QUESTIONÁRIO – AV 4

NOME COMPLETO: _____________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: _________________________________________________________

ESCOLARIDADE: ________________________________________________________________

PROFISSÃO: ___________________________________________________________________

PESSOAS COM QUEM MORA: _____________________________________________________

ESTADO CIVIL: CASADO/UNIÃO ESTÁVEL ( ) VIÚVO ( ) SOLTEIRO ( )

APRESENTA ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE ATUAL? QUAIS?

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FAZ USO DE MEDICAÇÕES? QUAIS?

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ACONTECERAM HOSPITALIZAÇÕES? POR QUAIS MOTIVOS?

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EXISTIRAM DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM? QUAIS?

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EXISTEM DIFICULDADES COM O TRABALHO ATUAL? QUAIS?

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EXISTEM QUEIXAS DE SONO? QUAIS?

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APRESENTA PROBLEMAS ALIMENTARES? QUAIS?

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EXISTEM QUEIXAS DE HUMOR OU ANSIEDADE? QUAIS?

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FUNÇÕES COGNITIVAS

ATENÇÃO

 COM QUE FREQUÊNCIA COMETE ERROS POR FALTA DE ATENÇÃO QUANDO TEM QUE
TRABALHAR NUM PROJETO CHATO OU DIFÍCIL? ( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( )
RARAMENTE ( ) NUNCA
 COM QUE FREQUÊNCIA TEM DIFICULDADES PARA MANTER A ATENÇÃO QUANDO ESTÁ
FAZENDO UM TRABALHO CHATO OU REPETITIVO? ( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( )
RARAMENTE ( ) NUNCA
 COM QUE FREQUÊNCIA TEM DIFICULDADE PARA SE CONCENTRAR NO QUE AS
PESSOAS DIZEM, MESMO QUANDO ELAS ESTÃO FALANDO DIRETAMENTE COM VOCÊ?
( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( ) RARAMENTE ( ) NUNCA
 QUANDO VOCÊ PRECISA FAZER ALGO QUE EXIGE MUITA CONCENTRAÇÃO, COM QUE
FREQUÊNCIA VOCÊ EVITA OU ADIA O INÍCIO? ( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( ) RARAMENTE
( ) NUNCA
 COM QUE FREQUÊNCIA VOCÊ SE DISTRAI COM OS BARULHOS À SUA VOLTA?
( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( ) RARAMENTE ( ) NUNCA

FUNÇÕES EXECUTIVAS

 COM QUE FREQUÊNCIA VOCÊ TEM DIFICULDADE DE REALIZAR UM TRABALHO QUE

EXIGE ORGANIZAÇÃO? ( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( ) RARAMENTE ( ) NUNCA
 COM QUE FREQUÊNCIA VOCÊ PLANEJA AS TAREFAS DO SEU DIA-A-DIA? ( )SEMPRE ( )
ÀS VEZES ( ) RARAMENTE ( ) NUNCA
 COM QUE FREQUÊNCIA VOCÊ FAZ COISAS SEM PENSAR? ( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( )
RARAMENTE ( ) NUNCA
MEMÓRIA

 COM QUE FREQUÊNCIA VOCÊ TEM DIFICULDADE DE LEMBRAR DE COMPROMISSOS OU

OBRIGAÇÕES? ( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( ) RARAMENTE ( ) NUNCA
 VOCÊ RECONHECE LUGARES QUE VISITOU ANTERIORMENTE? ( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES (
) RARAMENTE ( ) NUNCA
 VOCÊ ESQUECE DE COISAS QUE FORAM DITAS MINUTOS ATRÁS? ( )SEMPRE ( ) ÀS
VEZES ( ) RARAMENTE ( ) NUNCA
 VOCÊ SE LEMBRA DAS COISAS QUE ACONTECERAM NOS ÚLTIMOS DIAS? ( )SEMPRE ( )
ÀS VEZES ( ) RARAMENTE ( ) NUNCA
 VOCÊ REPETE A MESMA HISTÓRIA PARA A MESMA PESSOA EM DIFERENTES
OCASIÕES? ( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( ) RARAMENTE ( ) NUNCA
 VOCÊ ESQUECE O QUE VIU NA TV NO DIA ANTERIOR? ( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( )
RARAMENTE ( ) NUNCA
 VOCÊ PRETENDE LEVAR ALGUMA COISA COM VOCÊ DE ALGUM APOSENTO OU DE
CASA, MAS MINUTOS DEPOIS ESQUECE DE PEGÁ-LA? ( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( )
RARAMENTE ( ) NUNCA
 SE VOCÊ TENTASSE ENTRAR EM CONTATO COM UM AMIGO OU PARENTE QUE NÃO
ESTAVA EM CASA, VOCÊ ESQUECE DE TENTAR NOVAMENTE MAIS TARDE? ( )SEMPRE (
) ÀS VEZES ( ) RARAMENTE ( ) NUNCA

LINGUAGEM

 COMPREENDE INSTRUÇÕES DADAS POR OUTRAS PESSOAS? ( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( )

RARAMENTE ( ) NUNCA
 TEM SENSAÇÃO DE QUE ALGUMAS PALAVRAS ESTÃO NA PONTA DA LÍNGUA, MAS
NÃO CONSEGUE SE LEMBRAR DO NOME DELAS? ( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( )
RARAMENTE ( ) NUNCA
 APRESENTA DIFICULDADE DE EXPRESSAR SUAS IDEIAS DE MANEIRA CLARA? ( )SEMPRE
( ) ÀS VEZES ( ) RARAMENTE ( ) NUNCA