ANEXO III

FORMULÁRIO DE ORIENTAÇÕES AO AUTOR

INFORMAÇÕES DO AUTOR
NOME:
RG: DATA NASCIMENTO:
ENDEREÇO:
PERÍMETRO:
BAIRRO: CIDADE:
ESTADO: CONTATO:
CPF: HORA DA VISITA:
SEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINO ( ) OUTROS
ETINIA/COR: ( ) BRANCA ( ) NEGRA ( ) PARDA ( )ORIENTAL ( )INDÍGENA
ESCOLARIDADE: ( ) ENS. FUND. INC. ( ) ENS. FUND. COMP. ( )ENS. MÉD. INCOMP.
( ) ENS. MÉD. COMP. ( ) ENS. SUP. INC. ( ) ENS. SUP. COMP. ( ) PÓS-GRAD.
ESTADO CIVIL: ( ) CASADO ( ) UNIÃO ESTÁVEL ( ) SOLTEIRO ( ) DIVORCIADO
( ) VIÚVO ( ) OUTROS
GRAU DE PARENTESCO: ( ) ESPOSA ( ) EX CÔNJUGE ( ) NAMORADA
( ) MÃE ( ) FILHA ( ) MADRASTA ( ) EX NAMORADA
( ) OUTRO – QUAL:
TRABALHA: ( ) NÃO ( ) SIM QUAL PROFISSÃO:
RENDA FAMILIAR: ( ) MENOS DE UM SALÁRIO ( ) UM SALÁRIO ( ) MAIS DE UM SALÁRIO
POSSUI FILHOS: ( ) NÃO ( ) SIM – QUANTOS:
QUANTOS MORAM COM VOCÊ:
POSSUI FILHOS COM A DENÚNCIANTE: ( ) NÃO ( ) SIM – QUANTOS:
PARTICIPA DE PROGRAMA SOCIAL: ( ) NÃO ( ) SIM – QUAL:
MORADIA: ( ) ALUGADA ( ) CEDIDA ( ) PRÓPRIA ( ) PRÓPRIA DE TERCEIROS
( ) OUTRAS
CONSOME ALCÓOL ( ) NÃO ( ) SIM
COM QUE FREQUÊNCIA:( ) SOMENTE EM OCASIÕES ESPECIAIS
( ) DIARIAMENTE ( ) NOS FINS DE SEMANA
CONSOME OUTRO TIPO DE DROGA: ( ) NÃO ( ) SIM – QUAIS:
COM QUE FREQUÊNCIA:( ) SOMENTE EM OCASIÕES ESPECIAIS
( ) DIARIAMENTE ( ) NOS FINS DE SEMANA
FAZ TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA: ( ) NÃO ( ) SIM
POSSUI ALGUM TRANSTORNO MENTAL COMPROVADO: ( ) NÃO ( ) SIM
FAZ USO DE REMÉDIO CONTROLADO: ( ) NÃO ( ) SIM
O AUTOR OU FAMILIARES RESIDEM PRÓXIMO DA VÍTIMA:( ) NÃO ( ) SIM
 INFORMAÇÕS DA SITUAÇÃO
TEM CIÊNCIA DA EXISTÊNCIA DE MEDIDA PROTETIVA EM SEU DESFAVOR:
( ) NÃO ( ) SIM
QUANDO FOI A ÚLTIMA VEZ QUE ENTROU EM CONTATO COM A SOLICITANTE:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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DE QUE FORMA O CONTATO OCORREU: ( ) TELEFONE ( ) REDE SOCIAL

( ) RESIDÊNCIA ( ) LOCAL DE TRABALHO ( ) OUTRO – QUAL: ________________
TEVE CONTATO COM OS FILHOS: ( ) NÃO ( ) SIM

COMO O CONTATO COM OS FILHOS ACONTECE: ____________________________

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COM QUE FREQUÊNCIA: ( ) DIARIAMENTE ( ) SEMANALMENTE ( )

MENSALMENTE
( ) OUTROS:___________________________________________________
POSSUI ANTECEDENTES CRIMINAIS: ( ) NÃO ( ) SIM – QUAL:
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OBSERVAÇÕES GERAIS

DATA: ___/____/____

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Assinatura do autor Assinatura do policial