02/08/2015

NR-20: Gestão de Mudanças

NORMA REGULAMENTADORA 20
SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO
COM INFLAMÁVEIS E COMBUSTÍVEIS

XII – Gestão de Mudanças

NR-20: Gestão de Mudanças

Gerenciamento de Mudanças
Curso Específico – NR 20 “Processo contínuo e sistemático que
assegura que as mudanças permanentes ou temporárias sejam
avaliadas e gerenciadas de forma que os riscos advindos destas
alterações permaneçam em níveis aceitáveis e controlados.
(definição NR-20)”

 Sistemática que busca garantir que as mudanças não resultem

em operações fora dos parâmetros de segurança estabelecidos“;

 Elemento essencial de um sistema de gestão segurança de

processo;

 Gerir a mudança pode significar gerir possíveis incidentes.

NR-20: Gestão de Mudanças

Gestão de Mudança pautada na NR-20

20.7.2 Os procedimentos operacionais referidos no item 20.7.1 devem

ser revisados e/ou atualizados, no máximo trienalmente para
instalações classes I e II e quinquenalmente para instalações classe
III ou em uma das seguintes situações:

a) recomendações decorrentes do sistema de gestão de

mudanças;
b) recomendações decorrentes das análises de riscos;
c) modificações ou ampliações da instalação;
d)recomendações decorrentes das análises de acidentes e/ou
incidentes nos trabalhos relacionados com inflamáveis e líquidos
combustíveis;
e) solicitações da CIPA ou SESMT.

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Modificações ou ampliações das instalações

Qualquer alteração de instalação industrial que:

I - altere a tecnologia de processo ou processamento empregada;

II - altere as condições de segurança da instalação industrial;
III - adapte fisicamente instalações e/ou equipamentos de plantas
industriais existentes provenientes de outros segmentos produtivos;
IV - aumente a capacidade de processamento de quaisquer insumos;
V - aumente a capacidade de armazenamento de insumos ou de
produtos;
VI - altere o perfil de produção ou a qualidade final dos produtos.

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Modificações ou ampliações das instalações

Foco de uma Sistemática de Gerenciamento de Mudanças

 Prevenir grandes acidentes

 Avaliar adequadamente pontos de interesse de segurança e saúde

 Realizar esta análise em tempo hábil

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Modificações ou ampliações das instalações

 Por que precisamos do Gerenciamento de Mudanças?

A modificação é
essencial para a
80% dos
sobrevivência da
grandes
empresa.
acidentes em
indústrias de Vs. “Estas devem ter
processo tem capacidade de
sua origem em melhorar seus
modificações. processos p/
sustentar-se entre
as melhores”

Fonte: www.chemicalengineering.dal.ca/Files/MOC

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Modificações ou ampliações das instalações

Três fatores de melhoria impulsionam as mudanças:

1. Operacionalidade

2. Segurança

3. Eficiência

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Estudo de Caso
 Flixborough

*Explosão de nuvem de vapor:

 Vazamento de 30 toneladas de
ciclohexano
 Uma das maiores perdas por
fogo/explosão na UK
 28 fatalidades
 89 feridos
 63 milhões de dólares de danos a
propriedade

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Estudo de Caso
 Flixborough

Por que houve a falha na tubulação temporária?

1. Não foi realizada uma revisão de segurança da modificação;
2. Supervisão inadequada;
3. Tarefa foi além da capacidade profissional dos trabalhadores;
4. Somente realizado um croqui no piso da oficina;
5. Não houve entendimento das forças que seriam impostas a tubulação .

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Mudança
O que é uma mudança?

 A parte mais importante da Sistemática de Gerenciamento de

Mudanças é identificar o que é mudança;

 Deve estar claro qual mudança que precisa análise/aprovação de

acordo com a Sistemática.

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Mudança

Qualquer alteração permanente ou temporária em relação a uma

situação existente em uma instalação, atividade, processo,
tecnologia ou na organização, passíveis de afetar a segurança e a
integridade física dos trabalhadores.

Considera-se o ciclo de vida da instalação.

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Mudança

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Elementos chave do Sistema de

Gerenciamento de Modificações

1. Identificação – requer uma clara definição de mudança e limites.

2. Mecanismos de controle de mudanças:
 Formulário específico.
 Procedimento(Fluxograma).
 Responsabilidades e níveis de autorização.
3. Treinamento - todos afetados pelas mudanças devem ser
adequadamente treinados no Sistema de Gerenciamento de
Mudanças
4. Informação/Comunicação - software / documentação que
acompanhe todas as mudanças e o seu progresso (status mais
atual)
5. Auditoria.

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Fique atento

1. Alterações devem ser acompanhadas por alterações nos

desenhos e manuais de operação.

2. As autorizações dos processos de mudança devem ser

arquivadas em papel ou mídia de segurança, de fácil
acesso para fiscalização e consulta.

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Elementos chave do Sistema de

Gerenciamento de Modificações

1. Caso o impacto da mudança em termos SESMT não seja

significativa os riscos podem ser considerados aceitáveis.
2. Neste caso é aceita uma lista de verificação feita por
pessoa autorizada e qualificada.
3. Após a mudança ser aprovada, devem ser notificados os
setores afetados.
4. Com o aumento da complexidade, deve ser realizado
estudo com participação dos setores de operação,
manutenção e SESMT. Os fabricantes dos equipamentos
ou fornecedores de tecnologia também deverão ser
consultados.
5. Já os operadores precisarão ser envolvidos, informados e
treinados nas novas condições operacionais.

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Elementos chave do Sistema de Gerenciamento de Modificações

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NR-20: Gestão de Mudanças

Auditando a sistemática.....
 Falta de controle dos processos de mudança tem resultado
em inúmeros acidentes tecnológicos ao longo dos anos;

 O prazo para alterações temporárias deve ser estabelecido

e supervisionado, caso contrário elas podem se tornar
permanentes, resultando em descontrole de atualização de
documentos e plantas. As mudanças temporárias estão
sujeitas às mesmas restrições e controles envolvendo as
definitivas;

 A Gestão de Mudanças garante que os processos e os

equipamentos sejam disponibilizados em condições
operacionais e seguros. O controle de documentação é
indispensável para assegurar que as alterações sejam
incorporadas aos procedimentos, projetos e demais
documentos.

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NR-20: Gestão de Mudanças

Auditando a sistemática.....

 Assegurar que a sistemática está funcionando como deveria;

 Proporcionar sua constante evolução e melhoria de sua eficiência e eficácia;
 Verificar se as mudanças estão sendo avaliadas adequadamente e com
precisão;
 Importante quando o sistema é novo . Ajuda na identificação de "bugs”.

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Conclusões

 Modificações inadequadas têm sido uma das principais causas de

acidentes de plantas químicas;
 Um método formal para lidar com a mudança evitará a ocorrência
de futuros acidentes;
 A mudança é inevitável na indústria.

“Portanto todas as organizações deveriam ter

um programa de Gerenciamento de
Mudanças.”

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Fique atento

Agora é com vocês, pois:

A implantação da Nova NR-20 é

um caso Gestão de Mudanças!