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British Journal of Nutrition, página 1 de 11 doi:10.1017/S0007114520002688

© O(s) autor(es), 2020. Publicado pela Cambridge University Press em nome da The Nutrition Society

Consumo de alimentos ultraprocessados e estado de saúde: uma revisão

sistemática e metanálise

G. Pagliai1,2 ,M. Dinu1,2 *, MP Madarena1 , M. Bonaccio3 , L. Iacoviello3,4 e F. Sofi1,2

1
Departamento de Medicina Experimental e Clínica, Universidade de Florença, 50134 Florença, Itália
2
Unidade de Nutrição Clínica, Hospital Universitário Careggi, 50134 Florença, Itália
3
Departamento de Epidemiologia e Prevenção, IRCCS Neuromed, Pozzilli, 86077 Isernia, Itália
4
Departamento de Medicina e Cirurgia, Centro de Pesquisa em Epidemiologia e Medicina Preventiva (EPIMED), Universidade de
Insubria, 21100 Varese, Itália

(Enviado em 27 de março de 2020 – Revisão final recebida em 30 de junho de 2020 – Aceito em 9 de julho de 2020)

Abstrato
Evidências crescentes sugerem que o alto consumo de alimentos ultraprocessados (AUP) está associado ao aumento de doenças não transmissíveis,
sobrepeso e obesidade. O presente estudo revisou sistematicamente todos os estudos observacionais que investigaram a associação entre o
consumo de AUP e o estado de saúde. Uma pesquisa abrangente no MEDLINE, Embase, Scopus, Web of Science e Google Scholar foi realizada e
as listas de referência dos artigos incluídos foram verificadas. Apenas estudos de coorte transversais e prospectivos foram incluídos. Ao final do
processo de seleção, vinte e três estudos (dez transversais e treze estudos de coorte prospectivos) foram incluídos na revisão sistemática. Em
relação aos estudos transversais, o maior consumo de AUP foi associado a um aumento significativo no risco de sobrepeso/obesidade (+39%),
circunferência da cintura elevada (+39%), baixos níveis de HDL-colesterol (+102%) e o metabolismo (+79%), enquanto não foram observadas
associações significativas com hipertensão, hiperglicemia ou hipertriacilglicerolemia. Para estudos de coorte prospectivos avaliando uma população
total de 183.491 participantes seguidos por um período que varia de 3,5 a 19 anos, o maior consumo de AUP foi associado ao aumento do risco de
mortalidade por todas as causas em cinco estudos (razão de risco (RR) 1,25, 95% CI 1,14, 1,37; P <0,00001), risco aumentado de DCV em três
estudos (RR 1,29, 95% CI 1,12, 1,48; P = 0· 0003), doença cerebrovascular em dois estudos (RR 1,34, 95% CI 1,07, 1,68; P = 0,01) e depressão em
dois estudos (RR 1,20, 95% CI 1,03, 1 ·40; P = 0,02). Em conclusão, o aumento do consumo de AUP foi associado, embora em um número limitado
de estudos, a um pior perfil de risco cardiometabólico e maior risco de DCV, doença cerebrovascular, depressão e mortalidade por todas as causas.

Palavras-chave: Alimentos ultraprocessados: Saúde: DCV: Mortalidade: Meta-análise

Os alimentos ultraprocessados (AUP) são, de acordo com a classificação entre o consumo de AUP e o risco de obesidade, mas os estudos sobre os
NOVA, 'formulações de ingredientes, principalmente para uso industrial, potenciais efeitos do AUP na saúde são limitados.
derivados de uma série de processos industriais' de AUP são(1)cereais
. Exemplos Alguns estudos transversais relataram associação significativa entre
matinais, salgados, produtos cárneos reconstituídos, salsichas, pratos consumo de AUP, obesidade(6–9) e síndrome metabólica(10) , enquanto
congelados pré-embalados, refrigerantes e/ou refrigerantes, bebidas outros não mostraram
grandeassociação(11,12)
estudo de coorte .prospectivo
além disso,francês,
resultados
o estudo
de um Dentro

alcoólicas destiladas e suplementos.
A UPF representa uma parte importante e crescente da oferta mundial
de alimentos. Estudos recentes relatam que esses alimentos representam
uma porcentagem significativa de cerca de 50 a 60% do conteúdo energético
da dieta habitual do consumidor médio americano, canadense ou britânico(2–
4) . O aumento do volume de produtos industrializados na oferta global de
alimentos coincidiu com o aumento da prevalência de obesidade e doenças
não transmissíveis em muitos países(5) , sugerindo uma possível associação
NutriNet-Santé, descobriram que o alto consumo de AUP levou a um
aumento significativo no risco de DCV(13) , sintomas depressivos(15) e
câncer(16) . Até o momento, apesar do grande interesse pelo, diabetes(14)
assunto tanto,
na comunidade científica quanto na comunidade leiga, há falta de consenso
em termos de avaliação e impacto da AUP na saúde e não há revisões
sistemáticas, e até agora foram realizadas metanálises em adultos. Nosso
estudo teve como objetivo avaliar a relação entre o consumo de AUP
conforme definido pela NOVA e o estado de saúde, realizando uma
sistemática abrangente

Abreviaturas: RR, razão de risco; UPF, alimentos ultraprocessados.

* Autor correspondente: M. Dinu, e-mail monica.dinu@unifi.it

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2 G. Pagliai et ai.
revisão com meta-análise de todos os estudos transversais e de coorte
publicados até o momento.
Métodos
Estratégia de busca e seleção de estudos
O estudo foi conduzido seguindo as diretrizes de Itens de Relatório
Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Meta-análise(17) .
O protocolo foi registrado em www.crd.york.ac./PROSPERO/uk como
CRD42020165495. Dois autores (GP e MD) realizaram
independentemente pesquisas sistemáticas de literatura nas bases de
dados MEDLINE, Embase, Scopus, Web of Science e Google
Acadêmico, desde o início até junho de 2020. Outros estudos foram
pesquisados verificando as referências dos artigos identificados. As
palavras-chave 'ultraprocessed' ou 'ultraprocessed' ou 'ultra-processed'
ou 'NOVA' e 'food' ou 'foods' foram usadas em combinação como
termos de cabeçalho de assunto médico (MeSH) e palavras de texto.
Nenhuma limitação de idioma foi aplicada. Dados ausentes ou
informações adicionais foram solicitados aos autores correspondentes
dos artigos.
Dois pesquisadores (GP e MD) avaliaram independentemente
artigos potencialmente relevantes para elegibilidade. Estudos
observacionais que relataram uma medida de associação (estimativas
de risco com IC ou erros padrão ou dados suficientes para calculá-los)
entre o consumo de AUP – definido pelo NOVA Food Classification
System(18,19) e avaliado por recordatórios alimentares, registros
alimentares ou questionários – e os indicadores de saúde foram
considerados elegíveis para inclusão. A decisão de incluir os estudos
foi baseada no título do estudo, resumo e triagem do texto completo.
Os critérios de inclusão e exclusão estão resumidos na Tabela
Suplementar S1 online, seguindo o formato de desenho PECOS
(População, Exposição, Comparação, Resultado, Estudo). Os estudos
elegíveis foram incluídos se satisfizessem os critérios de inclusão para
a população do estudo (indivíduos clinicamente saudáveis com idade
ÿ18 anos), exposição (alto consumo de AUP), grupo de referência
(baixo consumo de AUP), resultado (qualquer indicador de saúde),
desenho do estudo (cruzamento -estudos de coorte seccionais e
prospectivos) e estatísticas (dados suficientes para permitir o cálculo
das diferenças entre os indivíduos que consomem altos níveis de AUP
e aqueles que consomem baixos níveis de AUP). Os estudos de caso-
controle foram excluídos para minimizar o viés de recordação e seleção.
Artigos de revisão, cartas ao editor, comentários, relatos de casos e
ensaios clínicos randomizados também foram excluídos. As
discrepâncias foram resolvidas por consenso e discussão com um
terceiro investigador (MPM) se o consenso não pudesse ser alcançado.
Extração de dados
A extração de dados foi realizada em duplicata por dois investigadores
(MD e GP) usando um formulário padronizado. As discordâncias foram
resolvidas por consenso ou por um terceiro investigador (MPM) se o
consenso não pudesse ser alcançado. Os seguintes dados foram
extraídos dos artigos originais: autor principal, ano de publicação, país
da população do estudo, coorte, número de participantes avaliados e
eventos, tempo de seguimento (anos), idade da população no início do
estudo, sexo, definição do resultado de interesse, método usado para
avaliar a ingestão de AUP, comparação, medidas de tamanho do efeito e
IC e detalhes de ajuste para fatores de confusão no modelo
multivariado. Se os resultados foram relatados separadamente para
homens e mulheres, eles foram incluídos na análise como coortes
separadas.
Avaliação da qualidade metodológica
Dois pesquisadores (GP e MD) avaliaram independentemente a
qualidade metodológica de cada estudo incluído usando a ferramenta
de avaliação de qualidade de estudos do National Institutes of Health
para estudos observacionais de coorte e transversais(20) . Esta
ferramenta tem catorze itens no total, com uma classificação geral
baseada em pontos fracos em domínios críticos (ver Tabela Suplementar S2 online).
Os domínios críticos foram os seguintes: questão de pesquisa,
exposição avaliada antes da medição do resultado, medições e
avaliação da exposição, medições do resultado e análise estatística.
Os resultados finais levam a uma avaliação metodológica geral de bom,
regular ou ruim. As discordâncias foram resolvidas por consenso ou por
um terceiro investigador (MPM) se o consenso não pudesse ser
alcançado.
Análise estatística
Todos os dados foram analisados usando Review Manager (RevMan;
versão 5.3 para Macintosh). Um modelo de efeitos aleatórios (método
DerSimonian e Laird) foi aplicado para combinar razões de risco (RR)
ajustadas multivariáveis ou OR da categoria mais alta versus a mais
baixa de consumo de AUP. Os resultados agrupados foram relatados
como RR e foram apresentados com IC de 95% com valores de P bilateral.
A meta-análise foi realizada se ÿ2 estudos estivessem disponíveis para
um resultado. Os resultados expressos em coeficiente ÿ ou razão de
prevalência foram excluídos da meta-análise. A heterogeneidade
estatística entre os estudos foi estimada usando o teste Q de Cochran
2
ÿ2 com a estatística I, que fornece uma estimativa
variância da quantidade
entre os estudos de
devido à
heterogeneidade ao invés de erro amostral(21) 50%, heterogeneidade
2 . Onde
foi considerada substancial e análises de subgrupos eu realizadas
foram excedido
para explorar a fonte da heterogeneidade(22) . A robustez dos
resultados foi estabelecida eliminando cada estudo um por um da meta-
análise e recalculando a estimativa resumida (a abordagem 'deixar um
de fora'). Se ÿ5 estudos estivessem disponíveis, a possibilidade de viés
de publicação foi explorada por inspeção visual do gráfico de funil do
tamanho do efeito contra o erro padrão. AP <0,05 foi considerado
estatisticamente significativo.
Resultados
Procurar Resultados
O processo de seleção é mostrado na Figura 1, de acordo com as
diretrizes de Itens de Relatório Preferenciais para Revisões Sistemáticas
e Metanálise. A busca produziu 2619 artigos. Após a triagem do título
e resumo, sessenta e três artigos foram selecionados para a avaliação
do texto completo. Ao final do processo de seleção, vinte e três artigos
foram incluídos na análise qualitativa e dezenove na análise quantitativa.
Estudos transversais selecionados (n 10 estudos) examinaram a
associação entre o consumo de UPF e o
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Alimentos ultraprocessados e saúde 3

Registros identificados por meio de

pesquisa no banco de dados
Identificação

(nº 2619)

Excluído na revisão de título e resumo (incluindo

Triagem
Registros selecionados
duplicatas) (n 2556)
(nº 2619)

Artigos de texto completo avaliados Textos completos excluídos (n 40), com os motivos:
Elegibilidade

para elegibilidade (n 63) 12 Resultado inadequado

12 Exposição inadequada
9 Dados estatísticos inadequados
5 Não atende aos critérios de inclusão

2 RCT, revisões

Estudos incluídos na Textos completos excluídos (n 4), com os motivos:

síntese qualitativa (n 23) 4 Resultado não comparável

Incluído

Estudos incluídos em

síntese quantitativa
(metanálise) (n 19)

Fig. 1. Itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e diagrama de fluxo de meta-análise para estratégia de busca. ECR, ensaios clínicos randomizados.

seguintes resultados de saúde: sobrepeso/obesidade (n 5), circunferência
da cintura elevada ou obesidade abdominal (n 5), ganho de IMC (n 3),
hipertensão (n 3), baixo HDL-colesterol (n 3), síndrome metabólica ( n
3), hipertriacilglicerolemia (n 3), hiperglicemia (n 3), ganho de
circunferência da cintura (n 2), síndrome do intestino irritável (n 1) e
níveis de proteína C reativa (n 1). Estudos de coorte prospectivos
selecionados (n 13) examinaram a associação entre o consumo de AUP
e mortalidade por todas as causas (n 5), risco/mortalidade de DCV (n
3), sobrepeso/obesidade (n 2), depressão (n 2), DIC/ risco
cerebrovascular/mortalidade (n 2), ganho de circunferência da cintura (n
1), hipertensão (n 1), fragilidade (n 1), doença coronariana (n 1), risco
geral de câncer/mortalidade (n 1), câncer de mama (n 1), câncer de
próstata (n 1) e câncer colorretal (n 1).
Estudos transversais
A Tabela 1 apresenta as principais características dos dez estudos
transversais incluídos na revisão sistemática. A análise geral
compreendeu 113.753 participantes. Três estudos foram realizados no
, dois no Canadá(9,24)
Brasil(6,8,23) dois nos EUA(7,10) um na França(25)
, ,
, um no Reino Unido(26) e um no Líbano(12) .
A avaliação do consumo de AUP foi realizada por meio de recordatório alimentar
,
de 24 horas em cinco estudos(7,9,10,24,25) Registro alimentar de 24 horas
em um estudo(6) , registro alimentar de 4 dias em um estudo(26) e QFA
nos três estudos restantes(8,12,23) . A exposição foi avaliada através
da contribuição total de energia do UPF. O escore de qualidade
metodológica foi regular em seis estudos(6–8,10,25,26) e ruim em
quatro estudos(9,12,23,24) .
O agrupamento meta-analítico sob um modelo de efeitos aleatórios
indicou uma associação significativa entre o maior consumo de AUP e
aumento do risco de sobrepeso/obesidade em cinco estudos(6–9,26)
com uma população total de 73.169 indivíduos (OR 1· 39, 95% CI 1,29,
1,50; P < 0,00001), sem qualquer evidência de heterogeneidade
2
= 0%;
estatística entre os estudos (I (Fig. 2). Da mesma forma, umaP associação
= 0·47)
estatisticamente significativa foi encontrada entre o maior consumo de
AUP e aumento risco de circunferência da cintura elevada ou obesidade
abdominal em quatro estudos(7,8,24,26) com uma população de 31.908
(OR 1,39, IC 95% 1,16, 1,67; P = 0,0003), sem qualquer heterogeneidade
estatística entre os estudos (I = 49%; P = 0,12). Além disso, a maior
2 de AUP foi associada ao aumento do risco de síndrome
ingestão
metabólica (OR 1,79, 95% CI 1,10, 2· 90; P = 0,02) e níveis
reduzidos de HDL-colesterol (OR 2,02, IC 95% 1,27, 3,21; P = 0,003),
sem evidência
de heterogeneidade estatística entre os estudos (I = 20 %; P = 0,49 = 0
outro lado,
envolvendo
%; não
P = 0,86,
2 erespectivamente)
uma população limitada
em doisde
estudos(12,24)
1113 indivíduos. Por
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Tabela 1. Características dos estudos transversais que avaliaram o consumo de alimentos ultraprocessados (AUP) e diferentes desfechos de saúde
Autor (ano)
Louzada et al.
(2015)(6)
Juul et ai. (2018)(7)
Lavigne Robichaud
et ai. (2018)(24)
Nasreddine et ai.
(2018)(12)
Schnabel et ai.
(2018)(25)
Silva et ai. (2018)(8)
Lopes et ai.
(2019)(23)
Martinez Steele
et ai. (2019)(10)
assuntos Era Avaliação da UPF Estudar
País (coorte) (n) (anos) Resultado de sexo ingestão Comparação Exposição Referência OU Ajuste de CI de 95% qualidade
Brasil 12 586 20–39 M/F Obesidade 40–59 Registro alimentar 24h Q5 vs. Q1 ÿ44% de TE ÿ13 % de TE 1·35 0·83, 2·18 Idade, sexo, raça, região, Feira
(Família Nacional 7534 1·19 0·92, 1·55 status urbano, fumar
Pesquisa de Orçamento) 2589 ÿ60 1·55 0·58, 4·12 estado, atividade física,
quintis de anos de
educação per capita
renda familiar,
consumo de frutas,
legumes e feijão,
e interação entre
sexo e renda
cervo 15 977 20–64 M/F Sobrepeso/obesidade recordatório alimentar de 24 horas Q5 vs. Q1 ÿ74,2 % de TE ÿ36,5 % de TE 1,48 1,25, 1,76 Idade, sexo, escolaridade Feira
(NHANES) ganho de IMC 1·61* 1·11, 2·10 conquista, raça/
ganho de WC 4·07* 2·94, 5·19 etnia, renda familiar,
WC alto 1·62 1·39, 1·89 estado civil, tabagismo
estado e físico
atividade
Canadá 811 ÿ18 M/F Metabólico recordatório alimentar de 24 horas Q5 vs. Q1 83% de 21,1 % de TE 1,90 1,14, 3,17 Idade, sexo, área de Pobre
(Ambiente Aschii síndrome A residência, atual
e Estudo de Saúde) Hipertensão 0·99 0·59, 1·68 fumante, alcoólatra
Hiperglicemia 1·76 1·04, 2·97 e energia total da dieta
Baixo colesterol HDL 2·05 1·25, 3·38 ingestão
Líbano 302 ÿ18
Hipertriacilglicerolemia
WC alto
Síndrome Metabólica M/F
Hipertensão
Hiperglicemia
QFA de 80 itens Q4-Q2 em
Q1
ESTE ESTE
Pagliai
ai.
G.
et
0·93 0·57, 1·52
1·18 0·33, 4·32
1·11 0·26, 4·65 Idade, sexo, estado civil,
3·10 0·58, 16·66
0·52 0·15, 1·83
área de residência, nível
de educação, renda,
Pobre
Baixo colesterol HDL 1·82 0·52, 6·42 condição de fumante,
Hipertriacilglicerolemia 1·08 0·28, 4·11 atividade física, total
ingestão de energia e IMC
França 33 343 50·4 M/F IBS recordatório alimentar de 24 horas Q4 em Q1 >20,6% de TE <9,7 % de TE 1·25 1·12, 1·39 Idade, sexo, nível de renda, Feira
(NutriNet-Saúde) nível de escolaridade, casamento
status, residência, IMC,
atividade física,
tabagismo, energia
ingestão, estação do alimento
registros, tempo entre
registro alimentar e FGID
questionário, e
mPNNS-GS
Brasil 8977 35–64 M/F Obesidade QFA de 114 itens Q4 em Q1 >29% de TE <16 % de TE 1·43 1·20, 1·72 Idade, sexo, raça/cor da pele, Feira
(ELSA-Brasil) Excesso de peso 1·32 1·15, 1·53 família per capita
ganho de IMC 0·80* 0·53, 1·07 renda, física
WC alto 1·21 1·01, 1·46 atividade, fumar,
hipertensão, diabete
e ingestão de energia
Brasil 15 105 35–74 M PCR QFA de 114 itens Q3v. Q1 ESTE ESTE 0·93 0·84, 1·02 Idade, raça/cor da pele, Pobre
(ELSA-Brasil) F 1,00 0,92, 1,08 nível educacional,
fumar, físico
atividade e IMC
cervo 6385 ÿ20 M/F Metabólico recordatório alimentar de 24 horas Q5 vs. Q1 >71% de TE <40% de TE 1·28† 1·09, 1·50 Idade, sexo, raça/etnia, Feira
(NHANES) síndrome relação entre a renda familiar e
Hipertensão 1·19† 1·03, 1·38 pobreza, educação
Hiperglicemia 1·06† 0·93, 1·19 realização, fumar
Baixo colesterol HDL 1·34† 1·19, 1·49 estado e físico
Hipertriacilglicerolemia 1·12† 0·97, 1·28 atividade
WC alto 1·26† 1·13, 1·39
Machine Translated by Google

Alimentos ultraprocessados e saúde 5

Estudar qualidade Pobre Feira

associações estatisticamente significativas surgiram entre os mais altos

consumo de AUP e hipertensão(12,24) (OR 1,31, 95% CI
0,50, 3,43; P = 0,58), hiperglicemia(12,24) (OR 1,10, 95% CI
0,34, 3,52; P = 0,87) ou hipertriacilglicerolemia(12,24) (OR
0 · 95, IC 95% 0 · 60, 1 · 50; P = 0 · 82).

renda,
física tabagismo,
atividade, imigrante,
status
zona
de informando
residência,
de grupo
e medição
tipo
de pesquisa
social,
classe atividade
física,
ano, tabagismo,
sono duração
após
um
e emagrecer.
dieta
para

Estudos de coorte prospectivos

A Tabela 2 apresenta as principais características dos treze estudos de coorte

prospectivos incluídos na revisão sistemática. O geral
análise compreendeu 183.491 participantes acompanhados durante um período

Ajuste
95%
OU
de
CI
variando de 3,5 a 19 anos. Duas coortes foram baseadas em
região,
Idade,
etnia,
sexo,
1·39,
2·61
1·90 1·66*
0·96,
2·36 3·56*
1·79,
5·33 1·00,
1·79
1·34

Espanha(27–32)um na França(13,15,16,33)
, uma no Brasil(34) , , um em
Itália(35) e um nos EUA(36) . A avaliação do consumo de AUP foi realizada por
A meio de recordatórios alimentares de 24 horas, QFA e

Referência
história. A exposição é extremamente variável e vai desde a contribuição da
<36,3%
(M)
de

energia total de UPF até porções por d ou diárias

educação,
Idade,
sexo,
20,08
1,05,
1,57
1,32
TE
de
% <35,2%
(F)
ou

ingestão. O escore de qualidade metodológica foi bom em todos os estudos

mas um (32) .
A Os resultados da análise agrupada para todos os estudos incluídos são
Exposição

>76,2%
(M)
de
mostrado na Fig. 3. O maior consumo de UPF foi encontrado para
75,95%
TE
de >73·1%
(F)
ou

estar associado a um risco aumentado de mortalidade por todas as causas em cinco

estudos(29,31,33,35,36) envolvendo 111.056 indivíduos e 4.687 óbitos
(RR 1,25, 95% CI 1,14, 1,37; P < 0,00001), sem estatística
2
Comparação
Q1
Q5
vs. em
Q1
Q4

heterogeneidade entre os estudos (I = 2%; P = 0,40). Além disso,

maior ingestão de AUP mostrou uma associação significativa com
risco aumentado de incidência de DCV e/ou mortalidade em três estudos
(13,35,36) com 2.501 casos (RR 1,29, IC 95% 1,12, 1,48;
2
P = 0,0003; EU = 7%, P = 0,34), doença cerebrovascular inci
e/ou mortalidade em dois estudos(13,35) com 1.150 casos
2
Avaliação
UPF
da ingestão recordatório
alimentar
horas
24
de alimentares
registros
4-
d

(RR 1 · 34, IC 95% 1 · 07, 1 · 68; P = 0 · 01; I. = 32%, P = 0,22) e

depressão em dois estudos(15,30) com 2.995 casos (RR 1,20, 95 %
2
IC 1 · 03, 1 · 40; P = 0 · 02; E = 42%, P = 0,19). O sinal estatisticamente
associação significativa também foi encontrada para sobrepeso/obesidade em
dois estudos(27,34) com 2.911 casos, (RR 1·23, IC 95% 1·11, 1·36;
P < 0,0001) e nenhuma evidência de heterogeneidade entre os estudos
2
ganho
IMC
de ganho
WC
de WC
alto
(EU = 0%, P = 0,64).

Obesidade
M/
F Obesidade
M/
F

Análise de sensibilidade e viés de publicação

Era
Resultado
(anos)
sexo
de
ÿ18 ÿ19
Uma análise de sensibilidade leave-one-out foi realizada por iterativamente
removendo um estudo por vez para confirmar que nossos resultados não foram
determinado por um único estudo. Houve poucas mudanças na
(n) 6143

assuntos
363
19
medidas quantitativas de OR, RR e IC 95%, sem
qualquer estudo que afete os resultados para quase todos os resultados
investigado. As únicas exceções foram encontradas em cortes transversais.
análises do estudo para a síndrome metabólica, baixo HDL-colesterol
níveis e hiperglicemia. Para a síndrome metabólica e baixa
Níveis de HDL-colesterol, a retirada do estudo de Lavigne Robichaud et al. (24)
(coorte)
País Canadá (CCHS) UNIDO.
REINO (NDNS)
alterou o efeito relativo de significativo

(na análise principal) para não significativo na análise de sensibilidade

(OR 1,11, 95% CI 0,26, 4,65; P = 0,89 e OR 1,82, 95% CI 0,52,

(Contínuo )
6,42; P = 0,35). Por outro lado, para hiperglicemia, a remoção de
o estudo de Nasreddine et al. (12) alterou o efeito relativo de
não significativo na análise principal para significativo na sensibilidade
(2019)
(9) (2020)
(26)

Tabela
1. Autor
(ano) Narducci
ai.
et Rauber
ai.
et de
Cde
E, gastrointestinais
Longitudinal
funcionais;
NHANES,
síndrome
F, Nacional
Canadense;
distúrbios
Comunitária
intestino
feminino;
irritável;
Brasileiro
energia;
Adulto;
quatro
Pesquisa
proteína
Saúde
FGID,
Estudo
reativa;
ELSA,
IBS,
CCHS,
Saúde
PCR,do
do de
de
e de
da
M, circunferência
Modificado;
Programa
Pesquisa
cintura.
Nutrição
Pontuação
Nacional
energia
masculino;
Nacional
Unido;
Nutrição
mPNNS-
Reino
NDNS,
Nutrição;
total;
Pesquisa
Diretriz
Dieta
Exame
Saúde
GS,
do CC,
Saúde
TE,
da
do
de
e coeficientes
expressos
valores
são
em
*Os
ÿ. prevalência.
expressos
valores
razões
como
são
de
Os
† análise (OR 1,76, 95% CI 1,04, 2,97; P = 0,03).
O viés de publicação foi avaliado para mortalidade por todas as causas
( Fig. S1 suplementar online ). A forma do gráfico de funil
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6 G. Pagliai et ai.

Nº de OU OU
Resultado Nº de estudos P 2
EU
(%) Phet
participantes (aleatório, 95% CI) (aleatório, 95% CI)

Sobrepeso/obesidade(6–9,26) 5 73 169 1·39 1·29, 1·50 <0·00001 0 0·47

WC alto (7,8,24,26) 4 31 908 1·39 1·16, 1·67 0,0003 49 0·12

Hiperglicemia(12,24) 2 1113 1·10 0·34, 3·52 0·87 67 0,08

Hipertriacilglicerolemia(12,24) 2 1113 0,95 0,60, 1,50 0·82 0 0·84

Baixo colesterol HDL(12,24) 2 1113 2·02 1·27, 3·21 0·003 0 0·86

Hipertensão(12,24) 2 1113 1·31 0,50, 3,43 0·58 38 0·20

Síndrome metabólica(12,24) 2 1113 1·79 1·10, 2·90 0,02 0 0·49

0·2 0·5 1 2 5

Risco reduzido Risco aumentado

Fig. 2. Forest plot de estudos transversais que investigaram a associação entre o consumo de alimentos ultraprocessados e diferentes desfechos de saúde. O valor P é para o teste
Z sem associação geral entre exposição e desfecho; Phet é para teste de não diferenças na medida de associação entre os estudos; Eu ao invés de2 estimativas
erro de amostragem.
de heterogeneidade
CC,
circunferência da cintura.

não apresentou nenhuma assimetria evidente, sugerindo a ausência de
possíveis vieses de publicação.
Discussão
O presente estudo é a primeira revisão sistemática com meta-análise que
avaliou todos os estudos observacionais disponíveis que avaliaram
a associação entre o consumo de AUP e o estado de saúde. Ao comparar
o consumo de AUP mais alto versus o mais baixo, a análise conjunta de
estudos transversais, realizada para cada resultado em um número limitado
de estudos, mostrou um possível aumento no risco de sobrepeso/
pouco ou nenhum alimento intacto'. Desde que Monteiro cunhou o termo
AUP, tem havido um número crescente de estudos que associam o
consumo de AUP a desfechos negativos para a saúde em indivíduos
adultos(3,39) , incluindo fatores de risco cardiometabólicos(40) , DCV(35) ,
câncer(16) e muitos outros desfechos(15,25,32) .
No presente estudo, avaliamos minuciosamente todos os estudos
observacionais que investigaram a possível associação entre o consumo
de AUP e o estado de saúde, e fizemos uma avaliação quantitativa da
associação por meio do procedimento meta-analítico. O número de estudos
incluídos foi limitado, especialmente para desfechos individuais, e não nos
permite ter certeza de que os resultados obtidos são totalmente confiáveis,

obesidade, circunferência da cintura elevada, níveis reduzidos de HDL- mas é suficiente para hipotetizar a natureza da associação que deve ser

colesterol e a síndrome metabólica.
Da mesma forma, para estudos de coorte prospectivos, o aumento do
consumo de AUP foi associado a um risco aumentado de mortalidade por
todas as causas em cinco estudos, DCV em três estudos, doença
cerebrovascular e depressão em apenas dois estudos, e confirmou a
associação significativa encontrada para sobrepeso/obesidade , mas
apenas em dois estudos. Esses resultados, embora relatem dados
interessantes e úteis para a formulação de uma hipótese, devem ser
interpretados com cautela devido ao baixo número de sujeitos e estudos
investigados.
Nos últimos anos, o sistema alimentar global passou por uma profunda
transformação em termos de tecnologia e processamento de alimentos.
O perfil alimentar dos países do mundo mudou significativamente em favor
do consumo de produtos industriais altamente processados por questões
de conveniência econômica, competição industrial e atratividade ao
consumidor(37) . Por todas essas razões, a disponibilidade e o consumo
de AUP aumentaram significativamente em todos os países,
independentemente do nível econômico(38)
. Esses alimentos são definidos com base em um sistema de
classificação denominado NOVA, que classifica os alimentos em quatro
grupos de acordo com o processamento industrial utilizado em sua
produção(1) . A classificação NOVA é uma classificação simples baseada
na tecnologia alimentar e não fornece quaisquer indicações sobre o
conteúdo nutricional do alimento. De acordo com esta classificação, os
AUP são definidos como produtos «criados maioritariamente ou
inteiramente a partir de substâncias extraídas de alimentos ou derivadas de constituintes alimentares
testada em estudos de intervenção para validação. A análise dos dez
estudos transversais mostrou um risco aumentado de sobrepeso/
obesidade, circunferência da cintura elevada, níveis reduzidos de colesterol
HDL e síndrome metabólica, mas não de outros desfechos como
hipertensão, hiperglicemia ou hipertriacilglicerolemia em adultos que
consomem níveis elevados de AUP em comparação com aqueles que
consomem menos. A análise de estudos de coorte prospectivos confirmou
o aumento significativo do risco de sobrepeso/obesidade e documentou
um aumento de 29% no risco de incidência de DCV e/ou mortalidade, um
aumento de 34% no risco de doença cerebrovascular e um aumento de
20% no risco de depressão.
As explicações para os possíveis efeitos nocivos dos AUP à saúde são
diversas e podem residir no facto de estes alimentos serem, de facto,
indicadores de má qualidade alimentar, contendo elevadas quantidades
de açúcares livres ou adicionados, gorduras, baixos teores de fibras e
elevado teor de densidade de energia(41) . Essas características podem
explicar razoavelmente o efeito negativo desses produtos sobre os fatores
de risco cardiovascular e cardiometabólico, bem como o risco de sobrepeso/
obesidade. No entanto, além da composição nutricional, os AUP também
poderiam explicar seus efeitos nocivos por meio de outros mecanismos,
como a presença de compostos que são formados durante o processamento
do alimento e, portanto, mais presentes nos AUP. Por exemplo, tanto a
acrilamida – um contaminante presente em produtos alimentícios
processados com
tratados termicamente – e
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Tabela 2. Características dos estudos de coorte prospectivos avaliando o consumo de alimentos ultraprocessados (AUP) e diferentes desfechos de saúde

País Acompanhamento Era Avaliação de Estudar

Autor (ano) (coorte) s/n (anos) (anos) Resultado de sexo Ingestão de UPF Comparação Exposição Referência RR 95% CI Ajustamento qualidade

Mendonça et al. Espanha 1939/8451 8·9 37·6 M/F Sobrepeso/ QFA de 136 itens Q4 em Q1 6·1 porções/d 1,5 porções/d 1·26 1·10, 1·45 Idade, sexo, estado civil, escolaridade, Bom
(2016)(27) (SOL) obesidade atividade física, assistir TV, sesta
sono, tabagismo, lanches entre
refeições, seguindo uma dieta especial na linha de base,
IMC basal e consumo de frutas
e vegetais
Mendonça et al. Espanha 1702/14 790 9·1 ÿ18 M/F Hipertensão QFA de 136 itens T3 v. T1 5,0 porções/d 2·1 porções/d 1·21 1·06, 1·37 Idade, sexo, atividade física, horas de TV Bom
(2017)(28) (SOL) assistindo, IMC basal, tabagismo,
uso de analgésicos, seguindo uma dieta especial
no início do estudo, história familiar de hipertensão,
hipercolesterolemia, álcool
consumo, consumo total de energia, azeite
ingestão e consumo de frutas e
vegetais
Fiolet et ai. França 2228/104 980 5·4 42,8 M/F Câncer geral recordatório alimentar de 24 horas Q4 em Q1 ÿ23,3% de TE ÿ11·8% de TE 1·23 1,08, 1,40 Idade, sexo, ingestão energética sem álcool, Bom
(2018)(16) (NutriNet-Saúde) risco número de registros alimentares de 24 horas, tabagismo
estado, nível educacional, atividade física,
altura, IMC, ingestão de álcool, história familiar
de cânceres, ingestão de lipídios, sódio e
carboidratos, padrão alimentar ocidental,
estado de menopausa, tratamento hormonal
para menopausa, contracepção oral e
número de filhos
739/104 980 Risco de câncer de mama 1·13 0·89, 1·42
281/104 980 Câncer de próstata 0·93 0·61, 1·40
risco
153/104 980 Câncer colorretal 1·23 1,08, 1,40
risco

Adjibade et ai. França 2221/26 730 5·4 18–86 M/F Depressivo recordatório alimentar de 24 horas Q4 em Q1 19-76% de TE 0-10% de TE 1·13 1,00, 1,28 Idade, sexo, IMC, estado civil, escolaridade Bom
(2019)(15) (NutriNet-Saúde) sintomas nível, categorias ocupacionais, família
renda por unidade de consumo, residencial
área, número de registros alimentares de 24 horas,
mês de inclusão, ingestão energética sem
álcool, ingestão de álcool, tabagismo,
atividade física, uso de antidepressivos
durante o acompanhamento, pontuação CES-D inicial
e pontuação CDS
Blanco-Rojo et ai. Espanha 44/11 898 7·7 46·9 M/F Todas as causas Baseado em computador Q4 em Q1 42,83% de TE 8,68% de TE 1,44 1·01, 2·07 Idade, sexo, escolaridade, morar sozinho, Bom
(2019)(29) (ENRICA) mortalidade história alimentar tabagismo, ex-bebedor, físico
índice de atividade, tempo de assistir TV, tempo
dedicado a outras atividades sedentárias,
número de medicamentos por d e
condições crônicas diagnosticadas por
médico
Canhada et ai. Brasil 972/11 827 3·8 35–74 M/F Sobrepeso/ QFA de 114 itens Q4 em Q1 30·84–73·84% 0–17·79% de TE 1·20 1,03, 1,40 Idade, sexo, cor/raça, centro, renda, escola Bom
(2019)(34) (ELSA-Brasil) Obesidade de TE realização, tabagismo, físico
1183/11 827 ganho de WC 1·33 1·12, 1·58 atividade, IMC inicial e CC na linha de base
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Tabela 2. (Continuação)

País Acompanhamento Era Avaliação de Estudar

Autor (ano) (coorte) s/n (anos) (anos) Resultado de sexo Ingestão de UPF Comparação Exposição Referência RR 95% CI Ajustamento qualidade

Gomez-Donoso Espanha 774/14 907 10·3 36·7 M/F Depressão QFA de 136 itens Q4 em Q1 489 g/d 119 g/d 1·33 1·07, 1·64 Idade, sexo, ano de ingresso na coorte, Bom

et ai. (2020)(30) (SOL) IMC basal, ingestão total de energia,

atividade física, tabagismo, estado civil,
morar sozinho, situação de emprego, trabalhar
horas semanais, carreira na área da saúde,
anos de educação, MedDiet Score,
autopercepção inicial de
competitividade, ansiedade e dependência
níveis

Kim et ai. (2019)(36) EUA 648/11 898 19 ÿ20 M/F mortalidade por DCV QFA de 81 itens e 24- Q4 em Q1 5·2–29·8 vezes/d 0–2·6 vezes/d 1·13 0,74, 1,71, Idade, sexo, raça/etnia, ingestão total de energia, Bom

(NHANES III) 2451/11 898 Todas as causas h recordação alimentar 1,30 1,08, 1,57 nível de pobreza, nível de educação, tabagismo
mortalidade estado físico, atividade física, ingestão de álcool,
IMC, estado de hipertensão, colesterol total
e taxa de filtração glomerular estimada
Rico-Campà et al. Espanha 355/19 899 10·4 37·6 M/F Todas as causas QFA de 136 itens Q4 em Q1 >4 porções/d <2 porções/d 1·62 1·13, 2·33 Idade, sexo, estado civil, IMC basal, total Bom

(2019)(31) (SOL) mortalidade ingestão de energia, tabagismo, família

história de DCV, consumo de álcool,
DCV, câncer, diabetes, depressão,
hipertensão, nível educacional,
hipercolesterolemia auto-relatada,
petiscar, seguindo uma dieta especial
linha de base, atividade física e tabagismo
status
Sandoval-Insausti Espanha 132/1822 3·5 ÿ60 M/F Fragilidade do Incidente Baseado em computador Q4 em Q1 34,9% de TE 6,5% de TE 3,67 2,00, 6,73 Idade, sexo, escolaridade, estado civil, Feira

et ai. (2020)(32) (Idosos história alimentar consumo de tabaco, ex-bebedor

ENRIC) estado, doença respiratória crônica,
doença coronária, acidente vascular cerebral, osteoartrite/
artrite, câncer, depressão exigindo
tratamento e número de medicamentos
usado
Schnabel et ai. França 602/44 551 7·1 ÿ45 M/F Todas as causas recordatório alimentar de 24 horas Q4 em Q1 >18,0% de TE <9,3% de TE 1,25 0·99, 1·57 Idade, sexo, nível de renda, nível de escolaridade, Bom

(2019)(33) (NutriNet-Saúde) mortalidade estado civil, residência, IMC, físico

atividade, tabagismo, consumo de energia,
ingestão de álcool, época dos registros alimentares,
história familiar de câncer de primeiro grau ou
DCV, número de registros alimentares e
mPNNS-GS
Srour et ai. França 1409/105 159 5·2 ÿ18 M/F risco de DCV recordatório alimentar de 24 horas Q4 em Q1 >22% de TE <11% de TE 1·23 1·18 1,04, 1,45, Idade, sexo, ingestão energética, número de 24 horas Bom

(2019)(13) (NutriNet-Saúde) 665/105 159 Risco de DAC 0,93, 1,52 registros alimentares, tabagismo,
892/105 159 Risco CV 1·23 1,00, 1,53 escolaridade, atividade física, IMC,
ingestão de álcool, história familiar de DCV,
diabetes tipo 2 prevalente na linha de base,
dislipidemia, hipertensão,
hipertriacilglicerolemia e tratamentos
para essas condições
Bonaccio et ai. Itália 1235/22 810 8·3 55 M/F Todas as causas QFA de 188 itens Q4 em Q1 >4 porções/d <2 porções/d 1·15 1,00, 1,34 ESTE ESTE

(2020)(35) (Estudo Moli-sani) mortalidade

ESTE mortalidade por DCV 1,50 1·18, 1·92
ESTE Mortalidade por DIC/CV 1,56 1·13, 2·14

CDS, Escala de Dificuldades Cognitivas; CES-D, Centro de Estudos Epidemiológicos Escala de Depressão; CV, cerebrovascular; ELSA, Estudo Longitudinal Brasileiro de Saúde do Adulto; ENRICA, Estudo sobre Nutrição e Fatores de Risco Cardiovasculares na Espanha; F, feminino; F-up, acompanhamento; M, masculino; mPNNS-GS, Pontuação da Diretriz
de Saúde de Nutrição Nacional do Programa Modificado; NA, não disponível; NHANES, Pesquisa Nacional de Exames de Saúde e Nutrição; RR, razão de risco; televisão, televisão; SUN, Projeto de Acompanhamento da Universidade de Navarra; WC, cintura
circunferência.
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Alimentos ultraprocessados e saúde 9

Razão de Razão de 2
Resultado Nº de estudos s/n
risco (aleatório, 95% CI) risco (aleatório, 95% CI)
PI (%) Phet

Mortalidade por todas as causas (29,31,33,35,36) 5 4687/111 056 1·25 1·14, 1·37 <0·00001 2 0,40

Incidência/mortalidade de DCV(13,35,36) 3 2501/139 867 1·29 1·12, 1·48 0,0003 7 0·34

2 1150/127 969 1·34 1·07, 1·68 0,01 32 0·22

Incidência/mortalidade CV(13,35)

2 2995/41 637 1·20 0,02 42 0·19

Depressão(15,30) 1,03, 1,40

Sobrepeso/obesidade(27,34) 2 2911/20 278 1·23 1·11, 1·36 <0·00001 0 0·64

0·2 0·5 1 2 5
Risco reduzido Risco aumentado

Fig. 3. Forest plot de estudos prospectivos de coorte investigando a associação entre o consumo de alimentos ultraprocessados e diferentes desfechos de saúde. O valor P é para
o teste Z sem associação geral entre exposição e desfecho; Phet é para teste de não diferenças na medida de associação entre os estudos; Eu ao2invés
estimativas
de errode
deheterogeneidade
amostragem.
CV, cerebrovascular.

acroleína – um composto formado durante o aquecimento da gordura – tem
sido associada a um risco aumentado de DCV(42,43) . Além disso, o bis
fenol A – um produto químico industrial usado em algumas embalagens plásticas
de UPF – foi encontrado associado a um risco aumentado de distúrbios
cardiometabólicos(44) . Embora o bisfenol A seja proibido
para uso em embalagens de alimentos em muitos países, agora foi substituído
por outros componentes, como o bisfenol S, que também possui propriedades
desreguladoras endócrinas, e suspeita-se que seja mais absorvido por via oral
do que o bisfenol A(45)
Estudos recentes confirmaram que o consumo de AUP está associado ao
aumento da exposição a desreguladores endócrinos e ftalatos utilizados em
embalagens plásticas industriais(45,46) .
Outra possível explicação para os efeitos deletérios do AUP no estado de saúde
está relacionada às suas características organolépticas, que levaram a um
aumento na taxa de alimentação e atraso na sinalização da saciedade, levando
a uma maior ingestão alimentar geral. Hall et ai. recentemente(47) conduziram
um estudo controlado randomizado em vinte adultos com peso estável que
foram randomizados para receber dietas ad libitum ultraprocessadas ou não
processadas por 2 semanas.
No final do estudo, um aumento significativo no peso corporal foi relatado
juntamente com um aumento geral na ingestão de energia somente após a
dieta rica em AUP. Além disso, também foi levantada a hipótese de que o AUP
pode afetar negativamente a saúde, modificando o microbioma intestinal de tal
forma que perturba o balanço energético e promove a seleção de micróbios que
promovem doenças relacionadas à inflamação, como doenças cardiovasculares
e metabólicas e até mesmo depressão(48,49) .
O presente estudo tem várias limitações que devem ser abordadas. Em
primeiro lugar, os estudos incluídos avaliaram o consumo de AUP por meio de
ferramentas autorreferidas (QFA, registros alimentares e recordatórios de 24
horas), que são geralmente aceitos, mas que são suscetíveis a viés de memória
e que não são especificamente projetados para coletar dados de AUP como
descrito pela classificação NOVA. Isso pode resultar em uma super ou
subestimação do nível de ingestão de AUP.
De fato, a aplicação da ferramenta de avaliação da qualidade dos estudos do
National Institutes of Health sugeriu que a qualidade metodológica de todos os
estudos transversais incluídos era regular ou ruim, principalmente devido à falta
de detalhes sobre a validade e confiabilidade dos questionários usados para
avaliar Consumo de UPF. Em segundo lugar, as análises globais para cada
resultado diferente foram realizadas em um número limitado de estudos,
reduzindo assim a estatística
poder da análise. Terceiro, apenas um número limitado de estudos incluiu a
ingestão energética total como variável de confusão nos modelos multivariáveis,
introduzindo assim uma possível limitação na interpretação dos resultados. No
entanto, deve-se notar que a ingestão total de energia também pode fazer parte
da via causal da ingestão de AUP; portanto, esse aspecto não é necessariamente
uma limitação do estudo. Além disso, é bem conhecido que hábitos alimentares
não saudáveis (ou seja, alto consumo de AUP) são comumente associados a
outros comportamentos de estilo de vida não saudáveis, como hábitos
. sedentários, que por sua vez estão associados a resultados adversos à saúde.
Assim, os resultados da presente metanálise devem ser interpretados com
cautela, pois nem todos os estudos incluídos consideraram os comportamentos
de estilo de vida não saudáveis como fatores de confusão nos modelos
multivariáveis. Por outro lado, o estudo apresenta também alguns pontos fortes,
como uma rigorosa estratégia de busca e seleção que identificou todos os
estudos de coorte prospectivos e transversais disponíveis que examinam a
relação entre o consumo de AUP e o estado de saúde, e o fato de que todos,
exceto um, dos os estudos de coorte incluídos tinham boa qualidade
metodológica, com seguimento adequado e altas taxas de participação.
Em conclusão, relatamos pela primeira vez em uma revisão sistemática
com metanálise a possível associação entre alto consumo de AUP, pior perfil
de risco cardiometabólico (relatado principalmente por um risco aumentado de
sobrepeso/obesidade, circunferência da cintura elevada, níveis reduzidos de
HDL-colesterol e aumento do risco de síndrome metabólica) e maior risco de
mortalidade por todas as causas, DCV, doença cerebrovascular e depressão. A
literatura disponível ainda apresenta várias limitações e
os métodos utilizados para classificar esses alimentos necessitam de revisão
criteriosa, reduzindo assim a aplicabilidade e transferibilidade desses resultados
para a população em geral. No entanto, esses achados têm implicações
importantes para a saúde pública, especialmente para os formuladores de
políticas alimentares que devem desencorajar o consumo de AUP e promover
alimentos frescos e minimamente processados para melhorar o estado de saúde.
Reconhecimentos
Esta pesquisa não recebeu nenhuma bolsa específica de nenhuma agência de
financiamento, setores comerciais ou sem fins lucrativos.
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10 G. Pagliai et ai.
MB, LI, FS desenharam a pesquisa; GP e MD conduziram a busca
sistemática da literatura, realizaram a avaliação da qualidade e a extração de
dados; GP realizou a análise estatística; MD, GP, MPM escreveram o artigo;
MB, LI, FS revisaram criticamente o manuscrito e tiveram a responsabilidade
primária pelo conteúdo final; todos os autores contribuíram na redação e
revisão do manuscrito e leram e aprovaram o manuscrito final.
Os autores declaram que não há conflitos de interesse.
Material suplementar
Para materiais complementares mencionados neste artigo, visite https://doi.org/
10.1017/S0007114520002688
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