RELATO

DE C A S O

Dissecção espontânea do tronco celíaco:

relato de três casos e revisão de literatura
Spontaneous dissection o f the celiac trunk:
report o f three cases and review o f the literature

Ernesto Lima Araujo M elo1, Rainne André Siqueira1, Francisco Thiago Martins de Paula'

Resumo
A dissecção espontânea do tronco celíaco é uma condição médica incomum, com poucos relatos de casos publicados
na literatura médica. A dor abdominal súbita no epigástrio é o sintoma mais frequentemente manifestado pelos
pacientes; porém, devido à raridade dessa doença na prática clínica e à inespecificidade de seus sintomas, é necessário
um alto grau de suspeiçâo para o estabelecimento do seu diagnóstico. Nesse contexto, o aperfeiçoamento das técnicas
de exames de imagem vem possibilitando o diagnóstico desta entidade clínica com maior facilidade, aumentando a
sua taxa de detecção. O tratam ento ideal ainda não está completamente bem estabelecido na literatura, sendo que as
estratégias terapêuticas disponíveis são o tratamento médico conservador, a revascularização cirúrgica e a intervenção
endovascular. Neste artigo, nós relatamos três casos de dissecção espontânea do tronco celíaco e realizamos uma
revisão de liceratura sobre esta doença.
Palavras-chave: dissecção; dor aguda; artéria celíaca.

A bstract
Spontaneous dissection o f the celiac trunk is quite an uncomm on medical condition, w ith few case reports in the
medical literature. Sudden epigastric abdominal pain is the most com m on complaint reported by patients, but due
to the rarity o f this disease in clinical practice and the nonspecific nature o f its symptoms, a high degree o f clinical
suspicion is needed to establish diagnosis. However, improvements in imaging techniques are facilitating diagnosis o f
this clinical entity, increasing its detection rate. The ideal treatment has not yet been fully established in the literature
and the available therapeutic strategies are conservative medical treatment, surgical revascularization or endovascular
intervention. In this article we reporc on three cases o f spontaneous dissection o f the celiac trunk and conduct a
review o f the literature on this disease
Keywords: dissection; acute pain; celiac artery.

' Universidade Estadual do Ceará - UECE, Curso de Medicina, Fortaleza, CE, Brasil.
Fonte de financiamento: Nenhuma.
Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.
Submetido em: 09.01.14. Aceito em: 06.02.14.

O estudo foi realizado no Centro Avançado de Diagnóstico por Imagem Boghos Dom Luis, Fortaleza, CE, Brasil.

150 J Vase Bras. 2014 Abr.-Jun.; 13(2):150-154 h ttp ://d x.d o i.org /10.1590/jvb.2014.062
 Ernesto U m a A ra u jo M e lo , R ainne A n d ré Siqueira e t al.

■ IN T R O D U Ç Ã O
A dissecção espontânea das artérias viscerais é
um evento raro, que acomete a artéria mesentérica
superior, podendo também ocorrer no tronco celíaco,
na artéria esplénica e na artéria mesentérica inferior1.
Apesar de ser rara, a sua incidência pode ter sido
subestimada no passado e, historicamente, tem
sido associada a um pior prognóstico. Embora a
causa exata da dissecção espontânea de uma artéria
visceral ser desconhecida, a hipertensão arterial tem
sido considerada, classicamente, como um fator
predisponente2'5. A dor abdominal é o sintoma mais
comum em pacientes com dissecção espontânea F ig u ra 1. Im a g e m de a n g io to m o g ra fia no p la n o axial
do tronco celíaco, contudo os pacientes podem d e m o n s tr a n d o fa lh a d e e n c h im e n to lin e a r c o m p a tív e l c o m
f l a p d is s e c a tó rio (se ta ) n o tr o n c o celíaco, o q u a l se m o s tra
apresentar sintomas inespecíficos, como perda de
le v e m e n te ectasíado.
peso1,5. 0 aperfeiçoamento contínuo dos métodos de
imagem tem, cada vez mais, facilitado o diagnóstico
dessa lesão, que deve ser considerada no diagnóstico
diferencial de dor abdominal epigástrica1,4. Devido à
raridade dessa condição, o manejo terapêutico ideal
da dissecção do tronco celíaco ainda permanece
controverso1'5. As três possíveis opções de tratamento
disponíveis são o tratamento clínico conservador, a
revascularização cirúrgica e a terapia endovascular1.
O objetivo deste artigo é relatar três casos de
dissecção espontânea do tronco celíaco e realizar
uma revisão da literatura atual.

■ RELATOS DE C A S O S

Caso 1
FGS, sexo masculino, 52 anos, portador de
hipertensão arterial sistémica crónica mal controlada,
apresentou dor epigástrica súbita e intensa com náuseas
iniciando-se havia 24h. Aultrassonografia abdominal
foi normal e o prosseguimento investigativo através F ig u ra 2. A n g io to m o g r a fia com re c o n s tru ç ã o m a x im u m
de angiotomografia demonstrou flap dissecatório no in te n s ity p ro je c tio n n o p la n o sagital d e m o n s tra n d o fa lh a de
e n c h im e n to a lo n g a d a n o in te rio r d o tr o n c o ce lía co ( p o n ta
tronco celíaco (Figura 1). Após o tratamento clínico
d e seta) c o rre s p o n d e n d o a o f l a p d is s e c a tó rio . H á p e q u e n a
do quadro, o paciente foi encaminhado sem sintomas
d ila ta ç ã o c o m p e n s a tó ria à ju s a n te (seta).
para acompanhamento ambulatorial.

C aso 2
SJSS, sexo feminino, 50 anos, era hígida até três
meses antes de apresentar episódio único de dor
súbita pós-prandial na região epigástrica, de forte
intensidade. Após alívio da dor com uso de anti-
inflamatório não esteróide e tramadol intravenosos,
foi realizada investigação adicional através de
angiotomografia da aorta tóraco-abdominal, que
evidenciou compressão extrínseca do tronco celíaco
pelo ligamento arqueado mediano do diafragma,
ocasionando dissecção traum ática (Figura 2) e
trombose da artéria hepática comum, de aspecto
crónico (Figura 3). A paciente foi encaminhada para
acompanhamento ambulatorial.
C aso 3
MTML, sexo feminino, 48 anos, previamente
hígida, abriu quadro com dor epigástrica súbita e
intensa havia 48h. A ultrassonografia abdominal
realizada na emergência foi normal. Devido a
antecedentes de atopia, optou-se por prosseguir a
investigação através de angiorressonância, sendo que
esta última revelou a presença deflap dissecatório no
tronco celíaco (Figura 4). Após o tratamento clínico
dos sintomas iniciais, optou-se por instituir conduta
conservadora.

J Vase Bras. 2014 Abr.-Jun.; 13(2):150-154 151

 D is s e c ç ã o e s p o n c â n e a d o t r o n c o c e lía c o
F ig u ra 3. A n g io to m o g ra fia c o m re c o n s tru ç ã o volume
rendering d e m o n s tra n d o o tro n c o ce líaco (*), a a rté ria h e p á tic a
c o m u m (se ta ) e a in te rru p ç ã o a b ru p ta d o seu flu x o (p o n ta d e
se ta ) c o m p a tív e l c o m o b s tru ç ã o p o r tro m b o s e pós-dissecção.
F ig u ra 4. Im a g e m d e a n g io rre s s o n â n ic a na p o n d e ra ç ã o T1
p ó s -c o n tra s te no p la n o c o ro n a l d e m o n s c ra n d o
e n c h im e n to lin e a r c o m p a tív e l c o m fla p d is s e c a tó rio (se ta ) n o
tr o n c o celíaco. A a rté ria m e s e n té ric a s u p e rio r ( p o n ta d e seta)
m a n té m -s e p é rv ia e sem sinais d e dissecção.
■ DISCUSSÃO
Dissecção arterial é definida como uma separação
da parede arterial por um hematoma intramural entre
as duas camadas elásticas'-5-6. A dissecção arterial
espontânea é mais comum em homens (na proporção
de cinco homens para uma mulher), com a média
de idade dos pacientes sendo aproximadamente
de 55 anos3. A dissecção arterial é dita isolada
quando ocorre sem dissecção aórtica associada e
tem sido evidenciada, mais frequentemente, em
artérias renais e carótidas, porém muito raramente
em artérias viscerais4-5. As dissecções extra-aórticas
mais comuns, em ordem decrescente de frequência,
são: artéria renal, artéria coronária, artéria cerebral,
artéria carótida, artéria vertebral e artérias viscerais5.
1 52 J V a se Bras. 2 0 1 4 A b r.-J u n .; 1 3 (2 ):1 5 0 -1 5 4
A dissecção espontânea de artérias viscerais foi
inicialmente descrita por Baurersfeld em 1947 e é
uma condição extremamente incomum2. A dissecção
espontânea da artéria renal tem sido relatada na
literatura com maior frequência do que a dissecção
da artéria celíaca2. Apenas 55 casos de dissecções
espontâneas de artérias viscerais haviam sido
relatados até 20 073. Desses casos, apenas 11 casos
de dissecção espontânea do tronco celíaco haviam
sido reportados, desde 195 93.
A dissecção espontânea isolada do tronco celíaco
é uma entidade rara. A maioria desses casos foi vista
em pacientes jovens e foram manejados por meio de
cirurgia ou por tratamento conservador. A histologia
tem demostrado que a dissecção ocorre entre a
camada elástica íntima e a externa, enquanto que,
na dissecção da aorta, o plano de clivagem é entre a
primeira e a segunda parte da camada íntima2.
As condições atribuídas como causas de dissecção
arterial são hipertensão arterial, aterosclerose,
trauma, iatrogenia, gravidez, sífilis, poliarterite
nodosa, displasia fibromuscular, degeneração cística
da média (Síndrome de Marfan) e outros distúrbios
congénitos da parede dos vasos (por exemplo, a
Síndrome de Ehlers-Danlos)5,7. Outros eventos
precipitantes podem ser o estiramento mecânico e o
microtrauma causado pelo esforço ou pelo aumento
brusco da pressão intra-abdom inal, como, por
exemplo, espirrar ou levantar. Contudo, na maioria
dos casos, a causa da dissecção espontânea isolada
do tronco celíaco ainda é desconhecida3.
Apesar de rara, a dissecção isolada de artérias
viscerais, historicam ente, tem conferido um
pior prognóstico. A história natural da doença,
até o momento, é imprevisível e o prognóstico
fa lh a de
depende do grau de comprometimento dos ramos
subsegmentares. Sinais agudos de hemorragia
ou de isquemia hepática são indicativos de mau
prognóstico3.
A m a n ife sta ç ã o c lín ic a i ni ci al é, mais
frequentemente, uma dor abdominal súbita na
região epigástrica3. O diagnóstico clínico é difícil,
visto que os sintomas são relativamente inespecíficos
e superponíveis a outras condições; portanto, é
necessário um elevado grau de suspeição clínica. A
tríade composta por dor epigástrica súbita, perda de
peso e sopro sistólico epigástrico tem sido apontada
por alguns autores como patognomônica dessa
condição clínica4-6.
Apesar da descrição de que a maioria dos pacientes
apresenta dor abdominal, existe frequentemente uma
discrepância entre os sintomas relatados e os sinais
detectados no exame físico, sendo os primeiros mais
intensos do que os últimos. A dissecção crónica da
artéria celíaca pode se manifestar com sintomas

de dor abdominal pós-prandial e perda de peso2. A
dissecção do tronco celíaco também pode manifestar-
se em situações raras, como icterícia obstrutiva ou
pancreatite1'3.
Devido à inespecificidade dos sintomas e sinais
clínicos, além da necessidade de confirmar a hipótese
de d issecção , av aliar sua extensão ou m esm o
detectar outras situações patológicas, o diagnóstico
geralmente é estabelecido por exames de imagem.
Embora, tradicionalmente, a angiografia invasiva seja
considerada o exame padrão-ouro para o diagnóstico,
recentemente a tomografia computadorizada (TC)
tem ganhado cada vez mais importância3'4’8'9. Com
os avanços dos aparelhos de TC e das técnicas de
obtenção das imagens, permitindo que reconstruções
bi e tridimensionais de alta qualidade sejam criadas,
a TC, com administração de contraste através de
bomba injetora, ou angiotomografia, tem se tomado
um a das m o d alid ad es d iag n ó sticas m ais úteis
para avaliar dissecções de artérias viscerais e para
fornecer detalhes sobre o curso da dissecção e a sua
extensão para ramos do sistema arterial4’5'8. Além
disso, os exam es de angiotom ografia perm item
realizar comparações de seguimento e mensurações
da extensão da doença, com grande reprodutibilidade
e acurácia5'8. Vários estudos sugeriram que o exame
de an g io to m o g rafia é um a a lte rn a tiv a p recisa
e m enos invasiva do que a angiografia p ara o
diagnóstico e acompanhamento seriado das imagens
de dissecção arterial5’8’10. Corroborando com isso,
recentes pesquisas têm mostrado que o diagnóstico
e o acom panham ento por angiotom ografia têm
um a dim inuição significativa na m orbidade, em
com paração com a an g io g rafia3’4’8’10. A ssim , a
angiotomografia é considerada atualmente o principal
exame de imagem para o diagnóstico de dissecção
do tronco celíaco, em bora a angiorressonância,
a ultrassonografia com D oppler e a angiografia
convencional também possam ser usadas2,10.
A d is s e c ç ã o do tro n c o c e lía c o p o d e ser
acom panhada p ela form ação de um aneurism a
arterial3,5’9. Os achados diagnósticos de imagem na
angiotomografia, de acordo com Kim et al., incluem
uma delaminação intimai, que é patognomônica, ou
um trombo excêntrico mural no lúmen arterial, o que
deve aumentar a suspeita de dissecção2-11. Devido
ao fato de que a delaminação intimai nem sempre
é visível, a visualização do trombo mural pode ser
a única pista para a presença de dissecção2’3’5,11.
Nessas circunstâncias, um diagnóstico equivocado
de dissecção como um a oclusão tromboembólica
po d e le v a r a u m a tro m b ó lis e fa rm a c o ló g ic a
desnecessária2’3,5’11. Silvestre et al. demonstraram
um caso com ocorrência simultânea de aneurisma e
dissecção do tronco celíaco, esta última identificada
Ernesto Lima A raujo Melo, Rainne A ndré Siqueira et al.
na angiotom ografia como falha de enchim ento
linear com patível com lâm ina de dissecção12. A
densificação dos planos adiposos em tomo do tronco
celíaco também é outro achado tomográfico que pode
ser visto em casos de dissecção espontânea. Esse
achado pode ser preditivo da predisposição para a
extensão da dissecção para os vasos adjacentes3.
O tratamento ideal da dissecção da artéria celíaca
ainda permanece controverso, devido à raridade dessa
condição, além de depender do estado hemodinâmico
do paciente, dos vasos comprometidos, da resposta
ao tratamento conservador e do desenvolvimento
de complicações5. Várias complicações vasculares
têm sido descritas, como a propagação da dissecção
para os vasos adjacentes, causando infartos viscerais,
além do desenvolvimento de aneurismas. O motivo
da formação desses aneurismas ainda não está claro,
mas pode representar uma predisposição genética
individual para o enfraquecimento da parede arterial,
a ruptura vascular e a isquemia mesentérica3.
C aso o paciente esteja hem odinam icam ente
estável, a conduta conservadora tem sido empregada.
Os objetivos do tratam ento clínico conservador
incluem não som ente prevenir a progressão da
dissecção através do controle da pressão arterial, mas
também evitar as complicações tromboembólicas por
meio do uso de anticoagulantes3,4,8. Portanto, a terapia
com agentes anticoagulantes ou antiplaquetários por 3
a 6 meses com um índice Internacional Normalizado
(INR) alvo de 2.0-3.0, associada ao rigoroso controle
da pressão arterial5,7, tem sido recomendada para
a prevenção de complicações tromboembólicas. A
administração imediata de um anticoagulante após
o diagnóstico induz a cicatrização da dissecção
com a dissolução do hem atom a m ural e previne
com plicações trom boem bólicas5,8. A lém disso,
terapia antiplaquetária secundária é recomendada
em pacientes com lesões estenóticas para prevenir
trombose2. O tratamento conservador também pode
incluir drogas anti-hipertensivas, anti-inflamatórias
e corticosteroides, além dos anticoagulantes2,3.
A intervenção cirúrgica ou endovascular deve
ser considerada nas seguintes situações: quando o
paciente está hemodinamicamente instável ou tem
dor abdom inal persistente, quando o tratam ento
médico conservador falha no controle da pressão
arterial e quando a dissecção está progredindo2,3’7.
Isso pode ser avaliado pelo acompanhamento seriado
por métodos de imagem, porém, até o momento,
não há consenso estabelecido da frequência com
a qual tais exam es devem ser realizados2. Se a
angiotomografia mostrar extravasamento ativo do
contraste no tronco celíaco, o tratamento de escolha
é a laparotomia de urgência3’4,8. Infelizmente, mesmo
J Vase Bras. 2014 Abr.-Jun.; 13(2):150-154 153
 Dissecção espontânea d o tro n co celíaco
com o manejo cirúrgico imediato, aqueles com
hemorragia ativa têm mortalidade estimada em 50%4.
O tratamento cirúrgico da dissecção do tronco
celíaco é realizado para prevenir complicações
agudas, como a ruptura de aneurisma e a isquemia
mesentérica, ou para prevenir complicações crónicas,
como a estenose. As opções de tratamento cirúrgico
incluem a ressecção do segmento dissecado com
anastomose ou a criação de um bypass. Além disso,
a cirurgia permite realizar a biópsia da artéria
dissecada, que pode ser necessária para excluir
vasculite como a causa da dissecção210.
O tratamento endovascular da dissecção do
tronco celíaco tem sido raramente relatado, porém a
colocação de stent endovascular tem sido reportada
em casos de dissecção espontânea da artéria
mesentérica superior2.
Devido à escassez de relatos na literatura, não
dispomos de dados consistentes até o momento,
avaliando os resultados em longo prazo dos pacientes
tratados cirurgicamente em comparação com aqueles
submetidos ao tratamento médico conservador4.
■ CONCLUSÃO
A dissecção espontânea do tronco celíaco é
uma hipótese que, apesar de incomum, deve ser
incluída no diagnóstico diferencial de pacientes
com dor abdominal epigástrica aguda. Avanços
na aparelhagem e na técnica têm feito com que
a angiotomografia tenha se tornado o exame de
imagem de escolha para confirmar o diagnóstico
de dissecção, realizar seu acompanhamento e
planejar intervenção. Uma falha de enchimento
linear na luz do vaso avaliado pode traduzir um
sinal direto de dissecção, porém sinais indiretos
também devem ser pesquisados. O tratamento
ideal ainda não está bem estabelecido, mas pode
incluir abordagem conservadora, a intervenção
cirúrgica ou endovascular. A obtenção de dados
pela angiotomografia pode contribuir com subsídios
adicionais para que o cirurgião estabeleça a conduta
terapêutica.
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S1677-54492010000300010
Correspondência
Ernesto Lima A raújo M elo
Universidade Estadual d o Ceará - UECE
Centro de Ciências da Saúde
Curso de M edicina
Av. Paranjana, 1700 - Campus do Itaperi
CEP 60740-000 - Fortaleza (CE), Brasil
E-mail: ernesto.melo@uece.br
Inform ações sobre os autores
ELAM é professor ad ju nto da disciplina de Diagnóstico p o r Imagem
d o Curso de M edicina da Universidade Estadual do Ceará (UECE),
d o u to r em radiologia pela Universidade de São Paulo (USP), m édico
radiologista d o Centro de Imagens d o Hospital Geral César Cais
(HGCC) e da Clínica Boghos Boyadjian.
RAS e FTMP são graduandos do Curso de M edicina da Universidade
Estadual d o Ceará (UECE).
C ontribuiçõ es dos autores
Concepção e desenho do estudo: ELAM, RAS, FTMP
Análise e interpretação dos dados: ELAM, RAS, FTMP
Coleta de dados: ELAM
Redação do artigo: ELAM, RAS, FTMP
Revisão crítica do texto: ELAM, RAS, FTMP
Aprovação final do artigo*: ELAM, RAS, FTMP
Análise estatística: N /A
Responsabilidade geral pelo estudo: ELAM
Informações sobre financiam ento: Não houve.
*Todos os autores leram e aprovaram a versão final
subm etida ao J Vasc Bras.
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