Curso de

Tratamento Odontológico para

Pacientes com Necessidades
Especiais

MÓDULO II

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os
créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na
Bibliografia Consultada.
 MÓDULO II

PACIENTES COM FISSURAS LABIOPALATAIS

As fissuras labiopalatais, cuja manifestação clínica se expressa pela ruptura

do lábio e/ou palato, situam-se entre os defeitos que mais afetam o ser humano
tanto esteticamente como funcionalmente e representam as mais comuns das
malformações congênitas que envolvem a face e a cavidade bucal. Os problemas
encontrados nestes pacientes são complexos, pois em decorrência das alterações
morfológicas e funcionais, os mesmos carregam um estigma marcante que pode
alterar seu comportamento psicossocial.

O tratamento destes pacientes deve ser instituído logo após o nascimento e

exige uma equipe de especialistas que visem uma abordagem interdisciplinar. Esta
equipe envolve profissionais de diversas áreas como: assistência social,
enfermagem, nutrição, medicina, fisioterapia, fonoaudiologia, odontologia, psicologia,
pedagogia, etc.

As fissuras labiopalatais acometem todos os grupos raciais e étnicos,

independente do sexo e classe socioeconômica, embora fatores como raça, sexo e
áreas geográficas interfiram nas estatísticas. Segundo um levantamento realizado no
Hospital de Reabilitação das Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo
em Bauru, as fissuras que acometem o lábio e o palato unilateral do lado esquerdo
ocorrem com maior frequência, perfazendo cerca de 20% dos pacientes cadastrados
neste hospital.

Quanto ao sexo, de um modo geral, as fissuras ocorrem com maior

frequência no sexo masculino, mas quando analisadas as fissuras isoladas de

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 palato, ocorre uma predileção pelo sexo feminino. Entre as etnias, a amarela
demonstra maior suscetibilidade e a raça negra apresenta pouca relação com este
tipo de malformação. A raça branca permanece em uma faixa intermediária.

TABELA 1 – DIFERENÇA NA INCIDÊNCIA ENTRE OS SEXOS PARA AS

FISSURAS ISOLADAS DE PALATO

FISSURAS ISOLADAS DE SEXO FEMININO SEXO MASCULINO

PALATO
(ocorrência em número de (ocorrência em número de
vezes comparado ao sexo vezes comparado ao sexo
masculino) feminino)

COMPLETA 2 1

INCOMPLETA 1,2 1

TOTAL 1,5 1

FIGURA 11 - FISSURA PALATINA ISOLADA COMPLETA.

FONTE: Disponível em: <http//:www.operacaosorriso.org.br>.

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 A fissura de lábio e/ou palato manifesta-se precocemente, uma vez que a
face completa-se até a oitava semana e o palato até a décima segunda semana de
vida intrauterina.

FIGURA 12 - FISSURA LABIAL BILATERAL COMPLETA.

FONTE: Disponível em: <http//:www.operacaosorriso.org.br>.

A formação da face humana ocorre durante o período embrionário por meio

de um processo altamente complexo, que implica na interação de fatores
filogenéticos e ontogenéticos. Neste curto período de tempo, podemos observar
inúmeras alterações histológicas e morfológicas, acompanhadas de migrações e
interações bioquímicas sincronizadas, que delineiam no embrião cinco processos
faciais embrionários: um processo frontal, dois maxilares e dois mandibulares.

Estes processos, considerados centros independentes de crescimento,

delimitam uma depressão na região central das estruturas faciais em
desenvolvimento, chamada de Estomódio ou boca primitiva. O processo frontal
ímpar e maior localiza-se superiormente. Os dois processos bilaterais, os
mandibulares, inferiormente, e os maxilares, lateralmente, derivam do primeiro arco
branquial, denominado arco mandibular.

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 Ainda no início do período embrionário, sob influência do sistema nervoso
central, despontam bilateralmente no processo frontal dois espessamentos
especializados do ectoderma que recebem o nome de placoides nasais, pois
formarão a mucosa olfatória das narinas. Esses placoides nasais, ao mesmo tempo
em que as células mesenquimais ao seu redor, se proliferam, sofrem uma
invaginação, delimitando assim dois novos processos, bilateralmente, conhecidos
como processos nasais mediais e processos nasais laterais. Os processos nasais
mediais dão origem às estruturas derivadas do palato primário, ou seja, a região
central da face média: columela nasal, filtro labial e pré-maxila.

O palato exibe duas origens embrionárias distintas: o palato primário e o

palato secundário. O palato primário é responsável pela origem da pré-maxila
separada do resto da maxila no período embrionário e início do período fetal. Porém
a maior parte do palato origina-se do palato secundário, processos palatinos
provenientes das extensões internas dos processos maxilares. Após sofrer um
processo de horizontalização (mais precoce em meninos) os processos palatinos
secundários fusionam-se ao longo da linha média entre si e com os processos
palatinos primários. Dessa forma todo o palato é gerado, deixando como prova
dessa união um vestígio embrionário denominado forame incisivo.

Figura 13 - O Desenvolvimento Da Região Craniofacial

FONTE: Disponível em: <http//:www.hgu.mrc.ac.uk>.

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 A etiologia das fissuras labiopalatais é bastante controversa, sendo que hoje
podemos apenas enumerar possíveis agentes etiológicos agrupados em dois
grandes grupos: fatores genéticos e fatores ambientais.

A genética, mediante a herança e alterações cromossômicas, responde por

30% dos casos, enquanto os outros 70% restantes são associados a fatores
adversos ao meio uterino (agentes teratogênicos) como, por exemplo, infecções
viróticas (rubéola, sarampo), deficiência nutricional, radiação ionizante, estresse
emocional (liberação de corticosterona), fumo, alcoolismo, idade dos pais, drogas
anticonvulsivas (fenobarbital, primidona), drogas medicamentosas (salicilatos,
benzodiazepinas, esteróides) e drogas ilícitas.

A associação genética normalmente está relacionada à presença de uma

síndrome como: síndrome de Van der Woude, síndrome de Apert, síndrome de
Crouzon, etc.

Figura 14 - paciente com a síndrome de van der woud antes e depois do tratamento.
FONTE: Disponível em: <http//:www.craniofacial.net>.

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 Figura 15 - Paciente Com A Síndrome De Apert
FONTE: Disponível em: < http//:www.craniofacial.net>.

Figura 16 - paciente com a síndrome de crouzon.

FONTE: Disponível em: <http//:www.aniridia.wordpress.com>.

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 TABELA 2 – SISTEMA DE CLASSIFICACÃO PROPOSTA POR SPINA et al (1974,
10:251)

UNILATERAL INCOMPLETA
GRUPO I
PRÉ-FORAME INCISIVO
COMPLETA

BILATERAL INCOMPLETA

COMPLETA

MEDIANA INCOMPLETA

COMPLETA

GRUPO II UNILATERAL
TRANSFORAME BILATERAL
INCISIVO MEDIANA

GRUPO III INCOMPLETA

PÓS-FORAME COMPLETA
INCISIVO

GRUPO IV FISSURAS DESVINCULADAS DO PALATO

PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO

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 GRUPO I (PRÉ-FORAME INCISIVO)

Grupo das fissuras do palato primário, localizadas à frente do forame

incisivo. De acordo com o envolvimento morfológico, podem ser divididas em
completa ou incompleta, unilateral, bilateral ou mediana.

Figura 17 - fenda labial unilateral incompleta.

FONTE: Disponível em: < http//:www.congressoibericofendaslabiopalatinas.com>.

GRUPO II (TRANSFORAME INCISIVO)

Grupo das fissuras do palato primário e secundário, envolvendo

completamente a maxila. De acordo com o envolvimento morfológico, podem ser
subdivididas em unilateral, bilateral ou mediana.

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 Figura 18 - fenda labial unilateral completa com envolvimento do palato primário e secundário.
FONTE: Disponível em: <http//:www.keykidfoundation.org>.

Figura 19 - fissura palatina observada em uma radiografia oclusal.

FONTE: Disponível em: < http//:www.corsaradiologia.com.br>.

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 Figura 20 - fissura labial bilateral completa com fissura palatina completa.
FONTE: Disponível em: < http//:www.ijo.in>.

GRUPO III (PÓS-FORAME INCISIVO)

Grupo das fissuras do palato secundário, localizadas atrás do forame

incisivo. De acordo com o envolvimento morfológico, podem ser subdivididas em
completa ou incompleta.

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 Figura 21 - fenda palatina completa acometendo palato secundário.
Fonte: disponível em: <http//:www.fob.usp.br>.

Figura 22 - fenda palatina incompleta acometendo a úvula.

Fonte: disponível em: <htpp//:www.mdconsult.com>.

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 GRUPO IV (FISSURAS RARAS)

Grupo de fissuras que se distanciam da área de formação dos palatos,

primário e secundário. Envolvem outras estruturas faciais além do lábio e/ou palato,
como, por exemplo, a fissura buco-ocular e a macrostomia.

Figura 23 - paciente com macrostomia.

Fonte: disponível em: <http//:www.impactindia.org>.

FIGURA 24 - PACIENTE COM FISSURA BUCO-OCULAR.

FONTE: Disponível em: <http//:www.facingforward.org>.

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 Logo após o nascimento, implicações estéticas, funcionais e emocionais
sucedem-se de forma intensa e variada, na dependência principalmente do tipo de
fissura. As implicações estéticas e emocionais acompanham as fissuras que
comprometem a face devido ao impacto negativo que estas lesões causam sobre os
pais, muitas vezes acompanhadas de um forte sentimento de culpa e rejeição. As
principais implicações funcionais, como a dificuldade de sugar, os distúrbios
fonoarticulatórios e as deficiências auditivas, completam o quadro das fissuras que
envolvem o palato secundário. A relação causa/efeito direta destas implicações
delineiam um perfil psicológico negativo nestes pacientes, o qual irá interferir no seu
ajuste pessoal, social e intelectual.

A começar pelo fator nutricional, observamos que a dificuldade na sucção

pode levar a variados graus de deficiência nutricional. A sucção, instinto inato de
sobrevivência dos mamíferos, apresenta-se dificultada nos portadores de fissuras
que envolvem o lábio e o palato, devido à solução de continuidade entre a cavidade
oral e nasal. Pode-se observar o regurgitamento do leite para a cavidade nasal,
excessiva deglutição de ar durante as mamadas, com engasgos frequentes e
vômitos.

FIGURA 25 - AMAMENTAÇÃO DE UM PACIENTE FISSURADO.

FONTE: Disponível em: <http//:www.en.wikipedia.org>.

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 Assim por meio de um protocolo prático pode-se facilitar a amamentação
destes pacientes:

- Higienização buconasal da criança com cotonetes embebidos em água

morna, devido ao acúmulo de secreções nesta área, antes da mamada;

- Posicionamento da criança sentada no colo, em posição ereta, para

amamentação;

- Amamentar de forma lenta e pausada, podendo durar de 30 a 45 minutos;

- Não evitar o lado da fissura e sim estimulá-lo a fim de exercitar a

musculatura afetada e favorecer o prognóstico das cirurgias primárias;

- Ao terminar o aleitamento, fazer novamente a higienização buconasal com

cotonetes adequadamente, para impedir a permanência de resíduos que atuarão
como meio de cultura para bactérias;

- Após a mamada, posicionar a criança em decúbito lateral ou ventral, para

evitar o risco de asfixia e exercitar a musculatura do pescoço e abdome, ajudando a
eliminação de gases e a evacuação.

A eficiência mastigatória nestes pacientes geralmente é reduzida, devido às

alterações morfológicas dos arcos dentários e respectivas bases ósseas,
principalmente a maxila. O principal tipo de lesão que influencia negativamente o
crescimento maxilar é a fissura transforame incisivo. Este tipo de lesão, geralmente,
compromete o crescimento maxilar.

É comum observar quadros de otite média, com perda da acuidade auditiva,

nos pacientes com fissuras que envolvem o palato, podendo atingir 50% dos
pacientes. O contato direto da cavidade bucal com a nasofaringe possibilita os
constantes refluxos das substâncias estranhas que podem obstruir a tuba auditiva e
implicar em danos irreversíveis à audição. O palato aberto traz comprometimentos
otológicos que, via de regra, interferem na audição, ocasionando perdas auditivas
permanentes devido a diversos fatores, entre eles: mecanismo de aeração velotubal
deficiente, infecção e irritação da tuba auditiva por refluxo de leite e alimentos,

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 posição horizontal da tuba na infância e tonsilas (amígdalas) e adenóides
hipertrofiadas.

Os distúrbios fonoarticulatórios representam um estigma para o paciente

fissura. A fala, resultado da modificação do som produzido pela vibração das cordas
vocais comandado pelo sistema nervoso central, depende não só da complexa
atividade motora dos órgãos fonoarticulatórios (lábios, dentes, processo alveolar,
palato duro e mole e língua), mas também da sua integridade, além de outros fatores
que refletem no seu aprendizado, como os fatores ambientais, psicológicos e
desenvolvimentais. Portanto, nestes pacientes especiais, a anormalidade estrutural
do lábio, processo alveolar e palato constituem obstáculo para a correta articulação
dos sons.

As falhas articulatórias variam muito em função da amplitude da fenda e da

atresia transversal e ântero-posterior do arco dentário superior. Sendo assim, é
notório observar nos pacientes mecanismos compensatórios, como o “golpe de
glote”, durante a emissão de algumas consoantes e muitas substituições de sons
que necessitam da integridade das estruturas anatômicas para a sua correta
articulação.

Outra característica é a deficiência velofaringeana que consiste na

incapacidade que o palato mole tem de efetuar o contato suficiente com as paredes
laterais e posteriores da faringe. Isto determina a emissão de sons com grande
ressonância nasal, hipernasalizado, muitas vezes de difícil entendimento e
denominado pelos leigos de fala fanhosa. Ainda alguns pacientes podem também
apresentar hiponazalidade e/ou hipernazalidade e hiponazalidade juntas quando um
indivíduo apresenta deficiência velofaringeana, que também tem problemas
obstrutivos, nas vias aéreas superiores (cavidade nasal), apresentando ressonâncias
desfavoráveis durante a produção de algumas vogais (hipernazalidade) e também
produzir ressonâncias deficientes ou ausentes durante a produção de consoantes
nasais (hiponazalidade).

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 PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento deve ser instituído logo após o nascimento, iniciando-se com

cirurgias plásticas reparadoras denominadas queiloplastia e palatoplastia.

A queiloplastia consiste na correção da fissura labial por técnicas cirúrgicas

realizadas a partir do 3º mês de vida. A palatoplastia consiste na reconstrução do
palato por técnicas cirúrgicas a partir do 12º mês de vida. As cirurgias secundárias
de lábio e/ou palato, alongamento de columela nos pacientes portadores de fissuras
do lábio bilateral e faringoplastia, devem ser realizadas em idade pré-escolar, a partir
dos quatro anos de idade. A ortodontia e a ortopedia desempenham papel primordial
determinando o protocolo de tratamento dos pacientes fissurados.

Com o advento do enxerto ósseo no protocolo de reabilitação, a ortodontia

passou a ser planejada em duas fases distintas, pré e pós-enxerto. A ortodontia pré-
enxerto ósseo alveolar preocupa-se em alargar o arco dentário com mecânicas
expansionistas, preparando-o para o enxerto ósseo. A ortodontia pós-enxerto ósseo
alveolar, agora sem o limite imposto pelo defeito congênito, volta-se para a
finalização da oclusão, induzindo a movimentação dentária para a área do enxerto.

Ainda pode-se utilizar uma segunda enxertia óssea após o término do

crescimento facial tendo como objetivo a reabilitação protética por meio dos
implantes ósseointegrados na área enxertada.

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 FIGURA 26 - REALIZAÇÃO DE QUEILOPLASTIA PARA CORREÇÃO DE FENDA LABIAL
BILATERAL NOS PRIMEIROS MESES DE VIDA DESTE PACIENTE.
FONTE: Disponível em: <http//:www.scielo.br>.

Figura 27 - tratamento de fenda labial bilateral e fenda palatina completa.

FONTE: Disponível em: <http//:en.wikipedia.org>.

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 FIGURA 28 - TRATAMENTO DE FENDA LABIAL BILATERAL E PALATINA – ANTES E DEPOIS.
FONTE: Disponível em: <http//:www.projectharar.co.uk>.

Figura 29 - queiloplastia e palatoplastia em paciente fissurado.

FONTE: Disponível em: <http//:qvh.nhs.uk>.

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 TABELA 3 – DA CRONOLOGIA PARA AS INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

FISSURA PRÉ- PRÉ- TRANSFORAME TRANSFORAME PÓS-

FORAME FORAME UNILATERAL BILATERAL FORAME
CIRURGIA UNILATERAL BILATERAL

3 meses 3 meses (tempo

(tempo único)
Queiloplastia 3 meses
único)
3 meses
3 meses e 6 3 meses e 6
meses meses (dois
(dois tempos
tempos cirúrgicos)
cirúrgicos)

Palatoplastia 12 meses

Queiloplastia 6 anos 6 anos

definitiva +
columela

Faringoplastia A partir de 4 anos de idade

Enxerto Embora a idade cronológica possa variar individualmente, a época

ósseo ideal do enxerto ósseo alveolar é determinada pela idade dentária. O
enxerto é realizado quando o canino permanente superior apresenta-se
com a metade da sua formação radicular e em pleno processo de
irrupção.

Enxerto Realizado após irrupção dos caninos permanentes superiores, porém

ósseo também após o término do crescimento craniofacial.
secundário

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