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Dentro da psiquiatria da infância e da adolescência, um dos quadros mais problemáticos tem sido o chamado
Transtorno de Conduta, anteriormente (e apropriadamente) chamado de Delinqüência, o qual se caracteriza por um
padrão repetitivo e persistente de conduta anti-social, agressiva ou desafiadora, por no mínimo seis meses (segundo a
CID10). E é um diagnóstico problemático, exatamente por situar-se nos limites da psiquiatria com a moral e a ética, sem
contar as tentativas de atribuir à delinqüência aspectos também políticos.
Trata-se, sem dúvida, de um sério problema comportamental, entretanto, muitos são os autores que se recusam a
situá-lo como uma doença, uma patologia capaz de isentar seu portador da responsabilidade civil por seus atos,
responsabilidade esta comum a todos nós.
Para ser considerado Transtorno de Conduta, esse tipo de comportamento problemático deve alcançar
violações importantes, além das expectativas apropriadas à idade da pessoa e, portanto, de natureza mais grave
que as travessuras ou a rebeldia normal de um adolescente, ainda que extremamente enfadonhos.
Este tipo comportamento delinqüencial parece preocupar muito mais os outros do que a própria criança ou
adolescente que sofre da perturbação. Seu portador pode não ter consideração pelos sentimentos alheios, direitos
e bem estar dos outros, faltando-lhe um sentimento apropriado de culpa e remorso que caracteriza as "boas
pessoas".
Normalmente há, nesses delinqüentes, uma demonstração de comportamento insensível, podendo ter o hábito
de acusar seus companheiros e tentar culpar qualquer outra pessoa ou circunstância por suas eventuais más
ações.
A baixa tolerância a frustrações das pessoas com Transtorno de Conduta favorece as crises de irritabilidade,
explosões temperamentais e agressividade exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espécie de comportamento
vingativo e desaforado. Entende-se por "baixa tolerância a frustrações" uma incapacidade em tolerar as
dificuldades existenciais comuns a todas as pessoas que vivem em sociedade, uma falta de capacidade em lidar
com os problemas do cotidiano ou com as situações onde as coisas não saem de acordo com o desejado.
O diagnóstico de Transtorno de Conduta deve ser feito muito cuidadosamente, tendo em vista a possibilidade
dos sintomas serem indício de alguma outra patologia, como por exemplo, o Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade, ou Retardo Mental, Episódios Maníacos do Transtorno Afetivo Bipolar ou mesmo a Esquizofrenia.
Devido à excelente capacidade das pessoas com Transtorno de Conduta manipular o ambiente e dissimular seus
comportamentos anti-sociais, o psiquiatra precisa recorrer a informantes para avaliar com mais precisão o quadro
clínico.
Atualmente a psiquiatria tende a considerar dois subtipos de Transtorno de Conduta com base na idade de
início, isto é, o Tipo com Início na Infância e Tipo com Início na Adolescência. Ambos os subtipos podem ocorrer
de 3 formas: leve, moderada ou severa.
Tipos
Neste tipo de Transtorno de Conduta um dos critérios de diagnóstico (veja adiante) é que ele aparece antes dos
10 anos. Os portadores de de Transtorno de Conduta com Início na Infância são, em geral, do sexo masculino,
freqüentemente demonstram agressividade física para com outros, têm relacionamentos perturbados com seus
pais, irmãos e colegas, podem ter concomitantemente um Transtorno Desafiador Opositivo e, geralmente,
apresentam sintomas que satisfazem todos os critérios para Transtorno de Conduta antes da puberdade.
Esses indivíduos (que satisfazem todos os critérios para Transtorno de Conduta) estão mais propensos a
desenvolverem o Transtorno da Personalidade Anti-Social na idade adulta.
Este tipo de Transtorno de Conduta, ao contrário do anterior, se caracteriza pela ausência de sinais
característicos da conduta sociopática antes dos 10 anos de idade. Em comparação com o Transtorno de Conduta
com Início na Infância, esses indivíduos estão menos propensos a apresentar comportamentos agressivos e
tendem a ter relacionamentos mais normais com seus familiares e colegas.
Quanto mais tardio for o início do quadro, menos propensos estão as pessoas de desenvolver um Transtorno da
Personalidade Anti-Social na idade adulta. Aqui a incidência entre homens e mulheres é quase o mesmo.
Níveis de Gravidade
Leve
No nível leve do Transtorno de Conduta há poucos problemas de comportamento, e tais problemas causam
danos relativamente pequenos a outros, tais como, por exemplo, mentiras, gazetas à escola, permanência na rua
à noite sem permissão.
Moderado
O número de problemas de conduta e o efeito sobre os outros são intermediários entre "leves" e "severos", onde
já pode haver furtos sem confronto com a vítima, vandalismo, uso de fumo e/ou outra droga.
Severo
Muitos problemas de conduta estão presentes na forma severa do Transtorno de Conduta, problemas que
causam danos consideráveis a outros, tais como, sexo forçado, crueldade física, uso de arma, roubo com
confronto com a vítima, arrombamento e invasão.
Classificação
Uma das dúvidas de quem não está familiarizado com os Transtornos de Conduta é saber onde, dentro da
psiquiatria, se classificam esses quadros. Essa categoria de diagnóstico é classificado naquilo que chamamos de
Transtornos de Comportamentos Disruptivos (TCDs), segundo o DSM.IV. Os TCDs englobam o Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade, o Transtorno Desafiador e Opositivo e o Transtorno de Conduta, propriamente
dito, sob o código (veja) 312.8.
Na CID.10 os Transtorno de Conduta são chamados de Distúrbios de Conduta e estão classificados como uma
categoria isolada no código (veja) F91.
Quando dissemos no início que os Transtornos de Conduta se situam nos limites da psiquiatria com a moral e a
ética, é porque o diagnóstico desses casos se baseia em conceitos sociológicos, uma vez que se pautam nas
conseqüências que as relações sociais divergentes e mal adaptadas podem ter sobre a argüição das pessoas.
Mesmo que esses comportamentos da infância e adolescência acabem por desaparecer com a
idade, muitas vezes deixam importantes cicatrizes policiais, jurídicas, familiares e sociais
durante toda a idade adulta. Se eles persistirem (transformando-se em Transtornos Anti-Social da
Personalidade), a regra será perda de emprego, crimes, prisão e falhas terríveis de
relacionamentos. Uma vez que os Transtornos de Conduta se apresentam, há uma forte tendência
do entorno sócio-familiar em reagir, e essa resposta da família, da escola, dos pares, do sistema
policial e da justiça criminal podem acompanhar a pessoa a vida toda, empurrando-o
definitivamente para a marginalidade.
Sintomas
Como dissemos, as pessoas com Transtorno de Conduta costumam ter pouca empatia e pouca preocupação
pelos sentimentos, desejos e bem-estar dos outros. Elas podem ter uma sensibilidade grosseira para as questões
sentimentais e emocionais (dos outros) e não possuem sentimentos próprios e apropriados de culpa, ética, moral
ou remorso.
Entretanto, como essas pessoas são extremamente manipuladoras e aprendem que a expressão de culpa pode
reduzir ou evitar punições, não titubeiam em demonstrarem remorso sempre que isso resultar em benefício
próprio. Por outro lado, costumam delatar facilmente seus companheiros e tentar culpar outras pessoas por seus
atos.
Uma característica marcante nesse quadro é a baixíssima tolerância à frustração, irritabilidade, acessos de raiva
e imprudência quando contrariados. O Transtorno de Conduta está freqüentemente associado com um início
precoce de comportamento sexual, consumo de álcool, uso de substâncias ilícitas e atos imprudentes e
arriscados.
Curso e Prevalência
Boa parte da importância do diagnóstico está no fato de, muito freqüentemente, o Transtorno de Conduta ser
um precursor do Transtorno Anti-social no adulto. De modo geral, é muito incomum encontrar um adulto com
Transtorno Anti-social da personalidade na ausência de uma história pregressa Transtorno de Conduta na infância
ou adolescência.
Há alguma crença de que o Transtorno de Conduta seja mais freqüente nas classes sociais mais baixas,
notadamente em famílias que apresentam, concomitantemente, instabilidade familiar, desorganização social, alta
mortalidade infantil e incidência mais alta de doenças mentais graves. Entretanto, essa não é uma opinião
unânime, acreditando-se que entre o comportamento delinqüencial das classes mais baixas e mais altas hajam
diferenças apenas no modo de apresentação do comportamento, sugerindo assim uma falsa idéia de que os mais
pobres têm mais esse transtorno.
A prevalência do Transtorno de Conduta tem aumentado nas últimas décadas, podendo ser superior em
circunstâncias urbanas, em comparação com a rural. As taxas variam amplamente, mas têm sido registradas, para
os homens com menos de 18 anos, taxas que variam de 6 a 16%; para as mulheres, as taxas vão de 2 a 9%.
O Transtorno de Conduta pode se iniciar já aos 5 ou 6 anos de idade, mas habitualmente aparece ao final da
infância ou início da adolescência. O início após os 16 anos é raro. Alguns pesquisadores crêem que a maioria dos
portadores o Transtorno de Conduta apresenta remissão na idade adulta, entretanto, acreditamos que essa visão
otimista reflita mais um erro de diagnóstico que uma evolução benéfica do quadro. O início muito precoce indica
um pior prognóstico e um risco aumentado de Transtorno Anti-Social da Personalidade e/ou Transtornos
Relacionados a Substâncias na vida adulta.
As pessoas que não apresentam mais o quadro delinqüencial depois de adulto eram, exatamente, aquelas que
tinham essa postura motivada por modismo ou adequação ao grupo social. De fato, não se tratava de Transtorno
de Conduta propriamente dito.
É por isso que muitos indivíduos com Transtorno de Conduta, particularmente aqueles com Início na
Adolescência e aqueles com sintomas mais leves conseguem um ajustamento social e profissional satisfatório na
idade adulta. De verdade, uma proporção substancial de pessoas diagnosticadas com o Transtorno de Conduta
continua apresentando, na idade adulta, comportamentos próprios do Transtorno Anti-Social da Personalidade.
Diagnóstico
O diagnóstico de Distúrbio de Conduta deve ser feito somente se o comportamento anti-social continuar por um
período de pelo menos seis meses, e assim representar um padrão repetitivo e persistente. Devem estar
presentes algumas características importantes para o diagnóstico:
1. Roubo sem confrontação com a vítima em mais de uma ocasião (incluindo
falsificação).
2. Fuga de casa durante a noite, pelo menos duas vezes enquanto vivendo na casa
dos pais (ou em um lar adotivo) ou uma vez sem retornar.
3. Mentira freqüente (por motivo que não para evitar abuso físico ou sexual).
4. Envolvimento deliberadamente em provocações de incêndio.
5. Gazetas freqüentemente na escola (para pessoa mais velha, ausência ao
trabalho).
6. Violação de casa, edifício ou carro de uma outra pessoa.
7. Destruição deliberadamente de propriedade alheia (que não por provocação de
incêndio).
8. Crueldade física com animais.
9. Forçar alguma atividade sexual com ele ou ela.
10. Uso de arma em mais de uma briga.
11. Freqüentemente inicia lutas físicas.
12. Roubo com confrontação da vítima (por exemplo: assalto, roubo de carteira,
extorsão, roubo à mão armada).
13. Crueldade física com pessoas.
Causas
Não está estabelecido ainda uma causa única para o Transtorno de Conduta. Uma multiplicidade de diferentes
tipos de estressores sociais e a vulnerabilidade de personalidade parece associado com esses comportamentos
anti-sociais.
Durante muitos anos, as teorias sobre comportamentos eram de natureza sociológica. O princípio básico desta
tendência afirmativa era que jovens socialmente e economicamente desprivilegiados, incapazes de adquirirem
sucesso através de meios legítimos e socialmente aceitos, se voltariam para o crime. Atualmente os sociólogos
têm se mostrado mais dispostos a considerar como fatores causais a integração entre características individuais e
forças ambientais (veja elementos históricos em Personalidade Criminosa).
É difícil estabelecer claras relações causais entre condições familiares adversas e caóticas com delinqüência
pois, como se exige em medicina, não se observa constância satisfatória dessa regra e, muitas vezes, jovens
provenientes de famílias conturbadas ou mesmo sem famílias não desenvolvem a delinqüência, enquanto seus
irmãos, que vivenciam o mesmo ambiente, sim.
Observa-se, variavelmente em diversas estatísticas, que muitos pais de delinqüentes sofrem de psicopatologias‚
assim como histórias de crianças com perturbações comportamentais graves podem revelar, muitas vezes, um
quadro de abuso físico e/ou sexual por adultos, geralmente os pais e padrastos.Existem estudos mostrando
relações entre certos tipos de violência episódica e transtornos do SNC (veja Violência e Psiquiatria),
particularmente do sistema límbico. Alguns portadores de Transtornos de Conduta podem mostrar, no exame
clínico, sinais e sintomas indicativos de algum tipo de disfunção cerebral.
Uma das ocorrências neuropsiquiátricas mais comumente encontradas nos Transtornos de Conduta é o de
Hiperatividade com Déficit de Atenção, outras vezes o diagnóstico se confunde com casos atípicos de depressão
grave em crianças e adolescentes.
Tratamento
Um dos fatores que mais desanimam a psiquiatria em relação aos portadores de Transtornos de Conduta é o
fato de não haver nenhum tratamento efetivo e reconhecido especificamente para esse estado. Este é um fator
que contribui, significativamente, para alguns autores não considerarem este modo de reagir à vida como doença.
Tratar-se-ia de uma alteração qualitativa do caráter que caracteriza uma maneira de ser, não exatamente um
processo ou desenvolvimento patológico.
Evidentemente quando esse Transtorno de Conduta reflete uma depressão subjacente ou uma Hiperatividade o
tratamento é dirigido para esses estados patológicos de base e, é claro, o prognóstico é substancialmente melhor
(veja tratamento da Depressão Infantil e da Hiperatividade).
Outros programas têm tentado lidar com o comportamento disruptivo dessas crianças com fármacos, tais como
o carbonato de lítio, a carbamazepina ou antidepressivos, conforme o caso. O sucesso não tem sido muito
animador
Justificar o comportamento humano como sendo decorrente desta ou daquela causa tem sido um exercício incansável ao longo do tempo
e através de muitas áreas do conhecimento.
Ora prevalece um sociologismo, atribuindo toda a responsabilidade da atitude humana às mazelas de nossa sociedade, seguindo a linha
de Rousseau. Ora prevalece o psicologismo, enfatizando traumas infantis com severas repercussões sobre a maneira de ser atual das
pessoas ou o organicismo, atribuindo a postura da pessoa às características funcionais do Sistema Nervoso Central.
Enfim, parece que o único inocente e isento completamente de responsabilidades sobre o ato humano é a própria pessoa. Parece que se
desconhece totalmente a volição humana, a vontade, essa particularidade completamente soberana de nosso caráter.
Neste ponto preferimos a máxima de Jean Paul Sartre: "não sou responsável pelo que os outros fizeram de mim, mas sou responsável
com o que faço com aquilo que os outros fizeram de mim".
Fora da sociedade, copiando a idéia de Thomas Hobbes, o ser humano tende naturalmente à amoralidade. É o que ele chamava de
Estado Natural do Homem, animalesco por natureza (mas não, necessariamente maldoso).
Portanto, se a sociedade contribui com alguma coisa no agir humano, essa alguma coisa é a moral e a ética. Estando todos participando
da mesma sociedade, o ser humano comum deve, sobretudo, comportar-se de acordo com a moral e éticas vigentes. Escapando dessa
faixa média do comportamento humano a pessoa se distingue, em um extremo por ser santo ou mártir, e no outro por ser sociopata.
Digamos, então, que da metade dessa faixa do homem comum para o extremo "do bem", encontramos as boas pessoas e, da metade
para o extremo "do mal", as más pessoas.
Por essa lógica, podemos dizer que os delinqüentes e sociopatas são as más pessoas. Mesmo porque seus 'sintomas' não são
suficientes para caracterizar uma doença ou um estado mórbido pelos ditames da medicina.
Isto é, não podemos aceitar uma doença cujo único sintoma é a propensão à contravenção e ao crime, reincidentemente, sem se corrigir e
sem se arrepender. Não podemos aceitar como doença uma maneira de ser e, para a qual, não há nenhum tratamento médico disponível.
Seria o mesmo que considerar doença os baixinhos, os magros, os irrequietos, os determinados, os gênios e assim por diante.
Cada vez que um intelectual 'descobre' uma razão social para delinqüir, um atenuante à vontade de praticar uma contravenção, uma
justificativa para a maneira criminosa e insensível do psicopata, ou de sua expressão infantil que é o Transtorno de Conduta, está
prestando um desserviço muito grande à ciência, ao bom senso e à virtude humana.
Se fosse, realmente, uma doença, sua incidência permaneceria mais ou menos inalterada e
proporcional ao longo do tempo, como acontece com a Deficiência Mental, a Síndrome de Down
e outros estados organicamente alterados. Mas não, sua incidência aumenta paralelamente ao
aumento da criminalidade.
G.J.Ballone
O Estatuto do Menor e do Adolescente foi, talvez, um dos maiores retrocessos de nossa sociedade.
Através desse punhado de recomendações inviáveis e demagógicas se esconde uma discriminação abominável e uma omissão sem
precedentes. Discriminaram-se todos os adultos e idosos, omitiu-se quaisquer esforços para tornar a vida mais digna em qualquer idade.
Se a boa intenção dos legisladores e idealizadores da panacéia para o bem viver dos menores fosse mais atenciosa com as pessoas de
um modo geral, independente da idade, nada disso seria necessário. A começar pelo controle da natalidade, ou paternidade responsável,
como queira. Mas tocar nesse assunto parece que "dá câncer". Deveria haver uma espécie de "estatuto para os pais irresponsáveis", com
severas punições, principalmente para aqueles que "têm tantos filhos quanto Deus quiser", como dizem por ai.
Em seguida, poderiam começar pelo combate eficiente à corrupção e enriquecimento ilícito, depois pela distribuição mais humana das
rendas, depois ainda pela educação da gigantesca população de semi-analfabetos (que votam), passando ainda por um modelo de escola
que estimulasse o valor de quem se esforça desde cedo, enfim, cuidando dos adultos de forma digna e honrosa e oferecendo educação
básica de alto nível não haveria a mínima necessidade de preocupar-se com os menores.
Infelizmente, parece que os maiores beneficiados com esse tal "estatuto" tem sido os milhares de marmanjões sociopatas e criminosos
que se privilegiam da benevolência da lei porque não completaram a maioridade, embora matem, estuprem e roubem como qualquer
pessoa "de maior" .
Ora. Em uma sociedade que glorifica a posse e o sucesso social incondicionalmente, em uma sociedade onde personagens delinqüentes
de filmes, novelas e da vida real são copiados e vistos como ídolos pela criançada, em uma sociedade onde prevalece a máxima de levar
vantagem em tudo, sempre e a qualquer custo, os Transtornos de Conduta deixam a seara da patologia e passam, glamourosamente,
para a esfera do modus vivendi ou meio de vida.
Qualquer psiquiatra que, de fato, labuta atendendo pessoas emocionalmente sofredores, se martiriza com o aumento do sofrimento
emocional humano. Sofrimento este proporcionado, em grande proporção, por seqüestros, estupros, assaltos, ameaças, assassinatos e
toda sorte de violência executada por sociopatas, psicopatas e delinqüentes juvenis.
Se pudesse, daria uma recomendação aos legisladores e, principalmente, à justiça: preocupem-se em defender a moral, a ética e os
valores com o mesmo entusiasmo com que defendem os contraventores porque, se eles têm direito à defesa, esse direito não deve
subtrair o direito dos demais a viverem em uma sociedade mais segura.
G.J.Ballone
"Em abril de 1997 cinco adolescentes brasilienses puseram fogo no índio pataxó Antônio José Galdino, que dormia em um banco de um
ponto de ônibus. Um deles é filho de um juiz de Brasília e entre os advogados deles há um ex-procurador da República e um ex-ministro
do Tribunal Superior Eleitoral."
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"Policiais civis e militares do Jardim Vila Rica estimam que as favelas Primavera e Colina empregam pelo menos 30 adolescentes na faixa
etária entre 8 e 14 anos, responsáveis pelo movimento de R$ 30 mil por semana.
Os mais novos, de 8 a 10, ocupam os cargos de olheiro e aviões. Ariscos, os aviões trabalham em dupla no sistema drive-thru. Um deles
entrega a droga de um lado, enquanto o outro recolhe o dinheiro do outro, numa ação sincronizada. ..." veja tudo
Em números absolutos, os adolescentes foram presos 3.993 vezes portando droga, 2.152 vezes com armas de fogo e 969 vezes
traficando entorpecentes.
Eles também têm uma participação importante nos casos de estupro, pelos quais são
responsáveis por 4,2% do total de casos - 164 em número absolutos -, lesões corporais (3,8%) e
roubos seguidos de morte (3,2%). Os dados são relativos a 2001..."