Serviço Público Federal

Universidade Federal do Pará

Instituto de Ciências Biológicas

Casos Motivadores III

Docentes responsáveis:
Prof. Dr. Enio Maurício Santos
Profa. Dra. Roseane Bonner
 Prof. Dr. Paulo Toscano (Coordenador)

Objetivos da discussão:
Evidenciar a(s) síndrome(s) contemplada(s) no quadro clínico, bem como destacar o(s)
diagnóstico(s) mais provável(eis), incluindo o nutricional quando pertinente;
Destacar os dados da anamnese e do exame físico que sugerem o(s) diagnóstico(s);
Correlacionar a sintomatologia com a fisiopatologia;
Apresentar possível (eis) etiologia (s) e correlacioná-la (s) com o quadro clínico;
Correlacionar os achados dos exames complementares com o quadro descrito;
Identificar os exames complementares e descrever a importância desses para o esclarecimento
diagnóstico;
Identificar e descrever os diagnósticos diferenciais;
Esquematizar o(s) tratamento(s);
Descrever a prevenção, evolução e prognóstico.

Relato de Caso:

Doença de Buerger (Tromboangiitis obliterans)

Caso 1. Um homem negro de 34 anos apresentou-se nas clínicas médicas

com 6 anos de história de úlceras nas pontas dos dedos das mãos e pés
com piora progressiva: acrocitose, cicatrização lenta, necrose e,
finalmente, perda de substância. O fenômeno de Raynaud estava ausente.
A simpatectomia foi tentada sem sucesso. Ele também referiu episódios
recorrentes de "tromboflebite migratória", que envolvem
preferencialmente as pernas bilateralmente e o antebraço esquerdo. Uma
biópsia feita no passado era consistente com tromboflebite local.

O paciente tinha histórico conhecido de tabagismo (20 anos), asma

controlada, sinusite e sífilis primária (1995). Nenhum outro fator de risco
vascular foi detectado, ou seja, diabetes, dislipidemia ou abuso de drogas.
No exame clínico, o paciente apresentou lesão ulcerada isquêmica
envolvendo os dois terços distais do segundo dedo do pé esquerdo (figura
1). O paciente teve uma lesão ulcerada no primeiro dedo direito com alta
purulenta. Lesões curadas com perda de substância no primeiro dedo
esquerdo e segundo e quarto dedos da mão direita estavam presentes
(números 2 e 3). Pulsos pediosos e pulsos tibiais posteriores estavam
ausentes.
Os diagnósticos diferenciais foram: embolia sistêmica ou trombofilia,
doença de Buerger, vasculite de vasos e grande e médio porte,
arteriopatia aterosclerótica (menos provável nesta faixa etária) e vasculite
sistêmica relacionada ao lúpus eritematoso. O estudo para trombofilia e
imunologia foi negativo (tabela 1). Uma possível fonte de embolia
sistêmica foi excluída pelo ecocardiograma transtorácico e pelo Doppler
carótida-vertebral. As soro viral (HIV, vírus da hepatite B e vírus da
hepatite C) e as sorologias para sífilis foram negativas. A tomografia
toracoabdominpelvica sem alterações. A capilaroscopia da unha foi
sugestiva de doença vascular sistêmica. A angiografia (membros
abdominais, superiores e inferiores) revelou oclusão proximal das artérias
tibial e Interosseas posteriores esquerdas, com circulação distal pela
artéria tibial anterior (figura 4). Uma consulta de cirurgia vascular excluiu a
necessidade de um procedimento de revascularização
(endovascular/cirurgia).
A desarticulação do segundo dedo esquerdo foi realizada juntamente com
a terapia médica com pentoxifica e infusão iloprost, antagonista de cálcio
(nifedipine), antiplaquetária (aspirina), estatina (atorvastatina),
corticosteroide (prednisona), heparina de baixo peso molecular
(posteriormente substituída por anticoagulação oral) e terapia analgésica
(morfina, amitriptilina, gabapentina, paracetamol e ibuprofeno).

Resultado e acompanhamento
A terapia de combinação: estratégia anticoagulação, aspirina,
prednisolona, pentoxifylline, nifedipine e atorvastatina revelaram uma
eficácia a longo prazo. A adesão à retirada do tabaco também foi crucial.

Tabela 1
Parâmetros Laboratoriais
Parameter Value

Haemoglobin 15, 9 (13, 5–18 g/dl

Leucocytes/neutrophils 13300 (4–10) mm3; 60, 7% (37–72)

C reactive protein 2, 7 (<1) mg/dl

ESR 22 (1–20) mm/1st h

Antithrombin III 96% (80–120)

Protein C 101% (70–140)

Obs: As figuras estão acessíveis no artigo do caso clínico