INSTITUTO

LATINO-AMERICANO DE CIÊNCIAS DA
VIDA E DA NATUREZA (ILACVN)

CURSO DE MEDICINA

WESLEY MELETI DOS SANTOS

RELATÓRIO DO INTERNATO NO MÓDULO DE URGÊNCIAS E

EMERGÊNCIAS DO SUS

Foz do Iguaçu - PR 2022

 WESLEY MELETI DOS SANTOS

RELATÓRIO DO INTERNATO NO MÓDULO DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS

DO SUS

Relatório apresentado como requisito parcial para

avaliação do estágio do internato em urgências e
emergência do SUS do Instituto latino-americano de
ciências da vida e da natureza da Latino-Americano
de Ciências da Vida e da Natureza da Universidade
Federal da Integração Latino-Americana - UNILA

Profª. Me. Flávia Julyana Pina Trench

Foz do Iguaçu - PR 2022

 RESUMO

O presente trabalho aborda a experiência acadêmica de internato no módulo de urgências e

emergências da Universidade Federal Latino-Americana (UNILA), uma área da medicina que lida
com condições de saúde que exigem atendimento médico imediato e representam um risco
imediato à vida do paciente. Para atender a essa demanda de forma sistemática, é apresentado o
conceito inicial das redes de urgência e emergência, divididas em dois componentes: pré-hospitalar
e hospitalar, guiadas por diversas diretrizes que garantem a universalidade, equidade e
integralidade no atendimento, incluindo classificação de risco, regionalização da saúde e
participação social. A imersão em múltiplos cenários que compõem a Rede de Urgência e
Emergência do SUS nas cidades de Foz do Iguaçu e São Miguel de Iguaçu permitiu o
desenvolvimento de competências, habilidades e atitudes para lidar com situações clínicas com
excelência e eficácia. O relatório descreve a compreensão da Rede de Urgência e Emergência em
Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), Serviço de Atendimento Móvel de Urgências (SAMU) e
hospitais, além de apresentar cinco casos clínicos relevantes para expandir o conhecimento e
aprimorar as habilidades médicas por meio da recapitulação das áreas básicas como fisiopatologia
mas também do emprego pragmático das condutas tomadas. Também são discutidos temas atuais,
como a prática ética da medicina e a relação dos médicos com os avanços tecnológicos. As
experiências relatadas incluem sensações e procedimentos observados e realizados durante o
estágio, com o objetivo de catalisar uma atitude mais ativa e participativa do estudante. Este
trabalho contribuiu para o avanço do conhecimento e experiência na área de urgências e
emergências médicas, eliminando inseguranças prévias e estimulando a busca por excelência no
atendimento ao paciente.

Palavras-chave: Rede de urgências e emergências; SUS; Medicina.

 RESUMEN

El presente trabajo aborda la experiencia académica de internado en el módulo de urgencias

y emergencias de la Universidad Federal Latinoamericana (UNILA), un área de la medicina que se
ocupa de las condiciones de salud que requieren atención médica inmediata y representan un riesgo
inmediato para la vida del paciente. Para atender esta demanda de forma sistemática, se presenta el
concepto inicial de las redes de urgencias y emergencias, divididas en dos componentes:
prehospitalario y hospitalario, guiadas por diversas directrices que garantizan la universalidad,
equidad e integralidad en la atención, incluyendo la clasificación de riesgo, la regionalización de la
salud y la participación social. La inmersión en múltiples escenarios que componen la Red de
Urgencias y Emergencias del SUS en las ciudades de Foz do Iguaçu y São Miguel de Iguaçu
permitió el desarrollo de competencias, habilidades y actitudes para enfrentar situaciones clínicas
con excelencia y eficacia. El informe describe la comprensión de la Red de Urgencias y
Emergencias en las Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), Servicio de Atención Móvil de
Urgencias (SAMU) y hospitales, además de presentar cinco casos clínicos relevantes para ampliar
el conocimiento y mejorar las habilidades médicas a través de la recapitulación de las áreas básicas
como la fisiopatología, pero también del empleo pragmático de las conductas tomadas. También se
discuten temas actuales, como la práctica ética de la medicina y la relación de los médicos con los
avances tecnológicos. Las experiencias relatadas incluyen sensaciones y procedimientos
observados y realizados durante el internado, con el objetivo de catalizar una actitud más activa y
participativa del estudiante. Este trabajo contribuyó al avance del conocimiento y la experiencia en
el área de urgencias y emergencias médicas, eliminando inseguridades previas y estimulando la
búsqueda de excelencia en la atención al paciente.

Palabras clave: Red de urgencias y emergencias; SUS; Medicina.

 ABSTRACT

This paper addresses the academic experience of internship in the urgency and emergency
module of the Latin American Federal University (UNILA), an area of medicine that deals with
health conditions that require immediate medical attention and represent an immediate risk to the
patient's life. To meet this demand systematically, the initial concept of emergency networks is
presented, divided into two components: pre-hospital and hospital, guided by various guidelines
that guarantee universality, equity, and integrality in care, including risk classification, health
regionalization, and social participation. The immersion in multiple scenarios that make up the
Emergency Network of the SUS in the cities of Foz do Iguaçu and São Miguel de Iguaçu allowed
the development of competencies, skills, and attitudes to deal with clinical situations with
excellence and efficacy. The report describes the understanding of the Emergency Network in
Emergency Care Units (UPAs), Mobile Emergency Care Service (SAMU), and hospitals, as well
as presenting five relevant clinical cases to expand knowledge and improve medical skills through
the recapitulation of basic areas such as pathophysiology but also the pragmatic use of taken
measures. Current topics, such as the ethical practice of medicine and the relationship of doctors
with technological advances, are also discussed. The experiences reported include sensations and
procedures observed and performed during the internship, with the aim of catalyzing a more active
and participatory attitude of the student. This work contributed to the advancement of knowledge
and experience in the area of medical emergencies and emergencies, eliminating previous
insecurities and stimulating the search for excellence in patient care.

Keywords: Emergency network; SUS; Medicine.

 SUMÁRIO

1 CAPÍTULO I - INTRODUÇÃO À REDE DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E

EMERGÊNCIA................................................................................................................................ 7
1.1 Rede de Atendimento.................................................................................................................... 7
1.2 Legislação específica.................................................................................................................... 9
1.3 Classificação de Risco................................................................................................................ 11
1.4 Regulação....................................................................................................................................13
1.5 Vaga zero dia.............................................................................................................................. 14
1.6 Cenários de prática...................................................................................................................... 16
1.7 Reflexões pessoais...................................................................................................................... 21
2 CAPÍTULO II - ÉTICA DO ESTUDANTE DE MEDICINA................................................. 25
3 CAPÍTULO III - REDES SOCIAIS PARA MÉDICOS.......................................................... 27
4 CAPÍTULO IV - CASOS CLÍNICOS...................................................................................... 29
4.1 CASO I - “CEFALEIA INTENSA”........................................................................................... 29
4.2 CASO II - “Sem ar”.................................................................................................................... 40
4.3 CASO III- “Muita evacuação”.................................................................................................... 54
4.4 CASO IV- “Dedo inchado”......................................................................................................... 61
4.5 CASO V- “Peito Apertado”........................................................................................................ 66
Capítulo 5 - AS EXPERIÊNCIAS................................................................................................. 74
Capítulo 6 - OS PROCEDIMENTOS........................................................................................... 82
6.1 Os passos a passos...................................................................................................................... 84
6.1.1 Intubação Orotraqueal.............................................................................................................. 84
6.1.2 Acesso venosos central............................................................................................................ 86
6.1.3 Sondagem Vesical.................................................................................................................... 88
6.1.4 Acesso venoso periférico......................................................................................................... 89
6.1.5 Coleta da Gasometria............................................................................................................... 90
6.1.6 Sutura Simples......................................................................................................................... 92
6.1.7 Sondagem Nasogástrica........................................................................................................... 93
6.1.8 Punção Lombar........................................................................................................................ 94
6.1.9 Limpeza de feridas e curativos................................................................................................ 96
6.1.10 Passagem do tubo de Sengstaken-Blakemore........................................................................ 98
Capítulo 7 - A INTERVENÇÃO..................................................................................................100
 1 CAPÍTULO I - INTRODUÇÃO À REDE DE ATENDIMENTO DE
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

1.1 Rede de Atendimento

As demandas de ordem pública requerem que cidadãos, políticos, profissionais e

população tenham conhecimento das reais necessidades para que assim todo dispêndio de recurso
tenha um apropriado destino. Dessa forma, o Sistema Único de Saúde (SUS), sistema público
brasileiro para atender as demandas em saúde, organiza o serviço nas chamadas redes de atenção.
Conforme a Portaria de Consolidação nº 03, o conceito de uma de uma rede envolve a disposição
organizacional de ações e serviços de saúde com desiguais densidades tecnológicas e quando
integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, almejam garantir um dos
princípios do SUS: a integralidade do cuidado. Essa sistematização é para responder às condições
de saúde via um circuito integrado de atendimentos envolvendo atenção primária, secundária e
terciária. O foco é integralmente a população com um serviço continuo sendo a promoção de
saúde a prioridade (BRASIL, 2020).
São ao total cinco redes de atenção: A Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil - Rede
Cegonha que busca garantir o fluxo apropriado para: atendimento ao planejamento sexual e
reprodutivo, pré-natal, parto e nascimento, puerpério e primeira infância com o objetivo de
qualificar a assistência e enfrentar a mortalidade materna, infantil e fetal. A Rede de Atenção à
Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas: Desenvolvida com base nas diferentes tecnologias,
estruturadas em serviços territorializados, construídos da seguinte forma: Serviços Assistenciais
em Oncologia, Linha de Cuidado de Sobrepeso e Obesidade. A Rede de Cuidados à Pessoa com
Deficiência:que proporciona atenção integral à saúde dessa população, desde a APS até a
reabilitação, incluindo o fornecimento de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção,
quando necessário. Objetiva-se proteger a saúde e reabilitar as pessoas com deficiência em relação
a suas capacidades funcionais. Há também a Rede de Atenção Psicossocial: que foi criada pela
Portaria GM/MS no 3.088/2011 com o objetivo de acolher e acompanhar as pessoas com
sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas
no âmbito do SUS (BRASIL, 2020).
Por fim, a da qual este presente trabalho busca retratar: a Rede de Atenção às Urgências e
Emergências (RUE). Esta tem a finalidade de ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral
aos usuários em situação de urgência e emergência de forma ágil e oportuna. A Rede está
organizada em dois componentes: o pré hospitalar (móvel e fixo) e o hospitalar. As diretrizes da
RUE estão definidas na Portaria GM/MS no 1.600/2011 (BRASIL, 2020). O atendimento
resolutivo exige a consideração acerca do perfil demográfico e epidemiológico, que no caso
brasileiro apresenta alta morbimortalidade devido às violências e aos acidentes em faixa mais
jovem, nas faixas etárias superiores há maior morbimortalidade oriunda das doenças do aparelho
cardiovascular. Epidemiologicamente, o Brasil apresenta a chamada tripla carga de doenças:
causas externas, doenças crônicas não transmissíveis e carga de doenças infecciosas, portanto a
Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) tem sua importância na articulação do
atendimento humanizado e integral aos usuários. A diretrizes que norteiam e dão as interfaces
dessa rede são várias e como a em abarcar garantia dos princípios de universalidade, equidade
integralidade, do acesso em casos agudos, nas relações horizontais, classificação de risco,
regionalização da saúde com centralidade na pessoa, organização e qualificação do processo de
trabalho, participação social e planos estratégicos às necessidades coletivas (BRASIL, 2013).

Figura 1 – Componentes da RUE e suas interfaces

Fonte: Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências

Os componentes da Rede de Urgência e Emergência são formados pelas promoção,

prevenção e vigilância em saúde (pg. 22), atenção básica, e nos serviços de atendimento
móvel às urgências que por sua vez é composto pelo Samu, centrais de regulação médica de
urgências como parte integrante. A estrutura de complexidade intermediária entre as unidades
básicas de saúde e rede hospitalar, são chamadas de unidades de pronto atendimento 24h. Este
serviço almeja garantir o acolhimento, intervenção nas condições clínicas dos pacientes e
contra referenciá-los para os demais pontos de atenção da RAS, serviços da atenção básica ,
especializada, internação hospitalar; enfim o que for necessário (BRASIL, 2013).
 1.2 Legislação específica

A nível de recapitulação histórica de importantes regulamentações legais de todo

funcionamento específico da rede de UE, cabe mencionar portarias específicas. A Portaria Nº
2048, de 5 de novembro de 2002, aprovou o regulamento técnico dos Sistemas Estaduais de
Urgência e Emergência que trata do chamado Plano estadual de atendimento, regulação médica,
,atendimento pré-hospitalar fixo,, atendimento pré-hospitalar móvel, atendimento hospitalar,
transferências e transporte inter-hospitalar, do programa de apoio à implantação dos sistemas
estaduais de referência estadual para atendimento de urgências e emergências, do componente de
serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU 192). A Portaria 2048/02 assenta os princípios
e diretrizes dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, estabelece as normas e critérios de
funcionamento, classificação e cadastramento de serviços. Ademais, envolve temas como a
elaboração dos Planos Estaduais de Atendimento às Urgências e Emergências, Regulação Médica
das Urgências e Emergências, atendimento pré-hospitalar, atendimento pré-hospitalar móvel,
atendimento hospitalar, transporte inter-hospitalar e ainda a criação de Núcleos de Educação em
Urgências e proposição de grades curriculares para capacitação de recursos humanos da área.

Figura 2 - Fluxo de atendimento em situação de urgência na Atenção Básica

Fonte: (BRASIL, 2013a, adaptado).

Já em 2013, conforme A PORTARIA N.º 1863/GM institui-se a Política Nacional de

Atenção às Urgências, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as
competências das três esferas de gestão. Tal como descreve essa portaria, sua necessidade veio de
solidificar estrutura de uma rede de serviços regionalizada e hierarquizada de cuidados integrais às
urgências independentemente da complexidade ou gravidade. A Política Nacional de Atenção às
Urgências e Rede de Atenção às Urgências ainda é organizada pela Portaria interministerial n°424,
de 30 de dezembro de 2016. Por meio desta, estabeleceu-se normas para execução do estabelecido
no Decreto nº 6.170, de 25 de julho de 2007. Tal como descrito pelo Ministério de saúde, por meio
desta dispõe-se sobre as normas relativas às transferências de recursos da União mediante
convênios e contratos de repasse, revoga a Portaria Interministerial nº 507/MP/MF/CGU, de 24 de
novembro de 2011 e dá outras providências. Exatamente como escrito na resolução nº 10 da CIT,
de 8 de dezembro de 2016, visa a complementar o planejamento integrado das despesas de capital
e custeio para os investimentos em novos serviços de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde.
A Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017 solidifica as normas sobre as redes do
Sistema Único de Saúde e já no que tange ao financiamento e a transferência dos recursos federais
para as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde está a Portaria de Consolidação nº
6, de 28 de setembro de 2017 (BRASIL, 2003); (BRASIL, 2022).

Figura 3 - Redes temáticas de atenção à saúde prioritárias do Ministério da Saúde.

Fonte: (BRASIL, 2013a, adaptado).

 1.3 Classificação de Risco

Durante os anos de 1800, no exército, surgiu a ideia de selecionar pacientes, mas a

definição formalizada acerca da classificação de risco foi só introduzida nos departamentos de
emergência dos Estados Unidos no final dos anos 50. Hoje a classificação de risco é de
incumbência do enfermeiro, que conforme o Conselho Federal de Enfermagem determinou, na
Resolução nº 423/2012, que a classificação de risco é de responsabilidade exclusiva do enfermeiro
que necessita ter conhecimento, competências e habilidades para garantir o rigor técnico e
científico neste procedimento. Conforme a literatura, há baixas quantidades de instituições que
possuem protocolos, sendo raras também o número de publicações sobre o assunto. A classificação
tem na sua importância visto que permite racionalizar o atendimento tornando-o organizado,
objetivo e eficiente diante a complexidade demandada pelos diferentes casos em UE. Conforme o
ATLS, uma importante ferramenta classificatória é o chamado Protocolo de Manchester. Muito
usado nos cenários de saúde brasileiro, ademais da classificação, permite atender a demanda em
um determinado tempo e identificar os principais critérios de encaminhamento (MOURA;
NOGUEIRA, 2020).
No Protocolo Manchester os pacientes são classificados por cores, correspondendo aos
seguintes estadiamentos: vermelho: Retrata uma emergência, sendo que não há tempo máximo para
o atendimento, ou seja é algo que demanda atendimento imediato, situação onde existe risco de
morte. Exemplos: parada cardiorrespiratória, insuficiência respiratória grave, convulsão,
politraumatismo grave, rebaixamento do nível de consciência, trauma cranioencefálico grave,
choque (alterações circulatórias), ausência de pulso, autoextermínio, e entre outros. laranja: Retrata
uma urgência. O tempo máximo para o atendimento é de dez minutos. É o caso em que o paciente
necessita de atendimento rápido: exemplo: suspeita de infarto; grandes queimaduras, crise asmática
grave, hemorragia incontrolável; entre outras. amarela: Retrata uma urgência, sendo o tempo
máximo para o atendimento de dez minutos. É o caso que o paciente necessita de avaliação no
Pronto Atendimento, mas não é considerado emergência, podendo aguardar os atendimentos nos
casos mais graves. Como exemplos: Pequenas hemorragias e traumatismos; desidratação, entre
outros.
Já para uma situação pouco urgente, a cor classificatória é a verde, sendo que o tempo
máximo para o atendimento é de duas horas. É o caso menos grave, que exige atendimento médico,
mas pode ser assistido no consultório médico ambulatorialmente. Exemplos: febre, vômito, dor
leve, entre outros. azul: É para situações não urgentes e o tempo máximo para o atendimento pode
ser de até duas horas. É o caso de menor complexidade e sem problemas recentes.
Preferencialmente, deve ser acompanhado no consultório médico ambulatorialmente (UBS de
referência). Exemplos: controle da hipertensão, controle do diabetes, avaliação de feridas crônicas,
troca de curativo, entre outros (SILVA et al., 2014); (JESUS, 2020).
Em um dos serviços hospitalares pelo qual passamos, fica evidente até para pacientes que
aguardam chamado de atendimento a organização em caracterizar um quadro que urge
atendimento e uma situação de ameaça imediata à vida.

Figura 4 - Banner de estratificação de risco na entrada do atendimento hospitalar SMI

Fonte: Própria, 2023.

1.4 Regulação

Quando alguém necessita passar de um serviço a outro dentro do SUS, há a necessidade de

uma sistematização acerca do ritmo e direcionamento do trajeto percorrido pelo cidadão. Este
percurso é vinculado às centrais de regulação. Elas constituem um tipo de serviço de saúde
potencialmente fortalecedoras do cuidados aos pacientes. O corpo de profissionais capacitados das
regulações são responsáveis por executar as ações específicas, que vão desde a coordenação da
estrutura, análise dos casos e atendimento das demandas e a funções ligadas à alimentação do banco
de dados. As centrais podem ou não serem especializadas; como por exemplo a central de regulação
de urgência, que regula o atendimento pré- hospitalar. A central de regulação ambulatorial torna
viável o acesso a consultas e exames especializados. A central de internações, incubida de regular
leitos hospitalares nos serviços contratados ou conveniados ao SUS Os chamados complexos
reguladores com suas centrais de regulação possibilita que a população tenha acesso a distintos
níveis de atenção da rede de saúde conforme as necessidades demandadas pelo usuário. O papel
dessas centrais é de que quando chegue os pedidos de distintos locais da rede de atenção, elas
possam instaurar processo e programá-las sem burocracia, mesmo que muitas vezes na realidade
assim suceda (FIOCRUZ, 2021).
Conforme a Portaria GM/MS n.º 2.048/02 é preconizado que o médico regulador tenha os
meios necessários para o bom exercício de sua função, isso inclui as respostas pré hospitalares e
portas de entrada de urgências com hierarquia resolutiva pactuadas, com atribuição formal de
responsabilidades. Nessa portaria é possível verificar as atribuições, competências e diretrizes da
regulação médica. Esses profissionais possuem funções gestoras e a competência técnica do médico
regulador reside na sua capacidade de discernir o grau de urgência e prioridade individualizado do
caso, isso fazendo-se o enlace entre os diversos níveis de assistência. A definição dos passos e bases
para a decisão do regulador baseiam-se no registro por gravação das comunicações, ademais do
apropriado preenchimento das fichas médicas de regulação, das fichas de atendimento médico e de
enfermagem, isso somado ao seguimento de protocolos institucionais consensuados e normatizados
(BRASIL, 2002a). A atenção das ações dos profissionais devem estar fundamentadas na ética
profissional, presentes na Resolução CFM n.º 1.246, de 8 de janeiro de 1988 (BRASIL, 1988).

1.5 Vaga zero dia

O Conselho Federal de Medicina n° 2.077/14, no Art.17, ponto 1° define “vaga

zero” como: “recurso essencial para garantir acesso imediato aos pacientes com risco de
morte ou sofrimento intenso, devendo ser considerada como situação de exceção e não uma
prática cotidiana na atenção às urgências” (CFM, 2014). Quando o profissional requer a
"vaga zero", esse profissional responsável pela sala de emergência deve estar fundamentado
por meio do caso da clínica do paciente, exames complementares e justificativa do
encaminhamento. Assim, é realizado o contato com o médico da unidade de referência.
Mesmo quando não há leitos vagos, é necessário garantir o atendimento nas urgências, e
essa é a concepção da chamada “vaga zero”. Conforme a Resolução 2110/2014, o CFM
estabelece em seus artigos 14 e 15: Art. 14. como prerrogativa e responsabilidade exclusiva
do médico regulador de urgências. Uma ferramenta importante na garantia do acesso imediato
aos pacientes com risco de morte ou sofrimento intenso. Art. 15. Esse é o que demanda do
médico regulador no caso de utilizar esse recurso, obrigatoriamente realizar tentativas de
contato por meio do telefone como médico que irá receber o paciente no hospital de
referência, detalhando o quadro clínico e justificando o encaminhamento. O quarto parágrafo
diz: “ § 4º No caso de utilizar-se a “vaga zero” em Serviço Hospitalar de Urgência e
Emergência superlotado ou sem capacidade técnica de continuidade do tratamento, caberá à
equipe médica estabilizar o paciente e, após obtidas as condições clínicas que permitam a
transferência, comunicar o fato à regulação. Ainda segundo o CFM, quando há superlotação
do serviço hospitalar de UE ou em situações em que não existe a capacidade técnica para a
continuidade do tratamento, o que deve ser feito é a estabilização do paciente pela equipe
médica e quando atingido o quadro clínico plausível de transferência a regulação deverá ser
comunicada e assim fica persistindo a responsabilidade do gestor público em obter as vagas
para que o tratamento seja continuado e se for necessário, a compra de leitos.
Se houver a superlotação, cabe o acionamento e assim o diretor técnico do hospital tem
por dever realizar a notificação desse contexto para o gestor incluindo e ao Conselho Regional
de Medicina, para que as providências sejam tomadas. Se houver a recusa ou omissão do
gestor, o diretor técnico tem o dever de imediato comunicar o fato ao Ministério Público,
deixando o Conselho Regional de Medicina ciente do Conselho Regional de Medicina.
Em um dos plantões no SAMU regulação ao indagar um dos plantonistas qual era o
maior desafio naquele cenário a resposta foi segura e indubitável: colocar paciente em vaga
zero! Isso porque segundo ele além de tratar-se de caso que exige ainda mais atenção tem-se
que isso faz com que o profissional que receberá este usuário tenha que fazer difíceis
remanejos de leitos e parte dos fluxos para adequar atendimento.
 1.6 Cenários de prática

No Hospital Padre Germano Lauck (HMPGL), ao contrário das expectativas iniciais, havia
espaço e total disponibilidade dos profissionais em receber e passar o conhecimento. Inaugurado em
10 de junho de 2011 o HMPGL está localizado no município de Foz do Iguaçu e pertence à 9ª
Região de Saúde. Esse serviço possui tecnologias complexas e equipe multiprofissional, oferece
abordagem holística ao usuário, constituindo-se como serviço referência em psiquiatria; cirurgia
geral, medicina interna, ginecologia; ortopedia e traumatologia; pediatria e acidentes com material
biológico. A equipe médica é composta por clínico geral cirurgião geral, cirurgião do trauma,
ortopedista, pediatra, cardiologista, nefrologista, oftalmologista, otorrinolaringologista, cirurgião do
aparelho digestivo, dermatologista, cirurgião vascular, neurocirurgião, urologista, infectologista,
cirurgião torácico e radiologista intervencionista. A variedade e riqueza dos casos cooperou para o
crescimento dos conhecimentos referentes a manejos e protocolos, que por sua vez são adaptados
conforme a disponibilidade de recursos e conforme a equipe em exercício.
A imagem abaixo ilustra entrada e sala de estabilização, partes do fluxo discutido e relatado
pela enfermeira no dia 07/01 em conversa sobre funcionamento do atendimento hospitalar às
urgências e emergências. A Sala de Estabilização é o equipamento de saúde para a estabilização de
pacientes críticos em municípios remotos e/ou geograficamente isolados, em locais considerados
vazios para atendimento de urgência e emergência e em áreas de difícil acesso. A Sala de
estabilização é equipada com os seguintes itens obrigatórios: a) Espaço físico: sala de
aproximadamente 200m2, com sala de central de monitoração, sala de curativo, sala de soro e
banheiros; b) Equipamentos: desfibrilador, central de monitoração, monitor multiparamétrico,
bomba de infusão de soro, bacteriostático, monitor de glicemia, ventilador, monitor fetal e
equipamentos para monitoração de pacientes críticos (BRASIL, 2013).

Figura 5 - Entrada e sala de estabilização inicial estabilização no PS HMPGL.

Fonte: própria, 2023.

 No município de Foz do Iguaçu - PR, existem 5 (cinco) portas de entrada para atendimento
de urgência e emergência, sendo elas: as Unidades Básicas de Saúde (UBS), o Serviço de
Atendimento Móvel a Urgências (SAMU), o Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma em
Emergência (SIATE), as Unidades de Pronto Atendimento (UPA João Samek e UPA Dr. Walter
Cavalcante Barbosa) e os Hospitais (Hospital Municipal Padre Germano Lauck; Hospital Ministro
Costa Cavalcanti; Hospital e Maternidade Cataratas). Assim, todos esses pontos de acesso se
articulam em forma de rede para um melhor atendimento à população iguaçuense (FOZ DO
IGUAÇU, 2022). Consoante a Portaria nº 3.390 do Ministério da Saúde de 30 de dezembro de
2013, os hospitais são instituições complexas, com densidade tecnológica específica, de natureza
multiprofissional e interdisciplinar, responsáveis por cuidar de usuários com condições agudas ou
crônicas, apresentando instabilidade e complicações potenciais de seu estado de saúde, exigindo
cuidados e ações contínuas de internação hospitalar que abrange promoção da saúde, prevenção de
doenças, diagnóstico, tratamento e reabilitação.
Durante os plantões, era padrão: o paciente chega, médico do SAMU passa caso ao
plantonista e enfermeiro responsáveis. Em seguida, obtém-se acessos venosos periféricos,
administrando volume pelos técnicos de enfermagem. O Médico plantonista avalia e recebe caso
juntamente a equipe que toma, de maneira coordenada, as condutas visando a estabilização inicial
do paciente. Nesse ponto é importante distinguir o serviço do hospital municipal como sendo de
média ou alta complexidade. Conforme definição do Ministério da Saúde, o Atendimento
Ambulatorial de Média Complexidade é o conjunto de ações e serviços que visam abordar os
principais problemas e agravos de saúde da população, cuja complexidade de atendimento na
prática clínica requer a disponibilidade de profissionais especializados e o uso de recursos
tecnológicos para apoio e tratamento diagnóstico já a alta complexidade é definida pelo conjunto
de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, com o objetivo de
proporcionar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de
assistência à saúde (BRASIL, 2007).
Conforme visto, há muitos pacientes que chegavam ao serviço do municipal requerendo
uma atenção de alta complexidade, exemplificado pelos pacientes que chegaram e demandaram
assistência em traumato-ortopedia ou procedimentos de neurocirurgia, por exemplo. Outros casos
complexos como quando havia suspeita de infarto agudo do miocárdio ou pacientes pediátricos
com necessidade de internação para UTI, era solicitada a vaga ao Hospital Ministro Costa
Cavalcanti (HMCC) justificada vaga com clínica e exames complementares. O hospital privado
Ministro Costa Cavalcanti (HMCC), foi inaugurado em 1º de julho de 1979 e hoje atende mais de
60% dos pacientes do SUS, emprega cerca de 1.400 trabalhadores e conta com uma equipe clínica
com mais de 400 médicos. Com mais de 25.000 metros quadrados de área construída e 202 leitos,
o HMCC oferece tudo, desde atendimento de emergência até serviços altamente complexos. Além
disso, o HMCC é um centro de referência do SUS para neonatologia; gestação de baixo e/ou alto
risco; oncologia; e cardiologia, onde recebe pacientes encaminhados pelo UBS de baixa
complexidade; UPA de média complexidade; e HMPGL de alta complexidade, que necessitam de
cuidados mais complexos.
A importância de entender o fluxo de serviços reside em agilizar o percurso de atendimento
ao paciente conforme as necessidades dele. Durante a primeira passagem no hospital Municipal
Padre Germano Lauck e no de São Miguel, percebi a organização em salas de reanimação, salas de
UE e salas de observação. A resolução do CFM nº 2.077/14 define sala de reanimação como uma
área física dos serviços de urgência e emergência de um hospital onde são atendidos os pacientes
com risco de vida imediato ou sofrimento intenso que necessitem de intervenção médica imediata.
Já a sala de observação consiste no espaço para doentes com potencial grave. Os pacientes chegam
ao serviço pelo atendimento Pré-hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
(SAMU) e Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma e à Emergência (SIATE).

Figura 6 - Componentes constituintes da atenção às urgências no âmbito do SUS

Fonte: UNA-SUS, 2019.

 Conforme a Portaria nº 1.864, de 29 de setembro de 2003 instituiu-se o Serviço de
Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Sua implantação, assim como os centros reguladores
implicou em avanço no atendimento pré hospitalar, considerando a importante prevalência das
demandas de emergência, este serviço constitui-se no principal componente móvel da rede de
atendimento de urgências e emergência e a principal porta de entrada para o SUS, organizando o
fluxo de atendimento para oferecer um atendimento precoce e transporte eficiente às vítimas
afetadas por problemas de saúde de natureza clínica, cirúrgica, ginecológica, obstétrica, traumática
e psiquiátrica, enviando veículos tripulados por uma equipe treinada, acessados pelo número “192”
e chamados por uma Central de Regulação das Urgências, reduzindo a morbidade e a mortalidade
Em Foz do Iguaçu há 7 (sete) ambulâncias utilizadas, sendo 5 (cinco) para casos de
gravidade leve, chamadas Unidades de Suporte Básico e as outras 2 (duas) sendo Unidades de
Suporte Avançado, consideradas UTIs móveis totalmente equipadas para emergências de alto risco.
Na prática, são usadas para transferências intermunicipais para deslocar pacientes que precisam de
suporte mais avançado do que presta ao município, assim como posse. Há duas motolâncias tem
como proposta a agilização do atendimento nas urgências e vai anteceder a chegada da ambulância.
Os servicos que vimos na pratica e preconizado avariam de vítimas de envenenamento exógeno,
queimaduras graves, tentativas de suicídio, acidentes/traumas, afogamentos, choques elétricos,
acidentes com produtos perigosos, e em casos de crise hipertensiva, problemas cardiorrespiratórios,
trabalhos de parto em que há risco de morte da mãe e/ou do feto, suspeita de infarto ou AVC,
agressão por arma de fogo ou arma branca, soterramento, desabamento, crises convulsivas, outras
situações consideradas de urgência ou emergência, com risco de morte, sequela ou sofrimento
intenso, bem como na transferência inter-hospitalar de pacientes em risco de morte (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2019); (ALMEIDA et al., 2016).
Conforme o anexo II, da Portaria Nº 288, de 12 de março de 2018, o serviço especialiazado
atendimento móvel de urgências podem ser:

I – Unidade de suporte básico de vida terrestre (USB) – viatura tripulada por no mínimo 2 (dois)
profissionais, sendo um condutor de veículo de urgência e um técnico ou auxiliar de enfermagem;

II – Unidade de suporte avançado de vida terrestre (USA) – viatura tripulada por no mínimo 3
(três) profissionais, sendo um condutor de veículo de urgência, um enfermeiro e um médico;

III – Equipe de aeromédico – aeronave com equipe composta por no mínimo um médico e um
enfermeiro;

IV – Equipe de embarcação – equipe composta por no mínimo 2 (dois) ou 3 (três) profissionais, de

acordo com o tipo de atendimento a ser realizado, contando com o condutor da embarcação e um
auxiliar/ técnico de enfermagem, em casos de suporte básico de vida, e um médico e um
enfermeiro, em casos de suporte avançado de vida;

V – Motolância – motocicleta conduzida por um profissional de nível técnico ou superior em

enfermagem com treinamento para condução de motolância; e

VI – Veículo de intervenção rápida (VIR) – veículo tripulado por no mínimo um condutor de

veículo de urgência, um médico e um enfermeiro.
O Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma e à Emergência (SIATE) foi Implantado
inicialmente em 1990, em Curitiba, ação da Secretaria Estadual de Saúde e Secretaria de
Segurança Pública, inicialmente os Socorristas do Corpo de Bombeiros iniciavam o atendimento
contava com "médicos dentro do sistema regulador que poderiam ser deslocados para o local da
emergência quando necessário, dependendo da situação". O SIATE serviu de modelo para a
estruturação do APH em nível nacional, iniciada a partir de 1990, com a criação do Programa de
Enfrentamento às Emergências e Traumas (PEET) pelo MS (RAMOS; SANNA, 2005).
O SIATE deve ser acionado pelo número de telefone “193” nas seguintes ocorrências:
Acidentes de trânsito (colisão, atropelamentos e capotamento); quedas (de mesmo nível ou de nível
diferente); ferimento por arma branca (facas e similares); ferimento por arma de fogo; agressão;
queimaduras (calor, eletricidade, substâncias químicas); desabamento/soterramento; dentre outros
(PARANÁ, 2019). A central de regulação médica das urgências é parte integrante do SAMU 192,
consiste na estrutura física com profissionais médicos, telefonistas auxiliares de regulação médica
e rádio-operadores capacitados em regulação dos chamados telefônicos que necessitam orientação
e/ou atendimento de urgência, classificam e priorizam as demandas assistência em urgência, além
de ordenar o fluxo efetivo das referências e contra referências dentro da RAS (BRASIL, 2013).
Por sua vez, as unidades de atendimento de urgências e emergências 24 horas são estruturas
de complexidade intermediária, operam 24 horas por dia e são capazes de fornecer atendimento
resoluto e qualificado a pacientes que sofrem de condições agudas ou crônicas agudas (BRASIL,
2009b a 2012b). As UPAS têm como função: acolher, intervir na condição clínica e
contrarreferênciar para a rede de atenção à saúde; descentralizar o atendimento; garantir resposta
nas 24 horas aos usuários; diminuir a sobrecarga das urgências dos hospitais de maior
complexidade; ser entreposto de estabilização do paciente crítico para o serviço de atendimento
pré-hospitalar móvel; articular-se com os serviços de saúde do sistema locorregional; ser
observatório do sistema e da saúde da população, subsidiando a elaboração do planejamento da
atenção integral às urgências, bem como de todo o sistema de saúde. As UPAs utilizadas como
cenários de ensino são a UPA Dr. Walter Cavalcante Barbosa e UPA João Samek.
 1.7 Reflexões pessoais

O início dos plantões no dia 03 de janeiro de 2023 me mostrou que a aprendizagem em

qualquer que seja a complexidade é paulatina e exige constância, não há remediação e isso é um
aprendizado para a vida. O serviço hospitalar como o de UE do HMPGL oferece vasta variação de
casos esperando desde casos típicos e prevalente como: surtos psicóticos, choques, hemorragia
digestiva, traumas, eventos cardiovasculares agudo bem como raridades abarcando pacientes que
chegam ao serviço devido à complicações por síndromes genéticas, escleroderma ou osteogênese
imperfecta, por exemplo. O módulo vem de encontro ao anseio pessoal de desenvolvimento neste
setor de serviço e casa com um cenário repleto de oportunidades de avanço. O segundo plantão no
principal hospital do município me ensinou que ao dedicar estar 12 horas, qualquer surpresa
poderia interromper a calmaria da madrugada e o silêncio dos corredores. O profissional no qual
me estou formando prepara-se para as diversas necessidades deste cenário, consequentemente a
postura adotada é de busca ativa do aprendizado disponível.
O entendimento de fluxo, do serviço e domínio do funcionamento do sistema como um
todo facilita a construção de segurança e confiança. Desse modo, de maneira conjunta ao
aprendizado das diversas técnicas relacionadas à clínica e procedimentos, torna-se viável o
controle também emocional diante dos desafios de diversas situações delicadas. A sensação
descrita de maior domínio foi percebida principalmente no terceiro plantão no HMPGL, dia
07/01/2023, após conversa com enfermeira sobre fluxo dos pacientes e oferta de leitos, troca de
conhecimentos com técnicos sobre higiene e uso de uripen com técnicos de enfermagem e revisão
dos passos para intubação orotraqueal com médica plantonista do PS naquele dia. A colocação de
um uripen para mim e a higienização em leito, que pude acompanhar de maneira rotina, é algo que
ao iniciar o módulo não dominava bem sendo que entendo como parte integral de uma boa
assistência prestada em saúde e que por sua vez se não ocorrer, ou se ocorrer de modo inadequado
e o médico não reconhecer, acaba-se aumentando chances de infecções ou surgimento de úlceras.
Essa atitude pró ativa, curiosa e colaborativa me permitiu a realização do meu primeiro
acesso venoso central em 08/01 no HMPGL, fui assistido por dois plantonistas, enfermeiros e
técnicos de enfermagem. O procedimento foi um sucesso, aprendi como aperfeiçoar partes da
técnica e agradeci toda a equipe pelo suporte. Daí tirei a conclusão de que o equilíbrio entre a
cautela de não ser importuno, mas ser colaborativo e responsável era o caminho certo para o
restantes dos plantões e um novo aprendizado para levar para os meus próprios plantões como
médico formado futuramente.
Apesar de muitas ações positivas e técnicas que sabia que eram certas, condizentes com
literatura e ética, não posso negar que houve sim momentos de atitudes e posicionamentos ou falas
que me incomodaram por parte de algum ou outro profissional. Pontos que me questionei se aquilo
era apropriado e correto e ao consultar literatura médica, código de ética e legislação vigente,
percebi que não. Há sim muitos erros e condutas que talvez atendam mais a necessidade,
precariedade do sistema ou erros humanos que passam muitas vezes e também me servem de
aprendizado, reflexão e estímulo a posicionamento próprio.
Durante procedimentos como passagem de sonda nasogástrica, houve tentativas sem
sucesso, mesmo sendo profissionais com sábia técnica e experiente. Desse modo, ao não efetivar
procedimento eles passavam para outro colega que com outra visão de erro como utilização de
outro material ou pequenas mudanças na técnica ou posicionamento do paciente obtinham sucesso.
Tive oportunidade de inclusive aprender particularidades técnicas do acesso central além da
conhecida técnica de Seldinger. Um dos eventos marcante mesmo foi quando pude sugerir
passagem nasogástrica ao invés de orogástrica do tubo de Sengstaken-BlakeMore após inúmeras
tentativas frustradas pelos membros da equipe de saúde, incluindo médicos plantonistas e enfermeira.
Como críticas e intervenções que percebi serem pertinentes: Percebi que as ferramentas de
trabalho, mesmo as simples como guedel ou lâmina de número adequados não estão sempre
estratégicamente dispostas para o atendimento imediato. Já presenciei momentos nos cenários em
que profissionais ou eu mesmo não encontrava o devido material ou ferramenta. Entendo que a
resolução dessa problemática compete desde os profissionais sinalizando setores do hospital
responsáveis pelo fornecimento dos instrumentos mínimos para o trabalho, até fiscalização em
identificar o que falta e até a nível governamental de prover o necessário.
Os plantões no Complexo hospitalar Municipal de São Miguel do Iguaçu-PR configuram-se
como cenário positivo na medida em que oferta prática em serviço de baixa e moderada
complexidade bem como viabiliza acompanhamento de casos infrequentes como o de uma
paciente pediátrica com quadro de Trombocitopenia Primária Imune. Somado a isso, apesar de
menor volume e demanda comparada a centro de saúde como em Foz do Iguaçu, foi possível
realizar procedimentos como o de acesso vascular central e assistência na intubação orotraqueal. A
ausência de um sistema inteligente digital é um impasse para registro em prontuários de um modo
mais confiável e seguro para pacientes e profissionais. Este atraso potencializa riscos de equívocos
e dispêndios de recurso como tempo, uma vez que se caso haja perda de prontuário de papel ou
oriundo de registro simples em computador não é prático recuperá-lo. Essas limitações não foram
entraves para desenvolvimentos de habilidades como trabalho em equipe, consciência das
limitações de um serviço como este, importância do trabalho interprofissional e de uma
comunicação efetiva.
Figura 7 - Entrada do Complexo hospitalar Municipal de São Miguel do Iguaçu-PR

Fonte: própria, 2023.

Na regulação do SAMU as atividades tiveram início às 07:00 em 04/04/2023. Diferente dos

outros cenários a regulação é fisicamente constituída de prédio comum com sala setorizada
constituída por recepcionista, auxiliar de enfermagem e médicos dos quais são responsáveis por
realizar classificação de risco e ajustar fluxo de casos em atendimentos dentro da rede, assim
direcionando pacientes para o destino conforme as necessidades do usuário e disponibilidade do
sistema. O caso chega pela chamada de telefone. Os próprios usuários, familiares ou profissionais
de saúde em algum ponto da rede (unidade básica de saúde, hospital municipal ou unidade de
pronto atendimento entre outras) solicitam transferência relatando o que está ocorrendo. Há o
registro da chamada, estratificação de risco, passagem do caso para médico que deve ter
conhecimento das normas nacionais e regionais para realizar adequada regulação. Conforme
conversa com plantonistas, cerca de 70% dos casos vão para unidade de pronto atendimento.
Pessoas apresentando surto psicótico, vítimas de trauma e acometimentos ortopédicos são
reguladas pelo Hospital Municipal Padre Germano Lauck, enquanto as gestantes vão para o
HMCC. Este serviço também é referência no atendimento a usuários oncológicos e com afecções
cardíacas como IAM. O primeiro caso que pude acompanhar tratava-se de uma paciente internada
no HMP GL com quadro de rebaixamento do nível de consciência e que necessitava ser
trasnsferida para clínica privada de imagem no intuito de proceder a ressonância magnética.
Figura 8 - Entrada de sala de regulação do SAMU e Base

Fonte: própria, 2023.

 2 CAPÍTULO II - ÉTICA DO ESTUDANTE DE MEDICINA

O código de estudante de medicina diferencia desde sua introdução o conceito de ética e

moral. A moral se fundamenta nos costumes e arranjos de determinados grupos. Já a ética trata do
estudo e a aplicação em si desses valores e princípios no que tange às relações entre as pessoas.
Ainda conforme esta bibliografia, a palavra “ética” é oriunda do grego “ethos”, cujo significado é
“modo de ser” ou “caráter”. A palavra moral por sua vez é derivada do latim,“morales”, cujo
significado é “relativo aos costumes”. Tanto a ética como a moral objetivam reiterar base pela qual
estão solidificadas estruturas moldam condutas humanas para que cada indivíduo desenvolva
relações baseadas em virtudes, reflexões e atitudes geradoras do bem. Consoante a isso, o Código
de ética médica, do Conselho Federal de Medicina (CFM) consiste num documento, que estabelece
de forma positivista os limites, os deveres e os direitos que os médicos precisam observar nas suas
relações.

Dentre os seis eixos princípios presentes no documento, o eixo 3 está constituído de 19

artigos que trata das relações interpessoais do estudante, sendo o artigo 30 o seguinte:

“...Art. 30. O estudante de medicina deve garantir que o paciente alcance o nível necessário de compreensão
das informações comunicadas, mitigando dificuldades como regionalismo da língua, baixa acuidade
auditiva, nível de escolaridade e doenças incapacitantes…”

A importância deste artigo reside em que a prática do mesmo implica em maior adesão e
redução dos conflitos nas relações profissionais e principalmente entre médicos ou estudantes de
medicina e pacientes. A comunicação é primordial na obtenção do apropriado histórico médico,
ademais da transmissão do diagnóstico e plano terapêutico. Foi demonstrado que boas habilidades
de comunicação pelos profissionais médicos qualificam a satisfação do paciente, adesão às terapias
e reduzem a probabilidade de reclamações por negligência médica. Uma comunicação efetiva entre
profissionais da saúde, pacientes e respectivos familiares é tido e reiterado cada vez mais pela
literatura, como uma condição indispensável para a qualidade dos cuidados em saúde.
Frequentemente durante as práticas, foi possível observar ruídos na comunicação, ou comentários
não éticos que perturbaram a boa assistência. Isso implica em melhora da linguagem verbal e não
verbal, com empatia, sensibilidade, interesse para catalisar o cuidado centrado na pessoa e uma
relação horizontal, compartilhada juntamente ao usuário (ROCHA et al., 2019).
A prática aqui descrita é questão de treino e resistência a velhos hábitos e comportamentos
destoantes a isso. A prática de alguns profissionais de deixar o acadêmico conversar com familiares
sobre assuntos delicados ou mesmo transmitir más notícias é inapropriada, na verdade um ato não
ético. Deve-se ter acompanhamento do profissional sempre estimulando-o no intuito de que este
prepare-se paulatinamente para que, com observação profissional, o estudante possa exercer essa
poderosa ferramenta de conexão humana até graduar-se e proceder com ainda mais qualidade pela
prática contínua.
Isto é, o desenvolvimento nas habilidades de comunicação e relações verbais e não verbais
repercutem em toda a técnica médica que por sua vez pode ser equivocadamente dissociada das
habilidades de comunicação. Falar um outro idiomas, conseguir parafrasear conceitos e definições
complexas em definições entendíveis a pacientes mais humildes ou com pouca escolaridade
surtiram em maior contestação pelos usuários do sistema de saúde conforme também a experiência
em campo de prática, tanto no presente cenário de urgência e emergência bem como outros cenários
precedentes. Outro aspecto importante foi conhecimento de outro idioma, postura e linguagem não
verbal, além de atitudes empáticas para com familiares de pacientes. O comportamento humano é
de julgamento mesmo antes de que haja conhecimento mútuo interpessoal. Fica claro que o
investimento em melhorar outros aspectos pessoais ademais das técnicas médicas propriamente dita
torna não um só um médico melhor mas também um ser humano melhor.
 3 CAPÍTULO III - REDES SOCIAIS PARA MÉDICOS

As redes sociais estão cada vez mais popularizadas. Elas servem como meio de interação,
compartilhamentos, lembranças e comunicação entre os seguidores. Indo mais do que um mero
meio de exposição da rotina, tarefas ou bons momentos, de acordo com o conselho regional de
medicina essas mídias devem ter papel-chave na divulgação de informações e conteúdos relevantes
pelos médicos para que possam ajudar seus pacientes e as pessoas em geral. Durante a própria
experiência em campo de estágio foi possível conhecer médicos que reconheciam casos mais
complexos ou raros, tiravam fotos relacionadas a esses casos, sem a identificação do paciente para
assim postar caso clínico em uma rede social muito utilizada atualmente. Entendo nesse sentido que
em havendo plena autorização dos pacientes e/ou familiares e sem a identificação dos mesmos, a
publicação de um caso clínico com explicação didática e acessível pode tornar viável o fazer das
redes sociais um instrumento de educação em saúde. Se os profissionais éticos e atualizados não
fizerem isso, os picaretas e criminosos oportunistas o farão com intenções de lucro somado à total
negligência pela saúde alheia. É pouco frequente ouvir de leigos ou pessoas com pouco contato com
a medicina que, pela manhã, entraram numa plataforma com o pubMed ou Scielo para buscar
novidades e avanços na medicina. Na realidade, nem mesmo os próprios profissionais dedicam seu
tempo a explorar plataformas específicas e divulgá-las ao público e seus pacientes. Desse modo,
existindo pessoas com entendimento e disposição para divulgar material fidedigno e educativo
notícias e postagens falsas ou deturpadas sobre saúde podem ser contrapostas e avaliadas pelos
usuários (CRM-MG, 2020).

Figura 9 - Notícia desmentindo publicação sobre cura do câncer pela casca de limão

Fonte: G1 Notícias
 Conforme a Resolução CFM nº 1974/2011, a publicidade médica deve obedecer
exclusivamente a princípios éticos de orientação educativa, não sendo comparável à publicidade de
produtos e práticas meramente comerciais e imbuída no Código de Ética Médica no capítulo XIII.
A letra “f” do artigo 9º indica ser vedado ao médico usar de forma abusiva, enganosa ou sedutora
representações visuais e informações que possam induzir a promessas de resultados. Assim o
médico deve esclarecer e educar a sociedade sem estimular o sensacionalismo, a autopromoção ,
deve assegurar a divulgação de conteúdo cientificamente comprovado, válido, pertinente e de
interesse público. É claro pela Resolução CFM nº 2.126/2015 que no parágrafo 1º estabelece o que
seria especificamente as mídias sociais os sites: blogs, Facebook, Twitter, Instagram, YouTube,
WhatsApp. O parágrafo precedente veda a publicação nas mídias sociais de auto retrato, imagens
e/ou áudios configurando sensacionalismo, autopromoção ou concorrência desleal e o 3º restringe
ao médico e aos estabelecimentos de assistência médica a publicação de imagens do “antes e
depois” de procedimentos, conforme já previsto na alínea “g” do artigo 3º da Resolução 1.974.
Por sua vez, o CFM 14/2017 pontua que: “É permitido o uso de WhatsApp e plataformas
similares para comunicação entre médicos e seus pacientes, bem como entre médicos e médicos, em
caráter privativo, para enviar dados ou tirar dúvidas, bem como em grupos fechados de especialistas
ou do corpo clínico de uma instituição ou cátedra, contanto que de que todas as informações
passadas têm absoluto caráter confidencial e não podem extrapolar os limites do próprio grupo, nem
tampouco podem circular em grupos recreativos, mesmo que compostos apenas por médicos.”
Assim, barra-se apresentações abusivas, assustadoras, enganosas ou sedutoras do corpo humano que
sofreu alterações de lesões, doenças e tratamentos/procedimentos. Desde 1942, com o Decreto-Lei
nº 4.113 já antecipava as possíveis tecnologias vindouras, afirmando que a regra abrange “qualquer
meio que venha a ser descoberto a posteriori”. Por fim, como inicialmente ponderado neste
capítulo, o CFM observa regras de não diagnosticar, não prescrever terapias e não substituir a
consulta médica por conversas remotas, o considera como uso saudável do app para clarear dúvidas,
tratar de aspectos evolutivos e passar orientações ou prevenções quando emergencial ao paciente
que sabidamente já recebendo assistência, mas sendo que a resposta ideal ao paciente ou familiar
aflito é ir a unidade médica de emergência ou agendar consulta médica. Como discussão recente, é
cada vez mais necessário o estabelecimento de limite no horário de envio e no volume das
mensagens via WhatsApp, apesar de ser uma escolha individual, não responder uma mensagem pelo
aplicativo quando disponibilizou-se ao paciente, poderia caracterizar omissão ou negligência.
4 CAPÍTULO IV - CASOS CLÍNICOS

O medo e insegurança foram companhias que não arredaram o pé. O equívoco estava em
querer dispensá-las, Eu, Tolo! A Senhora experiência (paciente como o ponteiro das horas)
ensinou-me a não mandar a visita à ansiedade embora, na realidade sabiamente me disse: Domine,
controle e a conheça, assim reinará a calma e você se ocupará evoluindo ao invés de se preocupar.

“ Vamos provar uma vez sem paraquedas ? ” (tradução livre)

A sensação de medo, ansiedade e insegurança são importantes para a segurança humana, no
entanto quando descontrolada torna-se um empecilho para o progresso e aproveitamento de
todo potencial.

4.1 CASO I - “CEFALEIA INTENSA”

Identificação: C.T, 64 anos, paciente masculino, oriundo e residente de Medianeira.

Queixa e Duração: Dor de cabeça intensa há duas semanas.

História da moléstia atual: Paciente trazido pelo SAMU por regulação mandatória, procedente da
UPA Medianeira. Segundo a filha, há 2 semanas o paciente se queixa de cefaléia hemicraniana
direita, intensa, contínua, com períodos de confusão mental. Houve exacerbação da cefaléia,
acompanhada de náuseas e vômitos, com piora da confusão mental e sonolência há dois dias.
Realizou tomografia de crânio na origem confirmado hemorragia subaracnóide, motivo pelo qual
foi regulado via vaga zero.

História médica e social pregressa: Hipertensão Arterial Sistêmica de difícil controle, Diabetes
Mellitus tipo 2, diminuição da acuidade visual olho Direito.

Antecedentes pessoais e familiares: Nega alergias medicamentosa ou a alimentos. Faz uso de

Risperidona 3mg pela noite, fluoxetina comprimido ao dia, metformina 850mg 3x ao dia e atenolol
de 12 em 12 horas.

Exame físico:
A ectoscopia: REG, Afebril, Anictérico e corado. Mucosas hidratadas.
Neurológico: Glasgow 14, Pupilas fotorreagentes. Reflexos, força e sensibilidades sem
anormalidades aparentes.
Cardiovascular: BRNF em 2T, não ausculto sopros. Hemodinamicamente estável sem Drogas vaso
ativa.
Aparelho Pulmonar: Eupneico em ar ambiente, Murmúrio vesicular presente, sem ruídos
adventícios.
Abdome: Globoso às custas de panículo adiposo, RHA +, peritonismo ausente.
Extremidades: Panturrilha livre, MMII s/ edemas, articulações indolores e sem sinais flogísticos.

Exames complementares:

- A Primeira Tomografia Computadorizada do Crânio sem contraste: Estudo tomográfico

crânio mostrou pequena quantidade de sangue nos cornos posteriores dos ventrículos
laterais.
Presença de sangue na fissura silviana esquerda, focos de hemorragia subaracnóide foram
observados em ambos os lobos frontais.

- A Segunda Tomografia Computadorizada do Crânio Contrastada:

Pequena quantidade de sangue nos cornos posteriores dos ventrículos laterais. Presença de sangue
na fissura silviana esquerda. Focos de hemorragia subaracnóide foram observados em ambos os
lobos frontais. Aneurisma no e terço proximal do segmento M1 da artéria cerebral média direita,
medindo 6,5 mm.
Os exames complementares mostram que o paciente apresenta sangue dispersos em
diferentes regiões cerebrais, com presença de hemorragia subaracnoideia nos lobos frontais e
aneurisma no terço proximal do segmento M1 da artéria cerebral média direita confirmando a
hipótese diagnóstica de hemorragia subaracnóidea

Diagnóstico sindrômico:

Parte-se da queixa do paciente: dor de cabeça ou cefaléia que, conforme a OMS, está dentro
do chamado e com tradução livre por “transtornos de dor de cabeça”. Segundo essa literatura, as
cefaleias têm como característica serem dores de cabeça recorrentes, estando entre as desordens
mais prevalentes do sistema nervoso. A cefaléia propriamente dita é uma característica dolorosa e
incapacitante de um pequeno número de cefaléia primária, nomeadamente enxaqueca, cefaléia tipo
tensão e cefaléia em salvas. A cefaléia também pode ser causada ou ocorrer secundariamente a
uma longa lista de outras condições, sendo a mais comum a cefaléia por uso excessivo de
medicamentos (OMS, 2016).
O raciocínio de considerar que a cefaleia não teve início súbito mas sim há duas semanas
permite continuar o processo de diferenciação entre as principais cefaleias como tensional e
migrânea. Houve negação de vômitos, sintomas de aura, porém foi referido confusão mental.
Considerando que o paciente é um idoso e referiu intensa algia associada a confusão mental,
acende-se a luz para um caso ameaçador à vida, que deve ser prontamente confirmado ou excluído
com uso de propedêutica armada. Como ilustra o algoritmo abaixo, uma dor de cabeça nova num
indivíduo com mais de 50 anos possibilita o raciocínio diagnóstico para arterite de células gigantes
(ACG), principalmente quando associado a distúrbios visuais, claudicação da mandíbula,
polimialgia, tosse ou perda de peso. Esse quadro não é consoante ao apresentado pelo paciente,
afastando portanto esse diagnóstico. O início abrupto e intensidade máxima é sugestivo de causa
secundária, são os casos classicamente chamados “cefaleia em trovoada” e referidos pelos próprios
pacientes como “a pior dor de cabeça da minha vida”, necessitando assim de garantia imediata de
atenção com a imagem e punção lombar. As Etiologias que podem se apresentar desta forma
incluem hemorragia subaracnóidea (SAH), trombose venosa cavernosa (CVT), apoplexia,
emergência hipertensiva, dissecções arteriais e glaucoma agudo de ângulo fechado. Para este caso,
não se poderia excluir essas etiologias, aliás; o quadro apresentado torna mandatória a TC para
exclusão de tais causas ameaçadoras à vida (POLANCO, 2018).
Figura 10 - Algoritmo dor de cabeça

Fonte: (POLANCO, 2018).

Nesse ponto, a partir da construção do raciocínio houve necessidade da requisição de um

recurso importante: a neuroimagem. E assim ela foi feita, confirmando hipótese de hemorragia
subaracnóide! As indicações para este exame estão baseadas no contexto clínico do usuário e
exame físico. A literatura fundamenta que múltiplos sinais clínicos, sintomas e tipos de cefaléia
estão associadas a uma maior probabilidade do paciente ter uma lesão intracraniana grave. Como
suspeito, os achados anormais englobam alteração em exame neurológico, cefaléia em salvas,
apresentar aura, vômito ou dor de cabeça que o profissional não pode definir como sendo causado
por uma cefaleia primária comum. Os achados de anormalidade no exame neurológico possuem
maior associação com anormalidades graves intracranianas. Outras achados clínicos importantes
englobam dor irradiada para a face ou pescoço, síndrome de Horner, paralisias de nervos
cranianos, sintomas sistêmicos como febre ou perda de peso, imunossupressão, malignidade ou
infecção por HIV, gravidez, visão perda ou zumbido pulsátil (GURYILDIRIMETAL, 2019);
(POLANCO, 2018)..
 A cefaléia aguda é um sintoma comum, relatado por cerca de 2% a 4% dos pacientes que
chegam ao departamento de emergência. Muitos processos patológicos culminam como
manifestação da cefaléia sendo um sintoma inicial. Portanto é crucial a obtenção da história clínica
completa do paciente para um diagnóstico certeiro. A questão é o que se deve indagar e faz
diferença é: Início, duração, gravidade; fatores de risco, presença de déficits neurológicos focais ou
sintomas sistêmicos. Os achados anormais imagiológicos são mais prováveis de serem encontrados
nos paciente que refere cefaléia em trovoada. As causas da dor de cabeça no cenário de
emergência são várias e podem manifestar-se na imagem como hemorragia subaracnóidea,
hemorragia parenquimatosa ou edema parenquimatoso. As mudanças na pressão intracraniana
relacionadas à hipertensão intracraniana idiopática ou hipotensão intracraniana espontânea e
punção lombar prévia ou injeção peridural podem se manifestar com achados de imagem
específicos. As cefaleias primárias incluem os tipos: enxaqueca, tipo tensional e dores de cabeça
em salvas, enquanto as dores de cabeça secundárias têm um grande número de causas. As
características clínicas particulares de um determinada cefaléia dependem da etiologia específica.
(TINTINALLI); (GURYILDIRIMETAL, 2019)

Diagnósticos diferenciais:

Como discutido acima e ilustrado pelo quadro abaixo, as cefaleias devem ser distinguidas
entre causas secundárias críticas, secundárias reversíveis e primárias. Dentro das primárias as mais
frequentes são os tipos tensional, migrânea e cluster, enquanto que as secundárias se ramificam
entre condições vasculares, infecções, tumores, relacionadas às drogas, toxicidades, endócrinas e
metabólicas. As reversíveis são compreendidas como as miscelâneas, causas relacionadas às
drogas e infecções sistêmicas não relacionadas ao sistema nervoso central.
 Figura 11 - Tabela lista de etiologias para cefaléia

Fonte: (TINTINALLI, 2017).

Além dos olhos humanos

O processo de uma hemorragia subaracnóide envolve sangramento arterial no espaço

subaracnóide, conforme a literatura a causa principal é a apresentada muito provavelmente por este
paciente é a de ruptura de uma aneurisma (85-98%) a forma espontânea representa cerca de 15%. Os
aneurismas intracranianos parecem ser consequências de lesões adquiridas conforme incremento da
idade e partem de ramificação arterial ao redor do círculo Willis. Seu surgimento parece ser decorrente
de lesão da parede do vaso, inflamação e posterior desadaptação vascular com remodelação sob a
influência de estresse hemodinâmico específico somada à suscetibilidade genética individual e os
fatores de risco médicos também desempenham um papel. Quem apresenta maior risco de rotura de um
aneurima são os individuos com mais de 50 anos, do sexo feminino, tabagista e que do ponto de vista
anatômica possuem: formato e localização irregular da artéria basilar, aneurisma múltiplo e tamanho
maior do aneurisma. A ruptura do aneurisma pode ser pelo aumento da pressão arterial transmural,
atividade física, relações sexuais e esforço físico. Uma série de fatores de risco pode contribuir para a
ruptura do aneurisma, incluindo fatores clínicos como sexo feminino, hipertensão, tabagismo, história
prévia de HAS e família história e fatores anatômicos, como múltiplos aneurisma, tamanho maior do
aneurisma, forma irregular, e localização da circulação posterior. Uma parte substancial do risco clínico
e anatômico fatores para ruptura de aneurisma se sobrepõem ao risco fatores associados ao crescimento
do aneurisma, com heterogeneidade de pouca a moderada entre os estudos; isso sugere que esses dois
processos compartilham patogênese semelhante.
Conforme o volume de sangue derramado no parênquima, ocorre um vasoespasmo cerebral,
definido como estreitamento consistente das artérias cerebrais com espessamento da parede arterial e
consequente isquemia cerebral tardia e infarto clinicamente, que em conformidade com o que o
paciente apresentou; déficit neurológico e intensa cefaleia. O sangue subaracnóide correlaciona-se com
o grau de vasoespasmo de grandes artérias adjacentes ao círculo de Willis, vasoconstrição de pequenos
vasos, referido como espasmo microvascular. O espasmo microvascular ocorre primeiro na fase inicial
da HSA, seguido por espasmo vascular progressivamente maior na fase tardia. A nível celular, o
aumento aberrante do cálcio intracelular leva à vasoconstrição, liberação de glutamato e ativação de
várias moléculas mediadoras que dão morte celular. A concentração extracelular de glutamato
representa a ativação do N-metil-D-aspartato (NMDA) receptor com influência de cálcio sólido; isso,
consequentemente, leva ao vazamento de células e a ruptura da BHE está associada à gravidade da
lesão cerebral inicial. Os glóbulos vermelhos que se derramam no espaço subaracnóideo se quebram e
se degradam ao longo do tempo, produzindo derivados como a hemoglobina, metahemoglobina,
hemoglobina, heme, estas por sua vez geram radicais superóxido, peroxidação lipídica, produtos de
oxidação da bilirrubina (BOX), endotelina-1, e o inibidor de NO endógeno.
A disfunção endotelial é considerada uma dos fatores na vasoconstrição precoce. endotelial
denudação, espessamento da musculatura lisa e controles endoteliais prejudicados do tônus vasomotor
foram observados em vasos vasoespásticos. O tônus vasomotor é controlado principalmente pela
liberação de espasmógenos (como endotelina-1 e ácido 20-hidroxieicosatetraenoico) e relaxante
agentes (como NO, prostaglandina-I e ácido epóxi eicosatrienóico) do endotélio. A endotelina-1 é um
dos mais potentes vasoconstritores endógenos, é produzido principalmente pelo endotélio como
consequência da estimulação pela oxihemoglobina, denudação ou insulto isquêmico. Sugere-se que o
aumento precoce da endotelina-1 , bem como uma diminuição na atividade de NO promove constrição
vascular em vasoespasmo tardio. Os radicais livres de oxigênio são gerados durante oxidação da
hemoglobina, juntamente com um aumento atividade da enzima NO sintase (NOS), interrupção da
respiração mitocondrial, conversão hipóxica da xantina desidrogenase endotelial, peroxidação lipídica e
regulação positiva de NADPH oxidar. O saldo desse estresse oxidativo é mais e mais lesão cerebral
tardia, englobando a degradação da parede vascular, ruptura do barreira hematoencefálica (BHE),
vasoconstrição através da liberação de leucotrieno C4 e prostaglandina D2 das vias da lipoxigenase e
cicloxigenase e , claro; morte celular apoptótica. Após um dia do evento catastrófico, há redução
temporária do nível de NO cerebral que acompanha a constrição dos vasos cerebrais. Lembrando que a
apoptose de células endoteliais e necrose de astrócitos por estresse oxidativo resultam na ruptura da
BHE.
Entre as decorrências da hemorragia subaracnóide, pode ocorrer, ressangramento
aneurismático, hidrocefalia (como a que passou neste paciente com a evolução do seu quadro),
deterioração neurológica retardada com ou sem vasoespasmo cerebral e complicações cardíacas,
pulmonares, fluidos corporais e sistemas eletrolíticos. Junto com a inicial lesão, essas complicações
contribuem significativamente para um mau resultado clínico, sendo o ressangramento aneurismático
uma das principais causas de mortalidade com uma taxa de mortalidade. O mecanismo subjacente de
ressangramento está ligado à fibrina que cobre o ponto de ruptura no estado inicial de ruptura é muito
frágil e incapaz de suportar até mesmo pequenas mudanças de pressão intra-aneurismática. Os atuais
fatores de risco conhecidos para aneurisma o ressangramento inclui tamanho e localização do
aneurisma; presença de hematoma intraventricular, subdural e intracerebral; idade; hipertensão;
hiperglicemia; grau clínico inicial ruim; múltiplo aneurisma; presença de cefaleia sentinela; e
coagulopatia. Na fase aguda, os produtos de degradação de fibrina (FDP) e o D-dímero, marcadores de
fibrinólise, apresentam-se elevados. O tecido ativador do plasminogênio (t-PA), que converte
plasminogênio em plasmina, é ativado e liberado das células endoteliais por dano endotelial e
deposição de fibrina no cérebro induzido pela hemorragia. ocorre diminuição atividade do inibidor do
ativador do plasminogênio-1 (PAI-1), um inibidor endógeno de t-PA. Estas atividades fibrinolíticas
aumentadas podem dissolver coágulos cobrindo o ponto de ruptura do aneurisma e estar associada a
ressangramento. A redução, que por sua vez, implica papel importante no ressangramento em fase
aguda da HAS.
Figura 12 - Cascata fisiopatológica da HSA.

Fonte: Sim, S. Y., & Shin, Y. S. (2018).

Conduta frente ao caso:

O diagnóstico por imagem dos pacientes com cefaléia aguda no pronto-socorro se inicia
com TC sem contraste, que evidencia a hemorragia intracraniana, edema ou efeito de massa e pode
ser suficiente para excluir muitas causas. Se a TC sem contraste não mostrar nenhuma
anormalidade e o indivíduo estiver referindo a cefaleia em trovoada, o próximo passo é a punção
lombar, exame do qual não houve necessidade para este paciente, mas se TC não evidenciasse
sangue, viria a punção que aí definitivamente confirma ou descarta a hipótese. Desse modo, sendo
confirmada a HAS, angiotomografia, Angiografia por RM e/ou angiografia por cateter deve ser o
passo seguinte. A angiografia é a primeira escolha, pelo menor tempo de exame e por não ser tão
invasivo. Esse não foi feito! Naquele contexto e após requisição da TC, foi evidenciado o
diagnóstico de Hemorragia Subaracnóidea e a presença de um aneurisma em artéria cerebral média
direita. A hipótese confirmada foi então de acidente vascular cerebral hemorrágico subaracnóideo.
Além disso, um potencial risco foi confirmado: um aneurisma em artéria cerebral média direita.
Após o internamento do paciente e acompanhamento com serviço de neurocirurgia, houve a
necessidade de nova abordagem para problema consequente, isto é: Hidrocefalia. A hipertensão
arterial sistêmica, diabetes e a idade foram fatores de risco para o quadro e devem, mesmo em
contexto de medicina de urgência e emergência, serem reconhecidos pelos profissionais durante a
construção do raciocínio clínico.
A conduta médica inicial que foi acompanhada pelo autor no HMPGL NÃO foi de chegar
ao diagnóstico de HSA, já que ele foi realizado antes da chegada a este serviço. Após a chegada no
hospital municipal, verificou se paciente estava estável, e foi solicitado parecer da neurocirurgia e
uma nova TC de crânio, a qual evidenciou Hemorragia subaracnóidea nos lobos frontais e
aneurisma da M1 direita. Foi iniciado administração de Nimodipino, Sinvastatina e Decadron.
Como segundo passo da conduta, a manutenção da vigilância de sinais vitais e nível neurológico,
além de manter as demais condutas. Outro fármaco ficou prescrito, o Haloperidol que segundo o
médico responsável foi para controle da agitação psicomotora, motivo pelo qual também
manteve-se o usuário em observação. Pensando nas condutas tomadas e as limitações do serviço as
condutas, desde a queixa inicial de cefaleia foram adequadas, estão em consonância com a
literatura pois na presença de sinal de alarme foi prontamente realizado estudo de imagem e
tomada conduta da neurocirurgia. Durante a internação, houve piora do quadro, o paciente
apresentou uma das principais complicações da HSA, a hidrocefalia. O algoritmo abaixo ilustra o
caminho diagnóstico e terapêutico nas situações em que há hidrocefalia. Neste caso há a
necessidade de drenagem.

Figura 13 - Tabela lista de etiologias para cefaléia

Fonte: (VIVANCOS et al., 2014).

A incidência de hidrocefalia como apresentada por este paciente após a HSA é cerca de
15-35%. Se um coágulo grande ocupa espaço subaracnóide, há impedimento da reabsorção e
circulação do Líquido Cefalorraquidiano (LCR) . A obstrução súbita da circulação é considerada
um fator importante para o desenvolvimento agudo de hidrocefalia. Pelo espasmo da artéria
coroidal, aumento na produção de LCR devido a uma cascata de respostas inflamatórias, há
descamação de células ependimárias e destruição da membrana basal subependimária. A
intervenção torna-se imprescindível, já que pacientes com hidrocefalia têm maior risco de
comprometimento neurológico e morbidade do que aqueles sem hidrocefalia.. A forma aguda é
mais frequentemente desenvolvida em pacientes com uma grande quantidade de coágulos, um
episódio de ressangramento ou um baixo grau clínico, essa forma é capaz de provar reduz o fluxo
sanguíneo cerebral nas proximidades dos ventrículos, culminado no efeito de massa.

Significação dessa experiência

“Tenho dor de cabeça”. Essa frase não despertava mesmo raciocínio meticulosos como
agora, saber que há causas mortais de cefaleia faz com que as perguntas iniciais guiem atos para
oferecer suporte ao paciente e tentar garantir a manutenção da vida. Referenciar a piora da dor de
cabeça ou saber que indivíduo rebaixou consciência após intensa cefaleia é muito diferente de
homem que chega ao pronto socorro referindo intensa cefaleia com lacrimejamento de olhos.
Tratar uma dor de cabeça não é o suficiente, afinal isso seria uma medicina “seca gelo”, é preciso
saber o que levou àquela sintomatologia. Foi um dos maiores aprendizados deste caso. O que essa
pessoa refere e quais as possibilidades de causa conforme a anamnese colhida.
O contínuo avanço no entendimento de outras patologias contribui até para refinar
etiologias e peculiaridades da relação com o sintoma cefaléia. A título de exemplo, cerca de 10%
dos pacientes com dengue (arbovirose prevalente na região de Foz do Iguaçu-Pr) têm potencial de
apresentar alterações neurológicas durante ou mesmo após a infecção. Sintoma esse presente
devido à replicação viral no tecido, resposta imune local, disfunção endotelial e sinais
hemorrágicos no tecido (CASTELLANOS, 2013).
Obviamente a abordagem terapêutica à infecção viral contemplará sintomáticos, mas a
lição é: "a dor de cabeça dele é somente pelo quadro viral ou, de modo associado, lhe sucedeu algo
que levou à cefaleia? Há algo que ameaça sua vida associada a este sintoma em específico ? Há
outras condições deste indivíduo que explicam a sua dor ? Pode parecer um trabalho exaustivo a
princípio, porém para um bom profissional que prima pela saúde de seu paciente, isso acontece em
minutos ou segundos na mente do médico, um exercício aprimorado ao longo dos anos. Um
aprendizado imenso e sentimento de gratidão pelos aprendizados referentes a este tipo de urgência
neurológica.

Ceticismo
“Doutrina dos que afirmam que o ser humano não pode atingir a verdade absoluta. Disposição
para duvidar de tudo. Descrença. Incredulidade”.

Fonte: (Dicionário Priberam da Língua Portuguesa, 2023)

4.2 CASO II - “Sem ar”

Identificação: Paciente W.S.F., masculino de 76 anos.

Queixa Principal: Difícil respirar

História da moléstia atual: Paciente trazido pelo SAMU proveniente de domicílio, por quadro de
adinamia, taquidispneia, hipossaturação calafrios e vertigem de início em 07/01/2023 com
necessidade de suporte de O2 por Máscara com reservatório 5L/min. Paciente de difícil
comunicação por não falar português fluentemente.

Antecedentes pessoais e familiares: Possui Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Taquiarritmia,

hipercolesterolemia, e é ex-tabagista (40 anos/maço, parou há 7 anos), nega etilismo e alergias. Faz
uso medicamentoso contínuo de: Trelergy (fluticasona+umeclidínio + vilanterol), Rosuvastatina 20
mg, nifedipino 10 mg, metoprolol 25mg, amitriptilina 25 mg, duovent, trimbow, Dipropionato de
beclometasona, Roflumilaste 500mcg. Conforme familiares, o usuário apresenta histórico de
hipossaturação e dispneia.

Exame físico:
SSVV: FC 80, SatO2: 90% em AA, PA 110x70 mmHg, HGT:126 mg/dl, FR: 22 irpm.
Estado Geral: Paciente vigil, responsivo aos comandos verbais, responsivo, ativo, localiza dor,
glasgow 15, pupilas isofotorreagentes. Mucosas hidratadas, corado, acianótico, anictérico,
taquipneico em uso de MR 2L/min, afebril.
ACV: RCR 2T BNF com sopro diastólico em focos mitral e tricúspide ++/6+ -
Hemodinamicamente estável s/ DVA - TEC < 3 seg - Enchimento capilar preservado, extremidades
quentes e bem perfundidas.
AP: MV diminuído em bases pulmonares, sem ruídos adventícios - SatO2: 94% em uso de
Máscara com Reservatório 2L/min.
Abdome: flácido, depressível, indolor à palpação, RHA +.
Extremidades: quentes e bem perfundidas, panturrilhas livres, sem edemas.

Diagnóstico sindrômico:

A principal queixa referida pelo paciente foi de dificuldades para respirar, ou seja dispneia.
Dispneia tem definição bem estabelecida conforme consenso da American Thoracic Society, que a
define do seguinte modo: "Dispnéia é um termo usado para caracterizar uma experiência subjetiva
de desconforto respiratório que é composta por sensações qualitativamente distintas que variam em
intensidade. A experiência deriva de interações entre múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos,
sociais e ambientais, e pode induzir distúrbios fisiológicos e comportamentais secundários
respostas". Uma vez entendida a queixa referida, segue-se o “quebra cabeça" de raciocinar de
modo conjunto essa queixa aos demais dados e ainda considerando o contexto de urgência e
emergência.
Não se pode ignorar a informação fornecida pelos familiares que o paciente trata DPOC
pois uma das principais hipóteses considerando esse dado, a queixa principal e os achados
semiológicos é de uma exacerbação da sua condição de base. Porém todo profissional deve
fundamentar melhor sua hipótese e não resistir em ceder o dispêndio energético para pensar mais
sobre o caso. O paciente apresentou arritmia cardíaca e exames complementares posteriores
sugeriram cardiopatia. Também se considera estudo imagiológico pulmonar e no caso deste
indivíduo também foram encontradas anormalidades. O paciente é idoso, apresentou febre e
adinamia, ao exame físico taquipneia, porém ausência de tosse, logo a hipótese de pneumonia não
poderia ser descartada, porém talvez não fosse a apresentação mais clássica possível, deixando
essa hipótese mais distante para explicar totalmente o que ele apresenta como sinais e sintomas.
Conforme literatura do UpToDate (AHMED; GRABER, 2023), independente da causa da
dispneia, o emergencista tem objetivos principais diante de um paciente com dispneia aguda, e
esses são: Otimizar a oxigenação arterial, determinar a necessidade de manejo emergencial das
vias aéreas e suporte ventilatório. Assim, já busca-se identificar se existe uma condição com risco
de vida. Dentre estas condições está:

• Síndrome coronariana aguda

• Insuficiência cardíaca aguda
• Arritmia
• Tamponamento pericárdico
• Embolia pulmonar (EP)
• Pneumonia ou outra infecção
• Exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
• Asma
• Angioedema e anafilaxia
• Envenenamento (por exemplo, monóxido de carbono)
• Trauma (por exemplo, pneumotórax, hemotórax)

Tabela 1 - Exames Laboratoriais da paciente.

Exame Solicitado: Valor:

Glicose 113

TAP 15,50

I.N.R 1,33

Hemoglobina 13,10

Leucócitos 12,510

Plaquetas 229

Gasometria
pH 7,4, pCO2 32,30, pO2: 71,40, E.B: -2,20

Hematócrito 36,30

Leucócitos 6,050

Plaquetas 135000

Ureia 38

Sódio 140

PCR 3,3

Magnésio 2,1

CKMB inferior a 3

CPK 32

Creatinina 0,80

Bilirrubinas Total: 1,04, Indireta: 0,53

 KPTT 28,7

Urina I
oxalato de cálcio presentes, demais sem
particularidades.

Fonte: (Dados do Tasy, adaptado).

Extremamente relevante a solicitação da gasometria, sendo a queixa principal relacionada

ao sistema respiratório e o diagnósticos diferenças também. Como é possível verificar a
hemoglobina glicada dele apresenta-se em 13, valor alto e que pode correlacionar-se com a
exacerbação da doença base. O pH está dentro do valor limite de normalidade, o mesmo para os
valores para pressão parcial de dióxido de carbono e oxigênio. Obviamente, a relevância de ter
esses exames reside em avaliar a possibilidade de insuficiência respiratória que dependerá dos
valores desses gases. Ele, conforme essa gasometria, não apresenta nem acidose, nem insuficiência
respiratória tipo I (pO2 < 60mmHg) ou tipo II (pO2 > 45 mmHg).

Imagiológico:

- A Tomografía Contrastada de tórax evidenciou: Extenso enfisema pulmonar centrolobular e

parasseptal com predomínio pelos lobos superiores. Aumento das câmaras direitas do coração.
Dilatação da artéria pulmonar (3,5 cm) podendo corresponder a hipertensão da artéria pulmonar.
Não há sinais de tromboembolismo pulmonar no presente exame.

Diagnósticos diferenciais:

Como previamente discutido, a principal hipótese na chegada do paciente e incluso

sustentada pela literatura era de DPOC exacerbado; Pneumonia bacteriana; TEP; DPOC com
hipertensão arterial pulmonar. O esforço inicial consiste na avaliação rápida e estabilização,
buscando identificar os sinais clínicos de perigo. Leva-se em conta de que todos os pacientes com
queixa de dispnéia aguda devem ser rastreados para sinais de parada respiratória iminente ou
dificuldade respiratória significativa. Por isso o exame físico, inclusive sinais vitais, costuma ser
suficiente para esse propósito. Abaixo tabela evidencia como dados do exame físico pode
contribuir imensamente para afunilar hipóteses mais prováveis:
Figura 15 - Tabela sobre correlação entre achados do exame físico e correlações de diagnóstico.

Fonte: (DEVOS; JACABSON, 2016).

Achados na escuta e tosse por exemplo são sintomas presentes na DPOC, enquanto febre e
hemoptise sugerem mais pneumonia. O paciente apresentou taquidispneia, hipossaturação
associada a adinamia. Considerando que é portador de DPOC a hipótese de que se tenha
desencadeado um fator para descompensação aguda é forte. A doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) corresponde a uma limitação crônica do fluxo aéreo devido à impedância ao fluxo aéreo
expiratório, edema, infecção, broncoespasmo e broncoconstrição. A principal causa é o tabagismo,
mas outras são asma crônica, deficiência de antitripsina e infecção crônica. A história clínica é
marcada por dispneia de esforço, tosse e expectoração. Abaixo, sugere-se o uso do ultrassom como
ferramenta para este diagnóstico diferencial, o algoritmo ilustra como seria o raciocínio pensado
neste caso, trata-se de uma investigação que sugere o uso de ultrassom. A investigação se inicia até
com estudo da função sistólica.
Figura 14 - Algoritmo de diagnóstico da dispneia

Fonte: (GUTTIKONDA; VADAPALLI, 2018).

 Além do olhos humanos

A fisiopatologia da DPOC é caracterizada por fibrose, hipertrofia da musculatura lisa e

infiltração de macrófagos e linfócitos T, principalmente para a bronquiolite obstrutiva. Alguns grupos
de quimiocinas e peptídeos quimioatrativos gerados por metaloproteases da matriz extracelular (MMPs)
envolve-se no acúmulo de macrófagos no tecido pulmonar. O peptídeo quimiotáctico macrófago-1,
parte da quimiocina-CC, está elevado no lavado broncoalveolar na DPOC e é um potente fator
quimiotático para macrófagos e monócitos. A MIP-α, (outra quimiocina) é altamente expressa em
células epiteliais brônquicas na DPOC e pode contribuir para a ativação de macrófagos
(MAESTRELLI, 2003); (AHMED; GRABER, 2023); (DEVOS; JACABSON, 2016).
Ainda conforme bibliografia, na fisiopatologia da DPOC e que explica a dificuldade para
respirar e esforço pelo paciente são as outras quimiocinas ativas para monócitos que contribuem para o
recrutamento de macrófagos para o pulmão. Um papel significativo na determinação da fibrose
bronquial característica pode ser desempenhado pelo fator de crescimento transformador (TGF)-β1, que
demonstra expressão aumentada nas pequenas vias aéreas e pneumócitos em pacientes com DPOC. O
fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) é outro fator de crescimento produzido por
macrófagos, células mesenquimais e células endoteliais que podem contribuir para a hiperplasia da
mucosa lisa das vias aéreas e fibrose bronquiolar. O fator de crescimento derivado de plaquetas é quem
promove a migração e proliferação de fibroblastos e miofibroblastos; promove a síntese de tecido
conjuntivo por essas células e induz a proliferação de células musculares lisas. A elastina parece ser o
alvo mais importante dessas enzimas, uma vez que o parênquima pulmonar de pacientes enfisematosos
apresenta perda de elasticidade e a elastina destruída não pode ser regenerada. Outras participantes são
a MMP-1 (colagenase) e MMP-9 (gelatinase B), que são incrementadas no lavado broncoalveolar,
macrófagos, e a atividade da MMP-9 está aumentada no parênquima pulmonar de pacientes com
enfisema. Macrófagos que expressam mais MMP-9, como os de fumantes e principalmente os de
pacientes com DPOC, têm de fato capacidade elastolítica aumentada (MAESTRELLI, 2003);
(AHMED; GRABER, 2023); (DEVOS; JACABSON, 2016).
O autor pontua que do ponto de vista fisiológico todas essas enzimas proteolíticas são
antagonizadas por um excesso de antiproteases. Os inibidores de protease da família da tripsina são
α1-antitripsina no parênquima pulmonar e inibidor de leucoprotease secretora derivado do epitélio
(SLPI) nas vias aéreas; enquanto as MMPs são antagonizadas por pelo menos quatro inibidores
teciduais (TIMP1-4). A DPOC é o resultado de uma amplificação da resposta inflamatória normal a
irritantes, ou uma produção excessiva de mediadores inflamatórios ou um déficit de mecanismos de
defesa endógenos. O aumento da carga oxidante na DPOC é indicado pelo aumento da concentração de
peróxido de hidrogênio e produtos da peroxidação lipídica no condensado da respiração. O estresse
oxidativo pode ter vários efeitos negativos. Os oxidantes podem danificar diretamente as estruturas
extracelulares do pulmão. O peróxido de hidrogênio é um broncoconstritor in vitro e os radicais
hidroxila (OH-) induzem a exsudação plasmática nas vias aéreas. A oxidação de proteínas e lipídios
dentro das células pode prejudicar as funções celulares normais. A oxidação de antiproteases pode
reduzir sua atividade enzimática e os oxidantes podem ativar MMPs aumentando a proteólise.
Finalmente, sabe-se que os oxidantes são capazes de inativar o inibidor do fator de
transcrição kB (NF-kB), esse efeito é capaz de orquestrar a expressão de múltiplos genes, incluindo
aqueles que induzem a síntese de citocinas pró-inflamatórias, como TNFα e IL-8 (MAESTRELLI,
2003); (AHMED; GRABER, 2023); (DEVOS; JACABSON, 2016).
Abaixo, uma representação esquemática do mecanismo de ação intracelular da oxidação.
Ocorre ativação dos fatores nucleares de transcrição e transcrição de genes pelos agentes
pró-inflamatórios.

Figura 16 - Esquema ilustrativo de oxidação intracelular na fisiopatologia da DPOC.

Fonte: (MAESTRELLI, 2003).

Além disso, a ativação de fatores de transcrição por oxidantes promove a síntese de enzimas
envolvidas na ação pró e anti-inflamatória . Uma delas, a isoforma induzível da hemeoxigenase (HO-1),
catalisa a degradação do heme a biliverdina, que por sua vez é reduzida a bilirrubina, com liberação de
ferro e monóxido de carbono (CO). Tem sido sugerido que HO-1 tem uma importante capacidade
antioxidante e é capaz de proteger as células dos efeitos da exposição a oxidantes. A esse respeito,
recentemente foi observado que fumantes sem DPOC apresentam expressão aumentada de
hemeoxigenase na periferia pulmonar. Outra enzima regulada por fatores de transcrição, a forma
induzível da óxido nítrico sintetase (iNOS), pode estar envolvida na patogênese da DPOC, uma vez que
seu produto, o óxido nítrico (NO), tem ação tóxica direta e reage com o ânion superóxido para gerar
peroxinitrito . Este potente radical reage com resíduos de tirosina de proteína formando 3-nitrotirosina
com possível comprometimento das funções normais das proteínas envolvidas. Recentemente foi
demonstrado que na DPOC grave a expressão de HO-1 em macrófagos alveolares estava diminuída,
enquanto o número de pneumócitos tipo 2 expressando iNOS estava aumentado; além disso, a taxa de
nitração de proteínas no tecido pulmonar periférico foi diretamente correlacionada com a expressão de
iNOS e associada a um maior grau de obstrução do fluxo aéreo. Esses dados sugerem que uma relação
desequilibrada entre HO-1 e iNOS pode estar relacionada ao desenvolvimento de comprometimento
funcional mais grave na DPOC (MAESTRELLI, 2003); (AHMED; GRABER, 2023); (DEVOS;
JACABSON, 2016).
Duas condições são responsáveis por uma superprodução de muco: o aumento das células
que o produzem e/ou o aumento da degranulação do seu conteúdo mucoso provocado pela inflamação
das vias aéreas, infiltração de neutrófilos localizados em estreita associação com células epiteliais
glandulares e excesso de linfócitos CD8 em comparação com linfócitos CD4. Um mecanismo
neurogênico também contribui para essa hipersecreção de muco (MAESTRELLI, 2003); (AHMED;
GRABER, 2023); (DEVOS; JACABSON, 2016).
Figura 17 - Esquema ilustrativo da hipersecreção de mucosa na fisiopatologia da DPOC.

Fonte: (MAESTRELLI, 2003).

Na DPOC, a obstrução do fluxo aéreo geralmente ocorre devido a uma combinação dos dois
mecanismos. As contribuições relativas da diminuição da força de retração elástica do pulmão e
aumento da resistência das vias aéreas podem diferir com as variantes clínicas da DPOC e com o
estágio de progressão da doença. Os mecanismos que contribuem para a redução do calibre brônquico
e, portanto, para a obstrução do fluxo aéreo por aumento da resistência são: - presença de secreções na
luz brônquica; - espessamento da parede brônquica; - contração da musculatura lisa brônquica; -
redução da interdependência entre o parênquima pulmonar e as vias aéreas. A fumaça do cigarro e
outros tóxicos respiratórios relacionados à poluição ou ao ambiente de trabalho ativam macrófagos
alveolares, e provavelmente células epiteliais brônquicas, para liberar mediadores como leucotrieno B4
(LTB4), fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e interleucina-8 (IL -8) que promovem o influxo de
neutrófilos para o pulmão. Tanto o LTB4 quanto a IL-8 são quimioatrativos para os neutrófilos,
enquanto o TNF-α promove a expressão de moléculas de adesão e induz a síntese de IL-8 por meio da
ativação de fatores de transcrição nuclear como o NF-kB. De fato, a expressão aumentada de moléculas
de adesão CD11b/CD18 nos neutrófilos do escarro foi encontrada na DPOC que se correlacionou com o
grau de broncoconstrição. A ação desses mecanismos de recrutamento de neutrófilos pode ser
amplificada pelo aumento da sobrevida das células inflamatórias devido à ação do GM-CSF e pela
redução da presença de citocinas anti-inflamatórias como a interleucina-1 (MAESTRELLI, 2003);
(AHMED; GRABER, 2023); (DEVOS; JACABSON, 2016).
A principal alteração estrutural do parênquima pulmonar na DPOC é a destruição do
parênquima que caracteriza o enfisema. Segue-se que na presença desta condição as forças de tração na
parede brônquica são reduzidas, tanto devido à diminuição da força de retração elástica quanto à
redução do número de fixações alveolares na parte externa da parede periférica das vias aéreas. De fato,
na DPOC, a relação entre o volume pulmonar e o calibre das vias aéreas é alterada no sentido de que
esta última aumenta menos que o volume pulmonar (MAESTRELLI, 2003); (AHMED; GRABER,
2023); (DEVOS; JACABSON, 2016).
Na DPOC grave, a obstrução das vias aéreas periféricas, a destruição do parênquima e as
alterações estruturais dos vasos pulmonares alteram a eficiência das trocas gasosas, causando
inicialmente hipoxemia e depois também hipercapnia. Essas condições podem ser avaliadas do ponto
de vista instrumental com a gasometria do sangue arterial. Falamos de insuficiência respiratória quando
a PaO2 é inferior a 60 mmHg. Uma vez que uma redução na pressão parcial de oxigênio no plasma
(PaO2) leva a uma redução na saturação de hemoglobina por oxigênio (SatHbO2%), a medição de
SatHbO2% pode ser utilizada como um método alternativo não invasivo para a avaliação de
anormalidades da oxigenação. Porém, deve-se ter em mente que esse índice é pouco sensível às
variações da PaO2 até que ela caia abaixo de 65 mmHg, pois a relação entre PaO2 e SatHbO2% não é
linear. A variação da PaO2 de 90 para 65 mmHg corresponde a uma redução da SatHbO2 de 98 para
92%. Por outro lado, a medida da SatHbO2% permite o monitoramento adequado da oxigenação em
pacientes com insuficiência respiratória manifesta, mesmo que não forneça informações sobre a PaCO2
(MAESTRELLI, 2003); (AHMED; GRABER, 2023); (DEVOS; JACABSON, 2016).

Figura 18 - Tabela comparação entre processos da fisiopatologia entre ASMA e DPOC.

Fonte: (MAESTRELLI, 2003).

Conduta frente ao caso:

A conduta do médico plantonista foi além do rotineiro Suporte Clínico, foi solicitado os
exames de laboratório e TC de tórax sem contraste. Foi adotado medidas broncodilatadoras,
solicitado culturas, dado início a antibioticoterapia e corticoterapia, profilaxia para TEV e Gástrica.
fisioterapia respiratória e motora. desmame de o2 conforme tolerância. vigiar padrão ventilatório,
hemodinâmico e neurológico. reavaliação posterior.
O tratamento atual inclui inaladores, esteróides, antibióticos, teofilinas, nebulizadores,
analgesia com opiáceos e tratamento com O2. É sempre necessário identificar a causa da dispneia,
iniciar o tratamento e já estabilizar o paciente. Como imagem é indicado além do Raio-x, o uso de
TC, que no caso do paciente foi solicitado para afastar a hipótese de Tromboembolismo pulmonar.
A Tomografia foi assim solicitada após estabilização dele e permitiu afastar-se a hipótese de
tromboembolismo pulmonar uma vez que no exame não houve sinais indicativos desse
acometimento. Pode-se pensar numa associação de infecção a exacerbação da condição base,
incluso O Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP preconiza já o uso de
antibioticoterapia quando há presença dos sintomas chamados critérios de Anthonisen, isso é; piora
da dispneia, mudanças nas características do escarro e piora da tosse, sendo que havendo dois
desses sintomas cardinais e a existência de um incremento da purulência do escarro, também está
indicado antibioticoterapia. Não se afasta portanto, a hipótese de este caso tratar-se de um a
infecção da árvore traqueobrônica como gatilho para a exacerbação da DPOC.
Já Conforme o artigo “Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - Exacerbação Aguda na
Sala de Urgência”, publicado pela revista "Revista Qualidade HC USP, Ribeirão Preto, o
tratamento da DPOC envolve inicialmente a administração de oxigênio. Nesse passo um, deve-se
ofertar a quantidade menor possível, almejando uma saturação entre 88 e 92%. Há recomendação
de evitar-se uso das máscaras reinalantes e o uso de antibióticos por até dez dias - Está indicado
conforme os critérios supracitados de Anthonisen. Para o tratamento hospitalar, há a indicação de
Amoxicilina-clavulanato 1g 8/8h; Levofloxacina 750 mg 1x/dia. Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis são as bactérias mais comumente envolvidas na
exacerbação aguda de DPOC. Ainda conforme literatura, o uso de Corticóide EV exemplificado
pela Prednisona 0,5 mg/kg até 40 mg por 5-7 dias. Quanto ao uso do broncodilatador, deve ser via
inalatória, fenoterol ou salbutamol 5mg/mL, 10 a 20 gotas em 5mL SF 0,9% + 40 gotas de
brometo de ipratrópio (um anticolinérgico). O Sulfato de Magnésio fica reservado para casos
graves, sem resposta às outras medidas. Ele age antagonizando o cálcio no músculo liso e assim
promove a broncodilatação; - MgSO4 1 a 2g dose única. MgSO4 10% – 10 A 20 ml + SF 0,9%
 100ml, correr em 30 minutos. As Metilxantinas (aminofilina ou teofilina) podem ser consideradas
em casos selecionados que não respondem ao broncodilatador de curta duração.
Importante ressaltar que a Ventilação não-invasiva (VNI) diminui a taxa de intubação
orotraqueal, tempo de hospitalização e mortalidade. As principais indicações descritas neste
trabalho envolvem: acidose respiratória (pH ≤ 7,35 e/ou pCO2 ≥ 45 mmHg); dispnéia severa com
sinais de fadiga muscular, uso de musculatura acessória, movimento abdominal paradoxal ou
retração intercostal, enquanto as contra-indicações são; instabilidade hemodinâmica; secreção
excessiva e vômitos. O paciente deve ser reavaliado entre meia a duas horas. Caso não haja
melhora de parâmetros como frequência respiratória, tiragem, uso de musculatura acessória,
hipoxemia, deve-se proceder à intubação orotraqueal. Portanto, a ventilação mecânica está
indicada na falha de VNI. Ela torna viável a promoção do repouso da musculatura respiratória,
melhora da troca gasosa, redução da hiperinsuflação pulmonar e redução do consumo de oxigênio.

Significação dessa experiência:

Um dos casos mais complexos na perspectiva do autor. Sinceramente não sei se é a menor
afinidade pela área ou se o fato de ter que dispender mais tempo para entender as patologias
respiratórias, porém esse caso em específico fez pensar novamente sobre a comunicação com paciente,
observação geral dele e unir isso com exames complementares e achados do exame físico. Organizar
esses dados torna interessante e transforma áreas não tão queridas em desafios instigantes. Avaliar
exames como gasometria e selecionar parâmetros da ventilação foi, junto com outras as experiências, o
que fez catapultar a busca por tentar entender mais e mais esses importantes recursos.

Todos nós odiamos o novo. Odiamos de verdade e quanto mais rápido enfrentarmos esse fato, melhor
será (Anthony de Mello).
4.3 CASO III- “Muita evacuação”

Identificação: Eva de Souza, 76 anos, feminino. proveniente e residente do município de Foz do

Iguaçu.

HMA: Paciente trazida pelo SAMU transferida da UPA, iniciou há 3 dias com quadro diarréico, de
consistência líquida (vazava a fralda), intensa, múltiplos episódios no dia, de coloração
esverdeada, sem presença de sangramentos, vômitos pós-prandiais acompanhado de cãibras,
cefaléia e um episódio febril (38,3), não aceitando dieta nem líquidos evoluindo com alteração do
nível de consciência e piora da marcha, com necessidade de atendimento hospitalar. Durante a
internação paciente evoluiu com piora da função renal e do perfil infeccioso laboratorial, oligúria
com necessidade de Sonda Vesical de Demora com débito urinário de 600 ml nas ultimas 19 horas
de coloração amarelo-ouro. Sem episódios febris e vômitos durante o internamento. Foi
conversado com a cuidadora, a mesma relata que há 1 ano aproximadamente a paciente apresentou
quadro sintomatológico similar com internamento no HMPGL para estabilização do quadro. A
evolução foi que, após os cuidados iniciais da idosa, no leito de isolamento, houve melhora do
quadro geral. Conforme os exames laboratoriais, ela estava apresentando hipocalemia leve, piora
da função renal, mas sem alterações no perfil infeccioso. Teve melhora do quadro diarreico
aceitando dieta VO, afebril, sem outras queixas.

HPP: IAM (ponte de safena); HAS; Doença de Fahr; DRC estágio 4 TFG CKD-EPI (25,4
ml/min/1.73 m2); AVCi há 5 anos; Hipoparatireoidismo com tendência a hipocalemia e
Tireoidectomia. A Receita de endocrinologista para tratamento do HIPOPARATIREOIDISMO
com risco de desenvolver hipocalemia. Caso apresente alterações neurológicas, câimbras, ou
alterações eletrocardiográficas, realizar dosagem de cálcio iônico < 0,9 nmol/L ou Cálcio total <
7,5 mg/dL, proceder reposição de Gluconato de cálcio 10 % ( 2 ampolas diluídas em 100ml de SF
0,9%) infundir em 30 minutos.

MUC:

Enalapril 10mg (1-0-1); Sinvastatina 40mg (0-0-1); Calcitriol (2-1-1); AAS 100 mg (0-1-0);
Fenofibrato 200 (0-0-1); Amitriptilina 20mg (se crise de ansiedade ) ; Levotiroxina 75 mcg (
1-0-0); Iniciou Ceftriaxona 1g ( 07/01) na UPA.
Alergias: nega. Quanto aos hábitos e condições de vida : nega tabagismo e/ou etilismo.

Exame Físico:

- SSVV: PA 172/90 mmHg / FC 81 bpm / FR16 ipm / T.ax 36,4 °C / SpO2 92 % em AA /

HGT:109

- Ectoscopia: BEG, corado, hidratado, Anictérico, acianótico, afebril.

- Neuro: Orientada em tempo e espaço, Glasgow 14 (AO 4 + RV 5 + RM 5 - RP 0); pupilas

isofotorreagente; sem sinais de irritação meníngea ou déficit focal.

- ACV: BCHF2T, não ausculto sopros, TEC <3S. Hemodinamicamente estável.

- AR: Eupneico em AA. Tórax atípico. MV+ s/RA

- ABD: Globoso as custas de tecido adiposo, flácido, RHA + , submaciço à percussão , indolor à
palpação, sem sinais de irritação peritoneal. Blumberg (-); Rosving (-); Obturador (-); Giordano (-).

- Sonda vesical de demora

- Extremidades: Sem edemas ou sinais flogísticos, pulsos periféricos presentes.

Tabela 2 - Exames laboratoriais da paciente.

Exames laboratoriais Valores do paciente Valores normais

Hemácias 4,44 4-

Hemoglobina 13,00 12 - 16

Hematócrito 37,5 36-46

Leucócitos 6.170 5.000 – 10.000

Bastões 1% 1-5

Plaquetas 196.000 146.000 – 400.000

 Ureia 43 15-36

Creatinina 2 0,52 – 1,04

Sódio 145 137 – 145

PCR 1,5 Inferior a 1

Potássio 4,3 3,5 – 5,1

Magnésio 1,7 1,6 – 2,3

Cálcio 1 0,99 – 1,29

Culturas Positiva E coli ------------------------------

Fonte: Tasy dados adaptado, 2023.

Em relação aos exames laboratoriais podemos observar pelo incremento de ureia e creatinina
que houve piora do quadro de lesão renal prévia da paciente, provavelmente desencadeado pela
desidratação. Além disso, as culturas foram positivas para E. Coli permitindo obter a etiologia
bacteriana do quadro dessa diarreia aguda . Os valores na tabela que se encontram ressaltados
mostram função renal comprometida e confirma o diagnóstico prévio da paciente Doença Renal
Crônica (DRC), estágio 4 que se encontrava agudizado no momento da admissão.

Diagnóstico:

Mais uma vez é necessário unir a queixa é fato principal de diarreia com diagnósticos
diferenciais para tentar tomar conduta. Conforme a publicação An Introduction to Clinical
Emergency Medicine, Diarrhea. A diarreia pode ser conceituada como a passagem rápida de fezes
excessivamente líquidas, ou fezes que assumem a própria forma do recipiente ao invés de
permanecerem em sua forma normal. Ainda outro conceito é a de evacuações frequentes, isto é:
superior a três vezes ao dia. A reabsorção de líquidos pelo trato gastrointestinal é superior a 9 L
por dia, deixando cerca de 100 mL/dia excretado nas fezes. A mudança nesta fisiologia tem
potencial para causar a diarréia. O mecanismo de como isso passa pode ser pelo aumento na carga
de volume apresentado ao trato gastrointestinal, chamada de diarréia secretora, diminuição
capacidade de absorver fluidos pelo intestino, nomeada de diarréia osmótica e também processos
inflamatórios ou aumento da motilidade intestinal. Agentes patogênicos como o Vibrio cholerae ou
 Escherichia coli culminam numa diarreia secretora pelo aumento da quantidade de líquido
secretado no intestino além da quantidade absorvida. A diarreia osmótica ocorre quando há
presença de substâncias absorventes ou moléculas mal absorvidas, tais como lactulose ou laxantes.
A referência informa que a do tipo Inflamatório é oriunda de um quadro inflamatório da mucosa
intestinal, restringindo a sua capacidade de absorver fluido. Isso pode ocorrer com numerosos
agentes, incluindo Shigella e Giardia. A diarreia causada pelo aumento da motilidade intestinal
pode ser observada em pacientes com síndrome do intestino irritável. Um dos maiores objetivos
nesta situação é a de distinguir o quadro de uma gastroenterite e disenteria, gastroenterite refere-se
a pacientes com diarreia e vômito; disenteria refere-se a diarreia contendo sangue somado a pus.
Após as medidas iniciais de manejo da perda aguda de água e eletrólitos, foi solicitado a cultura de
fezes. Exame que ajudaria a elucidar melhor a hipótese para gastroenterocolite aguda. Durante o
curso do quadro a paciente apresentou piora da função renal é importante ressaltar que a diarreia
aguda por E. coli êntero-hemorrágica pode acarretar em uma síndrome hemolítica urêmica. Esse
quadro é caracterizado por falência renal, anemia hemolítica angiopática e trombocitopenia não
imune. Quanto ao ponto de vista cronológico, tarda de 5 a 10 dias após a diarreia para
aparecimento dos sinais/ sintomas descritos. Apesar dela ter cursado com hipocalemia leve e piora
da função renal, hipotetizado até pela importante desidratação antes de receber os cuidados de
saúde, o diagnóstico foi de diarreia aguda não inflamatória.

Além dos olhos humanos

Evacuar frequentemente e sentir todas essas dores devido ao peristaltismo exacerbado é a

consequência da disfunção no transporte de água e eletricidade ao nível do intestino. Os
mecanismos patogênicos que causam a diarreia são dependentes dos agentes causadores que a
produzem. Sendo sincero, ao ler literatura e comparar com os diversos quadros apresentados pelos
pacientes é de que há vários mecanismos descritos: - Invasividade. Invasão da mucosa seguida de
multiplicação celular intraepitelial e penetração da bactéria na lâmina própria. A capacidade de
uma bactéria invadir e se multiplicar em uma célula, causando sua destruição, é determinada pela
composição do lipopolissacarídeo da parede celular dessa bactéria em combinação com a produção
e liberação de enzimas específicas. A capacidade de invasão é regulada por uma combinação de
plasmídeos específicos e genes cromossômicos que variam de um enteropatógeno para outro. -
Produção de citotoxinas. Estes produzem dano celular diretamente, inibindo a síntese de proteínas.
- Produção de enterotoxinas. De local para perda de água e equilíbrio de sódio e manter a
morfologia celular sem alterações. - Aderência à superfície da membrana mucosa. Isso resulta no
achatamento da microvilosidade e na destruição da função celular normal. Fatores como: pêlos ou
lã, glicoproteínas ou outras proteínas que permitem a colonização bacteriana do intestino intervêm
na aderência celular. A presença de um ou vários desses fatores que se ligam a receptores
específicos na superfície do enterócito, tem grande importância na adesão, que constitui a primeira
fase da infecção. DIARREIA AQUOSA. A diarreia aquosa pode ser uma secreção osmótica.
DIARRÉIA SECRETÁRIA Se definida como um quadro diarreico, como resultado do
movimento líquido de água e eletricidade da mucosa intestinal, tem um lúmen, e seu volume
excede 10 mL/kg/dia e sua osmolaridade é semelhante à plasmática. A diarreia secretora é uma
diarreia aquosa abundante que produz desidratação com distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e
ácido básico e é produzida principalmente por Vibrio cholerae e Escherichia coli enterotoxigênica
(ECET), além de outras bactérias como Shigella spp, Yersinia enterocolitica e Aeromonas también
pueden produzem isto.

Diagnóstico Diferencial:

A maioria das pessoas que chegam ao serviço tem quadro devido a agentes infecciosos,
como vírus, bactérias e parasitas. Dentre a diversas causas, gastroenterite viral, a doenças
diarreicas invasivas com risco de vida.. Os demais casos envolvem uso de medicações, ingestão de
toxinas, isquemia, doença inflamatória intestinal. Outras causas são ainda mais raras. Um termo
muito usado e escutado pelos profissionais é o de intoxicação alimentar , esta é uma síndrome de
gastroenterite aguda provocada majoritariamente por agentes virais ou enterotoxinas presentes em
alimentos contaminados. O principal agente é o Staphylococcus aureus.
A questão é: o profissional diante de um quadro de diarreia aguda precisa estabelecer se ela
é inflamatória ou não inflamatória. O profissional deve questionar se há presença de sangue, pus e
muco nas fezes, se houver febre e checar culturas. Estando positivo esses chamados caracteriza-se
um quadro diarreico inflamatório. O não inflamatório é marcado por fezes aquosas, sem sangue
pus ou muco. A diferenciação se faz necessária pois nos quadros não inflamatórios é desnecessário
solicitar exames para investigação etiológica ou mesmo há algum tratamento específico. Para estes
casos o foco está em manter o suporte clínico e hidratação.
Na figura retirada do livro An Introduction to Clinical Emergency Medicine, Diarrhea,
evidencia os principais diagnósticos diferenciais. Percebe-se que na chamadas invasivas ou
inflamatórias, há uma diversidade de patógenos que podem levar ao quadro. Na classificação das
causas não infecciosas, a obstrução intestinal, câncer, constipação, hipertireoidismo, intolerância a
lactose, isquemia mesentérica e reação à medicação são exemplos de causas não inflamatórias.
Figura 19 - Tabela lista das causas infecciosas de diarreia.

Fonte: (SEUPAUL, 2012 - An Introduction to Clinical Emergency Medicine, pp. 279-288).

Conduta:

A Conduta Clínica adotada pelo profissional foi de solicitar exames laboratoriais de admissão,
cultura de fezes, prescrição de medicações para uso contínuo, controle da Pressão Arterial,
Profilaxia gástrica somada a Dieta Via Oral pastosa. Foi ofertado alíquotas de volume e solicitado
avaliação da nefrologia. Também foram prescritos sintomáticos e por fim, solicitado vaga para
clínica médica.
A conduta frente a quadro diarreico não inflamatório é de 1. manter dieta conforme aceitação
do paciente, 2. A hidratação oral ou endovenosa caso não haja tolerância dando preferência ao
Ringer Lactato. 3. Promover conforto com uso de antidiarreicos (Racecadotril, 100 mg VO 8/8h ou
 Loperamida, 4 - 2 - 2 miligramas até 16mg no máximo, VO) 4.Probióticos para auxiliar
restabelecer microbiota normal do intestino (floratil, 200mg) e 5. Antimicrobiano se paciente
apresentar leucócitos fecais, desinteria, desidratação grave, mais de 8 evacuações diária, em
imunodeprimidos e se hospitalizados. Os exames para esclarecimentos de etiologia devem ser
requisitados quando diarreia perdura mais de uma semana, piora progressiva, mais de 6 episódios
diários, franca desidratação por diarreia excessivamente aquosa, em idosos frágeis,
imunodeprimidos, diarreias hospitalares, comprometimento do estado mental, disfunção renal,
febre superior a 38,5; disenteria, dor abdominal muito intensa. Como visto, a paciente é idosa e sim
apresentou

Significação dessa experiência

Queixa muito frequente, inclusive além da clínica médica a pediatria. A grande diferença está
em saber se há muco e sangue nas fezes e o quão intenso é os episódios de diarreia. Esses dados
guiam a gravidade do caso, exigindo medidas mais complexas além do suporte clínico com
sintomáticos. A oferta hídrica e o cuidado com os eletrólitos é prioritário e parte preponderante da
terapêutica em si. Entender que na maioria das vezes saber quem provocou o “estrago” (agente
etiológico) não é importante quanto hidratar apropriadamente pode soar muito básico e
desinteressante para leigos, inclusive a quem escreve. Este caso ensina como a fragilidade devido a
idade somada à insuficiência renal pode intensificar-se em um perfil específico de paciente. Daí a
importância de classificá-los conforme prioridade. Esta idosa teve piora de sua função renal muito
provavelmente pela desidratação aguda.

Há tanto para ler e os dias são tão curtos! Eu estou cada dia mais faminto por conhecimento e
cada dia menos propenso (ou capaz) de satisfazer minha fome.
Fonte: Site AZ Quotes - George Eliot (2013). “Delphi Complete Works of George Eliot
(Illustrated)”, p.6603, Delphi Classic
4.4 CASO IV- “Dedo inchado”

Identificação: W.R , 53 anos, sexo masculino, natural e habitante do município de Foz do Iguaçu

Queixa Principal: Inchaço e dor em dedo

HMA: Paciente chega buscando este serviço, apresentando intenso edema em 3º quirodáctilo da
mão direita. Paciente admitido no PS por busca espontânea, devido a sinais flogísticos com edema
importante com ponto de secreção purulenta em 3º Quirodáctilo da mão D. Paciente compareceu
por busca espontânea, devido quadro de edema e dor no terceiro dedo da mão esquerda. Possui
abordagem cirúrgica prévia no dedo em questão no dia 08/12/22 devido quadro de luxação
interfalangeana de terceiro dedo da mão esquerda há 15 dias da realização do procedimento com
interposição e lesão placa volar. Nega traumas recentes Relata que há 4 dias evoluiu com quadro
de edema e dor, episódio febre hoje discreta secreção purulenta em orifício. Não compareceu a
consultas ambulatoriais pós-operação. Sensibilidade distal preservada sem alteração vascular
aparente

EXAME FÍSICO:

Geral e Ectoscopia: Na chegada consciente, orientado, contactante, glasgow 15, respiração

espontânea AA, com boa oximetria, hidratado corado normotenso, normocardico, afebril, com ,
diurese espontânea.

SSVV: PA: 125/90mmHg, FC: 85 bpm, FR: 15rpm, t. 36,6, HGT: 91 e Sat. 100% .

Neurológico: LOTE, pupilas isofotrreagente, sem sinais de meningismo. Força e sensibilidade

preservados.

Cardiovascular: BRNF sem ausculta de sopros. TEC <3s.

Respiratório: MV+, sem ruídos adventícios. Expansibilidade preservada.

Abdome: Plano, RH +, indolor a palpação. Sem sinais de peritonismo.

 Extremidades: Edema importante com ponto de secreção purulenta em 3º Quirodáctilo da mão
Direita, demais quentes, bem perfundidas. Panturrilhas livres, sem sinais de empastamento.

Diagnóstico Diferencial

Ademais de complicações pós-cirúrgicas, paciente referindo dor em membro ou articulação,

faz-se necessário o raciocínio para afastar uma das principais urgências em Reumatologia, conforme O
Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP. O profissional deve estar atento em realizar
diagnóstico diferencial entre artrite séptica, crise gotosa aguda, celulite e periaterite aguda e as artrites
reativas. As artrites reativas são inflamações articulares (estéril, soronegativa) não supurativas oriundas
de infecção prévia (1 a 4 semanas após quadro infeccioso) de sistemas como trato gastrointestinal ou
genitália. Podem ter apresentação com monoartrite efêmera. Quando a artrite está associada a
conjuntivite e uretrite é chamada de Síndrome de Reiter. Não se aproxima do caso apresentado, sendo
assim uma hipótese mais distante. Justifica-se esse diagnóstico diferencial no entanto pela artrite poder
se apresentar como oligoarticular e assimétrica. A artrite séptica é de fato o diagnóstico diferencial mais
relevante a ser realizado. Dentro das chamadas Artropatias por Cristais, a artrite gotosa aguda tem
como principal manifestação a dor de início súbito. Uma monoartrite sem manifestação sistêmica, no
entanto alguns pacientes apresentam febre.
Todos esses diagnósticos são válidos, visto a queixa inicial de presença de sinais flogísticos
em membro. Porém, sendo a anamnese uma peça fundamental na construção de qualquer diagnóstico, a
informação inicial de que houve recente abordagem cirúrgica prévia no dedo pela luxação
interfalangeana de terceiro dedo da mão esquerda com consequente realização do procedimento com
interposição e lesão placa volar faz a complicações pós cirúrgica ser obviamente a hipótese mais
provável. A construção da história com elementos guiam mais em favor de infecção no referido
membro que uma doença sistêmica, por exemplo.

Tabela 3 - Exames laboratoriais da paciente.

Exames laboratoriais Valores do paciente Valores normais

Hemácias 4,20 4 – 5,9

Hemoglobina 13,10 12 - 16
 Hematócrito 38 36-46

Leucócitos 12.000 5.000 – 10.000

Bastões 0% 1-5

Plaquetas 230.000 146.000 – 400.000

Ureia 16 15-36

Creatinina 0,80 0,52 – 1,04

Sódio 139 137 – 145

PCR 4,2 Inferior a 1

Fonte: Tasy dados adaptado, 2023.

Nos exames laboratoriais podemos observar que o marcador de inflamação não encontra-se
elevado. Sendo simplista e ignorando a história clínica, este valor de PCR falaria contra muitas
condições inflamatórias agudas. Os leucócitos possuem um discreto aumento em relação ao valor
máximo normal, o que fala em favor de processos infecciosos e corrobora com a clínica do paciente.

Além dos olhos humanos

Um passo importante é entender a fisiopatologia envolvida na infecção profunda. Apesar dos

cuidados com assepsia nos procedimentos ortopédicos eletivos e diversos progressos quanto às técnicas
cirúrgicas, cuidados perioperatórios, a infecção ainda apresenta risco significativo. Os principais
organismos são cocos gram-positivos, com Staphylococcus aureus respondendo por até 50-65% das
complicações nesse perfil de paciente as infecções e Staphylococcus epidermidis podem chegar a
corresponder 25-30%. Outras bactérias, fungos e micobactérias representam 10-15% das infecções
profundas (Schmalzried, 1992). Existe na descrição na literatura quatro maneiras pelas quais as
infecções podem atingir sedimentação, trata-se nomeadamente de contaminação no momento da
operação; divulgação hematogênico; recorrência de sepse em um local previamente infectado e
disseminação contínua de um fonte local. Uma vez no local da cirurgia, os microorganismos
aproveitam a presença de qualquer material estranho, ou seja, implantes protéticos, tornando-os menos
acessíveis ao sistema sistema imunológico do hospedeiro.
 O diagnóstico de infecção profunda deve começar com uma história detalhada. a dor como
relatada pelo paciente acompanhado é a sintoma de apresentação mais frequente. Essa queixa pode
estar ligada a uma história de febre ou descarga da ferida. Também ressalta-se o fato de atenção em
história de infecção remota ou recente causando bacteremia. A presença de quaisquer fatores de risco
que possam incrementar risco de infecção deve ser avaliada. Não é tão difícil uma infecção passar
despercebida, ao menos que o local de operação seja profundo como em no caso de artroplastia de
quadril, é possível visualizar sinais de infecção. Esses incluem edema, eritema e sensibilidade, com ou
sem drenagem sinusal.
Os exames laboratoriais são úteis no diagnóstico de uma infecção profunda. contagem de
contagem de leucócitos com diferencial (como visto anteriormente, discretamente elevados neste
paciente), taxa de hemossedimentação. A radiografia simples que foi corretamente solicitada já na
admissão é outra ferramenta investigativa simples e útil. sinais de infecção profunda incluem linhas
radiolúcidas, osteólise focal e, especialmente, formação óssea periosteal. Quando não há esses achados,
não descarta-se a presença de infecção.
Se hipótese, raciocínio clínico e achado guiam para complicação pós cirúrgica, é importante
mencionar a existência de classificações que racionalizam os tipos de complicações . Um exemplo é a
classificação das complicações cirúrgicas segundo Dindo-Clavien. Nesta, encontra-se a segunda
organização (WILLHUER, 2018).

I - Qualquer desvio do curso pós-operatório normal sem necessidade de tratamento farmacológico

ou intervenções cirúrgicas, endoscópicas e radiográficas

II - Requer tratamento farmacológico com drogas. Transfusões de sangue e nutrição parenteral

total também estão incluídas

III - Requer intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiográfica. Intervenção não/em (IIIA) sob
(IIIB) anestesia geral

IV - Complicação com risco de vida que requer gerenciamento de IC/UTI. Disfunção de órgão
único (IVA)/Disfunção de múltiplos órgãos (IVB)

V - Morte de paciente

Conduta:

O manejo desses pacientes foi realizado pela ortopedia e traumatologia do HMPGL.

Inicialmente ao receber paciente, foi solicitado radiografia do referido membro, exames
laboratoriais e repetidas reavaliações. Houve a internação do usuário, início da antibioticoterapia,
visto que a hipótese principal era de uma infecção pós cirurgia ortopédica. Esse dedo inchado tem
muita probabilidade de ser decorrente de uma lesão ou infecção, mas como discutido no percurso
de diagnóstico é preciso descartar artrite, gota ou crescimento benigno. O dedo do senhor não
parecia torto para guiar raciocínio de um possível deslocamento. Na realidade havia sinais
flogísticos, e histórico cirúrgico. De todos os modos, para descartar novos traumas e reavaliar
membro, é justificável a solicitação de um exame de imagem. Durante o cuidado os profissionais
se prontificaram a manter dedo a posição com a colocação de um tala já que não foi ainda
descartada fratura. O desfecho terapêutico para fraturas complexas, a cirurgia é a melhor opção. A
cirurgia consiste na inserção de pequenos pinos, parafusos ou hastes no dedo para manter os ossos
fraturados juntos durante processo de cicatrização. Quando não há fraturas ósseas, mas lesões
como uma entorse leve, o repouso, gelo, compressão e elevação podem ajudar a reduzir o inchaço
e a inflamação. Uma complicação é infecção. Na realidade, uma ampla gama de infecções pode
fazer com que o dedo fique como o desse paciente; inchado, dolorido e quente. As picadas de
insetos diretamente no dedo podem causar inchaço, dor e inflamação ao redor do local, por isso
logo na colheita da história também é descartado esse evento. Quando há infecção profunda
leva-se em consideração os principais objetivos terapêuticos, que são: a erradicação da infecção,
alívio da dor e restauração da função. Os fundamentos gerais de tratamento demandam
desbridamento cirúrgico completo, associado ao uso de antibióticos.

Significação dessa experiência

Emergências são pensadas sempre como de origem cardíaca, pulmonar ou neurológica,

porém sim há urgências menos frequentes e menos conhecidas a fundo como às urgências
reumatológicas como a monoartrite aguda. Não é o caso desse paciente! Ele apresenta sim uma
infecção pós cirúrgica porém é aprendizado que sempre deve ser feito o exercício profissional de
mesmo uma boa história colhida, ir afastando com evidências outras causas até as menos
“populares”. Como dever de casa ficou conhecer o que muitos frequentemente não dão tanta
atenção e distinguir do óbvio. Traumas e complicações pós cirúrgicas são partes da medicina.
Conhecer um caso relacionado e saber a condução agregou conhecimento valioso e incentivou
ainda mais o exercício de não se acomodar e pensar mais um pouco, afinal às vezes o erro está nos
detalhes.
 Talvez os grandes erros mais evitáveis são por detalhes ignorados

4.5 CASO V- “Peito Apertado”

Identificação: Ivonete Pereira da Silva, 64 anos, feminino

Queixa Principal: Pressão no Peito

Resumo do Caso: Paciente com alta recente deste hospital com necessidade de internamento em
UTI e Intubação Orotraqueal por Edema agudo de pulmão (EAP), reinterna pelo mesmo motivo
em UPA em 08/01. Apresentou dispneia intensa em 07/01 pela noite, sensação de opressão em
precórdio, foi atendida em UPA com taquicardia (170bpm) ECG em Fibrilação Atrial AR, iniciado
metoprolol + amiodarona em Bomba de Infusão Contínua, apresentando estertores crepitantes em
bases. Recebido paciente com dispnéia e taquicardia em 10/01. Paciente com alta recente do
hospital com necessidade de internamento em UTI e IOT por EAP, reinterna pelo mesmo motivo
em UPA em 08/01. Apresentou dispneia intensa no dia 07/01, pela noite, sensação de opressão em
precórdio, foi atendida em UPA com taquicardia (170bpm) ECG em FAAR, iniciado adenosina no
local + metoprolol + amiodarona em Bomba de Infusão Contínua, apresentando estertores
crepitantes em bases. Deu entrada no HMPGL dispneica e taquicárdica, com melhora gradual após
ajuste medicamentoso.

Histórico Patológico Pregresso: Fibrilação Atrial Crônica, Hipertensão Arterial Sistêmica, Asma,
Estenose Valvar Mitral. FAARV com instabilidade hemodinâmica - cardioversão química. As
medicações de uso contínuo são: enalapril 5 mg 12/12h, rivaroxabana 20mg/dia, furosemida 40mg,
bisoprolol 5mg/dia

EXAME FÍSICO
Em leito de emergência clínica, monitorizada, bem clinicamente no momento, levemente
taquicárdica

SSVV: PA: 136/92mmHg, FC: 120 bpm, FR: 17 rpm, t. 36,6, HGT: 126, Sat. 98% .

BEG, corada, hidratada, eupneica, normotensa.

Neuro: LOTE, pupilas isofotrreagente, sem sinais de meningismo.

Cardiovascular: BRNF sem ausculta de sopros. TEC <3s, Taquicárdica.

Respiratório: MV +, sibilos e creptos em todo o tórax. Expansibilidade preservada.

Abdome: Plano, RH +, indolor a palpação. Sem sinais de peritonismo.

Extremidades: Sem edema. Quentes, bem perfundidas. Panturrilhas livres, sem sinais de
empastamento.

Diagnóstico Sindrômico e Diferencial

A indagação que vem à cabeça inicialmente ao atender é: o que faz essas pessoas ter essa dor
pré-cordial, algia no peito em pressão. Bom, o que paraiva internamente na psique do autor deste
trabalho era que o profissional de descabelava para tentar memorizar TODAS as causas possíveis e
mais que todas essas causas tiveram uma apresentação clínica patognomônica, ou em crianças,
figurinhas carimbadas e memorizadas pelo profissional que cresceu reconheceria a causa e curaria
imediatamente o cidadão. Na realidade, a organização da medicina para essa queixa em específico
é de que existem condições comuns. Uma rápida menção das doenças que comumente ocorrem
entre os pacientes do departamento de emergência com queixa de dor no peito. Problemas
gastrointestinais, como a doença do refluxo gastroesofágico, representam um volume significativo
desses pacientes. No caso dela, não há histórico de queixas relacionadas à ingestão alimentar e
nem de queimação, o que afasta essa hipótese. A insuficiência cardíaca aguda é frequentemente
associada a desconforto torácico e aparentemente é um forte diagnóstico diferencial considerando
todas as comorbidades dela e os achados de exames complementares. Pacientes com angina estável
geralmente podem identificar sua dor torácica anginosa e relatar uma história de desencadeantes de
esforço, porém para essa ocasião, o ECG não sugeriu eventos coronarianos agudos. Já a doença
cardíaca valvar, como prolapso da válvula mitral e estenose aórtico, pode gerar esse desconforto
torácico, retratando até piora da função valvular. Essa é também uma condição dela, portadora de
doença valvar e que de modo concomitante a uma progressiva insuficiência cardíaca pode ter dor
aumentada por essa causa em específico. Causas infecciosas ou inflamatórias não estão de fora e
nesse sentido é válido pensar em pericardite, miocardite e endocardite. O acúmulo de líquido
pericárdico pode resultar em desconforto torácico, assim como arritmias cardíacas, especialmente
se o fluxo sanguíneo coronário estiver comprometido. Infecções respiratórias, como pneumonia,
traqueíte e bronquite, cursam com desconforto torácico e tosse e sensação de aperto no peito pode
ser referida por pacientes asmáticos, como o caso dela. A malignidade pulmonar pode causar dor
torácica, principalmente se houver envolvimento pleural. Peso ou desconforto torácico podem ser
observados com derrames pleurais. Ainda quanto às patologias gastrointestinais é válido
mencionar o espasmo esofágico, ruptura (síndrome de Boerhaave). Hérnia hiatal deslizante pode
resultar em dor no peito. A dor da pancreatite pode ser referida ao peito. As causas
gastrointestinais respondem pelos sintomas de um número considerável de pacientes que se
queixam de dor torácica e não apresentam síndrome coronariana aguda.
Por mais inesperado que pareça, até causas musculoesqueléticas como contusões e fraturas de
costelas, distensões musculares intercostais e costocondrite podem ser confundidas com um infarto
pela característica da dor. Ainda como causa frequente, pacientes com ataque de pânico
frequentemente se queixam de aperto no peito e uma sensação de morte iminente. Nem tão común
porém ainda importantes a serem pensadas é a herpes zoster, dor referida e dor associada ademais
das condições inflamatórias e doenças vasculares do colágeno, incluindo lúpus, sarcóide,
esclerodermia, doença de Kawasaki doença, poliarterite nodosa e arterite de Takayasu. Como
profissional atuando no PS, pronto-socorro a atenção está em reconhecer de prontidão e excluir
causas de dor torácica que ameaçam a vida. Pacientes com etiologias de dor torácica que ameaçam
a vida podem parecer enganosamente bem, não manifestando sinais vitais nem anormalidades no
exame físico. Condições com risco de vida — Causas de dor no peito que representam uma
ameaça imediata à vida incluem: síndrome coronariana aguda, dissecção aórtica, embolia
pulmonar, pneumotórax hipertensivo, tamponamento pericárdico, mediastinite (por exemplo,
ruptura esofágica).

Tabela 4 - Exames laboratoriais da paciente.

Exames laboratoriais Valores do paciente Valores normais

Hemácias 4,16 4 – 5,9

Hemoglobina 12,30 12 - 16

Hematócrito 36 36-46

Leucócitos 8.790 5.000 – 10.000

 Bastões 0% 1-5

Plaquetas 143.000 146.000 – 400.000

Ureia 108 15-36

Creatinina 1,10 0,52 – 1,04

Sódio 143 137 – 145

PCR 4,9 Inferior a 1

Potássio 3,7 3,5 – 5,1

Magnésio 2,1 1,5 – 2,3

CKMB 3 Até 16

CPK 32 30- 135

KPTT 34,7 25- 31,3

TAP 17, 90 seg

I.N.R 1,5 Até 1,5

Fonte: Tasy dados adaptado, 2023.

É possível verificar incremento da ureia, que ocorre por exemplo em situações até de injúria
cardíaca, pós IAM, Insuficiência cardíaca congestiva. Já o marcador de coagulação KPTT e
marcador de inflamação encontram-se próximos ao limite máximo de normalidade.
O Ecocardio: Valva mitral com espessamento da as suas cúspides, com fusão comissural da
cúspide anterior em abertura em " DOME " abertura reduzida da cúspide posterior. Colordoppler
registrou fluxo diastólico com velocidade máxima 2,2 m/s, gradiente AE/VE médio 9 mmHg. área
valvar estimada por planimetria 1,53 cm² e PHT 1,89 cm/m². Presença de refluxo discreto. VE com
leve remodelamento concêntrico e função global conservada, cavidade atrial esquerda com
importante aumento do seu volume, dupla lesão valvar mitral com estenose progressiva e
insuficiência de grau discreto. refluxo valvar aórtico mínimo e tricúspide discreto, sinais de
hipertensão pulmonar.

Além dos olhos humanos

Como condição aguda, há o diagnóstico de edema agudo de pulmão, que na realidade, esse
diagnóstico por si precisa ser diferenciado em dois tipos; edema pulmonar cardiogênico (também
denominado edema hidrostático ou hemodinâmico) e edema pulmonar não cardiogênico (também
conhecido como edema pulmonar de permeabilidade aumentada, lesão pulmonar aguda. A pressão
hidrostática nos capilares pulmonares, levando ao aumento da filtração do fluido transvascular, é a
marca registrada do edema agudo cardiogênico ou de sobrecarga de volume. O aumento da pressão
hidrostática nos capilares pulmonares geralmente ocorre devido à pressão venosa pulmonar
elevada devido ao aumento da extremidade ventricular esquerda, pressão diastólica e pressão atrial
esquerda. Elevações leves da pressão atrial esquerda causam edema nos espaços intersticiais
perimicrovasculares e peribroncovasculares. O epitélio, inundando os alvéolos com líquido pobre
em proteínas. O edema intersticial causa dispnéia e taquipnéia. A inundação alveolar leva à
hipoxemia arterial e pode estar associada a tosse e expectoração de líquido espumoso e edematoso.
O edema pulmonar para esta paciente se caracteriza como cardiogênico, e isso é reforçada
pela clínica (uma história típica de dispneia paroxística noturna ou ortopneia sugere edema
pulmonar cardiogênico, como a paciente deste caso referiu) e a lesão valvar mitral com estenose
progressiva associada a insuficiência e refluxo valvar aórtico e tricúspide.. Pacientes com edema
pulmonar cardiogênico geralmente apresentam um exame cardíaco anormal. A ausculta de um
galope S3 é relativamente específica para elevação da pressão diastólica final do ventrículo
esquerdo e disfunção ventricular esquerda e sugere edema pulmonar cardiogênico.
Quando a pressão intersticial pulmonar excede a pressão pleural, o líquido se move através da
pleura visceral, criando derrames pleurais. Como a permeabilidade do endotélio capilar permanece
normal, o líquido filtrado do edema que sai da circulação tem baixo teor de proteínas. A remoção
do fluido do edema dos espaços aéreos do pulmão depende do transporte ativo de sódio e cloreto
através da barreira epitelial alveolar. Os locais primários de reabsorção de sódio e cloreto são os
canais iônicos epiteliais localizados na membrana apical das células epiteliais alveolares tipo I e II
e no epitélio distal das vias aéreas. O sódio é expelido ativamente para o espaço intersticial por
meio da Na+ /K +–ATPase localizada na membrana basolateral das células do tipo II. A água
segue passivamente, provavelmente através das aquaporinas, que são canais de água encontrados
predominantemente nas células epiteliais alveolares tipo I.
Figura 20 - Ilustração da fisiopatologia alveolar no edema pulmonar cardiogênico.

Fonte: (WARE; MATTHAY - N. Engl. J .Med., 2005).

O aumento do tônus simpático aumenta a RVS e estimula a secreção de renina O sistema

renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) aumenta a retenção de sal e líquidos, que inicialmente
aumenta a pré-carga, volume diastólico final (EDV), SV e, portanto, CO através do mecanismo de
Frank-Starling, mas com o tempo leva à dilatação cardíaca e redução da contratilidade e CO,
juntamente com congestão das veias pulmonares e sistêmicas com tecido associado edema À
medida que o edema alveolar aumenta, a difusão de oxigênio nos capilares pulmonares é
prejudicada, o que se manifesta como dispneia; O retorno venoso para o coração e pulmões já
congestionados aumenta quando o paciente se deita, o que se manifesta como ortopneia e dispneia
paroxística noturna (DPN) isquemia, infarto, arritmia, insuficiência valvular, cardiomiopatia,
drogas), aumento da pós-carga (hipertensão sistêmica ou pulmonar) ou dano direto aos próprios
pulmões

Conduta:

O protocolo padrão para emergência desta paciente, ou seja o edema agudo de pulmão é
inicialmente aplicação do MOVEX, isto é; monitorização cardíaca e da pressão arterial, oximetria
de pulso, linhas venosas e testes de laboratório. Isso concomitantemente à avaliação médica. É
necessário complementar com exames complementares (Eletrocardiograma, Raio X de tórax,
Ultrassom). Dada a instabilidade do paciente, estes últimos testes devem ser praticados junto ao
paciente, o chamado Bedside e não encaminhar para um serviço externo. Pensando na conduta
específica, o mais prático é diferenciá-lo em um dos dois grupos: o hipertenso ou normotenso, e o
hipotenso ou com choque cardiogênico. Ao mesmo tempo, é necessário considerar o tratamento
concomitante de causa subjacente, sendo conhecida. Para esta paciente foi tomado cuidado com
arritmia cardíaca. Como ela ao chegar estava praticamente normotensa (132/92) ela se enquadraria
no perfil chamado B, no qual o tratamento de eleição é vasodilatadores, especialmente nitratos
como diminuir a pré-carga e o uso de ventilação Mecânica Não Invasiva que diminui a pré-carga e
pós-carga Já a segunda linha de fármacos a ser considerados são os diuréticos e inotrópicos
(BHVM, 2017).
Para paciente, após esses primeiros atos de atendimento e contexto emergencial a conduta do
médico responsável foi de solicitar eco transtorácico (ECO-TT), exames laboratoriais, controle de
Frequência Cardíaca, administração de Furosemida Endovenosa e manutenção dos outros
medicamentos de uso contínuo. A Dieta prescrita foi a hipossódica. Foi realizado o ajuste
medicamentoso, adicionando-se bisoprolol, 5mg dia e enalapril 10 mg 12/12h. As etapas seguintes
dos cuidados envolveram o augurado do resultado da ECO-TT, e o pedido de novo hemograma.
Foi decidido a solicitação também para a vaga em enfermaria clínica após usuária apresentar
estabilidade clínica e estar sem necessidade de drogas vasoativas. Garantido a Profilaxia gástrica e
anticoagulação.
Figura 21 - Esquema ilustrativo conduta ao paciente com edema agudo de pulmão.
Fonte: (BOLETÍN de HOSPITAL L de VIÑA del MAR, 2017).
Significação dessa experiência

Há inúmeros diagnósticos diferenciais para a queixa de dor pré-cordial. A atenção para

excluir causas mortais é a prioridade. Sempre o padrão de garantir a estabilização, vias aéreas
pérvias, oxigenação, atenuação da dor, controle dos sinais vitais e após essa estabilização inicial
correr atrás de não apenas do que levou à condição aguda mas também das comorbidades que
podem contribuir para avanço da piora geral e aumento da mortalidade.

“La vida es una sucesión de lecciones que hay que vivir para comprenderlas”.
Fonte: Helen Keller
CAPÍTULO 5 - AS EXPERIÊNCIAS

A relevância do módulo residiu principalmente na mudança de percepção quanto ao domínio

das técnicas e o raciocínio de condutas para os casos de urgência e emergência. O ingresso no
módulo era marcado pela falsa sensação de que a medicina de emergência é um caos aleatório e
desorganizado. Leigo engano! Assim como em todas as áreas da medicina e mesmo no Brasil (país
com problemas graves de desigualdade social e de infraestrutura na saúde) há a aplicabilidade ou
ao menos a tentativa de tornar viável condutas fundamentais como o ABCDE do trauma. Foi
notório que o medo inicial era pelo desconhecido, pelo não dominável. O passo agora é de
progressiva construção encima do conhecimento de que há rede e políticas que organizam os
atendimentos de urgência e emergência, que sendo profissional, o importante é seguir de modo
humano as melhores evidências em medicina para um atendimento eficiente e que obviamente nem
sempre é possível chegar a desfechos perfeitos ou obstinados como a cura
Adotar grandes referências bibliográficas como o Tintinalli ́ s Emergence e o livro do ATLS
fez muito mais sentido quando associado aos casos reais, de pessoas reais sendo atendidas pelos
profissionais desmistificados e que praticam medicina não idealizada. A organização das equipes
multiprofissionais seguindo de modo organizado e consciente protocolos de atendimento a
pacientes graves, tornou possível ratificar o entendimento de que nenhum profissional, muito
menos o médico, executa suas funções isoladamente. É uma equipe que deve ter boa relação,
marcada por respeito, efetiva resolução de possíveis conflitos e acima de tudo uma comunicação
clara.
Os campos ofereceram percepções distintas visto que cada um é marcado pelas características
próprias como o Hospital Municipal Padre Germano Lauck, que é caracterizado por ser referência
no trauma, possuir equipes eficientes, especialidade e exames de maior complexidade. Foi
exatamente neste cenário onde foi percebido maiores avanços! Médicos empáticos e com
experiências colaboraram com o aprendizado quando ofereciam ou permitiam que internos
realizassem procedimentos como acesso venoso central e intubação orotraqueal. Também sanaram
dúvidas quanto ao manejo, drogas administradas e fluxo de atendimentos. Foi notavelmente o
serviço mais organizado, isso porque a maior sistematização com o uso do prontuário eletrônico
pelo Tasy por exemplo facilita o registro e lastra evidência do que é feito pela equipe.
Há sim momentos em que há comportamentos, falas discordantes, principalmente quanto a
pacientes com condições psiquiátricas. Hipotetizando a razão de maiores atitudes negativas ou não
tão profissional no que tange esses pacientes podem ser por preconceito, ou mesmo menor
conhecimento sobre essas condições em relação a patologias cardíacas ou pulmonares, por
exemplo.
 Percebi que no campo de prática, já nos primeiros plantões que havia uma associação positiva
para o desenvolvimento de habilidades, incremento da confiança e de fato avançar como
formando. Basicamente é a união de ROTINEIRA leitura das melhores referências bibliográficas
possíveis sobre o tema. Fato que as melhores e mais facilmente encontradas estão em inglês e isso
justifica o contínuo progresso no domínio deste útil idioma. O casamento do conhecimento em
inglês e espanhol é com as normas vigentes que unem as condutas a serem praticadas nos
diferentes cenários em saúde no Brasil e que obviamente são encontradas em Português. Associada
a muita leitura, é imprescindível a repetição, revisão espaçada do conteúdo bem como da prática.
Seja de um determinado procedimento ou mesmo os critérios diagnósticos para choque, por
exemplo.
Abaixo esquema ilustra associação de progresso para avanço e auto melhoramento nos
conhecimentos médicos de urgência e emergência.

Figura 22 - Comportamentos positivos para o avanço no conhecimento dos conteúdos da UE.

Fonte: Própria, 2023.

A ferramenta de conhecimento torna-se ineficiente se não houver uma boa comunicação.

Comunicação inter e intrapessoal. Por isso que trabalho nas competências interprofissionais. Tema
do qual trabalhei para tentar entender por meio da escrita de um recente artigo, publicado no ano
corrente. Nesse trabalho, junto com colegas discuto as habilidades interprofissionais. Percebi que
era útil para o exercício no contexto de urgência e emergência. Nesses cenários de prática há
também a conhecida relação entre a má comunicação e piores desfechos, que como discutido
na literatura, implica em maiores números de equívocos relacionados à atenção. A UPA por
exemplo, configura-se como ambiente com ritmo rápido, alta frequência de interrupções e
estresse, ou seja um cenário de obstáculos para uma boa comunicação. A solução apresentada no
trabalho e testado durante práticas foi de estabelecer padrões estruturados, organizados e
integrados de comunicação que culminam em modelos mentais compartilhados para
entendimento mútuo. A segunda habilidade é a clarificação dos papéis, isso é enfatiza-se que cada
profissional deve conhecer suas atribuições e as desempenhadas pelos demais, cada membro
necessita ter a capacidade de escuta visando identificar conhecimentos e habilidades
indispensáveis para a prática coletiva e colaborativa em saúde. O resultado dessa habilidade
aplicada é a distribuição equitativa da carga de trabalho. Durante os plantões, as equipes mais
eficientes pareciam ser as que possuíam seus colaboradores mais cientes de suas funções e de seus
companheiros durante o entrosamento para atender. Assim como descrito no trabalho efetivando
isso, evita-se falhas, repetições ou fragmentações no cuidado e melhora-se o conjunto de práticas
profissionais pela efetivação dos planejamentos, implementações e avaliações do serviço. As
ações que tornaram possível essa competência foram: respeito à cultura da comunidade, uso
apropriado da linguagem para comunicação dos papéis e diálogo com os outros membros. O
trabalho em equipe envolve a dinâmica e processos do trabalho para que ocorra colaboração
efetiva. Também é possível de visualizar nos cenários de prática, relações entre profissionais e
pacientes, o respeito aos valores éticos, discussões facilitadas, interações, participação no
compartilhamento de decisão, confidência e profissionalismo sempre mandatórias para um bom
trabalho em equipe.
Discuta-se no artigo que se não houver confiança, respeito mútuo, disponibilidade,
comunicação aberta e escuta ativa há comprometimento do trabalho em equipe. Muito observada
em enfermeiros e alguns médicos, a competência de liderança colaborativa trata da situação em
que profissionais entendem e aplicam os princípios da liderança apoiada na decisão
compartilhada e responsabilidade individual pelas próprias ações tomadas no âmbito
profissional. Por fim, outra competência que buscou-se identificar durante o módulo foi a de
resolução de conflitos. Disparadamente uma realmente necessária, pois em todos cenários
percorridos houve conflitos, seja por fluxos, falta de material ou desentendimento quanto aos
deveres de cada profissional. Essa competência trata do construtivo enfrentamento dos
desacordos que surgem naturalmente durante as vivências no serviço. Sua efetivação depende da
valorização do potencial da natureza positiva do conflito, isto é; há um problema, necessita ser
resolvido, o que é necessário, plano de ação compartilhado e tomada de ação.
Esses momentos ocorreram na regulação, na base do SAMU e principalmente na UPA quando
houve lotação e falta de maca. Os autores ponderam que reconhecer a ocorrência de um conflito
e tomar medidas para resolvê-lo, identificar situações comuns que são passíveis a
desacordos ou conflitos, incluindo ambiguidades, gradientes de poder e diferentes objetivos
(CICH, 2010). Como mencionado, o grande desafio está em conhecer quais são as estratégias
para lidar com os conflitos, padronizar protocolos para a condução de desacordos e trabalhar
ativamente para resolvê-los. O documento em análise aponta ainda a importância da procura por
soluções aceitáveis, estabelecimento de um ambiente seguro, no qual há expressão de
diversas opiniões, desenvolvimento de um nível de consenso entre os diferentes pontos de vista e
condução de todos os membros a perceberem que seus respectivos pontos de vista são escutados
(CICH, 2010)

Figura 22 - Esquema representativo da relação entre competências interprofissionais.

Fonte: MELETI DOS SANTOS, W. et al., 2023.

São bases pilares para avanço nesse sentido. Quanto à comunicação de más notícias, existem
até protocolos bem conhecidos como o SPIKE. Aplicados neste módulo e também em medicina
paliativa é o protocolo SPIKES. Ferramenta válida para ajudar na visualização estruturada de como
transmitir notícias. Uma breve explicação do protocolo SPIKES: S – Setting up: Preparando-se
para o encontro; treinar antes é uma boa estratégia. Apesar de a notícia ser triste, é importante
manter a calma, pois as informações dadas podem ajudar o paciente a planejar seu futuro. Procure
por um lugar calmo e que permita que a conversa seja particular. Mantenha um acompanhante com
seu paciente, isso costuma deixá-lo mais seguro. Sente-se e procure não ter objetos entre você e
seu paciente. Escute atentamente o que o paciente 160 diz e mostra atenção e carinho. P –
Perception: Percebendo o paciente; investigue o que o paciente já sabe do que está acontecendo.
Procure usar perguntas abertas. I – Invitation: Convidando para o diálogo. Identifique até onde o
paciente quer saber do que está acontecendo, se quer ser totalmente informado ou se prefere que
um familiar tome as decisões por ele. Isso acontece! Se o paciente deixar claro que não quer saber
detalhes, mantenha-se disponível para conversar no momento que ele quiser. K – Knowledge:
Transmitindo as informações; introduções como “infelizmente não trago boas notícias” podem ser
um bom começo. Use sempre palavras adequadas ao vocabulário do paciente. Use frases curtas e
pergunte, com certa frequência, como o paciente está e o que está entendendo. Se o prognóstico for
muito ruim, evite termos como “não há mais nada que possamos fazer”. Sempre deve existir um
plano! E – Emotions: Expressando emoções; aguarde a resposta emocional que pode vir, dê tempo
ao paciente, ele pode chorar, ficar em silêncio, em choque. Aguarde e mostre compreensão.
Mantenha sempre uma postura empática. S – Strategy and Summary: Resumindo e organizando
estratégias. É importante deixar claro para o paciente que ele não será aban
O segundo cenário foi no Município de São Miguel do Iguaçu. Município pequeno que reflete
o serviço do complexo hospitalar muito mais restrito em relação ao primeiro cenário. A sensação
inicial foi de limitação, decepção ao observar poucos leitos no setor de internação. Aos poucos a
sensação negativa deu espaço a motivação de aprender a dominar casos complexos como
instabilidade hemodinâmica, surto psicótico, insuficiência respiratória e cardíaca num serviço que
não disponibiliza todos recursos considerados mínimos por muitos especialistas.
Foram poucos procedimentos e mais desenvolvimento de passar visitas, rever protocolos e
entender particularidades de municípios pequenos. Assim como previamente relatado, apesar do
serviço ser menor foi possível acompanhar pacientes com doenças mais raras como a Púrpura
Trombocitopênica Idiopática (PTI) pediátrica. Naquela ocasião o pediatra se remeteu à melhor
evidência científica de trabalhos que apontam benefícios de drogas de alto custo e que a família
precisou entrar na justiça para solicitá-la. A conclusão foi de que há inúmeros pontos positivos em
exercer medicina em municípios e serviços menores como facilidade maior na comunicação com
pacientes porém dificuldades, principalmente a de recurso humano e de propedêutica armada.
Em seguida, no serviço SAMU o choque de realidade foi maior. Total inexperiência com a
rotina seguida pelos pacientes, mas novamente a constituição de equipes formadas por pessoas
simpáticas e dispostas a ajudar, ensinando sempre que possível em meio aos atendimentos tornou
viável em pouco tempo a adaptação. Custa-se talvez a ousadia de que o serviço de modo geral
passe a enxergar os acadêmicos como colaboração e não total empecilho. O cenário do SAMU
regulação é mais detalhadamente descrito no último capítulo deste trabalho, o referente à
intervenção.
 No SAMU base foi possível completar conhecimento sobre as transferências e atendimento
em ambulâncias a pacientes que requerem complexa atenção. Como em outros cenários, sempre há
disparidade entre os profissionais em querer ajudar. Enquanto havia aqueles com total atenção,
gentileza e educação, também havia aqueles que ignoravam impiedosamente a presença do
estudante. Um famoso “vai pesquisar” ou simplesmente ser ignorado é uma situação que apesar de
ter diminuindo ainda ocorre infelizmente.
O maior aprendizado na base foi o de trabalhar em equipe, o sentimento de querer cooperar e
trabalhar juntos, como responsabilizar-se. A exemplo, ao sujar piso da ambulância após ter pisado
em lama de entrada da UPA durante auxílio na transferência de um paciente me prontifiquei a
chegar e limpar ambulância.

Figura 23 - Limpeza da ambulância após chegada na base e foto com equipe da ALFA.

Fonte: Própria, 2023. Uso de imagem autorizada por ambos profissionais.

O módulo seria finalizado com as unidades de Pronto Atendimento (UPA´S). Estruturalmente

um dos cenários com mais necessidades. Durante os primeiros plantões foi possível notar a
necessidade de recursos como macas e cadeira de roda, por exemplo, quando idosos e pacientes
com trauma necessitam. As atividades estavam divididas entre a sala vermelha e a de
procedimentos. Na sala vermelha foi possível praticar juntamente ao plantonista o protocolo
ABCDE do trauma diversas vezes e discutir condutas específicas. Na sala de procedimentos
suturas, limpezas e curativos tomaram horas dos plantões e refinaram a técnica de uma avaliação
cuidadosa e a sutura propriamente dita.
O caos de ter uma demanda alta com número de profissionais limitados e casos complexos,
faz com que haja pacientes e familiares revoltados, insatisfeitos com os profissionais e que em até
certo ponto acabam por agredi-los verbalmente. Foi percebido que explicando as limitações do
sistema, tentado ao máximo esgotar a auto paciência, há maiores chances de que mesmo em meio
aos caos, o paciente não haja de modo violento.Outro aspecto negativo foi de acompanhar
profissionais que em certos momentos apresentavam desinteresse, descaso ou até insultos
impróprios e desnecessário. SEMPRE rejeitado assumir canetada de plantonista que
milagrosamente desaparece ou que não quer acompanhar interno na sala de procedimento ou
respaldar avaliação de admissão ou evolução clínica do graduando, afinal como profissional em
formação e sem CRM seria anti ético e responsável assinar pedido de exame ou receita médica não
supervisionada! Que a conduta seja ética e legal desde já.
Foi entendido neste cenário que a violência manifestada pelo paciente é resultado de uma
insatisfação, de uma necessidade não atendida e seu mecanismo de defesa é lutar pelos seus
direitos. Direto de saúde, de ser atendido e ter dignidade. Nem sempre a realidade garante tudo
isso, mas a atitude do profissional de se esforçar em explicar gentilmente a situação parece reduzir
essa ira. Muitos indivíduos entendem que não o médico que não quer dar vaga para serviço
especializado, ou que não há como ele ser atendido imediatamente porque ao lado há outra pessoa
sendo estabilizada com intubação orotraqueal, acesso vascular para administração de drogas
vasoativas, ele não vai entender que há um médico para ao atender alguém com uma
EMERGÊNCIA e uma URGÊNCIA, afinal a necessidade dele sempre será emergencial. Ser
amável, justo humilde, ponderado e respeitoso, são atitudes indispensáveis e que atenuam as
inúmeras dificuldades.
O autoconhecimento foi um avanço deste cenário. Não dormir, estar com fome, dor ou
cansaço impedem pleno desempenho cognitivo e comprometem atuação otimizada. Não se gosta
do que não se entende, conforme frase popular. De modo paralelo, o avanço do pré-internato para o
internato de urgência e emergências amadureceu conhecimentos de condutas fundamentais de
manejo e despertou admiração e respeito pela área. Atualmente é possível simular a
responsabilidade da decisão, de condutas, sentir a sensação e medo acompanhado dos pensamentos
constantes: “o que estou fazendo está certo, faltou algo, como posso melhorar, o que estou
esquecendo, qual o diagnóstico diferencial e passos seguintes para solucionar problema dele e
promover conforto.
 Ao terminar o módulo, a tentativa, ou melhor desafio de entender o que era necessário para
em um ano ser um bom médico, um bom profissional. E talvez o entendimento que esses dias
proporcionaram foram que trata-se na verdade de um conjunto de habilidades mas além além do
conhecimento técnico. Ficou claro que a empatia e compaixão como o simples ato de ouvir e
entender as necessidades e preocupações do paciente. A comunicação clara é a simples, explicando
os procedimentos e tratamentos e condutas. Seguir princípios éticos e morais no exercício da
medicina, respeitando os direitos dos pacientes e mantendo a confidencialidade das informações. E
ser responsável pelas ações e decisões tomadas no tratamento do paciente. O conhecimento técnico
e habilidades necessárias para realizar procedimentos médicos com segurança e eficácia são sim
indispensáveis e devem seguir uma rotina de constante atualização, uma mentalidade de buscar o
aprimoramento contínuo. Ser capaz de trabalhar em equipe com outros profissionais de saúde,
respeitando e valorizando o conhecimento e as habilidades de cada um. A difícil manutenção da
paciência e tolerância para lidar com pacientes e famílias, mesmo em situações extremamente
delicadas. Ser capaz de tomar decisões rápidas, precisas em situações de emergência ou quando é
necessário escolher entre várias opções de tratamento e não deixar de ser capaz de enxergar o
paciente como um ser humano, e não apenas como um caso clínico, oferecendo um tratamento
personalizado e humanizado. Afinal cada médico é único e tem suas próprias habilidades e
características que contribuem para sua excelência no exercício da medicina.
Após as extensas experiências e reflexões, decidi que ambiciono exercer a função de médico
plantonista, principalmente na sala amarela e ambulatórios a partir do ano de 2024. Essas
vivências, em sua totalidade, contribuíram significativamente para moldar minha escolha,
permitindo-me afastar quaisquer temores ou inseguranças prévias.
 CAPÍTULO 6 - OS PROCEDIMENTOS

Um dos focos no módulo e de relevância pessoal. O avanço no conhecimento das técnicas

dos diferentes procedimentos realizados em urgência e emergência configura-se como elemento de
prioridade nesta etapa da graduação em medicina. Para efeito de registro, segue tabela abaixo com as
principais datações dos procedimentos precedentes vistos em prática.

Tabela 1 - Procedimentos realizados e registrados pelo interno durante estágio em UE.

Procedimento HMPGL UPAS HMSMI SAMU (Base)

1.Intubação orotraqueal - Observação: 03/02/23 - Observação e - Observação: - Observação:

assistência em 31/01/23 25/02/23
- Observação e 08/03
assistência: 06/01/23
- Observação em
- Observação e 12/03 - Observação:
assistência: 07/01/23 04/03/23
- Observação em
- Observação: 16/03
09/01/23
- Observação em
- Realização 22/03
11/01
- Observação em
24/03

2.Acesso Central - Observação: 03/02/23 - Observação - Realização em:

Jugular e Subclávio em 08/03 31/01/23
- Observação e
assistência: 06/01/23 - Observação em
12/03
- Observação 07/01/23
- Observação em
- Realização em: 08/01 16/03
x
-Observação - Observação em
09/01 22/03

Observação
11/01

- Realização em:
15/01/23

3.Sondagem Vesical - Observação: 06/01/23 -Realização em 08/03 -Observação

- Realização em 10/03 31/01/23
Observação - Observação em 12/03
11/01 - Observação em 16/03 - Observação x
- Observação em 22/03 02/02/23
- Realização em:
15/01
 4.Acesso Periférico - Observação - Realização em 08/03 - Realização em: - Observação:
08/01/23 - Realização em 10/03 31/01/23 25/02/23
- Realização em 15/03
- Realização em: 09/01 - Observação em 16/03
- Observação em 22/03
- Realização em: - Observação em 24/03 - Observação - Observação:
15/01 02/02/23 04/03/23

5.Coleta para - Observação -Realização em 08/03 Observação e

Gasometria 08/01/23 -Realização em 10/03 Assistência
- Observação em 12/03 31/01/23
- Realização em:a: - Observação em 22/03 x
09/01
- Observação
- Realização em: 31/01/23
15/01

6.Aspiração de secreção -Assistência e

Oral Observação:
09/01 x x x

-Observação:
15/01

7.Sutura Simples - Realização em: -Realização e - Realização em:

08/01 Observação em 08/03 31/01
-Realização e
- Observação Observação em 08/03
11/01 -Realização e x
Observação em 08/03
-Realização -Realização e
Supervisionada Observação em 15/03
15/01 -Realização
Supervisionada 16/03
- Realização
Supervisionada em
22/03
- Realização
Supervisionada em
24/03

8.Passagem de tubo - Observação e

Sengstaken-BlakeMore Assistência x x x
10/01/22

9.Punção Lombar - Realizada e

assistência x x x
11/01

10.Passagem de sonda - Realização em: -Observação em 08/03 Observação e

Nasoentérica 11/01 -Observação em 16/03 Assistência x
31/01/23

11.Limpeza de feridas, - Realização em -Realização em 08/03

retirada de corpo 15/01 -Realização em 10/03 x x
estranho e curativos -Realização em 12/03
- Realização em: 09/01 -Realização em 15/03
-Realização em 16/03
-Realização em 22/03
 -Realização em 24/03
Fonte: Autoria própria, 2023.

6.1 Os passos a passos

6.1.1 Intubação Orotraqueal

Procedimento complexo que exige preparação e depende das características do próprio

paciente como via aérea, particularidades da anatomia. Nas práticas houve poucas oportunidades,
mas bem aproveitada quando a tive. Em experiência própria o procedimento mais temido. Porém
com ajuda dos colegas profissionais essa sensação foi atenuada e entendendo que ao seguir passo a
passo e tendo bem presente mentalmente a estrutura do que fazer havia mais segurança. Assim,
iniciei o hábito de estudar os procedimentos em forma de passo a passo, steps que facilitam meu
modo de me organizar para realizar algo. Por esse motivo os procedimentos a seguir estão descritos
em passos, exatamente por ter esse método como eficaz para auto organização. O primeiro é a
intubação orotraqueal, procedimento que presencie ser realizado diversas vezes em pacientes
rebaixados (Glasgow inferior a 8), situações como intoxicações ou doenças agudas respiratórias que
inviabilizam a garantia de vias aéreas e comprometem consequentemente a ventilação. E assim é
quanto às indicações, se paciente não garante via aérea o A do protocolo ABCDE envolve a
intubação caso oxigenoterapia não invasiva seja ineficiente e de modo concomitante o indivíduo
não apresenta fraturas ou lesões que impossibilite a IOT. Fui organizando em passos o que o
plantonista e equipe guiava para realizar;
1. Preparação: Após saber que paciente tinha indicação, foi preparado e conferido todo
equipamento, isto é; laringoscópio, testando-o de fato para ver se estava funcionando ou não, o tubo
endotraqueal, conectores, o balão do tubo e a seringa, ou seja confirmando se estava tudo em pleno
funcionamento. Também foi necessário preparar o paciente para o procedimento, posicionando-o
adequadamente e escolhendo as drogas a serem administradas pelo acesso vascular. A importância
da posição é a fim de visualizar via aérea. Foi deixado paciente com a cabeça elevada e o pescoço
estendido. A avaliação da via aérea, conforme lido e orientado pelo plantonista, é pela classe de
Mallampati e relações de tamanho conhecidas pela regra de 3-3-2.
Figura 24 - Classificação de via aérea difícil em escore Mallampati

Fonte: (Clinical Advisor, 2023).

2. Pré-oxigenação: Após essa preparação, notei que técnico iniciou a oferta de oxigênio A 100%.
Essa segunda etapa é um processo importante pois aumenta a quantidade de oxigênio nos alvéolos e
reduz a tensão de nitrogênio, retardando assim a diminuição da oxi-hemoglobina durante momentos
de apneia. Conforme literatura a pré-oxigenação é normalmente realizada com o uso de uma
máscara de oxigênio que permite a inspiração de uma alta fração de oxigênio. A máscara sem
relação com válvulas unidirecionais é a primeira escolha, pois fornece cerca de 90% de FiO2 e evita
a inspiração do ar exalado. Outras máscaras podem fornecer até 70% de FiO2 e a pressão positiva
contínua nas vias aéreas (CPAP) ou pressão positiva não invasiva em dois níveis (BiPAP) podem
ser usados em pacientes com patologias de shunt pulmonar. A duração dessa segunda etapa foi
consonante ao que diz a literatura , pois durou cerca de 3 minutos e atingiu uma oxigenação
expirada superior a 95%. Como naquela ocasião de emergência não havia um monitor de EtO2
disponível, foi usado o oxímetro de pulso como um marcador de saturação de oxigênio arterial. Ao
ler literatura, foi possível entender que pacientes apneicos ou com drive respiratório inadequado, a
ventilação bolsa-válvula-máscara com a maior quantidade possível de FiO2 é o método mais
adequado de pré-oxigenação.
3. Pré tratamento e 4. Paralisia com indução: Foi utilizado Fentanil com apresentação de 50
mcg/ml, cerca de 4ml para aquele paciente, ou seja uma ampola devido ao seu peso de
aproximadamente 100 kg e se necessário 2 microgramas por quilograma. Foi dado em infusão de
até uns 2 minutos. Midazolam, 5mg/ ml benzodiazepínico que foi infundido em um minuto e meio
e apesar de não ser droga mais recomendada e por último o Succinilcolina. O paciente precisa estar
sedado e inconsciente. Para prevenir os efeitos adversos de descarga adrenérgica simpatolítica que
resultaria em incremento da frequência cardíaca ou até aumento da pressão intracraniana foi usado o
fentanil. Embora haja à disposição drogas no cenário hospitalar como melhor impacto sobre o
estado hemodinâmico como etomidato, percebeu-se que a escolha é padronizada para a combinação
de fentanil com midazolam. No SAMU apenas há essas duas à disposição.
 5. Postura: Paciente fio colocado na posicão de “cheirador” pois conforme orientação para facilitar
a técnica de laringoscopia. Ela é importante porque facilita o alinhamento dos eixos oral, faríngeo e
da larínge. Como o paciente era obeso e não se podia observar pescoço fui orientado e li que
cochins de lençois ou cobertor facilita o alinhamento desse eixo para depois ser possível a
visualização das cordas vocais.
6. Passagem do tubo Após postura foi verificado se paciente não possuia dentaduras e em seguida
ele foi laringoscopado. Não era possível visualizar completamente as cordas vocais, solicitei ajuda
do plantonista que prontamente usou Bougie e efetivou passagem do tubo. Foram colocados os fios
para fixação e acomodado
7. Pós-intubação: Prontamente foi auscultado região gástrica, focos pulmonares enquanto paciente
era ambusado. Conectado à máquina e essa programada, conectou-se ao tubo e depois foi realizado
radiografia de tórax com confirmação do posicionamento do tubo.

Figura 25 - Ilustração de posição do tubo e laringoscópio durante IOT

Fonte: (TRIAL Exhibits, 2023)

6.1.2 Acesso venosos central

Realizado também no mesmo dia da intubação, procedimento que ofertava medo ao

graduando. Na realidade é um pouco menos desafiante que intubação orotraqueal pela questão
tempo. Continuando didática de separar em passos, foi considerado conforme orientação
profissional e literatura que;
1. Primeiro passo, material e posição: : Foi preciso solicitar na farmácia o kit de acesso e além
disso realizar a paramentação com roupa e luva estéril. Posicionar paciente na posição de
Trendelemburg e visualizar anatomia para aplicação da técnica de Seldinger.
2. Segundo passo, Seldinger: Referenciado o triângulo de Sedillot, foi realizado de anestesia com
lidocaína, em seguida inserção da agulha e punção da veia jugular. Reflui sangue e já inseriu-se o
fio guia até o ponto de referência seguida da dilatação com o dilatador. Depois foi removido o fio
guia e inserido o cateter. Ou seja, garantido a comprovação do refluxo de sangue, o fio guia é
retirado e, em seguida, o cateter é conectado ao conjunto de soro fisiológico 0,9%, sendo necessário
confirmar inequívoca da sua posição na veia correta.
3. Terceiro passo, fixação do cateter: Depois que a posição do cateter é confirmada, ele deve ser
fixado no lugar com um sutura simples, isso garante fixação para evitar movimentação.
4. Quarto passo, monitoramento contínuo: Após a inserção do cateter, é importante monitorar
continuamente a posição do cateter, a função cardíaca do paciente e a oxigenação do sangue.
Após o procedimento a conduta foi de atentar-se a possíveis sinais de complicações, como
hemorragia, pneumotórax ou infecção. O raio x ajudou a confirmar a correta posição do cateter.
Na UPA, quando o profissional optava, geralmente era pelo Subclávio, seguinte os passos;
preparação: Antes de começar, era verificado todo o equipamento necessário, incluindo agulhas,
cateteres, fios guia e conectores. Também posicionando paciente adequadamente e administrando a
medicação necessária para sedação e anestesia local. para identificação do ponto de inserção,
identificado o ponto de inserção da agulha, que geralmente é na veia subclávia, foi esterilizada a
área e preparada para a inserção da agulha. Inserção da agulha: Foi inserida cuidadosamente a
agulha na veia subclávia e avançada em direção à veia cava superior.Uma técnica estéril para
minimizar o risco de infecção. Confirmada posição após a inserção da agulha usando-se fio-guia e
um cateter, que são inseridos pela agulha. O médico plantonista também confirmou a posição do
cateter no monitor por meio da radiografia. E a fixação do cateter foi feita com sutura simples,
idealmente após posição do cateter confirmada.
Figura 26 - Posição do cateter no acesso venoso central

Fonte: Site VASCULAR WELLNESS

6.1.3 Sondagem Vesical

Procedimento realizado pela enfermagem e que claramente o médico deve saber, entender e
realizá-lo quando necessário. Também indicado tendo garantido todo o material. Antes de mais
nada foi explicado para os pacientes o que seria feito e o motivo. Após confirmação e real
entendimento, consentimento do mesmo Isso é em passos:
Primeiro passo, Preparação: Tendo o kit, saco, sonda, xilocaína, luvas estéreis, mesinha de
apoio, cuba, pinça de Cherron é importante deixar ao lado do paciente explicar certo para ele. Era
sempre realizada assepsia com clorexidina da uretra até região peri genitália.
Segundo passo, Inserção: Com uma mão, segurava a sonda e com a outra, guiava a ponta
da sonda gentilmente para dentro da uretra do paciente. Antes eu contaminava a mão esquerda e
felizmente após ser instruído por um enfermeiro muito experiente, aprendi a não contaminar mão
esquerda usando uma gaze para poder manusear o paciente enquanto com a mão direita inserir a
sonda. Outro aspecto é de montar material ANTES do procedimento em si. Incrivelmente cometia o
erro de não montar tudo e faltar algo, tendo que receber ajuda. Inserindo a sonda lentamente,
usando uma técnica estéril e evitando forçar a entrada da sonda. Caos o paciente sinta dor, é
importante parar e avaliar a situação, isto é confirmando da posição
Terceiro passo, confirmação: Uma vez que a sonda é inserida na bexiga, é importante
confirmar sua posição. O médico deve aspirar suavemente para verificar se a urina flui livremente
pela sonda e deve confirmar visualmente que a sonda está na posição adequada dentro da bexiga.
 Fixação da sonda: Após confirmar a posição da sonda, é importante fixá-la no lugar para evitar que
se mova. O médico pode usar fita adesiva ou um dispositivo de fixação para garantir que a sonda
permaneça no lugar. Coleta de urina: A urina deve começar a fluir pela sonda assim que ela é
inserida na bexiga. O médico deve garantir que a urina esteja sendo coletada adequadamente em um
recipiente limpo e rotulado com o nome do paciente e a data e hora da coleta. Monitoramento
contínuo: Após a inserção da sonda, é importante monitorar continuamente a posição da sonda, a
função renal do paciente e a quantidade de urina coletada. O médico deve estar atento a quaisquer
sinais de complicações, como infecção do trato urinário ou desconforto do paciente

Figura 27 - Ilustração do posicionamento de cateter na sondagem vesical de demora

Fonte: CITIZENS UNITED FOR HEALTHCARE (CUH), 2023.

6.1.4 Acesso venoso periférico

Sempre pedia para os técnicos o auxílio para esse procedimento, aperfeiçoado graças ao
módulo e técnicos de enfermagem amáveis. Como sempre, inicialmente era a preparação do
material. Eu ou o profissional realizava uma verificação do material necessário para a punção
venosa periférica. O material deve estar em condições adequadas de esterilização e pronto para o
uso imediato. O que ajuda é familiarizar-se com todo o material necessário, seja as luvas,
compressas de álcool, ataduras, seringas, agulhas, cateteres venosos periféricos e até soluções de
lavagem. Ou seja, conhecer, saber especificidades, diferenciações para uso e tals.
Segundo Passo, a escolha do local e assepsia: A escolha do local para a punção venosa periférica
deve ser feita com base em fatores como a idade do paciente, as condições da veia, a necessidade de
monitoramento e as condições clínicas do paciente. Consoante à literatura, as veias mais utilizadas
foram a veia cefálica veia basílica e a veia mediana cubital. Daí a necessidade de se desenvolver as
 habilidade e conhecimento suficientes para escolher a veia adequada para a punção venosa
periférica. Explicado o procedimento ao paciente, mantém-se o membro estendido e imóvel durante
todo o procedimento para evitar movimentos que possam causar lesões nas veias. Mãos lavadas
obviamente para garantir a segurança do paciente. É então realizada a assepsia esse procedimento
visa eliminar ou reduzir a quantidade de microrganismos presentes na pele do paciente e no local de
punção. Faz-se no local da punção com compressas de álcool, em movimentos circulares, iniciando
no centro da área a ser limpa e seguindo em direção à periferia.
Segundo Passo, Anestesia: Embora não visto muito na prática há a recomendação da literatura de
utilização de um anestésico tópico, como a lidocaína em spray, isso no intuito de minimizar a dor do
paciente durante o procedimento de punção venosa periférica.
Terceiro passo: punção, fixação e conexão do equipamento; A inserção da agulha na veia
escolhida deve ser realizada com um ângulo de 30 a 45 graus, e deve-se verificar o retorno do
sangue na seringa para confirmar a presença da veia. Após a confirmação, a agulha deve ser retirada
e o cateter deve ser introduzido no local da punção. A fixação do cateter é importante para evitar o
deslocamento do cateter e garantir sua estabilidade. A utilização de uma atadura é recomendada
para a fixação do cateter. É importante verificar a ponta do cateter para garantir que esteja na
posição correta. Após a fixação do cateter, o profissional de saúde deve conectar o equipo para
infusão e verificar se há fluxo

Figura 28 - Ilustração representado posição de cateter no acesso venoso periférico

Fonte: MEDLINEPLUS, 2023.

6.1.5 Coleta da Gasometria

Um pouco mais tranquilo, mas que precisava entender e executá-lo melhor. Antes de tudo
nas práticas, era preparado material e o próprio paciente, garantido que ele estivesse em sem
 estresse ou assustado. Primeiro passo, o preparo: os profissionais da enfermagem orientavam
para atentar-se que o local da coleta estivesse limpo e desinfetado. Após isso, vinha a seleção do
local: o local de escolha para a coleta é a artéria radial, que é facilmente acessível e menos
dolorosa do que outras opções. Em alguns casos, pode ser necessário utilizar outra artéria, como a
braquial ou femoral. Assepsia: sempre realizado a assepsia das mãos com solução alcoólica a 70%
ou água e sabão, com uso das luvas e assegurando que a área de coleta esteja totalmente limpa.
Indicada pela literatura, mas que não prática não ocorre é a de anestesia local, justamente para
diminuir a dor durante a punção.Para identificar a artéria é utilizada a ponta dos dedos para
localizar a artéria radial. Nada mais que ninguém além dos enfermeiros e técnicos de enfermagem
dominam essa técnica. Após isso, era pressionada levemente o pulso do paciente com os dedos
indicador e médio e deslizava a ponta do dedo indicador ao longo do antebraço até sentir a
pulsação da artéria radial.
Segundo passo, a punção arterial: Seguramos a agulha em um ângulo de 45 graus em
relação à pele conforme preconizado pela literatura é sempre bem orientado pelos colegas
profissionais. Em seguida, com um movimento rápido e firme, insira a agulha na artéria escolhida.
Ao penetrar na artéria, o fluxo sanguíneo deveria ser prontamente observado na seringa. A coleta
da amostra era feita conectando-se a seringa na agulha e retirando-a lentamente de 1 a 2 ml de
sangue arterial para dentro da seringa. Era sempre assegurado de que a agulha estivesse inserida
corretamente na artéria, caso contrário, haveria dificuldades para a retirada da amostra. Algo que
sempre foi orientado era ter cuidado em não retirar a agulha antes de ter retirado toda a amostra
necessária. Após isso, aí sim era retirada a agulha da artéria com cuidado e pressionado o local
com uma gaze estéril para evitar o sangramento excessivo. Para finalização do procedimento, após
a coleta, aplicamos uma gaze pressionando o local para prevenir o sangramento e logo em seguida
colocamos um curativo para manter a área limpa e seca. A amostra era encaminhada para análise
imediatamente após a coleta para evitar que haja alterações nos resultados.

Figura 29 - Ilustração acesso venoso periférico

Fonte: QUIZLET, 2021.

6.1.6 Sutura Simples

Primeiro passo, preparação de material e paciente: Um dos procedimentos mais

necessários na UPA, mas também no hospital para finalização do acesso venoso central, ou seja
para fixação do cateter. Ponto positivo foi que durante o curso, no pré-internato já é aprendido tal
procedimento pelo módulo de cirurgia. Nesse do internato, mais especificamente as UPA ́ s,
juntamente ao médico cabia aos internos avaliarem as feridas e obviamente história envolvida.
Após isso o médico concordava ou não quanto à sutura de determinada ferida. Era colhido a
história e registrada no sistema RP. Após colhida história, foi realizada limpeza da ferida e anestesia
local com Lidocaína. Um auxiliar ajudava com a garantia de preparação de todo material incluindo
uma agulha, fio de sutura, tesoura e pinça. Esses geralmente estão no “kit sutura” que era aberto e
manuseado após paramentação com luvas estéreis. Também é necessário preparar o paciente para o
procedimento, explicando o que será feito e garantindo que ele esteja sem medos. Paciente
posicionado para facilitar o acesso à ferida e escolhida agulha e do fio de sutura adequados ao tipo
e tamanho da ferida era iniciada a sutura propriamente dita.
Segundo passo, sutura: Com a pinça, o médico deve segurar a agulha e introduzi-la no
tecido próximo à borda da ferida. Em seguida, a agulha deve ser puxada com cuidado através do
tecido, levando o fio de sutura com ela. Deve-se garantir que a sutura esteja tensionada, mas não
excessivamente apertada, para evitar o risco de necrose tecidual. A sutura da ferida deve continuar
suturando a ferida, alternando a posição da agulha de um lado para o outro, para garantir uma sutura
uniforme e segura. A distância entre as suturas deve ser escolhida de acordo com a extensão e
profundidade da ferida, e o número de suturas deve ser suficiente para manter a ferida fechada.
Terceiro passo, finalização da sutura: Após saturar toda a ferida, deve-se dar um nó na
ponta do fio de sutura e cortá-la com a tesoura. O nó deve ser feito de maneira segura e firme, para
evitar que a sutura se desfaça. Após a sutura, é importante cobrir a ferida com um curativo
adequado, para protegê-la de infecções e permitir que cicatrize adequadamente. É importante
monitorar o paciente após a sutura, para garantir que a ferida cicatrize adequadamente e que não
haja sinais de infecção ou outras complicações. O médico deve explicar cuidadosamente as
instruções de cuidados com a ferida e quaisquer sinais de alerta a serem observados.

Figura 30 - Ilustração Sutura simples em ferimento

Fonte: MEDSCAPE, 2023

6.1.7 Sondagem Nasogástrica

Primeiro Passo, a preparação: Antes de começar, sempre era garantido que todo o
equipamento necessário, incluindo a sonda nasoentérica, seringa de 20 mL, copo de água,
lubrificante solúvel em água e fita adesiva, estivesse presente. Também é necessário preparar o
paciente para o procedimento, explicando o que será feito e garantindo que ele esteja confortável e
relaxado.
Segundo passo, medição: Aprendido também com a equipe de enfermagem essa genial
técnica de medir, esse passo consiste em realizar a mensuração da distância entre o nariz e o ouvido
e do ouvido até o esterno. Esta medida ajuda a determinar a profundidade em que a sonda deve ser
introduzida. Era sempre aplicado lubrificante solúvel em água na ponta da sonda nasoentérica para
facilitar a passagem.
Terceiro passo, posicionamento: O paciente era posicionado sentado com a cabeça
inclinada para trás. Então lhe pedimos, quando acordado e lúcido para que engolisse água e, em
seguida, inserimos suavemente a sonda nasoentérica pela narina escolhida, direcionando-a em
direção ao ouvido. Quando alcançar a distância pré-determinada, era solicitado novamente ao
paciente para que engolisse, o que ajudava a sonda a descer até o estômago.
Quarto passo, a confirmação: Era verificado a posição da sonda pela ausculta da região
epigástrica e focos pulmonares. De todos os modos, ao final também era solicitado a radiografia.
Por último, a sonda era fixada na narina com fita adesiva para evitar que se mova ou seja
inadvertidamente retirada., uma leve tração para testá-la quanto ao posicionamento para garantir
que esteja firmemente fixada. Em seguida, realização da conexão da sonda ao sistema de
 alimentação enteral com ajuste no fluxo de acordo com a prescrição médica. Cabe salientar que a
monitorização do paciente quanto a quaisquer sinais de desconforto, vômitos ou outra complicação
deve ser constante, a atenção volta-se quanto a sinais de aspiração, incluindo tosse, febre,
desconforto torácico e respiração difícil.

Figura 31 - Ilustração passagem da sonda nasogástrica

Fonte: NGUYEN et al., 2016.

6.1.8 Punção Lombar

Um único procedimento realizado foi no HPGL, não conhecia antes e após reunir
observação do procedimento e leitura sobre, entendi a complexidade e como era necessário
também ter bem organizado mentalmente passo a passo. Apesar de pouco realizado, o
planejamento é estudar mais e mais o procedimento em si e aproveitar as poucas oportunidades
quando surgirem de poder aprender em campo de prática.
O primeiro passo observado foi a limpeza da região com solução antisséptica, utilizando
movimentos circulares de dentro para fora, deixando secar completamente. Em seguida foi dado a
anestesia local com uma agulha de calibre fino. O anestésico local foi lidocaína a 1% na pele e no
tecido subcutâneo em direção ao espaço intervertebral escolhido.
 Segundo passo, realização da punção: O plantonista colocou a agulha de punção na pele e
a direcionou com um ângulo de aproximadamente 10-15 graus em relação à linha média.
Avançou-se a agulha lentamente até o encontro de uma resistência. Nesse ponto sabe-se que houve
penetração no ligamento amarelo, então continua-se avançando a agulha até que se sinta outra
resistência, o que traduz em penetração na dura-máter;
Terceiro passo, retirada do mandril da agulha e conexão à seringa; Lentamente, foi
aspirado o líquido cefalorraquidiano (LCR) através da agulha. Nesse momento eu apoiava para
segurar paciente na posição decúbito lateral esquerdo e esperei a coleta tomando cuidado para não
interromper o fluxo de LCR ou causar desconforto no paciente. Após a quantidade necessária de
LCR fosse coletada, o profissional retirou a agulha lentamente.
Quarto passo, finalização do procedimento: Ele aplicou uma gaze estéril no local da
punção e pressionou suavemente por alguns minutos para evitar sangramento; colocou um curativo
estéril no local da punção e o fixou com esparadrapo ou bandagem adesiva. É preconizado orientar
o paciente a permanecer em repouso por algumas horas após o procedimento, porém no caso da
paciente acompanhada não é possível garantir isso pelo estado de consciência. Também é
importante a constante monitorização para verificar a presença de complicações, como dor de
cabeça, dor nas costas ou sinal de sangramento.
Figura 32 - Ilustração posicionamento do paciente durante punção lombar

Fonte: NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2023

6.1.9 Limpeza de feridas e curativos

Uma das atividades mais realizadas, desde os cenários hospitalares em São Miguel do
Iguaçu como em Foz no Municipal. Uma atividade de grande importância no cuidado dos
pacientes com lesões cutâneas como os que viam à UPA e sutura vamos. Esse procedimento visa
prevenir possíveis infecções e estimular a cicatrização. A limpeza de feridas e curativos é uma
atividade que exige atenção aos detalhes e cuidados especiais para evitar infecções e promover
uma cicatrização adequada. Para realizar uma limpeza eficaz, é necessário seguir novamente
aqueles importantes passos.
Primeiro passo, preparar o ambiente e o material utilizado para a limpeza. Necessário
lavar bem as mãos e utilizar luvas sempre. Em seguida, o cuidado era em reunir todos os
equipamentos necessários, como solução salina estéril, gazes estéreis, uma seringa para irrigação,
uma pinça estéril e um curativo estéril.
O segundo passo era a remoção do curativo antigo, quando presente. Deve ser feita de
forma lenta e cuidadosa, evitando puxões que possam prejudicar a integridade da pele. Caso o
curativo esteja preso à ferida, deve-se umedecê-lo com solução salina estéril para facilitar sua
remoção.
 Após a remoção do curativo, caso haja é fundamental seguir o terceiro passo, inspecionar
a ferida com atenção, a fim de detectar possíveis sinais de infecção, como vermelhidão, inchaço,
pus ou mau odor. Caso haja algum indício de infecção, isso possivelmente impactará nas
prescrições para o tratamento adequado. Com a ferida inspecionada e limpa, começamos o
processo de limpeza propriamente dito. Comumente era usado uma seringa de irrigação, aplicando
a solução salina estéril na ferida, iniciando pelo centro e deslocando-se em direção às bordas.
Cuidávamos para manter a pressão suave e constante durante essa irrigação. Para secar a ferida, a
opção é uma gaze estéril. Após a limpeza da ferida, o cuidado é em verificar se há presença de
detritos, como tecido morto ou sujeira, que devem ser removidos com a ajuda da pinça estéril para
não prejudicar o tecido de granulação saudável.
Quarto passo, era necessário aplicar o curativo estéril de forma adequada, certificando-se
de que haja cobertura toda a área afetada e esteja bem fixado, com o cuidado para não tocar a parte
interna do curativo estéril durante a aplicação. Por fim, era jogado todo o material utilizado de
acordo com os protocolos de descarte de resíduos médicos.

Figura 33 - Passos do cuidado com as feridas

Fonte: MACONEQUI, 2021

6.1.10 Passagem do tubo de Sengstaken-Blakemore

Procedimento inédito, muito raro de ser visto ou ainda de algum profissional realizar. O
único visto foi no HPGL, onde tive a oportunidade de acompanhar. Apesar de complexo e de ser
uma tentativa emergencial de evitar grande hemorragia digestiva, prestando muita atenção e
revisando os passos, é possível entender como proceder. Basicamente é uma tentativa mecânica de
evitar a progressão de grandes hemorragias digestivas altas pela inflação do balão e consequente
pressão contra a paredes gástrica e esofágica. Em experiência própria, durante a madrugada,
enquanto tentativas falhas da passagem do tubo pela boca, resolvi ler sobre o procedimento e
sugerir à equipe tentativa de passagem do tubo pela via nasal, uma vez que li um artigo naquele
momento que essa possibilidade era plausível. O profissional gentilmente elogiou e tentaram com
sucesso efetivar a passagem. Assim, voltando-se aos passos como sempre.
O primeiro é a preparação: Antes de começar, fora verificado é garantido que todo o
equipamento necessário, estivesse presente. Isso inclui o próprio tubo Sengstaken-Blakemore,
seringas de 50 ml, lubrificante solúvel em água, fita adesiva e uma sonda nasogástrica. Certificado
também de que o paciente estivesse em jejum e sedado para o procedimento. Há que lubrificar a
ponta do tubo Sengstaken-Blakemore com um lubrificante solúvel em água.
Segundo passo, a passagem da sonda nasogástrica: Foi inserida uma sonda nasogástrica
na narina escolhida e passada até o estômago. Em seguida, é feita a marcação até o ponto em que a
sonda nasogástrica emergisse da narina. Desse modo foi possível medir a distância da marca até o
ouvido e o processo xifóide. Anotado essa medida, a usamos para passar o tubo
Sengstaken-Blakemore.
O terceiro passo, foi finalmente a passagem do tubo: O tubo de Sengstaken-Blakemore
foi inserido suavemente pela narina escolhida e direcionada para a parte de trás da garganta. Uma
grande limitação é a de para aquele paciente não ser possível solicitar que ele engolisse, uma vez
que isso ajudaria a guiar o tubo até o esôfago. Após isso o balão gástrico foi insuflado com 250 ml
de água e foi verificado a pressão do balão.
Segundo passo, a verificação: Foi passado suavemente o tubo até a marca anotada e
inserido o balão esofágico no local. O balão foi inflado com 25 ml de ar e verificou-se a pressão
Terceiro passo, confirmação: A posição do tubo Sengstaken-Blakemore foi confirmada
com um raio-x para garantir que estivesse no local correto. O tubo foi fixado na narina com fita
adesiva para evitar que se mova ou seja inadvertidamente retirado. Assim como finalizado outros
procedimentos é importante o monitoramento do paciente quanto a quaisquer sinais de desconforto,
vômitos ou outras complicações. A atenção volta-se principalmente para sinais de aspiração,
 incluindo tosse, febre, desconforto torácico e respiração difícil. A avaliação dessa experiência é de
que de fato a passagem do tubo Sengstaken-Blakemore constitui-se como um procedimento
invasivo requerendo a realização com todo cuidado para evitar complicações, como perfuração
esofágica. Há na literatura a advertência que se houver alguma dificuldade durante o procedimento,
o profissional em atuação e responsável deve interrompê-lo imediatamente e buscar ajuda
especializada.

Figura 34 - Representação passagem do tubo Sengstaken-Blakemore

Fonte: HEALTHLINE, 2018

CAPÍTULO 7 - A INTERVENÇÃO

Para este capítulo, é importante voltar-se ao terceiro cenário: SAMU Regulação. Ambiente
totalmente diferente! Os leitos, medicações e aparelhagem de saúde dão lugar às mesas de telefone,
ligações seguidas dos mais diferentes usuários, situados nos mais variados pontos da nona regional
de saúde. A contribuição deste cenário residiu em facilitar o entendimento de como é decidido e
realizado os fluxos de atendimento. Isto é, quem de fato necessita uma ambulância, em que esses
carros se diferenciam e qual seu real objetivo. Mais uma vez percebi que meus entendimentos eram
equivocados e este novo cenário, nem sempre proporcionado por outros cursos de Medicina,
poderia complementar a compreensão de mais uma peça da rede.
Ao chegar em cada plantão a busca era por forçar a reconhecer como tudo funcionava, com
que cada profissional se embasava para decidir se uma ambulância enviada ao solicitante seria com
ou sem a presença de médico, se essa ambulância se destinaria para alguma das UPA´s do
município ou algum Hospital. O fato é que sempre houve boa recepção da equipe, que sempre
esclareceu as dúvidas. Porém algo despertou maior atenção. Ao ser questionado sobre documento
formal que os guiava para dividir destino de paciente com determinada patologia, a resposta era
distinta a depender do profissional. Na realidade, não havia algoritmo de fácil visualização para
guiar cada regulação. Parecia que alguma vez esse processo de interpretar a gravidade do caso de
acordo com informação colhida Elas são realizadas com base nas experiências e conhecimentos
protocolares prévios e compartilhados entre os profissionais. Acontece que há situações em que é
necessário um embasamento maior ou porque o solicitante não compreendeu a determinação para a
solicitação requerida ou porque há, por exemplo, a demanda por uma vaga zero. Assim, a
intervenção pensada vai no sentido de deixar à disposição, um diagrama físico dos
encaminhamentos e situações exemplificadas para fácil visualização do regulador que queira ou
veja necessidade em consultar os fluxos. Colocando-se no lugar de um profissional com essa
responsabilidade e com o intuito de agregar algo à equipe, conclui-se ser válido a implementação
deste recurso.
O principal documento base para síntese é o próprio protocolo de encaminhamentos, revisto
em reunião extraordinária pelo Comitê Municipal de Urgência e Emergência no dia 13 de Abril de
2022 (ANEXO A). Conforme este documento, o primeiro ponto é a Unidade de saúde da rede
básica, fundamentada no Artigo segundo, primeiro parágrafo da portaria GM n. 1820 de 13 de
agosto de 2009. Registra-se como critério de encaminhamento para a rede básica, casos de baixa
gravidade, há dependência do horário de funcionamento, localização e contratação prévia. Com
exceção da UBS Padre Ítalo Paternoster que funciona 24 horas por dia, diariamente, as UBSs
atendem de segunda à sexta com horário predeterminado. Elas são as vias preferenciais pois estão
descentralizadas, desenvolvem atividades previstas nos cadernos de atenção básica, atendendo de
modo programado, espontâneo/referido por outros serviços e há atendimento odontológico.

Há 8 situações das quais o usuário será encaminhado para UBS:

Tabela 5 - Protocolo de Encaminhamento para UBS.

1 HAS sem complicações

2 Hipoglicemia

3 Vacinas de tétano, anti-rábica e picadas de inseto

4 Passagem de sondas (SVA, SVD e SNG)

5 Curativo e retirada de pontos

6 Acolhimento de pacientes em situação de urgência e emergência conforme portaria GM n.

1820 de 13 de agosto de 2019

7 Manejo de dengue - Grupo A

8 Intercorrências que não se encaixe nos outros pontos da rede

Fonte: Protocolo de encaminhamentos revisado pelo Comitê Municipal de Urgência e Emergência

no dia 13 de Abril de 2022.

Para a UPA Dr. Walter Cavalcanti Barbosa, ponto II, é caracterizada por atender 24 horas,
em consonância à portaria 1600, art. 10 devem prestar atendimento a pacientes com quadros
agudos ou agudizados de natureza clínica, primeiro atendimento os de natureza cirúrgica , trauma
visando estabilização e investigação diagnóstica. Desse modo é definido a necessidade de
encaminhamento aos serviços hospitalares complexos.
São 23 situações das quais o encaminhamento deve ser feito à esta UPA:

Tabela 6 - Protocolo de Encaminhamento para UPA Walter.

1 Trauma leve

2 Trauma leve em gestante

3 HAS, DM, DPOC e Asma descompensados

4 Hipoglicemia ou Hiperglicemia por Descompensada DM

5 Vacinas anti-rábica, antitetânica como tratamento profilático emergencial

6 Intoxicações leves

7 Surto psquiátrico, risco de suicídio

8 Síndrome de Abstinência

9 Corpo estranho ocular simples

10 o que não se encaixe no 4, 5 e 6

11 Pediatria baixa complexidade (exceto PCR ou IR aguda e casos graves)

12 Queimadura de 1 e 2 grau com menos de 10% da superfície corporal queimada

13 Vítimas de acidentes com animais peçonhentos,exceção de ofídico, econômico,
escorpiônico e aracnídeo

14 Suspeitos de H1N1, Malária, Febre Amarela

15 Suspeita de gravidez no 1. trimestre e com sangramento

16 Crise convulsiva

17 Crise hipertensiva

18 Nefropatas

19 Clínica Cirúrgica: Avaliação inicial do Abdome agudo

20 Ginecologia: Metrorragia, cólica menstrual (sem US)

21 Protocolo de Dengue

22 Incidentes com Múltiplas Vítimas

23 Manejo de pacientes com Síndrome Respiratória por Covid 19

Fonte: Protocolo de encaminhamentos. Revisado pelo Comitê Municipal de Urgência e

Emergência no dia 13 de Abril de 2022.
Na UPA João Samek, também funcionando 24 horas, assemelha-se por apresentar:

Tabela 7 - Protocolo de Encaminhamento para UPA Samek

1 Traumas leves

2 Trauma leve em gestante

3 Crise hipertensiva

4 Hipoglicemia ou Hiperglicemia por Descompensada DM

5 Vacinas anti-rábica, antitetânica como tratamento profilático emergencial

6 Surto psquiátrico, risco de suicídio

7 Intoxicações etílica grave

8 Síndrome de Abstinência

9 Pacientes pediátricos , exceto em insuficiência respiratória e pós RCP

10 Corpo estranho ocular simples

11 Nefropatas com queixas clínicas

12 Queimadura de 1 e 2 grau com menos de 10% da superfície corporal queimada

13 Vítimas de acidentes com animais peçonhentos,exceção de ofídico, econômico,

escorpiônico e aracnídeo

14 Suspeitos de H1N1, Malária, Febre Amarela

15 Suspeita de gravidez no 1. trimestre e com sangramento

16 Crise convulsiva

17 Pacientes com intercorrências clínicas que não se encaixem nos destinos IV, V e VI

18 Clínica Cirúrgica: Avaliação inicial do Abdome agudo

19 Protocolo de Dengue

20 Emergências Odontológicas das 18 às 23 horas (contato prévio)

21 Incidentes com Múltiplas Vítimas

22 Manejo de pacientes com Síndrome Respiratória por Covid 19

Fonte: Protocolo de encaminhamentos. Revisado pelo Comitê Municipal de Urgência e

Emergência no dia 13 de Abril de 2022.
 O ponto IV é o Pronto Socorro do Municipal - HMFI, regulados pelo SIATE e SAMU, tem
como critério de encaminhamento, maior gravidade e referências

Tabela 8 - Protocolo de Encaminhamento para HMFI.

1 Pacientes da Cirurgia Geral, Cirurgia Plástica, Cirurgia Bucomaxilo, Cirurgia Vascular,

Complicações Cirúrgicas do HMPGL:

2 Pacientes da Ortopedia

3 Pacientes da Emergência Clínica

4 Pacientes da Neurocirurgia

5 Pacientes da Oftalmologia

6 Pacientes da Cirurgia Pediátrica

7 Pacientes da Psiquiatria

8 Incidentes com Múltiplas Vítimas

9 Protocolo de Dengue C e D

10 Pacientes da Pediatria

11 Pacientes com Síndrome Respiratória por COVID-19

Fonte: Protocolo de encaminhamentos. Revisado pelo Comitê Municipal de Urgência e

Emergência no dia 13 de Abril de 2022.
 O quinto ponto é o HMCC - Pronto Socorro e Centro de Atenção à Gestante. Funcionando
24 horas regulado pelo SIATE e SAMU. O critério de encaminhamento é pela gravidade e
referência dos sete seguintes casos:

Tabela 9 - Protocolo de Encaminhamento para HMCC.

1 Cardiologia e Cirurgia Cardíaca

2 Pacientes da Obstetrícia

3 Pacientes da Oncologia

4 Pacientes da Nefrologia

5 Pacientes da Neonatologia/ Pediatria

6 Incidentes com Múltiplas Vítimas - Plano de Ação

7 Pacientes conveniados atendidos pelo HMCC

Fonte: Protocolo de encaminhamentos. Revisado pelo Comitê Municipal de Urgência e

Emergência no dia 13 de Abril de 2022.

O VI ponto é o hospital e maternidade Cataratas - HMC, funciona 24 horas com unidade de

atendimento referenciado tendo 1 situação em que paciente é encaminhado:
Tabela 10 - Protocolo de Encaminhamento para HMC.

1 Pacientes conveniados a essa instituição - Resolução do CONSU n. 13 de 03 de novembro de

1998

Fonte: Protocolo de encaminhamentos. Revisado pelo Comitê Municipal de Urgência e

Emergência no dia 13 de Abril de 2022.

O VII ponto, também privado trata-se do hospital UNIMED FOZ, com um único caso

Tabela 11 -. Protocolo de Encaminhamento para UNIMED FOZ.

1 Pacientes conveniados a essa instituição - Resolução do CONSU n. 13 de 03 de novembro de

1998

Fonte: Protocolo de encaminhamentos. Revisado pelo Comitê Municipal de Urgência e

Emergência no dia 13 de Abril de 2022.

Após uma análise minuciosa do documento em questão, tive a oportunidade de conversar

com plantonistas e técnicos de enfermagem, com o intuito de discutir a viabilidade de criar um
diagrama físico para a sala de regulação, tornando as informações mais acessíveis de forma visual
para todos. Após algumas sugestões de adaptações pela coordenadora do módulo, bem como pelos
colegas médicos e enfermeiros do atendimento, a ideia foi acolhida com aprovação.
Posteriormente, fui orientado pelos profissionais a contatar as responsáveis pelo setor e
encaminhar o diagrama por e-mail à Secretaria de Saúde de Foz. Com base na tabela apresentada,
elaborei o diagrama utilizando o programa Paint do Windows. Após revisões constantes, o
diagrama final foi enviado a uma papelaria para o orçamento de impressão de um banner, panfleto
ou painel simples de isopor.
Em 25/03/23, apresentei à administração do SAMU um orçamento (ANEXO B) e enviei o
diagrama por e-mail à Secretaria de Saúde (APÊNDICE A). Infelizmente, fui informado de que a
impressão do banner estaria sujeita à aprovação do setor financeiro, uma vez que não dispunham
prontamente de recursos suficientes. Às funcionárias do SAMU, então, optaram por imprimir o
diagrama em folha A4 na própria secretaria de saúde (APÊNDICE B). Embora essa alternativa não
fosse a idealizada inicialmente para deixar o diagrama na sala de regulação, foi possível
estabelecer uma estrutura organizacional eficiente para o projeto. O diagrama inicialmente
concebido em formato digital e posteriormente impresso foi então fixado na sala, com as devidas
referências e créditos.
 Abaixo cronograma sintetizado conforme elaboração paulatina do presente capítulo de
intervenção.

Tabela 12 - Cronograma plano de ação para intervenção no módulo da UE.

Data Ação Resultados Avaliação, Sensação

04 a 09 de Crítica e reflexão das Após ação foi Esse ato é

fevereiro de necessidades do serviço
2023. por meio da conversa com
profissionais, observação e
atuação.
possível responsabilidade de
observar uma todo profissional
necessidade inserido em um serviço
e faz com que o
indivíduo se sinta
elemento relevante da
equipe

14 de fevereiro Identificação de um ponto Aprovação da A sensação de poder

a ser trabalhado e ideia e indicação elaborar algo que
apresentação da ideia a para entrega de impacte positivamente o
coordenadora do módulo orçamento serviço é gratificante
de U/E e para setor
administrativo do SAMU
regulação.

14 de fevereiro a Elaboração do capítulo e A sequência foi Apesar de nem tudo

14 de março diagrama. Pedido de bem planejada e ocorrer como planejado,
orçamento para impressão. efetivada ter planos faz com que o
uso do tempo seja
otimizado

14 a 25 de março Revisão de escrita e Foi possível Efetivar um plano é uma

adaptações. Entrega do cumprir partes satisfação
orçamento para setor do plano pré
administrativo estabelecido.

25 de março Enviado ao e-mail da Apesar do Apesar de tentar-se

secretaria de saúde planejamento colaborar e ser mais
diagrama adaptado nem tudo foi ativo, é preciso entender
conforme orientação da executado como há limitações fora das
Prof. Flávia e impressão idealizado alçadas próprias
para fixar na sala de
Regulação
Fonte: Própria, 2023.

O trabalho apresentado é o resultado de inúmeras horas de dedicação e um conjunto

singular de experiências, resultando em um vasto aprendizado acerca dos modos apropriados para
conduzir os mais diversos casos de urgência e emergência. Além disso, é importante destacar que,
por meio desse processo, houve um aprimoramento significativo das chamadas habilidades
interpessoais, também conhecidas como "soft skills", que se referem ao avanço na comunicação e
na relação entre os indivíduos, bem como no desenvolvimento do profissional enquanto sujeito
ativo e crítico do serviço. Um médico mais engajado é, sem dúvida, um profissional interessado e
comprometido com o ambiente no qual está inserido, destinado a tomar ações que visem a melhora
geral não só de suas próprias condutas, mas também da equipe como um todo. É imprescindível
salientar que a busca constante pela excelência, tanto no aspecto técnico quanto no
comportamental, é fundamental para que se possa alcançar os mais altos padrões de qualidade no
atendimento de saúde, resultando em benefícios inestimáveis para os pacientes e para a sociedade
como um todo. Gostaria de expressar meus sinceros agradecimentos à coordenação do módulo
pelos aprendizados e progressos adquiridos durante esta jornada. Não restam dúvidas de que este
trabalho contribuiu para impulsionar ainda mais avanços futuros.
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 APÊNDICES

APÊNDICE A - Diagrama virtual elaborado em paint, windows.

APÊNDICE B - Diagrama impresso em folha simples A4.
 ANEXOS

ANEXO A - Protocolo de encaminhamentos, revisto em reunião extraordinária pelo Comitê

Municipal de Urgência e Emergência no dia 13 de Abril de 2022.
ANEXO B - Orçamento para impressão de diagrama