CLÍNICA MÉDICA DR ÉRICO CARVALHO

LIFESTYLE MEDICINE EIRELI

QUESTIONÁRIO DA 1ª CONSULTA MÉDICA

CADASTRO

RESPOSTAS
Nome completo:

Como tomou conhecimento

deste atendimento?
Data da primeira consulta:
Qual é o seu plano de
saúde/convênio médico?
Profissão que exercia ou que
exerce:
Peso Corporal e Altura:
Idade:
Data de Nascimento:
Local de Nascimento:
Estado civil
Possui filhos?
Quantos?
Nome e idade dos mesmos
RG
CPF
Acompanhantes na consulta
(nomes e grau de
parentesco):
Telefone residencial:
Telefone celular:
Outros telefones de contato
(informar quem é o contato)
Endereço:

E-mail:

7
Contato WhatsApp:

Por favor, responda às perguntas seguintes o mais corretamente possível.

(Da exatidão das tuas respostas depende a eficácia do Plano de Recuperação de Saúde
em Medicina Integrativa e Funcional que vamos elaborar para ti)

1.MOTIVOS DA CONSULTA(Indicar claramente os problemas de saúde que fizeram você

recorrer à esta consulta médica comigo. Por exemplo: enxaqueca, dores crônicas,
cansaço, fadiga, dificuldades de memória, diabetes, hipertensão, etc)

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

2.MEDICAMENTOS QUE ESTÁ USANDO ATUALMENTE

(Escreva o nome, as miligramas descritas na caixa, a dose em uso e desde quando está
usando. Considere produtos como anticoncepcional oral, omeprazol, vitamina c, etc como
medicamentos)

Nome Dose Vez/dia Desde

EXEMPLO ASPIRINA 100mg 1 2008
1
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8
9
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16

3.CIRURGIAS A QUE FOI SUBMETIDO(A)

(Indique a cirurgia e o ano em que foi realizada)

CIRURGIA MÊS ANO

7
4.ACIDENTES QUE POR VENTURA TENHA SOFRIDO
(Indique o acidente e quando aconteceu)

ACIDENTE MÊS ANO

5.ANTECEDENTES FAMILIARES

Indique as doenças mais importantes dos seus avós, tios e irmãos:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Sobre o seu pai:

Está vivo( ) Idade: ANOS
DOENÇAS:

Falecido( ) Idade: ANOS

CAUSA DA MORTE:

Sobre a sua mãe:

Está viva( ) Idade: ANOS
DOENÇAS:

Falecida( ) Idade: ANOS

CAUSA DA MORTE: