Protocolo

Profilaxia e tratamento de náuseas e vômitos

induzidos por quimioterapia

Versão eletrônica atualizada em

Abril – 2012
 1. Definição:

Náusea e vômitos são sintomas comuns em pacientes com câncer,

seja pela própria doença, seja pelo tratamento realizado. Independente da causa,
este sintoma tem importante impacto na qualidade de vida e estado nutricional
dos pacientes. Na tentativa de oferecer o melhor tratamento possível aos
pacientes, estes sintomas devem ser prevenidos e tratados de maneira correta.
Em pacientes recebendo quimioterapia, a incidência, prevalência e
intensidade da náusea/vômitos depende de vários fatores, sendo os mais
importantes o risco emético da quimioterapia e variabilidade dos pacientes. O
risco emético dos quimioterápicos foi definido por Hesketh (vide tabela 1). Para
combinações, as seguintes regras se aplicam:
1. A adição de agentes nível 1 não contribuem para o poder emetogênico
da combinação
2. A adição de 1 ou mais agentes nível 2 aumenta o poder emetogênico
da combinação em 1 nível acima do agente de maior poder
3. A adição de 1 ou mais agentes nível 3 ou 4 aumenta o poder
emetogênico da combinação em 1 nível para cada quimioterápico

Tabela 1 – Risco Emético dos Principais Quimioterápicos utilizados em

Hematologia
 Agentes de Risco Emético Mínimo (Nível 1)
Alemtuzumab Interferon alfa
Asparaginase Bleomicina
Bortezomib Bussulfan
Cladribina Decitabina
Denileukin Diftitox Dasatinib
Fludarabina Gentuzumab
Ozogamicina
Lenalidomida Melfalam oral
Metotrexate<50mg/m2 Rituximab
Talidomida Vincristina
Vinblastina Vinorelbina

Agentes de Baixo Risco Emético (Nível 2)

Citarabina (dose baixa: 100-200mg/m2)
Doxorrubicina lipossomal
Etoposide
Fludarabina oral
Gemcitabina
Metotrexate <250mg/m2
Mitoxantrone
Vorinostat

Agentes de Risco Emético Moderado (Nível 3)

Trióxido de Arsênio Azacitidina
Bendamustina Busulfan>4mg/d
Carboplatina Carmustina <250mg/m2
Cisplatina<50mg/m2
Ciclofosfamida<1500mg/m2
Ciclofosfamida Oral Citarabina>1g/m2
Daunorrubicina Doxorrubicina
Etoposide (oral) Idarrubicina
 Ifosfamida Imatinib (oral)
Melfalano>50mg/m2 Metotrexate 250 a
1000mg/m2
Oxaliplatina>75mg/m2 Temozolamida
Vinorelbina (oral)

Agentes de Risco Emético Alto (Nível 4)

Carmustina>250mg/m2
Cisplatina>50mg/m2
Ciclofosfamida>1500mg/m2
Dacarbazina
Procarbazina
2 –
Estratificação de Risco

A estratificação de risco emético de cada paciente será realizado

durante a primeira internação, sendo então realizada a programação de profilaxia
anti-emética para os ciclos de quimioterapia. No caso de transplante de células
tronco hematopoéticas (TCTH), a estratificação de risco será realizada pela
equipe de enfermagem, durante a avaliação pré-TCTH.

3 – Tratamento

A profilaxia anti-emética é mais importante e mais fácil de ser realizada

do que o tratamento da náusea/emêse. Portanto, todo paciente deve ser avaliado
e iniciado a profilaxia antes do início da quimioterapia.
Os anti-eméticos são classificados conforme o seu índice terapêutico.
São considerados anti-eméticos de alto índice terapêutico os antagonistas 5-HT3
(ondansetrona e granisetrona), os corticoesteróides e os antagonistas do receptor
na neuroquinina-1(aprepitanto). Os agentes com baixo índice terapêutico são a
metoclopramida, fenotiazinas e benzodiazepínicos.
 3.1 – Pacientes de Alto Risco

Para pacientes de alto risco, a associação de antagonistas 5-HT3,

corticóides e inibidores da neuroquinina-1 é recomendada, principalmente na
vigência do uso de derivados da platina, pelo risco de náusea/êmese tardia. Em
caso de uso do aprepitanto, a dose de corticosteróides (dexametasona) deve ser
diminuída em 50%.

3.2 – Pacientes de Risco Intermediário

No caso de pacientes de Risco Intermediário, a associação de antagonistas

5-HT3 com corticóides é recomendada, sendo que em caso de quimioterapia
realizada em um único dia, uma das duas medicações deve ser mantida por 48 a
72 horas após o término, para evitar o risco de náusea tardia.

3.3 – Pacientes de Baixo Risco

Dose única de corticóides ou de antagonista 5-Ht3 são suficientes

neste caso. Nenhuma profilaxia para náusea tardia é necessária.
 Tabela 2 – Profilaxia anti-emética sugerida no HIAE
Risco Emetogênico Medicação Recomendada
Mínimo (<10%) Nenhuma
Baixo (10 a 30%) Ondansetrona 8mg 8/8h OU
Dexametasona 12mg/dia OU
Metoclopramida 10-40mg 6/6h
Moderado Antes da Quimioterapia:
Aprepitanto 125mg E
Dexametasona 12mg E
Ondansetrona até 32mg/dia
Nos dias subseqüentes:
Aprepitanto 80mg D2-D3 E
Dexametasona 12mg/dia E
Ondansetrona até 32mg/dia
Alto Antes da Qtx:
Aprepitanto 125mg E
Dexametasona 12mg E
Ondansetrona até 32mg/dia
Nos dias subseqüentes:
Aprepitanto 80mg D2-D3 E
Ondansetrona até 32mg/dia

OBSERVAÇÃO: Dexametasona em TCTH alogênico deverá ser utilizado

SOMENTE em casos de náuseas e vômitos de difícil controle quando todos os
outros agentes foram utilizados, SEMPRE após discussão com preceptor
responsável.

No caso de náusea/vômito em vigência de profilaxia, a recomendação

inicial é a adição de um agente de classe diferente, como os agentes de baixo
índice terapêutico. Caso não haja resposta, a profilaxia antiemética deve ser
trocada pela profilaxia de alto risco.
 3.4 – Náusea/êmese antecipatória

A terapia da náusea/êmese antecipatória deve ser realizada com o uso

otimizado de anti-eméticos em cada ciclo do tratamento. No caso de manutenção
do quadro, medidas não farmacológicas, como relaxamento, acupuntura ou
musicoterapia pode ser tentado.
O tratamento farmacológico da náusea/êmese antecipatória pode ser
realizado com benzodiazepínicos, como lorazepam 0,5 a 2mg na noite anterior e
pela manhã, antes da quimioterapia.