Raspagem e alisamento radicular

Os instrumentos de raspagem e curetagem são ilustrados na Figura 45-7.

Foices

As foices têm uma superfície plana e duas bordas cortantes que convergem em uma ponta
aguda e afiada. A foice é usada principalmente para remover o cálculo supragengival. As foices
são usadas com movimento de tração vertical.
As foices com haste reta são confeccionadas para uso nos dentes anteriores e pré-molares. As
foices com hastes anguladas adaptam-se aos dentes posteriores.

Curetas

A cureta é o instrumento de escolha para remoção do cálculo subgengival, alisamento

radicular do cemento alterado e remoção do revestimento de tecido mole da bolsa. Cada
extremidade ativa possui uma borda cortante em ambos os lados da lâmina e uma ponta
arredondada. As curetas podem ser adaptadas e fornecem bom acesso às bolsas profundas,
com mínimo trauma do tecido mole.

Há dois tipos básicos de curetas: universais e área-específicas.

Curetas universais
As curetas universais têm bordas cortantes que podem ser inseridas em quase todas as áreas
da dentição.
Concebidas para todas as superfícies dentárias (V, L, M e D).
Possuem duas bordas de corte.
Cureta universal mais utilizada: McCall.
Usadas para raspagem supragengival (pois possuem duas bordas de corte).
Cureta McCall 13-14: dentes anteriores (todas as faces).
Cureta McCall 17-18: dentes posteriores (todas as faces).

Curetas área-específicas

As curetas de Gracey são representativas das curetas área-específicas, um arsenal de

instrumentos diversos confeccionados e angulados para adaptarem-se a áreas anatômicas
específicas da dentição. Estas curetas e suas modificações são provavelmente os melhores
instrumentos para raspagem subgengival e alisamento radicular, porque elas fornecem a
melhor adaptação à anatomia radicular complexa.

Gracey 1-2 e 3-4: Dentes anteriores.

Gracey 5-6: Dentes anteriores e pré-molares.
Gracey 7-8 e 9-10: Dentes posteriores: vestibular e lingual.
Gracey no 11-12: Dentes posteriores: mesial.
Gracey no 13-14: Dentes posteriores: distal.

Princípios gerais da instrumentação

A instrumentação efetiva é ditada por vários princípios gerais que são comuns a todos os
instrumentos periodontais. A posição adequada do paciente e do operador, iluminação e
afastamento para ótima visibilidade, e instrumentos afiados são prérequisitos fundamentais.
Uma atenção constante com as características do dente e da morfologia radicular e a condição
do tecido periodontal também é essencial. O conhecimento do desenho do instrumento
permite ao clínico selecionar o instrumento adequado para o procedimento e a área correta
em que ele será utilizado. Além desses princípios, os conceitos básicos de empunhadura, apoio
de dedo, adaptação, angulação e movimentação devem ser entendidos antes que as
habilidades clínicas de instrumentação manual possam ser executadas.

Posicionamento do paciente e do operador

O profissional deve estar sentado em um mocho confortável, posicionado de forma que os pés
estejam planos ao solo e com as coxas paralelas ao solo. O profissional deve ser capaz de
observar o campo operatório, enquanto mantém a coluna reta e a cabeça ereta.
O paciente deve estar em uma posição supina e colocado de forma que a boca esteja próxima
ao apoio de cotovelo do profissional. Para instrumentação da arcada superior, deve-se pedir
ao paciente que eleve levemente o queixo, possibilitando ótimas visibilidade e acessibilidade.
Para instrumentação da arcada inferior, pode ser necessário elevar levemente o recosto da
cadeira e pedir que o paciente abaixe o queixo até que a mandíbula esteja paralela ao solo.
Isso facilitará o trabalho sobretudo nas superfícies linguais dos dentes anteroinferiores.

Visibilidade, iluminação e afastamento

Sempre que possível, a visão direta com a iluminação direta do foco dentário é o mais
desejável. Se isso não for possível, a visão indireta pode ser obtida usando-se um espelho de
boca, e a iluminação indireta pode ser obtida usando-se um espelho para refletir a luz onde ela
for necessária. A visão e a iluminação indiretas são muito usadas simultaneamente.

O afastamento fornece visibilidade, acessibilidade e iluminação. Dependendo da localização da

área operatória, os dedos e/ou espelho são utilizados para o afastamento. O espelho pode ser
usado para afastar as bochechas ou a língua; o dedo indicador é usado para afastar os lábios
ou as bochechas. Os seguintes métodos são efetivos para o afastamento:
Uso do espelho para afastar a bochecha enquanto os dedos da mão não operatória afastam os
lábios e protegem o ângulo da boca da irritação causada pelo espelho de mão;
Uso somente do espelho para afastar os lábios e as bochechas;
Uso dos dedos da mão não operatória para afastar os lábios;
Uso do espelho para afastar a língua;
Combinações dos métodos anteriores.

Condição e afiação dos instrumentos

Antes da instrumentação, todos os instrumentos devem ser inspecionados para certificar-se de

que estão limpos, estéreis e em boas condições. As pontas ativas dos instrumentos com
lâminas ou pontudos devem estar afiadas para que sejam efetivas. Os instrumentos afiados
melhoram a sensibilidade tátil e permitem ao profissional trabalhar com mais precisão e
eficácia (veja discussão posterior). Os instrumentos cegos podem levar à remoção incompleta
do cálculo e trauma desnecessário, por causa da força excessiva que se costuma aplicar para
compensar sua ineficiência.

Estabilização do instrumento

A estabilidade do instrumento e da mão é o principal requisito para a instrumentação

controlada. A estabilidade e o controle são essenciais para a instrumentação efetiva e para
evitar danos ao paciente e ao profissional. Os dois fatores de maior importância para fornecer
estabilidade são a empunhadura do instrumento e o apoio digital.

Empunhadura do instrumento: Uma empunhadura adequada é essencial para o controle

preciso dos movimentos durante a instrumentação periodontal. Uma empunhadura estável e
mais eficaz para todos os instrumentos é a empunhadura de caneta modificada (Fig. 45-55).
Embora outras empunhaduras sejam possíveis, essa modificação da empunhadura padrão da
caneta (Fig. 45-56) assegura o melhor controle na realização dos procedimentos intraorais.
O polegar, o dedo indicador e o dedo médio são usados para segurar o instrumento como se
fosse uma caneta, porém o dedo médio é posicionado de forma que o lado da polpa do dedo
próximo à unha é repousado na haste do instrumento. O dedo indicador é inclinado na
segunda articulação a partir da ponta do dedo e é bem posicionado acima do dedo médio no
mesmo lado da mão.
A polpa do polegar é colocada no meio do caminho entre os dedos médio e indicador, no lado
oposto da mão. Isso cria um triângulo de forças, ou efeito trípode, que melhora o controle,
pois contrabalanceia a tendência do instrumento de girar de modo incontrolável entre os
dedos quando a força de raspagem é aplicada ao dente.
Essa estável empunhadura de caneta modificada melhora o controle, pois permite ao
profissional rodar o instrumento em angulações precisas com o polegar contra os dedos médio
e indicador, adaptando a lâmina às mínimas mudanças do contorno dentário. A empunhadura
modificada de caneta também aperfeiçoa a sensibilidade tátil, pois as mínimas irregularidades
na superfície dentária são percebidas com mais clareza quando a polpa do dedo médio tátil-
sensitiva é colocada na haste do instrumento.

Apoio digital: O apoio digital serve para estabilizar a mão e o instrumento, fornecendo um
fulcro firme enquanto os movimentos são feitos para ativar o instrumento. Um bom apoio
digital evita lesões e laceração da gengiva e tecidos circunjacentes causados por instrumentos
com controle precário. O quarto dedo (anelar) é o preferido pela maioria dos clínicos para o
apoio digital. Embora seja possível usar o terceiro dedo (médio) para apoio, isso não é
recomendado pois restringe a amplitude de movimento durante a ativação e restringe de
modo acentuado o uso do dedo médio tanto para controle quanto para sensibilidade tátil. O
controle máximo é obtido quando o dedo médio é mantido entre o cabo do instrumento e o
dedo anular. Esse fulcro “desenvolvido” é parte integral da ação do pulso-antebraço que ativa
a ação de trabalho máxima para a remoção do cálculo. Sempre que possível, esses dois dedos
devem ser mantidos juntos para trabalhar como um fulcro único durante a raspagem e o
alisamento radicular. A separação dos dedos médio e anular durante os movimentos de
raspagem resulta em uma perda de força e controle, pois força o profissional a confiar
fortemente na flexão do dedo para ativação do instrumento.
Os apoios digitais podem ser classificados como apoios digitais intraorais ou fulcros extraorais.
Os apoios digitais intraorais nas superfícies dentárias são idealmente estabelecidos próximos à
área de trabalho. Variações nos apoios digitais intraorais e fulcros extraorais são usados
sempre que uma boa angulação e uma amplitude de movimento suficiente não podem ser
obtidas por um apoio digital próximo à área de trabalho. O seguinte exemplo ilustra as
diferentes variações do apoio digital intraoral:
Convencional: O apoio digital é estabelecido nas superfícies dentárias imediatamente
adjacente à área de trabalho (Fig. 45-58);
Arco cruzado: O apoio digital é estabelecido nas superfícies dentárias no lado oposto do
mesmo arco (Fig. 45-59);
Arco oposto: O apoio digital é estabelecido nas superfícies dentárias no arco oposto (p. ex.,
apoio digital na arcada inferior para instrumentação da arcada superior) (Fig. 45-60);
Dedo no dedo: O apoio digital é estabelecido no dedo indicador ou polegar da mão não
operatória (Fig. 45-61).
Os fulcros extraorais são essenciais para instrumentação efetiva de algumas partes dos dentes
posteriores superiores. Quando estabelecidos de forma correta, eles permitem ótimo acesso e
angulação, fornecendo estabilização apropriada. Os fulcros extraorais não são “apoios digitais”
no sentido real, pois as polpas ou pontas dos dedos não são usadas para fulcros extraorais,
como são para os apoios digitais intraorais. Em vez disso, o máximo possível das superfícies
anteriores ou posteriores dos dedos é colocado na face do paciente para fornecer o maior grau
de estabilidade. Os dois fulcros extraorais mais usados são:

Palma para cima: O fulcro com a palma para cima é estabelecido repousando o dorso dos
dedos médio e anular na pele que reveste o aspecto lateral da mandíbula no lado direito da
face (Fig. 45-62).
Palma para baixo: O fulcro com a palma para baixo é estabelecido repousando as superfícies
anteriores dos dedos médio e anular na pele que reveste o aspecto lateral da mandíbula no
lado esquerdo da face (Fig. 45-63).

Movimentos

Três tipos básicos de movimentos são usados durante a instrumentação: o movimento

exploratório, o movimento de raspagem e o movimento de alisamento radicular. Qualquer um
desses movimentos básicos pode ser ativado por uma ação de puxar ou empurrar numa
direção vertical, oblíqua ou horizontal (Fig. 45-69). Os movimentos verticais e oblíquos são
usados com mais frequência. Os movimentos horizontais são usados de forma seletiva nas
linhas angulares e nas bolsas profundas que não podem ser tratadas com movimentos verticais
ou oblíquos. Direção, extensão, pressão e número de movimentos necessários tanto para a
raspagem quanto para o alisamento radicular são determinados por quatro fatores principais:
(1) posição e tensão gengival, (2) forma e profundidade da bolsa, (3) contorno dentário, e (4)
quantidade e natureza do cálculo e rugosidade.

O movimento de raspagem é um movimento curto, de puxar com força, usado com os

instrumentos laminados para remoção de ambos os cálculos supragengival e subgengival. Os
músculos dos dedos e das mãos são tensionados para estabelecer uma empunhadura segura,
e pressão lateral é firmemente aplicada contra a superfície dentária. A borda cortante engaja-
se na borda apical do cálculo e desloca-o com um movimento firme em uma direção coronária.
O movimento de raspagem deve ser iniciado no antebraço e transmitido do pulso para a mão
com uma flexão leve dos dedos. A rotação do pulso é sincronizada com o movimento do
antebraço.

O movimento de alisamento radicular constitui-se em uma ação de tração leve a moderada

utilizada para o polimento e o alisamento da superfície radicular. Embora as enxadas, as limas
e os instrumentos ultrassônicos tenham sido usados para o alisamento radicular, as curetas
são amplamente conhecidas como os instrumentos mais úteis e versáteis para este
procedimento. À medida que a superfície se torna lisa e a resistência diminui, a pressão lateral
é progressivamente reduzida.

Habilidade de detecção

O exame visual de cálculo supragengival e cálculo subgengival logo abaixo da margem gengival
não é difícil, com boa iluminação e com o campo limpo. Pequenos depósitos de cálculo
supragengival são frequentemente difíceis de visualizar quando estão molhados por saliva. Um
jato de ar pode ser usado para secar o cálculo supragengival até que fique branco como giz e
facilmente visível. O ar também pode ser direcionado para dentro da bolsa, em um jato firme,
para deslocar a gengiva marginal do dente, de forma que os depósitos subgengivais próximos
da superfície possam ser vistos.
A exploração tátil de superfícies dentárias de áreas subgengivais de bolsa profunda, furcas e
depressões é muito mais difícil do que o exame visual de áreas supragengivais, e exige o uso
de um explorador de ponta fina ou de uma sonda. O explorador ou sonda é seguro com uma
leve, mas estável, empunhadura em caneta modificada. Isso promove máxima sensibilidade
tátil para detecção de cálculo subgengival e outras irregularidades.

Avaliação

A eficiência da raspagem e do alisamento radicular é avaliada quando o procedimento é

executado e, novamente, mais tarde, após um período de cicatrização do tecido mole.

Logo após a instrumentação, as superfícies dentárias devem ser examinadas visualmente com
cuidado, sob a melhor iluminação possível e com a ajuda de um espelho bucal e ar
comprimido. Elas também devem ser examinadas com um explorador ou sonda fina. As
superfícies subgengivais devem estar lisas e duras.

Muito embora a lisura seja o critério pelo qual a raspagem e o alisamento radicular sejam
avaliados imediatamente, a última avaliação é baseada na resposta tecidual. A avaliação clínica
da resposta do tecido mole à raspagem e ao alisamento radicular, incluindo a sondagem, não
deve ser realizada antes de duas semanas de pós-operatório.

Mudanças clínicas positivas podem continuar a ocorrer ainda por várias semanas e até mesmo
meses subsequentes à raspagem. Por isso, um período mais longo de avaliação pode ser
indicado antes de se decidir por nova raspagem ou por cirurgia.

Afiação dos instrumentos

É impossível realizar os procedimentos periodontais com instrumentos cegos. Um instrumento

afiado corta com mais precisão e rapidez do que um instrumento cego. Para realizar todo o
trabalho, o instrumento cego deve ser segurado firmemente e pressionado com mais força do
que um instrumento afiado. Isso reduz a sensibilidade tátil e aumenta a possibilidade de o
instrumento inadvertidamente escapar.

Portanto, para evitar perda de tempo e acidentes durante o procedimento, os clínicos devem
estar completamente familiarizados com os princípios de afiação.

Avaliação da afiação

A borda cortante de um instrumento é formada pela junção angular de duas superfícies de sua
lâmina. As bordas cortantes de uma cureta, por exemplo, são formadas onde a face da lâmina
encontra as superfícies laterais.
A afiação deve ser avaliada pela visão e pelo tato de uma das seguintes formas:

Quando um instrumento cego é segurado sob uma luz, a superfície arredondada

da borda cortante reflete a luz de volta ao observador. Ela aparece como uma
linha brilhante correndo no comprimento da borda cortante (Fig. 45-105). A
borda cortante com ângulo agudo de um instrumento afiado, por outro lado, não
possui superfície para refletir a luz. Quando um instrumento afiado é segurado
sob a luz, nenhuma linha brilhante pode ser observada.

Princípios de afiação

Evite pressão excessiva. Pressão forte pode fazer com que ela alise a superfície do
instrumento com mais rapidez, encurtando sua vida útil sem necessidade.

Afie os instrumentos ao primeiro sinal de perda do fio. Um instrumento muito

cego é ineficiente e necessita de maior pressão quando usado, levando à perda de
controle. Além disso, afiar tal instrumento necessita da remoção de grande
quantidade de metal para produzir uma borda cortante afiada. Isso abrevia a vida útil do
instrumento.

FIM