Periodontia – Prática

Juliana Guerra 2021

Orientação de Higiene Bucal

O controle de placa é essencial para o sucesso do tratamento periodontal, pois é a principal etiologia das doenças periodontais e
está relacionada com a cárie dentária, sendo assim, a instrução de higiene oral deve ser realizada na primeira consulta. Nessa
instrução o paciente deve aprender a escovar os dentes corretamente (posicionamento das cerdas da escova, uso do fio dental e
de outros meios auxiliares de higienização da região interdental).

Obs!! O bom controle da placa supragengival afeta o crescimento e a composição da placa subgengival, visto que favorece a
saúde da microbiota e reduz a quantidade de formação de cálculo.

Recomendações
 Escovação 2 vezes ao dia e uso do fio dental, ou outro recurso para a higiene interdental, uma vez ao dia;
 Escovas manuais com cerdas de náilon macias ou Escovas elétricas para pacientes com pouca coordenação ou que
precisam ser motivados durante um pequeno período para melhorar a higienização oral;
 A escovação deve ser feita com as cerdas dirigidas para a margem gengival e utilizadas sem um movimento de esfregar.
 É recomendado cerca de 20 movimentos para cada face dentária;
 Os pacientes com pontos de contato abertos podem usar escovas interdentais porque são mais fáceis de serem usadas
que o fio dental nesses casos;
 As escovas devem ser substituídas a cada 3 a 4 meses ou quando as cerdas se apresentarem emaranhadas,
independente do tempo de uso.

Obs!! Soluções antimicrobianas, Inibidores químicos de placa e cálculo, Fluoretos.

Escova de dente
 Nenhum desenho de escova é superior aos outros em termos de remoção de placa
 Na recomendação de uma escova de dente, deve-se levar em consideração a facilidade de manipulação pelo paciente.
A efetividade e o potencial de injúria da escova dependem de como ela é utilizada.
 As escovas de dente elétricas removem placa e reduzem o sangramento gengival um pouco melhor do que as escovas
manuais. Pacientes que realizam uma escovação precária, crianças e pessoas que escovam os dentes de pacientes
impossibilitados de realizar essa tarefa são os mais beneficiados com o uso das escovas de dente elétricas.

O modo de escovação e a abrasividade do dentifrício afetam mais a ação da limpeza e a abrasão do que o próprio grau de
dureza das cerdas. No entanto, o uso de escovas de cerdas duras é associado a mais retração gengival, e indivíduos que usam
com frequência escovas de cerdas duras apresentam mais retração gengival do que aqueles que usam cerdas macias.

Obs!! As cerdas com bordas arredondadas causam menos injúrias à gengiva do que as cerdas com corte plano e bordas
terminais cortantes.

DENTRIFICIOS
Auxiliam na limpeza e no polimento das superfícies dentárias. Podem ser encontrados na forma de forma de pasta, pós e géis
dentários. São muito úteis para a liberação de agentes terapêuticos nos dentes e na gengiva, como no caso dos fluoretos contra
as lesões cariosas (1.000 a 1.100 ppm).

A característica abrasiva dos dentifrícios é muito mais agressiva em dentes com exposições radiculares (A dentina e o cemento
desgastam-se 25 a 35 vezes mais rápido do que o esmalte, isso pode levar à abrasão e à hipersensibilidade dentária).
Normalmente os dentifrícios abrasivos causam lesões nos tecidos duros, embora as lesões gengivais possam também ser
causadas.

Obs!! Os pós dentais são muito mais abrasivos do que as pastas.

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Métodos de escovação
São categorizados basicamente de acordo com o padrão do movimento. A indicação do método deve ser de acordo com a
necessidade do paciente.

 Rolo/Varredura: Técnica modificada de Stillman

 Vibratórias: Técnicas de Stillman, Charters e Bass
 Circular: Técnica de Fones
 Vertical: Técnica de Leonard
 Horizontal: Técnica de Scrub

Obs!! Qualquer escova de dente, independente do método de escovação usado, não remove por completo a placa interdental.

TÉCNICA DE BASS
Posicionar as cerdas em angulo de 45 graus com relação às superfícies dentárias, voltadas ao ápice da raiz.
O posicionamento ideal pode permitir leve penetração subgengival das pontas das cerdas. Usar vibração,
com movimentos de vai e vêm leves, suaves, sem tirar a escova do lugar. A face oclusal é escovada com
movimentos curtos anteroposteriores, devendo as cerdas esfregar firmemente esta face.

A técnica de Bass é o método mais recomendado, porque ela enfatiza a colocação sulcular das cerdas,
adaptando as extremidades das cerdas à margem gengival com o objetivo de alcançar a placa
supragengival e a placa subgengival.

Obs!! INDICAÇÃO: Principalmente para pacientes com doença periodontal. Indicar com cautela em pacientes que tenham
dificuldades de coordenação motora ou em crianças, pois a técnica requer certa habilidade.

TÉCNICA DE BASS MODIFICADA

Após o movimento vibratório é realizado uma varredura no sentido

oclusal/incisal.

Obs!! Não é indicada para pacientes com retração gengival. Não deve ser
indicado para pacientes de biótipo gengival fino com hábitos enérgicos de
escovação.

TÉCNICA DE SCRUB
Mais comumente utilizada por ser mais simples. A cabeça da escova fica a 90º com relação a superfície dentária, sendo um
movimento horizontal. A oclusal, lingual e palatina são escovadas com a boca aberta e a vestibular com a boca fechada.

TÉCNICA DE LEONARD

Semelhante a horizontal, mas o movimento é aplicado na vertical (baixo pra cima e vice versa).

TÉCNICA DE FONES
Indicado para pacientes em idade pré-escolar, crianças menos hábeis. São realizados movimentos circulares nas faces
vestibulares e linguais ou palatinas de todos os dentes. Na lingual ou palatino dos dentes anteriores a escova deve ser
posicionada verticalmente em relação ao longo eixo do dente. Nas faces oclusais o movimento é no sentido ântero-posterior.

TÉCNICAS DE STILLMAN
A cabeça da escova fica posicionada numa direção oblíqua voltada para o ápice
da raiz com as cerdas parcialmente na genviva e superfície dentária. É realizada
uma pressão leve junto com o movimento vibratório, sem que a escova seja
deslocada da sua posição original.

TÉCNICA DE STILLMAN MODIFICADA

Indicada para pacientes com retração gengival (esta técnica evita a recessão gengival). Escova em um ângulo menor que 45
graus em relação à gengiva, sem introduzi as cerdas no sulco gengival, pressione suavemente lateralmente contra a gengiva e
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realize movimentos vibratórios curtos, seguidos de movimento vertical de varredura em direção às pontas dos dentes, em todas
as faces de todos os dentes.

TÉCNICA DE CHARTERS
Aplicar a cabeça da escova sobre o dente em ângulo de 45 graus com a direção das cerdas voltadas para a
superfície oclusal. Pressionar levemente as cerdas, a fim de que penetrem nos espaços interdentais e
realizar movimentos vibratórios curtos.

Indicado para pacientes que apresentam espaço interproximal amplo (retração das papilas), entretanto,
deve-se entender que as superfícies proximais não serão limpas eficazmente com essa técnica.

OBS!! De acordo com os professores, não existe nenhuma técnica de escovação para pacientes com doença periodontal, porque
nenhum método de escovação tem demonstrado ser superior ao outro.

Limpeza interdental
A remoção diária da placa interdental é crucial para aumentar os efeitos da escovação dentária, pois a maioria das doenças
periodontais e dentárias tem origem nas áreas interproximais. Muitas ferramentas estão disponíveis para a limpeza
interproximal e elas devem ser recomendadas de acordo com o tamanho dos espaços interdentários, presença de furcas,
alinhamento dentário e presença de aparelhos ortodônticos e próteses fixas. Além da facilidade de uso e da cooperação do
paciente.

Obs!! O objetivo da limpeza interdental é remover a placa bacteriana e não apenas remover os restos alimentares alojados
entre os dentes.

FIO DENTAL
É o mais recomendado. Se usado corretamente ele remove mais de 80% da placa proximal. A presença ou não de cera não
interfere na eficácia da limpeza, de acordo com estudos. Os fatores que influenciam a escolha do fio dental incluem a
justaposição do contato dentário, a aspereza das superfícies dentárias e a destreza manual do paciente.

 Técnica:

Iniciar com um pedaço de fio longo o suficiente para segurar rigidamente. Esticar o fio
entre o polegar e o indicador, ou entre ambos os indicadores, e passar com suavidade
através de cada área de contato com um firme movimento de vai e vem. Envolver o
fio ao redor da superfície proximal de um dente e desliza-lo para a base do sulco
gengival, movendo o fio até penetrar no sulco. Mover o fio até o ponto de contato e
repetir o movimento no dente adjacente.

Obs!! Não se deve forçar o fio com energia ao passar na área de contato, pois se pode lesar a gengiva interdentária. De fato,
forçar com muito entusiasmo o fio através das áreas de contato cria ranhuras proximais na gengiva.

ESCOVAS INTERPROXIMAIS
Os espaços das ameias interproximais variam muito em pacientes com doença periodontal. No geral, as ameias sem retração
gengival são limpas de forma correta com o uso do fio dental, no entanto, espaços mais largos com superfícies radiculares
expostas requerem o uso de uma escova interdental, as escovas de dente unitufo limpam com eficiência os espaços
interproximais com ausência de papila.
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 Técnica:

As escovas interdentais são inseridas através dos espaços interproximais e movidas para frente e para trás entre os dentes
com golpes curtos. Para uma maior eficiência clínica, é provável que seja melhor selecionar um diâmetro da escova
ligeiramente maior do que a ameia interproximal a ser limpa.

Obs!! Palitos de borracha e Irrigação bucal também são utilizados como auxiliares na limpeza bucal. Os palitos de borracha
devem ser colocados dentro do espaço da ameia, sob a gengiva, e usados com movimentos circulares. Podem ser usados em
espaços interproximais e outros defeitos na boca e são rapidamente adaptáveis às superfícies linguais. A irrigação bucal
fragmenta e desintoxica a placa subgengival e pode ser útil para liberar agentes antimicrobianos nas bolsas periodontais.
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Anatomia do Periodonto
A principal função do periodonto é inserir o dente no tecido ósseo dos maxilares e manter a integridade da superfície da mucosa
mastigatória da cavidade oral.

O periodonto compreende os seguintes tecidos:

 Gengiva
 Cemento radicular
 Ligamento periodontal
 Osso alveolar

ORIGEM EMBRIONÁRIA

 Órgão dental - é o órgão formador do

esmalte
 Papila dentária - é o órgão formador do complexo dentina–polpa
 Folículo dentário - é o órgão formador do periodonto de sustentação (o cemento, o ligamento periodontal e o osso
alveolar propriamente dito).

A mucosa oral compreende:

 Mucosa mastigatória - gengiva e o revestimento do palato duro (possui mais tecido queratinizado);
 Mucosa especializada - dorso da língua;
 Mucosa de revestimento - mucosa jugal, ventre da língua, assoalho da boca, mucosa alveolar, revestimento do palato
mole.

Obs!! Não há uma linha mucogengival no palato, uma vez que o palato duro e o processo alveolar do maxilar são revestidos pelo
mesmo tipo de mucosa, a mastigatória.
Obs!! A mucosa alveolar apresenta uma ligação frouxa com o osso alveolar subjacente, apresentando uma mobilidade bem
característica.

GENGIVA
Cobre o processo alveolar e circunda a porção cervical dos dentes. Consiste em uma camada epitelial e um tecido conjuntivo
subjacente, chamado de lâmina própria.

LIMITES DA GENGIVA
 Coronário: margem gengival;
 Apical: Junção mucogengival.

Em direção à coroa termina na margem gengival livre, que possui um contorno festonado e coloração rósea. No sentido apical, a
gengiva é contínua com a mucosa alveolar (mucosa de revestimento), que é frouxa e de cor vermelha mais escura.

Obs!! A mucosa alveolar não tem tecido queratinizado, é um tecido mais sensível e susceptível a lesões traumáticas.
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DIVISÃO DA GENGIVA

 Livre – Também chamada de gengiva marginal, mede aproximadamente de 0,5 a 1 mm de largura e estende-se a partir
da margem gengival em direção apical até a ranhura gengival livre, que se acha posicionada em um nível
correspondente à junção cemento–esmalte (CEJ). Forma a parede de tecido mole do sulco gengival, podendo ser
separada da superfície dental com uma sonda periodontal. Seus aspectos saudáveis são coloração rósea, superfície
opaca e consistência firme (vestibular e lingual ou palatina dos dentes e papilas interdentais).
 Inserida – Ela é firme, resiliente e fortemente ligada ao periósteo do osso alveolar subjacente. Sua largura é medida
entre a junção mucogengival e a projeção do fundo do sulco gengival ou da bolsa periodontal. A gengiva inserida é
demarcada da ranhura gengival livre à junção mucogengival, na direção apical. Possui aspecto pontilhado (casca de
laranja) pela inserção das fibras. Pacientes com ausência da gengiva inserida poderão desenvolver problemas na
escovação, pois haverá um contato maior com a mucosa oral, provocando dor, que pode limitar a higiene bucal pelo
paciente, desencadeando quadros de doenças periodontais. O tratamento consiste na realização de enxertos gengivais.
 Interdental – Ocupa a ameia gengival, que é o espaço interproximal abaixo da área de contato dos dentes. Se estende
até a altura da crista óssea alveolar. Apresenta formato piramidal, na qual a ponta da papila está localizada
imediatamente abaixo do ponto de contato, ou em forma de “col”, com uma depressão em forma de vale que conecta
a papila vestibular e lingual. A área de col tem menos queratina que a região da PL e PV, possuindo menos proteção em
casos de agressão.

Obs!! A ranhura gengival livre separa os dois tipos de gengiva e tem a função de proteger contra traumas e imobilizar a gengiva
livre.
Obs!! Em implante não há gengiva, é chamado de mucosa peri-implante.

FIBRAS GENGIVAIS

São componentes do tecido conjuntivo que conectam a gengiva ao cemento. Se

dividem em:

 Fibras circulares: feixes de fibras na gengiva livre e que envolvem cada

dente como se fosse um anel;
 Fibras dentogengivais: ficam no cemento da parte supra-alveolar da raiz.
Assim, elas se projetam como um leque para o tecido gengival livre das
superfícies interproximal, lingual e vestibular;
 Fibras dentoperiósticas: ficam no cemento, assim como as fibras
dentogengivais. Elas passam pela crista óssea vestibular e lingual, no
sentido apical, e se direcionam para os tecidos da gengiva inserida;
 Fibras transeptais: ficam entre o cemento supra-alveolar dos dentes
adjacentes.

ANATOMIA MICROSCÓPICA

A gengiva é composta de um epitélio externo escamoso estratificado e tecido conjuntivo central subjacente.
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As células epiteliais são compostas por Queratinócitos (90%); Células de Langerhans; Melanócitos; Células de Merkel; Células
inflamatórias; e são metabolicamente ativas, capazes de reagir a estímulos externos por meio da síntese de inúmeras citocinas,
moléculas de adesão, fatores de crescimento e enzimas.

 Epitélio Oral: Recobre a crista e a superfície externa da gengiva

marginal e a superfície da gengiva inserida. Pode ser
queratinizado ou paraqueratinizado. Junto com o epitélio
sulcular, têm função altamente protetora.
 Epitélio Sulcular: Reveste o sulco gengival. Ele é um epitélio
escamoso estratificado não queratinizado fino sem cristas
epiteliais e se estende do limite coronal do epitélio juncional à
crista da gengival marginal.
 Epitélio Juncional: Consiste em uma faixa de epitélio escamoso
estratificado não queratinizado. Está aderido ao esmalte
dentário através de hemidesmossomos. Seu comprimento
varia de varia de 0,25 a 1,35 mm. A união do epitélio juncional
ao dente é reforçada pelas fibras gengivais, as quais ligam a
gengiva marginal à superfície dental. Por esta razão, o epitélio
juncional e as fibras gengivais são considerados uma unidade funcional, citados como a unidade dentogengival.

Obs!! A profundidade histológica de um sulco normalmente não é igual à profundidade de sondagem. Sendo assim, a
profundidade de sondagem de um sulco gengival clínico normal em humanos é de 0 a 3 mm.

Ligamento periodontal
Tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado e celular, que circunda as raízes dos dentes e une o cemento radicular à
lâmina dura ou ao osso alveolar propriamente dito. A presença do ligamento periodontal permite que forças, produzidas
durante a função mastigatória e outros contatos dentários, sejam distribuídas e absorvidas pelo processo alveolar através do
osso alveolar propriamente dito. O ligamento periodontal também é essencial para a mobilidade dos dentes. A mobilidade
dentária é, em grande parte, determinada pela largura, pela altura e pela qualidade do ligamento periodontal.

O dente é unido ao osso por feixes de fibras colágenas, denominadas fibras de Sharpey,
que podem ser divididas nos seguintes grupos principais, de acordo com as suas formas
de arranjo:

 Fibras da crista alveolar (ACF)

 Fibras horizontais (HF)
 Fibras oblíquas (OF)
 Fibras apicais (APF).

Obs!! As fibras verdadeiras do ligamento periodontal, as fibras principais, surgem em

associação com a erupção do dente.

CEMENTO
Tecido conjuntivo mineralizado que recobre a dentina radicular, tendo como principal função a inserção das fibras do ligamento
periodontal na raiz do dente. Não possui vasos sanguíneos, linfáticos, inervação e não é remodelado, mas permanece em
contínua deposição. Sua porção celular é composta por células pelos cementoblastos e cementócitos, sendo as primeiras
precurssoras das segundas, as quais se encontram aprisionadas em lacunas. Os cementócitos comunicam-se através de
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canalículos e através destes, recebem os nutrientes provenientes do ligamento periodontal. A porção cervical do cemento é
acelular, enquanto que o terço apical e a região de furca são celulares.

Obs!! Depende do ligamento periodontal para se nutrir.

 Cemento acelular de fibras extrínsecas: É encontrado nas porções coronária e média da raiz e contém principalmente
feixes de fibras de Sharpey. Este tipo de cemento é uma parte importante dos tecidos de inserção e conecta o dente ao
osso alveolar propriamente dito.
 Cemento celular estratificado misto: Está presente no terço apical das raízes e nas áreas de furca. Ele contém tanto
fibras extrínsecas quanto intrínsecas, assim como cementócitos. É formado durante todo o período funcional do dente.
 Cemento celular de fibras intrínsecas: É encontrado principalmente nas lacunas de reabsorção e contém fibras
intrínsecas e cementócitos.

OSSO ALVEOLAR
Partes da maxila e da mandíbula que formam os alvéolos dos dentes e dão suporte a esses alvéolos. Possuem como função
principal a distribuição e absorção das forças geradas, por exemplo, pela mastigação e por outros contatos dentários.

Nas radiografias, dois tipos de osso alveolar podem ser identificados:

 A parte do osso alveolar que recobre o alvéolo, chamada de “lâmina dura”

(Osso Alveolar Propriamente Dito);
 A porção do processo alveolar que, na radiografia, apresenta o aspecto
trabeculado. Este é chamado de “osso esponjoso”.

O processo alveolar é o osso dos maxilares que contém os alvéolos dentários. É

constituído pelas corticais externa e interna (vestibular e lingual/palatina), composta
por osso compacto, por uma porção central de osso esponjoso ou trabecular e pelo
Osso Alveolar que forma as paredes do alvéolo dentário. As tábuas corticais e o osso
alveolar se unem na crista alveolar, normalmente de 1,5 mm a 2 mm abaixo do nível
da junção amelocementária do dente que ela envolve.

O osso que recobre as paredes dos alvéolos (osso alveolar propriamente dito) frequentemente é contínuo com o osso compacto
ou cortical do processo alveolar. Ele é perfurado por numerosos canais de Volkmann, através dos quais vasos sanguíneos,
linfáticos e fibras nervosas passam do osso alveolar para o ligamento periodontal. Essa camada óssea na qual estão inseridos os
feixes de fibras principais (fibras de Sharpey) é chamada de “osso fasciculado”.

Obs!! Radiograficamente, o osso alveolar aparece como uma linha óssea mais radiopaca que o osso esponjoso adjacente,
recebendo a denominação “lâmina dura” nas descrições radiográficas.
Obs!! A porção de osso trabeculado do processo alveolar é mais pesada que os outros ossos esponjosos do corpo. Isso se deve
ao fato de estar constantemente submetido aos esforços mastigatórios, atuando como corredor para a dissipação destas forças.

REMODELAÇÃO

O osso alveolar renova-se constantemente em resposta às demandas funcionais. Durante a decomposição do osso cortical, são
formados canais de reabsorção por meio de vasos sanguíneos em proliferação. Esses canais, que contêm um vaso sanguíneo no
centro, posteriormente são preenchidos por novo osso pela formação de lamelas dispostas em camadas concêntricas ao redor
do vaso sanguíneo.

A reabsorção do osso está sempre associada com os osteoclastos. A reabsorção ocorre pela liberação de substâncias ácidas
(ácido lático etc.), que formam um ambiente ácido no qual os sais minerais do tecido ósseo são dissolvidos. As substâncias
orgânicas remanescentes são eliminadas por enzimas e fagocitose osteoclástica. São produzidas então lacunas chamadas de
lacunas de Howship. Após um curto período, os osteoblastos começam a depositar novo osso, e, finalmente, uma unidade óssea
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multicelular é formada, claramente delineada por uma linha reversa (A partir da linha reversa, a neoformação óssea se inicia,
apresentando a característica de osteóide).

VASCULARIZAÇÃO DO PERIODONTO

A. Carótida Externa – A. Maxilar – A. Alveolar Superior e Inferior – Ramos dentais e Peridentais.

Os ramos dentais penetram o canal da raiz através do forame apical e vascularizam a polpa dental. Os ramos peridentais sobem
por pequenos canais nos septos interalveolares e inter-radiculares. Irrigam além do osso alveolar, o periodonto e parte da
gengiva.

A artéria dentária (a.d.) emite a artéria intra-septal (a.i.) antes de penetrar no alvéolo. Os
ramos terminais da artéria intraseptal (ramos perfurantes, rr.p.) penetram no osso alveolar
propriamente dito pelos canais em todos os níveis do alvéolo. No espaço do ligamento
periodontal, eles se anastomosam com os vasos sanguíneos originários da porção apical do
ligamento periodontal e com os demais ramos terminais da artéria intra-septal (a.i.). Antes de
penetrar no canal radicular, a artéria dentária (a.d.) fornece ramos que suprem a porção
apical do ligamento periodontal.

A gengiva recebe seu suprimento sanguíneo principalmente através dos vasos sanguíneos
supraperiosteais, que são ramos terminais da artéria sublingual, da artéria mentoniana, da
artéria bucal, da artéria facial, da artéria palatina maior, da artéria infra-orbitária e da artéria
alveolar superior posterior.

Os vasos sanguíneos no ligamento periodontal formam uma rede poliédrica que circunda a
raiz. Note que a gengiva livre recebe seu suprimento sanguíneo dos (1) vasos
supraperiosteais, (2) dos vasos sanguíneos do ligamento periodontal e (3) dos vasos
sanguíneos do osso alveolar. O principal suprimento sanguíneo da gengiva livre é derivado
dos vasos sanguíneos supraperiosteais, que se anastomosam na gengiva com os vasos
sanguíneos do osso alveolar e do ligamento periodontal.
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SISTEMA LINFÁTICO DO PERIODONTO
Os capilares linfáticos, formam uma rede extensa no tecido conjuntivo. A linfa é absorvida do fluido tecidual através das paredes
delgadas dos capilares linfáticos, passando para os vasos linfáticos maiores. Antes de penetrar na circulação sanguínea, a linfa
passa através de um ou mais nódulos linfáticos, nos quais é filtrada e suprida de linfócitos. A linfa dos tecidos periodontais é
drenada para os nódulos linfáticos da cabeça e do pescoço.

 A gengiva vestibular e lingual da região dos incisivos inferiores é drenada para os nódulos linfáticos submentonianos.
 A gengiva palatina da maxila é drenada para os nódulos linfáticos cervicais profundos.
 A gengiva vestibular da maxila e a gengiva vestibular e lingual da região de pré-molares inferiores drenam para os
nódulos linfáticos submandibulares.
 Com exceção dos terceiros molares e incisivos inferiores, todos os dentes, com seus tecidos periodontais adjacentes,
drenam para os nódulos linfáticos submandibulares. Os terceiros molares são drenados pelos nódulos linfáticos
jugulodigástricos, e os incisivos inferiores, pelos nódulos linfáticos submentonianos.

Obs!! Os vasos linfáticos, como as veias, são supridos de válvulas.

iNERVaçãO DO PERIODONTO
Os nervos que registram dor, tato e pressão têm seu centro trófico no gânglio semilunar e chegam ao periodonto através do
nervo trigêmeo e seus ramos terminais. Devido à presença de receptores no ligamento periodontal, é possível identificar
pequenas forças aplicadas aos dentes.

Obs!! Os receptores do ligamento periodontal, em associação com proprioceptores dos músculos e tendões, desempenham um
papel essencial na regulação dos movimentos e das forças da mastigação.

Diversas regiões da gengiva são inervadas pelos ramos terminais do nervo trigêmeo:

 A gengiva do lado vestibular de incisivos, caninos e pré-molares superiores é inervada pelos ramos labiais superiores do
nervo infra-orbitário;
 A gengiva vestibular da região de molares superiores é inervada pelos ramos do nervo dentário superior posterior;
 A gengiva palatina é inervada pelo nervo palatino maior, exceto na área de incisivos, que é inervada pelo nervo
esfenopalatino grande (n. pterygopalatino). A gengiva lingual inferior é inervada pelo nervo sublingual que é um ramo
terminal do nervo lingual;
 A gengiva inferior, no lado vestibular de incisivos e caninos, é inervada pelo nervo mentoniano, enquanto, no lado
vestibular de molares, ela é inervada pelo nervo bucal. As áreas de inervação desses dois nervos frequentemente se
superpõem na região dos pré-molares. Na mandíbula, os dentes e seus ligamentos periodontais são inervados pelo
nervo alveolar inferior, enquanto os dentes da maxila são inervados pelo plexo alveolar superior.
 Anatomia e Histofisiologia do Periodonto
Estruturas que compõem o periodonto: gengiva, ligamento
periodontal, osso alveolar propriamente dito e cemento
radicular.
A principal função do periodonto é inserir (periodonto de
sustentação) o dente no tecido ósseo da maxila e da
mandíbula e manter a integridade (periodonto de proteção)
da superfície da mucosa mastigatória da cavidade oral.
Periodonto de proteção: é composto pela gengiva
Periodonto de sustentação: cemento radicular, osso
alveolar e ligamento periodontal
Origem embrionária: é principalmente da parte de capuz
que o periodonto vai ter origem. O órgão dental vai dar
origem ao esmalte dentário, a papila dentária vai dar origem
ao complexo dentina-polpa e o folículo dentário é que vai
dar origem ao periodonto de sustentação.
Gengiva: é a parte da mucosa mastigatória que recobre o
processo alveolar e circunda a porção cervical dos dentes.
Anatomia macroscópica:
A mucosa oral vai ser dividida em três tipos.
Mucosa Mastigatória - que é composta pela gengiva e pelo
revestimento de palato duro.
Mucosa especializada - dorso da língua
Mucosa de revestimento - todo o restante (ventre da língua,
mucosa jugal…)
Já que a gengiva recobre o processo alveolar e circunda a
cervical dos dentes, quando se tem implantes, o correto é
chamar a região de mucosa peri-implante.
Limites:
Coronário - margem gengival
Limite apical - junção mucogengival
Bruna Costa
A gengiva é dividida em três estruturas - gengiva livre,
gengiva inserida e gengiva interdental
A gengiva livre é a porção da gengiva que vai da margem
gengival até a ranhura gengival livre.
A gengiva inserida se estende da ranhura gengival livre até
a junção mucogengival.
A gengiva inserida - é a que normalmente tem o stippling
gengival ou aspecto de casca de laranja, justamente pela
inserção das fibras.
Fibras da gengiva inserida - cemento ao tecido gengival
Fibras do ligamento periodontal - ligam o osso ao cemento
A gengiva inserida protege contra traumas (ela é um epitélio
estratificado queratinizado) e ela também auxilia na
imobilidade da margem gengival. Se o paciente só
apresenta a gengiva livre direto com a mucosa alveolar,
pode haver um movimento de tração para apical.
Gengiva interdental - varia de acordo com o formato do
dente, pontos ou superfície de contato, largura da superfície
proximal, altura do ponto de contato à crista óssea,
anatomia da junção cemento-esmalte (JCE).
Papila interdental:
Na região anterior o formato é mais piramidal
Na região de pré e molares ela tende a ser mais achatada
no sentido vestíbulo-lingual (tem queratina) e área de COL
(recoberta por epitélio delgado não queratinizado)
O objetivo da queratina é proteger dos traumas, já que a
papila abaixo do ponto de contato não vai ter trauma, não
precisa de queratina
Sulco gengival - região localizada ao redor dos dentes,
delimitada pela superfície dental de um lado e pelo epitélio
que reveste a gengiva marginal do outro, tendo como
medida compatível com saúde periodontal de até 3mm.
> 3mm = bolsa periodontal
Anatomia microscópica:
O epitélio gengival (revestimento contínuo escamoso
estratificado) vai se dividir em três tipos:
- Epitélio oral
- Epitélio oral do sulco (sulcular)
- Epitélio juncional
O epitélio oral possui projeções, papilas do tecido
conjuntivo, que fazem a nutrição do epitélio
O epitélio gengival, promove proteção mecânica, química e
antimicrobiana, o tipo celular mais abundante é o
queratinócito, mas possuem outros tipos como: células de
Langerhans, células de Merkel, melanócitos (a coloração
varia em função da quantidade). Ele está em constante
renovação.
A gengiva livre na sua porção externa é revestida pelo
epitélio oral e na sua porção interna é revestida por epitélio
oral do suco histológico e pelo epitélio juncional (promove
uma adesão).
A gengiva livre corresponde ao sulco clínico, só o suco
histológico destaca.
Epitélio oral:
Bruna Costa
Epitélio oral do suco: é uma região mais sensível e
importante manter sempre limpa
Epitélio juncional: também não é queratinizado e faz
aderência epitelial através de hemidesmossomos,
consegue destacar com a sonda. É mais sensível que o
epitélio oral do sulco.
Permite o acesso do fluido gengival, das células
inflamatórias e dos componentes do sistema imunológico
de defesa do hospedeiro à gengiva marginal.
Suas células são renovadas rapidamente, o que contribui
para o equilíbrio hospedeiro parasita e permite rápida
reparação de danos teciduais.
O fluido gengival é representado como transudato ou
exsudato, é um biomarcador de diagnóstico ou prognóstico
do estado biológico do periodonto na saúde e na doença. É
composto por componentes dos tecidos conjuntivos e
epitelial, células inflamatórias, soro e microrganismos que
habitam a margem gengival, sulco gengival ou bolsa
periodontal.
Tecido conjuntivo

Fibras colágenas (60%), fibroblastos (5%), vasos, nervos e
matriz (35%)
É conhecido como lâmina própria. A camada papilar é mais
subjacente ao epitélio e a camada reticular é contígua com
o periósteo do osso alveolar.
Diferentes tipos de células: fibroblastos (célula
predominante ~65%), mastócitos, macrofágos e células
inflamatórias. O fibroblasto participa na produção de vários
tipos de fibras encontradas no tecido conjuntivo e também
atua na sua síntese da matriz do tecido conjuntivo.
Fibras do tecido conjuntivo:
Colágenas - fibras dentogengivais, fibras transeptais, fibras
dentoperiosteais e fibras circulares = inserção conjuntiva.
epitélio juncional + inserção conjuntiva = espaço biológico
ou tecidos inseridos supracristais
Ligamento periodontal - fornece nutrientes para cemento,
osso e gengiva por meio dos vasos sanguíneos. É
abundantemente suprido por fibras nervosas sensoriais
capazes de transmitir sensações táteis, de pressão e de dor
através dos ramos do nervo trigêmeo.
Bruna Costa
É um tecido conjuntivo frouxo, inervado, ricamente
vascularizado e celular, une o cemento radicular ao osso
alveolar propriamente dito.
Função: Manter o dente inserido no osso e amortecer
forças oclusais
Espaço do LP: forma de ampulheta, mais estreito no nível
do terço médio
Conjunto de fibras colágenas do LP podem ser dividas de
acordo com suas formas de arranjo:
Existem fibras que se projetam para dentro do osso alveolar
e no cemento, são as fibras de Sharpey. São as porções
terminais das fibras principais do LP que se inserem no
cemento e no osso. Fibras extrínsecas produzidas por
fibroblastos.
Cemento radicular - é um tecido mineralizado,
especializado, que recobre as superfícies radiculares dos
dentes e ocasionalmente, pequenas porções das coroas.
65% de seus peso: hidroxiapatita.
Faz aposicionamento e não remodelamento (osso), não
contém vasos, nervos nem células (que não cementócitos e
cementoblastos).
Insere as do LP à raiz e participa do processo de reparo
após danos à superfície radicular.
O cemento se divide em 4 tipos
Cemento radicular acelular - afibrilar e fibras extrínsecas

Cemento acelular afibrilar: principalmente na porção
cervical do esmalte
Cemento acelular de fibras extrínsecas: porção coronal e
média da raiz, contém principalmente feixes de fibras de
Sharpey, é uma parte importante dos tecidos de inserção e
conecta o dente ao osso alveolar propriamente dito
Cemento radicular celular - estratificado misto e de fibras
intrínsecas
Cemento celular estratificado misto: terço apical das raízes
e nas áreas de ramificação, contém fibras extrínsecas e
intrínsecas e cementócitos.
Cemento celular de fibras intrínsecas: lacunas de
reabsorção, contém fibras intrínsecas e cementócitos
Osso alveolar propriamente dito ou osso fasciculado ou
lâmina dura - parte da maxila e da mandíbula que forma o
alvéolo dentário e dá suporte aos dentes - placa cribiforme.
Elevada taxa de renovação celular e inserção de fibras
colágenas do LP (fibras de Sharpey).
Difere-se do cemento radicular pela presença de vasos,
nervos e pelo processo de remodelação tecidual
Ele absorve e distribui forças geradas pela mastigação e
outros contatos dentários. Sua morfologia é determinada
por tamanho, forma, localização e função dos dentes. ⅔ é
substância inorgânica: cálcio, fosfato e hidroxilas e ⅓ é
matriz orgânica: 90% colágeno tipo 1 e proteínas não
colágenas.
Bruna Costa
Pode apresentar dois tipos de defeitos que são decorrentes
da sua formação: deiscência óssea e fenestração óssea.
Fenestra é uma janelinha, uma parte não está recobrindo, a
formação não é completa
Deiscência é quando não existe um limite coronal, a
gengiva é que recobre
O osso alveolar propriamente dito tem as camas de tecido
conjuntivo diferenciado que cobrem todas as superfícies
ósseas. O periósteo é o tecido conjuntivo que cobre a
superfície externa do osso e o endósteo é o tecido
conjuntivo que reveste as cavidades ósseas internas.
Vascularização do periodonto:
De onde parte a vascularização do ligamento periodontal
gengiva
epitélio juncional
gengiva marginal livre
mucosa do palato ?????
A artéria dentária (a.d.), que é um ramo da artéria dentária
alveolar superior ou inferior (a.a.i.), emite a artéria intra
septal (a.i.) antes de penetrar no alvéolo.
Os ramos terminais da artéria intra septal (ramos
perfurantes, rr.p.) penetram no osso alveolar propriamente
dito pelos canais em todos os níveis do alvéolo.
No espaço do ligamento periodontal, eles se anastomosam
com os vasos sanguíneos originários da porção apical do
ligamento periodontal e com os demais ramos terminais da
artéria intra septal (a.i.).
Antes de penetrar no canal radicular, a artéria dentária
(a.d.) fornece ramos que suprem a porção apical do
ligamento periodontal.
A gengiva é irrigada principalmente por vasos sanguíneos
supraperiosteais, que são ramos terminais da artéria
sublingual (a.s.), da artéria mentual (a.m.), da artéria oral
(a.o.), da artéria facial (a.f.), da artéria palatina maior (a.p.),
da artéria infraorbitária (a.i.) e da artéria dentária superior
posterior (a.ap.).
Após penetrarem no ligamento periodontal, os vasos
sanguíneos (ramos perfurantes; setas) se anastomosam e
formam uma rede poliédrica que circunda a raiz como se
fosse uma meia. A maioria dos vasos sanguíneos do
ligamento periodontal é encontrada próxima ao osso
alveolar.
Abaixo do epitélio juncional (JE), pode-se ver o plexo
dentogengival (dp), que, em condições normais, é
composto por uma rede delicada sem alças capilares
Na parte coronal (frontal) do ligamento periodontal, os
vasos sanguíneos avançam no sentido coronal,
ultrapassando a crista do osso alveolar e dirigindo-se para a
gengiva livre.
A gengiva livre é irrigada por (1) vasos sanguíneos
supraperiosteais, (2) vasos sanguíneos do ligamento
periodontal e (3) vasos sanguíneos do osso alveolar
A artéria palatina maior, que é um ramo terminal da artéria
palatina ascendente, está localizada no canal palatino maior
(seta) até o palato. À medida que avança em direção
frontal, essa artéria emite ramos que suprem a mucosa
mastigatória do palato
Sistema linfático do periodonto:
Os terceiros molares são drenados pelos linfonodos
jugulodigástricos (jd) e os incisivos inferiores, pelos
linfonodos submentuais.
Sistema nervoso do periodonto:
Os nervos que registram dor, tato e pressão têm seu centro
trófico no gânglio trigeminal e chegam ao periodonto
Bruna Costa
através do nervo trigêmeo e seus ramos terminais. Graças
aos receptores no ligamento periodontal, é possível
identificar pequenas forças aplicadas aos dentes.
Diversas regiões da gengiva são inervadas por ramos
terminais do nervo trigêmeo.
A gengiva na face labial (gengiva vestibular) dos incisivos,
caninos e pré-molares superiores é inervada pelos ramos
labiais superiores do nervo infraorbital.
A gengiva vestibular na região de molares superiores é
inervada pelos ramos do nervo maxilar (ramos alveolares
superiores posteriores).
A gengiva palatina é inervada pelo nervo palatino maior,
exceto na área de incisivos, que é inervada pelo nervo
nasopalatino.
A gengiva lingual inferior é inervada pelo nervo sublingual,
que é um ramo terminal do nervo lingual.
A gengiva, no lado vestibular dos incisivos e caninos
inferiores, é inervada pelo nervo mentual, enquanto, no lado
vestibular de molares, ela é inervada pelo nervo oral.
As áreas supridas por dois nervos frequentemente se
superpõem na região dos pré-molares. Na mandíbula, os
dentes e seus ligamentos periodontais são inervados pelo
nervo alveolar inferior, enquanto os dentes da maxila são
inervados pelo plexo alveolar superior.
N. infraorbitário, N. dentário superior posterior, N. Palatino
maior, N. sublingual, N. mentoniano, N. bucal, N. Alveolar
inferior quais regiões eles são responsáveis por invervar??

A linfa dos tecidos periodontais é drenada para os

linfonodos da cabeça e do pescoço.

As gengivas vestibular e lingual da região dos incisivos

inferiores drenam para os linfonodos submentuais (sme). A
gengiva palatina da maxila é drenada para os linfonodos
cervicais profundos (cp).

A gengiva vestibular da maxila e as gengivas vestibular e

lingual da região de pré-molares inferiores drenam para os
linfonodos submandibulares (sma).

Com exceção dos terceiros molares e incisivos inferiores,

todos os dentes, com seus tecidos periodontais adjacentes,
drenam para os linfonodos submandibulares.
Etiopatogenia das Doenças Periodontais
Gengivite induzida pelo biofilme dental: é uma condição
inflamatória restrita aos tecidos moles que circundam os
dentes que se desenvolve em resposta ao acúmulo de
biofilme na superfície dentária.
Periodontite: é uma doença infecciosa causada por
microrganismos específicos do biofilme dental que resulta
em inflamação dentro das estruturas de suporte do dente
levando a perda de inserção e perda óssea progressiva.
A gengivite em combinação com a perda de inserção é
denominada “periodontite”. Mas nem todo paciente que
apresenta uma gengivite, vai desenvolver uma periodontite,
quando a gengivite é tratada corretamente, consegue-se
reverter totalmente a inflamação gengival, não há sequelas.
A periodontite quando tratada adequadamente, consegue
reverter a inflamação presente nos tecidos moles, mas na
grande maioria dos casos, não consegue reverter as
sequelas da doença, mais notoriamente a perda de
inserção e a perda óssea.
Se a PPD (profundidade da bolsa a sondagem), não
exceder 6 mm, é dado o diagnóstico de periodontite leve a
moderada, independentemente da morfologia das lesões
periodontais.
Portanto, esse diagnóstico pode ser aplicado para os
dentes com perda “horizontal” dos tecidos de suporte,
representando lesões supra ósseas, e/ou para os dentes
com perda “angular” ou “vertical” representando lesões intra
ósseas. Essas incluem “os defeitos intraósseos de uma,
duas e três paredes”, assim como “crateras” entre dois
dentes adjacentes.
Etiopatogenia da DP
Acúmulo de biofilme (fator etiológico primário), com o
acúmulo, as bactérias presentes no biofilme liberam fatores
solúveis, que penetram a gengiva, provocando uma ->
resposta imune, que resulta em uma inflamação gengival ->
gengivite
Se a resposta imune for eficiente, não for deficiente nem
excessiva, essa inflamação gengival, mesmo na ausência
de tratamento, ela permanece, não progride. Caso o
biofilme seja removido, a inflamação gengival vai embora.
Se a resposta imune foi deficiente ou excessiva, a gengivite
progride para uma periodontite
Bruna Costa
Acúmulo de biofilme -> resposta imune -> gengivite ->
periodontite
OBS: A principal destruição tecidual observada na
periodontite não é provocada diretamente por produtos
bacterianos e sim pelos produtos gerados na resposta
imune, principalmente quando for excessiva.
Tanto o acúmulo de biofilme quanto a resposta imune, são
influenciados pelos chamados fatores etiológicos
secundários, que por si só não conseguem iniciar a doença,
mas podem interferir no curso dela e na severidade das
manifestações clínicas. Existem os fatores secundários
locais (ex: apinhamento dentário), que influenciam
principalmente o acúmulo de biofilme e os gerais que estão
mais associados a modificação da resposta imune.
Evidência da associação biofilme dental e DP
- A gengivite pode ser induzida suspendendo-se
medidas de higiene oral (estudos longitudinais)
- Controle de placa previne DP ou restabelece
saúde periodontal (estudos longitudinais)
- Maior prevalência/severidade de DP em sítios com
maior acumulação de placa (estudos transversais
- Inoculação de microrganismos da placa nos
tecidos gengivais induzem doença periodontal
- DP induzida por ligaduras não ocorre em animais
“germ-free” (modificados geneticamente)
Formação do biofilme
- Deposição da película adquirida: logo após a
higienização começa a deposição da película
adquirida, que é um filme orgânico acelular que se
deposita na superfície dentária.
- Colonização bacteriana inicial: os colonizadores
iniciais se aderem a essa película adquirida
através de adesivas, que fazem parte da sua
estrutura, que interagem e se ligam a receptores
presentes na película adquirida.
- Etapa de acumulação e coagregação: os
colonizadores iniciais se proliferam, há produção
de matriz extracelular e agregação de
colonizadores intermediários e tardios, com esse
aumento de bactérias, o ambiente fica cada vez
mais anaeróbico.
Complexos bacterianos: os colonizadores seguem
um padrão, uma bactéria colonizadora inicial
sempre vai ser uma das primeiras a popularizar a
película adquirida. Então com essa classificação
de iniciais (formados pelos complexos azul, violeta,
verde e amarelo), intermediários (complexo
laranja) e tardios (complexo vermelho),
conseguiu-se identificar que as bactérias mais
 patogênicas em termos de doença periodontal, são
as do complexo vermelho (P. gengivalis,
Treponema denticola e Tannerella forsythia) e do
complexo laranja, porém em uma importância
menor do que o vermelho.
*Uma exceção é a do complexo verde, chamada
de aa.
- Dispersão: à medida que bactérias vão chegando,
outras vão sendo liberadas do biofilme e essa
liberação pode acontecer por morte celular e
fragmentação através de um controle de forças
mecânicas, através de mecanismo mecânico,
nutricional e genético.
Essa quarta fase seria então uma estratégia do
biofilme em meio a escassez de nutrientes e
oxigênio. Então é por isso que nesses biofilmes
vão sobreviver mais as bactérias que não
precisam de oxigênio e tanto as bactérias
anaeróbicas, como as aeróbias, precisam de
nutrição.
Biofilme associado a gengivite
- Normalmente é observado junto a margem
gengival
- Proporções iguais de gram+ e gram-
- É considerada uma infecção polibacteriana
inespecífica
Biofilme associado a periodontite de progressão
lenta/moderada (crônica ou grau A, B)
- Biofilme subgengival e a coloração normalmente é
mais escuro, amarronzado
- Aumento significativo na proporção de gram- e
anaeróbios
- P.gengivalis, T. forsythia, T. denticola (complexo
vermelho), Pi e Fn (laranja)
Biofilme associado a periodontite de progressão rápida
Pode ocorrer como perfil incisivo/molar ou como
generalizada.
Perfil incisivo/molar: subgengival, a quantidade de biofilme
frequentemente não é proporcional a destruição e tem uma
alta proporção de AA (90%), do complexo verde.
Forma generalizada: subgengival, quantidade proporcional
ou não a destruição e microflora mais complexa: Aa, Pg, Tf,
C.rectus.
O que torna o biofilme patogênico?
- Natureza física: por definição o biofilme é uma
comunidade de células envoltas em uma matriz
extracelular polimérica, então as bactérias
cooperam entre si, facilitando a sobrevivência das
mesmas e a matriz polimérica dificulta a remoção
delas, após há uma mineralização
- Localização: embora o biofilme se acumule na
cavidade oral, ele está externamente ao nosso
corpo, pois é inacessível aos mecanismos de
defesa
- Quantidade: a quantidade de biofilme é imensa
- Fatores de virulência: alguma característica que os
torna capazes de provocar a doença. Destruição
direta: enzimas e ácidos. Interferência na resposta
imune: LPS (polissacarídeo que está na parede
celular bacteriana), ativadores policlonais (muitos
desses organismos produzem antígenos que
fazem com que a resposta imune os ataque de
forma inespecífica) e Leocotoxina do AA (é um
fator solúvel secretado por essas bactérias).
- Capacidade de invasão tecidual: as bactérias
normalmente estão no biofilme e não penetram no
tecido gengival e tecidos mais profundos, mas
algumas bactérias (P. gengivalis e AA) têm essa
capacidade e causam destruição tecidual muito
rapidamente, apesar de estarem sujeitos ao
mecanismo de defesa e aos antibióticos.
Mecanismo de defesa do periodonto
- Barreira epitelial
- Mecanismos salivares - ação física e agentes
microbianos
- Resposta imune
Resposta imune inata inespecífica:
- Rápida primeira linha de defesa ex: formação de
biofilme e entrada de produtos bacterianos na
gengiva
- Neutrófilos, macrófagos, células residentes não
profissionais (ex: células epiteliais), sistema de
complemento, citocinas, são agentes importantes
nesse tipo de resposta
- Funções: diluir, isolar e se possível eliminar
agentes agressores
- No ambiente do sulco, EJ e adjacências
- Eficácia limitada
Resposta imune adquirida específica
- Segunda linha de defesa
- Específica para os patógenos presentes
- Classificada em Celular ou Humoral
- Geralmente estimulada com penetração de
agentes patogênicos no tecido conjuntivo
- Os principais agentes são os linfócitos T, linfócitos
B/plasmócitos, anticorpos, células apresentadoras
de antígenos (APCs), citocinas, mecanismos da
resposta específica
- Grau de proteção não é claro
- Mais marcante na fase de destruição do
periodonto de sustentação
Resposta imune e destruição periodontal
- Resposta imune desregulada
- Principalmente efetuada por mediadores
produzidas em excesso
- Dano mais intenso associado à resposta imune
específica
Agentes de destruição
Quando produzidos em excesso:
- Citocinas -> IL-1, IL-6, IL-8, TNF - alfa, IFN-gamma
e RANKL
- Enzimas proteolíticas -> metaloproteinases
- Prostaglandinas
A resposta imuno celular interage com a humoral e a
específica com a não específica.
Progressão da DP
Lesão inicial (semana 1):
- Gengiva libera mediadores inflamatórios
- Aumento da permeabilidade vascular: aumento do
fluido gengival (mas não consegue observar
clinicamente), aumento de neutrófilos, poucos
macrófagos
- Aumento de células inflamatórias
- Ocorrências subclínicas
Lesão precoce (semana 2):
- Maior quantidade de placa
- Infiltrado ocupa área maior
- Aumento no número de macrófagos e
predominância de linfócitos T
- Eventos de inflamação aguda continuam
- Lesão de colágeno e proliferação de cristas
epiteliais
- Primeiros sinais clínicos de inflamação:
sangramento à sondagem
Gengivite estabelecida (semana 3):
- Aumento do infiltrado
- Predominância de linfócitos B/Plasmócitos com
produção de anticorpos
- Aumento na profundidade do sulco e extensão
subgengival do biofilme
- Aumento de destruição de colágeno, mas sem
perda de inserção ou migração apical do EJ
- Sinais clínicos de inflamação mais evidentes
Periodontite (~6 meses):
- Infiltrado mais extenso, mas de composição similar
a gengivite estabelecida
- Produção intensa de anticorpos e mediadores
inflamatórios
- Perda de inserção, migração apical do EJ,
destruição do LP e perda óssea
- Maior entrada de produtos bacterianos
- Clinicamente - bolsa periodontal (c/s recessão)
- Radiograficamente - perda óssea
Padrão de progressão da periodontite
Uma vez instalada a doença, há uma alternância entre
períodos de relativa estabilidade por períodos de destruição
aguda. Os dois padrões também podem acontecer ao longo
do tempo.
Determinantes de transição quiescência/destruição
ativa:
Não se sabe ao certo o que faz o periodonto sair desse
estado de estabilidade para o de destruição ativa, mas de
uma forma genérica se diz que é devido a um aumento
absoluto (conseguiria produzir mais fatores patogênicos) ou
relativo (diminuição da capacidade da resposta imune) da
patogenicidade microbiana.
Tem sido proposto que alguns mecanismos podem ser
responsáveis como por exemplo: mudanças
quantitativas/qualitativas da microflora, invasão bacteriana
dos tecidos, declínio na saúde geral.
Porque certos indivíduos ou sítios da boca são mais
susceptíveis à presença ou maior severidade de doença
periodontal? Não se sabe, mas a partir da desconfiança de
outros fatores além do acúmulo do biofilme começou-se a
pesquisar os fatores etiológicos secundários.
Fatores etiológicos secundários
Fatores locais
- Que favorecem acúmulo de biofilme por
dificultarem higienização: anatômicos (ex:
apinhamento dental, presença de pérola de
esmalte) e iatrogênicos (ex: restauração com
contorno excessivo, colocação de aparelho
ortodôntico sem um acompanhamento devido).
Fatores que dificultam higienização (ex: cálculo
dental), não provoca diretamente inflamação, mas
atua como fator retentor de biofilme pois dificulta a
escovação.
- Diminuição do fluxo salivar
- Forças oclusais inadequadas, não causam, mas
podem acelerar a doença
- Presença de bactérias específicas no sítio
Fatores gerais
- Genéticos: um estudo chegou à conclusão que - Diabetes: a presença da doença frequentemente
50% dos casos tem relação com a está associada a uma inflamação mais intensa,
hereditariedade, mas é um assunto que precisa de tanto para gengivite como para periodontite. Existe
maiores esclarecimentos. Esses fatores alterariam uma maior prevalência e severidade de gengivite e
a resposta imune, a estrutura de tecidos, periodontite. As manifestações dependem do nível
predispondo a doenças modificadoras e de controle do diabetes, não há prevalência de
interagindo com fatores ambientais (ex: cigarro). doença periodontal e manifestações mais severas
Muito pouco se sabe sobre fatores específicos. relacionadas ao tipo do diabetes. Possíveis
Mas os possíveis fatores são defeitos causadores mecanismos de ação: no diabetes não controlado
de doenças e síndromes, defeitos que não há o aumento da secreção de citocinas
causam, mas aumentam a probabilidade de pró-inflamatórias, alterações no metabolismo do
doença ex: efeito neutrofílico que tem sido colágeno e tecidos mineralizados e produção de
associado a ocorrência do diabetes e polimorfismo PMNs (neutrófilos) e anticorpos defeituosos.
(não seriam genes defeituosos, mas seriam
variantes de genes que aumentariam a Os fatores de risco considerados verdadeiros são: a
susceptibilidade. presença de bactérias específicas no sítio onde tem a
O polimorfismo mais conhecido é o para IL-1, em doença, o tabagismo e a diabetes.
pacientes não fumantes, umas dessas formas
aumentaria em 4x a secreção da citocina, que é a - Outros fatores que podem influenciar a
interleucina produto da resposta imune que estaria susceptibilidade à periodontite ou manifestações
sendo produzida em excesso e causando mais severas: estresse crônico, infecção por HIV,
destruição tecidual. osteoporose, obesidade, hipertensão, condição
socioeconômica, determinantes não modificáveis.
- Medicamentos: atuam sobre a gengivite
Os principais seriam aqueles que promovem
crescimentos gengivais: fenitoína, nifedipina e a
ciclosporina. Esse crescimento ocorre em cerca de
40% dos pacientes que utilizam a fenitoína e a
suspensão do medicamento por si normalmente
não é suficiente, é necessária uma intervenção
cirúrgica.
O aumento na severidade da inflamação pode ser
causado por contraceptivos orais. Alterações
hormonais como a gravidez e a puberdade
também são fatores gerais que influenciam na
gengivite, esses hormônios estimulariam a
resposta imune e potencializariam a inflamação.

- Tabagismo: risco aumentado para periodontite e

destruição mais severa, resposta menos favorável
ao tratamento. A influência é dose-dependente e a
cessação do hábito é associada a melhora da
saúde periodontal. Possíveis mecanismos de
ação: redução na resposta do hospedeiro,
alteração do perfil da microflora (tornando-a mais
anaeróbica), alteração do metabolismo ósseo e do
colágeno. O tabagismo causa uma vasoconstrição
local, então pode diminuir inicialmente a
inflamação local, mas ao exame de sondagem
consegue-se detectar a presença de bolsa e perda
óssea. Acredita-se que o principal mecanismo
responsável por aumentar a destruição é aqueles
sobre o metabolismo ósseo (estimulação da
atividade osteoclastica e redução da atividade
osteoclastica) e do tecido conjuntivo. Além disso,
com a diminuição da eficiência da resposta imune,
a destruição direta por fatores microbianos fica
facilitada.
 Classificação das doenças periodontais Bruna Costa

gengival. A presença do biofilme é que dá início a

Uma classificação para as doenças periodontais e
doença, os sinais da inflamação podem ser sub clínicos
periimplantares é necessária aos clínicos para
ou clínicos.
diagnóstico e plano de tratamento apropriado dos
pacientes, bem como para auxiliar pesquisadores na
Os sinais clínicos são: edema, (aumento do contorno
investigação da etiologia, patogênese, história natural e
gengival), eritema (vermelhidão), sangramento a
tratamento das doenças e condições.
estímulo e halitose. Usualmente não há evidência de
perda das estruturas de suporte e é reversível após a
Essa nova classificação trouxe uma divisão das
remoção do fator etiológico (o biofilme dental). O seu
condições e doenças periodontais que se agrupou em
tratamento é fundamental pois a gengivite é um
três classificações: saúde periodontal, periodontite e
possível precursor para perda de inserção clínica.
outras condições que afetam o periodonto.
a) Associada apenas com biofilme dental
bacteriano

Extensão:
Localizada - < 30% dos dentes
As doenças e condições periimplantares se subdividem Generalizada >/ 30% dos dentes
em 4 grupos:
Severidade:
Leve - mudanças discretas de cor e textura
Moderada - área com eritema, edema,
Saúde periodontal, doenças e condições gengivais aumento gengival e sangramento à sondagem
Severa - severo eritema e edema e
1. Saúde periodontal e saúde gengival sangramento ao toque

a) A saúde periodontal plena é a total ausência de b) Com fatores modificadores potenciais

inflamação clínica e vigilância imune fisiológica
em um periodonto com suporte normal 1. Condições sistêmicas
(ausência de perda óssea ou de inserção). Não a) Hormônios sexuais:
é observada clinicamente. puberdade, ciclo menstrual,
gravidez, contraceptivos orais
b) A saúde periodontal clínica é a ausência ou b) Hiperglicemia
níveis mínimos de inflamação clínica em um c) Leucemia
periodonto com suporte normal. d) Tabagismo
e) Má nutrição
c) Estabilidade da doença periodontal: em um
periodonto reduzido, observa-se inflamação 2. Outros fatores que aumentam o
mínima, ótima resposta terapêutica e controle acúmulo de placa
dos fatores modificadores. É o objetivo a) Margem subgengival de
primordial da terapia. restaurações com
sobrecontorno
d) Controle/remissão da doença periodontal: em b) Hipossalivação
um periodonto reduzido, observa-se diminuição
significante da inflamação mínima, melhora dos c) Aumento gengival influenciado por drogas
parâmetros clínicos e estabilização da As drogas mais comumente associadas ao
progressão da doença, entretanto sem controle aumento gengival:
dos fatores modificadores.
Drogas antiepilépticas - fenitoínas e valproato
2. Gengivite induzida pelo biofilme dental: exibe sódico
padrões variáveis de sinais e sintomas de inflamação Bloqueadores dos canais de cálcio - nifedipina,
que são localizados na gengiva e se iniciam em verapamil, diltiazem, amlodipina, felodipina
decorrência do acúmulo de biofilme microbiano sobre Imunossupressores - ciclosporina
os dentes. Contraceptivos orais - altas doses

De maneira geral, a gengivite induzida pelo biofilme Extensão:

dental apresenta sinais e sintomas limitados ao tecido Localizada - 1 dente ou 1 grupo de dentes
 Generalizada - vários dentes na boca - Molluscum contagiosum virus
- Human papiloma vírus (papiloma de
Severidade: células escamosas, condiloma
Leve - envolve apenas as papilas interdentais acuminatum, verruga vulgaris e
Moderada - envolve as papilas interdentais e a hiperplasia epitelial focal
margem gengival
Severa - envolve as papilas interdentais, a Origem fúngica - candidose
margem gengival e a gengiva inserida - outras micoses (histoplasmose,
aspergilose)

3. Condições e lesões inflamatórias e imunes

3. Doenças gengivais não induzidas por biofilme
A gengiva humana pode exibir diversas lesões não
induzidas por placa. Estas lesões podem representar
manifestações de condições sistêmicas, bem como
mudanças patológicas limitadas aos tecidos gengivais.
O curso clínico das lesões não induzidas por placa
pode ser impactado pelo seu acúmulo e, consequente
inflamação gengival.
1. Desordens genéticas/de desenvolvimento
Uma das mais citadas na literatura é a fibrose
gengival hereditária, é uma doença rara,
relacionada a mutações genéticas.
Clinicamente é caracterizada por crescimento
gengival em graus variados. Os pacientes
normalmente são submetidos a procedimentos
cirúrgicos e que mesmo assim muitas vezes
possuem recidiva.
2. Infecções específicas
Origem bacteriana: - doenças periodontais
necrosantes (Treponema spp. Fusobacterium
spp., Prevotella intermedia e outros;
- Nelsseria gonorrhoeae (gonorreia)
- Treponema palidum (sifílis)
- Mycobacterium tuberculosis
(tuberculose)
- Gengivite estreptocócica (cepas de
Streptococcus
Reações de hipersensibilidade (alergia por
contato, plasma cell gengivitis, eritema
multiforme)
Doenças autoimune de pele e mucosas
(pênfigo vulgar, penfigóide, líquen plano, lúpus
eritomatoso)
Condições inflamatórias granulomatosas
(granulomatose orofacial) - doença de Crohn,
Sarcoidose
4. Processos reativos
Epúlides - Epúlide fibrosa, Granuloma
fibroblástico calcificante, granuloma piogênico
(epúlide vascular), granuloma periférico de
células gigantes (ou central)
5. Neoplasias
Pré malignas - leucoplasia, eritroplasia
Malignas - carcinoma de células escamosas,
leucemia, linfoma
6. Doenças endócrinas, nutricionais e
metabólicas
Deficiências vitamínicas - deficiência de
vitamina C (escorbuto)
7. Lesões traumáticas
Injúrias físicas/mecânicas - queratose friccional,
úlceras gengivais induzidas por escovação,
injúrias falsas (auto-induzidas)
Injúrias químicas (tóxicas) - adesivos,
clorexidina, ácido acetilsalicílico, cocaínas,
peróxido de hidrogênio, detergentes dos
dentifrícios, paraformaldeído ou hidróxido de
cálcio
Injúrias térmicas - queimaduras da mucosa
8. Pigmentação gengival - melanoplasia,
melanose do fumante, pigmentação induzida
por drogas (antimalária, minociclina), tatuagem
por amálgama.

Origem viral - Coxsackie virus (doença Periodontite

mão-pé-boca)
- Herpes simples 1/ 2 (primária ou 1. Doenças periodontais necrosantes
recorrente)
- Varicella-zoster vírus
A prevalência é baixa, mas as que mais causam dor,
sendo consideradas de curso agudo. Representam as
condições de maior severidade relacionadas ao
biofilme dental, levando à rápida destruição tecidual.

a) Gengivite necrosante
Características clínicas principais:
- Necrose e úlcera na papila
- Sangramento gengival
- Pseudomembrana
- Halitose
- Dor

Características clínicas extra-bucais

- Febre
- Linfoadenopatia
- Sialorréia

b) Periodontite necrosante
Características iguais a gengivite necrosante +
destruição óssea e perda de inserção, sequestro ósseo

b) Estomatite necrosante
Características clínicas principais
- Necrose e úlcera na papila
- Sangramento gengival
- Pseudomembrana
- Halitose
- Dor

Características clínicas extra-bucais

- Febre
- Linfoadenopatia
- Sialorréia
+ exposição óssea ao longo da mucosa alveolar,
em pacientes sistemicamente comprometidos
Classificação das doenças periodontais - parte 2
2. Periodontite (propriamente dita)
É uma inflamação associada a microrganismos do
biofilme dental e é mediada pelo hospedeiro e seus
mecanismos de defesa, que resulta em perda de
inserção periodontal (oriunda da reabsorção óssea e da
migração do epitélio juncional para uma posição mais
apical formando as bolsas periodontais).
A periodontite pode ser classificada em:
Estágios - baseado na gravidade/severidade e
complexidade de manejo da periodontite
Extensão – localizada, generalizada e perfil
incisivo/molar
Grau – evidência ou risco de progressão mais rápida ou
mais lenta da doença
Sinais clínicos
➔ Inflamação gengival (alteração de cor e textura) -
normalmente se apresenta mais avermelhada e
friável, não tão firme e brilhante como a gengiva
saudável
➔ Sangramento à sondagem – pode ser provocado
pela sondagem em exame clínico, mas é muito
comum o paciente relatar sangramento também
durante a escovação, fio dental, alimentação ou
espontâneo
➔ Aumento na profundidade de sondagem (>3mm)
➔ Perda de inserção clínica (>3mm)
Sinais clínicos variáveis (não estão presentes em todos
os pacientes)
➔ Hiperplasia gengival
➔ Recessão gengival
➔ Lesão de furca
➔ Mobilidade dentária - normalmente em casos mais
graves da doença
➔ Migração patológica - quando os dentes mudam
de posição em decorrência da perda de inserção
Pode estar associada ou ser modificada por fatores
sistêmicos
● Diabetes
● HIV
Pode estar associada ou ser modificada por fatores
ambientais
● Tabagismo
● Estresse
Para o paciente ser diagnosticado como portador de
periodontite ele precisa ter:
1. O NIC (nível de inserção) interdental maior que
3 mm, detectável, em ≥ 2 dentes não
adjacentes
ou
2. NIC ≥ 3mm associado a presença de bolsa
periodontal > 3mm e detectável em ≥ 2 dentes
Bruna Costa
Um paciente não é diagnosticado com periodontite se
o NIC observado for atribuído a causas não
periodontais, como:
1. Recessão gengival de origem traumática;
2. Cárie dentária que se estende à área cervical do
dente (invasão de espaço biológico);
3. A presença de NIC na face distal de um segundo
molar associada à má posição ou a exodontia de
um terceiro molar;
4. Lesão endodôntica associada ao periodonto
marginal;
5. Fratura radicular vertical.
A periodontite se classifica em estágios com relação
a sua extensão e em graus
São 4 estágios, que se baseiam na gravidade da doença
e na complexidade de tratamento necessário.
Estágio I: o indivíduo teve uma perda de inserção
pequena, a perda de inserção no sítio interdental mais
grave varia de 1 a 2mm. É possível observar
radiograficamente uma reabsorção óssea de no máximo
15% do comprimento da raiz e o indivíduo não vai ter
história de perda dental por causa da periodontite. A
profundidade de sondagem na maioria dos casos é
menor ou igual a 4mm, ou seja, bolsas rasas e defeitos
ósseos considerados como horizontais.
Estágio II: o indivíduo teve uma perda de inserção
pequena, a perda de inserção no sítio interdental mais
grave varia de 3 a 4 mm. A reabsorção óssea não vai
exercer 33% ou seja aproximadamente 1/3 da raiz e o
indivíduo não vai ter história de perda dental por causa da
periodontite. A profundidade de sondagem também é
rasa, de no máximo 5mm e também a reabsorção
costuma ter um padrão horizontal.
São casos que facilmente costumam ser tratados por
meio da terapia não cirúrgica.
Estágio III: a perda de inserção no sítio interdental mais
grave é de até 5mm, já é possível observar uma
reabsorção óssea, que atinge até metade do
comprimento da raiz de pelo menos um dente. É possível
que o indivíduo relate perda dental por causa da
periodontite, mas isso não vai exceder a 4 dentes
perdidos. A profundidade de sondagem costuma ser a
partir de 6 mm, é possível visualizar, mas não
obrigatoriamente, reabsorções com um padrão vertical.
Também é possível verificar defeitos de furca e
reabsorções de rebordo moderados.
Estágio IV: o indivíduo relata mais de 4 perdas dentais,
por causa da periodontite, a perda de inserção causada
pode ser vista maior que 5 mm e a reabsorção radicular
observada pela radiografia já pode exceder a metade da
raiz do dente. Podem ser visualizados radiograficamente
defeitos verticais, as lesões de furca e em geral o
paciente vai ter a necessidade de uma reabilitação
completa.
Além desses 4 estágios, também se classifica para o
diagnóstico com relação à extensão, ou seja, quantos
dentes na boca do indivíduo são envolvidos pela
periodontite.
Extensão
● Localizada: quando menos de 30% dos dentes
tem perda de inserção
● Generalizada: quando 30% ou mais dos dentes
tem perda de inserção
Há uma terceira classificação para os pacientes
que têm um perfil de perda óssea ou perda de
inserção clínica que se localiza principalmente
nos dentes incisivos e molares:
● Perfil incisivo/molar: apenas incisivos
primeiros molares
Grau: com que facilidade o indivíduo terá uma
progressão rápida da doença, muito lentamente ou uma
progressão bastante rápida?
Grau A: progressão lenta da periodontite, é necessária
uma evidência direta de progressão (história de
acompanhamento, observando os últimos 5 anos) ou uma
evidência indireta de progressão (avaliação radiográfica).
Com a avaliação radiográfica, é feito um cálculo da perda
óssea dividida pela idade e se o valor der menos que
0,25, o paciente é considerado grau A. Em geral são
pacientes que apresentam muito biofilme e uma pequena
destruição periodontal ou pequena reabsorção óssea. A
maioria não tem fatores de riscos sistêmicos ou hábitos.
Outro marcador utilizado é o CRP, a proteína C reativa,
quando é <1 mg/L é grau A.
Grau B: progressão moderada, costuma ter uma perda de
inserção de <2 mm ao longo de 5 anos. Se não tem a
história de acompanhamento e ele em alguns pontos tem
essa perda ≥ 2 em 5 anos, ele vai ser considerado como
progressão rápida, que é o próximo grau. No cálculo das
radiografias: perda óssea dividida pela idade, o valor
varia de 0,25 a 1. Pacientes fumantes <10 cigarros por
dia, assim como, pacientes diabéticos cujo exame da
hemoglobina glicada dá <7%, costumam ser classificados
como grau B.
Grau C: progressão rápida, no cálculo das radiografias:
perda óssea dividida pela idade, o valor é > 1.
Normalmente se observa pouco biofilme, pouco cálculo
que justifique a progressão rápida, sugerindo que está
mais relacionado a resposta imune do indivíduo ao
biofilme, mesmo que em pequena quantidade. Pacientes
fumantes ≥ 10 cigarros por dia, assim como, pacientes
diabéticos cujo exame da hemoglobina glicada dá ≥ 7%,
costumam ser classificados como grau C. Quando a
proteína C reativa, é > 3 mg/L sugere que o paciente tem
um risco grande de progressão rápida.
O profissional deve se basear mais nos achados clínicos
do que nos exames laboratoriais, avaliando a história,
exames anteriores e os exames radiográficos.
Toda vez que um paciente tem um NIC >3 em dois ou
e mais dentes interproximais mas não adjacentes ou
quando o indivíduo tem, mesmo que não em sítios
interproximais, NIC ≥ 2 e bolsas periodontais
(profundidade de sondagem >3mm) a gente identifica
como portador de periodontite, mas não é suficiente para
definir a complexidade do tratamento e a necessidade de
retorno. Por isso, sub classificamos em estágios 1,2,3 e
4, definimos a extensão que pode ser localizada,
generalizada ou com perfil incisivo molar e ainda sub
classificamos de acordo com o grau A, B e C.
Casos:

Paciente com um quadro bastante característico de
periodontite. Observa-se alterações inflamatórias
gengivais, alteração de cor, consistência e firmeza.
Também é possível ver que o paciente tem sangramento
gengival facilitado.
No exame radiográfico, esse paciente foi identificado
como portador de nível de inserção > 3mm em
praticamente todos os dentes da cavidade bucal.
Observa-se um padrão de reabsorção óssea
generalizado, com defeitos verticais e com áreas com
lesão de furca. O paciente apresentava quase todos os
dentes presentes, exceto um dente, mas essa perda
dental não foi devido a periodontite. Ainda assim ele é
classificado como paciente portador de periodontite de
estágio III, porque o paciente apresentava lesão de furca,
defeitos verticais, NIC > 5 mm e também bolsas
periodontais 6mm, sendo a mais profunda de 7 mm.
Então é um paciente portador de periodontite de estágio
III, quanto à extensão, foi generalizada e com progressão
moderada, grau B, não fumante e não diabético.
3. Periodontite como manifestação de doenças
sistêmicas
De acordo com a nova classificação, há condições que
podem causar destruição de inserção periodontal
independente da periodontite induzida por placa. São
condições incomuns/muito raras.
O diagnóstico costuma ser feito por biópsia
histopatológico.
Dada a natureza destrutiva das condições,
frequentemente não há estagnação e reparo dos defeitos
ósseos após o tratamento e a exodontia costuma ser
parte desse tratamento.
Várias condições e doenças podem levar a perda de
inserção periodontal e a reabsorção óssea na maxila e
na mandíbula, levando a uma perda óssea e de inserção
progressiva.
Neoplasias
● Carcinoma de células escamosas
● Tumores odontogênicos
● Outras neoplasias primárias dos tecidos
periodontais
● Neoplasias metastáticas secundárias dos
tecidos periodontais
Outras doenças
● Granulomatose com poliangite
● Histiocitose de células de Langerhans
● Granuloma de células gigantes
● Hiperparatireoidismo
● Esclerose sistêmica
● Doença óssea vanishing
Doença de Gorham: mostra a perda progressiva de
inserção, em paciente que não tinha acúmulo de biofilme
dental, não apresentava inflamação gengival, mas que
em uma radiografia em 2001 apresentava perda óssea de
bastante gravidade envolvendo os três molares inferiores
do lado esquerdo. O primeiro molar não tinha quase nada
de tecido ósseo envolvendo esse dente, apresentava
uma lesão de furca importante, provavelmente grau 3.
No exame de 2004, ele já havia perdido os 3 dentes e
apresentava uma altura de osso residual de mandíbula
bastante reduzida e mesmo na ausência de dentes,
houve uma reabsorção continuada e progressiva, o que
não é característica da periodontite, nos 4 anos
sequentes, percebida na radiografia de 2008.
Outras condições que afetam o periodonto
1. Doenças ou condições sistêmicas que afetam os
tecidos periodontais de suporte
e Desordens sistêmicas que têm grande impacto na perda
de tecido periodontal:
❖ Desordens genéticas
● Doenças associadas com desordens
imunológicas
● Doenças que afetam a mucosa oral e o tecido
gengival
 ● Doenças que afetam o tecido conjuntivo
● Doenças endócrinas e metabólicas: diabetes
mellitus e hiperglicemia crônica; obesidade
❖ Doenças de imunodeficiência adquiridas
❖ Doenças Inflamatórias
❖ Outras desordens sistêmicas que podem
contribuir para perda de tecido periodontal:
estresse emocional e hipertensão
2. Abscessos periodontais e lesões
endodônticas-periodontais
❖ Abscessos periodontais: acúmulo de pus
localizado dentro das paredes gengivais da bolsa
periodontal, com o colapso periodontal ocorrendo
em um período de tempo e sintomatologia
facilmente detectável. Costumam ser
identificados como condições agudas, aparecem
em função de alguma diminuição da competência
imune de maneira geral ou até mesmo de fator
local e tem o curso da condição alto resolvido,
mas muitas vezes é necessária uma intervenção
para reduzir o tempo de curso, pois gera dor de
moderada a severa.
Características clínicas principais:
● Dor (moderada – severa)
● Edema
● Exsudato purulento
Características clínicas secundárias:
● Bolsa periodontal profunda
● Sangramento à sondagem – bastante comum
● Mobilidade dental - surge no período do abscesso
ou mesmo é agravado se pré-existente
● Perda óssea
Características clínicas extra bucais:
● Edema facial
● Temperatura corporal elevada
● Mal-estar
● Linfadenopatia – aumento palpável de ≥ 1 nos
linfonodos.
O abscesso periodontal pode acontecer em pacientes
com periodontite ou sem. Em pacientes com periodontite,
que apresentam bolsas periodontais, reabsorção óssea,
ele pode aparecer como uma exacerbação aguda ou
após o tratamento da doença periodontal.
Terapia periodontal de suporte: o tratamento teve
sucesso, mas precisa ser acompanhado pelo resto da
vida.
Em geral, quando acontece após o tratamento mecânico,
seja ele a raspagem ou a cirurgia, isso está relacionado a
algum fragmento de cálculo que permanece solto dentro
da bolsa e promove o selamento dessa bolsa periodontal,
impedindo que o fluído crevicular saia para o espaço da
cavidade bucal. Esse fluido crevicular fica retido ao
desenvolvimento de exsudato purulento e até que haja
drenagem via sulco ou outra via, tem-se o edema e a dor
sentida pelo paciente.
Os abscessos periodontais em pacientes sem
periodontite, estão muito mais relacionados a situações
locais, traumas mecânicos ou impacção de algum
alimento ou corpos estranhos que ficam retidos no corpo
gengival.
Diferentes abscessos, mas sinais clínicos comuns:
edema gengival, presença de exsudato purulento que
pode ou não estar drenando por uma fístula ou ser
percebido quando se coloca uma sonda dentro do sulco e
esse exsudato pode emergir pelo próprio sulco gengival,
presença de sangramento gengival e todos os pacientes
relataram dor de moderada a severa.
❖ Lesões endodônticas-periodontais: condições
que envolvem simultaneamente os tecidos pulpar
e periodontal e podem ocorrer nas formas agudas
e crônicas.
Características clínicas principais:
● Bolsas periodontais profundas próximas ou
alcançando o ápice radicular
● Resposta negativa ou alterada aos testes de
vitalidade pulpar – necrose pulpar
Características clínicas secundárias:
● Reabsorção óssea na região de ápice ou furca
● Pode ou não existir dor, espontânea ou à palpação
ou percussão
● Pode ou não existir exsudato purulento
● Pode ou não existir mobilidade dental
● Pode ou não existir alterações na cor da gengiva e
da coroa dental

Pode-se visualizar uma lesão endo-periodontal bastante
comum. Paciente com um dente que apresenta recessão
gengival, a gengiva com inflamação, alteração de cor e
um discreto edema. Ao exame clínico, observa-se uma
bolsa na mesio-vestibular de 9mm (sonda de williams), na
disto-vestibular de 10mm e tem mais de 10 mm na região
vestibular. Esse paciente tinha periodontite, então é
classificado como: lesão endo-periodontal em paciente
sem dano radicular, com periodontite de grau 3, pois
apresenta bolsa em 3 superfícies pelo menos.
3. Forças oclusais traumáticas
❖ Força oclusal excessiva: força oclusal que
excede a capacidade de reparação do aparato de
inserção periodontal, que resulta em trauma
oclusal e/ou desgaste excessivo da estrutura
dental.
❖ Trauma oclusal: injúria resultante das mudanças
teciduais no aparato de inserção, incluindo
ligamento periodontal, osso alveolar de suporte e
cemento, que resulta das forças oclusais.
Diagnóstico de trauma oclusal pode incluir:
● Mobilidade progressiva do dente - mesmo que não
haja bolsa ou inflamação
● Frêmito - movimento quando os dentes de ocluem
● Discrepâncias oclusais/desarmonias
● Facetas de desgaste
● Migração do dente
● Fratura dentária
● Sensibilidade térmica
● Reabsorção radicular
● Espessamento do espaço do ligamento
periodontal ao exame radiográfico
O trauma oclusal pode ser classificado em primário e
secundário.
● Primário: existe uma força oclusal excessiva
incidindo sobre um dente, que tem o aparato de
inserção normal, ou seja, não houve nunca perda
de inserção dos tecidos periodontais. Ainda
assim, essa força oclusal excessiva, vai
promover danos nesse dente, como o aumento
da largura do espaço do ligamento periodontal e
isso pode causar uma discreta mobilidade.
● Secundário: existem forças oclusais excessivas
incidindo sobre dentes que já tiveram perda de
inserção periodontal. Nesse caso, a força para
ser considerada excessiva é menor. Em
pacientes com periodontite que já tiveram grande
perda de inserção, a mobilidade dos dentes é
aumentada decorrente desse trauma. Pode
acontecer em pacientes com periodontite não
tratada, mas também em pacientes que já
tiverem, foi tratada mas há necessidade de
algum tipo de reabilitação para que as forças não
provoquem injúrias,
A Força oclusal excessiva não inicia as doenças
periodontais induzidas por placa ou a perda de inserção
periodontal. Não parece existir evidência que prove que
forças oclusais excessivas causam abfração ou recessão
gengival
4. Fatores relacionados a dentes e próteses
❖ Condições gengivais em torno de dentes
naturais que afetam o periodonto:
● Fenótipo gengival – plano e espesso (maior
proteção) ou fina e festonada
● Recessão gengival ou de tecidos moles;
ausência de gengiva
● Profundidade do vestíbulo diminuída
● Posição aberrante do freio/muscular
● Excesso gengival
● Cor anormal
● Condição da superfície radicular exposta
❖ Fatores relacionados ao dente que
modificam ou predispõem às doenças
gengivais induzidas por placa/periodontite
● Fatores anatômicos dos dentes
● Fraturas radiculares
● Reabsorção radicular cervical
● Proximidade radicular
● Erupção passiva alterada
❖ Fatores locais relacionados a próteses
● Margem de restaurações dentro dos
tecidos de inserção supra-crestais
● Procedimentos clínicos relacionados
a produção de restaurações indiretas
● Reações de
hipersensibilidade/toxicidade aos
materiais dentais
 Olímpio Costa 2020.2

Saúde periodontal, doenças Periodontite Outras condições que

e condições gengivais afetam o periodonto

Saúde periodontal e gengival

Saúde periodontal Total ausência de inflamação clínica e vigilância imune fisiológica um periodonto com suporte normal,
plena sem perdas ósseas ou de inserção conjuntiva. Não é observada clinicamente.
Saúde periodontal Ausência ou mínima inflamação clínica, o periodonto tem suporte normal, poucos ou nenhum ponto de
clínica sangramento.
Estabilidade da doença Periodonto reduzido, inflamação mínima ou nenhuma, ótima resposta terapêutica e controle dos fatores
periodontal modificadores. É o objetivo primordial da terapia.
Controle ou remissão Periodonto reduzido, diminuição significante da inflamação mínima, melhora dos parâmetros clínicos e
da doença periodontal estabilização da progressão da doença, mas sem controle dos fatores modificadores.

Gengivite induzida por biofilme bacteriano

Classificada quanto a:
Associada apenas ao Extensão: localizada (<30% dos dentes) ou generalizada (> ou = 30%).
biofilme bacteriano Severidade: leve (mudanças discretas de cor), moderada (área com eritema, edema, aumento gengival e
sangramento à sondagem) ou severa (eritema e edema severos, sangramento ao toque ou espontâneo).
Com fatores Condições sistêmicas: hormônios sexuais, hiperglicemia, leucemia, tabagismo, má nutrição etc.
modificadores Outros fatores: apinhamento dental, sobrecontorno de restaurações, hiposalivação.
potenciais
Drogas antiepiléticas: fenitoína, valproato sódico.
Bloqueadores dos canais de cálcio: nifedipina, verapamil, amlodipina, ditilazem etc.
Imunossupressores: ciclosporinas
Aumento gengival Contraceptivos orais em altas doses
influenciado por drogas Classificação:
Extensão: localizada (1 dente ou 1 grupo de dentes) ou generalizada (vários dentes ou grupos de dentes).
Severidade: leve (aumento só nas papilas interdentais), moderada (aumento nas papilas e margem
gengival) ou severa (aumento nas papilas, margens e gengiva inserida)

Doenças gengivais não induzidas por biofilme bacteriano

Desordens genéticas ou Fibromatose gengival hereditária: é rara, se trata de uma mutação genética, caracterizada por
do desenvolvimento crescimento gengival fibroso e em graus variados
Infecções específicas Origem bacteriana: DP necrosante Origem viral: herpes Origem fúngica: candidose e outras
(Td, Fn), Sífilis, Tuberculose, simples, HPV, Varicella- micoses
Gengivite estreptocócica Zoster, Coxsackee vírus
Condições inflamatórias .Reações de hipersensibilidade: Doenças autoimunes de Condições inflamatórias
e imunes alergia por contato, eritema pele e mucosa: Pênfigo granulomatosas: Doença de Chron,
multiforme. vulgar, penfigóide, líquen sarcoidose.
plano e lúpus eritematoso
Processos reativos Epúlides: fibrosa ou granulomas (fibroblástico calcificante, piogênico, periférico ou central de células
gigantes).

Neoplasias Pré-malignas: leuco e eritroplasia Malignas: carcinoma de células escamosas, leucemia, linfoma.

Doenças endócrinas, Deficiência vitamínica C: o sangramento não some com o controle do biofilme.
nutricionais e
metabólicas
Lesões traumáticas Injúrias físicas: queratose Injúrias químicas (tóxicas): Injúrias térmicas: queimadura da
friccional, úlceras gengivais adesivos, clorexidina, peróxido mucosa
induzidas por escovação. de hidrogênio, ácido
acetilsalicílico.
Pigmentação gengival Melanoplasia Melanose do Induzida por drogas Tatuagem por amálgama
fumante (antimalária, minociclina)
 Olímpio Costa 2020.2

Saúde periodontal, doenças Periodontite Outras condições que

e condições gengivais afetam o periodonto

Doenças periodontais necrosantes

Gengivite necrosante Características clínicas: necrose e úlcera da papila, sangramento gengival, pseudomembrana, halitose,
dor, febre, sialorreia, linfoadenopatia.
Periodontite Características clínicas: necrose e úlcera da papila, sangramento gengival, pseudomembrana, halitose,
necrosante dor, febre, sialorreia, linfoadenopatia. Destruição óssea e perda de inserção rápidas, sequestro ósseo. Era
conhecida como boca de trincheira (estresse da guerra – imunodepressão – juntamente à falta de
cuidado).
Estomatite necrosante Características clínicas: necrose e úlcera da papila, sangramento gengival, pseudomembrana, halitose,
dor, febre, sialorreia, linfoadenopatia. Exposição óssea ao longo da mucosa alveolar em pacientes
sistematicamente comprometidos.

Periodontite
Sinais clínicos Inflamação gengival, sangramento à sondagem ou espontâneo, profundidade de sondagem > 3mm, perda do NIC.
Sinais clínicos Hiperplasia gengival, recessão gengival, lesão de furca, mobilidade dentária, migração patológica.
variáveis
• NIC interdental > 3mm é detectável em 2 ou mais dentes não adjacentes
Diagnóstico • NIC > ou = a 3mm com bolsa periodontal > 3mm é detectável em 2 ou mais dentes, mesmo que não
estejam na região interproximal

NÃO é diagnóstico de periodontite quando: existe recessão gengival de origem traumática, cáries que se
estendem à cervical do dente, NIC >3mm na distal do 2ºmolar após exodontia do 3º ou má posição, lesões
endodônticas associadas ao periodonto marginal, fraturas radiculares verticais.
CLASSIFICAÇÃO: Estágio 1: Perda de Estágio 2: Perda de Estágio 3: Perda de Estágio 4: Perda de
inserção no sítio inserção no sítio inserção no sítio inserção no sítio
ESTÁGIOS interdental mais grave (1- interdental mais grave (3- interdental mais grave ( > interdental mais grave ( >
2mm). Radiograficamente: 4mm). Radiograficamente: ou = a 5mm). ou = a 5mm).
perda óssea terço perda óssea terço Radiograficamente: perda Radiograficamente: perda
coronário da raiz (<15%), coronário da raiz (15-33%), óssea até terço médio ou óssea até terço médio ou
maioria dos defeitos são maioria dos defeitos são apical da raiz, perda óssea apical da raiz, perda óssea
horizontais, PS < ou = a horizontais, PS < ou = a vertical > ou = a 3mm . vertical > ou = a 3mm.
4mm. Tratamento por 5mm. Tratamento por Defeito de furca classe 2 Defeito de furca classe 2
terapia periodontal não- terapia periodontal não- ou 3, defeito de rebordo ou 3, defeito de rebordo
cirúrgica; não tem perda cirúrgica; não tem perda moderado. PS > ou = a severo. PS > ou = a 6mm.
dental. dental. 6mm. Perda dental < ou = a Perda dental > ou = a 5
4 dentes. dentes.
CLASSIFICAÇÃO:
Localizada (<30% dos dentes tem Generalizada (> ou = a 30% dos Perfil incisivo-molar: apenas
EXTENSÃO perda de inserção) dentes tem perda de inserção) incisivos e primeiros molares
Grau A – Progressão lenta Grau B – Progressão moderada Grau C – Progressão rápida
CLASSIFICAÇÃO: • Critério primário: • Critério primário: • Critério primário:
✓ E. direta - Perda de inserção < ✓ E. direta - Perda de inserção >
PROGRESSÃO ✓ Evidência direta – sem perda de 2mm em 5 anos; ou = a 2mm em 5 anos;
inserção;
✓ Evidência indireta: % de perda ✓ E. indireta: % de perda óssea / ✓ E. indireta: % de perda óssea /
óssea / idade é < 0,25; fenótipo é idade entre 0,25 e 1,0; idade entre > ou = a 1,0;
de muito biofilme e pouca Destruição compatível com Destruição excessiva;
destruição; biofilme;
• Geralmente não tem fatores de • Fumante < 10 cigarros/dia; • Fumante = ou > 10 cigarros/dia;
risco; • HbA1c < 7% em diabéticos • HbA1c = ou > 7% em diabéticos
• CRP < 1mg/L • CRP 1 a 3mg/L. • CRP > 3mg/L.

Periodontite como manifestação de doenças sistêmicas

Neoplasias Carcinoma de células Tumores odontogênicos Neoplasias primárias e
escamosas metastáticas primárias dos
tecidos periodontais
Outras doenças não Granulomatose com poliangeíte Histiocitose de células de Granuloma de Doença de
neoplásicas Langerhans células gigantes Gorham
 Olímpio Costa 2020.2

Saúde periodontal, doenças Periodontite Outras condições que

e condições gengivais afetam o periodonto

Doenças sistêmicas que afetam o tecido periodontal de suporte

Desordens genéticas Associadas a desordens Que afetam mucosa oral Que afetam o tecido Desordens endócrinas e
imunológicas e tecido gengival conjuntivo metabólicas (Diabetes
mellitus e obesidade)
Doenças de Doenças inflamatórias Estresse emocional Hipertensão Arterial
imunodeficiência
adquirida

Abscessos periodontais e lesões endo-perio

Abscessos Representam o acúmulo de pus dentro das paredes gengivais da bolsa periodontal, com colapso periodontal
periodontais agudos ocorrendo em um período de tempo e sintomatologia facilmente detectável.

Características clínicas: dor, edema, exsudato purulento

Características clínicas secundárias: bolsa periodontal profunda, SS, mobilidade dentária, perda óssea
Características clínicas extra-bucais: edema facial, febre, mal-estar, linfoadenopatia.

Classificação:
Paciente com periodontite: exacerbação aguda em pacientes com DP não tratada, periodontite não é
responsiva à terapia, é necessário o tratamento periodontal de suporte (TPS).
✓ Após o tratamento (terapia não cirúrgica, cirúrgica e antibioticoterapia): surge selamento da bolsa
por conta da fragmentação do cálculo.
Paciente sem periodontite: surge a partir de impacção alimentar, hábitos deletérios, fatores ortodônticos,
aumento gengival, alteração na superfície radicular.
✓ Alterações na superfície radicular: alterações anatômicas severas (dens in dente), pérolas de
esmalte, iatrogenias (perfurações), dano severo à raiz (fratura ou fissura), reabsorção radicular
externa.

São lesões que envolvem simultaneamente os tecidos pulpar e periodontal.

Lesões endo- Características clínicas: bolsas periodontais profundas próximas ou envolvendo o ápice radicular,
periodontais resposta negativa ao teste de vitalidade pulpar.
Características clínicas secundárias: reabsorção óssea na região de ápice ou furca, dor espontânea ou à
palpação/percussão, exsudato purulento, mobilidade dentária e alterações na cor e consistência da
gengiva.

Classificação:
Com dano radicular: condições que levam ao dano radicular e por consequência a lesões endo-perio –
fratura radicular, perfuração e reabsorção radicular.
Sem dano radicular:
✓ Pacientes com periodontite:
▪ Grau 1 – bolsa periodontal estreita e profunda em 1 lado da superfície radicular;
▪ Grau 2 – bolsa periodontal larga e profunda em 1 lado da superfície radicular;
▪ Grau 3 – bolsa periodontal larga e profunda em mais de 1 superfície radicular.

✓ Pacientes sem periodontite:

▪ Grau 1 – bolsa periodontal estreita e profunda em 1 lado da superfície radicular;

▪ Grau 2 – bolsa periodontal larga e profunda em 1 lado da superfície radicular;
▪ Grau 3 – bolsa periodontal larga e profunda em mais de 1 superfície radicular.
 Olímpio Costa 2020.2

Forças oclusais traumáticas

Trauma oclusal O trauma oclusal é o resultado da força oclusal excessiva, causa injúria ao ligamento periodontal cemento
radicular e osso alveolar. A força oclusal excessiva não inicia doenças periodontais induzidas por placa
ou a perda de inserção, também não parece haver evidência que prove que forças oclusais causam
abfração ou recessão gengival.
Diagnóstico do trauma Percebe-se: mobilidade progressiva do dente, frêmito, discrepâncias oclusais, facetas de desgaste (incisal,
oclusal (aspectos oclusal ou cervical), migração dentária, fratura dentária, sensibilidade térmica, reabsorção radicular,
clínicos) espessamento do espaço do ligamento periodontal ao exame radiográfico.
Classificação do trauma Primário: : forças oclusais excessivas incidindo sobre um dente cujos tecidos periodontais de inserção são
oclusal normais, sem perda de inserção, contudo existem danos como espessamento do ligamento periodontal.
Secundário: forças oclusais excessivas incidindo sobre um dente que já tem perda de inserção. Pode
ocorrer em pacientes com periodontite não tratada ou já tratada.

Fatores relacionados a dentes e próteses

Condições gengivais em torno dos
dentes naturais que podem afetar
o periodonto a longo prazo.
Fatores relacionados a dentes,
predispondo DP.
Fenótipo gengival, recessão gengival ou dos tecidos moles, ausência de gengiva queratinizada,
profundidade do vestíbulo diminuída, posição aberrante do freio linguais/labiais, excesso
gengival, cor anormal, condição da superfície radicular exposta.
Fatores anatômicos dos dentes, fraturas radiculares, reabsorção radicular cervical, proximidade
radicular, erupção passiva alterada.

Margem de restauração dentro dos tecidos de inserção supra-crestais, procedimentos clínicos

Fatores relacionados a próteses relacionados a produção de restaurações indiretas, reações de hipersensibilidade/toxicidade dos
materiais dentais.

AFIAÇÃO DOS INSTRUMENTAIS
Avaliação da afiação
A borda cortante de um instrumento é
formada pela junção angular de duas
superfícies de sua lâmina. As bordas
cortantes de uma cureta, por exemplo, são
formadas onde a face da lâmina encontra as
superfícies laterais.
Quando o instrumento está afiado, essa
junção é uma linha fina correndo ao longo
da borda cortante. Com o uso do
instrumento, o metal é desgastado na borda
cortante, e a junção das superfícies laterais
e a face coronária tornam-se arredondadas
ou cegas6,81 (Fig. 45-104). Logo, a borda
cortante torna-se uma superfície
arredondada em vez de estar em ângulo
agudo, porque um instrumento cego corta
com menos eficiência e necessita de maior
pressão para que seja ativo.
A afiação deve ser avaliada pela visão e pelo
tato de uma das seguintes formas:
1. Quando um instrumento cego é
segurado sob uma luz, a superfície
arredondada da borda cortante
reflete a luz de volta ao
observador. Ela aparece como uma
linha brilhante correndo no
comprimento da borda cortante
(Fig. 45-105). A borda cortante com
Maria Eduarda Macêdo
Periodontia
ângulo agudo de um instrumento
afiado, por outro lado, não possui
superfície para refletir a luz.
Quando um instrumento afiado é
segurado sob a luz, nenhuma linha
brilhante pode ser observada (Fig.
45-103).
2. A avaliação tátil da afiação é
realizada arrastando o instrumento
levemente através de uma barra de
acrílico conhecida como “barra de
teste de afiação”. Um instrumento
cego deslizará, sem “morder” a
superfície e deixando um leve corte
como um instrumento afiado faria.
Objetivo da afiação
O objetivo da afiação é restaurar a borda
cortante linear fina do instrumento. Isso é
feito afiando-se as superfícies da lâmina até
que sua junção esteja novamente em
ângulo afiado em vez de arredondado. Para
qualquer instrumento, diversas técnicas de
afiação podem produzir esse resultado.
Uma técnica é aceitável se produzir uma
borda cortante sem indevidamente
desgastar o instrumento ou alterar seu
formato original. Para manter a forma
original, o profissional deve compreender a
localização e a direção das bordas cortantes
e os ângulos entre as superfícies que as
formam. É importante restaurar a borda
cortante sem distorcer os ângulos originais
do instrumento. Quando esses ângulos são
alterados, o instrumento não funciona
como deveria, o que limita sua eficiência.

Pedras de afiar
As pedras de afiar podem ser obtidas de
depósitos minerais naturais ou produzidas
artificialmente. Em qualquer dos casos, a
superfície da pedra é feita de cristais
abrasivos mais duros que o metal do
instrumento a ser afiado. As pedras
grosseiras têm partículas maiores e cortam
com mais rapidez; elas são usadas nos
instrumentos 1259cegos. As pedras finas
com cristas menores cortam mais devagar e
são reservadas para a afiação final para
produzir uma margem mais fina e para afiar
instrumentos que estão somente
levemente cegos.127,140 As pedras de óleo
da Índia e Arkansas são exemplos de pedras
naturais abrasivas. As pedras de
carborundum, as de rubi e as de cerâmica
são produzidas sinteticamente.
Princípios da Afiação
1. Escolha uma pedra adequada para
o instrumento a ser afiado – uma
que seja de forma e abrasividade
apropriadas.
2. Use uma pedra de afiar esterilizada,
se o instrumento a ser afiado não
será reesterilizado antes de ser
usado no paciente.
3. Estabeleça um ângulo adequado
entre a pedra de afiar e a superfície
do instrumento com base no
entendimento do seu desenho.
4. Mantenha um aperto firme e
estável tanto do instrumento
Maria Eduarda Macêdo
Periodontia
quanto da pedra de afiar. Isso
assegura que a angulação correta
seja mantida durante todo o
movimento de afiar. Assim, toda a
superfície do instrumento pode ser
reduzida por igual e a borda
cortante não será indevidamente
biselada.
5. Evite pressão excessiva. Pressão
forte pode fazer com que ela alise a
superfície do instrumento com mais
rapidez, encurtando sua vida útil
sem necessidade.
6. Evite a formação de uma “borda
aramada”, caracterizada por
projeções filamentosas diminutas
de metal, estendendo-se como uma
margem áspera da borda cortante
afiada. Quando o instrumento é
usado nas superfícies radiculares,
essas projeções produzem uma
superfície sulcada em vez de lisa.
Uma margem aramada é produzida
quando a direção do movimento de
afiar é para fora, em vez de para
dentro e em direção, da borda
cortante. Quando movimentos de
afiar para cima e para baixo ou para
frente e para trás são usados, a
formação de uma margem aramada
pode ser evitada, finalizando-se
com um movimento para baixo em
direção à borda cortante.
7. Lubrificar a pedra durante a afiação.
Isso minimiza o entupimento da
superfície abrasiva da pedra de
afiar com partículas metálicas
removidas do instrumento. Isso
também reduz o calor produzido
pela fricção. Óleo deve ser usado
em pedras naturais e água nas
pedras sintéticas.
8. Afie os instrumentos ao primeiro
sinal de perda do fio. Um
instrumento muito cego é
ineficiente e necessita de maior
pressão quando usado, levando à
perda de controle. Além disso, afiar
 Maria Eduarda Macêdo
Periodontia

tal instrumento necessita da A seguinte técnica é recomendada porque

remoção de grande quantidade de permite ao clínico visualizar sem dificuldade
metal para produzir uma borda os ângulos de 70 a 80 graus e, assim,
cortante afiada. Isso abrevia a vida restaurar consistentemente as bordas
útil do instrumento. cortantes efetivamente.

Afiação individual dos instrumentos Afiação da superfície lateral

Curetas Universais Quando uma pedra de mão plana é

corretamente aplicada à superfície lateral
Diversas técnicas produzirão uma cureta
de uma curetapara manter os ângulos de 70
afiada de forma correta.
a 80 graus, o ângulo entre a face coronária
Independentemente da técnica usada, o
da lâmina e a superfície da pedra será de
clínico deve ter em mente que o ângulo
100 a 110 graus (Fig. 45-107). Isso pode ser
entre a face coronária da lâmina e a
melhor visualizado segurando-se a cureta
superfície lateral de qualquer cureta é de 70
de modo que a face coronária da lâmina
a 80 graus (Fig. 45-107). Esse é o formato
esteja paralela ao solo. Uma empunhadura
mais eficaz para remoção de cálculo e
com a palma deve ser usada e o braço
alisamento radicular (Fig. 45-108, à
apoiado contra o corpo para dar suporte.
esquerda). A mudança desse ângulo altera o
desenho do instrumento e torna-o menos 1. Aplique a pedra de afiar à superfície
eficaz. Uma borda cortante menor que 70 lateral da cureta de forma que o
graus é quase afiada, mas fina (Fig. 45-108, ângulo entre a face coronária da
centro). Ela desgasta-se com rapidez e lâmina e a pedra seja de 100 a 110
torna-se cega. Uma borda cortante de 90 graus (Figs. 45-109 e Fig. 45-107).
graus ou mais necessita de forte pressão 2. Comece no final da haste da borda
lateral para remover os depósitos (Fig. 45- cortante e movimente-a em direção
108, à direita). A remoção do cálculo com tal à ponta, ativando a pedra com
instrumento muitas vezes é incompleta e o movimentos curtos para cima e
alisamento radicular não pode ser feito para baixo. Use pressão leve e
efetivamente. consistente e mantenha a pedra
continuamente em contato com a
lâmina. Tenha certeza de que uma
angulação de 100 a 110 graus é
constantemente mantida (Fig. 45-
109).
3. Cheque a afiação como descrito
antes, e continue a afiar se
necessário. Para evitar que a ponta
da cureta fique pontiaguda, afie
toda a lâmina da haste à ponta. Ao
trabalhar na ponta, certifique-se de
afiar, em torno dela, para preservar
sua forma arredondada (Fig. 45-
110).
4. Conforme a pedra é movimentada
através da borda cortante, termine
cada seção com um movimento

para baixo dentro ou em direção à
borda cortante, isso minimizará a
formação de uma margem
aramada. Verifique a borda
cortante sob a luz.
5. Afiar a cureta dessa maneira tende
a aplainar a superfície lateral. Isso
pode ser corrigido desgastando
levemente a superfície lateral e o
dorso do instrumento, longe da
borda cortante, cada vez que o
instrumento for afiado.
6. Quando uma margem estiver afiada
de forma correta, a borda cortante
oposta pode ser afiada da mesma
maneira.
Afiação da Face Coronária da Lâmina
Isso pode ser feito movendo-se uma pedra
de mão cilíndrica ou em formato cônico
para trás e para frente através da face
coronária da lâmina. Uma pedra similar
montada em uma peça de mão também
pode ser usada, aplicando-a à face
coronária da lâmina com a pedra girando
em direção à ponta. Esses métodos não são
recomendados para uso rotineiro pelas
seguintes razões:
1. A angulação entre o instrumento e
a pedra é difícil de ser mantida e,
Maria Eduarda Macêdo
Periodontia
portanto, a lâmina pode ser
indevidamente biselada.
2. Afiar a face coronária da lâmina
estreita a extremidade de trabalho
na direção anteroposterior. Isso
enfraquece a lâmina e torna-a mais
fácil de curvar ou quebrar durante o
uso.
3. Afiar a face da lâmina com uma
pedra de mão usando movimento
para trás e para frente produz uma
margem aramada que interfere na
afiação da lâmina.
Curetas Áreas-específicas (Gracey)
Assim como com as curetas universais, uma
cureta de Gracey possui um ângulo de 70 a
80 graus entre a face coronária e a
superfície lateral da lâmina. Portanto, a
técnica descrita para afiar uma cureta
universal pode ser usada para as curetas de
Gracey. No entanto, diversas características
específicas do seu formato, que distinguem
as curetas de Gracey das universais, devem
ser compreendidas para evitar distorcer o
desenho do instrumento durante a afiação
(veja discussão anterior). Como descrito
anteriormente, as curetas de Gracey têm
uma lâmina balanceada; isto é, a face
coronária da lâmina não é perpendicular à
haste do instrumento, como o é nas curetas
universais, mas é balanceada em um ângulo
de 70 graus (Fig. 45-112). Além disso, uma
cureta de Gracey é distinguida pela
curvatura das suas bordas cortantes.
Quando vista diretamente por cima da face
coronária da lâmina, as bordas cortantes de
uma cureta universal estendem-se em
linhas retas da haste até a ponta; ambas as
bordas cortantes podem ser usadas para
raspagem e alisamento radicular. As bordas
cortantes de uma cureta de Gracey, por
outro lado, curvam-se ligeiramente da haste
em direção à ponta, e somente a borda
cortante maior e externa é usada para
raspagem e alisamento radicular (Fig. 45-
113).

Com essas duas características em mente,
uma cureta de Gracey é afiada da seguinte
forma:
1. Segure a cureta de forma que a face
coronária da lâmina esteja paralela
ao solo. Como a lâmina é
balanceada, a haste do instrumento
não estará perpendicular ao solo,
como ocorre com as curetas
universais (Fig. 45-114).
2. Identifique a borda a ser afiada.
Lembre-se de que somente uma
borda cortante é usada, então
somente esta deve ser afiada (Fig.
45-115, à esquerda). Aplique a
pedra à superfície lateral de forma
que o ângulo entre a face coronária
da lâmina e a pedra seja de 100 a
110 graus.
3. Inicie com movimentos curtos, para
cima e para baixo, trabalhando da
extremidade final da lâmina até a
ponta curva. Termine com um
movimento para baixo.
4. Lembre-se de que a borda cortante
é curva. Preserve a curvatura
girando a pedra enquanto afia da
haste à ponta. Se a pedra for
mantida no mesmo lugar durante
muitos movimentos, a lâmina será
aplainada (Fig. 45-115, à direita).
5. Avalie a afiação conforme
previamente descrito. Continue a
afiação conforme necessário.
Maria Eduarda Macêdo
Periodontia
Foices
Os dois tipos de foices são as retas e curvas.
Em uma foice reta, a face coronária da
lâmina é plana da haste à ponta, enquanto
na foice curva a face coronária da lâmina
forma uma ligeira curva (Fig. 45-116).
Contudo, as foices retas e curvas possuem
1266secções transversais similares. Como
nas curetas, o ângulo entre a face coronária
da lâmina e a superfície lateral de uma foice
é de 70 a 80 graus (Fig. 45-117). Quando
uma pedra de afiar é corretamente aplicada
à superfície lateral para preservar este
ângulo, o ângulo entre a face coronária da
lâmina e a superfície da pedra é de 100 a
110 graus. Com isso em mente, a foice pode
ser afiada de maneira similar àquela
descrita para as curetas, excetuando-se que
a foice possui uma ponta aguda e afiada,
que não deve ser arredondada.
 Juliana Guerra 2021

Exame clínico e Plano de tratamento

DIAGNÓSTICO
Reconhecimento de uma alteração na saúde do periodonto, baseado em informações obtidas a partir da história médica e
dental, exames clínicos e radiográficos do indivíduo e achados laboratoriais.

EXAME CLÍNICO

Compreende a Anamnese + Exame intra e extra oral.

Anamnese: Entrevista para coletar o maior número de informações sobre o paciente que possam estar relacionadas com a
doença.

 Dados pessoais
 Queixa principal: Que motivos o levaram a consulta odontológica. Para periodontia, as queixas mais comuns relatadas
pelos pacientes são Sangramento; Migração dental e abertura de espaços entre os dentes (costuma acontecer pela
perda de inserção); Exposição radicular/recessão gengival; Inchaço ou edemas (referentes a bolsas periodontais)
 História médica: Essas informações são importantes porque existem doenças, hábitos, ou mesmo fatores ambientais
que podem estar associados a uma maior progressão das doenças periodontais. Dessa forma, isso deve ser identificado
para avaliarmos o risco do paciente em relação à existência da DP, a velocidade de progressão e as expectativas em
relação a resposta do tratamento periodontal.
 História dental: Importante ter conhecimento sobre condições bucais e doenças prévias, se já houve algum tratamento
para essas condições, qual resultado foi obtido (sucesso ou não). Com relação à periodontite propriamente dita é
interessante obtermos histórico familiar sobre a condição, pois isso também nos ajuda no diagnóstico e plano de
tratamento.

Obs!! Obter o máximo de informações possíveis sobre a queixa principal, como por exemplo, a duração da história que foi
relatada, presença de trauma ou gatilho para aquele sintoma, entre outras informações.

PRESENÇA DE DIABETE MELITUS

Maior prevalência de perda de inserção e perda óssea alveolar nos diabéticos do que nos não-diabéticos, em todas as idades (3x
maior).

HÁBITO DE FUMAR
Fumantes têm de 2 a 7 vezes mais chances de desenvolver doença periodontal do que não fumantes. Aqui a relação é dose-
dependente, indivíduos que fumam mais cigarro possuem maior risco de desenvolver a periodontite e de que ela progrida de
maneira mais rápida. A constrição dos vasos sanguíneos periféricos do tecido gengival gera implicações inflamatória e
possivelmente imunológicas e diminuem a oxigenação e nutrição individual, provocando menor renovação tecidual. Atenção, os
fumantes apresentam redução dos sinais clínicos de inflamação.

STRESS E ANSIEDADE CRÔNICOS

Eventos psicológicos que estão associados à maior perda de inserção.

PACIENTES HIV
Pacientes HIV positivo com sistema imune comprometido, segundo estudos, apresentam maior propensão à infecção.

Obs!! Pacientes hipertensos e diabéticos não controlados podem ter alguma limitação com relação a quantidade e tipo de
anestésico a ser utilizado, além disso, pode haver interação medicamentosa caso o paciente já use algum medicamento para a
doença sistêmica.
 Juliana Guerra 2021

EXAME FISICO

 Exame extra bucal: Busca por sinais que podem indicar alguma condição com influência no periodonto. Ex: manchas na
pele em diabéticos; sinais de síndromes que influenciem o periodonto.
 Exame intra-oral: Busca primeiramente por alterações em mucosa e tecidos mole (lábios, língua, assoalho bucal,
bochechas, palato duro e mole, e a gengiva do paciente) por meio de avaliação visual e palpação. Após esse exame dos
tecidos moles observa-se a superfície dentaria, se há presença de caries, restaurações, reabilitação protética, e quais
suas situações, oclusão do paciente, presença ou não de raízes periodontais e abcessos.
 Exame periodontal: Se inicia pelo exame visual, buscando por alterações inflamatórias (mudança de cor –
vermelhidão/eritema; perda do contorno normal – edema; condição do tecido – fibroso e firme ou friável e brilhante).
Após isso é conduzido um exame periodontal detalhado, no qual se utiliza as sondas periodontais.

EXAME DE SONDAGEM PERIODONTAL

Função:

 Auxilia na detecção de biofilme dental – indicando o percentual de placa presente na superfície dos dentes (índice de
placa);
 Auxilia na identificação do estado inflamatório do tecido gengival – índice gengival e sangramento à sondagem
 Presença ou não de bolsa e sua profundidade;
 No diagnóstico de perda de inserção
 Presença de lesão de furca

ÍNDICE DE PLACA
No exame periodontal, o primeiro passo é identificar a qualidade do controle de biofilme dental feito pelo paciente. Na clínica é
feito o preenchimento de um diagrama que vai dizer quantos % das faces dos dentes tem presença de placa e não conseguem
ser higienizados corretamente. Esse exame pode ser feito com o auxilio de corantes (necessita de profilaxia posteriormente) ou
com o deslizamento das sondas sobre a superfície dentária (com presença do biofilme).

Vamos identificar se existe biofilme em quatro superfícies de cada dente presente na cavidade bucal, a mesial, distal, vestibular
e palatina/lingual. A sonda deve ser deslizada na face de um dente, e se ela sair suja, com presença de biofilme, vai pintar, no
diagrama, a área correspondente a aquela face daquele dente. Após o fim do exame será feito um cálculo: soma de todos as
faces dos dentes que apresentaram biofilme dental x 100 / valor total de faces/superfícies de dentes que possuem na cavidade
bucal desse paciente. Esse valor percentual corresponde a porcentagem dos dentes que apresentam biofilme.

O valor aceitável de índice de placa de até 30%. Acima disso já é considerado que a qualidade de higiene bucal do paciente é
insatisfatória.

Obs!! Sempre é feita a orientação de higiene bucal ao paciente, mesmo que ele apresente baixo índice de placa.

AVALIAÇÃO DO SANGRAMENTO À SONDAGEM

Dando sequência ao exame, a etapa seguinte é o exame de sondagem, durante a inserção da sonda para avaliação da
profundidade de sondagem, é também identificado se ocorre sangramento quando a sonda é inserida em determinado ponto.
Essa avaliação é feita em 6 sítios em cada dente da boca. A sonda é inserida sempre da posição mais distal do dente para a
posição mais mesial.

 Disto-vestibular
 Centro da vestibular
 Mesio-vestibular
 Disto-palatina/lingual
 Centro da lingual/palatina
 Juliana Guerra 2021

 Mesio-palatina/lingual

O cálculo para o índice de sangramento será feito da mesma forma que o cálculo para o índice de biofilme. Quantidade de
pontos marcados x 100 / valor total de pontos que existem na boca. O valor aceitável para condição de saúde periodontal é de
até 30%.

Para que o paciente seja classificado como portador de periodontite ele precisa ter, além da presença do sangramento, o nível
de inserção >3 mm em sítios interproximais ou faces livres com profundidade de sondagem >3 mm de dentes não adjacentes.

Obs!! Sangramento repetido indica maior risco de progressão da doença.

PROFUNDIDADE DE SONDAGEM
A ausência de sangramento e a profundidade de sondagem de até 3mm indica estabilidade periodontal. Ao exame radiográfico,
a condição de saúde periodontal apresenta a distancia da crista óssea alveolar a JCE de até 2mm, mostrando que não houve
reabsorção óssea naquela região.

Na condição de gengivite também se espera

encontrar profundidade de sondagem de até
3mm, a menos que exista um edema gengival e
a formação de uma bolsa falsa. Apesar do
sangramento gengival também não se espera
encontrar sinais de reabsorção óssea na
radiografia.

Já na periodontite, a profundidade de sondagem

deve ser >3 mm em pelo menos 2 sítios, acompanhada também do nível de inserção clínica >3 mm.
Nesses casos, é comum que haja sangramento, sinais de inflamação, e principalmente deve ser
observada pelas imagens reabsorção óssea, confirmando o diagnóstico de perda de inserção.

Obs!! A sondagem sozinha não é capaz de definir se houve reabsorção óssea, pois algumas vezes
pode ser o caso de pseudobolsas. Nesses casos é observados sangramento e profundidade de
sondagem >3 mm. Porém é visto um crescimento gengival/edema com a ponta da papila atingindo
quase a metade da coroa do dente. Nesse caso a profundidade de sondagem fica aumentada pela
falsa bolsa.

RECESSÃO GENGIVAL
O próximo passo do exame periodontal consiste na identificação da altura das recessões
gengivais, caso elas existam. A recessão consiste na migração da margem gengival
apicalmente, que é a medida da distância da junção cemento-esmalte à margem gengival. É
medida com a sonda Carolina do Norte ou Willians.

Deve ser medida em 6 pontos, da mesma maneira que a sondagem de sangramento.

NÍVEL DE INSERÇÃO CLÍNICA (NIC)

Mede clinicamente a perda de inserção, a perda de tecidos periodontais de um dente. Quando essa medida é feita com a sonda,
ela consiste na medida da JCE até a base do sulco/bolsa periodontal.

 Quando não há recessão gengival o valor do NIC é muito parecido com o valor da profundidade de sondagem, se não
houver edema.
 Quando há recessão gengival o valor do NIC é medido pela soma da recessão gengival com o valor de profundidade de
sondagem.

Obs!! Utiliza-se a sensibilidade tátil com a sonda para identificar a JCE em casos de não recessão. Normalmente a distancia da
margem gengival a JCE, em casos de saúde periodontal costuma ser de 0,5 a 1mm.
 Juliana Guerra 2021

Obs!! Apenas o NIC não nos diz sobre a saúde periodontal do paciente. Pode haver situações nas quais os valores do NIC são os
mesmos, mas a condição de saúde é diferente.

AVALIAÇÃO DAS LESÕES DE FURCA

Para analisar se existe ou não lesão de furca é utilizada a sonda Nabers, que é curva e inserida entre as raízes de dentes
multiradiculares. Se essa sonda fica retida na região de bifurcação, isso indica que já houve reabsorção óssea entre as raízes
daquele dente, ou seja, temos uma lesão de furca. A lesão de furca é classificada de acordo com seu grau em Grau I, II ou III.

CLASSIFICAÇÃO DA MOBILIDADE DENTAL

A mobilidade dental reflete a quantidade da perda de inserção que o dente sofreu. Existem mobilidades que não são causadas
por perda de inserção, como a mobilidade causada por força oclusal excessiva. Mas, nos casos de pacientes com periodontites,
que já tiveram uma severa perda de inserção pode ter como consequência o desenvolvimento de mobilidade do dente. Essa
mobilidade também é classificada de acordo com sua gravidade.

 Grau I: <1mm no sentido horizontal. É uma mobilidade bastante discreta;

 Grau II: >1mm no sentindo horizontal;
 Grau III: mobilidade nos sentidos horizontal e vertical(intrusão).

Obs!! Esse teste nunca deve ser realizado com os dedos, utiliza-se o cabo de dois instrumentais.

EXAME RADIOGRÁFICO

Uma vez identificada a presença de bolsas periodontais e de NIC> 3 mm, é necessária a solicitação de exames de imagem para
complementar. As mais indicadas são as radiografias periapicais. Elas nos fornecem informações sobre:

 Perda de inserção;
 Presença de lesões de furca e defeitos ósseos verticais;
 Presença de lesões endodônticas;
 Presença de sinais de sobrecarga/trauma oclusal (aumento do espaço do ligamento periodontal).

EXAMES LABORATORIAIS
São solicitados em casos de suspeita de alguma doença sistêmica não diagnosticada e de maneira rotineira para avaliação pré-
operatória (Hemograma completo, coagulograma, glicose em jejum).

PLANO DE TRATAMENTO

 Prevenir a progressão da doença periodontal por meio da eliminação da infecção;

 Restabelecer a saúde periodontal;
 Prevenir a recorrência da doença periodontal;
 Redução do nível de sangramento para um índice de <25%;
 Redução do número de bolsas periodontais > 5mm;
 Juliana Guerra 2021

 Nenhuma bolsa > 5mm de estar presente parar considerar um indivíduo com saúde periodontal;
 Ausência de lesões de bifurcação classe III;
 Ausência de dor;
 Satisfação do paciente (ocasionalmente o tratamento periodontal pode resultar em recessão gengival e perda do
contorno da papila, devendo ser avisado ao paciente esse risco).

Obs!! Quando não se consegue reduzir a bolsa periodontal a <5mm é necessário que o paciente retorne em intervalos menores
para a terapia de suporte.

O plano de tratamento periodontal consiste na terapia inicial e na terapia básica, que fazem parte da Terapia Não Cirúrgica.

TERAPIA INICIAL

Consiste em:
 Oferecer ao paciente informações sobre a doença;
 Orientações sobre o autocontrole de placa;
 Raspagem supragengival (remoção do calculo supragengival);
 Remoção de fatores de retenção de placa (Coroas e restaurações mal-adaptadas, Cárie, Lesões endodônticas,
Exodontias...)

A necessidade de outros tratamentos que irão permitir um melhor controle de placa para o paciente é fundamental nesse
primeiro momento, pois, se for pulado para a raspagem subgengival ou para o tratamento cirúrgico, por exemplo, sem fazer a
remoção desses fatores, provavelmente não se terá um tratamento eficiente, já que o fator etiológico primário da doença
periodontal (acumulo de biofilme) não vai ser controlado de maneira adequada a médio e longo prazo.

TERAPIA BÁSICA

Consiste em:
 Raspagem radicular: remoção de placa e cálculo da superfície radicular.
 Alisamento radicular: técnica de instrumentação pela qual o cemento amolecido é removido e a superfície radicular fica
lisa e dura. Hoje se baseia na filosofia mais conservadora, sem uma raspagem tão rigorosa.
 DEBRIDAMENTO: remoção de placa e/ou cálculo da superfície radicular sem remoção intencional da estrutura dental.

Obs!! Na raspagem subgengival nota-se a superfície da raiz rugosa.

TERAPIA CIRÚRGICA

Após 30 a 45 dias da terapia não cirúrgica o paciente é reavaliado, e, se houver necessidade, a terapia periodontal cirúrgica é
recomendada (normalmente em casos de periodontite grau III e IV).
 Cirurgias conservadoras: envolvem muito pouco a Retalho de Friedman
remoção/alteração da forma do osso alveolar  Cirurgias reconstrutivas: correção de defeitos
Retalho de Kirkland como lesões de furca e defeitos verticais.
Retalho de Widman modificado  Cirurgias regenerativas
Retalho de takei Substitutos ósseos
 Cirurgias ressectivas: oferecem nova morfologia Regeneração tecidual
para o osso  Cirurgias mucogengivais
Gegivectomia Recobrimento radicular
Retalho de Widman Defeitos de rebordo
Retalho de Neumann Perda de papila

TERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE

O plano de tratamento de um paciente com periodontite sempre vai incluir o acompanhamento após a terapia ativa. Ela tem o
objetivo de impedir a recorrência da periodontite.