Aula 5 Prontuário, SAE e Anotação de Enfermagem-2021

27/04/2021
Prontuário
Prof. Raquel Peverari de Campos
É um conjunto de documentos que:
 identificam o paciente,
 registram a evolução da doença,
 o tratamento prescrito e executado
 as observações e ações dos
profissionais envolvidos
 os exames realizados,
 o motivo da alta.
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Importância
Partilha de informações: estabelece uma efetiva

comunicação entre a equipe de enfermagem e demais
profissionais envolvidos na assistência ao paciente;
Garantia de Qualidade: serve como fonte de subsídios

para a avaliação da assistência prestada (comitê interno
hospitalar);
Relatório Permanente: registro escrito em ordem

cronológica dos cuidados oferecidos; desde o surgimento
do problema até a alta /óbito/transferência hospitalar;
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27/04/2021
Importância
Evidência Legal: documento legal tanto para o

paciente quanto para a equipe, referente à assistência
prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um
paciente é responsável pela informação ali anotada;
Ensino e Pesquisa: contêm um grande número de

informações, podem constituir uma fonte alternativa de
dados;
Administrativo Financeiro: Demonstrar gastos

referentes a materiais, medicamentos e procedimentos
realizados.
Condições essenciais para um prontuário
1. Consciência da importância.
2. Responsabilidade profissional.
3. Definição clara das funções.
4. Rotinas escritas.
5. Clareza da escrita.
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Componentes
Folha de Identificação: nome completo, endereço,

estado civil, profissão, data de nascimento, parente
responsável, convênio, médico responsável;
Componentes
Folha de Evolução Médica: hipótese diagnóstica,

diagnóstico, registro cronológico da evolução ou
regressão da patologia,
resultados de exames,
intercorrências,
registro de avaliações
de outras
especialidades médicas;
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Componentes
Folha de Prescrição Médica: prescrição de

medicamentos, dieta, cuidados específicos, solicitação de
outros especialistas;
Componentes
SAE: A sistematização da
assistência de enfermagem, é
PRIVATIVA do enfermeiro. Avalia o
estado geral do paciente para subsidiar
o plano de cuidados. E formado de
vários itens, entre eles:
•Prescrição de Enfermagem: É o
conjunto de medidas decididas pelo
Enfermeiro, que direciona e coordena a
assistência de Enfermagem ao paciente
de forma individualizada e contínua,
objetivando a prevenção, promoção,
proteção, recuperação e manutenção
da saúde. Prof. Raquel Peverari de Campos
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Componentes
Folha de Anotação de Enfermagem: relatório em

ordem cronológica de todas as ações observadas e
executadas pela equipe de enfermagem,
intercorrências, transferências, alta, exames
realizados;
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Componentes
Folha de Registro de gastos de materiais

(opcional): todo material utilizado é anotado para
fins financeiros;
Resultados de exames: RX,

Ultra-som, laboratório, etc.
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Admissão
É feita quando o paciente acaba de ser recebido na

unidade, pelo enfermeiro e pelo auxiliar ou técnico de
enfermagem.
Cada profissional deverá fazer sua

abordagem, pertinente à sua
competência.
A maneira de receber o paciente

depende da rotina de cada hospital.
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Admissão
Rotina padronizada para a admissão em geral:
Mostrar as dependências do hospital e explicar as

normas e rotinas: local e horário do banho, refeições,
visita médica, de familiares, funcionamento do
sistema de campainha, serviços disponíveis no
hospital etc.
Relacionar e guardar roupas e valores, em setor

próprio ou entregar aos familiares.
Apresentar a equipe de enfermagem e

companheiros de quarto ou enfermaria.
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Admissão
Rotina padronizada para a admissão em geral:
Se necessário, encaminhar ao banho de admissão e

vestir roupa apropriada.
Preparar o prontuário.
Avisar o médico se necessário.
Comunicar ao serviço de nutrição e dietética (SND)

ou outros serviços de acordo com a rotina do
hospital (Rx, laboratório, centro cirúrgico etc.).
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Admissão
Fazer as anotações de enfermagem no

prontuário seguindo a sequencia:
Nome completo, data e hora da internação.

Procedência: residência, pronto socorro, outro hospital etc.
Condições de chegada: deambulando, em cadeira de rodas, de
maca etc.
Condições de higiene
Acompanhado ou sozinho.
Tipo de tratamento: clínico, cirúrgico etc.
Queixas relacionadas ao motivo da internação
Uso de medicamentos no domicílio: nome e horário.
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Admissão
Fazer as anotações de enfermagem no

prontuário seguindo a seqüência:
Doença pregressa: diabetes, hipertensão etc.

Alergias: esparadrapo, medicações (quais), soluções
(iodo), odores etc.
Vícios: etilismo, tabagismo, drogas etc.
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição
ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção
de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades,
etc.);
Orientações dadas: jejum, tricotomia, dieta, repouso,
exames etc.
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Alta
A alta do paciente é assinada pelo médico no prontuário

do paciente.
Se isto não for feito, a enfermagem não poderá

executar os procedimentos de alta.
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Alta
Tipos de alta:
Alta hospitalar: é a alta que o paciente recebe quando está

em condições de deixar o hospital.
Alta a pedido: é a que o médico concede a pedido do paciente

ou responsável, mesmo sem estar devidamente tratado.
Deverá o responsável assinar um termo de responsabilidade.
Alta condicional ou licença médica: concedida ao paciente em

ocasiões especiais, (natal, dia das mães etc.) com a condição de
retornar em data pré estabelecida. É também assinado termo
de responsabilidade.
Alta por indisciplina grave: quando o paciente infringe a ética

e a moral. Prof. Raquel Peverari de Campos
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Alta
Procedimentos:
Avisar o paciente.
Avisar a família, tesouraria, serviço de nutrição ou
outros conforme a rotina do hospital.
Dar ao paciente ou a alguém responsável orientações
quanto a: medicação, repouso, dieta, restrições,
retorno e outras dúvidas.
Entregar orientações feitas pelo médico (receita,
guias etc.).
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27/04/2021
Alta
Procedimentos:
Entregar exames feitos antes da admissão.

Reunir os pertences do paciente e providenciar sua roupa.
Fazer anotações de enfermagem contendo:
 data e hora da saída (horário real)
 tipo de alta,
 condições de saída (deambulando, maca, etc)
 Condições do paciente,
 presença de acompanhante,
 cuidados prestados (retirada de cateter, sinais vitais, etc)
 orientações dadas.
Entregar prontuário completo à secretaria.
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Transferência
A transferência do paciente é feita da

mesma maneira que a alta.
A unidade para onde o paciente será transferido deve

ser antecipadamente avisada para preparar-se para o
recebimento.
O paciente deverá ser transportado de acordo com seu

estado geral.
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Transferência
Deverá estar acompanhado de guia ou resumo

do caso feito pelo médico responsável pelo paciente, pois o
prontuário jamais será transferido com o paciente.
O prontuário é um documento exclusivo da instituição.
A transferência pode ocorrer também de uma unidade para

outra, dentro do mesmo hospital, ou na mesma unidade de
um leito/quarto para outro.
A transferência deve ser também comunicada e registrada.
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Transferência
Anotar:
 Motivo da transferência;
 Data e horário;
 Setor de destino e forma de transporte;
 Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso
venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, tc.);
 Condições (maca, cadeira de rodas);
 Queixas.
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Sistematização da
Assistência de
Enfermagem
SAE
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Definição
Série de passos (histórico, exame físico, diagnóstico de

enfermagem, prescrição de enfermagem, evolução e
anotação de enfermagem), que focalizam a
individualização de cuidados através da solução de
problemas.
SAE é o cuidar sistematizado
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Sistematização da Assistência de Enfermagem

SAE
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Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE
Histórico de Enfermagem
 é a busca por informações básicas que irão definir os

cuidados da equipe de enfermagem.
 As informações podem ser passadas pelo próprio

paciente, pela família ou então, por outras pessoas
envolvidas.
 São abordadas as informações sobre alergias, histórico

de doenças e até mesmo questões psicossociais, como,
por exemplo, a religião, que pode alterar de forma
contundente os cuidados prestados ao paciente.
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27/04/2021

Diagnóstico de Enfermagem
é o processo de interpretação e agrupamento dos dados

coletados.
Essa etapa conduz a tomada de decisão sobre os

diagnósticos de enfermagem, que irão representar as ações
e intervenções, para alcançar os resultados esperados.
utiliza-se bibliografias específicas que possuem a

taxonomia adequada, definições e causas prováveis dos
problemas levantados no histórico de enfermagem.
Dessa forma, se faz a elaboração de um plano assistencial

adequado e único para cada pessoa. Prof. Raquel Peverari de Campos
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Diagnóstico de Enfermagem
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27/04/2021
Plano Assistencial – Planejamento de Enfermagem
No planejamento de enfermagem, são determinados os

resultados esperados e quais ações serão necessárias.
Isso será realizado a partir dos dados coletados e

diagnósticos de enfermagem com base dos momentos de
saúde do paciente e suas intervenções.
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Prescrição de Enfermagem
Conjunto de intervenções/cuidados (atividades ou ações)

de enfermagem planejado para um determinado período
de tempo, baseado nos diagnósticos ou problemas de
enfermagem detectados com a finalidade de promover,
manter ou restaurar a saúde do paciente.
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27/04/2021
Evolução de Enfermagem
Privativo do Enfermeiro
Consiste na análise diária das respostas do paciente

frente às intervenções de enfermagem, em função de
resultados atingidos.
O Enfermeiro desenvolve a avaliação e afere os

resultados da intervenção, possibilitando uma retro –
avaliação contínua na intervenção necessária ao alcance
dos resultados esperados.
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Evolução de Enfermagem - Privativo do Enfermeiro
 Deve ser anotada integralmente
 Deve gerar outras ações a serem prescritas
 Deve detectar problemas, caso não obtenha o resultado

esperado
 Deverá sempre ser precedida de data e horário,

finalizada com a identificação completa do Enfermeiro
 Realizada a cada 24 h e refeita em parte ou totalmente

na vigência de alterações no estado do paciente
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27/04/2021
Evolução de Enfermagem - Privativo do Enfermeiro
 A evolução deve conter identificação de problemas

novos, resposta do paciente aos cuidados de
enfermagem prestados e resolução dos problemas
abordados
 A evolução deve comparar dados anteriores, reflexões e

análise do cuidado ministrado versos à resposta do
paciente/cliente
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Anotação de
enfermagem
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Anotação de enfermagem
Definição:
É o registro feito pela

enfermagem no prontuário
referente às condições do
paciente e todos os
procedimentos executados.
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Requisitos:
Registrar os dados logo após a ocorrência para estabelecer

uma continuidade, ou seja, nunca antes nem muito tempo
depois dos fatos.
Anotar as informações sempre a caneta. Fazer o registro
em caneta azul ou preta para o dia, e vermelha para a noite ou
segundo a rotina do hospital.
Indicar o horário toda vez que for fazer uma anotação e
ter sempre o cuidado para evitar ambigüidade. Ex.: 19 horas e
não 7 horas.
Evitar assinar a anotação com apelidos. Ex. Rô, Fá, Rê etc.
Escrever o nome por extenso evitando rubricas.
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27/04/2021
Requisitos:
 Devem ser legíveis, completas, claras, concisas,

objetivas, pontuais e cronológicas;
 Devem ser precedidas de data e hora, conter
assinatura e identificação do profissional ao final de
cada registro;
 Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou
espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados,
sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
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Requisitos:
 Devem, ainda, constar das respostas do paciente

frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
 Devem ser registradas após o cuidado prestado,
orientação fornecida ou informação obtida;
Devem priorizar a descrição de características, como
tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l,
etc.), coloração e forma;
Não conter termos que deem conotação de valor (bem,
mal, muito, pouco, etc.);
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27/04/2021
Requisitos:
 Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

 Devem ser referentes aos dados simples, que não
requeiram maior aprofundamento científico. Não é
correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de
enfermagem anotar dados referentes ao exame físico
do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas
isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados,
é necessário ter realizado o exame físico prévio, que
constitui ação privativa do enfermeiro.
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Administração de medicamentos - Via Parenteral:
Registrar o local onde foi administrado:
 IM – glúteo, deltoide, vasto lateral, etc.

 EV – antebraço, dorso da mão, membro inferior, etc.
 SC – abdome, região posterior do braço, coxa, etc.
 ID – face interna do antebraço, face externa do braço
Em todos os casos:
fazer referência ao lado em que o medicamento foi

administrado, esquerdo ou direito.
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Administração de medicamentos - Via Oral
Registrar dificuldade de deglutição;

Presença de vômitos, etc.
Administração de medicamentos - Via Retal
Registrar tipo de dispositivo utilizado

Em caso de supositório, registrar se foi expelido e
providências adotadas.
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Para todas as vias observar os registros apontados abaixo:
 Rejeição do paciente
 No caso de não administrar medicamento, apontar o
motivo
 Queixas
 Intercorrências e providências adotadas
 Nome completo e Coren do responsável pelo
procedimento.
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27/04/2021
Anotação x Evolução
de Enfermagem
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Roteiro para
Anotações de
Enfermagem
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27/04/2021
Roteiro:
 Data – 01/04/2016
 Horário – 7:00 h
 Encontra-se – deambulando, em repouso no leito,
acamado, dormindo, etc
 Estado – calmo, agitado, choroso, sonolento, nervoso,
irritado, etc
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Roteiro:
 Mantendo:
– Sondas - tipo (nasogástrica, nasoenteral, etc);
- aberta, fechada;
- aspecto
- Acesso - tipo (venoso periférico, central, etc);
- localização (membro superior direito, etc);
- em soroterapia, em bomba de infusão, salinizado
- Sondas - tipo (vesical de demora, de alívio, etc);
- aspecto
- Outros – gesso, tala gessada, tração, etc
- Posição – decúbito dorsal, fowler, etc);
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27/04/2021
Roteiro:
 Realizado:
– Banho - tipo (leito, aspersão, imersão);
- Auxílio (cadeira, enfermagem, etc);
– Massagem de conforto - hidratante, AGE, etc;
- Lavagem dos cabelos;
-Troca de fralda – diurese, evacuação (aspecto, quantidade);
- Higiene oral;
- Curativos – especificar
- Outros aspectos observados – apresenta hematomas,
arranhaduras, hiperemias, edemas, etc).
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Roteiro:
 Dieta – Recusou, Aceitou, Aceitou Parcialmente, Dieta

por sonda.
 Eliminações – Diurese (ausente, presente) ; aspecto;
- Evacuação (ausente, presente) ; aspecto;
- Vômitos (episódios)
 Queixas – dor, desconforto, etc
 Como deixou – encaminhado ao banho de sol, mantido em
repouso no leito, etc
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27/04/2021
Medicação:
Anotar: Medicado conforme prescrição médica item X
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Medicação:
Checar: - Preparação - . – Quando prepara a medicação

- Checar - / - Após a administração da medicação,
colocando as iniciais do nome
- Não realizado – O – Colocar o motivo
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27/04/2021
Lembre-se
Não rasurar
Não deixar espaços em branco
Identificar ao final da anotação
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Exemplo de Prescrição de Enfermagem
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27/04/2021
Exemplo de Prescrição Médica
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Exemplo de Prescrição Médica
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27/04/2021
Anotação de enfermagem ????????
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Aula 5 Prontuário, SAE e Anotação de Enfermagem-2021

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É um conjunto de documentos que:

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Garantia de Qualidade: serve como fonte de subsídios

Relatório Permanente: registro escrito em ordem

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Evidência Legal: documento legal tanto para o

Ensino e Pesquisa: contêm um grande número de

Administrativo Financeiro: Demonstrar gastos

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Folha de Identificação: nome completo, endereço,

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Folha de Prescrição Médica: prescrição de

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Folha de Anotação de Enfermagem: relatório em

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Folha de Registro de gastos de materiais

Resultados de exames: RX,

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É feita quando o paciente acaba de ser recebido na

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Mostrar as dependências do hospital e explicar as

Relacionar e guardar roupas e valores, em setor

Apresentar a equipe de enfermagem e

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Rotina padronizada para a admissão em geral:

Se necessário, encaminhar ao banho de admissão e

Avisar o médico se necessário.

Comunicar ao serviço de nutrição e dietética (SND)

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Nome completo, data e hora da internação.

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Doença pregressa: diabetes, hipertensão etc.

A alta do paciente é assinada pelo médico no prontuário

Se isto não for feito, a enfermagem não poderá

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Alta hospitalar: é a alta que o paciente recebe quando está

Alta a pedido: é a que o médico concede a pedido do paciente

Alta condicional ou licença médica: concedida ao paciente em

Alta por indisciplina grave: quando o paciente infringe a ética

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Entregar exames feitos antes da admissão.

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A transferência do paciente é feita da

A unidade para onde o paciente será transferido deve

O paciente deverá ser transportado de acordo com seu

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O prontuário é um documento exclusivo da instituição.

A transferência pode ocorrer também de uma unidade para

A transferência deve ser também comunicada e registrada.