NÚMERO DA

RELATÓRIO DE OCORRÊNCIA:
ATENDIMENTO À
VÍTIMA – UNIDADE
GOIÂNIA

NOME: IDADE: SEXO: CONTATO:

NOME: CONTATO:

SINAIS VITAIS PUPILAS

□ Ausentes □ Anisocóricas ( D > E )
P.A. ______ / _______ mmHg □ Anisocóricas ( E > D )
Pulso __________ bpm □ Isocóricas mióticas
□ Forte □ Regular □ Isocóricas médias
□ Fraco □ Irregular □ Isocóricas midriáticas
Respiração _________ rpm Não fotorreagente
□ Superficial MATERIAIS UTILIZADOS
□ Profunda _________________________________
□ Silenciosa _________________________________
□ Ruidosa _________________________________
□ Regular _________________________________
□ Irregular _________________________________
Temperatura ________ ºC __________________________________
Saturação de O2 _______ %

DESCRIÇÃO DOS SINTOMAS:

DETALHAMENTO DA OCORRÊNCIA:
(DIA, HORÁRIO, LOCAL E MOTIVO DO OCORRIDO)

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO REALIZADO COM O PACIENTE:

EM CASO DE DESLOCAMENTO HOSPITALAR:

DESTINO:
CONDUÇÃO:
RECEBEDOR:
_____________________________________
ASSINATURA
TERMO DE RECUSA:

TESTEMUNHA 1:
NOME COMPLETO: ______________________________________________
CPF: _______________________ ÓRGÃO EXPEDIDOR:_________________
TELEFONE: __________________ CELULAR:_________________________
ENDEREÇO:____________________________________________________

_____________________________________
ASSINATURA

TESTEMUNHA 2:
NOME COMPLETO: ______________________________________________
CPF: _______________________ ÓRGÃO EXPEDIDOR:_________________
TELEFONE: __________________ CELULAR:_________________________
ENDEREÇO:____________________________________________________

_____________________________________
ASSINATURA