Princípios chave

Segurança como capacidade: resultados bem-sucedidos resultam do que você faz e não
são implicados pela ausência de resultados negativos (Conklin).

1. O erro não é intencional (J. Reason).

2. Erros são consequências do ambiente/sistema (adaptado de Conklin).
3. Dizer que um evento foi causado por erro ou não seguir o procedimento é como dizer que
um objeto caiu devido à gravidade... é sempre verdade, só não nos diz nada (Conklin).
4. Todos os eventos (negativos) foram inesperados para os envolvidos
5. A culpa prejudica nossos sistemas
6. Culpar é comum, porque é mais fácil culpar do que melhorar
7. As pessoas não podem controlar quando se tornarão complacentes (também conhecido
como “piloto automático”)
8. As pessoas são orientadas por objetivos
9. As pessoas estão programadas para usar a menor quantidade de energia para atingir
esse objetivo
10. O desvio normalizado é um problema do sistema
11. As regras que são propensas a desvios são descobertas quando falamos com as
pessoas mais próximas do trabalho
12. Nossa resposta comum a regras propensas a desvios não é eficaz na mudança de
comportamento
13. Você tem duas estratégias após um evento: culpar e treinar novamente ou aprender e
melhorar (Conklin)
14. A disciplina é projetada para remover alguém de nosso sistema de forma justa, não para
“ensinar uma lição a alguém”
15. Responsabilidade e disciplina são diferentes
16. A responsabilidade pode ser criada sem enfrentar dor com dor
17. Não existe um processo simples – trabalhamos em organizações complexas (adaptado
de T. Muschara)
18. A falha não é linear - muitas condições contribuem para uma falha
19. A correção de uma “causa raiz” por si só não impedirá um evento futuro
20. Os procedimentos não podem definir totalmente o trabalho (Conklin)
21. Nossos funcionários encontram variabilidade (não documentada) todos os dias
22. Você não pode melhorar um sistema sem entender o contexto (como o trabalho é feito).
23. Você deve aprender com as pessoas que fazem o trabalho para entender o contexto
24. Temos muitos preconceitos que nos impedem de aprender sobre o contexto
25. A aprendizagem exige um esforço conjunto
26. Os tipos de perguntas que fazemos são importantes
27. Se achamos que sabemos a resposta, não fazemos as perguntas certas
28. (Não sabemos a resposta)
29. Se nossas perguntas são projetadas para testar uma teoria, vamos errar (quase) todas
as vezes
30. Segurança não é ausência de erros, é presença de defesas
31. Queremos focar no risco inaceitável, não podemos embrulhar o mundo com bolhas
32. Precisamos de camadas de defesas
33. Algumas defesas são mais fortes que outras
34. Diferentes defesas funcionam melhor para diferentes níveis de experiência (modos de
desempenho)
35. Queremos projetar defesas que nos deixem falhar com segurança, especialmente para
“coisas que matam você” (STKY) e “coisas que levam à falência” (STBY)
36. A maneira mais simples de navegar por todos os fatores acima é aprender e
desenvolver defesas com aqueles que fazem o trabalho e aqueles que projetaram o
processo JUNTOS (ou seja, usando uma equipe de aprendizado).

Andrea Baker
Mentora HOP
Princípios chave