HOP & RCA

É ‘E’ NÃO ‘OU’

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Índice
1. Introdução 3

2. Jeito antigo = cultura da culpa! 4

3. Segurança é mais do que apenas conformidade 5

4. 5 Porquês? 6

5. A intenção é mesmo aprender? 7

6. Sologic ACR – 5 Passos, Não 5-Porquês 8

7. Sologic ACR – múltiplas causas trabalhando juntas 9

8. Desempenho humano e organizacional 10

9. Foco no trabalho como feito 11

10. Mapeando princípios HOP para Sologic ACR 12

11. Facilitação é fundamental 13

12. Abordagem da equipe de aprendizagem: atingido pelo incidente 14

13. “De fora para dentro” ou “de dentro para fora”? 15

14. Resumindo tudo 16

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Introdução
D irk é Gerente Regional de Segurança da Construtora
Alvorada. A Alvorada é especializada em projetos de
engenharia civil pesada. Os projetos que a Alvorada assume
são difíceis desde o início e envolvem desafios complicados em
relação ao terreno ou às estruturas existentes. A empresa não
tem medo de inovar. Na verdade, a inovação é necessária devido
à natureza única de seu trabalho. Muitas vezes, o que eles fazem
nunca foi feito antes.

Dirk adora seu trabalho. Isto ocorreu através da integração, e em pouco tempo,
ganhou o respeito de seus colegas veteranos mais resistentes e com certo
orgulho. Mas ele rapidamente aprendeu que outros consideravam a Segurança
como “... a Política de Segurança que nos impede de fazer o trabalho”. Do ponto
de vista deles, a Segurança era um custo sobre a produtividade. Acreditavam
que seu conhecimento e experiência os protegeriam de lesões. Eles também
acreditavam que as lesões geralmente eram o resultado de alguém cometendo
um deslize. “Responsabilização” significava encontrar e punir o culpado.

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Jeito antigo = cultura da culpa!
Mas não foi assim que Dirk entendeu. Ele estava nas
proximidades quando um amigo próximo sofreu uma lesão
que mudou sua vida. Tudo aconteceu muito rapidamente. Eles
trabalhavam em um prédio de vários andares em uma estação de
tratamento de água quando uma chave de cano caiu e atingiu
seu amigo na cabeça. Ele nunca mais foi o mesmo após a lesão,
embora estivesse usando seu capacete quando foi atingido. A
maioria das pessoas culpou o colaborador que deixou cair a chave
– ela escorregou enquanto apertava uma grande válvula. Algumas
pessoas silenciosamente culparam o amigo de Dirk por estar no
lugar errado. Como Dirk entendeu, isso poderia ter acontecido
com qualquer um – foi apenas azar.

Na verdade, esse tipo de coisa (soltar as coisas) acontece – não com frequência,
talvez algumas vezes por ano. O amigo de Dirk foi realmente azarado? Talvez
não fosse o dia dele? Difícil saber, mas isso não impediu a Liderança de acusar
o colaborador que soltou a chave inglesa do local. Não teve interesse em
aprender com o que aconteceu – todos simplesmente voltaram ao trabalho,
mais uma história e menos uma oportunidade.

Dirk decidiu aceitar um emprego em Segurança depois disso.

Figura 1: O modelo clássico de prestação de contas - se você errar, você paga um preço.

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 Segurança é mais do que
apenas conformidade
Uma grande parte de seu trabalho era encontrar violações e
advertir as pessoas sobre elas. Ele rapidamente aprendeu que
impor a compliance não era um motivador eficaz para aprender e
melhorar. Não ia manter as pessoas seguras. Mas por que não?

Dirk sabia a resposta. Os trabalhadores não tinham problemas em seguir

as regras, desde que não atrapalhassem o trabalho. Os trabalhadores em
geral não viam a maioria das violações de regras como particularmente
importantes. Se o trabalho foi feito e ninguém se machucou, não era esse o
objetivo? Na verdade, os supervisores eram uma grande parte dessa cultura.
Se as pessoas fossem produtivas e nada de ruim acontecesse, elas deixariam
as violações passarem. Eles não perceberam, mas ficaram cegos pela noção
de que os resultados bem-sucedidos do passado garantiam o desempenho
bem-sucedido no futuro. Não é assim que o risco funciona.

A questão é que eles quase sempre foram bem-sucedidos e quase nunca se

machucaram. Quando eles se machucavam, era atribuído ao erro ou azar de
alguém. E nenhuma regra teria muito impacto em nenhum deles.

IMPOR A
CONFORMIDADE
NÃO É UM GRANDE
MOTIVADOR
PARA APRENDER E
MELHORAR

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5 Porquês?
Parte do novo trabalho de Dirk era investigar incidentes e
acidentes. Ele estava familiarizado com o termo “análise de causa
raiz”. Na verdade, ele havia participado de um curso de treinamento
que discutiu brevemente “ACR”. Mas era apenas um tópico
suplementar – não o foco do curso. Nesse caso, os participantes
foram informados de que precisavam perguntar “por que” pelo
menos cinco vezes e, uma vez que fizessem isso, chegariam à “causa
raiz”.

Isso fazia sentido na teoria (mais ou menos), mas na prática, não funcionou
muito bem. Primeiro, poucas pessoas realmente fizeram o ACR, a menos
que fossem especificamente instruídas a fazê-lo. E então, quando eram
perguntados, muitas vezes (nem sempre) faziam as 5 perguntas por que
levavam às respostas que eles achavam que a liderança queria ouvir. Embora
o 5-Porquês às vezes fosse útil para ajudar os trabalhadores da linha de
frente a pensar um pouco mais profundamente sobre problemas, muitas
vezes era incompatível com eventos muito mais complicados, e isso nunca
funcionou bem.

Figura 2: Os Cinco Porquês foi concebido para ajudar a evoluir do padrão tradicional de “quebra-conserto” de
resolução de problemas. Mas é demasiadas vezes mal utilizado para problemas mais complexos, o que leva a uma
simplificação excessiva e/ou à culpa.

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A intenção é mesmo aprender?
O foco era fazer a investigação, não aprender com ela!

“Você fez essa análise de causa raiz?”

“Sim!”

Ótimo – problema resolvido! Mas muitos dos problemas não estavam sendo
resolvidos. Estava claro para Dirk que a cultura na Alvorada precisava mudar.
A resolução eficaz de problemas requer aprendizado, e o aprendizado
simplesmente não estava ocorrendo.

Figura 3: Mesmo quando há um requisito para investigar, o objetivo pode ser facilmente interpretado
erroneamente como completar a investigação e voltar ao trabalho, em vez de aprender com o evento.

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Sologic ACR – 5 Passos, Não
5-Porquês
Cerca de um ano depois de ter sido contratado para a Segurança,
ele estava trabalhando para um novo VP. Ela veio da indústria
química, onde as consequências do fracasso poderiam adoecer
ou matar dezenas de pessoas. Ela estava convencida de que
os processos mais avançados que usava naquela indústria
poderiam ser aplicados na construção civil da Alvorada, então ela
implementou a Sologic.

Uma coisa que Dirk realmente gostou no método Sologic foi como ele
se concentrou em aprender sem culpa. Dirk sabe de várias pessoas que
foram punidas ou até demitidas por causa de um erro. Sologic incentivou
as equipes a olharem além do erro para entender o que estava acontecendo
antes do erro acontecer.

5 etapas do Sologic ACR

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Sologic ACR – múltiplas causas
trabalhando juntas
Dirk também gostou de como a Sologic evitou as armadilhas dos
Cinco Porquês. Sologic usa um diagrama lógico de ramificação para
mapear as diferentes causas e como elas se relacionam entre si.
Nas aulas, eles usaram o acidente do amigo de Dirk como exemplo.
O resultado foi um modelo simplificado do evento que o ajudou
a ver cada um dos diferentes contribuidores. Isso permitiu que
sua equipe identificasse soluções que impediriam que o problema
acontecesse novamente.

Mais importante, ele aprendeu que muito mais estava acontecendo do que
alguém simplesmente deixar uma chave escapar de sua mão. Ele sempre soube
disso intuitivamente – mas vê-lo mapeado realizou algumas coisas:

1. Confirmou que ele estava certo – havia mais,

2. O mapeamento das causas facilitou a organização e o entendimento,
3. Múltiplos caminhos causais levaram a múltiplas soluções.

Figura 4: A Sologic reconhece que os eventos são o resultado de múltiplas causas agindo em conjunto.
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 Desempenho humano e
organizacional
No ano seguinte, seu vice-presidente queria que todos
participassem de um curso de treinamento de Desempenho
Humano e Organizacional (HOP). Esta era uma “nova” maneira
de olhar para o trabalho que deveria ajudar a se afastar da cultura
da culpa e abraçar o conhecimento arduamente conquistado das
pessoas que trabalham no “chão da fábrica” – o lugar com o risco
diretos de danos pessoais.

5 Princípios do HOP
1. Erro humano é normal
2. A culpa não resolve nada
3. Aprender é vital
4. O contexto influencia o comportamento

5. A forma como você responde ao fracasso é importante

1. ERRO HUMANO É NORMAL

2. A CULPA NÃO RESOLVE NADA
3. APRENDER É VITAL
4. O CONTEXTO INFLUENCIA O COMPORTAMENTO
5. A FORMA COMO VOCÊ RESPONDE AO FRACASSO
É IMPORTANTE

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 Foco no trabalho como feito
Ele participou de uma aula de vários dias sobre equipes de
aprendizagem onde a instrutora disse algo que, a princípio, não
fazia sentido para Dirk. Ela disse que focar em causas específicas de
qualquer evento pode introduzir preconceito e culpa. Por exemplo,
no caso do amigo de Dirk que foi atingido na cabeça, as chances de
qualquer pessoa ser atingida por algo caindo são muito baixas.

As pessoas trabalham em diferentes altitudes diariamente e quase nunca

soltam nada. E, se algo é derrubado, é muito improvável que alguém esteja
embaixo dele. Ao focar apenas nas causas específicas do evento, podemos
superenfatizar o papel das pessoas envolvidas, como o trabalhador que
derrubou a chave inglesa – ou mesmo a pessoa que foi ferida – quando a
maioria dos contribuintes para um evento como esse estão sempre presentes.
Isso leva à culpa, deixando contribuintes sistêmicos cruciais sem serem
descobertos ou desconsiderados.

Depois que um evento adverso ocorreu, a princípio faz sentido se concentrar

mais em como o trabalho é normalmente feito do que nas especificidades
do evento em si. Ao primeiro manter um foco mais amplo, a equipe pode
entender melhor as condições “normais” e os riscos que os trabalhadores
devem gerenciar diariamente. Isso amplia o foco inicial para identificar
os contribuintes de risco no nível do sistema. Ao final da aula, Dirk pôde
entender o que o instrutor estava dizendo.

CONCENTRAR-SE EM
COMO O TRABALHO
É REALMENTE FEITO
AJUDA A DESCOBRIR
OS CONTRIBUINTES
SISTÊMICOS PARA O
RISCO

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Mapeando princípios HOP
para Sologic ACR
Dirk percebeu que os princípios da Sologic ACR e do HOP se
sobrepunham de muitas maneiras:

Princípio HOP Da Sologic ACR

Erro humano é normal • Nunca pare no “erro humano”
• Vá além do “erro humano” para entender o que
permitiu que o erro acontecesse em primeiro lugar.

A culpa não resolve nada • Não use nomes ou linguagem de julgamento.

• Concentre-se no aprendizado, não atribua culpa.
• Soluções eficazes alteram a relação causal – a culpa
não.

Aprender é vital • O foco do Facilitador é ajudar a equipe a aprender uns

com os outros.
• Baseie os achados em evidências, não em conjecturas.
• Compartilhe descobertas com outras pessoas para que
elas também possam aprender.
O contexto influencia o
comportamento
• Encontre soluções que reduzam ou eliminem o risco
no nível do sistema.
• Várias soluções controlando diversas causas são
melhores do que soluções únicas

A forma como reagimos ao fracasso

é importante • Ouça as pessoas que fazem o trabalho e saiba onde
estão os riscos.
• Esteja disposto a aprender e crescer com base em sua
contribuição.

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Facilitação é fundamental
Na prática, Dirk achou que o processo de facilitar uma equipe de
aprendizagem era muito semelhante a facilitar uma ACR – em ambos os
casos, ele ainda tinha que:

• Reúna uma equipe diversificada de indivíduos experientes

• Criar um ambiente seguro para as pessoas contribuírem
• Certifique-se de que as vozes silenciosas sejam amplificadas
• Certifique-se de que os “contribuem em excesso” sejam respeitosamente atenuados
• Cuidado com o preconceito – não tire conclusões ou soluções precipitadas
• Exigir que as conclusões e afirmações sejam baseadas em evidências e fatos
• Ajude a quebrar impasses e manter as coisas avançando
• Lembre-se de pedir o almoço 45 minutos antes que as pessoas estejam realmente com fome

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Abordagem da equipe de
aprendizagem: atingido pelo
incidente.
Dirk considerou como a abordagem da equipe de aprendizagem e
os princípios do HOP poderiam ter sido aplicados reativamente ao
incidente envolvendo seu amigo.

Primeiro, eles teriam revisado os princípios do HOP para ajudar a garantir que
todos participassem plenamente, sem medo e com foco no aprendizado.

Em segundo lugar, ele teria ampliado o foco inicial fazendo perguntas como:

• “Diga-me como é um dia ‘típico’ por aqui?”

• “Como você começa seu turno?”
• “Como você sabe quais serão suas metas diárias e atribuições de trabalho?”
• “Quantas vezes você se depara com situações ‘novas’ e o que você faz
quando isso acontece?”
• “Quão difícil é o seu trabalho?”
• “Quais são as coisas que você realmente tem que tomar cuidado e como
você sabe quais são?”
• “Quais são algumas de suas frustrações?”

Esses tipos de perguntas “Como” ajudam a equipe a contar a história de

como o trabalho normal acontece em seu local. Eles aprendem uns com
os outros, preenchem espaços em branco e talvez até discutam um pouco
construtivamente.

Terceiro, ele teria documentado a conversa deles como aconteceu usando

flipcharts, notas adesivas, o que quer que seja. Como facilitador, ele precisaria
garantir que nada fosse perdido ou esquecido.

Quarto, ele teria mudado o foco de volta para o evento real, mas apenas
depois que todos tivessem uma compreensão completa do contexto.

E quinto, ele teria perguntado à equipe o que eles queriam fazer para tornar
o sistema (incluindo as pessoas que trabalham no sistema) melhor e mais
resiliente. Ele teria se concentrado particularmente em áreas onde os erros
poderiam levar à morte, ferimentos ou algum outro resultado altamente
indesejável.

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“De fora para dentro” ou “de
dentro para fora”?
A abordagem da Equipe de Aprendizagem examina primeiro o
panorama geral. Fazer perguntas como “Você pode, por favor,
me ajudar a entender o que normalmente acontece durante
seu turno?” e, em seguida, deixar a conversa se desenvolver
certamente pode parecer menos ameaçador. E também ajuda a
reduzir o viés. Isso permite que a equipe descubra e explore mais
facilmente os elementos de risco sistêmico.

Esta abordagem “de fora para dentro” conduzirá frequentemente a

oportunidades de aprendizagem cruciais. No seu melhor, o processo identifica
elementos-chave que resultam em sucesso. Em todos os casos, o foco é o
aprendizado e não a culpa.

Sologic usa uma abordagem “de dentro para fora”. Ele começa com o evento e
trabalha desde os detalhes específicos até o quadro geral. Ele cria um modelo
de como um evento ocorreu (ou como um evento pode ocorrer). Ele acomoda
várias histórias convergentes. E leva à descoberta de contribuintes sistêmicos

Figura 5: Causas específicas estão mais diretamente relacionadas ao evento. Os contribuintes sistêmicos podem
não estar diretamente relacionados ao evento. Mas eles aumentam a probabilidade de um evento ocorrer.

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Resumindo tudo
O que Dirk aprendeu:
• Os cinco princípios do HOP são universalmente verdadeiros
para qualquer tipo de evento de aprendizagem.
• Uma equipe diversificada de especialistas experientes,
incluindo aqueles que fazem o trabalho real, é fundamental
para descobrir a verdade nua e crua sobre o que é preciso para
realmente fazer o trabalho.
• Às vezes, faz sentido focar primeiro nas especificidades do
problema e, em seguida, trabalhar para fora em direção aos
contribuintes sistêmicos.
• Às vezes, faz sentido aprender sobre o sistema mais amplo
primeiro e, em seguida, avançar para os detalhes do evento.
• Os melhores facilitadores estão em sintonia com suas equipes
e sabem como organizar uma experiência de aprendizado
eficaz no momento, usando uma variedade de ferramentas e
técnicas.

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Em todos os casos, as soluções precisam focar em uma ampla variedade de
causas e contribuintes – e não em uma causa raiz única. Eles precisam ajudar
a criar resiliência do sistema, particularmente em torno de etapas críticas
em que os erros podem resultar em resultados negativos significativos. Eles
precisam ser documentados de uma maneira e local que seja facilmente
acessível e compartilhável para que outros possam aprender também.

A melhor parte dessa experiência geral para Dirk foi que ele percebeu que,
à medida que o tempo avança, todos nós continuamos a aprender e nos
adaptar. Através de suas experiências de aprendizado, aplicação, ajuste
e melhoria, ele se tornou um contribuinte ativo para novas e inovadoras
maneiras de ajudar pessoas e organizações a aprender e crescer.

Hmmm – talvez ele devesse começar sua própria consultoria? A ser

continuado...

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