I Workshop Prevenção e Controle de Infecções

Fúngicas em Serviços de Saúde

30 e 31 de maio de 2023
Recife, PE

Principais desafios na implementação das medidas de

prevenção e controle de surtos por Candida auris em
serviços de saúde

Prof. Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros

Prof. Associado da Disciplina de Infectologia – CCIH - HU-HSP-Unifesp, Membro da Comissão Nacional de Prevenção e Controle
de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (CNCIRAS), CECIRAS-SP, e do Comitê de IRAS da Sociedade Brasileira de
Infectologia – Pesquisador do CNPq
 Candida auris: Epidemiologia
- Pacientes de todas as faixas etárias (bebês à idosos
em UTIs)
- Fatores de risco semelhantes a outras Candida spp.
• Diabetes
• Uso de antimicrobianos prolongado
• Cirurgia recente
• Presença de cateter venoso central

- Muitos pacientes em tratamento antifúngico quando

C. auris é isolada
- Tempo médio de internação à infecção: 17 dias
Candida auris colonies on CHROMagar Candida at 35 °C
- Mortalidade 30 a 60%; 100% na Venezuela em bebês
at 72 h (a) and Sabouraud agar at 35 °C at 72 h (b).
Iguchi S. et al. JAC, 25(10): 743-49, 2019, OCTOBER 01,
da UTI neonatal
Iguchi S. et al. JAC, 25(10): 743-49, 2019
Pandya N et al. J Fungi (Basel). 2021 19;7(10):878
Por que devemos nos preocupar com
Candida auris?
 Candida albicans Candida auris
- Persiste no ambiente: capacidade de
- Não persiste no ambiente
formar biofilme
- Facilmente identificada
- Difícil para identificar
- Morre facilmente com quartenário de
- Não morre facilmente
amônio
- Coloniza região inguinal e pele
- Coloniza pele, boca, trato digestivo, vagina
- Infecção oportunística: ITU e infecção de
- Causa monilíase oral, ITU, infecção de
corrente sanguínea
corrente sanguínea e candidíase vaginal
- Resistencia frequente aos antifúngicos
- Raramente resistente aos antifúngicos
- Transmissão pela mãos, superfícies e
- Transmissão pela mãos
equipamentos por contato direto
 Desafios no controle da Candida auris

• Muitas vezes é multirresistente (Clado?), o que significa que é resistente a vários antifúngicos
comumente usados ​para tratar infecções por Candida spp. Algumas cepas são resistentes a todas as
três classes disponíveis de antifúngicos.

• É difícil identificar com métodos laboratoriais padrão e pode ser identificado erroneamente em
laboratórios sem tecnologia específica. A identificação incorreta pode levar a uma gestão inadequada
de um surto.

• Tem causado surtos em ambientes de saúde. Por esse motivo, é importante identificar
rapidamente C. auris em um paciente hospitalizado para que as unidades de saúde possam tomar
precauções especiais para impedir sua disseminação.

www.cdc.gov/fungal/candida-auris/health-professionals.html, 2023
Como ocorre a transmissão da Candida auris?
 Transmissão de C. auris no Ambiente Hospitalar

RESERVATÓRIOS TRANSMISSÃO COLONIZAÇÃO INFECÇÃO RESULTADO

ATUAÇÃO

CARGA MEIOS DE TRATAMENTO

INFECTANTE TRANSMISSÃO
HSP – Unifesp - Medeiros EA, 2023.
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – PANDEMIA DE COVID-19:
AUMENTO DA RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA, DAS IRAS E INFECÇÕES POR Candida spp

Foto: Edilson Dantas / Agência O Globo

 Capacidade de formar biofilme

Kubiczek, D.; Raber, H.; Gonzalez-García, M.; Morales-Vicente, F.; Staendker, L.; Otero-Gonzalez, A.J.; Rosenau, F. Derivates of
Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • 23; 2017. - the Antifungal Peptide Cm-p5 Inhibit Development of Candida auris Biofilms In Vitro. Antibiotics 2020, 9, 363.
Biofilm formation on Candida auris

• C. auris exibe uma capacidade formidável de produzir biofilmes, em que a levedura secreta polissacarídeos
mananoglucanos para formar uma barreira para o ambiente externo.
• Células de C. auris ancoram-se a uma superfície por meio de proteínas adesinas para iniciar o biofilme.
• Uma vez aderidas, as camadas de biofilme engrossam para formar uma barreira impenetrável para o sistema
imunológico e para a terapêutica antifúngica.
• Estudos também mostraram que os genes que controlam as bombas de efluxo são regulados positivamente durante a
formação do biofilme, talvez auxiliando na ejeção de agentes antifúngicos.
Bravo Ruiz G et al. Microbiol Res. 2021; 242 :126621.
Watkins RR et al. Pathog Immun. 2022 21;7(2):46-65.
Importância do
Ambiente

• C. auris pode persistir em superfícies em ambientes de saúde.

• Foi cultivada em vários locais nos quartos dos pacientes, incluindo
superfícies de alto toque, como mesas de cabeceira e grades, e
superfícies ambientais gerais mais distantes do paciente, como
peitoris de janelas.
• C. auris também foi identificado em equipamentos móveis
compartilhados entre pacientes, como glicosímetros, termômetros,
medidores de pressão arterial, máquinas de ultrassom,
carrinhos de enfermagem e carrinhos de emergência.
Nobrega de Almeida J Jr;... Colombo AL et al. Mycoses. 2021 Sep; 64 (9):1062-1072.
Ambiente na Transmissão de Microrganismos
Resistentes aos Antimicrobianos

X Representação de culturas positivas para VRE

Fonte: Hayden M. Contaminated surfaces increase cross-transmission. Abstract: The Risk of Hand and Glove
Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment ICAAC, 2001, Chicago, IL, EUA.
 Grande procura e ocupação de
leitos de UTI
comprometendo a prevenção de
infecções

Culturas de vigilância de C. auris

de pacientes e superfícies
inanimadas em UTIs COVID-19

Almeida & Colombo et al, Mycoses 2021

Planos de Contingência sem Perder o Controle

Foto: Edilson Dantas / Agência O Globo

Como proceder após a identificação de um
caso de C. auris no hospital onde trabalho?
 Principais etapas de Investigação de Surtos de C. auris
Etapa de intervenção
Identificação de caso de C. auris
Recomendações para controle de
Ações Recomendadas
infecção
Notifique a detecção de C. auris aos
profissionais da unidade e Anvisa
Identifique todos os isolados de Candida
até o nível de espécie
(Formulário de Notificação Nacional de
Surtos Infecciosos em Serviços de
Saúde) e CVE – Coordenação Estadual
Identificar espécies de Candida de locais
não estéreis (axila, virilha e nasal) se Alertar médicos e microbiologistas
indicado (Colonização)
Pesquisar espécies de Candida no
Isolar pacientes positivos para C. auris
ambiente
em quartos individuais ou coorte
Pesquisar a história se viagem
Pesquisa retrospectiva de casos
internacional (locais com surtos)
Confirme a identificação de C. auris por Encaminhar o isolado para o Lacen do
MALDI-TOF atualizado ou estado, o mais rápido possível e após a
sequenciamento por PCR de rDNA identificação: LEMI-Unifesp (Referência)
 Principais etapas de Investigação do Surto

Todos os pacientes em leito próximo

(Enfermaria/UTI) com casos de C. auris
Coorte e pesquisa de colonização
com internação por período superior 72
horas

Pacientes positivos devem ser

Todos os pacientes previamente
isolados ou coorte até a alta e
hospitalizados em local com casos de C.
Triagem de contactantes auris por mais de 72 horas
marcação em
prontuário/relatório

Três pesquisas, com intervalo de

48 a 72 horas, com resultado
Culturas de vigilância
final de cultura negativa para
(Contactantes)
retirar do isolamento
Pergunta realizada no Grupo de Acompanhamento dos Surtos

Qual a definição de um caso confirmado

(colonizado/infectado), caso suspeito e
contactante de C. auris?
Definições – C. auris
Caso confirmado de infecção: paciente com confirmação microbiológica de isolamento de C.
auris em amostra clínica, indicativo de infecção invasiva, e/ou sinais de infecção conforme
critérios de IRAS da Anvisa 2023.

Caso de colonização: paciente com confirmação de isolamento de C. auris em swab de pele

(axila, virilha), secreção nasal, região anal ou demais sítios sem sinais de infecção.

Caso suspeito: Candida spp. isolada de qualquer sítio sem conseguir a identificação da espécie
com precisão e que tenha ocorrido mudança padrão epidemiológico da unidade de internação
(aumento da resistência aos antifúngico e aumento do número de casos). Deve-se suspeitar de
C. auris quando C. haemulonii e demais espécies de Candida (Conforme tabela 1 da NOTA
TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 02/2022, atualizada em 07/10/2022 que resume os erros
de identificação comuns com base no método de identificação utilizado) são identificados por um
método de identificação de levedura que não se consegue identificar com precisão C. auris.

Contactante de um caso de C. auris: Paciente que tenha permanecido por mais de 72 horas no
mesmo ambiente (quarto ou enfermaria ou UTI) de um caso com cultura positiva confirmada ou
suspeita sem ter sido isolado ou adotado precauções de contato.
Os seguintes fatores de risco estão relacionados a maior transmissão de C. auris:
procedimentos cirúrgicos de grande porte, diabetes, uso de antibióticos de amplo espectro,
hospitalizações de longo prazo e presença de dispositivos, incluindo tubos respiratórios, sondas
vesicais e cateteres venosos centrais.
C. auris - Proposta de definições com base na vigilância epidemiológica. Não Pulicado. Medeiros EA et al. Unifesp, 2023.
Anvisa. NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 02/2022 Orientações para identificação, prevenção e controle de infecções por
Candida auris em serviços de saúde, atualizada em 07/10/2022.
Qual(is) o(s) critério(s) de coleta e quais sítios
devem ser coletados?
Qual(is) o(s) critério(s) de coleta e quais sítios
devem ser coletados?

- A pesquisa deve ser realizada em todos contactantes;

- Se um contactante teve alta da unidade, deve ser

avaliado, colocado em precauções de contato e realizado a
coleta;

- Sítios de coleta: axila, virilha e nasal

Estudo foi realizado no Hospital San Martino Policlínico, um hospital universitário de referência com 1.200 leitos
em Gênova, Itália, de junho de 2020 a janeiro de 2021.
A incidência de swabs cutâneos (axilares) positivos para C. auris foi comparada com a de swabs retais
positivos, e ambos foram correlacionados com infecções por C. auris.
Um total de 399 pacientes foram incluídos.
Setenta e sete pacientes tiveram infecção por C. auris.

Prevalência de colonização cutânea e retal de acordo com infecções por C. auris ( N total = 77 pacientes)
Quantas culturas são necessárias e os
intervalos entre elas para retirar um paciente
contactante do isolamento?
Quantas culturas são necessárias e os intervalos entre
elas para retirar um paciente contactante do
isolamento?

- Colher três culturas com intervalo de 48 a 72 horas entre elas;

- O paciente contactante deve permanecer em isolamento/coorte com

precauções de contato até o resultado final;

- Se tiver condições de alta para casa, poderá ser feito com orientação.
Um paciente com cultura positiva para C.
auris, é possível ser descolonizado?
 Um paciente com cultura positiva para C.
auris, é possível ser descolonizado?

- Atualmente, não há protocolo de descolonização.

Importante estimular a reconstituição da microbiota,
suspendendo antimicrobianos desnecessários,
retirando sondas, cateteres e drenos, o mais precoce
possível.
- No paciente que foi possível retirar sondas, cateteres e
drenos e não está em uso de antimicrobianos há pelo
menos três meses, poderá estar descolonizado.

Aldejohann AM et al. Mycoses. 2022;65(6):590-598.

 Pontos Fundamentais: Prevenção de C. auris
• Adesão à higiene das mãos: Os desinfetantes para as mãos à base de álcool são
adequados para a desinfecção das mãos em pacientes com C. auris
• Uso apropriado de precauções de contato (leitos isolados ou coorte)
• Limpeza e desinfecção do ambiente de atendimento ao paciente (limpeza
concorrente e terminal) e equipamentos reutilizáveis ​com produtos recomendados
• Comunicação entre estabelecimentos sobre colonização de pacientes com C.
auris durante transferências entre instituições
• Notificação para CVE municipal, estadual e Anvisa
• Vigilância laboratorial de contatos para identificar a colonização por C. auris
• Vigilância laboratorial de amostras clínicas para detectar novos casos
 Precaução de Contato

Modelo de identificação Higienização das mãos

Os desinfetantes para as mãos à
base de álcool são adequados
para a desinfecção das mãos
em pacientes com C. auris .

EPI

Observações envolvendo desde identificação, paramentação e

desparamentação e higienização das mãos
 Como barrar a transmissão de C. auris?
Momento 1. Momento 2.
Exemplos: Antes de gestos de Exemplos: Antes do contato com
cortesia e conforto; tocar a pele membrana mucosa (aplicação de
do paciente na assistência; colírio); contato com pele não intacta
exame clínico. ( curativo, injeções); contato com
dispositivos invasivos.
Momento 3.
Momento 4.
Exemplos: Após contato com
Exemplos: Após gestos de cortesia e
amostras clínicas; abertura de
conforto; tocar a pele do paciente na
sistema de drenagem; remoção
assistência; exame clínico.
de tubo endotraqueal.
Momento 5.
Exemplos: Após ajustar a bomba de
infusão; ajustar o alarme do monitor;
tocar a grade de proteção da cama
do paciente.

Os desinfetantes para as mãos à base de álcool disponíveis

comercialmente são adequados para a desinfecção das mãos
em pacientes com C. auris .
 Ambiente e Contenção de Surtos

• A descontaminação do ambiente, particularmente áreas de alto

toque;
• Individualizar equipamentos médicos usados ​em procedimentos
em pacientes com C. auris;
• Limpeza e desinfecção das superfícies com produto adequado
três vezes ao dia – orientar nas trocas de plantão com supervisão:
desinfetantes ativos demonstraram ser altamente eficazes no controle
da transmissão
Atividade limitada de germicidas hospitalares para C. auris

• Compostos de quaternário de amônio (como

hexadeciltrimetilamônio ou cetrimida, clorexidina, cloreto de
benzalcônio, etc.) sejam os desinfetantes mais comumente
usados ​em ambientes de saúde, eles têm atividade limitada
contra C. auris;
• A clorexidina mostra eficácia dependente da formulação, com
estudo mostrando morte significativa de células de C. auris por
clorexidina em 70% de isopropanol

Moore et al. J. Hosp. Infect. 2017; 97 :371-375.

 Ingredientes com atividade para C. auris

• O hipoclorito de sódio a 1.000 partes por milhão (ppm) ou

superior mostrou ser eficaz na erradicação de C. auris durante a
descontaminação ambiental após a alta do paciente, embora a
toxicidade seja um problema importante em concentrações
mais altas;
• O peróxido de hidrogênio (<1%) solução ou peróxido de
hidrogênio vaporizado foram eficazes.

Cadnum et al. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2017; 38 :1240-1243.

Produtos Aprovados com Ação para C. auris - 2023
Lista P: Produtos
antimicrobianos
registrados na EPA
contra Candida
auris.

Disponível:
https://www.epa.gov/pe
sticide-registration/list-
p-antimicrobial-
products-registered-epa-
claims-against-candida-
auris

Peróxido de Hidrogênio
Álcool isopropílico
Hipoclorito de sódio

Cuidado:
Diluição/instruções do
fabricante e tempo de
ação
Desinfetantes hospitalares com atividade contra Candida auris

Agente Concentração Atividade

Hipoclorito de Sódio ≥1.000 ppm, 0,39-0,65%, 10% Alta

Peróxido de hidrogênio vaporizado 8 g de peróxido/m3 Alta
Ácido peracético e peróxido de hidrogênio 1200 ppm Alta
Peróxido de hidrogênio 0,5-1,4% Alta
Ácido Acético >5% pH 2.0 Moderada
Luz Ultravioleta 515 J/m2 Moderada
Quaternário de Amônio** ------------- Baixa
Como monitorar a higiene ambiental?
Higiene Ambiental: Foco na UTI
1. Definir produtos: limpeza e desinfecção; baixa toxicidade
2. Estruturar processos de trabalho: treinamento
3. Definir responsabilidades: Foco na limpeza concorrente
4. Auditorias periódicas
 Limpeza e desinfecção de ambiente, em
unidades de terapia intensiva e unidades de
internação
● A limpeza e desinfecção do ambiente hospitalar é fundamental para a
redução de microrganismos multirresistentes.
● Para avaliar a qualidade da limpeza e desinfecção vem sendo utilizado
marcador fluorescente.
● Um gel fluorescente funciona como um simulador de contaminação;
substância fluorescente que à luz natural é incolor, mas quando colocado
na presença de luz ultravioleta emite uma luz característica.
Limpeza e Desinfecção de Ambiente
O QUE FAZER
1
• Verificar processo de limpeza e desinfecção de ambiente nas
duas unidades selecionadas do projeto: concorrente pelo menos
10 pontos e terminais pelo menos 05 pontos.

COMO FAZER
• Estabelecer os 05 pontos de limpeza terminal e 10
pontos de limpeza concorrente
• Estabelecer um horário para aplicação do produto 2
que anteceda (30 a 60 minutos antes) a limpeza
concorrente ou terminal do setor auditado
• Frequência: pelo menos 20% dos leitos UTI e Unidade
de Internação (2 leitos, no caso de 10 leitos), em
turnos ou plantões diferentes

ONDE FAZER 3
• Instrumentos de coleta
• Checklist para definição de pontos a serem marcados
• Formulário de registro de auditoria
Checklist para definição de pontos
a serem marcados
Define a marcação dos pontos, escolha os locais onde o paciente e/ou
profissionais costumam tocar com maior frequência, portanto considerar
pontos críticos.
Estabelecer um horário para aplicação do produto que anteceda (30 a 60 minutos
antes) a limpeza concorrente ou terminal do setor auditado.
Paciente com cultura positiva para C. auris,
quando será possível retirá-lo do isolamento?
 Paciente com cultura positiva para C.
auris, quando será possível retirá-lo
do isolamento?
- Durante a internação deve permanecer isolado em
precauções de contato. O paciente com cultura positiva
permanece por meses colonizado (até 1 ano – CDC
2023) e pode ser fonte de transmissão para outros
pacientes.
- No paciente em que foi possível retirar sondas,
cateteres e drenos e não está em uso de
antimicrobianos há pelo menos três meses, poderá
estar negativo.

Aldejohann AM et al. Mycoses. 2022;65(6):590-598.

Quando um paciente contactante for
transferido para outro hospital ou serviço de
saúde, quais os cuidados que devem ser
tomados para evitar a transmissão?
Quando um paciente contactante for transferido
para outro hospital ou serviço de saúde, quais os
cuidados que devem ser tomados para evitar a
transmissão?

- Notificar a unidade que vai receber o paciente para

mantê-lo em quarto único ou coorte, precauções de
contato, durante toda a internação.
- No relatório de transferência deve estar a informação
que o paciente é colonizado ou contactante.
- Após o transporte a ambulância deve ser
adequadamente limpa e higienizada.
Quando um paciente com cultura positiva
para C. auris for transferido para um serviço
de diálise, quais os cuidados que devem ser
tomados para evitar a transmissão?
Quando um paciente com cultura positiva for transferido
para um serviço de diálise, quais os cuidados que devem
ser tomados para evitar a transmissão?

- Identificar os pacientes que realizam diálise no mesmo período do caso

índice e coletar três culturas de vigilância com intervalos de 48 a 72
horas;
- Manter coorte de profissional sempre que possível;
- Realizar a hemodiálise com precauções de contato: avental descartável
e luvas. Fortalecer a higiene das mãos;
- Fortalecer as medidas de higiene e limpeza das máquinas;
- Descartar dialisadores e linhas utilizados em pacientes hemodialiticos
com suspeita ou confirmação de C. auris.
Pergunta realizada no Grupo de Acompanhamento dos Surtos

No caso do paciente positivo (colonizado na

urina, sem sinais de infecção, sem
antibiótico), devemos realizar swabs de
vigilância nele? E principalmente, ele só pode
ter alta após resultados de novas coletas?
Pergunta realizada no Grupo de Acompanhamento dos Surtos de C. auris

No caso do paciente positivo (colonizado na urina, sem

sinais de infecção, sem antibiótico), devemos realizar swabs
de vigilância nele? E principalmente, ele só pode ter alta
após resultados de novas coletas?

- O paciente com isolamento de C. auris permanece colonizado por

meses e não há necessidade de novas coletas. Ele pode ter alta
hospitalar com orientações adequadas de prevenção.
- É importante que o serviço forneça um relatório informando que o
paciente é colonizado por C. auris, para que ele possa apresentar
quando precisar ser atendido em outras unidades, para que o serviço
que vai atendê-lo possa implementar as medidas de precaução e
possa fazer o atendimento adequado do paciente.
Pergunta realizada no Grupo de Acompanhamento dos Surtos

Bom dia! Nosso paciente, caso-índice do

Hospital X, está em condições de alta da UTI e
irá para leito de isolamento em enfermaria,
gostaria de saber se as visitas de familiares
podem ocorrer ou têm que ser suspensas?
Pergunta realizada no Grupo de Acompanhamento dos Surtos

Bom dia! Nosso paciente, caso-índice do Hospital X, está em

condições de alta da UTI e irá para leito de isolamento em
enfermaria, gostaria de saber se as visitas de familiares podem
ocorrer ou têm que ser suspensas?

- O paciente poderá receber visitas e manter as práticas de precauções e

isolamento para visitantes conforme as normas da CCIH local. Os visitantes devem
ser orientados para realizar a higiene das mãos antes e após sair do quarto.
Orientar que visitantes imunodeprimidos devem evitar de irem ao hospital para
visitas aos familiares.
 Pergunta realizada no Grupo de Acompanhamento dos Surtos

É necessário suspender novas internações no hospital que

identificou paciente com C. auris?
Os hospitais devem manter a assistência aos pacientes e evitar suspender
novas internações, exceto se o número de internações ultrapasse a capacidade
assistencial, determinando sobrecarga de trabalho especialmente nas unidades
de emergência. Estamos diante de um patógeno de transmissão por contato e
os hospitais têm protocolos específicos para implementação desse tipo de
precaução. A transmissão pode ser evitada com medidas adequadas,
orientadas pelas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar com o suporte
da Comissão Estadual e a Anvisa.
Normas técnicas foram produzidas para melhor orientação dos profissionais.
Não há motivo para pânico nos hospitais, pois é uma situação controlável.
 Plano de contingência: Práticas recomendadas para
reduzir a transmissão em quartos compartilhados
• Manter a separação de pelo menos 1 metro entre as camas. Se possível, colocar o paciente
na extremidade do quarto.

• Usando cortinas de privacidade para limitar o contato direto: ter rigor aos protocolo de
limpeza.

• Limpeza e desinfecção de qualquer equipamento reutilizável ou compartilhado.

• Manter uma equipe exclusiva para os cuidados de pacientes colonizados/infecção

• Limpeza e desinfecção de superfícies ambientais: três vezes nas 24 horas

• O profissional da saúde troque o equipamento de proteção individual (se usado) e realize a

higiene das mãos ao se deslocar entre os pacientes.
 Serviço de Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar

Equipe Estruturada e Integrada

Conhecimento Empatia

Comunicação

HSP – Unifesp - Medeiros EA, 2023.

Programa Estruturado de Prevenção e Controle de
C. auris

Programa de Controle de Infecção Hospitalar

Estrutura, Pessoas, Processos e Metas
1. Higiene das
Mãos e 2. Higiene do
Precauções de Ambiente
Contato

3. Gestão de
Antimicrobianos
(Antimicrobial
Stewardship)

HSP – Unifesp - Medeiros EA, 2023.

 Desafios que permanecem no combate de
surtos por C. auris
• Infraestrutura institucional e CCIH: especialmente em países em
desenvolvimento

• Diagnóstico rápido, isolamento e comunicação

• Novas drogas antifúngicas

• Métodos de descolonização

• Desinfetantes registrados, fáceis de usar, preço acessível e eficazes

EXISTE UM ABISMO ENTRE A INFORMAÇÃO E A
APLICAÇÃO DO CONHECIMENTO
 OBRIGADO

emedeiros@unifesp.br