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Rev.SOBECC,
SOBECC,São
SãoPaulo.
Paulo.jul./set.
jul./set.2013;
2013;18(3):
18(3):49-58.
38-48.
Artigo Original www.sobecc.org.br
www.sobecc.org.br
49 49
NAKAMURA, Helayne Mika; CALDEIRA, Sílvia Maria; AVILA, Marla Andréia Garcia de
RESUMO: O objetivo do estudo foi analisar a was C. albicans (51.51%), followed by C. tropicalis,
incidência de infecções fúngicas em pacientes C. parapsilosis and other species. Gastric surgeries
submetidos a procedimentos cirúrgicos no Hospital were the most frequent (73.43%), followed by heart
das Clínicas da Faculdade de Medicina de surgeries and otorhinolaryngological surgeries. One
Botucatu (SP). Trata-se de um estudo quantitativo, hundred and fifty-four surgeries were performed,
retrospectivo, transversal e com análise descritiva, of which 42.20% were potentially contaminated,
incluindo pacientes que realizaram cirurgias entre os 37.01% clean, 12.33% infected and 11.68%
anos de 2006 a 2008. Sessenta e quatro pacientes contaminated. The prevalence of post-surgery fungal
apresentaram infecções fúngicas pós-cirúrgica e infections in 2006 was 46.88%, 32.81% in 2007 and
dois apresentaram infecção por duas espécies 20.31% in 2008. High incidence of the species C.
distintas de Candida. O agente infeccioso mais albicans and the emergence of non-albicans species
frequente foi a C. albicans (51,51%), seguido were observed.
pela C. tropicalis, C. parapsilosis e demais
espécies. As cirurgias gástricas foram as mais Key words: Perioperative nursing; Fungi; Cross
frequentes (73,43%), seguidas pelas cirurgias infection; General surgery.
cardíacas e otorrinolaringológicas. Foram realizadas
154 cirurgias, sendo 42,20% potencialmente RESUMEN: El objetivo del estudio fue analizar la
contaminadas, 37,01% limpas, 12,33% infectadas incidencia de infecciones fúngicas en pacientes
e 11,68% contaminadas. A prevalência de infecções sometidos a procedimientos quirúrgicos en el
fúngicas pós-cirúrgicas em 2006 foi de 46,88%, em Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de
2007 foi 32,81% e em 2008 20,31%. Observou- Botucatu (SP). Se trata de un estudio cuantitativo,
se alta incidência da espécie C. albicans e a retrospectivo, transversal y con análisis descriptivo
emergência das espécies não albicans. que incluyendo pacientes que realizaron cirugías
en los años de 2006 a 2008. Sesenta y cuatro
Palavras-chave: Enfermagem perioperatória. pacientes presentaron infecciones fúngicas
Fungos. Infecção hospitalar. Cirurgia geral. posquirúrgicas y dos pacientes presentaron
infección por dos especies distintas de Candida.
ABSTRACT: This study aimed at analyzing the El agente infeccioso más frecuente fue C. albicans
incidence of fungal infections in patients submitted (51,51%), seguido por C. tropicalis, C. parapsilosis
to surgical procedures at Hospital das Clínicas y demás especies. Las cirugías gástricas fueron las
da Faculdade de Medicina de Botucatu (SP), an más frecuentes (73,43 %) seguidas por las cirugías
University Hospital. It is a quantitative, retrospective, cardíaca y otorrinolaringológica. Se realizaron
cross-sectional, descriptive study including patients 154 cirugías, de las cuales el 42,20 % fueron
who underwent surgery from 2006 to 2008. Sixty- potencialmente contaminadas, el 37,01% limpias, el
four patients showed post-surgery fungal infections, 12,33 % infectadas y el 11,68 % contaminadas. La
and two patients showed infection by two different prevalencia de infecciones fúngicas posquirúrgicas
Candida species. The most frequent infectious agent en 2006 fue de un 46,88 %, de un 32,81 % en 2007,
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y de un 20,31 % en 2008. Se observaron una alta O gênero Candida corresponde a cerca de 80%
incidencia de la especie C. albicans y la emergencia das infecções fúngicas documentadas em hospitais
de las especies no albicans. terciários6. Este fungo é uma levedura, que coloniza
a flora normal do corpo humano, como por exemplo,
Palavras clave: Enfermería perioperatoria; Hongos; pele, boca, intestino e vagina4,6. Normalmente estes
Infección hospitalaria; Cirugía general. microorganismos comensais se tornam patogênicos
quando ocorrem alterações nos mecanismos de
INTRODUÇÃO defesa do hospedeiro, ou pelo comprometimento de
barreiras anatômicas, por procedimentos invasivos6
Os fungos são organismos considerados oportunistas e quando a flora bacteriana competidora é eliminada,
e estão presentes no solo, em matéria orgânica em devido ao uso prolongado de antibióticos4,6.
decomposição e no ar1. Além destes ambientes, são
encontrados, também, em móveis e em hospitais, As infecções por Candida se apresentam em diversas
como em equipamentos de refrigeração de ar2-3. manifestações, conforme o local afetado, podendo
ser superficiais ou invasivas. Infecções de pele ou
As infecções fúngicas em instituições de assistência mucosas são comuns em pacientes saudáveis com
à saúde passaram a ter uma grande importância nos pequenas alterações fisiológicas, como por exemplo,
últimos anos, devido ao seu aumento progressivo a candidíase vaginal em mulheres. Já as infecções
e pelas altas taxas de morbidade e mortalidade. sistêmicas são potencialmente letais, principalmente
Muitas destas infecções são adquiridas por via em indivíduos debilitados; podem comprometer
endógena e outras por via exógena, sendo a última vísceras como consequência da disseminação
proveniente de mãos de trabalhadores da área da hematogênica do fungo pelo organismo, ou seja, a
saúde, instrumentos terapêuticos, biomateriais, candidemia4,6.
entre outras fontes ambientais. O rastreamento
de bioaerossois, da microbiota presente em áreas Estudo de vigilância de casos de candidemia em
adjacentes e nos profissionais de saúde, pode toda a extensão nacional revelou grande incidência
auxiliar na avaliação de índices epidemiológicos de candidemia nos pacientes do país: taxas de 2,49
de microorganismos responsáveis pelas infecções casos por 1000 admissões e 0,39 episódios por
hospitalares (IH) 2 , atualmente denominadas 1000 pacientes/dia, que equivale a taxas entre duas
infecções relacionadas à assistência à saúde a quinze vezes maiores que as taxas encontradas
(IRAS). Normalmente acometem indivíduos que em países do hemisfério Norte, incluindo Estados
utilizam drogas imunossupressoras para transplante Unidos, Canadá, Noruega, França, Hungria, Suíça,
de órgãos, com câncer e em tratamento intensivo Itália e Espanha. As razões para a alta incidência
de quimioterápicos, que fazem uso amplo de ocorrente no nosso país ainda são desconhecidas,
antiobióticos, que possuem alimentação parenteral, mas acredita-se que, possivelmente, seja pela
além de pacientes soropositivos1,4. combinação de múltiplos fatores, juntamente com
diferentes formas de assistência e programas de
Sabe-se que, embora novas espécies fúngicas treinamento dos profissionais da saúde, dificuldades
sejam identificadas em infecções em pacientes de implantação de programas de controle de
imunocomprometidos, as infecções oportunistas infecção, falta de recursos humanos em unidades
mais prevalentes são a candidíase (Candida de cuidados intensivos, práticas menos eficientes de
albicans e por outras espécies de Candida), a terapia antifúngica e falta de profilaxia em pacientes
aspergilose (várias espécies do gênero Aspergillus, de alto risco7.
mas principalmente por Aspergillus fumigatus), a
criptococose (Cryptococcus neoformans) e as Outros gêneros fúngicos também têm sido descritos
mucormicoses (Rhizopus oryzae)1,4-5. como patogênicos ao organismo humano; apesar
de suas ocorrências serem raras, sua incidência
Além destas, muitas micoses sistêmicas endêmicas tem crescido significativamente em pacientes
estão se tornando frequentemente de caráter imunossuprimidos, agindo de caráter oportunista8.
oportunista em pacientes imunossuprimidos, como
é o caso da histoplasmose e coccidiodomicose1. Em pacientes cirúrgicos, alguns fatores, como idade,
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doença associada, internação hospitalar, porte e A coleta de dados foi reazlizada em dois momentos.
complexidade da cirurgia, experiência e habilidade Primeiramente, identificou-se os pacientes cirúrgicos
do cirurgião e local da incisão, contribuem para que haviam tido infecções fúngicas pelos gêneros:
ocorrência de infecções e, portanto, maior risco de Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Rhizopus,
mortalidade no paciente cirúrgico6-7. Fusarium e também por fungos filamentosos, a
ser identificados, leveduras. Após a obtenção da
Diante dos dados referidos, faz-se necessário que caracterização dos pacientes que apresentaram
profissionais da saúde estejam conscientes dos infecções, realizou-se o levantamento e a análise
problemas que as infecções hospitalares podem das fichas da CCIRAS. Estas fichas possibilitam a
ocasionar ao paciente debilitado, principalmente obtenção dados como: sexo, idade, cor, procedência,
quanto às infecções fúngicas. É importante a data de internação e de saída, enfermaria de entrada,
identificação do agente causador da infecção, a tipo de saída (alta ou óbito), diagnóstico de entrada,
compreensão dos tipos de manifestações que presença de infecção, topografia da infecção,
podem ocorrer, os meios nos quais esse organismo procedimentos de risco durante a internação,
sobrevive, para, assim, haver melhor planejamento diagnóstico etiológico, culturas, identificação de
da assistência ao paciente. germes e uso de antimicrobianos de pacientes
internados no hospital.
OBJETIVO
Tendo os dados coletados, utilizou-se o programa
O presente estudo tem por objetivo analisar a inci- de informática Microsoft Excel para a tabulação dos
dência de infecções fúngicas em pacientes subme- dados. As autoras contaram com a colaboração do
tidos a procedimentos cirúrgicos no Hospital das Grupo de Apoio à Pesquisa da FMB, que, por meio
Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu do programa SAS STAT, realizou a análise estatística
(HCFMB), da Universidade estadual de São Paulo dos dados.
(UNESP).
RESULTADOS
MÉTODO
No período estudado, 103 pacientes foram identifica-
Com base nos dados da Comissão de Controle de dos pelo sistema de informação do HCFMB-UNESP,
Infecções Relacionada à Assistência em Saúde apresentando IRAS causadas por fungos, mas ape-
(CCIRAS), realizou-se um estudo quantitativo, de nas 64 (62,13%) pacientes fizeram parte da amostra
caráter retrospectivo, transversal e com análise deste estudo, pois 39 (37,86%) haviam apresentado
descritiva, incluindo cirurgias realizadas no período infecção prévia ao momento da cirurgia.
de janeiro de 2006 a dezembro de 2008. O estudo
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da A prevalência de infecções fúngicas pós-cirúrgicas
Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB-UNESP), foi igual a 46,88% no ano de 2006, consistindo em
sob protocolo número 3109/2009. quase metade das infecções observadas nos três
anos avaliados pelo trabalho. Nos anos de 2007 e
O Centro Cirúrgico (CC) do HCFMB-UNESP dispõe 2008 as frequências observadas foram de 32,81%
de 16 salas de operação, das quais 12 estão em e 20,31% respectivamente (Tabela 1).
funcionamento. O serviço atende 12 disciplinas
cirúrgicas: cardíaca, pediátrica, plástica, torácica, Tabela 1- Distribuição da incidência de infecções
vascular, gastrocirurgia, ginecologia, neurocirurgia, fúngicas no HCFMB – UNESP, Botucatu (SP)
oftamologia, otorrinolaringologia, ortopedia, urologia, Frequência
além de qualquer outra disciplina em caráter de Ano
urgência. O funcionamento do CC é 24h para nº de casos percentagem
cirurgias de urgência e emergência e a programação 2006 30 46,88%
de entrada de pacientes para as cirurgias de rotina 2007 21 32,81%
é das 7h às 16h30. São realizadas, em média, 25 2008 13 20,31%
cirurgias por dia e aproximadamente 700 cirurgias
por mês. Total 64 100,00%
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27 casos (31,25%).
Dos 64 casos de infecção fúngica pós-cirúrgica, 39 Tabela 3 - Distribuição dos pacientes com infecções
ocorreram em pacientes do sexo masculino (60,94%) fúngicas, segundo a unidade de internação do
e 25 do sexo feminino (39,06%). HCFMB-UNESP, Botucatu (SP)
Frequência
A Tabela 2 revela que 18,74% das infecções foram Clínica
observadas em crianças (dentre estas 7,81% eram nº de casos percentagem
neonatos), 34,38% em adultos e 46,88% em idosos. Berçário 03 4,69%
Analisando-se os dados, a média das idades obtida
foi igual a 52,71 anos, tratando-se, portanto, de Cardiologia 05 7,81%
pacientes adultos. Clínica Vascular 03 4,69%
Clínica Médica 01 1,56%
Tabela 2 - Distribuição da faixa etária dos pacientes
com infecções fúngicas internados no HCFMB- Convênio 01 1,56%
UNESP, Botucatu (SP) Gastrocirurgia 07 10,94%
Frequência Moléstias
Faixa etária
nº de casos percentagem infecciosas 01 1,56%
Criança 12 18,74% Neurologia 05 7,81%
Adulto Pediatria 06 9,38%
(até 65 anos) 22 34,38% Urologia 04 6,25%
Idoso (acima Pronto Socorro 02 3,13%
de 65 anos) 30 46,88%
UTI
Total 64 100,00% neonatologia 01 1,56%
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Quanto ao material biológico coletado para a amostra Em relação ao uso de antimicrobianos, observou-se
de cultura dos agentes fúngicos, notou-se que houve que a aplicação de um único antibiótico aconteceu
uma grande incidência de infecções na urina (37 em apenas um caso, sendo que a quase totalidade
casos ou 57,19%), seguido por infecções no sangue dos pacientes que apresentaram infecção fúngica
(18 casos ou 28,13%) e no escarro (quatro casos (63 pacientes ou 98,44%) utilizavam mais que um
ou 6,25%). Analisando os dados, observou-se que tipo de medicamento antimicrobiano.
11 pacientes apresentaram infecção por fungos em
mais de um material coletado, ou seja, o valor das Analisando o motivo de saída dos pacientes, emergi-
percentagens anteriormente relatado é constituído ram 35 casos (54,69%) de óbito e 29 casos (45,31%)
pelo total de materiais encontrados, incluindo as de alta hospitalar. Observando-se os dados de óbito
amostras de materiais positivos para infecções da população total do estudo, houve um valor maior
fúngicas presentes no mesmo paciente, sendo 75 de mortes em idosos, com 34,37% (22 pacientes),
o total das amostras coletadas para identificação seguido por adultos, com 15,62% (10 pacientes) e
do microrganismo. crianças, com 4,68% (três pacientes).
Entre os fatores de risco que podem ser associados No grupo dos idosos, do total de 30 pacientes,
à presença de infecções, demonstradas na Figura 2, 73,33% evoluíram para óbito, dos quais 66,67%
além do já requisitado para a seleção dos pacientes encontravam-se sob cuidados intensivos. Dentre
para o estudo, ou seja, a realização de cirurgia, estes pacientes, os agentes fúngicos mais freqüen-
os procedimentos mais frequentes foram: uso de tes, foram: C. albicans, com 11 casos (36,66%),
antimicrobiano, com ocorrência 51 casos (79,69%); seguidos por cinco casos de C. tropicalis (16,66%),
punção venosa periférica, em 49 casos (76,56%); quatro casos de C. parapsilosis (13,33%) e “outros”,
sondagem vesical, em 48 casos (75,00%); suporte com três casos (10,00%); sendo mais frequentes
respiratório mecânico, em 48 casos (75,00%); infecções no trato urinário (80,00%). A taxa de mor-
punção venosa central, em 47 casos (73,44%) e talidade observada foi maior em idosos que haviam
cuidados intensivos, em 45 casos (70,31%), sendo realizado cirurgias das especialidades: gástrica, com
a média de fatores de risco envolvidos no processo 76,66% e otorrinolaringológica, com 53,33%, do total
infeccioso de 9,54 fatores por paciente. de 154 cirurgias realizadas.
Antimicrobiano
frequência de três crianças que foram a óbito,
Antineoplásico compondo 25% da população infantil estudada,
60
Corticosteróide
sendo a espécie responsável pelos óbitos a C.
Diálise Peritoneal
Endoscopia
albicans. Dados coletados mostram que dez casos
50
Hemodiálise (83,33%) encontravam com infecção hospitalar
Nutrição Parenteral
Imunossupressores
associada, cuja topografia mais frequente foi o trato
Punção Arterial respiratório baixo, com sete casos (58,33%) e onze
(91,67%) crianças encontravam-se sob cuidados
40
Punção Drenagem
Punção Peritoneal
Sonda Endotraqueal
mais frequentes: punção venosa periférica (10
20
Sonda Enteral/Nasogástrica casos ou 83,33%), sondagem vesical (oito casos ou
Sondagem Vesical
66,67%), uso de antibióticos (oito casos ou66,67%),
Suporte Resp. Mecânico
10
Transfusão
além da cirurgia. A espécie de Candida prevalente
Traqueostomia nas infecções infantis foi, também, a C. albicans,
0
Tricotomia
Outros
com 58,33%, surgindo em sete casos, sendo
Freqüência
Cuidados Intensivos bastante comum a infecção na urina (seis casos ou
50,00%), e em pacientes que realizaram cirurgias
Figura 2. Procedimentos de risco presentes em pa- neurológicas (11 casos ou 83,34%) e gástricas (nove
cientes cirúrgicos do HCFMB-UNESP, Botucatu (SP) casos ou 75,01%).
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Com a somatória das porcentagens referentes às Vários estudos apontam que a idade é um fator
espécies não-albicans, obtem-se uma frequência atribuível na incidência de infecções fúngicas2,4,6,
alta, de 32 casos (48,48%), sendo a metade dos sejam elas hematogênicas ou urinárias. No presente
sujeitos encontrados no estudo. Relatos científicos estudo, houve maior frequência de infecções em
têm mostrado a emergência das espécies não-al- idosos, seguidos pelos adultos e pelas crianças.
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Outra interface que vale ser ressaltada é a depen- quadros terminais, reconhecidamente relacionada
dência das medidas de controle de IRAS com a es- aos casos de óbito. No presente estudo, houve
trutura organizacional das instituições, que envolvem alta incidência de infecções relacionadas aos
relações políticas governamentais, institucionais e procedimentos de risco; dessa forma, faz-se
administrativas. Muitos relatos da literatura trazem necessária maior monitoração quanto ao surgimento
a discussão acerca da falta de recursos humanos de sinais que possibilitem suspeitas de infecção.
para atuar de modo correto na prevenção de infec- Frente a esses dados, percebe-se a necessidade
ções, além da dificuldade no dimensionamento de de cuidados e educação continuada quanto aos
pessoal, inadequação de estruturas da planta física procedimentos assépticos, como é o caso das
do ambiente hospitalar e aspectos educacionais e sondagens vesicais, dos cuidados na manipulação
comportamentais de cada indivíduo que compõe a de punção venosa central, e, em especial, durante
equipe de saúde, fatos que também influenciam no procedimentos cirúrgicos. Em complemento,
surgimento de infecções hospitalares. enfatiza-se a importância do uso racional de
antibióticos, que muito contribuem para o surgimento
CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS de infecções fúngicas.
Diante do trabalho realizado, pôde-se verificar que os Pesquisas de vigilância ainda são necessárias,
dados dos pacientes internados no HCFMB-UNESP essencialmente aquelas relacionadas aos padrões
com quadro de infecção fúngica apresentam dados de suscetibilidade dos agentes fúngicos e à
semelhantes aos trabalhos até então publicados identificação de possíveis mudanças na distribuição
mundialmente, prevalecendo a alta incidência da dos mesmos, em nível mundial e nacional.
espécie C. albicans, em 51,51% dos 64 pacientes
que compuseram a amostra. As cirurgias gástricas REFERÊNCIAS
foram as mais frequentes (73,43%), com maior
incidência das classificadas como potencialmente 1. Wanke B, Lazéra MS, Nucci M. Fungal infections
contaminadas (42,20%) e realizadas em pacientes in the immunocompromised host. Mem Inst Oswaldo
idosos (46,88%), internados na UTI adulto (37,50%), Cruz. 2000;95(Suppl.1):153-8.
no ano 2006 (46,88%).
2. Martins-Diniz JN, Silva RAM, Miranda ET, Mendes-
Os fatores de risco e os padrões de suscetibilidade Giannini MJS. Monitoramento de fungos anemófilos
dos agentes infecciosos podem variar conforme e de leveduras em unidade hospitalar. Rev Saúde
a espécie e a região geográfica; assim como nos Pública. 2005;39(3):398-405.
outros estudos, nota-se a emergência das espécies
não-albicans no hospital terciário do interior paulista 3. Mobin M, Salmito MA. Microbiota fúngica dos
(Botucatu – SP), onde foi realizado este estudo. condicionadores de ar nas unidades de terapia
intensiva de Teresina, PI. Rev Soc Bras Med Trop.
Como muitos autores da literatura trazem, a maioria 2006;36(6):556-9.
dos médicos clínicos desconsidera a patogenicidade
das infecções fúngicas, deixando para outros mo- 4. Harvey RA, Champe PC, Fisher BD. Microbiologia
mentos o tratamento das mesmas. Diante desses ilustrada. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2008.
relatos, nota-se a maior importância da atuação da
enfermagem, que deve estar ciente dessa proble- 5. Odds FC, Gow NA, Brown AJP. Fungal
mática, atuando, assim, na questão de discussão virulence studies come of age. Genome Biol. 2001;
em equipe quanto às necessidades de tratamento 2(3):Reviews:1009. Epub 2001 Mar 5.
para a melhora do quadro dos pacientes, que, em
sua maioria, são pessoas debilitadas e em estado 6. Colombo AL, Guimarães T. Epidemiologia das
grave, além das questões de prevenção, educação infecções hematogênicas por Candida spp. Rev Soc
em saúde e controle de infecções hospitalares. Bras Med Trop. 2003;36(5):599-607.
Sabe-se que a IRAS é uma iatrogenia muito 7. Colombo AL, Nucci M, Park BJ, Nouér SA,
encontrada em pacientes clinicamente críticos e em Arthington-Skaggs B, Matta DA, et al. Epidemiology
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10. Colombo AL, Perfect J, DiNubile M, Bartizal K, Motyl 15. Oliveira RDR, Maffei CML, Martinez R. Infecção
M, Hicks P, et al. Global distribution and outcomes urinária hospitalar por leveduras do gênero Candida.
for Candida species causing invasive candidiasis: Rev Assoc Med Bras. 2001;47(3):231-5.
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study of caspofungin versus amphotericin B for the 16. Petczar Jr MJ, Chan ECS, Krieg NR. Microbiologia:
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11. Godoy P, Tiraboschi IN, Severo LC, Bustamante 17. Colombo AL, Guimarães T. Candidúria: uma
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12. Paul N, Mathai E, Abraham OC, Mathai D. Atheneu; 2003.
Autoras