Machine Translated by Google

Medicina Perioperatória
RELATÓRIO DE PESQUISA CLÍNICA ORIGINAL

Capacidade de uma análise de forma de onda arterial derivada

Índice de previsão de hipotensão para prever o futuro
Eventos Hipotensivos em Pacientes Cirúrgicos
Simon James Davies, MD,* Simon Tilma Vistisen, PhD,† Zhongping Jian, PhD,‡
Feras Hatib, PhD,‡ e Thomas WL Scheeren, MD, PhD§

FUNDAMENTO: A hipotensão intraoperatória está associada a piores desfechos perioperatórios em pacientes

submetidos a cirurgias não cardíacas de grande porte. O Índice de Previsão de Hipotensão é um número sem unidade
derivado de um traçado de forma de onda da pressão arterial e, à medida que o número aumenta, aumenta o risco de
ocorrência de hipotensão no futuro próximo. Investigamos a capacidade diagnóstica do Índice de Previsão de Hipotensão
em prever hipotensão intraoperatória iminente em comparação com outras variáveis hemodinâmicas perioperatórias
comumente coletadas.
MÉTODOS: Esta é uma análise retrospectiva de 2 centros de pacientes submetidos a cirurgia de grande porte. Os dados
foram baixados e analisados da plataforma Edwards Lifesciences EV1000. As curvas características de operação do
receptor foram construídas para o Índice de Previsão de Hipotensão e outras variáveis hemodinâmicas, bem como taxas
de eventos e tempo até o evento.
RESULTADOS: Duzentos e cinquenta e cinco pacientes submetidos a cirurgia de grande porte foram incluídos na
análise gerando 292.025 pontos de dados. O Índice de Previsão de Hipotensão previu hipotensão com sensibilidade e
especificidade de 85,8% (95% CI, 85,8%–85,9%) e 85,8% (95% CI, 85,8%–85,9%) 5 minutos antes de um evento
hipotensivo (área sob a curva , 0,926 [95% CI, 0,925–0,926]); 81,7% (95% CI, 81,6%–81,8%) e 81,7% (95% CI, 81,6%–
81,8%) 10 minutos antes de um evento hipotensor (área sob a curva, 0,895 [95% CI, 0,894–0,895] ); e 80,6% (95% CI,
80,5%–80,7%) e 80,6% (95% CI, 80,5%–80,7%) 15 minutos antes de um evento hipotensivo (área sob a curva, 0,879
[95% CI, 0,879–0,880] ). O Índice de Previsão de Hipotensão teve desempenho superior a todas as outras variáveis
hemodinâmicas medidas, incluindo pressão arterial média e alteração na pressão arterial média em uma janela de 3
minutos.

CONCLUSÕES: O Índice de Previsão de Hipotensão fornece um tempo real preciso e uma previsão contínua de
hipotensão intraoperatória iminente antes de sua ocorrência e tem capacidade preditiva superior às variáveis
hemodinâmicas perioperatórias comumente medidas. (Anestesia 2020;130:352–9)

PONTOS CHAVE

• Pergunta: Um algoritmo derivado da forma de onda arterial pode prever a hipotensão antes que ela ocorra?
• Achados: O Índice de Previsão de Hipotensão prevê hipotensão até 15 minutos antes de ocorrer com boa sensibilidade
e especificidade.
• Significado: o algoritmo pode ser potencialmente usado para diminuir a incidência de perioperatório
hipotensão.

não existe uma definição universal de 12% a 94%.1,2 Os fatores de risco para hipotensão
hipotensão intraoperatória, sua incidência intraoperatória incluem cirurgia de emergência, idade,
Porque
relatada varia com o limiar escolhido de hipotensão pré-indução, bloqueios neuraxiais, sexo
masculino e classe IV da American Society of Anesthesiologists.3
Do *Departamento de Anestesia, Cuidados Críticos e Medicina Perioperatória, York
Teaching Hospital National Health Service Foundation Trust, York, Reino Unido;
A hipotensão intraoperatória tem sido associada a
†Departamento de Medicina Clínica, Universidade de Aarhus, Aarhus, Dinamarca; lesão renal aguda e lesão miocárdica após cirurgia não
‡Edwards Lifesciences Ltd, Irvine, Califórnia; e §Departamento de Anestesiologia,
University of Groningen, University Medical Center Groningen, Groningen, Holanda.
cardíaca.4,5 Parece que é o tempo cumulativo gasto
em hipotensão que aumenta o risco de danos aos
Aceito para publicação em 28 de janeiro de 2019. pacientes, e isso tem implicações, mesmo em episódios
Financiamento: Nenhum.
relativamente curtos de hipotensão que são tratados
Conflitos de Interesse: Ver Divulgações no final do artigo.
prontamente podem, com o tempo, atingir o tempo de
Conteúdo digital suplementar está disponivel para esse artigo. Citações de URL diretas
aparecem no texto impresso e são fornecidas nas versões HTML e PDF deste artigo no
hipotensão acumulada associado ao aumento das taxas
site da revista (www.anesthesia-analgesia.org). de lesão. Para reduzir a incidência de hipotensão
ID ORCID de ST Vistisen: https://orcid.org/0000-0002-1297-1459. TWL intraoperatória, tanto em termos absolutos quanto
ID ORCID de Scheeren: https://orcid.org/0000-0002-9184-4190.
cumulativos, seria intrigante se um evento hipotensivo
Reimpressões não serão disponibilizadas pelos autores.
Endereço de correspondência para Simon James Davies, MD, Departamento de Anestesia,
pudesse ser previsto, permitindo que os médicos
Cuidados Intensivos e Medicina Perioperatória, Fundação do Serviço Nacional de Saúde passassem de um estado reativo de tratamento de um
do Hospital de Ensino de York, Wiggington Rd, York YO31 8HE, Reino Unido. Endereço
de e-mail para simon.davies@york.nhs.uk.
evento hipotensivo após sua ocorrência para um estado
Copyright © 2019 Sociedade Internacional de Pesquisa em Anestesia
proativo de tratamento. antes que isso aconteça. Este
DOI: 10.1213/ANE.0000000000004121 seria um grande avanço porque amplia as capacidades de diagnóst

352 www.anesthesia-analgesia.org Fevereiro 2020 • Volume 130 • Número 2

Copyright © 2019 International Anesthesia Research Society. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
Machine Translated by Google
RELATÓRIO DE PESQUISA CLÍNICA ORIGINAL
atualmente disponíveis em salas de cirurgia, que falham em
prever hipotensão em um estágio inicial.
O Índice de Previsão de Hipotensão é um número sem unidade
que varia de 1 a 100 e, à medida que o número aumenta,
aumenta o risco de um evento ocorrer no futuro. O evento é
hipotensão definida como uma pressão arterial média (PAM) de
<65 mmHg ocorrendo por >1 minuto. A derivação do algoritmo
foi descrita recentemente.6 Resumidamente, o Índice de Previsão
de Hipotensão foi desenvolvido usando métodos de aprendizado
de máquina e é um modelo baseado em dados desenvolvido a
partir de mais de 200.000 eventos de pacientes hipotensos e
prevê eventos hipotensos futuros com base em recursos do forma
de onda da pressão arterial.
O objetivo deste estudo foi avaliar a capacidade diagnóstica
do algoritmo do Índice de Previsão de Hipotensão e outras
variáveis hemodinâmicas na previsão de hipotensão iminente.
MÉTODOS
Esta é uma análise retrospectiva de dados anônimos coletados
prospectivamente. O York Teaching Hospital Foundation Trust
patrocinou o estudo, que foi aprovado pela Autoridade de Pesquisa
em Saúde do Reino Unido (sistema de aplicação de pesquisa
integrada nº 247048).
A exigência de consentimento informado por escrito foi dispensada
pela Health Research Authority. Este manuscrito está de acordo
com as diretrizes de Melhorar a QUALIDADE e a Transparência
da Pesquisa em Saúde.7
Os dados foram analisados de indivíduos que foram
submetidos a monitoramento perioperatório no sistema de
monitoramento Edwards Lifesciences EV1000 (Edwards
Lifesciences, Irvine, CA) contendo o software Hypotension
Prediction Index (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) de 2
instituições (York Teaching Hospitals National Health Service
Foundation Trust and University Medical Center Groningen). Os
dados foram coletados de novembro de 2016 a dezembro de
2017.
A elegibilidade foi determinada por indivíduos submetidos a
cirurgia de grande porte (abdominal de grande porte, vascular ou
cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação
extracorpórea) que exigiam canulação arterial para medição da
pressão arterial e/ou débito cardíaco (CO) e que tinham conjuntos
de dados completos intactos disponíveis para análise.
A técnica anestésica ficou a critério exclusivo do anestesista
responsável, e todos os pacientes receberam fluidoterapia com
objetivo direcionado de acordo com as políticas da instituição,
que era manter uma variação do volume sistólico (SVV) de ÿ 12%
pela administração de 250 mL de fluido em bolus quando a VSV
era >12%, ou naqueles em que a VSV não era uma variável
válida, então a VS era maximizada usando repetidos bolus de
fluido de 250 mL até que um aumento da VS superior a 10% não
fosse mais observado. Os indivíduos receberam uma mistura de
ambos os fluidos colóides e cristalóides.
Todos os dados computados pelo algoritmo de débito cardíaco
baseado na pressão arterial da Edwards Lifesciences foram
Fevereiro 2020 • Volume 130 • Número 2
Copyright © 2019 International Anesthesia Research Society. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
baixados dos monitores EV1000 da seguinte forma: Índice de
Previsão de Hipotensão, CO, MAP, SV, SVV, frequência cardíaca
(FC), pressão de pulso, variação da pressão de pulso e resistência
vascular sistêmica. Todos os dados baixados consistiam em
amostras de intervalo de 20 segundos. Além disso, as formas de
onda da pressão arterial coletadas com uma taxa de amostragem
de 100 Hz foram baixadas dos monitores EV1000 e processadas
para calcular o índice de choque,8
índice de choque modificado, contratilidade9,10 (dP/dtmax) e
elastância arterial dinâmica11,12 por 20 segundos entre cada
ponto de tempo. A elastância arterial dinâmica foi calculada como
variação da pressão de pulso/SVV. No monitor EV1000, formas
de onda arteriais ruins (por exemplo, aquelas resultantes de
descarga de linha, linhas planas, formas de onda significativamente
amortecidas e outros artefatos de forma de onda) são detectadas
pelo algoritmo de contorno de pulso arterial e excluídas da análise.
Detalhes sobre como o algoritmo do Índice de Previsão de
Hipotensão foi derivado estão incluídos no Supplemental Digital
Content 1, File 1, http://links.
lww.com/AA/C772 e explicado em detalhes em outro lugar.6
Análise estatística
As estatísticas descritivas são apresentadas como média (DP)
para dados contínuos normalmente distribuídos, mínimo–
máximo ou mediana (25º a 75º percentis) para dados não
distribuídos normalmente e n válido se houver dados ausentes.
Dados categóricos são apresentados como n (%).
O conjunto de dados foi analisado em sua totalidade. O
número total de eventos hipotensivos foi calculado e analisado
em termos de duração absoluta, área abaixo do limiar de 65
mmHg e média ponderada no tempo da área abaixo do limiar
calculada como área abaixo do limiar/duração do monitoramento.1
A análise das características operacionais do receptor foi
usada para avaliar o desempenho do Índice de Previsão de
Hipotensão na previsão de hipotensão. O valor de corte ótimo foi
definido como o valor limiar que minimiza a diferença entre a
sensibilidade e a especificidade, pois ambas foram consideradas
igualmente importantes. Um evento hipotensivo foi definido como
PAM <65 mmHg por ÿ1 minuto. A análise das características
operacionais do receptor foi usada para avaliar o desempenho da
mudança de MAP (ÿMAP) para prever hipotensão, bem como
MAP, CO, SV, pressão de pulso, FC, SVV, variação de pressão
de pulso e resistência vascular sistêmica. As variáveis delta foram
calculadas como a diferença em 2 medições com 3 minutos de
intervalo. A análise ÿMAP foi realizada para toda a faixa de MAP
que ocorreu, e também separadamente nas faixas de 65–75, 75–
85 e 85–95 mmHg porque foi levantada a hipótese de que
alterações na MAP podem ser mais preditivas de hipotensão
intraoperatória, pois o limiar que define a hipotensão foi abordado.
A taxa de eventos hipotensivos foi calculada para um
determinado Índice de Previsão de Hipotensão e o tempo até a
ocorrência do evento.
www.anesthesia-analgesia.org 353
Machine Translated by Google
Validação do Índice de Previsão de Hipotensão

Existem várias fontes de possíveis vieses: primeiro, devido
à natureza retrospectiva da análise dos dados, não podemos
determinar se ocorreram intervenções para tratar a hipotensão;
em segundo lugar, os médicos podem não estar cegos para o
Índice de Previsão de Hipotensão; e terceiro, não podemos
explicar a hipotensão devido a fatores externos (por exemplo,
despinçamento dos vasos arteriais ou mudança de posição dos
pacientes). Todos os itens acima levariam a um aumento da
taxa de falsos negativos para o índice de previsão e, portanto,
podem diminuir a capacidade preditiva do Índice de previsão
de hipotensão na análise.
Segmentos de dados contendo intervenções clínicas que
preveniram a hipotensão foram excluídos da análise de taxa de
eventos e tempo até o evento. Tais intervenções não foram
registradas, mas definidas pelos dados coletados como um
aumento da PAM de > 5 mmHg em 20 segundos (principalmente
causado por injeções de vasopressores ou inotrópicos) ou > 8
mmHg em 2 minutos (alteração na taxa de infusão de
vasopressores ou inotrópicos ou bolus de fluido) quando a PAM era <75 mmHg. SV 0,538 (95% CI, 0,536–0,539), HR 0,530 (95%
A medida repetida dos mesmos sujeitos foi compensada
usando o método de bootstrap em toda a análise estatística13
onde o bootstrap foi realizado da seguinte forma: 255 pacientes
foram escolhidos aleatoriamente do total de 255 pacientes com
substituição. Este processo foi repetido 2000 vezes a partir
das quais o erro padrão foi calculado. O IC bootstrap foi
calculado como um IC assintótico de 95% porque a distribuição
da estatística padronizada, Zÿ, era aproximadamente normal.
Não foi realizado cálculo a priori do tamanho da amostra.
Os ICs observados são relativamente estreitos, sugerindo uma
precisão suficiente das estimativas no tamanho da amostra
disponível para os objetivos deste estudo.
Todas as estatísticas foram realizadas com MATLAB (ver
ção R2014a; The Mathworks Inc, Natick, MA).
hipotensão a 5 minutos do ponto de medição são mostrados na
Figura 1, e área sob a curva, sensibilidade, especificidade,
valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e valores de
corte ideais são mostrados no Supplemental Digital Content 2,
Table 1, http: //
links.lww.com/AA/C773. A área sob a curva para a previsão de
hipotensão 5 minutos antes do evento para o Índice de Previsão
de Hipotensão foi de 0,926 (95% CI, 0,925–0,926; sensibilidade,
86%; especificidade, 86%) com um valor preditivo positivo de
89% e um valor preditivo negativo de 82%.
Área sob a curva, sensibilidade, especificidade, valor
preditivo positivo, valor preditivo negativo e corte ideal para
variáveis hemodinâmicas estáticas são mostrados no
Suplemento Digital Content 3, Tabela 2, http://links.lww.com/
AA/C774, e Figura 2. A área sob a curva para variáveis estáticas
predizendo hipotensão 5 minutos antes do evento foi MAP
0,807 (95% CI, 0,807–0,808), pressão de pulso 0,647 (95% CI,
0,646–0,648),
CI, 0,529–0,531) e para SVV 0,526 (95% CI, 0,525–0,527).
As alterações do ÿMAP em todo o intervalo tiveram uma
área sob a curva de 0,549 (95% CI, 0,548–0,550) para prever
a hipotensão em 5 minutos. A análise de ÿMAP em vários
intervalos de MAP é mostrada no Conteúdo Digital Suplementar
2, Tabela 1, http://links.lww.com/
AA/C773. A capacidade preditiva de outras variáveis ÿ é
mostrada no Conteúdo Digital Suplementar 4, Tabela 3, http://
links.lww.com/AA/C775, e inclui alteração na pressão de pulso
0,539 (95% CI, 0,538–0,540); alteração no SV 0,515 (95% CI,
0,515–0,516); alteração em HR 0,512 (95% CI, 0,512–0,513) e
para alteração em SVV 0,510 (95% CI, 0,509–0,510).

RESULTADOS

Duzentos e cinquenta e cinco pacientes (78 mulheres e 177

homens) com idade média de 68 anos (13 anos) foram incluídos
na análise, resultando em 292.025 pontos de dados. O tempo
médio de monitoramento por paciente foi de 204 minutos (130–
293 minutos), e 221 de 255 indivíduos (86,7%) tiveram pelo
menos ÿ1 evento hipotensivo definido como PAM <65 mmHg
por >1 minuto. No total, foram detectados 2.292 eventos de
hipotensão e o número médio de eventos por paciente foi de 4
(1 a 9), com duração média de 2 minutos (1 a 5 minutos) por
evento. A duração média cumulativa da hipotensão por paciente
foi de 11 minutos (3–38 minutos) (6% [1%–19%] do tempo total
de monitoramento) com uma área mediana abaixo do limiar de
65 mmHg de 56 mmHg min (17–246 mmHg min) e uma área
média ponderada no tempo abaixo do limite de 0,3 mmHg (0,1–
1,1 mmHg).

Previsão de hipotensão 5 minutos antes do
Evento
Curvas características de operação do receptor para a
capacidade do Índice de Previsão de Hipotensão de prever
Figura 1. Curvas características de operação do receptor para HPI e ÿMAP nos
últimos 3 min para predizer hipotensão no momento do evento (0 min) e 5, 10 e 15
min antes de sua ocorrência. HPI indica Índice de Previsão de Hipotensão; ÿMAP,
mudança na pressão arterial média.

354 www.anestesia-analgesia.org ANESTESIA E ANALGESIA

Copyright © 2019 International Anesthesia Research Society. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
Machine Translated by Google
RELATÓRIO DE PESQUISA CLÍNICA ORIGINAL
Figura 2. Curvas características de operação do receptor para HPI, CO, SV, MAP,
PP, FC, SVV e índice de choque para predição de hipotensão 5 min antes do evento.
CO indica débito cardíaco; HPI, Índice de Previsão de Hipotensão; FC, frequência
cardíaca; PAM, pressão arterial média; PP, pressão de pulso; VS, volume sistólico;
SVV, variação do volume sistólico.
Previsão de hipotensão 10 minutos antes do evento
As curvas características de operação do receptor para a
capacidade do Índice de Previsão de Hipotensão de prever
hipotensão a 10 minutos do ponto de medição são mostradas
na Figura 1, e área sob a curva, sensibilidade, especificidade,
valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e corte ideal
são mostrados em Supplemental Digital Content 2, Tabela
1, http://links.
lww.com/AA/C773. A área sob a curva para a previsão de
hipotensão 10 minutos antes do evento para o Índice de
Previsão de Hipotensão foi de 0,895 (95% CI, 0,894–0,895;
sensibilidade, 82%; especificidade, 82%) com um valor
preditivo positivo de 79% e um valor preditivo negativo de
83%.
Área sob a curva, sensibilidade, especificidade, valor
preditivo positivo, valor preditivo negativo e corte ideal para
variáveis hemodinâmicas estáticas são mostrados no
Suplemento Digital Content 3, Tabela 2, http://links.lww.com/
AA/C774 e Figura 3. A área sob a curva para variáveis
estáticas preditivas de hipotensão 10 minutos antes do
evento foi a seguinte: MAP 0,754 (95% CI, 0,753–0,755);
pressão de pulso 0,622 (95% CI, 0,621–0,623), SV 0,531
(95% CI, 0,530–
0,532), HR 0,529 (95% CI, 0,528-0,530) e SVV 0,528 (95%
CI, 0,528-0,530).
As alterações do ÿMAP em todo o intervalo tiveram uma
área sob a curva de 0,515 (95% CI, 0,515–0,516) para
prever a hipotensão em 10 minutos. A análise de ÿMAP em
vários intervalos de limite é mostrada no Conteúdo Digital
Suplementar 2, Tabela 1, http://links.lww.com/
AA/C773. A capacidade preditiva de outras variáveis ÿ é
mostrada no Conteúdo Digital Suplementar 4, Tabela 3,
Fevereiro 2020 • Volume 130 • Número 2
Copyright © 2019 International Anesthesia Research Society. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
Figura 3. Curvas características de operação do receptor para HPI, CO, SV, MAP,
PP, FC, SVV e índice de choque para predição de hipotensão 10 minutos antes do
evento. CO indica débito cardíaco; HPI, Índice de Previsão de Hipotensão; FC,
frequência cardíaca; PAM, pressão arterial média; PP, pressão de pulso; VS, volume
sistólico; SVV, variação do volume sistólico.
http://links.lww.com/AA/C775, e inclui alteração na pressão
de pulso 0,514 (95% CI, 0,514–0,515), alteração no SV
0,513 (95% CI, 0,513–0,513), alteração na FC 0,511 ( 95%
CI, 0,511–0,511) e para alteração no SVV 0,518 (95% CI,
0,517–0,518).
Previsão de hipotensão 15 minutos antes do evento
As curvas características de operação do receptor para a
capacidade do Índice de Previsão de Hipotensão de prever
hipotensão a 15 minutos do ponto de medição são mostradas
na Figura 1, e área sob a curva, sensibilidade, especificidade,
valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e corte ideal
são mostrados no Supplemental Digital Content 2, Table 1,
http://links.lww.com/AA/C773.
A área sob a curva para a previsão de hipotensão 15
minutos antes do evento para o Índice de Previsão de
Hipotensão foi de 0,879 (95% CI, 0,879–0,880; sensibilidade,
81%; especificidade, 81%), com um valor preditivo positivo
de 73% e um valor preditivo negativo de 87%.
Área sob a curva, sensibilidade, especificidade, valor
preditivo positivo, valor preditivo negativo e corte ideal para
variáveis hemodinâmicas estáticas são mostrados no
Suplemento Digital Content 3, Tabela 2, http://links.lww.com/
AA/C774, e Figura 4. A área sob a curva para variáveis
estáticas preditivas de hipotensão 15 minutos antes do
evento foi MAP 0,722 (IC 95%, 0,721–0,723); pressão de
pulso 0,612 (95% CI, 0,610–0,613), SV 0,533 (95% CI,
0,532–0,534), HR 0,531 (95% CI, 0,530–0,532) e SVV 0,543
(95% CI, 0,542–0,545).
As alterações do ÿMAP em todo o intervalo tiveram uma
área sob a curva de 0,516 (95% CI, 0,515–0,516)
www.anesthesia-analgesia.org 355
Machine Translated by Google
Validação do Índice de Previsão de Hipotensão

6060/29.718 6307/23.362 8666/26.605 9883/17.659

Amostras
de
Nº
13.784/31.543 10.659/20.616 11.622/18.080 10.535/15.178 12.084/16.312 50.755/58.841 31.951/31.951

Evento
Hora
do

percentil
(min)
(95%
90º
CI)

(11h54–
14h46–
(14h03–
11h59)
14h08)
11h57
(14h50)
(15,14–
14h06
(15,70–
15,17)
(15,96–
14,48
15,73)
(16,65–
15,15
15,98)
(17,16–
15,71
16,67)
(17,56–
15,97
17,17)
(17,24–
16,66
17,58)
17,17
17,26)
17,57
17,25
(0–
0)
0

(0,00–
(3,39–0,48–
(0,22–
(0,76–
0,01)
0,23)
(1,11–
(0,50)
(1,73–
0,77)
0,01
0,22
(2,48–
1,12)
0,49
(2,88–
0,77
1,75)
2,50)
1,11
2,90)
3,41)
1,74
2,49
2,89
3,40
(0–
(0–
0)
0)
0
0

Evento
Hora
do
(min)
(95%
CI)
percentil
10º

Figura 4. Curvas características de operação do receptor para HPI, CO, SV, MAP,
PP, FC, SVV e índice de choque para predição de hipotensão 15 min antes do evento.
CO indica débito cardíaco; HPI, Índice de Previsão de Hipotensão; FC, frequência
cardíaca; PAM, pressão arterial média; PP, pressão de pulso; VS, volume sistólico;
SVV, variação do volume sistólico.

para predizer hipotensão aos 15 minutos. A análise de ÿMAP em

vários intervalos de limite é mostrada em Supplemental Digital Content percentil
75º
Evento
Hora
do
(min)
(95%
CI)

13,87)
14,01
(6,06–
42–(10h10–
11h53–
(11h00–
10h15)
11h05)
10h12
(11h57)
11h02
(13,51–
12.45)
(14,00–
11.55
13,53)
(13,84–
12,43
14,02)
13,52
(12.
(8,42–
13,86
(9,02–
6,09)
8,46)
9,07)
6,07
8,44
9,05
(0–
0)
0

2, Table 1, http://
links.lww.com/AA/C773. A capacidade preditiva de outras variáveis ÿ
é mostrada no Conteúdo Digital Suplementar 4, Tabela 3, http://
links.lww.com/AA/C775, e inclui alteração na pressão de pulso 0,516
(95% CI, 0,516–0,517), alteração em SV 0,519 (95% CI, 0,518–0,520),
alteração no HR 0,514 (95% CI, 0,514–0,515) e alteração no SVV
0,525 (95% CI, 0,524–0,525).
5,60)
3,86
4,93
1,11)
(1,86–
5,19
5,59
1,46)
1,10
1,88)
1,45
1,87
(0–
0)
0 85
2. 2,84–
(0,68–
(2,26–
(3,85–
0,69)
(4,92–
2,28)
(5,18–
(2,86)
(5,58–
3,87)
0,68
(1,10–
4,94)
2,27
5,20)
(1,44–

A incidência de hipotensão e o tempo para um evento hipotensor

Evento
(min)
(95%
CI)

Percentil
Tempo
para
25º

em relação ao Índice de Previsão de Hipotensão são mostrados na

Tabela, e análises adicionais dessa relação são mostradas em
Supplemental Digital Content 1, File 1, http://links.

lww.com/AA/C772. À medida que o Índice de Previsão de Hipotensão

aumentou, a incidência de hipotensão intraoperatória aumentou e o
tempo médio para o evento hipotensivo real diminuiu. (min)
(95%
CI)

(7,44–
8,78)
4,97
9,25)
5,52
6,30
9,39)
8,76
7,46)
9,24
7,45
(0–
0)
0 19
9,38
4. 4,17–
(2,22–
(3,73–
(4,95–
2,23)
(5,50–
3,75)
(6,28–
(4,20)
(8,75–
2,23
4,99)
(9,22–
3,74
5,54)
(9,36–
6,31)

evento
Tempo
médio
até
o

DISCUSSÃO
Este estudo mostra que o algoritmo proprietário do Índice de Previsão
de Hipotensão pode prever um evento hipotensivo, definido como uma
PAM de <65 mmHg por ÿ1 minuto, até 15 minutos antes do evento.
Além disso, o Índice de Previsão de Hipotensão é superior na previsão
evento
Taxa
de

95%)
(%)
(IC

(86,2–
(74,1–64,5–
(69,5–
86,4)
(56,2–
69,8)
(51,7–
(43,8–
(64,9)
(32,7–
86,3
(27,1–
69,6
52,1)
(20,8–
64,7
44,1)
33,0)
56,4
27,4)
51,9
21,1)
43,9
(100–
74,4)
32,8
27,2
20,9
.6)
56
74,2
100)
100

de hipotensão intraoperatória em comparação com as variáveis

hemodinâmicas estáticas que são comumente usadas pelos médicos,
bem como as mudanças dinâmicas nessas variáveis ao longo do
tempo.

A incidência de hipotensão em uma população cirúrgica depende

claramente da definição de hipotensão que é aceita2 ; no entanto, a hipotensão
hipotensão
diferentes
Incidência
previsão
limiares
relação
evento
o
eíndice
tempo
Mesa.
emde
do
até
dea hipotensão previsão
índice
de 0–
9 20–
10–
29
19 40–
30–
49
39 60–
50–
69
59 80–
70–
89
79 100
90–
99

literatura recente sugere que 65 mmHg é um limite crítico abaixo

356 www.anestesia-analgesia.org ANESTESIA E ANALGESIA

Copyright © 2019 International Anesthesia Research Society. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
Machine Translated by Google
RELATÓRIO DE PESQUISA CLÍNICA ORIGINAL
o que aumenta o risco de lesão renal aguda, lesão miocárdica
e mortalidade.4 Todos os pacientes neste estudo receberam
fluidoterapia dirigida por objetivos por ser prática padrão nas
2 instituições; porém, apesar disso, 98,2% dos pacientes
tiveram um evento hipotensor e a média ponderada no
tempo foi de 0,8 mmHg, consideravelmente superior aos
0,05 e 0,11 mmHg relatados por Maheshwari et al14 em
pacientes que tiveram monitoração contínua ou intermitente
da pressão arterial em lugar. Apesar de receber terapia com
fluidos direcionada, uma carga hipotensiva significativa foi
acumulada nesta coorte, que se a associação entre
hipotensão e resultado adverso for uma relação causal
sugeriria que a otimização de fluidos por si só não é uma
terapia suficiente para pacientes submetidos a cirurgias de
grande porte, e que o controle da pressão arterial deve ser
incluído em qualquer algoritmo de tratamento perioperatório.
As razões para a maior incidência e carga de hipotensão
não são claras. Esta coorte incluiu pacientes submetidos a
cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação
extracorpórea; no entanto, a exclusão desses pacientes não
diminuiu a incidência de hipotensão, mas reduziu a média
ponderada no tempo para 0,6 mmHg, ainda superior ao
relatado em trabalho anterior. Além disso, o tempo de
monitorização foi maior nesta coorte, pois muitos pacientes
continuaram sendo monitorados no período pós-operatório,
e pode ser que tenha ocorrido hipotensão significativa neste
período.
À medida que o Índice de Previsão de Hipotensão
aumenta, a incidência real de hipotensão ocorrendo no
futuro aumenta e o tempo para esse evento diminui.
Embora com um Índice de Previsão de Hipotensão baixo (0–
9) mostrássemos uma taxa de hipotensão futura de 20,9%,
neste grupo, o Índice de Previsão de Hipotensão aumentaria
à medida que a hipotensão se aproximasse; entretanto, um
Índice de Previsão de Hipotensão baixo sinaliza que, para a
maioria dos indivíduos, é improvável que eventos hipotensivos formas de onda de pressão arterial (perda de complexidade)
ocorram em curto prazo.
A capacidade preditiva do algoritmo do Índice de Previsão compensatórios cardiovasculares que ocorrem antes da
de Hipotensão neste estudo é semelhante à observada nas
coortes de derivação e validação do conjunto de
desenvolvimento de algoritmos que foi publicado recentemente.6 barométrico e alterações ÿ de variáveis, entre outras, e suas
O conjunto de validação interna tinha relativamente poucos
pacientes submetidos a cirurgia, pois eram
predominantemente pacientes de terapia intensiva; no
entanto, o conjunto de validação externa foi puramente de
indivíduos submetidos à cirurgia e nossos dados se
assemelham mais a esta coorte, tanto para o Índice de
Previsão de Hipotensão quanto para o ÿMAP em 3 minutos.
Este estudo difere daquele de Hatib et al6 em que
comparamos a capacidade preditiva do Índice de Previsão
de Hipotensão com outras variáveis comumente medidas,
como VS e FC, entre outras, em pacientes que receberam
fluidoterapia dirigida por metas como padrão de tratamento.
Também incluímos a área da zona cinza de 65–75 mmHg que não
Fevereiro 2020 • Volume 130 • Número 2
Copyright © 2019 International Anesthesia Research Society. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
e não excluíram intervenções para tratar a hipotensão ou
fatores externos (por exemplo, mudança de posição na
análise das características operacionais do receptor),
fornecendo uma análise do “mundo real” do Índice de
Previsão de Hipotensão no ambiente clínico. Além disso,
analisamos o efeito do ÿMAP em diferentes intervalos para
ver se isso afetou sua capacidade preditiva.
A capacidade preditiva do ÿMAP para detectar hipotensão
iminente foi analisada em várias faixas MAP incrementais.
A premissa era que um ÿMAP, por exemplo, de 5 mmHg nos
3 minutos anteriores seria mais preditivo de hipotensão
iminente se o sujeito estivesse mais próximo do limiar
hipotensivo (variação do MAP, 65–75 mmHg) do que se
estivesse mais longe ( Faixa MAP, 85–95 mmHg). O ÿMAP
na zona mais próxima da definição de hipotensão não foi
mais preditivo do que aqueles na faixa MAP mais alta e
pareceu ter um desempenho pior. Uma razão para essa
observação pode ser que, no desenvolvimento do algoritmo,
o modelo definiu os sujeitos como sendo hipotensos com
PAM <65 mmHg e não hipotensos com PAM >75 mmHg
para ter rótulos separáveis e mutuamente exclusivos. Os
dados entre essas 2 classificações binárias não foram
analisados no desenvolvimento do modelo. Os valores de
corte ideais para ÿMAP predizendo eventos de hipotensão
são pequenos na faixa de 0,4–3,1 mmHg quando > 5
minutos de um evento hipotensivo e estão dentro do erro de
medição da maioria dos sistemas, tornando a utilidade
clínica baixa.
Dado que mesmo as alterações dinâmicas na PAM são
pouco preditivas de hipotensão iminente, não é surpreendente
que as medições estáticas únicas, bem como as medições
ÿ dinâmicas de outras variáveis hemodinâmicas comumente
medidas, também forneçam pouca ou nenhuma capacidade
preditiva. O algoritmo do Índice de Previsão de Hipotensão
é baseado na detecção de assinaturas fisiológicas em
causadas pelo enfraquecimento dos mecanismos
hipotensão. Essas alterações são multivariadas, incluindo
características relacionadas à forma de onda arterial, reflexo
interações entre si, gerando um total de 2,6 milhões de
características que são analisadas para prever a hipotensão.
A complexidade do modelo necessário para prever a
hipotensão pode explicar por que ele funciona melhor do
que qualquer variável isolada na previsão de hipotensão
iminente.
Dado que durações relativamente curtas de hipotensão
podem causar lesão renal e miocárdica,4,15
Futier et al16 investigaram os efeitos de evitar a hipotensão
de maneira protocolizada, mantendo a pressão arterial
sistólica dos indivíduos dentro de 10% da linha de base
individual usando uma infusão de noradrenalina após os
indivíduos terem
foi analisada seu SV otimizado usando um objetivo direcionado
anteriormente
www.anesthesia-analgesia.org 357
Machine Translated by Google
Validação do Índice de Previsão de Hipotensão
protocolo de fluidoterapia. A manutenção de uma pressão
arterial sistólica normalizada foi associada à redução da
disfunção orgânica pós-operatória. No entanto, 95% dos
pacientes acabaram recebendo uma infusão vasoativa, e a
questão que surge é quantos pacientes iniciaram uma
infusão vasopressora quando não estavam hipotensos ou
com probabilidade de estar. O início do tratamento vasoativo
na maioria da população cirúrgica com o objetivo de evitar a
hipotensão quando o evento pode não ocorrer ou quando o
uso de medicação vasoativa pode não ser o tratamento
adequado é controverso.
A análise preditiva, como o algoritmo do Índice de
Previsão de Hipotensão, permite o tratamento proativo da
hipotensão (ocorrendo com alta certeza se o tratamento
proativo não tivesse sido administrado). Ainda não se sabe
se o tratamento preventivo e, portanto, evitar a hipotensão
reduzirá a incidência de complicações pós-operatórias,
assim como o protocolo de tratamento correto para prevenir
a hipotensão.
Existem mecanismos capazes de predizer hipotensão no
período perioperatório, como variabilidade da FC,17,18
VVS,19 rigidez arterial20 ou índice de pulsatilidade21,22 ;
no entanto, geralmente são medições únicas estáticas que
têm baixa sensibilidade ou são difíceis de realizar, enquanto
o Índice de Previsão de Hipotensão fornece previsão
contínua em tempo real do risco de hipotensão futura a partir
da forma de onda arterial. As técnicas de aprendizado de
máquina foram usadas para prever a hipotensão pós-
indução; no entanto, isso ocorre apenas nos primeiros 10
minutos após a indução usando dados perioperatórios
sobre comorbidades, medicamentos e dados demográficos.23
O desempenho do modelo dependia dos métodos usados;
entretanto, o modelo de melhor desempenho apresentou
área sob a curva de 0,74 com valor preditivo positivo de 96%
e valor preditivo negativo de 19%, inferior ao observado para
o Índice de Previsão de Hipotensão.
O que permanece desconhecido, no entanto, é se o
Índice de Previsão de Hipotensão agrega valor incremental
ao julgamento clínico de um clínico experiente na previsão
de hipotensão por meio do reconhecimento de alterações
em múltiplas variáveis hemodinâmicas ao longo do tempo,
consciência situacional e conhecimento das comorbidades
do paciente. Embora este estudo não possa responder a
essa pergunta, a alta incidência e duração da hipotensão
observadas nesta coorte e em outras6,14 sugerem que o
julgamento clínico sozinho ainda resulta em um tempo
significativo de hipotensão. Não se sabe se o uso proativo
de um algoritmo preditivo, como o Índice de Previsão de
Hipotensão, reduziria a incidência ou a duração.
A principal força deste estudo é que ele incluiu
exclusivamente pacientes que tiveram fluidoterapia dirigida
por objetivos como padrão de atendimento, e registramos e
analisamos um grande número de variáveis comumente
medidas; no entanto, há uma série de limitações. Primeiro,
esta é uma análise retrospectiva de dados e
358 www.anestesia-analgesia.org
Copyright © 2019 International Anesthesia Research Society. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
portanto, não havia dados disponíveis sobre o tratamento de
eventos hipotensivos e alguns médicos tiveram acesso às
informações do Índice de Previsão de Hipotensão.
É, portanto, provável que vários eventos hipotensivos
iminentes tenham sido tratados antes de realmente
ocorrerem. Isso enfraqueceria a análise das características
operacionais do receptor e, portanto, a verdadeira
capacidade preditiva do Índice de Previsão de Hipotensão,
e as outras variáveis hemodinâmicas podem ser
subestimadas. Tentamos compensar isso ao analisar as
taxas de eventos removendo pontos de dados quando
ocorreram aumentos súbitos na MAP, considerados devidos
a intervenções. Eventos hipotensivos devido a intervenções
clínicas, como insuflação laparoscópica do abdome ou
remoção do clamp vascular, também não puderam ser
excluídos porque esse algoritmo não pode explicar essas
fontes externas de hipotensão. A capacidade de excluir
esses eventos aumentaria o valor preditivo positivo; no
entanto, a análise atual reflete o uso dessa tecnologia no
“mundo real”. Em segundo lugar, é uma população mista de
pacientes de cirurgia cardíaca geral, vascular e sem
circulação extracorpórea, na qual os pacientes cardíacos
podem ser mais propensos a episódios de hipotensão. No
entanto, a exclusão da população cardíaca não alterou a
incidência de hipotensão, embora sua duração tenha sido
discretamente reduzida. Em terceiro lugar, a análise ÿ das
variáveis foi apresentada apenas para uma escala de tempo
de 3 minutos; no entanto, a análise da escala de tempo ÿ de
1, 2 e 5 minutos produziu resultados semelhantes, o que
está de acordo com os dados do artigo de derivação do algoritmo.6
O Índice de Previsão de Hipotensão fornece previsão em
tempo real e contínua de hipotensão iminente antes de sua
ocorrência e tem capacidade preditiva superior às variáveis
hemodinâmicas perioperatórias comumente medidas. À
medida que o Índice de Previsão de Hipotensão aumenta,
também aumenta a taxa real de eventos e o tempo até a
hipotensão diminui. Trabalhos futuros são necessários para
mostrar se evitar a hipotensão intraoperatória usando o
Índice de Previsão de Hipotensão pode reduzir as
complicações pós-operatórias e melhorar o resultado do paciente. E
DIVULGAÇÕES
Nome: Simon James Davies, MD.
Contribuição: Este autor ajudou a projetar o estudo, recrutar os
pacientes, coletar os dados, redigir o manuscrito e revisar o manuscrito
final.
Conflitos de interesse: SJ Davies recebeu honorários e financiamento
de pesquisa da Edwards Lifesciences Ltd.
Nome: Simon Tilma Vistisen, PhD.
Contribuição: Este autor ajudou a projetar o estudo, coletar e analisar
os dados e revisar o manuscrito final.
Conflitos de interesse: Nenhum.
Nome: Zhongping Jian, PhD.
Contribuição: Este autor ajudou a projetar o estudo, analisar os dados
e revisar o manuscrito final.
Conflitos de interesse: Z. Jian é funcionário da Edwards Lifesciences
Ltd.
Nome: Feras Hatib, PhD.
ANESTESIA E ANALGESIA
Machine Translated by Google
RELATÓRIO DE PESQUISA CLÍNICA ORIGINAL
Contribuição: Este autor ajudou a projetar o estudo, analisar os dados e
revisar o manuscrito final.
Conflitos de interesse: F. Hatib é funcionário da Edwards Lifesciences
Ltd.
Nome: Thomas WL Scheeren, MD, PhD.
Contribuição: Este autor ajudou a projetar o estudo, recrutar os
pacientes, coletar os dados e revisar o manuscrito final.
Conflitos de interesse: TWL Scheeren recebeu honorários e
financiamento de pesquisa da Edwards Lifesciences Ltd. Ele é editor
associado da Anesthesia & Analgesia, mas não teve nenhum papel na
manipulação deste manuscrito.
Este manuscrito foi tratado por: Tong J. Gan, MD.
REFERÊNCIAS
1. Vernooij LM, van Klei WA, Machina M, Pasma W, Beattie WS, Peelen
LM. Diferentes métodos de modelagem de hipotensão intraoperatória
e sua associação com complicações pós-operatórias em pacientes
submetidos a cirurgia não cardíaca.
Br J Anaesth. 2018;120:1080–1089.
2. Bijker JB, van Klei WA, Kappen TH, van Wolfswinkel L, Moons KG,
Kalkman CJ. Incidência de hipotensão intraoperatória em função da
definição escolhida: literatura def
Iniciações aplicadas a uma coorte retrospectiva usando coleta
automatizada de dados. Anestesiologia. 2007;107:213–220.
3. Südfeld S, Brechnitz S, Wagner JY, et al. Hipotensão pós-indução e
hipotensão intraoperatória precoce associada à anestesia geral. Br
J Anaesth. 2017;119:57–64.
4. Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, et al. Relação entre hipotensão
intraoperatória, definida por redução dos limiares basais ou absolutos,
e lesão aguda renal e miocárdica após cirurgia não cardíaca: uma
análise de coorte retrospectiva. Anestesiologia. 2017;126:47–65.
5. Walsh M, Devereaux PJ, Garg AX, et al. Relação entre pressão
arterial média intraoperatória e desfechos clínicos após cirurgia não
cardíaca: rumo a uma definição empírica de hipotensão.
Anestesiologia. 2013;119:507–515.
6. Hatib F, Jian Z, Buddi S, et al. Algoritmo de aprendizado de máquina
para prever hipotensão com base na análise de forma de onda de
pressão arterial de alta fidelidade. Anestesiologia. 2018;129:663–674.
7. Simera I, Altman DG, Moher D, Schulz KF, Hoey J.
Diretrizes para relatar pesquisas em saúde: a pesquisa da rede
EQUATOR com autores de diretrizes. PLoS Med. 2008;5:e139.
8. Birkhahn RH, Gaeta TJ, Terry D, Bove JJ, Tloczkowski J.
Índice de choque no diagnóstico de hipovolemia aguda precoce. Am
J Emerg Med. 2005;23:323–326.
9. De Hert SG, Robert D, Cromheecke S, Michard F, Nijs J, Rodrigus IE.
Avaliação da função ventricular esquerda em pacientes anestesiados
utilizando artéria femoral dP/dt(max). J Cardiothorac Vasc Anesth.
2006;20:325–330.
10. Morimont P, Lambermont B, Desaive T, Janssen N, Chase G, D'Orio
V. Arterial dP/dtmax reflete com precisão a contratilidade ventricular
esquerda durante o choque quando o enchimento vascular adequado
é alcançado. BMC Distúrbio Cardiovasc. 2012;12:13.
Fevereiro 2020 • Volume 130 • Número 2
Copyright © 2019 International Anesthesia Research Society. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
11. Cecconi M, Monge Garcia MI, Gracia Romero M, et al.
O uso da variação da pressão de pulso e variação do volume sistólico
em pacientes com respiração espontânea para avaliar a elastância
arterial dinâmica e prever a resposta da pressão arterial à
administração de fluidos. Anesth Analg. 2015;120:76–84.
12. Pinsky MR. Definindo os limites da análise do contorno do pulso à
beira do leito: elastância arterial dinâmica. Crit Care. 2011;15:120.
13. Liu H, Li G, Cumberland WG, Wu T. Testando a significância
estatística da área sob uma curva de características operacionais
de recebimento para medidas repetidas com amarração de
inicialização. Revista de Ciência de Dados. 2005;3:257–278.
14. Maheshwari K, Khanna S, Bajracharya GR, et al. Um estudo
randomizado de monitoramento contínuo da pressão arterial não
invasiva durante cirurgia não cardíaca. Anesth Analg. 2018;127:424–
431.
15. Hallqvist L, Granath F, Huldt E, Bell M. A hipotensão intraoperatória
está associada à lesão renal aguda em cirurgia não cardíaca: um
estudo observacional. Eur J Anaesthesiol. 2018;35:273–279.
16. Futier E, Lefrant JY, Guinot PG, e outros; Grupo de Estudos INPRESS.
Efeito de estratégias de gerenciamento de pressão arterial
individualizadas versus padrão na disfunção orgânica pós-operatória
entre pacientes de alto risco submetidos a cirurgia de grande porte:
um ensaio clínico randomizado. JAMA. 2017;318:1346–1357.
17. Hanss R, Bein B, Francksen H, et al. Tratamento profilático guiado
pela variabilidade da frequência cardíaca da hipotensão grave após
bloqueio subaracnóideo para cesariana eletiva.
Anestesiologia. 2006;104:635–643.
18. Hanss R, Bein B, Weseloh H, et al. A variabilidade da frequência
cardíaca prediz hipotensão grave após raquianestesia.
Anestesiologia. 2006;104:537–545.
19. Juri T, Suehiro K, Tsujimoto S, et al. A variação do volume sistólico
pré-anestésico pode predizer a diminuição do débito cardíaco e
hipotensão durante a indução da anestesia geral. J Clin Monit
Comput. 2018;32:415–422.
20. Alecu C, Cuignet-Royer E, Mertes PM, et al. Rigidez arterial pré-
existente pode prever hipotensão durante a indução da anestesia em
idosos. Br J Anaesth. 2010;105:583–588.
21. Kuwata S, Suehiro K, Juri T, et al. O índice de variabilidade Pleth
pode predizer hipotensão induzida por raquianestesia em pacientes
submetidas a cesariana. Acta Anaesthesiol Scand. 2018;62:75–84.
22. Sakata K, Yoshimura N, Tanabe K, Kito K, Nagase K, Iida H. Previsão
de hipotensão durante raquianestesia para cesariana eletiva por
variabilidade alterada da frequência cardíaca induzida por mudança
postural. Int J Obstet Anesth. 2017;29:34–38.
23. Kendale S, Kulkarni P, Rosenberg AD, Wang J.
Análise preditiva de aprendizado de máquina supervisionado para
previsão de hipotensão pós-indução. Anestesiologia. 2018;129:675–
688.
www.anesthesia-analgesia.org 359