ADESÃO - ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR

Nome do Colaborador __________________________________________________________

O Hospital e Maternidade Santa Tereza, no âmbito de suas especialidades e em suas

dependências, concede a todos os seus colaboradores, assistência médica hospitalar gratuita,
com direito a utilização de quarto simples, nos casos de internação.

Em caso de demissão, fica ciente que a assistência médica hospitalar não será
permitida a continuação.

Abaixo, assinalar a opção.

( ) SIM, quero ter a assistência médica hospitalar gratuita como colaborador e estou ciente
das informações acima.

( ) NÃO faço opção em ter a assistência médica hospitalar oferecida pelo Hospital e
Maternidade Santa Tereza, pois já possuo convênio médico.

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Assinatura do Colaborador

Data:_____________