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Ficha Estteica e Termo Todos
Ficha Estteica e Termo Todos
Anamnese
Está em tratamento médico Sim Não Pratica atividade física? Sim Não
Fez alguma cirurgia recente Sim Não Está utilizando ácidos? Sim Não
Boa qualidade de sono? Sim Não Possui algum tipo de alergia? Sim Não
Ingere água com frequência Sim Não Possui uma boa alimentação Sim Não
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e o
registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Data:___/___/__
Assinatura:___________________________
Avaliação Corporal
Interno de coxa
EstéticaAnamnese
Corporal
Está em tratamento médico? Sim Não Pratica atividade física? Sim Não
Fez alguma cirurgia recente? Sim Não Está utilizando ácidos? Sim Não
Boa qualidade de sono? Sim Não Possui algum tipo de alergia? Sim Não
Ingere água com frequência? Sim Não Possui uma boa alimentação? Sim Não
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade por
informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do antes e depois
para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Data:____/____/____ Assinatura:___________________________________________________
Avaliação Corporal
Busto
Altura Braço Esq
Braço Dir Data Inicio
Abdômen
Peso Inicial Cintura
Quadril Data termino
Peso Final Culote
Coxa Esq.
Coxa Dir
Observacões Panturilha Esq
Panturilha Dir
Estética Facial
Anamnese
Nome_____________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço___________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:________________________________________
Indicação_________________________________________________CPF______________________________________
Ingere àgua com frequência? Sim Não Creme ou loções facial Sim Não
Ingere Bebida alcoólica? Sim Não Pratica atividade física? Sim Não
Está no período menstrual? Sim Não Possui algum tipo de alergia? Sim Não
Boa qualidade de sono? Sim Não Possui uma boa alimentação? Sim Não
Horas de sono
Faz uso de algum ácido? Sim Não Problema de pele? Sim Não
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
Rotina
Usa lente de contato________________________ Utiliza creme ou loções facias?Qual?_________________________
Utiliza qual sabonete Facial ________________ Horas de sono por dia_________Horas Fuma?_________________
Ingere bebidas alcoólicas___________________ Ingestão de água 500ML 1litro 2litro ou mais
Pratica atividade Fisica?__________Qual?_______________Faz caminhada?_______________Distancia____________
Utiliza protetor solar diário?_________Marca:________FPS:________Exposição diária ao sol?________Horas____
Faz acompanhamento médico?_________ Dieta hipocalórica (baixa caloria) Dieta hipercalórica
Acompanhamento nutricionista?______Intestino: Preso Solto Normal Vez por semana
Alergia a medicamento?_______________Alérgico a cosméticos (álcool/mentol, etc.):___________ Qual?_______
Faz uso de: Anticoncepcional?_______Outros medicamentos?____Qual?_______Vitaminas?______Qual?______
Gestante _________Lactante?___________Quanto tempo?__________Parto Normal: Cesariana
Antecedentes Oncológicos Familiares?___________Já teve Câncer?________Local:___________Tempo?_________
Cirurgia recente?_________Local:____________Tempo?____________Faz uso de Cólageno?_____________________
Episódios Orgânicos
Cardíaco Enxaquecas Circulatório (pressão) Epelepsia/Convulsões
Trombose Gastrintestinal Respiratório (bronquite,sinusite) Distúrbio hormonal
Endócrino Genecologico (Diu) Ortopédico (reumático/coluna) Estresse Sim Não
Renal Diabete Portador de: Marca-passo Placas Pinos Protese
Distúrbios Dermatológicos
Tipo de Pele: Alipidica Lipidica Normal Seborréica Mista Acneica Madura
Grau da Acne Grau I Grau II Grau III Grau IV Suposta causa:_______________________
Expessura: Espessa Fina
Outro:_____________
Assinatura do Paciente____________________________________________________Data:___/___/___
_________________________________
Assinatura do Profissional
Avaliação Capilar
Anamnese
Identificação
Nome____________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço____________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:________________________________________
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Data:___/___/__ Assinatura:_______________________
Assinatura do Cliente___________________________________________________Data:___/___/___
__________________________________
Assinatura do Profissional
Tricologia Capilar
Anamnese
Nome________________________________________________________Data Nasc___/___/___ Sexo: ( )F ( )M
Endereço__________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:______________________________________
Terapeuta Capilar:________________________________________________________________________________
Histórico Pessoal
Alguém da família tem algum dos tipos de calvice demonstrados no quadro abaixo?
Anamnese capilar
Tricologia
Haste Capilar
Química Dos últimos 3 meses a 12 meses Técnicas de Pentear e/ou Penteados Utilizados
_______________________________________________________________________________________________
Alterações encontradas
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Protocolo sugerido:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Avaliação de Peeling
Anamnese
Nome:_______________________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:______________________________________________________Bairro:_______________________________________
Cidade:________________________________________________________Cep:__________________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:_______________________Profissão:______________________________________
Faz uso de cosméticos? Sim Não Infecções ou erupções na pele Sim Não
Usa filtro solar diariamente? Sim Não Uso recentes de ácidos? Sim Não
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Data:___/___/___ Assinatura:_________________________________
Assinatura do Cliente:___________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________________________
Assinatura do Profissional
Hidroliplocasia
Anamnese
Nome____________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_______________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:___________________________Profissão:_____________________________
Indicação__________________________________________________CPF_________________________________
Busto
Braço Esq
Altura Data Inicio
Braço Dir
Abdômen
Peso Inicial Cintura
Quadril Data termino
Culote
Peso Final Coxa Esq.
Coxa Dir
Panturilha Esq
Observacões
Panturilha Dir
Assinatura do Cliente_____________________________________________________Data:___/___/___
__________________________________
Assinatura do Profissional
Skinbooster
Anamnese
Nome__________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_____________________________________
Indicação________________________________________________________CPF_____________________________
Queloides? Sim Não Hemofilia? Sim Não
Sim Não
Alterações Cardiacas? Sim Não Tem hipertensão arterial?
Diabetes? Sim Não Disfunção da tireode? Sim Não
Alergia a ácido Hialuronico? Sim Não Faz uso de Anticoagulante Sim Não
Infecções na área a ser tratada Sim Não Está em tratamento médico? Sim Não
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e o
registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Data:____/____/____ Assinatura:___________________________
Aréa de aplicação:
Face
Pescoço
Colo
Mãos
Método de Aplicação:
Papulas
Retroinjeção
Dados dos Produto:
Marca do Produto:_______________________________
N° do lote________________________________________
Local de Aplicação:_______________________________
Data de Validade:___/___/___
Data de Aplicação:___/___/___
1° Sessão Data: ____/____/____ Protocolo:________________________________________________
2° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
3° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
4° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:_______________________________________________
5° Sessão Data: ____/____/____ Protocolo:________________________________________________
6° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
7° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
8° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
9° Sessão Data: ____/____/____ Protocolo:________________________________________________
10° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:_______________________________________________
11° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:_______________________________________________
12° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:_______________________________________________
Observações
Assinatura do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___
__________________________________
Assinatura do Profissional
Termo de Consentimento Skinbooster
Eu___________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°_____________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )________________________E-mail:________________________________________________
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com o
tratamento e suas possíveis complicações.
O conceito do skinbooster foi desenvolvido com o objetivo de repor na pele o colágeno e
o ácido hialurônico, além de outras substâncias e fibras responsáveis pela firmeza, tônus,
elasticidade e hidratação da pele que diminuem com a idade, sendo que a perda dessas
substâncias é responsável pelo surgimento de rugas finas e pela perda do viço na pele. Os
resultados serão vistos algumas semanas após a da aplicação
Em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu
estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação,
idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de
outros tratamentos e alergias.
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma,
inchaço, vermelhidão ou edema.
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá
manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é
necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. A
exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e
distribuição do medicamento recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito.
Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Caso esteja em tratamento com drogas como cimetidina ou betabloqueadores,
corticóides, antiibióticos e/ou inflamação nos locais de aplicação não devem ser
submetidos à aplicação de skinbooster.
Cuidados pós aplicação:
Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação. Pode-se
notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos
pontos de aplicação logo após a realização do procedimento, que é uma reação do
organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride nas primeiras horas,
sem necessidade de tratamento específico.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para
documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Assinatura do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___
__________________________________
Assinatura do Profissional
Ozônioterapia
Anamnese
Nome________________________________________________________Data Nasc___/___/___ Sexo: ( )F ( )M
Endereço__________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:______________________________________
Indicação_________________________________________________CPF_____________________________________
Queixa principal:__________________________________________________________________________________
Hábitos Diários
Utilização de cosméticos: Não Sim Para qual objetivo?_____________________________________
Funcionamento intestinal: 1-2x-semana 3-4 x-semana 1-2x-dia mais de 3x- dia
Qualidade do sono: Boa Regular Péssima - Quantas horas / noite:______________________
Ingestão de água (copos / dia): ____________ Alimentação: Boa Regular Péssima
Pratica Atividade física? Não Sim – Intensa Moderada Frequência: ___________________
Exposição ao sol: Sim Não Filtro solar: Sim Não Frequência:_________________________
Tabagismo: Sim Não Quantidade de cigarros/dia:__________________________________________
Ingere bebida alcoólica: Não Sim Frequência:_____________________________________________
Uso de anticoncepcional: Não Sim Qual:___________________________________________________
Gestante: Não Sim Quantas:_____________ A quanto tempo: ___________________
Histórico Clínico
Tratamento médico atual? Sim Não
Medicamento em uso? Sim Não
Antecedentes alérgicos? Sim Não
Alterações cardíacas? Sim Não
Termo de Responsabilidade
Eu________________________________________________________________________CPF______________________
declaro que as informações declaradas acima, por mim declaradas, são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas. E comprometo-me a
seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição
domiciliar.
Assinatura do Cliente_______________________________________________________________Data:___/___/___
_____________________________________________________________
Assinatura do Profissional
Auriculoterapia
Anamnese
Auriculoterapia
Já fez Auriculoterapia Sim Não
Quanto tempo fez Auriculoterapia:________________________________________________________________________
Sentiu melhor com a auriculoterapia Sim Não
Uso de medicação: Sim Não
Que medicação usa: Analgésico Anti-depressivo Outros:_______________________
Antiinflamatório
Quantos medicamentos usava antes da Auriculoterapia:__________________________________________________
Quantos remédios passou a usar depois da Auriculoterapia:______________________________________________
Peso Inicial:________________________________________________________________________________________________
Termo de Consentimento de Auriculoterapia
Eu______________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°________________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )________________________E-mail:_________________________________________________
Fui informada que Auriculoterapia consiste na aplicação de esferas em locais específicos
através da pele até o tecido subcutâneo e muscular.
O procedimento é realizado por um profissional especializado no tratamento da dor
(Algologista), e depois de um período curto de observação .O procedimento é seguro e
normalmente bem tolerado, mas existe risco, embora baixo, de infecção local, desmaio,
tontura, coceira, hematoma ou dor residual. Essas complicações geralmente não trazem
maiores repercussões clínicas e são controladas rapidamente.
Estou ciente que o tratamento da dor crônica consiste em um conjunto de medidas que
incluem medicamentos orais, tópicos, exercícios específicos entre outros. A auriculoterapia é
indicada quando ele representa a melhor opção entre as terapias existentes e/ou quando as
outras formas de tratamentos não atingiram resultados satisfatórios. Entendi que a não
realização do procedimento pode resultar na persistência ou piora dos meus sintomas de
dor. Recebi as informações necessárias quanto às as indicações do tratamento da dor
crônica apresentada, bem como os riscos inerentes, os benefícios e as probabilidades de
êxito deste procedimento.
A auriculoterapia e contra indicado para quem possui risco de vidas e doenças inflamatórias
e inflamações na área aurícula, e para doenças com indicação de cirurgia.
Compreendi que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos,
independente da eficiência dos cuidados médicos e que este tratamento faz parte de um
conjunto de medidas portanto pode estar associada a outras estratégias como
medicamentos orais, tópicos, terapias adjuvantes ou exercícios específicos quando indicado.
Fui informado da possibilidade de sentir dor durante e após o procedimento, e sobre as
medidas adotadas pela instituição para o gerenciamento dessa dor. Também fui
informado(a) sobre as alternativas possíveis ao procedimento e as consequências de não
realizá-lo.
Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao(s) procedimento(s),
após ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes de sua
assinatura.
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para
documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Assinatura do Cliente:___________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________________________
Assinatura do Profissional
Drenagem Linfática
Anamnese
Nome:_________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:______________________________________________________Bairro:_______________________
Cidade:_______________________________________________Cep:___________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:_____________________Profissão:________________________
Avaliação
Possui varises e/ou varicoses Sim Não Ingere bebida alcoólica? Sim Não
Passou por alguma gestação? Sim Não Tem trombose venosa? Sim Não
Ingere água com frequência Sim Não Infecções ou erupções na pele Sim Não
Possui uma boa alimentação? Sim Não Fica muita horas em pé? Sim Não
Possui insuficiência cardiaca? Sim Não Está no período menstrual? Sim Não
Pratica atividade física? Sim Não Possui problemas digestivo? Sim Não
Observações
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Termo de Consentimento Preenchimento facial
Eu, _______________________________________________________________________________,
portador (a) do RG número _______________, CPF número_______________, telefone
número______________________, e-mail_______________________, fui informado e
estou ciente sobre os procedimentos de preenchimento com ácido hialurônico.
Fui informado sim sobre o retorno de 20 a 30 dias para nova avaliação. Mas me
responsabilizo por querer fazer o retorno antes de 20 dias, por qualquer
intercorrências que venha acontecer.
Assinatura do Cliente:___________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________________________
Assinatura do Profissional
Preenchimento Facial
Anamnese
Preenchimento facial anterior Sim Não Faz tratamento médico? Sim Não
Já teve reação pós anestesia? Sim Não Está psicologicamente bem Sim Não
para receber o procedimento?
Costuma tomar sol? Sim Não Sim Não
Distúrbio de bipolaridade?
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e
registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da profissional.( )Sim ( )Não
Data:___/___/__ Assinatura:__________________________
Planos de Aplicação
Região tratada Volume Profundidade
Injetado injetada
Assinatura do paciente__________________________________________________Data:___/___/___
____________________________________________________________
Assinatura do Profissional
Intradermoterapia
Anamnese
Sim Não
Hipertensão/Hipotensão?
Antecedentes alérgicos? Sim Não
Sim Não
Afecções cutâneas?
Sim Não
Problemas cardíacos ?
Sim Não
Distúrbios Circulatórios?
Sim Não
Alguma doença ativa? Sim Não
Antecedentes oncológicos? Sim Não
Pratica atividade física ? Sim Não
Avaliação
Medidas aproximadas
Início Final
Região _____/____ _____/____
Braço
Busto/torax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior
Peso
Cronograma de tratamento Intradermoterapia
Relatório
Termo de Consentimento Intradermoterapia
Eu________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:________________________________________________
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com o
tratamento e suas possíveis complicações.
A intradermoterapia e um procedimento que consiste na aplicação de medicamento na
pele ou subcutânea diretamente na região a ser tratada, e indicada para o tratamento
de lipodistrofia ginoide, flacidez corporal ou facial, estrias, envelhecimento cutâneo,
gordura localizada, alopecia e melasma.
Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras
24 horas após a aplicação.
Evite realizar exercícios físicos durante a primeira 24 horas após a aplicação.
Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e/ou hematoma
(roxo) tenha desaparecido;
Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço,
sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto e resultado normal
da injeção e o incomodo desaparecerá espontaneamente
Estou ciente que o tratamento de intradermoterapia e um tratamento individual e
o numero de sessões são estipulados pelo profissional, sendo o numero de sessões
pode diminuir ou aumentar de acordo com o resultado apresentado.
O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento tais
como ingestão de água, pratica de atividades físicas, alimentação equilibrada e
regularidade das sessões
O resultado de tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo
numero de sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente, fui orientada com os
cuidados que devo ter pós-procedimento e seguirei os conselhos que me foram
dados,Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus
antecedentes clínicos, autorizo o profissional nomeado a realizar em mim o
procedimento previamente explicado. Expresso ainda a minha concordância, sanidade
e espontânea vontade em submeter-se ao referido procedimento, assumindo a
responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em
prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional
quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a
realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para
documentação e divulgação do profissional. ( )Sim ( )Não
Ass do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___
__________________________________
Assinatura do Profissional
Pós-Operatorio
Anamnese
Nome__________________________________________________________Data Nasc: ___/___/___ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_____________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:__________________Profissão:_________________________________Idade:_____
Indicação:________________________________________________CPF:________________________________________
Caracterização do Quadro
Lipodistrofia Localizada:
Flácida- LDLF
Compacta- LDLC
Localização:_______________________________________________________
____________________________________________________________________
Edema:____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Avaliação
Pós-Operatorio
Data da cirurgia:___/___/___
Tipo de cirurgia:______________________________________________________________________________________
Cirurgião responsável:________________________________________________________________________________
Quantos dias:_________________________________________________________________________________________
Edema:_______________________________________________________________________________________________
Hematomas/Equimoses:______________________________________________________________________________
Fibrose:_______________________________________________________________________________________________
Procedimento a ser realizado:________________________________________________________________________
Quantidade de Sessões:______________________________________________________________________________
Observações
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________ _________________________
Assinatura Profissional Assinatura Paciente
Despigmentação a Laser
Anamnese
Nome________________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo:( )F ( )M
Endereço______________________________________________________________________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:_____________________Profissão:_________________________________
Indicação___________________________________________________________CPF_______________________________
um período mínimo de 30 dias, pois a melanina absorve laser e, portanto, há maior chance de
dano a pele adjacente, com formação de bolhas, hipopigmentação e cicatrizes. Suspender o uso de
ácido retinoico ou glicolico por duas semanas antes do procedimento, caso seja na mesma região
da aplicação do laser, Não estar sob tratamento medicamentoso como antibiotico, anticoagulante,
Corticoide, Esteroide, anticonvulsivamente, Neroléptico, Diuretico, Hipoglicemiante, Anti-
inflamatorio, PDT Retinoide, antineoplástico, Antidepressivo,Anestesico, Analgesico: Ibuprofen, anti
hipertensivo:Metildopa, Propanol, Cimetidina, caso esteja sob uso continuo desses medicamentos
fotossimbilizantes devo aguardar um intervalo de 6 meses para o procedimento ou em caso de
toma ocasional , 72 horas sendo imprescindível um intervalo de 6 meses após o uso de
isotretinoina 9roacuten) e que o uso de sais de ouro pode desenvolver crise de artrite reumatóide
sobe a exposição ao laser.
Estou ciente que o procedimento e contraindicado para gestantes , lactantes, câncer diabetes
descontrolada, portadores de doenças fotossensibilizantes, como prurigo actinico, eczema,
psoriase, liquen plano, ptiriase rubra pilar, herpes( quando as feridas estiverem ativas, porfiria,
vitiligo, pelagra, albinismo e finil cetonúria. Em caso de herpes utilizar aciclovir por 7 dias a fim de
evitar a crise e para câncer aguardar cinco anos ou sob alta médica.
Fui orientado a evitar depilação com cera e caso a região tenha muitos pelos, retirar com lamina 02 dias
antes. Assim como compreendo que para uma boa cicatrização o fumo pode prejudicar sendo recomendado
parar de fumar 03 semanas antes. Afirmo não ter passado por nenhum outro método de remoção nos
últimos 30 dias ou que o método de tatuagem foi realizado há mais de 30 dias. Informo que as informações
fornecidas na anamnese são verdadeiras, pois tenho ciência de que as mesmas influenciam no resultado do
tratamento. Estou devidamente informado de que o procedimento não e indolor pois a intensidade depende
da sensibilidade de cada individuo. Fui orientado dos riscos inerentes a aplicação do laser Q-swiched como
ardencia, queimadura, vermilhidão, inchaço, escurecimento do pigmento, alteração dar cor da pele como
hipergmentação ou hipogmentação, hematomia, alergia, bolhas, assim como alteração de textura na pele,
descoloração dos pelos da região. Caso ocorram o profissional deverá ser imediatamente informado .
Estou ciente que os cuidados pós aplicação a laser Q-SWICHED, também influenciam no resultado
final e comprometo-me em usar bloqueador solar e pomada cicatrizante 03 vezes ao dia , entre as
sessões, não se expor ao sol por toda duração do tratamento e trinta dias após o termino do
tratamento.O não comparecimento sem aviso previo de no minimo 24 horas, acarretará na perda
da sessão do dia
Declaro que todas as informações constante no presente TERMO foram devidamente esclarecidos
pelo profissionais e estou ciente dos riscos e tempo de tratamento, motivo pelo qual concordo com
a aplicação.
Rg:_____________________________________Assinatura:_______________________________Data:___/___/___
Responsável legal:___________________________________________________________________________________
_________________________________ _________________________________
Contratada Contratante
Criolipolise
Anamnese
Exame Físico
Colocação dos aplicadores
Áreas Tratadas:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Termo de Consentimento Para Criolipolise
Eu________________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:_________________________________________________________
A criolipólise é um método não invasivo que age na redução da gordura corporal através do
congelamento controlado a vácuo, capaz de destruir as células de gordura e eliminar as
gorduras que estão em seu interior O número de tratamentos necessários vai depender de
vários fatores relacionados a espessura e volume do tecido adiposo, assim como da
quantidade de áreas de gordura localizada como abdome superior, inferior, costas, flancos
(pneus) vai determinar a quantidade de sessões. É possível perder de 20 a 30% da gordura
selecionada numa única sessão.
Declaro ter prévio conhecimento de aspectos básicos a examinar:
A exposição solar antes, durante e logo após o tratamento pode aumentar o risco de
complicações, como manchas.
Vermelhidão, edema, desconforto, ardência e descoloração podem ocorrer imediatamente
após o tratamento com Criolipólise. Qualquer descoloração pode durar 7 a 14 dias e edema
pode se resolver em alguns dias.
Considerando que o número de aplicações varia de paciente para paciente de forma
individualizada, entendo e concordo que o pagamento de cada tratamento ou série de
tratamento, deverá ser efetuado independentemente do resultado, podendo haver
necessidade de sessões subsequentes.
Se paciente mulher: asseguro não estar grávida neste momento, e concordo que, caso
engravide ao longo do tratamento, comunicarei o fato imediatamente à clínica, que poderá
descontinuar o tratamento ao longo da gravidez.
Qualquer intercorrência que porventura venha ocorrer após aplicação da Criolipólise, a
clínica deverá ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte médico
especializado
Declaro não possuir nenhuma doença como lúpus, urticaria ao frio;
Estou ciente de que este procedimento não é isento de complicações como manchas e
irritação transitória e que qualquer intercorrência que porventura venha ocorrer, a clínica
deverá ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte médico
especializado.
Confirmo efetiva leitura, compreensão e concordância de minha parte com a explicação sobre
eficácia, fatores de risco e eventuais sintomas associados ao evento a que serei submetido (a).
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do
procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para documentação e divulgação do
profissional ( )Sim ( )Não.
Ass do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________________________
Ass do Profissional
Terapias
Anamnese
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do
procedimento e registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da
profissional.( )Sim ( )Não
Data:___/___/___ Assinatura:__________________________
Episódios Orgânicos
Dados da Terapia
Estética Relaxante Bambu
Observações
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Jato de Plasma
Anamnese
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.Autorizo a realização do
procedimento e registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da
profissional.
Data:___/___/__ Assinatura:__________________________
Corticoide
Área a ser tratada:______________________________________________________________________________
Existe alguma pergunta que não foi feita ou alguma informação que gostaria de
relatar:__________________________________________________________________________________________
Observações
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Termo de Consentimento Informado Tratamento De Plasma
Eu________________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°______________________________C.P.F N°______________________________________
telefone Cel:( )_______________________E-mail:______________________________________________________
A aplicação do plasma é feita diretamente sobre a pele da área tratada promovendo atenuação
da flacidez e, consequentemente, das sobras de pele e rugas Rejuvenescimento Liberação de
íons para a pele.
As sessões de tratamento serão sempre realizadas em dia e hora marcada. Qualquer alteração
deverá ser comunicada com 24 horas de antecedência.
CONTRAINDICAÇÕES para o tratamento com o Plasma: gravidez, lactantes, herpes em
atividade, pacientes com hipersensibilidade à luz (ex.: portadores de lúpus e pênfigo), uso de
isotretinoína em doses altas, pacientes submetidos a tratamentos imunossupressores (ex.:
quimioterapia ou radioterapia), pacientes com tendência à hiperpigmentação, à cicatrizes e à
quelóides, vitiligo na área a ser tratada, melasma, uso de anticoagulantes orais, infecções na
pele, medicações anti-inflamatórias (até 7 dias antes ou durante o tratamento), abcessos, acne
em estado agudo, infecção bacteriana na área da boca, dermatite ao redor da boca, dermatite
seborréica, dermatite após exposição ao sol, dermatofibrona após picada de insetos, pessoas
com epilepsia em fase aguda, impetigo, marcapasso, dermatite inflamatória não infecciosa,
erupção cutânea (pústulas brancas, contagiosas) e áreas de descamação não pigmentadas.
O seu profissional pode orientar métodos e/ou protocolos de tratamento a serem realizados
de forma associada, de acordo com cada caso.
Concordo plenamente com o tratamento, estou ciente sobre os possíveis riscos de
complicações como consequência do tratamento, como hiperpigmentação pós-inflamatória
residual e reativação de infecção herpética, eritema (vermelhidão), pequenas bolhas, púrpura
(coloração arroxeada), hiperpigmentação (escurecimento da pele), hipopigmentação (áreas
mais claras), queimaduras, mudanças de textura, edema (inchaço), infecção secundária,
prurido (coceira), cicatrizes (casos mais raros, mas que podem ocorrer).
Asseguro que não possuo nenhuma contraindicação acima mencionado neste momento e
concordo que, caso ocorra minha inclusão em um ou mais grupos de risco, comunicarei
imediatamente a clínica, que poderá descontinuar o tratamento.
·Me comprometo a seguir todas as orientações de pós-tratamento que foram me passadas, e
que qualquer intercorrência que venha ocorrer.Caso ocorra hiperpigmentação ou
intercorrências, o tratamento para estas não está incluso no valor do tratamento com o
Plasma.
Assinatura do Cliente_____________________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________________________
Assinatura do Profissional
Depilação a Laser
Anamnese
Assinatura do Cliente______________________________________________________Data:___/___/___
__________________________________
Assinatura do Profissional
Anamnese PEIM
Anamnese
Nome:______________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:______________________________________________________Bairro:___________________________
Cidade:_________________________________________________________Cep:_____________________________
Cel:_______________________Estado Civil:___________________Profissão:______________________________
Fica muito tempo sentada? Sim Não Faz algum tratamento médico Sim Não
Já fez tratamento de varizes? Sim Não Faz uso de ácido nas pernas? Sim Não
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do
procedimento e o registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação do
profissional ( )Sim ( )Não.
Data:____/____/___ Assinatura:___________________________
3°___/___/___
4°___/___/___
5°___/___/___
Termo de Consentimento Peim
Eu_________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°___________________________________________
telefone Cel:( )_____________________E-mail:_________________________________________________
Indicações do Procedimento:
O PEIM (procedimento estético injetável para microvasos) é um tratamento destinado à
eliminação das telangiectasias (microvasos) onde e injetado uma solução esclerosante
(neste caso a glicose hipertônica) no interior dos vasinhos através de microagulhas.
Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, o PEIM é um procedimento minimamente invasivo e
como tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas
pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma
informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica,
gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou
próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas
e devem desaparecer em até 20 dias, como vermelhidão, edema, sangramento leve
e descoloração da região. Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer
reação não prevista que ocorra na área tratada durante o tratamento.
Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da
região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando
exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é necessário aplicar
filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver
hematomas
Durante o mesmo período após cada aplicação, a exposição da área ao calor ou a
pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento
recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito
No dia da aplicação não é recomendado realizar atividade física intensa, porém não
deve fazer repouso, paciente deve andar, e pode retornar as suas atividades desde
que sem esforço físico excessivo
Ao não comparecimento após 15 dias das sessões já realizadas compromete o
resultado final do tratamento, assim a profissional ficará isento dos resultados não
alcançados por não comprometimento do paciente.
Autorizo o registro de fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo
que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto
para o profissional quanto para o paciente ( )Sim ( )Não.
Assinatura do Cliente______________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________
Assinatura do Profissional
Microagulhamento
Anamnese
Nome:____________________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:_________________________________________________Bairro:______________________________________
Cidade:_______________________________________________________Cep:_____________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:___________________Profissão:____________________________________
Tratamento estético anterior? Sim Não Ingere bebida alcoólica? Sim Não
Passou por alguma gestação? Sim Não Faz algum tratamento médico Sim Não
Ingere água com frequência Sim Não Alergia cosmeticos/remédios Sim Não
Possui uma boa alimentação? Sim Não Possui problemas digestivos? Sim Não
Qualidade de sono regular? Sim Não Faz uso de anticoagulante? Sim Não
Tem herpes ou psíorise ativa? Sim Não Algum alteração hepática? Sim Não
Sim Não
Alergia a Anestésico? Sim Não Possui Diabetes?
Lesões da Pele
Sequelas
Atrofia Cicatriz Ausente
Pelos
Cronograma de tratamento-Microagulhamento
Data Sessão Roller Número Comp Registro Região tratada
Dermapen de agulhas agulhas(mm) Anvisa
Relatório
Assinatura do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________
Assinatura do Profissional
Termo de Consentimento Para Microagulhamento
Eu________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:________________________________________________
Estou ciente de que este procedimento provoca microlesões na superfície da pele e
como consequência, o processo de reparação libera fatores de crescimento e demais
celulas que estimularão a produção de colágeno que será depositado sob a superfície
da pele;
O processo de reparo pode se estender por um dia a dezesseis semanas após o
tratamento e entendo que podem ser necessárias algumas sessões para alcançar o
resultado dese;
O procedimento e as possíveis complicações foram explicadas para mim e eu tive a
oportunidade de fazer perguntasse tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Fui
informada de que o objetivo do procedimento é uma melhoria na aparência e não a
perfeição. É possível que algumas imperfeições possam persistir, e que o resultado
possa não corresponder as minhas expectativas ou metas.
Eu entendo as limitações deste procedimento, eu entendo as possíveis complicações
da terapia de indução de colageno/microagulhamento.
Eritema; a pele pode ficar vermelha por até sete dias após o tratamento. A
maquiagem só poderá ser usada após 24 horas do procedimento. O filtro solar só
deve ser aplicado após 24 horas do procedimento seu uso deverá ser continuo
durante toda a proposta de tratamento;
Entendo que a pele pode permanecer irritada e quente e com sensação de
queimadura de sol e que isso e normal e esperado;
Hiperpigmentação; um pequeno numero de pacientes pode experimentar uma
hiperpigmentação (escurecimento) da superfície da pele ( especialmente se ela não
estiver protegida dos raios solares.
Autorizo o registro de fotos de antes e depois dos procedimentos, pois
compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados
alcançados, tanto para o profissional quanto para o cliente ( ) Sim ( ) Não.
Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a
fazer parte da minha ficha clínica
Tiver a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao
procedimento que irei me submeter, tendo lido e compreendido as informações
deste documento antes da minha assinatura.
Assinatura do Cliente____________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________________________
Assinatura do Profissional
Plano de Aplicação -Toxina Botulinica
Nome:__________________________________________________________Idade:____________
Profissão:_________________________________________________________________________
CPF:_____________________________________________________Data de Nasc: ___/___/___
Dados do Produto
Dados do Produto
Marca:__________________________________________
Data de Diluição:___/___/___
Volume de Diluição:____________________________
N° Lote:_________________________________________
Data de Validade:___/___/___
Data de Aplicação:___/___/___
Regiões de Aplicação
Músculo Unidade
Frontal
Prócero (esq.)
Corrugador (dir.)
Corrugador (esq.)
Orbicular do olho (esq.)
Orbicular do olho (dir.)
Nasal
Depressor do septor nasal
Orbicular da boca
Depressor do ângulo da boca
Mentoriano
Plastima
Masseter
Temporal
Total de unidades aplicadas
Relatório
Formulário de Aplicação Toxina Botulínica
Paciente:_____________________________________________________________Idade:_________
Produto:_____________________________________________________________Data:___/___/___
N° do lote:________________________________________________________Diluição________ml
Total de unidade:____________________________________________________Venc:___/___/___
Assinatura do Paciente___________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________
Assinatura do Profissional
Ficha de Atendimento
Nome:__________________________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________
E-mail__________________________________________________Cel:( )__________________
Sessões/tratamento____________________________________________________________
Data Inicial___/___/___ Data Final___/___/___
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Prontuário de Tratamento
Nome______________________________________________________________Idade____________
Sessões/tratamento_________________________________________________________________
E-mail________________________________________________Cel:( )_________________________
Data Inicial___/___/___ Data Final___/___/___
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Relatório do produto
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Assinatura
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO ESTÉTICO
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ASSINATURA DO CLIENTE