Cuidado Farmacêutico Vol. 3 - WWW - Meulivro.biz

Cuidado Farmacêutico
Pacientes com Diabetes,

Distúrbios da Tireoide,
Anemias e Outras Doenças
Mensagem do Organizador
“Farmacêuticos, em todos os tempos e lugares, trazem mesmo lições de amor

às pessoas. Aliás, para o farmacêutico, amar não é apenas o verbo transitivo
direto que se aprende a conjugar, nas escolas. Amar é ação. A ação de servir,
a qualquer hora de qualquer dia e em qualquer lugar. É cuidar, é promover a
saúde, é salvar vidas.”
Carlos Drummond de Andrade
Farmacêutico e um dos maiores poetas da língua portuguesa
“O projeto Júlia Lima é uma homenagem à nossa filha, vítima de um evento

adverso catastrófico, que visa trazer mudanças e cuidados no que concerne
à segurança do paciente. Queremos também, com este projeto, chamar
atenção de todos os profissionais de saúde quanto à importância de um
cuidado mais empático, humano e resiliente. A partir do evento, criamos
ações para salvar vidas considerando os fatos ocorridos com a Júlia, e entre
essas ações o Farmacêutico é um dos atores principais, com poder em relação
aos medicamentos que podem levar a um evento adverso catastrófico.”
Francisco Cruz Lima e Sandra Lima,
representando os pacientes e a paciente Júlia Lima
Volume 3
Pacientes com Diabetes,
Distúrbios da Tireoide,
Anemias e Outras Doenças
Editores do Volume
Divaldo Pereira de Lyra Júnior

Paulo Caleb Júnior de Lima Santos
EDITORA ATHENEU
São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30
Tel.: (11) 2858-8750
Fax: (11) 2858-8766
E-mail: atheneu@atheneu.com.br
Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74

Tel.: (21)3094-1295
Fax: (21)3094-1284
E-mail: atheneu@atheneu.com.br
CAPA: Equipe Atheneu

PRODUÇÃO EDITORIAL: Fernando Palermo - FP
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO

SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
C973
v. 3
Cuidado farmacêutico [recurso eletrônico] : pacientes com diabetes, distúrbios da tireoide,

anemias e outras doenças / organizador da série [e editor do volume] Paulo Caleb Júnior
de Lima Santos ; editor do volume Divaldo Pereira Lyra Júnior. - 1. ed. - Rio de Janeiro:
Atheneu. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Atheneu, 2019.
recurso digital (Farmácia clínica & atenção farmacêutica ; 3)
Formato: ebook
Requisitos do sistema:
Modo de acesso: world wide web
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-388-0942-5 (recurso eletrônico)
1. Farmacologia clínica. 2. Serviços farmacêuticos - Administração. 3. Medicamentos -

Administração. 4. Livros eletrônicos. I. Santos, Paulo Caleb Júnior de Lima. II. Lyra Júnior,
Divaldo Pereira. III. Série.
18-54259 CDD: 615.1

CDU: 615.1
Meri Gleice Rodrigues de Souza - Bibliotecária CRB-7/6439
10/12/2018 12/12/2018
LIMA SANTOS, P. C. J. (org.); LYRA JR., D. P.; LIMA SANTOS, P. C. J.

Vol. 3 - Cuidado Farmacêutico: Pacientes com Diabetes, Distúrbios da Tireoide, Anemias e
Outras Doenças (Série Farmácia Clínica & Atenção Farmacêutica)
© EDITORA ATHENEU – São Paulo, Rio de Janeiro, 2019.

Organizador da Série

Professor Adjunto na Universidade Federal de São Paulo (Escola Paulista de
Medicina – Unifesp), no Departamento de Farmacologia. Orientador de Mestrado
e Doutorado pelo Programa de Pós-Graduação (PPG) em Farmacologia da Unifesp
e do PPG em Ciências Médicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP). Pós-Doutorado pelo Laboratório de Genética e Cardiologia
Molecular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP. Doutor
pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP. Farmacêutico-Bioquímico
pela Universidade Federal de Alfenas (Unifal). Habilitação em Análises Clínicas e
Toxicológicas pela Unifal.
Editores do Volume

Professor-Associado 2 da Universidade Federal de Sergipe (UFS).
Orientador de Mestrado e Doutorado pelos Programas de Pós-Graduação (PPG)
em Ciências da Saúde e no PPG em Ciências Farmacêuticas da UFS.
Pós-Doutorado pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo (EERP/USP). Doutor pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FCFRP/USP). Farmacêutico e Mestre
em Ciências Farmacêuticas pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Líder do Grupo de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social, Coordenador do
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social/UFS.

Professor Adjunto na Universidade Federal de São Paulo (Escola Paulista de
Medicina – Unifesp), no Departamento de Farmacologia. Orientador de Mestrado
e Doutorado pelo Programa de Pós-Graduação (PPG) em Farmacologia da Unifesp
e do PPG em Ciências Médicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP). Pós-Doutorado pelo Laboratório de Genética e Cardiologia
Molecular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP. Doutor
pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP. Farmacêutico-Bioquímico
pela Universidade Federal de Alfenas (Unifal). Habilitação em Análises Clínicas e
Toxicológicas pela Unifal.
Colaboradores
Alex Santana Oliveira

Graduação em Farmácia pela Universidade Tiradentes, com Aperfeiçoamento em
Análises Clínicas. Graduação em Enfermagem pela Faculdade Estácio de Sergipe.
Especialista em Microbiologia pela Universidade Federal de Sergipe (UFS).
Especialista em Saúde Pública e da Família pela Fanese. Especialista em Gestão
da Assistência Farmacêutica pela UFS. Especialista em Gestão da Clínica pelo
Hospital Sírio-Libanês. Farmacêutico, Servidor Público da Secretaria de Estado da
Saúde de Sergipe e da Prefeitura Municipal de Nossa Senhora das Dores, SE.
Aline Santana Dósea

Graduada pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). Mestre em Ciências
Farmacêuticas pela UFS. Doutoranda em Ciências da Saúde pela UFS. Integrante
do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS-UFS), nas Áreas
de Atenção Farmacêutica e Serviços Clínicos Farmacêuticos sob a Orientação
do Professor-Doutor Divaldo Pereira Lyra Júnior. Atua nas Áreas de Educação
Farmacêutica, Comunicação Farmacêutico-Paciente, Coaching em Serviços
Clínicos Farmacêuticos e Implementação de Serviços Clínicos Farmacêuticos.
Ana Cristina Lo Prete

Mestre e Doutora em Farmácia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da
Universidade de São Paulo (FCF/USP).Graduada em Farmácia e Bioquímica pela
Universidade Camilo Castelo Branco. Supervisora de Estágio em Análises Clínicas
e em Atenção Farmacêutica. Ministra Disciplinas nos Cursos de Pós-Graduação
em Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica. Membro da Comissão Assessora de
Análises Clínicas do Conselho Regional de São Paulo (CRF/SP).
Bárbara Manuella Cardoso Sodré Alves

Graduada em Farmácia pela Faculdade Guanambi. Mestranda do Programa de
Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe
(UFS).
Blície Jennifer Balisa-Rocha
Graduada em Farmácia pela Universidade Tiradentes. Especialista em
Farmacologia Clínica pela Universidade Castelo Branco. Mestre na Área de
Ciências da Saúde (Atenção Farmacêutica) na Universidade Federal de Sergipe
(UFS). Doutora na Área de Ciências da Saúde (Atenção Farmacêutica) na
Universidade Federal de Sergipe. Docente/Pró-Reitora de Graduação, Pesquisa e
Extensão do Centro Universitário FG (UniFG).
Camilo Molino Guidoni

Docente da Universidade Estadual de Londrina (UEL). Graduação em Farmácia
pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFes). Mestrado e Doutorado pela
Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo (FCFRP/USP).
Carina Carvalho Silvestre

Farmacêutica Graduada pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). Mestra
em Ciências Farmacêuticas pela UFS. Especialista em Gestão da Assistência
Farmacêutica pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Pesquisadora
do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS/UFS).
Daniel Tenório da Silva

Doutor em Ciências da Saúde, Mestre em Ciências Farmacêuticas e Graduado
em Farmácia pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). Professor-Assistente
e Coordenador do Curso de Farmácia da Universidade Federal do Vale do São
Francisco (Univasf). Professor Permanente do Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde e Biológicas da Univasf. Tutor da Residência Multiprofissional
em Intensivismo (HU-Univasf). Tutor da Residência Multiprofissional em Saúde
Mental (Univasf). Coordenador da Liga Acadêmica de Farmácia Clínica do Vale do
São Francisco. Coordenador do Grupo de Estudos em Geriatria e Gerontologia
(GREGG-Univasf). Conselheiro Fiscal da Sociedade Brasileira de Farmacêuticos e
Farmácias Comunitárias.
Fabio Jorge Ramalho de Amorim

Graduação em Farmácia (com Habilitação em Análises Clínicas) pelo Centro de
Estudos Superiores de Maceió, AL. Especialista em Gestão de Farmácia Hospitalar
pelo Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA). Especializando em Farmácia
Clínica e Atenção Farmacêutica pelo Instituto de Pós-Graduação e Graduação IPOG.
Mestre e Doutorado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Sergipe
(UFS). Chefe do Setor de Farmácia Hospitalar do Hospital Universitário da UFS.
Genival Araujo dos Santos Júnior

Farmacêutico Generalista (CRF/SE 997). Mestre em Ciências Farmacêuticas e
Doutorando em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Sergipe (UFS).
Pesquisador do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS) da
UFS. Fundador dos Farmacêuticos da Alegria: quem disse que açúcar e afeto não
podem curar?
Giselle de Carvalho Brito
Farmacêutica, Mestre em Ciências Farmacêuticas e Doutora em Ciências da Saúde
pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). Professora Adjunta da UFS, lotada no
Departamento de Farmácia (DFAL) do Campus Antônio Garcia Filho (Lagarto-SE).
Fundadora e Pesquisadora do Laboratório de Estudos em Cuidados Farmacêuticos
da UFS/Lagarto. Ex-Subchefe do Departamento de Farmácia, do Campus
Antônio Garcia Filho (Lagarto-SE). Coordenadora Discente das Práticas de Ensino
Farmacêutico na Comunidade. Coordenadora da Residência de Saúde da Família.
Exerce Atividade de Tutoria nas Residências Multiprofissionais de Atenção Hospitalar
e de Saúde da Família. Especialização em Docência na Área da Saúde pelo Instituto
Faimer Brasil e Universidade Federal do Ceará (UFC) – Foundation for Advancement
of International Medical Education and Research (FAIMER) Fellow.
Juliana da Rocha dos Santos

Doutoranda e Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP). Graduada em Farmácia pela Universidade Presbiteriana Mackenzie.
Kérilin Stancine Santos Rocha

Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). Mestranda
pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas pela UFS.
Leonardo Régis Leira Pereira

Professor-Associado do Departamento de Ciências Farmacêuticas da
Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo (FCFRP/USP). Graduado em Farmácia pela Universidade de Ribeirão
Preto (Unaerp). Mestre e Doutor pela FCFRP/USP. Pós-Doutorado junto ao
Departamento de Medicina Interna e Terapia Médica da Università degli Studi di
Pavia (Itália). Livre-Docência junto ao Departamento de Ciências Farmacêuticas da
FCFRP/USP.
Marcel da Rocha Chehuen

Docente da Universidade Paulista (UNIP). Pós-Doutorando pela Escola de
Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo (EEFE/USP). Doutor
pela EEFE/USP. Especialista em Condicionamento Físico Aplicado à Reabilitação
Cardíaca pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HC-FMUSP). Graduado em
Educação Física pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Michele Melo Silva Antonialli

Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Goiás (UFG). Doutora
em Farmacologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de
São Paulo (ICB/USP). Professora de Farmacologia, Atenção Farmacêutica e
Farmácia Hospitalar na Universidade São Judas Tadeu e Farmácia Hospitalar,
Farmacoterapia e Saúde Pública no Centro Universitário São Camilo.
Monica Yamada
Nutricionista Graduada pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São
Paulo (FSP/USP). Mestre em Nutrição em Saúde Pública pela FSP/USP.
Natan Daniel da Silva Júnior

Graduado em Educação Física pela Faculdades Integradas São Pedro. Especialista
em Condicionamento Físico Aplicado à Reabilitação Cardíaca pelo Instituto do
Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (InCor/HC-FMUSP). Mestre em Ciências pela FMUSP. Doutor em
Ciências pela FMUSP. Especialista de Laboratório da Escola de Educação Física e
Esporte da USP.
Patrícia Melo Aguiar

Farmacêutica e Mestra em Ciências Farmacêuticas pela Universidade Federal de
Sergipe (UFS). Doutorado e Pós-Doutorado pelo Programa de Pós-Graduação
em Fármaco e Medicamentos da Universidade de São Paulo (USP). Ex-Professora
Temporária no Curso de Farmácia na UFS e na USP. Professora do Departamento
de Farmácia da USP.
Paulo Roberto Xavier Tomaz

Doutorando e Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP). Graduado em Biomedicina pela Universidade Guarulhos (UnG).
Paulo Roque Obreli-Neto

Graduação em Farmácia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Especialização em Farmacologia pela Universidade Estadual de Maringá (UEM).
Mestrado e Doutorado em Ciências da Saúde pela UEM. Pós-Doutorado pela
Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo (FCFRP/USP). Docente do Curso de Farmácia das Faculdades Integradas de
Ourinhos (FIO).
Rafael de Oliveira Alvim

Graduado em Educação Física pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Especialista em Condicionamento Físico Aplicado à Reabilitação Cardíaca pelo
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (InCor/HCFMUSP).
Rodolfo Delfini Cançado

Graduação em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo (FCMSCSP). Especialização em Clínica Médica pela Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialização em Hematologia pela
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Mestrado em Medicina
(Clínica Médica) pela FCMSCSP. Doutorado em Ciências da Saúde pela FCMSCSP.
Professor Adjunto da FCMSCSP.
Sabrina Cerqueira Santos
pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da UFS.
Pesquisadora do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS) da
UFS.
Sebastião Donato Silva Júnior

Doutor em Ciências (Área de Concetração: Fisiologia Humana) pelo Instituto de
Ciências Biomédicas do Departamento de Fisiologia e Biofísica da Universidade
de São Paulo (ICB/USP). Mestre em Ciências (Área de Concentração: Fisiologia
Humana) do Instituto de Ciências Biomédicas – Departamento de Fisiologia e
Biofísica da USP. Licenciatura Plena em Educação Física pela Universidade Federal
de Juiz de Fora (UFJF).
Silmara Machado
Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Master in
Business Administration (MBA) em Alimentação pelo Grupo Latino-Americano
CBES. Graduação em Nutrição pela Universidade Federal de Alfenas (Unifal).
Experiência na Área de Nutrição Clínica. Nutricionista Clínico Sênior da Unidade
de Terapia Intensiva. Tutora da Residência Multiprofissional em Saúde no Cuidado
ao Paciente Crítico (São Paulo). Professora em Cursos de Pós-Graduação lato
sensu de Nutrição Clínica.
Tâmara Natasha Gonzaga de Andrade Santos

Farmacêutica pela Universidade Tiradentes (UNIT). Especialista em Farmácia
Hospitalar pela UNIT. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal
de Sergipe (UFS). Doutoranda em Ciências Farmacêuticas pela UFS. Professora
Voluntária da Disciplina de Farmácia Hospitalar da UFS.
Tatiane Mieko de Meneses Fujii

Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Mestre em Ciências pela
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Doutoranda
em Ciências pela FSP-USP. Nutrigeneticista do Centro de Genomas, SP.
Thaciana Santos Alcântara

Farmacêutica Generalista pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). Mestre em
Ciências da Saúde pela UFS. Pesquisadora no Laboratório de Ensino e Pesquisa
em Farmácia Social da UFS.
Thelma Onozato
Farmacêutica com Habilitação em Análises Clínicas pela Universidade Federal de
Mato Grosso do Sul (UFMS). Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Universidade
Estadual de Maringá (UEM). Farmacêutica da Universidade Federal de Sergipe
(UFS). Pesquisadora do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social
(LEPFS) da UFS.
Vanessa Alves Conceição

pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde pela UFS.
Dedicatórias
À minha querida esposa, Silmara, e ao nosso filho, Lucas.

(Organizador)
À minha esposa, Pollyanna, e aos meus filhos, Mariana, João e

Joaquim, que iluminam minha caminhada com amor e alegria.
À minha avó, Hosana, aos meus pais, Divaldo e Mariel, à minha
irmã, Luciana, ao meu irmão, Leonardo, à minha cunhada,
Patrícia, às minhas sobrinhas, Amanda e Luana, às minhas
tias, Dione, Dilza e Dirce, pelo carinho constante e estímulo
incessante.
Divaldo Pereira de Lyra Junior

(Editor)
Agradecimentos
Primeiramente, agradecemos aos autores que contribuíram

com suas expertises e despenderam seus preciosos tempos
para a composição deste volume.
Às instituições Universidade Federal de São Paulo

(EPM/Unifesp), Laboratório de Genética e Cardiologia
Molecular do Instituto do Coração e Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Ciências
Farmacêuticas da USP e Universidade Federal de Alfenas
(Unifal), pela contribuição em minha formação e pelas parcerias
no desenvolvimento científico.
Aos membros do Laboratório de Ensino e Pesquisa em

Farmácia Social da Universidade Federal de Sergipe (UFS), pelo
companheirismo e incentivo mútuo.
À Editora Atheneu e aos seus colaboradores, pela

oportunidade e pelo auxílio.
Aos nossos familiares, pelo amor e apoio.

(Editor)

(Organizador e Editor)
Apresentação da Série
A Série Farmácia Clínica & Atenção Farmacêutica foi desenvolvida para auxiliar
na atuação de excelência dos profissionais farmacêuticos e dos graduandos em
Farmácia. O corpo autoral foi composto por docentes e pesquisadores das melhores
instituições do país e experientes nas diversas facetas do Cuidado Farmacêutico.
A Série está constituída por seis volumes, totalizando 182 Colaboradores e 85

Capítulos. O conteúdo é riquíssimo, abordando o contexto atual do cuidado
farmacêutico, as atribuições clínicas do farmacêutico, MIP, dispensação e prescrição
farmacêutica, exames laboratoriais, acompanhamento farmacoterapêutico, cuidado
farmacêutico para as principais doenças, tais como diabetes mellitus, hipertensão
arterial, dislipidemias, cânceres, asma, distúrbios da tireoide, anemias, depressão,
ansiedade, distúrbios do sono, transtorno psicóticos e bipolar do humor, Alzheimer,
Parkinson, doença renal crônica, hepatites, AIDS, dor, inflamação e infecção,
alterações gastrointestinais e dengue.
Além disso, os volumes trazem informações úteis e práticas ao dia a dia do

farmacêutico: a fisiopatologia das doenças, os aspectos de efetividade farmacológica
e de segurança ao paciente, casos clínicos, cuidado aos grupos especiais: idosos,
gestantes e crianças, interações medicamentosas, uso racional de medicamentos
e a importância do exercício físico e da nutrição clínica como tratamento não
farmacológico.
O objetivo é disponibilizar material científico, completo, didático e de fácil

entendimento aos farmacêuticos e graduandos para que, com conhecimento,
exerçam o Cuidado Farmacêutico aos pacientes.

(Organizador)
Apresentação do Volume
O Volume 3 da Série Farmácia Clínica & Atenção Farmacêutica está constituído por
12 Capítulos, 2 Editores e 37 Colaboradores. Este volume aborda temas importantes
e introdutórios sobre a atenção farmacêutica e farmácia clínica, sendo indispensável
para o sucesso do profissional farmacêutico que atua nessas áreas. O volume
apresenta temas como cuidado farmacêutico aos pacientes com diabetes mellitus,
exames laboratoriais no cenário do diabetes mellitus, resolução de casos clínicos,
atenção farmacêutica aos pacientes com doença renal crônica, distúrbios da
tireoide, anemia por deficiência de ferro, anemia falciforme, cuidados farmacêuticos
para idosos, cuidados farmacêuticos na gestação, cuidados farmacêuticos para
crianças, importância da nutrição clínica e do exercício físico no tratamento não
farmacológico do diabetes mellitus, dentre outros temas importantes que auxiliam
na formação do profissional farmacêutico.

(Editores)
Sumário
1 Cuidado Farmacêutico aos Pacientes

com Diabetes Mellitus, 1
2 Exames Laboratoriais no Cenário do Diabetes Mellitus:

Efetividade Terapêutica, Segurança do Paciente, 23
e Diagnóstico
3 Cuidado Farmacêutico no Diabetes Mellitus:

Resolução de Casos Clínicos, 43
Giselle de Carvalho Brito

com Doença Renal Crônica, 61

com Distúrbios da Tireoide, 81

com Anemia por Deficiência de Ferro, 97
com Anemia Falciforme, 109
8 Cuidado Farmacêutico para Idosos, 129

9 Cuidado Farmacêutico na Gestação, 143

10 Cuidado Farmacêutico para Crianças, 165

Thelma Onozato
11 A Importância da Nutrição Clínica no Tratamento

Não Farmacológico do Diabetes Mellitus, 187
Monica Yamada
Silmara Machado
12 A Importância do Exercício Físico no Tratamento

Não Farmacológico do Diabetes Mellitus, 207
Sebastião Donato Silva Junior
Capítulo 1 – Cuidado Farmacêutico aos Pacientes com Diabetes Mellitus
1
Série
Série
Farmácia
AtençãoClínica &
Capítulo Atenção Farmacêutica
Farmacêutica
Cuidado Farmacêutico aos Pacientes

com Diabetes Mellitus

Introdução
O diabetes mellitus (DM) é uma das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)
mais prevalente no mundo, caracterizada por hiperglicemia crônica com distúrbios
no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas, resultantes das alterações na
produção, na secreção e/ou no mecanismo de ação da insulina.1-3
A insulina é um hormônio produzido no pâncreas que permite que a glicose
entre nas células do organismo, onde é convertida na energia necessária para o
funcionamento dos músculos e tecidos.2
O DM pode ser classificado nas seguintes categorias: tipo 1 (DM1), tipo 2 (DM2),
gestacional e tipos específicos de DM devido a outras causas.2-4 O DM1 aparece
principalmente na infância ou na adolescência, devido à destruição das células beta
de natureza autoimune ou idiopática, ocasionando deficiência absoluta de insulina,
requerendo reposição do hormônio.1-4
O DM2 é o mais frequente, e corresponde a cerca de 90-95% dos casos.
Aparece insidiosamente, sobretudo em adultos;1-4 entretanto, sua frequência está
aumentando em crianças e adolescentes. 2 Na maioria dos pacientes (principal-
mente naqueles com sobrepeso ou obesidade), essa enfermidade ocorre devido,
inicialmente, à resistência insulínica; posteriormente, ocorre também redução na
secreção desse hormônio (insulinopenia). Em alguns pacientes (sobretudo naqueles
com baixo peso ou peso normal), a insulinopenia ocorre no início da apresentação
da enfermidade, associada ou não à resistência insulínica.1-3
O DM gestacional, que aparece ou é diagnosticado durante a gravidez, pode
ocasionar sérios riscos para a saúde da mãe e seu bebê, e aumenta o risco de de-
senvolvimento de DM2 na mãe após o parto.2-4
Há outras formas menos frequentes de DM, como as que ocorrem devido a
defeitos genéticos funcionais das células beta e/ou na ação da insulina, induzidas
por fármacos, agentes químicos ou infecções.1-4
1
Volume 3 – Série Farmácia Clínica & Atenção Farmacêutica
Alguns indivíduos apresentam valores de glicemia em um nível intermediário,

que são altos para serem considerados normais, porém estão abaixo dos critérios
de diagnóstico de DM. Essa condição clínica é o pré-diabetes ou intolerância à
glicose (IGT), que é caracterizada por glicemia de jejum alterada e/ou tolerância
diminuída à glicose.2-4
• Envelhecimento da população com fatores predisponentes;
• Alterações dietéticas, com crescente substituição dos alimentos ricos em
fibras, vitaminas e minerais por produtos industrializados;
• Sedentarismo, favorecido por mudanças na estrutura de trabalho e avanços
tecnológicos;
• Obesidade;
• Glicemia elevada durante a gravidez afetando o feto;
• Tabagismo, entre outros.
O Brasil tem o maior número de adultos (20-79 anos) com DM das Américas
Central e do Sul. O país possuía 4,9 milhões de pacientes com DM em 1995, 6,9 mi-
lhões em 2007,6 11,9 milhões em 2013, estimando-se que esse número alcance 19,2
milhões de pessoas em 2035.2
Estima-se que aproximadamente 6,9% (316 milhões) de pessoas (20-79 anos)
apresentaram quadro de IGT em 2013, e projeta-se para 2035 uma prevalência de
8,0% (471 milhões de indivíduos),2 fato que aumentará significativamente a preva-
lência de DM e que é negligenciado por alguns países.
O paciente com DM apresenta sintomas decorrentes de insulinopenia ou dé-
ficit na ação da insulina, tais como polidipsia, poliúria, polifagia, emagrecimento,
fraqueza, parestesias, turvação e diminuição da acuidade visual. A evolução da pa-
tologia sem o tratamento ou controle glicêmico ideal pode acarretar complicações
agudas (cetoacidose diabética, estado hiperosmolar hiperglicêmico, hipoglicemia,
acidose lática, entre outras) e crônicas, tais como as microvasculares (retinopatia,
nefropatia, neuropatia, entre outras) e macrovasculares (amputações, disfunção se-
xual, doenças cardiovasculares, vasculares periféricas e cerebrovasculares).1,3-5
Além disso, essa enfermidade caracteriza-se por comprometer vários sistemas
orgânicos e promover alta morbimortalidade, além de reduzir a qualidade de vida e
elevar os encargos para os sistemas de saúde, diminuindo a capacidade de trabalho
e a expectativa de vida.5
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), três são os critérios aceitos
para o diagnóstico de DM, utilizando-se a glicemia como referência.3
• Sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia
casual ≥ 200 mg/dL.
• Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL.
• Glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75 g de glicose ≥ 200 mg/dL.
Em janeiro de 2010, a Associação Americana do Diabetes indicou como crité-
rio diagnóstico, além dos já ditos, a hemoglobina glicada ≥ 6,5%. (Ver detalhes no
Capítulo 2.)
2
O DM é uma das principais causas de óbito, insuficiência renal que evolui para
diálise ou transplante, amputações de membros inferiores, doenças coronarianas, en-
tre outras.3-4 A necessidade de reformulação dos serviços prestados aos pacientes
com DM é observada quando se constatou que o número de consultas médicas não
foi eficaz para prevenir as hospitalizações ou re-hospitalizacões dos pacientes com
DM.8
Diante disso, pode-se afirmar que o modelo tradicional de acompanhamento
dos pacientes com DM, realizado pela equipe de saúde e utilizado pela maioria dos
países, está sendo inadequado, o que justifica a adoção de novas políticas e estra-
tégias de saúde. Dentre as mudanças propostas e considerando especificamente o
papel dos farmacêuticos, observa-se que o modelo atual de dispensação dos me-
dicamentos não é efetivo, tornando-se imperativa a adoção de novas metodologias
nos serviços farmacêuticos, destacando o Cuidado Farmacêutico, que pode contri-
buir para a otimização da terapêutica e o controle da enfermidade, assim como o
rastreamento e a prevenção da ocorrência de novos casos.7, 9-10
Cuidado farmacêutico
O farmacêutico é um dos profissionais de saúde mais acessíveis para a popu-
lação, estando presentes em inúmeros estabelecimentos farmacêuticos em todo o
país, estando, dessa forma, em uma posição estratégica para executar serviços de
educação e prevenção em DM, além de acompanhamento farmacoterapêutico para
os pacientes já diagnosticados com a doença.
A educação em DM é uma ferramenta importantíssima para promover a prática
do autocuidado na prevenção e tratamento da doença, e deve envolver pacientes,
familiares e cuidadores.3-4 Os serviços de educação em DM podem ser realizados no
próprio estabelecimento de saúde (farmácias, unidades de saúde do Sistema Único
de Saúde) ou em locais de fácil acesso para a população (escolas, praças, centros
de convivência). Esse tipo de serviço pode ser pontual (ocorrer apenas em datas
específicas para sensibilizar a população; exemplo: Dia Internacional de Combate
ao DM) ou contínuo (encontros periódicos com os pacientes). O primeiro é mais re-
comendado para pacientes que não apresentam DM, e o segundo, para pacientes
com DM (Tabela 1.1).
Tabela 1.1
Recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015) e da American Diabetes
Association (2016) relacionadas aos serviços de educação em diabetes mellitus
Os programas de educação em diabetes mellitus devem sem elabo-
Planejamento rados de acordo com a idade, o nível sociocultural e as necessida-
des dos pacientes
• Relação custo-benefício aponta para programas em grupo.
Número de pacientes • Programas individualizados permitem estabelecimento de metas
participantes individuais, e garantem que cada paciente siga seu ritmo e seu
tempo.
Continua >>
3
>> Continuação
Tabela 1.1
Recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015) e da American Diabetes
Association (2016) relacionadas aos serviços de educação em diabetes mellitus
Os programas de educação em diabetes mellitus devem sem elabo-
Planejamento rados de acordo com a idade, o nível sociocultural e as necessida-
des dos pacientes
• Incorporar estratégias comportamentais e psicossociais.
• Uso de situações problematizadoras é essencial nos programas
Metodologias de educativos.
educação • Uso de novas tecnologias como mensagens de texto de celular tem
se mostrado efetivo.
• Usar método de perguntar, ouvir e responder.
• Definição de diabetes mellitus
• Tipos de diabetes mellitus
• Complicações do diabetes mellitus
Conteúdo sugerido
• Prevenção do diabetes mellitus
(deve ser baseado no
• Diagnóstico do diabetes mellitus
planejamento elaborado)a
• Tratamento não medicamentoso
• Autocuidado
• Técnica de aplicação de insulina
• Imediato: aumento do conhecimento
Objetivos (realizar • Intermediário: desenvolver atitudes que levem à mudança de
periodicamente comportamento
avaliações dos • Pós-intermediários: melhora clínica e metabólica
resultados) • Longo prazo: melhora do estado de saúde e da qualidade de vida,
reduzindo ou prevenindo as complicações crônicas
• Comer saudavelmente
• Praticar atividade física
Medidas para avaliação • Vigiar as taxas de níveis séricos de glicose
de alterações de • Tomar os medicamentos
comportamento • Resolver problemas
• Adaptar-se saudavelmente
• Reduzir os riscos
a
O conteúdo sugerido é semelhante para a abordagem de pacientes que apresentam diabetes
mellitus e para pacientes que não o apresentam.
(Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015; e American Diabetes Association, 2016.3,4)
O rastreamento do DM2 e DM gestacional é um serviço muito importante

(Tabela 1.2), pois esses tipos de DM são assintomáticos durante grande período de
tempo, na maioria dos pacientes (estima-se que metade dos pacientes com DM não
apresenta diagnóstico médico), sendo diagnosticados em muitos casos somente
após o surgimento de alguma complicação aguda ou crônica da doença, tais como
retinopatia, nefropatia, miopatia diabética, infarto agudo do miocárdio e/ou com-
plicações perinatais ou do parto, no caso do DM gestacional.
4
Tabela 1.2
Recomendações da American Diabetes Association (2016)
para busca de pacientes com diabetes mellitus
Diabetes
Recomendações de rastreamento
mellitus
Diabetes A American Diabetes Association não recomenda busca de pacientes com DM1
mellitus tipo 1 devido à baixa incidência na população geral e à sintomatologia clássica da
assintomático doença.
• Realização de exames a cada 3 anos a partir dos 45 anos de idade,
particularmente em pessoas com IMC > 25 kg/m2
• Considerar realização de exames em pessoas < 45 anos que apresentam
fatores de risco adicionais como:
–– IMC > 25 kg/m2
–– Inatividade física
–– Histórico familiar de DM2 (primeiro grau)
Diabetes –– Membros de etnias de alto risco (exemplo: afro-americanos, latinos, índios)
mellitus tipo 2 –– Mulheres que deram a luz a bebês > 4 kg ou com histórico de DM gestacional
assintomático –– Hipertensão arterial (pressão arterial > 140/90 mmHg ou em uso de
medicamentos anti-hipertensivos)
–– HDL < 40 mg/dL e/ou triglicerídeos > 250 mg/dL
–– Mulheres com síndrome do ovário policístico
–– Histórico de pré-diabetes em teste prévio
–– Outras condições clínicas associadas a resistência à insulina (exemplo:
obesidade severa, acanthosis nigricans)
–– Histórico de doença cardiovascular
1. Critério:
–– Sobrepeso (IMC > percentil 85 para idade e sexo, > percentil 85 para peso
por altura, ou peso > 120% do ideal para a altura)
• Mais quaisquer dois dos seguintes critérios:
–– Histórico familiar de DM2 (primeiro e segundo graus)
Diabetes
Etnias (exemplo: afro-americano, latinos, índios)
mellitus tipo 2
–– Sinais de resistência à insulina ou condições associadas a resistência à
assintomático
insulina (Acanthosis nigricans, hipertensão arterial, dislipidemia, síndrome do
em crianças
ovário policístico)
–– Histórico materno de DM ou DM gestacional
2. Idade de início: 10 anos ou no início dos sintomas da puberdade (se ocorrer
numa idade precoce)
3. Frequência dos exames: a cada 3 anos
• Rastrear DM2 não diagnosticado na primeira consulta de pré-natal utilizando
algum exame padronizado de diagnóstico de DM
• Glicemia 2 horas após sobrecarga com 75 g de glicose na 24ª-28ª semanas
Diabetes mellitus de gestação
gestacional • Rastrear DM persistente 6-12 semanas após o parto em mulheres com
histórico de DM gestacional
• Rastrear DM e pré-diabetes a cada 3 anos em mulheres com histórico de DM
gestacional
DM: Diabetes mellitus; DM1: Diabetes mellitus tipo 1; DM2: Diabetes mellitus tipo 2; HDL: Lipoproteína de alta
densidade; IMC: Índice de Massa Corporal.
(Fonte: American Diabetes Association, 2016.4)
5
Segundo a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº44/2009, o farmacêuti-

co pode realizar a aferição de determinados parâmetros fisiológicos e bioquímicos
para subsidiar informações quanto ao estado de saúde do paciente e situações de
risco.11 Assim, nos serviços de rastreamento de DM é recomendado que o farma-
cêutico realize o teste de glicemia capilar utilizando o aparelho glicosímetro digital.
A aferição desse parâmetro não tem finalidade diagnóstica, mas serve como
importante ferramenta para identificar potenciais alterações. Os pacientes com con-
centrações plasmáticas de glicemia acima dos valores de referência devem ser en-
caminhados para o profissional médico para avaliação e diagnóstico.
Pode-se ressaltar ainda que, quando a aferição da glicemia capilar é realizada
ao acaso (o paciente não está em jejum), o farmacêutico deve observar os valores de
referência para glicemia casual a fim de evitar interpretações incorretas, que podem
gerar intervenções inadequadas por parte do profissional.
O tratamento farmacológico do DM deve ser baseado em estratégias para so-
lucionar a(s) alteração(ões) fisiológica(s) presente(s) em cada paciente. O tratamento
do DM1 envolve o uso de insulina em esquemas que mimetizem a secreção fisioló-
gica normal desse hormônio (Tabela 1.3).12
Tabela 1.3
Características farmacocinéticas das insulinas e análogos de insulina disponíveis no Brasil
Perfil farmacocinético
Nome
Classificação para a via subcutânea
Genérico Comercial Início Pico Duração
Asparta Novorapid®(NN) < 15 min. 30-90 min. 4-6 horas
Ultrarrápida Glulisinaa Apidra®(SA) < 15 min. 30-90 min. 4-6 horas
Lisproa Humalog®(EL) < 15 min. 30-90 min. 4-5 horas
Bolus
Humulin®R(EL)
Rápida Regular Insunorm®R(AP) 30-60 min. 2-3 horas 5-8 horas
Novolin®R(NN)
Humulin®N(EL)
14-18
Intermediária NPH b
Insunorm®N(AP) 2-4 horas 4-10 horas
horas
Novolin®N(NN)
Não 12-24
Detemira Levemir®(NN) 2 horas
Basal possui horas
Longa Lantus®(SA) Não 16-24
Glarginaa 2 horas
duração Veluxus®(ME) possui horas
Não Até 72
Degludeca Tresiba®(NN) 2-3 horas
possui horas
Continua >>
6
>> Continuação
Tabela 1.3
Características farmacocinéticas das insulinas e análogos de insulina disponíveis no Brasil
Perfil farmacocinético
Nome
Classificação para a via subcutânea
Genérico Comercial Início Pico Duração
Aspartab (70) 14-18
Novomix®30(NN) < 15 min. 4-10 horas
+ Asparta (30) horas
Lisproab (75) Humalog® Mix 25 14-18
< 15 min. 4-10 horas
+ Lisproa (25) (EL) horas
Basal- Insulinas
Lisproab (50) Humalog® Mix 50 14-18
Bolus mistas < 15 min. 4-10 horas
+ Lisproa (50) (EL) horas
Humulin® 70/30(EL)
NPHb (70) + 14-18
Insunorm® 30 min. 4-10 horas
Regular (30) horas
70/30(AP)
a
Análogos de insulina; b Preparações contendo protamina (apresentam aspecto turvo); min. = minutos; AP:
Aspen Pharma®.EL: Eli Lilly®. ME: Medley®. NPH: neutral protamine Hagedorn. NN: Novo Nordisk®. SA: Sanofi-
Aventis®. (Fonte: adaptado de Obreli-Neto PR, Baldoni AO, Guidoni CM, 2013.12)
O tratamento do DM2 é heterogêneo, pois no início da doença a maioria dos

pacientes apresenta resistência à insulina, o que requer o uso de medicamentos
sensibilizadores da ação desse hormônio (Tabela 1.4). Com a evolução da doença
ocorre a redução na produção da insulina, o que requer a reposição da mesma de
maneira indireta (secretagogos de insulina) e/ou direta (insulina). Ainda convém des-
tacar que é frequente a ocorrência de aumento da reabsorção de glicose pelos rins,
podendo ser necessário o uso de medicamentos que inibam essa alteração, além de
alterações na absorção de glicose proveniente de alimentos, tornando necessário o
uso de medicamentos que retardam a velocidade de absorção de carboidratos.12-13
Observam-se na literatura divergências entre as diretrizes de sociedades mé-
dicas, pesquisadores e profissionais clínicos nas recomendações de tratamento far-
macológico do DM2. Entretanto, existe consenso de que a metformina deva ser o
fármaco de escolha para o início do tratamento, pois apresenta custo-efetividade
adequada, principalmente na redução de complicações micro e macrovasculares do
DM, com reduzido risco de ocorrência de hipoglicemia quando utilizada em mono-
terapia. Assim, em situações em que for necessária terapia combinada, deverão ser
associados antidiabéticos com ações que atendam às necessidades específicas de
cada paciente, o que na maioria das vezes envolverá a metformina associada a um
ou mais antidiabéticos orais e/ou insulina (Figura 1.1).3-4,12-13
7
Tabela 1.4
Mecanismos de ação e efetividade dos antidiabéticos orais e parenterais disponíveis no Brasil
Representantes Efetividade (redução)a Ação
Biguanidas Glicemia jejum: 60-70 mg/dL
Metformina HbA1c: 1,5-2,0% Reduzem a resistência à insulina
Tiazolidinedionas Glicemia jejum: 35-65 mg/dL (sensibilizadores).
Pioglitazona HbA1c: 1,5-2,0%
Sulfonilureias Secretagogos de insulina (ligam-se a
Clorpropamida receptor SUR no canal de K+/ATP-dependente
Glicemia jejum: 60-70 mg/dL
Glibenclamida localizados nas células beta pancreáticas
HbA1c: 1,5-2,0%
Gliclazida e aumentam a secreção de insulina;
Glimepirida independentemente dos níveis séricos
de glicose do indivíduo). As sulfonilureias
Glinidas apresentam efeito secretagogo de início
Glicemia jejum: 20-30 mg/dL
Nateglinida mais lento e de maior duração. As glinidas
HbA1c: 0,5-1,0%
Repaglinida apresentam efeito secretagogo de início mais
rápido e de menor duração.
Secretagogos de insulina (inibem a enzima DPP-
Inibidores da 4, que é responsável pela rápida degradação
DPP-4 do GLP-1; um hormônio secretado pelo
Linagliptina Glicemia jejum: 30 mg/dL intestino delgado após a ingestão de refeições
Vildagliptina HbA1c: 0,6-0,8% substanciais, que se liga a receptor próprio nas
Saxagliptina células beta pancreáticas e estimula a secreção
Sitagliptina de insulina dependente dos níveis séricos de
glicose do indivíduo).
Secretagogos de insulina (análogos de GLP-
1, mimetizam a ação desse hormônio, que é
Análogos de
Glicemia jejum: 30 mg/dL secretado pelo intestino delgado após
GLP-1Exenatida
HbA1c: 0,8-1,2% a ingestão de refeições substanciais,
Liraglutida
estimulando a secreção de insulina dependente
dos níveis séricos de glicose do indivíduo).
Inibidores da reabsorção de glicose pelos rins
Inibidores SGLT2
(inibem o cotransportador de sódio glicose 2,
Canagliflozina Glicemia jejum: 30 mg/dL
que é responsável pela reabsorção da glicose,
Dapagliflozina HbA1c: 0,5-1,0%
e que está em número aumentado em vários
Empagliflozina
pacientes com DM2).
Retardam a velocidade de degradação de
carboidratos (inibem a enzima α–glicosidase,
Inibidores da
Glicemia jejum: 30 mg/dL que é responsável pela clivagem de
α–glicosidase
HbA1c: 0,6-0,8% carboidratos, presentes na alimentação, em
Acarbose
glicose; carboidratos necessitam ser clivados
a glicose para serem absorvidos).
a
Redução média em monoterapia; quando em terapia combinada, pode ocorrer efeito sinérgico (maiores
reduções de HbA1c e glicemia de jejum); DM2: Diabetes mellitus tipo 2; DPP-4: Dipeptidil peptidase-4. GLP-1:
Glucagon Like Peptide-1; SGLT2: inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2; HbA1c: hemoglobina glicada.
8
Etapa 1: Metformina
Metformina
Efetividade Alta
Risco hipoglicemia Baixo
Efeitos peso corporal Neutro/redução
Efeitos adversos mais comuns Náusea/vômito/diarreia
Custo Baixo
Etapa 2: Metformina + 1 medicamento (terapia dupla)
Efetividade Sulfonilureias Tiazolidinedionas Inibidores DPP-4

Risco hipoglicemia Alta Alta Intermediária
Moderado Baixo Baixo
Efeitos peso corporal
Ganho Ganho Neutro
EA mais comuns Hipoglicemia Edema, ICa Raros
Custo Baixo Baixo Elevado
Inibidores SGLT2 Análogo GLP-1 Insulina basal

Intermediária Alta Alta
Baixo Baixo Elevado
Redução Redução Ganho
ITU Náusea/diarreia Hipoglicemia
Elevado Elevado Variávelb
Etapa 3: Metformina + 2 medicamentos (terapia tripla)
Sulfonilureias Tiazolidinedionas Inibidores DPP-4

+ + +
Tiazolidinedionas, ou Inibidores Sulfonilureias, ou Inibidores Sulfonilureias, ou Tiazolidinedionas,
DPP-4, ou Inibidores SGLT2, DPP-4, ou Inibidores SGLT2, ou Inibidores SGLT2,
ou Análogo GLP-1, ou Insulina ou Análogo GLP-1, ou Insulina ou Insulina
Inibidores SGLT2 Insulina

Análogo GLP-1
+ +
+
Sulfonilureias, ou Tiazolidinedionas, Tiazolidinedionas, ou Inibidores
Sulfonilureias, ou Tiazolidinedionas
ou Inibidores DPP-4, DPP-4, ou Inibidores SGLT2,
ou Insulina
ou Insulina ou Análogo de GLP-1
Etapa 4: Terapia combinada injetável = metformina + insulina basal + insulina nas refeições ou Análogo GLP-1
FIGURA 1.1 Recomendações gerais para terapia medicamentosa no diabetes mellitus tipo 2.
Mudar para a próxima etapa a cada 3 meses quando não ocorrer alcance do objetivo terapêutico (hemoglobina
glicada e glicemia de jejum).
IC: insuficiência cardíaca. DPP-4: dipeptidil peptidase-4. GLP-1: Glucagon like peptide-1.
a
Pode ocorrer piora da IC.
b
As insulinas NPH e regular apresentam baixo custo, porém os análogos de insulina apresentam custo elevado.
c
Geralmente é utilizada insulina basal.
(Fonte: American Diabetes Association, 2016.4)
9
Depois da escolha da melhor opção farmacológica para o tratamento do DM e

da prescrição desse medicamento pelo médico, terá início o processo de dispensa-
ção. Nesse momento, caberá ao farmacêutico assumir a responsabilidade de profis-
sional de saúde e garantir que o uso do medicamento seja adequado.
Na dispensação o farmacêutico deverá realizar a análise farmacoterapêutica da
prescrição médica, observando a presença de contraindicações, interações medica-
mentosas potenciais e que sejam clinicamente relevantes, histórico do paciente de
reações adversas aos medicamentos prescritos e adequação do regime posológico
prescrito às características do paciente, considerando sua condição clínica e o trata-
mento farmacológico (Tabela 1.5).14
Tabela 1.5
Informações para realizar análise farmacoterapêutica da
prescrição medicamentosa contendo antidiabéticos
Classe Contraindicaçõesa Interações Posologia
medicamentosasb
Biguanidas Acidose Cimetidina • Usual:
Metformina metabólica, Metformina 500-2.550 mg/dia,
incluindo CAD. divididos nas principais refeições
Uso de contrastes do dia.
contendo iodo. • Pacientes com declínio da função
Cr > 1,4 mg/dL em renal:
mulheres Evitar uso.
Cr > 1,5 mg/dL em • Pacientes com declínio da função
homens hepática:
Histórico de Evitar uso.
hipersensibilidade • Pacientes idosos:
à metformina Evitar uso de metformina em
pacientes com > 80 anos
Sulfonilureias CAD Apresenta apenas • Usual:
Clorpropamida DM1 não deve IM teóricas Clorpropamida 125-500 mg 1´ dia
Glibenclamida ser tratado com Glibenclamida 5-20 mg 1-2´ dia
Gliclazida sulfonilureias Gliclazida 30-120 mg 1-2´ dia
Glimepirida Histórico de Glimepirida 1-8 mg 1-2´ dia
hipersensibilidade • Pacientes com declínio da função
às sulfonilureias renal:c
Evitar uso. Se necessário, gliclazida
ou glimepirida preferencialmente.
• Pacientes com declínio da função
hepática:
Redução de dose é recomendada.
• Pacientes idosos:
Preferencialmente gliclazida ou
glimepirida.c
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10
>> Continuação
Tabela 1.5
medicamentosasb
Tiazolidinedionas Insuficiência Apresenta apenas • Usual:
Pioglitazona cardíaca Classe III IM teóricas Pioglitazona 15-45 mg 1´ dia.
ou IV NYHA. • Pacientes com declínio da função
Histórico de renal:
hipersensibilidade Não requer ajuste de dose.
à pioglitazona. • Pacientes com declínio da função
hepática:
Evitar uso em pacientes com
elevação das transaminases
hepáticas.
Sem recomendações de uso
especial.
Inibidores da Histórico de Apresenta apenas • Usual:
DPP-4 hipersensibilidade IM teóricas Linagliptina 5 mg 1´ dia
Linagliptina aos inibidores da Vildagliptina 50-100 mg 1-2´ dia
Saxagliptina DPP-4 Saxagliptina 2,5-5 mg 1´ dia
Sitagliptina Sitagliptina 50-100 mg 1-2´ dia
Vildagliptina • Pacientes com declínio da função
renal:
Vildagliptina não requer ajuste de
dose. Ajustar para os demais.
hepática:
Preferir não utilizar saxagliptina.
Sem recomendações de uso
especial.
Inibidores SGLT2 Diálise Apresenta apenas • Usual:
Canagliflozina Doença renal em IM teóricas Canagliflozina 100-300 mg 1´ dia.
Dapagliflozina estádio final Dapagliflozina 5-10 mg 1´ dia.
Empagliflozina Clcr< 30 mL/min Empagliflozina 10-25 mg 1´ dia.
Histórico de • Pacientes com declínio da função
hipersensibilidade renal:
aos inibidores Evitar uso.
SGLT2 • Pacientes com declínio da função
hepática:
Não requer ajuste de dose.
Utilizar com cautela em pacientes
> 75 anos.
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>> Continuação
Tabela 1.5
medicamentosasb
Glinidas CAD Genfibrozila: • Usual:
Nateglinida DM1 não deve repaglinida Nateglinida 120-360 mg 3´ dia
Repaglinida ser tratado com Rifampicina: (antes refeições)
glinidas nateglinida Repaglinida 0,5-16 mg 3´ dia
Histórico de (antes refeições)
hipersensibilidade • Pacientes com declínio da função
às glinidas renal:
Maior risco de hipoglicemia (iniciar
com menor dose terapêutica).
hepática: Não requer alterações.
Maior risco de hipoglicemia (iniciar
com menor dose terapêutica).
Análogos de Hipersensibilidade Apresenta apenas • Usual:
GLP-1d a algum IM teóricas Exenatida 5-10 mg 2-3´ dia
Exenatida componente do (~60 minutos antes das refeições).
Liraglutida produto. Liraglutida 0,6-1,8 mg 1´ dia.
Histórico pessoal • Pacientes com declínio da função
ou familiar de renal: Evitar uso.
câncer da tireoide. • Pacientes com declínio da função
Histórico pessoal hepática: Sem recomendações de
ou familiar uso especial.
de neoplasia • Pacientes idosos: Sem
endócrina múltipla recomendações de uso especial.
do tipo 2.
Inibidores Cirrose Apresenta apenas • Usual:
α–glicosidase Ulceração colônica IM teóricas Acarbose 25-100 mg 3´ dia (junto
Acarbose Doenças inflamató- com a primeira mordida das
rias intestinais principais refeições).
Obstrução • Pacientes com declínio da função
intestinal ou renal: Evitar uso.
quadros que • Pacientes com declínio da função
predisponham a hepática: Evitar uso.
obstrução intestinal • Pacientes idosos: Sem
CAD recomendações de uso especial.
Hipersensibilidade
à acarbose
a
Foram incluídas contraindicações absolutas; b Foram incluídas interações medicamentosas potenciais
clinicamente relevantes (classificadas como grave e estabelecidas no Micromedex); c Gliclazida e glimepirida
apresentam menor risco de hipoglicemia em pacientes com declínio da função renal; d Via de administração
subcutânea; CAD: cetoacidose diabética. Cr: creatinina sérica. IM: interações medicamentosas. DM1:
diabetes mellitus tipo 1; DPP-4: dipeptidil peptidase-4; GLP-1: Glucagon like peptide-1; SGLT2: inibidores do
cotransportador de sódio-glicose 2; NYHA: New York Heart Association.
12
Além disso, caberá ao farmacêutico garantir que o paciente receba as infor-

mações necessárias que facilitem o uso adequado dos medicamentos prescritos,
confirmando se o indivíduo armazenou o conhecimento sobre o nome dos medica-
mentos, para que servem, como utilizá-los e quais os efeitos esperados (Tabela 1.6).
Essas informações tornam-se fundamentais principalmente durante a primeira dis-
pensação, sendo que nas dispensações posteriores, para o mesmo paciente e sem
alterações no tratamento farmacológico prescrito, o farmacêutico deverá direcionar
seu foco de atuação para o monitoramento do uso dos medicamentos, avaliando a
adesão, a efetividade e a segurança dos fármacos no controle do DM.14
Tabela 1.6
Orientações durante a dispensação de antidiabéticos (1ª dispensação)
Nome Para que serve Como utilizar O que esperar
Metformina Tratamento do DM Ingerir os • Positivo: reduzir GJ (após 2-4
Reduzir resistência à comprimidos semanas) e HbA1c.
insulina durante ou • Negativo: náusea, vômito,
Prevenir após refeições diarreia, desconforto
complicações micro substanciais gástrico, que geralmente
e macrovasculares para reduzir são transitórios. Procurar
do DM efeitos adversos profissional de saúde caso
gastrointestinais sintomas persistam por > 5
dias ou caso apresente outros
sinais/sintomas desagradáveis
Sulfonilureias Tratamento do DM Ingerir os • Positivo: reduzir GJ (após 2-4
Estimulam a secreção comprimidos semanas) e HbA1c.
de insulina antes de refeições • Negativo: hipoglicemia e
Prevenir complicações substanciais. ganho de peso. Procurar
microvasculares do Cuidado para profissional de saúde caso
DM não ingerir o episódios de hipoglicemia
medicamento e forem frequentes e/ou graves
permanecer em (ingerir alimento contendo
jejum prolongado. açúcar caso tenha sintomas
de hipoglicemia).
Inibidores da Tratamento do DM Não existem reco- • Positivo: reduzir GJ (após 2-4
DPP-4 Estimulam a secreção mendações relati- semanas) e HbA1c.
de insulina vas à ingestão em • Negativo: efeitos adversos
Prevenir complicações jejum ou junto com são incomuns.
microvasculares do alimentos.
DM
Inibidores SGLT2 Tratamento do DM Ingerir • Positivo: reduzir GJ (após 2-4
Inibem a reabsorção preferencialmen- semanas) e HbA1c, e promover
de glicose pelos rins te antes da redução do peso corporal.
Prevenir complicações primeira refeição • Negativo: ITU. Procurar
microvasculares do do dia. profissional de saúde caso
DM apresentar dor suprapúbica,
dor nos flancos, noctúria,
disúria.
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13
>> Continuação
Tabela 1.6
Orientações durante a dispensação de antidiabéticos (1ª dispensação)
Nome Para que serve Como utilizar O que esperar
Tiazolidinedionas Tratamento do DM Não existem • Positivo: reduzir GJ (após 6-8
Reduzir a resistência à recomendações semanas) e HbA1c.
insulina relativas à ingestão • Negativo: Edema e
Prevenir complicações em jejum ou junto complicação de IC. Procurar
microvasculares do com alimentos. profissional de saúde
DM caso apresentar edema de
membros inferiores, ganho de
peso (recomendar paciente
pesar uma vez a cada 5 dias
no início do tratamento).
Glinidas Tratamento do DM Ingerir os • Positivo: reduzir GJ (após 2-4
Estimulam a secreção comprimidos antes semanas) e HbA1c.
de insulina das refeições • Negativo: hipoglicemia e
Prevenir complicações substanciais ganho de peso. Procurar
microvasculares do (~15 minutos). profissional de saúde caso
DM Não ingerir os episódios de hipoglicemia
comprimidos se forem frequentes e/ou graves
não realizada a (ingerir alimento contendo
refeição (risco de açúcar caso apresentar
hipoglicemia). sintomas de hipoglicemia).
Análogos de Tratamento do DM Aplicar via • Positivo: reduzir GJ (após 2-4
GLP-1 Estimulam a secreção subcutânea antes semanas), HbA1c, e promover
de insulina de refeições redução de peso corporal
Prevenir complicações substanciais • Negativo: náusea, vômito,
microvasculares do (< 60 minutos). diarreia, desconforto
DM É necessário gástrico, que geralmente
intervalo > 6 são transitórios. Procurar
horas entre as profissional de saúde caso
administrações. sintomas persistam por >
5 dias ou caso apresente
outros sinais/sintomas
desagradáveis.
Inibidores da Tratamento do DM Ingerir os • Positivo: reduzir GJ (após 2-4
α-glicosidase Retardam a velocidade comprimidos semanas) e HbA1c.
de degradação de junto com a
carboidratos primeira mordida
Prevenir complicações de refeições
microvasculares do substanciais.
DM
DM: diabetes mellitus; GJ: glicemia de jejum; GLP-1: glucagon like peptide-1. HbA1c: hemoglobina glicada
DPP-4: dipeptidil peptidase-4; DM2: SGLT2: inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2; IC: insuficiência
cardíaca. ITU: infecção do trato urinário; HbA1c: hemoglobina glicada.
14
A assistência global do paciente com DM deve ser direcionada para o controle

glicêmico, o tratamento das comorbidades, a pesquisa e/ou o tratamento das com-
plicações da enfermidade.4 Assim, o cuidado prestado ao paciente com DM trans-
cende o descontrole glicêmico característico da enfermidade e passa a representar
uma enormidade de variáveis que necessitam ser controladas.
Os objetivos do tratamento do DM buscam reduzir as complicações micro-
vasculares e macrovasculares da doença, bem como suas manifestações agudas
(Tabela 1.7). Para isso é imprescindível não reduzir os objetivos do tratamento do
DM apenas ao controle da glicemia.3-4
Tabela 1.7
Objetivos do tratamento do diabetes mellitus segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes
(2015) e a American Diabetes Association (2016) para adultos
Objetivo terapêutico
Parâmetro American Diabetes Sociedade Brasileira
Association (2016) de Diabetes (2015)
Glicemia Glicemia jejum 80-130 mg/dL* 70-130 mg/dL
Glicemia pós-prandiala < 180 mg/dL* Até 160 mg/dL
Hemoglobina glicada < 7,0%* < 7,0%
Pressão arterial < 140/< 90 mmHgb < 140/< 80 mmHg (< 60 anos)**
< 150/< 80 mmHg (≥ 60 anos)**c
Lipídeos LDLd Redução de 30-50% ou > Redução de 30-50% ou > 50% do
HDL 50% do valor basal valor basal
Triglicerídeos > 40 mg/dL (homens) ou > 40 mg/dL (homens) ou > 50 mg/
> 50 mg/dL (mulheres) dL (mulheres)
< 150 mg/dL < 150 mg/dL
* Objetivos terapêuticos glicêmicos mais ou menos rigorosos podem ser adequados para alguns pacientes.
Os objetivos devem ser individualizados com base na duração do diabetes mellitus, expectativa de vida,
comorbidades, doenças ateroscleróticas cardiovasculares conhecidas ou complicações microvasculares
avançadas, não percepção de hipoglicemia, e considerações individuais dos pacientes.
** A Sociedade Brasileira de Diabetes baseou-se nas evidências do Eighth Joint National Committee (JNC 8) (79).
a
1-2 horas após o início da refeição.
b
Meta terapêutica de pressão arterial sistólica (< 130mmHg) e diastólica inferiores (≤ 80 mmHg), pode ser benéfica
para alguns pacientes (jovens, pacientes com albuminúria, e/ou pacientes com hipertensão arterial sistêmica
associado à presença de outro fator de risco para doença aterosclerótica cardiovascular). Não é recomendado
reduzir pressão arterial de idosos < 130/70mmHg, pois pressão arterial sistólica < 130mmHg não mostrou efeito
redutor na ocorrência de eventos macrovasculares graves, e pressão arterial diastólica < 70mmHg foi associada à
maior mortalidade, em idosos.
c
Meta terapêutica de pressão arterial sistólica < 130mmHg pode ser apropriada para pacientes mais jovens, com
maior expectativa de vida, maior risco de acidente vascular cerebral ou evidencia de lesão renal; se puderem ser
obtidos sem eventos adversos ou risco para o paciente.
d
O objetivo de LDL depende da presença de doença aterosclerótica cardiovascular e/ou fatores de risco
para doença aterosclerótica cardiovascular (objetivos mais rígidos para pacientes com alto risco de doença
aterosclerótica cardiovascular).
Legenda. HDL = Lipoproteína de alta densidade (High Density Lipoprotein). LDL = Lipoproteína de baixa densidade
(Low Density Lipoprotein).(Fonte: American Diabetes Association, 2015; Sociedade Brasileira de Diabetes, 2016.3,4)
15
No atendimento inicial do paciente com DM, deve ser realizada uma avaliação
médica completa para classificar o tipo da doença, detectar complicações, revisar o
tratamento da enfermidade e controlar os fatores de riscos, o que permitirá auxiliar
na formulação de um plano de cuidado contínuo, porém torna-se fundamental des-
tacar que pessoas com DM devem assumir um papel ativo nos seus cuidados e ser
acompanhadas por uma equipe de saúde, que pode incluir médicos, enfermeiros,
nutricionistas, farmacêuticos, dentre outros.4
A melhora no controle do DM pode ser alcançada por meio do tratamento não
farmacológico ou farmacológico. O primeiro tem como finalidade primária retardar
a implantação da doença e, quando diagnosticada, evitar ou adiar o tratamento
farmacológico ou evitar o aumento do número de medicamentos necessários para
o controle da enfermidade. O segundo deve ser introduzido quando não se obtiver
sucesso com o primeiro ou em pacientes com risco elevado. Em ambos são ne-
cessárias a compreensão e a adesão do paciente, pois se trata de doença crônica,
cujo controle se baseia na redução do número de agravamentos, ocasionados pelo
controle glicêmico inadequado.
O tratamento não farmacológico dispensado ao paciente com DM inclui edu-
cação em saúde, modificações nos hábitos de vida (alimentação e atividade física),
redução de peso e diminuição ou abandono de alguns vícios prejudiciais à saúde,
como fumo e álcool.3-4
Assim, é possível afirmar que a mudança dos hábitos de vida pode prevenir ou
retardar o desenvolvimento de complicações, reduzindo substancialmente o custo
dessa enfermidade.16 No entanto, a mudança no estilo de vida não é tão simples, e
depende de fatores psicológicos, sociais e econômicos,17 sendo importante que o
cuidado prestado a esse paciente seja conduzido por uma equipe interdisciplinar,
como descrito anteriormente.
No paciente com DM1, a introdução do uso da insulina ocorre imediatamente
após o diagnóstico da enfermidade, e deverá ser utilizada por toda a vida, associa-
da às medidas não farmacológicas. O estudo Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT) mostrou que o uso intensivo da insulina no DM1 (três ou mais doses
diárias de diferentes insulinas ou sistema de infusão contínua) tem se mostrado efe-
tivo na melhora do controle glicêmico, reduzindo a frequência de complicações
microvasculares crônicas do DM.3-4
O tratamento recomendado para o DM1 consiste na aplicação de injeções
de doses múltiplas de insulina (3-4 injeções por dia de insulina com diferentes ti-
pos de ação) ou sistema de infusão contínua do hormônio. A dose diária de in-
sulina depende de inúmeros fatores, entre os quais idade, peso corporal, tempo
de diagnóstico do DM, estado do local de aplicação de insulina (presença de li-
podistrofia) e ingestão de alimentos, do automonitoramento e dos valores de he-
moglobina glicada, da rotina diária, da prática e da intensidade da atividade física,
dentre outros.4
De modo geral, a dose de insulina pode variar de 0,5 a 2,0 U/kg/dia, sendo
recomendados a quantidade de insulina basal diária (40% a 60% da dose total) e o
restante em bolus correção (quantidade de insulina rápida ou análogo ultrarrápido
16
para alcançar a meta terapêutica desejada) e bolus refeição (quantidade de insulina

necessária para metabolizar versus gramas de carboidratos).3
O tratamento clássico utiliza duas doses de insulina neutral protamine Hagedorn
(NPH) (antes do café da manhã e antes de dormir), com três doses de insulina re-
gular (antes do café da manhã, almoço e jantar). Entretanto, com o surgimento dos
análogos de insulina de ação ultrarrápida (lispro, asparte eglulisina),3 outros esque-
mas terapêuticos podem ser prescritos, sendo importantes a individualização da
terapêutica e o atendimento e acompanhamento do farmacêutico.
Nos pacientes com DM2, o tratamento inicial deve começar com modificações
no estilo de vida, e, quando essas não forem suficientes para alcançar ou manter as
metas glicêmicas, deve-se iniciar o tratamento medicamentoso em monoterapia.4
Na escolha inicial do medicamento e na avaliação de associações medicamentosas,
devem-se observar os mecanismos de resistência à insulina, a falência progressiva
da célula beta, os transtornos metabólicos e comorbidades associadas, as compli-
cações micro e macrovasculares que acompanham a história natural do DM2,3 bem
como os aspectos econômicos e sociais dos pacientes. Algumas etapas descritas a
seguir podem auxiliar no entendimento do tratamento farmacológico do DM2 (ver
Figura 1.1):
• ETAPA 1: A metformina, se não contraindicada e se tolerada pelo paciente,
é a monoterapia inicial no tratamento do DM2 na maioria dos casos, excep-
cionalmente quando os pacientes com DM2 recentemente diagnosticado
e marcadamente sintomático e/ou com concentração elevada de glicose
plasmática ou hemoglobina glicada, deve ser considerado iniciar a tera-
pêutica com insulina (com ou sem agentes adicionais). Sendo assim, para
todos os pacientes que inicialmente forem diagnosticados com hemoglo-
bina glicada ≥ 9,0%, considerar iniciar a terapêutica com uma combinação
dupla de medicamentos (incluindo, se necessário, a insulina), para alcançar
mais rapidamente a concentração de hemoglobina glicada desejada. Além
disso, considerar iniciar a terapia combinada com insulina quando o pacien-
te recém-diagnosticado com DM2 e com glicemia de jejum entre 300-350
mg/dL e/ou hemoglobina glicada entre 10-12%. Por conseguinte, à medida
que o paciente consegue reduzir os valores glicêmicos, a complexidade do
tratamento pode, potencialmente, ser posteriormente simplificada.4
• ETAPA 2: Se o objetivo terapêutico da hemoglobina glicada não é alcança-
do após aproximadamente 3 meses com o uso de dose máxima em mono-
terapia, considerar uma combinação de metformina com uma das seguintes
opções: sulfonilureia, tiazolidinediona, inibidores da dipeptidil peptidase-4
(DPP-4), inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2), análogos
do glucagon like peptide-1 (GLP-1) ou insulina basal. A escolha do segundo
medicamento deve ser baseada nas preferências do paciente, nas caracte-
rísticas individuais, nas comorbidades, nas características do antidiabético
ou da insulina, nas interações medicamentosas, no objetivo da redução dos
parâmetros glicêmicos, no risco de efeitos adversos (especialmente hipo-
glicemia), dentre outros.
17
Vale considerar que secretagogos de ação rápida (glinidas – repaglini-

da ou nateglinida) podem ser utilizados em vez de sulfonilureias em pacien-
tes com horários de refeição irregulares ou que desenvolvam hipoglicemia
pós-prandial com o uso de uma sulfonilureia. Outros fármacos, como ini-
bidores da a-glicosidase, podem ser utilizados em situações específicas,
mas seu uso não é favorável devido à modesta efetividade, à frequência de
administração e/ou a reações adversas.4
• ETAPA 3: Em pacientes que não alcançam o objetivo terapêutico com a
terapia dupla, utilizando a metformina associada a outro medicamento an-
tidiabético, em aproximadamente 3 meses, pode-se iniciar a associação de
mais um fármaco com mecanismo de ação diferente dos utilizados no trata-
mento anterior, iniciando a terapia tripla.4
• ETAPA 4: Devido à natureza progressiva do DM2, a insulinoterapia é even-
tualmente indicada para muitos pacientes com essa doença, principalmen-
te nos casos mais severos. Dessa forma, se o paciente não alcançar os obje-
tivos terapêuticos após 3 meses de uso do tratamento triplo, a insulinização
deverá ser realizada. De forma geral, a insulina basal é normalmente pres-
crita em associação com metformina e, possivelmente, análogos de GLP-1
ou análogos de insulina. A dose inicial de insulina basal é de 10 U/dia ou
1-2 U/kg/dia, com o ajuste de 10-15% ou 2-4 U duas vezes semanalmente
para alcançar glicemia de jejum alvo. Para casos em que ocorra hipoglice-
mia, deve-se verificar a causa e/ou reduzir 4 U ou 10-20% da insulina.4 Os
documentos da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015) 3 e da American
Diabetes Association (2016) 4 apresentam tabelas e algoritmos com esque-
mas terapêuticos e ajustes de doses de insulina para o tratamento de pa-
cientes com DM2.
Vale destacar que inúmeros são os fatores que podem contribuir para o não al-
cance do controle glicêmico e, consequentemente, podem influenciar na transição
das etapas descritas acima. Dentre esses fatores, destacam-se doses insuficientes
dos medicamentos, erro de administração, interação medicamentosa, não adesão
ao tratamento medicamentoso, dentre outros. Assim, o farmacêutico tem um papel
fundamental no tratamento do paciente, contribuindo na otimização do tratamento
farmacológico e na qualidade de vida dos pacientes com DM.
Acompanhamento farmacoterapêutico
Diante do exposto anteriormente neste capítulo, pode-se afirmar que os co-
nhecimentos referentes à fisiopatologia e à terapêutica do DM são fundamentais
para que o acompanhamento farmacoterapêutico seja o mais adequado possível,
correlacionando na fase de avaliação as variáveis subjetivas e objetivas obtidas junto
ao paciente, para que o plano terapêutico proposto alcance os resultados espera-
dos, estimulando a adesão ao tratamento, reduzindo possíveis problemas relaciona-
dos ao tratamento farmacológico e, consequentemente, melhorando a qualidade
de vida e o controle do DM.
18
Nesse contexto, para que obtenha êxito no manejo dos pacientes com DM, o
farmacêutico necessita ter uma formação clínica sólida que esteja baseada no de-
senvolvimento dos conhecimentos, das habilidades e das atitudes esperadas para
a execução desse serviço farmacêutico. Portanto, dominar o conhecimento sobre
o DM, bem como suas complicações e as formas adequadas do tratamento não
farmacológico e farmacológico, é fundamental para o sucesso do acompanhamen-
to farmacoterapêutico. Assim, torna-se imperativo conhecer a prática do Cuidado
Farmacêutico.
Outro estudo realizado no Nordeste do Brasil mostrou que aproximadamente
52% dos farmacêuticos analisam as prescrições antes da dispensação e que menos
da metade informa os pacientes sobre as interações medicamentosas (38,5%) e rea-
ções adversas (46,2%).19 Esses números são preocupantes, uma vez que, segundo a
proposta de consenso de Atenção Farmacêutica redigida no Brasil em 2002, essa
prática, para ser considerada completa e adequada, deveria começar no momento
da dispensação dos medicamentos.
Além do processo de dispensação, torna-se fundamental que o farmacêutico
seja capaz de realizar a anamnese farmacêutica de forma completa, com a fina-
lidade de buscar os dados subjetivos e objetivos, dentro da metodologia SOAP
(subjetivos, objetivos, avaliação e plano), tais como os dados socioeconômicos e
demográficos, a história familiar, o diagnóstico, os medicamentos prescritos e não
prescritos que o paciente utiliza, os hábitos de vida, os resultados de exames antro-
pométricos, hemodinâmicos e laboratoriais, dentre outros.
Durante o processo do Cuidado Farmacêutico, principalmente quando o acom-
panhamento é realizado junto aos pacientes com DM, torna-se imperativo que du-
rante esse processo, após a anamnese farmacêutica, sejam fornecidas aos usuários
do serviço as orientações sobre a doença, enfatizando os principais sinais e sinto-
mas do DM, além de informar ao paciente os riscos da hiperglicemia, principalmen-
te quando mantida por períodos extensos, e como reconhecer os sintomas da hi-
poglicemia. Os pacientes ainda necessitam conhecer os possíveis agravamentos do
DM e que estes têm origem a partir do controle deficiente da glicemia sanguínea.
Portanto, cabe ao farmacêutico, como profissional da saúde, instruir os pacientes
sobre qual a importância das medidas não farmacológicas no manejo da doença.
Entretanto, espera-se que a maior contribuição dos farmacêuticos no mane-
jo dos pacientes com DM seja no tratamento farmacológico, pois nesse momento
esse profissional, quando bem-treinado, poderá correlacionar os medicamentos
prescritos com os resultados laboratoriais, principalmente a hemoglobina glicada,
no caso específico do DM. Quando o paciente não apresenta o controle esperado
da doença, o farmacêutico pode investigar junto aos pacientes se eles estão utili-
zando os medicamentos de maneira adequada, aplicando metodologias específicas
para avaliar a adesão dos pacientes ao tratamento farmacológico.
Essa análise será de grande valia para a equipe de saúde, pois as informações
referentes à adesão do paciente são fundamentais para nortear as prescrições mé-
dicas e alterações medicamentosas no esquema terapêutico proposto. Entretanto,
sabe-se que não existe um teste para monitorar a adesão que possa ser considerado
“padrão ouro”, pois cada método apresenta vantagens, desvantagens e limitações,
19
cabendo ao farmacêutico selecionar o(s) método(s) mais adequado(s) ao seu local

de trabalho, os recursos e tecnologias disponíveis, aliados ao perfil dos pacientes
atendidos. Vale ressaltar que os métodos de avaliação da adesão à farmacoterapia
fornecem somente uma estimativa do comportamento atual de adesão do pacien-
te, portanto os resultados precisam ser interpretados com cautela.22
Caso o paciente com DM não seja aderente ao tratamento farmacológico pres-
crito, há uma grande possibilidade de que ele não esteja alcançando o controle
satisfatório nos parâmetros laboratoriais (glicemia de jejum, pós-prandial e hemo-
globina glicada). Dessa forma, caberá ao farmacêutico investigar se a não adesão ao
tratamento é intencional ou não, e oferecer as informações necessárias ao paciente
para que esse problema seja corrigido.
Nosso grupo de pesquisa publicou um trabalho científico utilizando a metodo-
logia do Cuidado Farmacêutico, em que foram acompanhados 33 pacientes com
DM durante 12 meses, tendo sido identificados 142 problemas relacionados aos
medicamentos, com a não adesão ao tratamento farmacológico alcançando apro-
ximadamente 54% do total de problemas identificados. Ao longo do acompanha-
mento farmacoterapêutico, a adesão dos pacientes ao tratamento farmacológico
aumentou 39%, o que coincidiu com a redução de aproximadamente 11% nos va-
lores de hemoglobina glicada e de aproximadamente 27% nos valores de glicemia
de jejum. Esses resultados mostraram que existe correlação entre a adesão ao trata-
mento farmacológico e o controle do DM.9
Aliada à redução nos valores do perfil glicêmico dos pacientes com DM, o
Cuidado Farmacêutico ainda proporcionou diminuição nas doses dos antidiabéticos
orais e da insulina, reduzindo aproximadamente 25%, 10% e 2% as doses de metfor-
mina, insulina e glibenclamida, respectivamente, durante o acompanhamento far-
macoterapêutico. Esses resultados ressaltam que durante o Cuidado Farmacêutico
a abordagem do tratamento não farmacológico, por meio do empoderamento do
paciente, traz resultados significativos ao controle do DM.23
Portanto, segundo nossa experiência, a avaliação da adesão dos pacientes é
uma importante contribuição do farmacêutico aos demais profissionais da equipe
de saúde, uma vez que os farmacêuticos estão em contato com os pacientes men-
salmente durante a dispensação dos medicamentos, e nesse momento podem res-
saltar a importância da adesão ao tratamento para o controle do DM.
Para conseguir obter resultados satisfatórios, torna-se necessário transformar
essa realidade. Portanto, cabe ao farmacêutico desenvolver habilidades de comuni-
cação, além de construir uma relação de empatia com o usuário, o que torna o pro-
cesso do Cuidado Farmacêutico mais eficiente. Além disso, o conhecimento sobre
os medicamentos e as doenças é importante para o desenvolvimento do processo
de acompanhamento, aumentando a relação de confiança entre paciente e farma-
cêutico e promovendo o uso seguro e racional de medicamentos. Diante disso,
pode-se concluir que, quando existem lacunas de conhecimento, elas contribuem
para que o farmacêutico tenha dificuldades em prevenir, identificar e resolver os
problemas relacionados com a farmacoterapia e, consequentemente, exercer ade-
quadamente sua atividade.25
20
Além de melhorar as condições clínicas dos pacientes com DM, como men-
cionado anteriormente, o Cuidado Farmacêutico pode proporcionar impacto eco-
nômico positivo no sistema de saúde. Em 2011, nosso grupo de pesquisa publicou
um estudo que mostra que o custo direto médio dos pacientes que receberam o
Cuidado Farmacêutico não sofreu variação durante os 12 meses de acompanha-
mento, mantendo-se em US$ 11,40 per capita. Entretanto, nos pacientes do grupo
controle o custo direto médio aumentou cerca de 20%, passando, durante o estu-
do, de US$ 8,90 para US$ 10,80 per capita. Mesmo com esses valores, os pacien-
tes que não receberam o Cuidado Farmacêutico tiveram um custo médio inferior
ao do grupo intervenção.23 Esses resultados consideraram apenas o custo direto,
provavelmente num estudo com tempo estendido, e levando em conta os resulta-
dos clínicos e os custos indiretos, tais como internação hospitalar para controle de
agravamentos, o impacto econômico poderia ser mais ampliado em favor do grupo
intervenção, conforme já discutido neste capítulo. Entretanto, sabe-se que em curto
prazo as chances de observar redução de custos com a implantação do Cuidado
Farmacêutico são extremamente reduzidas.
Nesse sentido, observa-se também que o país necessita de um farmacêutico
preparado para o manejo da terapêutica, acostumado a trabalhar de forma inte-
grada, aproximando-se dos pacientes e dos demais profissionais da saúde, com
uma formação mais humanizada, para mudar o perfil atual de apenas “entregar”
os medicamentos ou “esconder-se” nas atividades administrativas e gerenciais das
farmácias, drogarias, unidades de saúde ou hospitais.
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22
Capítulo 2 – Exames Laboratoriais no Cenário do Diabetes Mellitus
2
Série
Farmácia Clínica &
Exames Laboratoriais no
Cenário do Diabetes Mellitus
Efetividade Terapêutica, Segurança do
Paciente e Diagnóstico
Exames laboratoriais no cenário do diabetes mellitus: efetividade terapêutica

Sabe-se que a avaliação do controle glicêmico é de extrema importância na
visualização da efetividade do tratamento. No entanto, a escolha dos exames la-
boratoriais é, em parte, determinada pela apresentação clínica do paciente, que
envolve diversos parâmetros a serem avaliados pelo médico e pelos profissionais
de saúde que o acompanham1. Dois recursos laboratoriais são utilizados na prática
clínica para a avaliação do controle glicêmico: os testes de glicemia e de hemoglo-
bina glicada (HbA1c). Ambos os testes possuem significado clínico específico e são
considerados recursos complementares para a correta avaliação do estado de con-
trole glicêmico em pacientes diabéticos. Basicamente, o teste de glicemia reflete
o nível glicêmico de forma instantânea, no momento em que é realizado, ao passo
que o teste de HbA1c estima o estado glicêmico pregresso dos últimos 3 a 4 meses.
A HbA1c e o teste de glicemia são considerados métodos tradicionais para
a avaliação do controle glicêmico. No início de 2008, outros dois parâmetros fo-
ram estabelecidos para a avaliação do controle glicêmico: glicemia média estimada
(GME) e a variabilidade glicêmica. No entanto, esses dois métodos não estão to-
talmente estabelecidos no âmbito clínico. A variabilidade glicêmica é considerada
como um fator importante quanto ao risco isolado nas complicações do diabetes,
independentemente dos valores elevados de glicemia média2-4.
Hoje, podemos considerar cinco métodos para avaliar o controle glicêmico. Na
Figura 2.1, é possível observar os métodos novos e tradicionais para a avaliação do
controle glicêmico.
Nos tópicos a seguir observaremos as metas e os valores de cada método tradi-
cional de avaliação do controle glicêmico, ressaltando as principais características e
peculiaridades de cada teste. Além disso, serão abordados os métodos novos para
avaliação do controle glicêmico.
23
Volume 3 – Série Atenção Farmacêutica & Farmácia Clínica
Testes de glicemia
Métodos
tradicionais Testes de HbA1c
Monitoramento contínuo da glicose (CGMS)
Glicemia média estimada

Métodos
(Avaliada por meio de perfis glicêmicos)
novos
Variabilidade glicêmica
(Avaliada mediante desvio padrão)
FIGURA 2.1. Métodos novos e tradicionais para a avaliação do controle glicêmico.

CGMS: continuous glucose monitoring system.
Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015-2016.
■■ Glicemia em jejum2
O exame da glicemia em jejum deve ser realizado em soro ou plasma. Um tubo
contendo fluoreto é o ideal para a coleta de sangue. No caso de se utilizar um tubo
sem fluoreto, a amostra deve ser centrifugada rapidamente após a venopunção.
Para o armazenamento prolongado da amostra, a mesma que foi coletada sem fluo-
reto e não centrifugada deverá permanecer estável por 48 horas se refrigerada, e
estável por aproximadamente 3 meses se for congelada. A glicemia é mensurada
através da utilização das enzimas oxidase e hexoquinas2,4.
Para a dosagem correta da glicemia é necessário jejum (ausência de qualquer
ingesta alimentar, exceto água) por pelo menos 8 horas. Atualmente, após diversos
estudos, ficou evidente que a glicemia de jejum (GJ) é insuficiente para o acompa-
nhamento do controle glicêmico de pacientes com diabetes mellitus (DM), isso por-
que a GJ contempla apenas uma medida pontual no momento da punção venosa.
A glicemia pós-prandial avalia picos hiperglicêmicos pós-prandiais associados
a risco cardiovascular, estresse oxidativo e aumento da mortalidade. Deve ser rea-
lizada 1 a 2 horas após o início da ingesta alimentar. Contudo, também representa
uma medida pontual, podendo não refletir o que ocorre nos demais dias e horários
não avaliados, mas pode ser importante para pacientes com diabetes mellitus tipo
2 (DM2) que não realizam o automonitoramento domiciliar das glicemias (AMGC).
É importante ressaltar que a dosagem de glicemia associada a uma aferição da
glicemia capilar pode ser utilizada para testar a acurácia dos resultados do automo-
nitoramento. Deverá ser realizada em jejum, já que a concentração de glicose no
sangue venoso e capilar é equivalente nesse estado. No entanto, as amostras pós-
-prandiais podem ser 20 a 25% mais elevadas no sangue capilar. O uso do glicosíme-
tro com sangue venoso, em vez do capilar, pode eliminar quaisquer adversidades.
■■ Hemoglobina glicada
A hemoglobina glicada é a fração da hemoglobina que se liga à glicose no
sangue. Assim, quanto maior a concentração de glicose livre no sangue, maiores
24
os valores da hemoglobina glicada ou glicosilada. Embora muitas outras proteí-

nas também sejam glicadas, a hemoglobina apresenta maior tempo de circulação
(meia-vida longa de aproximadamente 90-120 dias das hemácias) e está presente
em concentrações suficientes para as determinações. Portanto, fornece um índice
de controle glicêmico de 9 a 12 semanas anteriores à medição.
A hemoglobina tem três frações principais (A1a, A1b e A1c). No entanto, a A1c
representa a forma mais fidedigna de controle glicêmico, pois é a que mais se altera
com a glicação2,5.
A solicitação da HbA1c deve ser realizada de forma rotineira (duas a quatro
vezes ao ano) a todos os pacientes com DM, desde a avaliação inicial, observan-
do se o alvo do controle glicêmico foi obtido e/ou mantido. Previamente, o teste
para HbA1c foi validado como um dos critérios para o diagnóstico de DM, quando
HbA1c ≥ 6,5% e pré-diabetes, quando entre 5,7 e 6,4%2.
A dosagem da HbA1c pode ser realizada por diversos métodos. O ideal é a
cromatografia líquida de alta performance (HPLC). Apesar dos diferentes métodos
aceitos para dosagem, recomenda-se que os resultados sejam calibrados para que
tenham uma mesma faixa de referência, de acordo com a utilizada no Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT)2,6.
Eventos mais recentes na conduta do paciente, tais como medicação, dieta
e exercício físico, contribuem de forma mais significativa para o resultado final da
mensuração da HbA1c. Nos últimos 30 dias, a participação do perfil glicêmico é de
cerca de 50%, dentre os dias 30 e 60 apresenta 25% e os últimos 60 dias são respon-
sáveis por 25% apenas. Após 1 mês de modificações, o teste pode ser solicitado a
fim de avaliar respostas às mudanças terapêuticas2,4.
Rotineiramente, a HbA1c deve ser medida em todos os pacientes com diabe-
tes. Em casos de pacientes em uso de antidiabéticos orais e que não utilizam insu-
lina e apresentam controle glicêmico satisfatório e estável, a avaliação poderá ser
realizada ao menos duas vezes por ano2,7. Para os demais casos, a medida deverá
ser realizada pelo menos três a quatro vezes ao ano. A frequência da mensuração
de HbA1c precisa ser individualizada, de acordo com a condição clínica do paciente
e as mudanças efetuadas no tratamento2.
Para a maioria das pacientes não gestantes, a taxa de HbA1c deve ficar < 7%,
isso porque este valor reduz complicações microvasculares. Em caso de diabetes
recente, longa expectativa de vida, sem doenças cardiovasculares e pouco risco de
hipoglicemias, as metas de HbA1c devem ser mais rígidas < 6,5%. Contrariamente,
os pacientes com expectativa de vida mais curta, riscos maiores de hipoglicemia,
problemas cardiovasculares, diabetes de longa duração, insulinizados e com com-
plicações crônicas do diabetes, deverão ser tratados de forma menos rígida, com
HbA1c < 8,5 ou 8%2.
Apesar de a HbA1c ser um excelente indicativo do controle glicêmico na maio-
ria dos casos, alguns fatores podem influenciar este parâmetro independentemente
da glicemia, gerando “falsos” resultados2,5,6,8. Assim, esses fatores devem ser obser-
vados nos casos em que há discrepância entre a HbA1c e as glicemias capilares ao
longo do período estudado, os quais estão descritos no Quadro 2.1.
25
Quadro 2.1
Fatores que podem influenciar a medida da HbA1c
Anemias e hemoglobinopatias: a hemólise pode causar alterações na determinação da HbA1c, isso
porque hemácias mais antigas possuem maior porcentagem de glicação do que as mais jovens.
Dessa forma, se o tempo de vida das hemácias for reduzido (como exemplos nas anemias
hemolíticas), a HbA1c pode ser falsamente baixa. Ao contrário, se a eritropoiese for interrompida
(anemia aplástica), haverá uma população de hemácias mais antigas e, de modo consequente, mais
glicadas, podendo resultar em HbA1c falsamente elevada. Outro tipo de anemia, a ferropriva, leva a
resultados falsamente mais altos do que o esperado. As hemoglobinopatias também podem gerar
resultados errôneos da HbA1c, pois há possibilidade das hemoglobinas (Hb) anormais apresentarem
sobreposição nos picos eletroforéticos com a HbA1c. Na metodologia por HPLC, alguns métodos
identificam e quantificam as Hbs variantes; outros apenas expressam resultados muito baixos ou
altos. Essas interferências parecem não afetar os métodos imunológicos2,4,6
Uremia: para os pacientes urêmicos, a Hb sofre um processo de carbamilação, sendo que a medida de
Hb carbamilada é um indicador útil do estado urêmico. Em casos de pacientes com DM e insuficiência
renal, a carbamilação da Hb pode interferir em sua glicação, levando a resultados falsamente mais
elevados. Adicionalmente, outro problema envolvendo os pacientes com insuficiência renal é a
diminuição da meia-vida das hemácias, podendo interferir na HbA1c2,4,5
Substâncias: a formação de um derivado de Hb “acetilado” pode ser devida ao uso de ácido acetilsalicílico,
podendo gerar valores falsamente elevados. O excesso de álcool também pode acarretar a formação
do mesmo derivado “acetilado”. Vitaminas C e E parecem ser fontes de interferências negativas
nas dosagens de HbA1c, se usadas por um longo período de tempo, causando a inibição direta da
glicação da hemoglobina2,5
Dislipidemia: a hipertrigliceridemia pode influenciar na mensuração de HbA1c através de alguns
métodos, ao menos o turbidimétrico, simulando resultados falsamente mais baixos quando
comparado àqueles correspondentes ao controle glicêmico2,9
■■ Automonitoramento através da glicemia capilar

O automonitoramento da glicemia capilar (AMGC) vem revolucionando o con-
trole do DM. O método é complementar à dosagem de HbA1c, possibilitando que
os próprios pacientes identifiquem a glicemia capilar (GC) em diversos momentos
do dia e corrijam de forma rápida os picos hiperglicêmicos ou episódios de hipo-
glicemia. O AMGC é realizado de forma simples e através da inserção de uma gota
de sangue capilar em uma fita biossensora descartável contendo glicose desidroge-
nase ou glicose oxidase acoplada a um dispositivo (glicosímetro). Os glicosímetros,
em sua maioria, quantificam glicose plasmática (informação disponível na caixa de
fitas). Após a ação enzimática há uma reação eletroquímica diretamente proporcio-
nal à concentração de glicose. Dependendo da marca do monitor, a faixa de medi-
ção pode variar de 10 a 600 mg/dL.
Também são encontradas, disponíveis no mercado, fitas reativas para medição de
glicemia sem o glicosímetro, mediante leitura visual por comparação com escala de
cores. No entanto, esse teste, que é mais barato, não é recomendado, pois é bastante
subjetivo, sujeito a interpretação do paciente e dependente da sua acuidade visual.
O AMGC reduz o risco de hipoglicemias e pode melhorar o entendimento do
efeito dos diversos alimentos, estresse, emoções e exercícios sobre a glicemia. Ele
está indicado para pacientes com todos os tipos de DM. Ainda, pode ser usado na
26
tomada de decisões sobre a dose de insulina de maneira retrospectiva, com base

nos resultados obtidos ao longo de semanas e meses.
No caso de pacientes que estejam em tratamento intensivo com múltiplas in-
jeções de insulina ou sistema de infusão contínua, o AMGC deve ser realizado, no
mínimo, quatro vezes/dia, geralmente antes e após as refeições e ao deitar2. Diante
desses casos, a GC é essencial para a determinação da dose de insulina a ser uti-
lizada antes de cada refeição. Este último caso é determinado pela contagem de
carboidratos + correção da glicemia, sendo esta determinada por glicemia atual –
glicemia-alvo/fator sensibilidade.
Em situações especiais, tais como gestação, doenças intercorrentes, cirurgias,
alta variabilidade glicêmica, hipoglicemias não percebidas ou assintomáticas e pe-
ríodos de intenso estresse emocional, há a necessidade de medidas mais frequen-
tes de glicemia, ou em alguns dias selecionados de cada mês. Salientando que o
AMGC também deve ser indicado antes de realizar atividade física e dirigir2.
Recomendação do monitoramento pós-prandial: (A) com HbA1c elevada e glice-
mias de jejum dentro do alvo; (B) início de tratamento intensivo, com problemas em
obter o controle glicêmico; (C) que estejam fazendo ajustes na contagem de carboi-
drato ou do fator de sensibilidade. Para a GC, sete medidas ao dia (pré e pós-prandial
e ao deitar) por 3 dias poderão ser bastante úteis para avaliação do perfil glicêmico
como um todo em indivíduos em insulinoterapia intensiva do tipo basal-bolus2,10, a
cada 3 ou 4 meses. Para os pacientes com DM2 fazendo uso de esquemas menos
agressivos de insulina, geralmente podem necessitar de frequência menor por dia
(duas ou três ao dia) do que aqueles em esquema basal-bolus.
Quanto à utilização de AMGC em pacientes com DM2 tratados apenas com
antidiabéticos orais, ainda não há um consenso bem estabelecido. As diretrizes da
SBD recomendam o monitoramento em todos os tipos de DM, inclusive em casos
de pacientes com DM2. A indicação do teste para casos selecionados é razoável,
como após grandes mudanças terapêuticas, momentos de descompensação meta-
bólica ou épocas de instabilidade do controle glicêmico2,10. A medição da GC após
as refeições pode ser vantajosa para pacientes que usam medicamentos atuantes
na glicemia pós-prandial, como um monitoramento ocasional2,11.
Apesar de o AMGC ser um método eficaz no monitoramento e controle gli-
cêmico, há limitações que devem ser ressaltadas. A primeira é a necessidade de
obtenção do sangue capilar na polpa digital. Ainda que o uso de dispositivos ca-
pazes de obter sangue com pouca ou nenhuma dor tenha reduzido esse problema,
muitos pacientes ainda reclamam. No caso de alguns glicosímetros, é permitido
utilizar sangue capilar de locais alternativos do corpo, como o antebraço, a fim de
resguardar a polpa digital. No entanto, podem demonstrar até 20% de diferença
em relação ao sangue obtido na polpa digital, principalmente em períodos de mu-
danças rápidas da glicemia (pós-prandial ou pós-exercício), e deve ser evitado em
situações de hipoglicemia ou pós-prandiais2,4. A segunda é a necessidade de cali-
bração periódica essencial do aparelho, dependendo da marca, que nem sempre é
tão simples para o paciente.
27
■■ Monitoramento contínuo da glicose (CGMS)2

O método possibilita medição contínua da glicose no líquido intersticial, o que
pode identificar tendências do perfil glicêmico não verificadas anteriormente pelo
AMGC. O CGMS funciona mediante a implantação de um sensor no tecido subcutâ-
neo que transmite informações a um aparelho monitor, as quais podem ser transferidas
para um computador. Dessa forma, o sensor é implantado de modo semelhante ao
cateter de uma bomba de insulina e contém glicose oxidase. A glicose difunde-se por
uma membrana para alcançar a camada com a enzima. Esta converte a glicose em sinal
eletrônico, diretamente proporcional à concentração de glicose. Independentemente
de o CGMS ser bastante útil em diversas situações clínicas, nem sempre está disponí-
vel no nosso meio, especialmente no Sistema Único de Saúde (SUS).
■■ Glicemia média estimada (GME)2

O método da glicemia média estimada (GME) consiste em “traduzir”, aos pa-
cientes, o significado prático da HbA1c. A GME é estabelecida por meio de um
cálculo simples, mostrado abaixo12:
GME = 28,7 × A1c – 46,7
No entanto, a fórmula só deve ser utilizada se o valor de HbA1c for ≥ 6,0%. Embora
a HbA1c seja um excelente indicativo do controle glicêmico na maioria dos casos, há
fatores capazes de influenciar este parâmetro independentemente da glicemia, “fal-
seando” os resultados obtidos. Alguns desses fatores foram citados no Quadro 2.1.
■■ Variabilidade glicêmica2
Reconhecida como um marcador adicional da qualidade do controle glicêmico, a
variabilidade glicêmica é quantificada pela amplitude média das excursões glicêmicas
(MAGE; do inglês, mean amplitude of glycemic excursions), pelo desvio-padrão da
glicemia média ou pelo índice de excursões glicêmicas em determinado período. A
variabilidade glicêmica é avaliada por meio de várias medições diárias da glicemia ca-
pilar e cálculos das variáveis, ou glicosímetro com programa de análise que possibilite
os cálculos, ou por sistema de monitoramento contínuo da glicemia.
Exames laboratoriais no cenário do diabetes mellitus: segurança do paciente

A realização de exames laboratoriais é de extrema importância para garantir
a segurança do paciente durante a terapia farmacológica. Como a escolha mais
adequada do tratamento, o seu acompanhamento e possível ajuste de dose ou de
extrema importância para a escolha mais adequada do tratamento farmacológico,
para a sua manutenção e possível ajuste de dose, garantindo assim a segurança do
paciente.
Os exames laboratoriais mais realizados para a segurança no tratamento far-
macológico são: testes para a verificação da glicemia, gasometria arterial para a
verificação de acidose metabólica; testes de função renal, como a uréia, ácido úrico,
creatinina sérica e urina 24 horas para a determinação do clearence de creatinina
28
(CrCl) e taxa de filtração glomerular (eTFG), uréia e ácido úrico; teste de função he-
pática, como a determinação de enzimas trasaminases, compostas por alanina ami-
notransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST), gama GT; testes de eletró-
litos e osmolalidade como a determinação de sódio e potássio. Para determinados
fármacos ainda é importante a realização de hemograma, dosagem de hormônios
tireoidianos, dosagem de amilase para verificar a função pancreática, entre outros.
A eTFG pode ser calculada através de diversas fórmulas, como a equação de
Cockcroft-Gault [(140-idade) ´ peso/(72 ´ creatinina) ´ 0,85 (se mulher)], a equação
de MDRD do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) a qual se padro-
niza a superfície corporal de 1,73 m2 (fórmula mais complexa e inclui diversas variá-
veis) e a equação CKD-EPI do grupo grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration (CKD-EPI) que é um MDRD modificado, considerado de mais fácil
aplicação laboratorial e com menor viés: TFG = 141 ´ min (SCR/k, 1) a X máx
(SCR/k, 1) – 1,209 ´ 0,993 Idade ´ 1,018 [se mulher] ´ 1,159 [negro]. Onde SCR
corresponde a creatinina sérica (mg/dL), k é de 0,7 e 0,9 para mulheres e homens
respectivamente, a é –0,329 e –0,411 para mulheres e homens, respectivamente,
min indica o mínimo de SCR/k ou 1, e max indica o máximo de SCR/k ou 1. A de-
terminação da eTFG é mais apurada do que o clearance de creatinina com base na
creatina proveniente da urina 24 horas, pois esta última pode sofrer inúmeras varia-
ções devido ao nível de hidratação.
A seguir, são listados os medicamentos antidiabéticos utilizados no Brasil e suas
principais alterações fisiológicas e metabólicas, bem como, seus principais riscos e
contraindicações que podem, que podem ser detectados através da realização de
exames laboratoriais.
■■ Antidiabéticos orais e parenterais

Biguanidas
Metformina
A metformina não causa hipoglicemia em condições normais de uso. No entan-
to, esta pode ocorrer em caso de dieta hipocalórica, realização de exercício físico
sem reposição suficiente de calorias, consumo de etanol ou uso concomitante de
sulfonilureias e insulina.
Em comparação com outras biguanidas, pode provocar acidose lática em si-
tuações raras, normalmente em concentrações > 56 mmol de metformina/mL de
plasma e principalmente em casos de função renal comprometida. A acidose lática
é caracterizada pela diminuição do pH sanguíneo e distúrbios eletrolíticos. Os níveis
de lactato sérico podem estar aumentados. Os casos de acidose lática abordados
na literatura geralmente ocorrem devido à inobservância dos critérios de indicação
e contraindicação do fármaco. O medicamento é contraindicado em casos de aci-
doses metabólicas agudas ou crônicas, inclusive acidose diabética.
Em caso de insuficiência renal (taxa de filtração glomerular – eTFG < ou igual
a 90 mL/min/1,73 m ou ou clearence de creatinina – CrCl < ou igual a 90 mL/min),
o uso do fármaco está contraindicado. Estudos sugerem a diminuição do clearance
plasmático total e o aumento do tempo de meia-vida do cloridrato de metformina
29
devido à diminuição da função renal em decorrência da idade. Por esse motivo,

pacientes geriátricos devem ser monitorados cuidadosamente quanto à função
renal13,14.
Tiazolidenedionas
Pioglitazona
Embora não haja estudos clínicos disponíveis que mostrem evidência de he-
patotoxicidade com pioglitazona ou elevações da enzima alanina aminotransferase
(ALT) essa, por ser estruturalmente semelhante à troglitazona, é associada a hepato-
toxicidade idiossincrática (reação incomum à droga devido à susceptibilidade do in-
divíduo) e raros casos de insuficiência hepática, transplantes de fígado e morte. Até
que haja estudos mais amplos, é recomendável para todos os pacientes o controle
de enzimas hepáticas antes do início da terapia medicamentosa, a cada 2 meses e
periodicamente após o primeiro ano de uso.
O tratamento não deve ser iniciado se o paciente apresentar evidência clínica
de doença hepática ativa ou níveis de ALT 2,5 vezes acima dos limites da normali-
dade (LSN). Pacientes com enzimas hepáticas moderadamente elevadas (níveis de
ALT entre 1 e 2,5 vezes o LSN), antes do início ou a qualquer momento durante o
tratamento com cloridrato de pioglitazona, devem ser avaliados para se determinar
a causa desta elevação.
O início ou a continuidade do tratamento com cloridrato de pioglitazona em pa-
cientes com elevação moderada de enzimas hepáticas devem ser realizados com cau-
tela e devem incluir um acompanhamento clínico apropriado, o qual pode monitorar
mais frequentemente as enzimas hepáticas. Se os níveis de ALT estiverem > 2,5 vezes
o LSN, testes de função hepática devem ser realizados com mais frequência até que
seus níveis retornem ao normal ou a valores do pré-tratamento. Se os níveis de ALT
excederem três vezes o LSN e, em exame consecutivo, os níveis permanecerem ou
se o paciente estiver ictérico, o tratamento com pioglitazona deve ser interrompido.
Alterações no hemograma podem ocorrer devido ao uso de pioglitazona15.
Sulfonilureias
Clorpropamida16, glibenclamida17, gliclazida e glimepirida18
Todas as sulfonilureias podem provocar hipoglicemia grave. A seleção dos pa-
cientes, a posologia e a administração adequada são importantes para evitar casos
de hipoglicemia. Nas primeiras semanas de tratamento o risco de hipoglicemia é
maior e é necessária cuidadosa monitoração.
Leucopenia, eritrocitopenia, granulocitopenia, agranulocitose, trombocitope-
nia, púrpura trombocitopênica, anemia hemolítica, anemia aplástica e pancitope-
nia foram relatadas com as sulfonilureias. Devido às alterações nos exames hema-
tológicos, os pacientes devem ser monitorados com a realização de hemograma
periodicamente16,17,19.
O tratamento de pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogena-
se (G6PD) com sulfonilureia pode levar à anemia hemolítica. Portanto, deve-se ter
30
cautela na prescrição para tais pacientes e deve-se considerar a prescrição de medi-

camentos não pertencentes à classe das sulfonilureias17,18 .
Com relação à clorpropamida, as insuficiências renal ou hepática podem acar-
retar em níveis elevados do fármaco. Esta alteração pode diminuir a gliconeogêne-
se e, consequentemente, aumentar o risco de sérias reações hipoglicêmicas. Em
raras ocasiões pode causar reação idêntica à síndrome de secreção inapropriada
do hormônio antidiurético (ADH). As características dessa síndrome resultam da ex-
cessiva retenção de água e incluem hiponatremia, baixa osmolalidade sérica e alta
osmolalidade urinária16.
Os usos de glibenclamida ou de gliclazida podem provocar elevação da con-
centração das enzimas hepáticas e foram associados a casos isolados de hepatite.
As alterações geralmente são reversíveis após a interrupção dos fármacos, embora
possam levar ao risco de morte por insuficiência hepática. Dessa forma, se faz ne-
cessária a monitoração da função hepática do paciente durante a terapêutica17,19.
Deve-se levar em consideração a relação risco/benefício do uso de glibenclamida
em pacientes com insuficiências adrenal, hipofisária e/ou renal não tratadas, insufi-
ciência hepática, insuficiência da tireoide17.
Glinidas
Repaglinida20, nateglinida21
As glinidas são contraindicadas em caso de diabetes mellitus do tipo 1 (DM1)
e acidose lática. Assim como outros secretagogos de insulina, as glinidas são ca-
pazes de causar hipoglicemia. O ajuste de dose e a verificação da adesão à dieta
devem ser avaliados antes de classificar a resposta de um paciente como uma falha
secundária.
Foram descritos casos raros de elevação de enzimas hepáticas no uso das glini-
das20,21. A repaglinida deve ser usada com precaução em pacientes com comprome-
timento da função hepática. Embora exista apenas pequena correlação entre o nível
de repaglinida e o CrCl, a depuração plasmática total dos metabólitos é diminuída
nos pacientes com disfunção renal grave. Como a sensibilidade à insulina está au-
mentada em pacientes com função renal comprometida, é necessária cautela na
titulação de dose20.
Inibidores da DPP-4
Linagliptina22, vidalgliptina23, saxagliptina24 e sitagliptina25
Inibidores da DPP-4 estão contraindicados em pacientes com DM1 e em caso
de cetoacidose. Em estudos clínicos e na experiência pós-comercialização, a hipo-
glicemia foi incomum ou semelhante ao placebo22-25.
O uso de inibidores da DPP-4 foi associado ao risco de desenvolvimento de
pancreatite aguda. A dosagem da amilase sérica pode ser um indicador de altera-
ção pancreática e de ao invés de da pancreatite, apresentando alta sensibilidade,
mas pouca especificidade. Em caso de confirmação da doença, o tratamento com
31
essa classe de medicamentos deve ser interrompido. Deve-se ter cautela no uso
desses fármacos em pacientes com histórico de pancreatite aguda23-25.
Com relação à linagliptina, nenhum ajuste de dose é necessário em pacientes
com qualquer grau de disfunção renal e hepática22.
O uso da vildagliptina não é recomendado em pacientes com insuficiência he-
pática, incluindo pacientes com níveis pré-tratamento acima de 2,5 vezes o LSN para
ALT ou aspartato aminotransferase (AST). A avaliação das transaminases hepáticas
deve ser realizada antes do início do tratamento com vidalgliptina. Exames labora-
toriais de avaliação hepática devem ser realizados durante o tratamento em inter-
valos de 3 meses durante o primeiro ano de uso e após, periodicamente. Pacientes
que desenvolverem aumento dos níveis das transaminases devem ser monitorados
através de segunda avaliação. Se houver persistência de valores três vezes ou mais
o LSN de AST ou ALT, é recomendado que se interrompa o tratamento. Casos raros
de disfunção hepática (incluindo hepatite) foram relatados. A dose de vildagliptina
deve ser ajustada em pacientes que apresentam insuficiência renal23.
Para pacientes com insuficiência renal moderada (eTFG 30 a 59 mL/min/1,73
m2 ou CrCl 30 a 59 min/mL) ou grave (eTFG 15 a 29 mL/min/1,73 m2 ou CrCl 15 a
29 mL/min ou com insuficiência renal terminal (eTFG < 15 mL/min/1,73 m2 ou CrCl
<15v mL/min), a posologia de saxagliptina deve ser de 2,5 mg administrada em uma
dose única diária logo após a hemodiálise. Não é necessário ajuste de dose para
pacientes com insuficiência hepática leve, moderada ou grave24.
A sitagliptina é excretada por via renal e são recomendadas doses mais bai-
xas para pacientes com insuficiência renal moderada ou grave, bem como, para
pacientes com insuficiência renal terminal. É recomendada a avaliação da função
renal antes do início do tratamento com sitagliptina e periodicamente. Durante
o uso pós-comercialização, foram relatados casos de agravamento da função
renal25.
Análogos da GLP-1
Exenatida26, liraglutida27
Os análogos da GLP-1 não devem ser utilizados em pacientes com DM1 ou
para o tratamento de cetoacidose diabética. Eventos raros de pancreatite aguda
foram relatados em pacientes tratados com inibidores da GLP-1. Se houver suspeita
de pancreatite, o tratamento deve ser interrompido. Foram também relatados casos
raros de disfunção e insuficiência renal26,27.
Para pacientes com insuficiência renal leve a moderada, o clearance de exena-
tida foi apenas levemente reduzido. Portanto, nenhum ajuste de dose de exenatida
é necessário. Entretanto, em pacientes com doença renal em fase terminal de insu-
ficiência renal terminal ou insuficiência renal grave o uso não é recomendado. Deve-
se ter cautela se a dose for aumentada em pacientes com insuficiência renal mode-
rada. Nenhum estudo farmacocinético foi realizado em pacientes com diagnóstico
de insuficiência hepática crônica ou aguda. Devido à exenatida ser depurada princi-
palmente pelos rins, não se espera que a disfunção hepática afete as concentrações
sanguíneas de exenatida. Devido às propriedades potencialmente imunogênicas
32
das proteínas e peptídeos farmacêuticos, os pacientes podem desenvolver anticor-

pos antiexenatida após o tratamento. Na maioria dos pacientes que desenvolveram
anticorpos, os títulos de anticorpos diminuíram com o passar do tempo. Em metade
dos pacientes que obtiveram titulação aumentada de anticorpos (3% do total de
pacientes nos estados controlados), a resposta glicêmica para exenatida (determi-
nação de HbA1c) pareceu atenuada. A frequência de hipoglicemia com o uso do
fármaco foi comparada ao placebo26.
Com relação à liraglutida, não é necessário o ajuste de dose em pacientes com
insuficiência renal leve. A experiência em pacientes com insuficiência renal mode-
rada é limitada. Atualmente, a liraglutida não pode ser recomendada para pacien-
tes com insuficiência renal grave incluindo pacientes com doença renal terminal.
A insuficiência hepática não tem efeito clinicamente relevante na farmacocinética
da liraglutida. No entanto, a experiência em pacientes com insuficiência hepática
é muito limitada para recomendar o uso em pacientes com insuficiência hepáti-
ca leve, moderada ou grave. Eventos adversos relacionados à tireoide, incluindo
aumento da concentração sanguínea de calcitonina, foram relatados em estudos
clínicos, particularmente em paciente com doença da tireoide preexistente. Assim,
a liraglutida deve ser usada com cautela. Devem ser realizados exames de função
da tireoide periodicamente27.
Inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2

Canaglifozina28, dapaglifozina29
Com relação à canaglifozina, esta é contraindicada no tratamento de cetoacido-
se diabética ou em pacientes com eTFG < 45 mL/min/1,73 m2 (CrCl < 45 mL/min), pois
não seria efetiva nestas condições. A dose do medicamento deve ser aumentada em
pacientes com uma eTFG ≥ 60 mL/min/1,73 m2 (CrCl ≥ 60 mL/min), que necessitam de
maior controle glicêmico e que apresentam baixo risco de reações adversas associa-
das ao volume intravascular reduzido. Não é recomendado o uso em pacientes que
apresentem insuficiência hepática grave.
Devido ao seu mecanismo de ação, a canaglifozina aumenta a excreção da gli-
cose pela urina e induz a diurese osmótica. Esta, por sua vez, pode reduzir o volume
intravascular e geralmente causar pequenos aumentos médios dose-dependentes
de creatinina sérica com diminuições concomitantes da eTFG (sinais observados nas
primeiras 6 semanas após o início do tratamento). Dessa forma, a função renal deve
ser avaliada antes do início e durante o tratamento.
No programa de desenvolvimento clínico, eventos adversos graves de ce-
toacidose em pacientes com DM1 e cetoacidose diabética, cetoacidose, acidose
metabólica e acidose em pacientes com DM2 foram relatados em pacientes trata-
dos com canaglifozina. Portanto, um diagnóstico de cetoacidose diabética deve
ser considerado mesmo quando os níveis de glicose no sangue estejam inferiores
a 250 mg/dL.
Estudos clínicos também relataram aumento e diminuição transitória do potás-
sio e urato séricos, respectivamente. Um aumento transitório da excreção de ácido
úrico na urina foi observado, mas não foi persistente. Também ocorreram aumen-
33
tos relacionados à dose nos níveis de fosfato sérico. Podem ocorrer pequenos au-
mentos em hemoglobina, hematócrito, eritrócitos, lipoproteína de baixa densidade
(LDL-C), lipoproteína de alta densidade (HDL-C) e colesterol total28.
Para a dapaglifozina, a eficácia do fármaco é dependente da função renal, mas
não é indicado ajuste da dose de dapaglifozina com base na função renal. Para todos
os pacientes diabéticos, a função renal deve ser avaliada antes do início da adminis-
tração de dapaglifozina e periodicamente. O uso de dapaglifozina não foi estudado
em pacientes com insuficiência renal grave ou doença renal em fase terminal e não
deve, portanto, ser utilizado nesses pacientes. Não é necessário ajuste da dose de
dapaglifozina em pacientes com insuficiência hepática leve, moderada ou grave.
Foram observados, nos estudos clínicos, aumentos nos valores médios de pa-
ratormônio (PTH) e fósforo sérico no uso de dapaglifozina em relação ao placebo.
Os eventos mais comumente reportados que levaram à interrupção do trata-
mento e relatados em pelo menos três pacientes que utilizaram dapaglifozina fo-
ram: insuficiência renal, diminuição da depuração da creatinina (0,6%), o aumento
da creatinina no sangue (0,3%) e infecções do trato urinário (0,2%).
A ALT > três vezes o LSN foi relatada em 1,2% dos pacientes tratados com
dapaglifozina. Níveis de ALT ou AST > três vezes o LSN e bilirrubina > duas vezes o
LSN foram relatados em 0,1-0,2%29.
Inibidores de α-glicosidade
Acarbose
Acarbose é contraindicada em pacientes com insuficiência renal grave.
Podem ocorrer elevações assintomáticas das enzimas hepáticas em casos isola-
dos. Portanto, deve-se considerar o monitoramento das enzimas hepáticas durante
os primeiros 6 a 12 meses de tratamento. Nos casos avaliados, estas alterações
foram reversíveis com a suspensão do tratamento.
Casos de distúrbios do sistema linfático, trombocitopenia, hepatite e altera-
ções hepáticas foram relatados, particularmente no Japão. Nos pacientes tratados
com as doses diárias recomendadas de acarbose, raramente se observaram altera-
ções clinicamente relevantes dos testes da função hepática30.
Insulinas
As insulinas são indicadas para o tratamento de pacientes com DM1 e para
pacientes com DM2 que necessitam do uso da insulina para manter os níveis de
glicemia adequados.
Não há dose de insulina predefinida para a utilização, a dose é determinada
individualmente de acordo com as necessidades metabólicas, hábitos alimentares
e estilo de vida de cada paciente, como, por exemplo, a realização de exercícios
físicos, que pode reduzir a necessidade e acelerar o efeito da dose de insulina.
34
Pacientes com doenças ou alterações nas glândulas da tireoide, hipófise e su-

prarrenais e que apresentam insuficiências renal e/ou hepática precisam ser moni-
torados de forma mais intensa e as necessidades de insulina poderão ser menores.
Em caso de transferência entre tipos de insulinas, quanto à velocidade e à dura-
ção (rápida, intermediária, lenta, dentre outras) e/ou método de fabricação (insulina
derivada de DNA recombinante ou animal), os pacientes deverão ser cuidadosa-
mente monitorados para o devido ajuste de dose.
A interrupção do tratamento ou doses inadequadas podem levar à hipergli-
cemia e à cetoacidose diabética, com a apresentação de corpos cetônicos na uri-
na31-42. Pacientes tratados com insulina através da liberação por bombas de perfusão
devem ser monitorados quanto aos níveis glicêmicos com maior frequência, pois
o mau funcionamento de bombas ou erros na sua manipulação podem levar à hi-
perglicemia e à cetoacidose. A correção deverá ser rápida e os pacientes poderão
necessitar de injeções intercalares de insulina32,33.
Reações adversas à insulina são dose-dependentes. A reação adversa mais re-
latada no uso de insulina é a hipoglicemia e, geralmente, os sintomas ocorrem de
forma repentina. Os pacientes devem ser orientados para o reconhecimento dos
sintomas e para a realização do automonitoramento da glicemia. A realização do
controle metabólico de modo eficiente retarda o aparecimento de hipoglicemia e
diminui a progressão do DM. Os usuários de insulina devem ter sempre consigo
alimentos ricos em carboidratos caso apresentem hipoglicemia.
Em casos de superdosagem, a hipoglicemia pode evoluir para estágios se-
quenciais como a perda de consciência, coma e morte. Portanto, intervenções e a
assistência médica deverão acontecer imediatamente. Dependendo da gravidade,
os pacientes poderão receber glucagon (vias subcutânea, intramuscular ou intrave-
nosa) ou glicose (via intravenosa)31-42.
Os pacientes cujo controle glicêmico seja consideravelmente melhor, por exem-
plo, pela intensificação do uso da insulina, podem não apresentar alguns ou todos os
sintomas de alerta de hipoglicemia. Os pacientes que não apresentam os primeiros
sintomas de hipoglicemia devem monitorar frequentemente a glicemia, sobretudo
antes de atividades de risco e/ou que exijam atenção, como por exemplo, dirigir34,35,38.
Não existe restrição do uso de insulinas em mulheres grávidas, tanto a hiper-
glicemia como a hipoglicemia podem, no DM mal controlado, aumentar o risco de
malformações e óbito intrauterino. As necessidades de insulina podem estar dimi-
nuídas no primeiro trimestre e geralmente são aumentadas nos segundo e terceiro
trimestres de gravidez. Portanto, as pacientes deverão ser cuidadosamente monito-
radas para o controle metabólico adequado durante todo o período gestacional. A
amamentação pode requerer ajuste de dose.
Um número considerável de medicamentos é conhecido por afetar o metabo-
lismo da glicose e aumentar o risco de hipoglicemia no uso concomitante à insulina.
São exemplos: antidiabéticos orais, inibidores da enzima de conversão de angio-
tensina (IECA), bloqueadores do receptor de angiotensina II, disopiramida, fibratos,
alguns antidepressivos (fluoxetina, inibidores da monoamina oxidase), pentoxifilina,
propoxifeno, salicilatos e antibióticos sulfonamídicos.
35
Há também medicamentos que podem reduzir o efeito hipoglicemiante da

insulina. São exemplos: corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagon,
isoniazida, derivados das fenotiazidas, medicamentos simpatomiméticos, hormô-
nios da tireoide, estrogênios, progesteronas, inibidores de proteases e fármacos an-
tipsicóticos. Já os betabloqueadores, clonidina, sais de lítio ou álcool podem tanto
potencializar como diminuir o efeito hipoglicemiante da insulina31-42.
O uso de insulina pode interferir no exame de potássio no sangue, pois promo-
ve o deslocamento do potássio extracelular para o intracelular, consequentemente,
diminuindo os níveis séricos de potássio36,39.
Insulinas bolus ultrarrápidas e rápidas

Aspart31, lispro33, glulisina32 e regular34-36
O pâncreas secreta insulina de duas formas: poucas quantidades ao longo do
dia para manter a homeostase basal da glicose e quantidades maiores mediante
as refeições (bolus)43. As insulinas de duração rápida e ultrarrápida mimetizam o
efeito bolus. Quanto às insulinas de ação rápida (aspart, glulisina e lispro), elas são
insulinas análogas à insulina humana, modificadas para terem duração mais curta. O
início da ação é de até 15 minutos, o pico de concentração é alcançado em 30 a 90
minutos e a duração é de 4 a 6 horas. Devem ser utilizadas 15 minutos ou, imedia-
tamente, antes das refeições. Como possuem menor duração, apresentam menor
risco de hipoglicemia noturna do que a insulina do tipo regular. Devem ser utilizadas
em regimes que incluam o uso concomitante de insulina de ação intermediária, lon-
ga duração ou basal análoga31-33,43,44.
A insulina regular (de ação rápida) é uma insulina humana produzida a partir da
tecnologia de DNA recombinante. Possui início de 30 a 60 minutos, com ação máxima
dentro de 2 a 4 horas e duração de 5 a 8 horas. A aplicação da insulina deve ser realizada
30 minutos antes da refeição. Pode ser utilizada com insulina de ação prolongada34-36.
Insulina basal intermediária

NPH
A insulina NPH é uma insulina humana produzida a partir da tecnologia de DNA
recombinante. Possui início de ação de 1,5 a 4 horas, efeito máximo de 4 a 12 horas
e duração de 14 a 24 horas34-36,43,44. Quando administrada antes de dormir, reduz a
hipoglicemia e leva a um maior controle glicêmico38. Pode ser utilizada isoladamen-
te ou com insulina de ação rápida ou ultrarrápida37,38. Resistência à insulina pode
ocorrer em 1 a 10% dos pacientes usuários da insulina NPH37.
Insulina basal de longa duração

Detemir40, glargina42 e degludec41
São insulinas análogas à insulina humana, modificadas para possuírem longa
duração. O início de ação é alcançado em 2 horas para detemir e glargina e de 2
a 3 horas para degludec. Não possuem pico de concentração e possuem duração
de 12 a 24 horas para detemir, 16 a 24 para glargina e até 72 horas para degludec.
36
Apresentam efeito metabólico mais previsível e menor risco de hipoglicemia notur-

na em comparação à NPH40, são aplicadas de uma a duas vezes ao dia, dependendo
da insulina40-42. Os pacientes poderão desenvolver anticorpos anti-insulina e necessi-
tar de doses maiores de glargina42.
Insulinas basal-bolus mistas

São apresentações que contêm misturas de insulinas para um regime de admi-
nistração basal-bolus. Possuem início de ação menor que 15 minutos, exceto para
NPH + regular (30 minutos), duração de 4 a 10 horas e 14 a 18 horas44.
Exames laboratoriais no cenário do diabetes mellitus: diagnóstico

O DM é uma doença que implica na crise mundial aos cuidados de saúde, pois
gera altos custos de hospitalizações e tratamentos. O indivíduo, a família e a socie-
dade são afetados; entretanto, esses custos não são apenas econômicos. Os custos
incalculáveis (p. ex., dor, ansiedade, inconveniência e perda de qualidade de vida)
causam impacto e grandes mudanças na vida dos pacientes e de seus familiares2,45.
Diante desse quadro de consequências, sejam elas na saúde, na economia dos indi-
víduos e também do país, fica clara a importância de um diagnóstico preciso e eficaz
para, assim, iniciar-se o tratamento do DM.
Os critérios para o diagnóstico do DM são periodicamente revisitados pelas
Sociedades e Associações, incluindo a SBD e a American Diabetes Association
(ADA). A última modificação da ADA ocorreu em 2015. As modificações foram rea-
lizadas com a finalidade de prevenir de maneira eficaz as complicações micro e
macrovasculares do DM2.
A Tabela 2.1 mostra os valores de corte para cada exame utilizado no diagnós-
tico do DM. A seguir serão descritas as principais características e peculiaridades de
cada exame.
Tabela 2.1
Critérios para o diagnóstico de DM, de acordo com a Associação Americana
de Diabetes e a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes
Categoria Glicemia jejum 2 h após TOTG Glicemia casual HbA1c
(realizada a qualquer
hora do dia, sem
relação com a
alimentação)
Glicemia normal < 100 mg/dL < 140 mg/dL
Tolerância à ≥ 100 e < 126 ≥ 140 e < 200

glicose diminuída mg/dL mg/dL
Diabetes mellitus ≥ 126 mg/dL ≥ 200 mg/dL ≥ 200 mg/dL (com HbA1c ≥ 6,5%
sintomas clássicos) (a ser confirmada
em outra coleta)
TOTG: Teste oral de tolerância à glicose.
(Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20162; American Diabetes Association, 201512.)
37
■■ Teste oral de tolerância à glicose (TOTG)

Apesar de mais sensível que a determinação da glicose em jejum, o TOTG
é afetado por vários fatores que resultam em baixa reprodutibilidade do teste. O
TOTG é realizado através de medidas seriadas de glicose plasmática, nos tempos 0,
30, 60, 90 e 120 minutos após administração de 75 g de glicose anidra (em solução
aquosa a 25%) por via oral46.
Para a realização do TOTG, algumas considerações devem ser levadas em
conta2:
• período de jejum entre 10 e 16 horas;
• ingestão de pelo menos 150 g de glicídios nos 3 dias anteriores à realização
do teste;
• atividade física normal;
• comunicação da presença de infecções, ingestão de medicamentos ou
inatividade;
• utilização de 1,75 g de glicose por quilograma de peso até o máximo de 75 g;
• não usar as fitas com reagentes para o diagnóstico, pois não são tão preci-
sas quanto as dosagens plasmáticas.
■■ Hemoglobina glicada (HbA1c)

A utilização da hemoglobina glicada como critério de diagnóstico para o DM
foi estabelecida em meados de julho de 2009. O principal motivo é que a medida
da HbA1c avalia o grau de exposição à glicemia durante 3 a 4 meses. A ADA, em
janeiro de 2010, modificou o critério incluindo a HbA1c. É possível observar as reco-
mendações atuais a seguir2:
• diabetes: HbA1c ≥ 6,5%, a ser confirmada em outra coleta. Dispensável em
caso de sintomas ou glicemia ≥ 200 mg/dL%;
• indivíduos com alto risco para o desenvolvimento de diabetes: HbA1c entre
5,7 e 6,4%.
O valor de 6,5% foi escolhido com base no ponto de inflexão para a pre-
valência de retinopatia. O valor de 5,7 apresenta uma sensibilidade de 66% e
uma especificidade de 88% para predizer o desenvolvimento do DM nos 6 anos
subsequentes2. Um ponto a considerar é a discordância entre os resultados
da glicemia e da HbA1c quando, mesmo após a repetição deles, somente um
permanecer anormal. Nesse caso a pessoa deve ser considerada diabética. A
OMS recomenda que a HbA1c de 6,5% seja compatível com o diagnóstico do
DM, contudo, considera indivíduos com níveis entre 6 e 6,4% com alto risco
de evoluir para DM 2. Zhang e cols. (2010) e Ackerman e cols. (2011) reforçam o
critério de considerar o nível de HbA1c entre 5,7 e 6,4% como importante pre-
ditor de desenvolvimento do DM. Em uma revisão sistemática incluindo 44.203
indivíduos de 16 estudos de coorte, com um intervalo médio de seguimento
de 5,6 anos, os que apresentavam HbA1c entre 5,5 e 6,0% mostraram risco de
incidência do DM, em 5 anos, de até 25%. Entre 6,0 e 6,5%, o risco chegava a
38
até 50% e um risco relativo de até 20 vezes, quando comparados a indivíduos

com HbA1c de 5,0%47,48.
■■ Glicemia
Abaixo seguem os valores de corte para glicemia normal, tolerância à glicose
diminuída e DM.
• Glicemia normal:
• glicemia em jejum: < 100 mg/dL (em caso de pequenas elevações da glicemia,
o diagnóstico deve ser confirmado pela repetição do teste em outro dia);
• duas horas após 75 g de glicose: < 140 mg/dL.
• Tolerância à glicose diminuída:
• jejum: ≥ 100 a < 126 mg/dL;
• duas horas após 75 g de glicose: ≥ 140 a < 200 mg/dL.
• Diabetes mellitus:
• jejum: ≥ 126 mg/dL;
• 2 horas após 75 g de glicose: ≥ 200 mg/dL.
■■ Glicemia casual e sinais clínicos

Glicemia casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, independente-
mente do horário das refeições. Dessa forma, glicemia casual ≥ 200 mg/dL com
sintomas típicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia e perda de peso não ex-
plicada) é um importante indicador de DM2. Apesar do claro diagnóstico clínico
(sintomas clínicos de hiperglicemia) e o valor de glicemia casual ≥ 200 mg/dL, o
exame de glicemia casual deve ser repetido utilizando nova amostra de sangue
para confirmação e/ou os demais exames diagnósticos, afim de alcançar o diag-
nóstico preciso12.
Outros exames laboratoriais importantes no cenário do DM

■■ Frutosamina
A glicação das proteínas séricas pode ser medida e a frutosamina é o nome
genérico das proteínas cetoaminas. A principal dentre essas é a albumina e, como
a albumina tem um turnover de 2 semanas, a frutosamina reflete o controle gli-
cêmico ao longo deste período. É uma alternativa útil nos casos em que a con-
fiabilidade da dosagem de HbA1c é comprometida por fatores que interferem.
Entretanto, uma associação entre os níveis de frutosamina e o desenvolvimento
de complicações crônicas do DM não foi bem estabelecida quanto para os níveis
de HbA1c2,4.
39
■■ Insulina e HOMA-IR
Recentemente, ocorreu um crescente interesse pela aferição do grau de resis-
tência à insulina na prática clínica. A determinação desse parâmetro pode ser útil
não só na avaliação de diabéticos, mas também de obesos, assim como na caracte-
rização de síndrome metabólica e na investigação de ovários policísticos e de outras
condições. Na resistência à insulina, a estimativa pode ser determinada por meio de
várias formas, tais como medida de peso, altura e índice de massa corpórea (IMC),
medida da circunferência abdominal e testes laboratoriais. O cálculo do HOMA-IR,
do inglês homeostatic model assessment-insulin resistance, está mostrado abaixo:
HOMA-IR = (IJ ´ GJ)/405

(IJ corresponde à insulinemia de jejum em mU/L, e GJ, à glicemia de jejum em mg/dL).
O HOMA-IR é advindo dos valores da glicemia de jejum e da insulina e tem sido

reconhecido como o método mais sensível e específico para medir a resistência à
insulina e o risco de DM249.
No Quadro 2.2, observam-se os valores de referência do HOMA-IR, baseados
em um estudo que envolveu 1.860 adultos brasileiros que tiveram seus resultados
expressos em função do IMC50.
Quadro 2.2
Valores de referência HOMA-IR
IMC até 25 kg/m2 0,4 a 2,9
IMC entre 25 e 30 kg/m2 0,4 a 4,3
IMC acima de 30 kg/m2 0,7 a 8,2
■■ Peptídeo C46
A pró-insulina é um polipeptídio precursor da insulina sintetizada pelas célu-
las β das ilhotas de Langerhans do pâncreas. Dessa forma, a pró-insulina é clivada
através de enzimas em peptídeo C (com 31 aminoácidos) e insulina em quantidades
equimoleculares no sangue do sistema portal. Mesmo não apresentando atividade
biológica, o peptídeo C parece necessário para assegurar a estrutura correta da in-
sulina. A remoção do peptídeo C da circulação é realizada através dos rins. Avaliar o
peptídeo C pode apresentar algumas vantagens em relação à avaliação da insulina,
pois pelo fato de seu metabolismo hepático ser negligenciável, o nível do peptídeo
C passa a ser um indicador mais acurado da função das células β do que a concen-
tração da insulina periférica. Ainda, os ensaios do peptídeo C não medem a insulina
exógena como também não produzem reações cruzadas com os anticorpos insulí-
nicos. No Quadro 2.3, observam-se os ensaios do peptídeo C, bem como possíveis
interpretações de valores aumentados e reduzidos.
40
Quadro 2.3
Ensaios e valores de peptídeo C
Hipoglicemia em jejum: pacientes com tumores de células β produtores de insulina, especificamente
no hiperinsulinismo intermitente, apresentam elevações das concentrações de peptídeo C com
teores normais de insulina
Nos casos em que a hipoglicemia é provocada por insulina exógena, onde os níveis de insulina
estão altos enquanto os teores de peptídeo C estão baixos
Secreção de insulina: os níveis de peptídeo C avaliam a capacidade secretória das células β, dessa
forma é possível identificar diabéticos que recebem tratamento insulínico, mas que podem ser
tratados somente com dieta e/ou hipoglicemiantes orais
Pós-pancreatectomia: o peptídeo C pode monitorar a resposta do paciente à intervenção cirúrgica no
pâncreas. Encontra-se aumentado após transplante de pâncreas ou células-ilhotas
Valores aumentados: DM2, insulinomas, terapia Valores reduzidos: DM1 e uso de insulina
por hipoglicemiantes orais, obesidade e após exógena. Fármacos: asparaginase, diuréticos,
as refeições. Fármacos: L-dopa, agentes que propranolol, nifedipina, fenitoína. A calcitonina
causam hiperglicemia, antibióticos orais, tetra- diminui a liberação pós-prandial
hidrocanabinoides e contraceptivos orais
■■ Referências
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12. American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 2015.
13. Metformina. Anápolis: Neo Química; 2014. Bula de remédio.
14. Cloridrato de Metformina. Farmacêutico responsável Marco Aurélio de L. Xavier. Montes Claros:
Biobras. Bula de remédio.
15. Stanglit: cloridrato de pioglitazona. Farmacêutico responsável Cintia Delphino de Andrade. São
Paulo: Libbs farmacêutica; 2013. Bula de remédio.
16. Clorpropamida. Santo Amaro: Billi Farmacêutica; 2014. Bula de remédio.
41
17. Glionil: glibenclamida. Farmacêutico responsável Marco Aurélio Limirio G. Filho. Anápolis: Neo
Química; 2015. Bula de remédio.
18. Amaryl: glimepirida. Farmacêutico responsável Silvia Regina Brollos. Suzano: Sanofi-Aventis; 2014.
Bula de remédio.
19. Diamicron MR: gliclazida. Farmacêutico reponsável Patrícia Kasesky de Avellar. Jacarepaguá: Servier
do Brasil; 2014. Bula de remédio.
20. Prandin: repaglinida. Farmacêutico Responsável Miriam Onoda Fujisawa. Campinas: Medley. Bula
de remédio.
21. Starlix: nateglinida. Farmacêutico responsável Marcos A. J. Siqueira. Taboão da Serra: Novartis. Bula
de remédio.
22. Trayenta: linagliptina. Farmaceutico responsável Dímitra Apostolopoulou. Itapecerica da Serra:
Boehringer Ingelheim do Brasil; 2016. Bula de remédio.
23. Galvus: vidalgliptina. Farmacêutico responsável Flavia Regina Pegorer. São Paulo: Novartis; 2016.
Bula de remédio.
24. Onglysa: cloridrato de saxagliptina. Farmacêutico responsáel Flavia Regina Pegorer. São Paulo:
Bristol-Myers Squibb; 2014. Bula de remédio.
25. Januvia: fostato de sitagliptina. Farmacêutico responsável Fernando C. Lemos. Campinas: Merck
Sharp & Dohme; 2014. Bula de remédio.
26. Byeta: exenatida. Farmacêutico responsável Márcia A. Preda. São Paulo: Eli Lilly; 2013. Bula de
remédio.
27. Victoza: liraglutida. Farmacêutico responsável Luciane M. H. Fernandes. Araucária: Novo Nordisk;
2015. Bula de remédio.
28. Invokana: canaglifozina. Farmacêutico responsável Marcos R. Pereira São José dos Campos:
Janssen-Cilag; 2016. Bula de remédio.
29. Forxiga: dapaglifozina. Farmacêutico responsável Elizabeth M. Oliveira. Chacará Santo Antônio:
Bristol-Meyers Squibb; 2016. Bula de remédio.
30. Glucobay: Acarbose. Farmacêutico responsável Dirce Eiko Mimura. São Paulo: Bayer; 2014. Bula de
remédio.
31. Novorapid Flexpen: insulina aspart. Farmacêutico responsável Luciane M. H. Fernandes. Araucária:
Novo Nordisk; 2014. Bula de remédio.
32. Apidra: insulina glulisina. Farmacêutico responsável Antonia A. Oliveira Suzano: Sanofi-Aventis. Bula
de remédio.
33. Humalog: insulina lispro. São Paulo: Eli Lilly; 2010. Bula de remédio.
34. Humulin R: insulina humana regular. Farmêutico Responsável Márcia A. Preda. São Paulo: Eli Lilly;
35. Novolin R Penfill: insulina humana regular. Farmacêutico responsável Luciane M. H. Fernandes.
Araucária: Novo Nordisk; 2013. Bula de remédio.
36. Insunorm R: insulina humana regular. Farmacêutico responsável Anderson C. Guimarães. Espírito
Santo: Aspen Pharma; 2006. Bula de remédio.
37. Humulin N: insulina humana NPH. Farmacêutico responsável Márcia A. Preda. São Paulo: Eli Lilly;
38. Novolin N: insulina humana NPH. Farmacêutico responsável Luciane M. H. Fernandes. Araucária:
39. Insunorm N: Insulina humana NPH. Farmacêutico responsável Anderson C. Guimarães. Espírito
Santo: Aspen Pharma; 2006. Bula de remédio.
40. Levemir Penfill: insulina detemir. Farmacêutico responsável Luciane M. H. Fernandes. Araucária:
41. Tresiba: insulina degludeca. Farmacêutico responsável Luciane M. H. Fernandes. Araucária: Novo
Nordisk; 2016. Bula de remédio.
42. Lantus: insulina glargina. Farmacêutico responsável Silvia Regina Brollo. São Paulo: Sanofi-Aventis;
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HOMA-IR in Brazilian subjects with different body mass indexes. Arq Bras Endocrinol Metabol.
2006;50(3):573-574.
51. Brito TNS, Oliveira ARA, Silva AKC. Taxa de filtração glomerular estimada em adultos: características
e limitações das equações utilizadas. RBAC, 2016;ISSN (online): 2448-3877.
43
Capítulo 3 – Cuidado Farmacêutico no Diabetes Mellitus: Resolução de Casos Clínicos
3
Série
no Diabetes Mellitus
Resolução de Casos Clínicos
Giselle Carvalho Brito
Neste capítulo, serão exploradas todas as fases do seguimento farmacotera-

pêutico a partir da resolução comentada de um caso clínico, a saber: 1) avaliação ini-
cial; 2) construção de um plano de cuidado e 3) o acompanhamento da evolução do
paciente (Avaliação dos Resultados). Para tanto, será utilizado o Método de docu-
mentação denominado Pharmacotherapy Workup, oriundo do Pharmacist Workup
of Drug Therapy – PWDT, inicialmente proposto por Strand, Morley e Cipolle (1998).
Caso 1: M.J.J.G., 72 anos, feminino

Paciente idosa, aposentada, viúva, finalizou o ensino superior em Contabilidade,
mora sozinha e tem três filhos. Possui plano de saúde, adquire seus medicamentos
no ambulatório da unidade básica de saúde e/ou farmácias comunitárias privadas.
Na primeira consulta a paciente relatou que se preocupa com o fato de ser portadora
de diabetes mellitus (DM) tipo 2 há mais de 10 anos e que, embora afirme tomar os
hipoglicemiantes adequadamente, não consegue se adaptar à dieta prescrita pela
Nutricionista, principalmente porque não consegue parar de ingerir doces: – o “meu
fraco é doce” (sic). Não gosta de produtos diets. Relata fazer atividade física em casa
(simulador de escada), mas sem frequência estabelecida. Além disso, apresenta disli-
pidemia há mais de 20 anos e hipertensão arterial sistêmica (HAS) há 6 meses. Relatou
que a mãe foi portadora de DM e as irmãs também são portadoras de HAS e disli-
pidemia. Queixa-se de dores nos braços e desconfia que seja tendinite. No dia do
atendimento apresentou PA (em mmHg) = 158/84, glicemia capilar (jejum) = 191 mg/
dL, peso = 79 kg e circunferência da cintura = 107 cm. Exames coletados: colesterol
total = 306 mg/dL, triglicerídeos = 242, hemoglobina glicada = 8,2%.
Medicamentos que utiliza:
• Glimepirida 6 mg – um comprimido no almoço;
• Vildagliptina 50 mg + metformina 850 mg – um comprimido no café da
manhã e outro no jantar;
43
• Losartana 100 mg + hidroclorotiazida 25 mg – meio comprimido no café da

manhã;
• Sinvastatina 20 mg – um comprimido antes de dormir.
Diante da apresentação do caso clínico, a fim de auxiliar a paciente no controle
de seus parâmetros clínicos e na resolução das suas queixas, você, o(a) farmacêuti-
co(a), deve iniciar o processo de cuidados pela etapa de avaliação inicial. Esta etapa
dará subsídios para a elaboração do plano de cuidados e posterior avaliação dos
resultados, semelhante ao que os demais profissionais da saúde executam na sua
prática clínica.
Primeira fase do seguimento farmacoterapêutico
■■ Avaliação inicial
Durante a consulta farmacêutica é preciso coletar informações com o objetivo
de verificar se as necessidades farmacoterapêuticas da paciente estão sendo aten-
didas e se existem problemas farmacoterapêuticos que precisam ser prevenidos
ou resolvidos. Assim, caberá a você, o(a) farmacêutico(a), avaliar de modo global a
paciente para propor um plano de cuidados que vise uma farmacoterapia indicada,
efetiva, segura e conveniente para a paciente.
Coleta de dados
A consulta farmacêutica tem início com a coleta de dados da paciente. Esta
é feita por meio de uma anamnese e exame clínico, no entanto, a escuta da fala
da paciente é a principal fonte de informações. Como a avaliação inicial deve ser
ampla, esta geralmente é a consulta mais longa, pois também se realiza a avaliação
dos problemas de saúde atuais e pregressos, a experiência da paciente com me-
dicamentos, história medicamentosa (o que inclui alergias e reações adversas), e a
revisão por sistemas e órgãos, a fim de obter informações complementares. Nesta
etapa é preciso avaliar a compreensão da experiência vivida da paciente com a
doença e com seus medicamentos. Vale ressaltar que o principal objetivo na avalia-
ção inicial é determinar os desejos e expectativas desta paciente, assim conseguirá
elencar qual a sua preocupação prioritária.
Segundo Cipolle, Strand e Morley (2012), devemos coletar as seguintes infor-
mações do paciente durante a avaliação inicial (Quadro 3.1).
Existem vários modelos de documentação da prática clínica disponíveis na lite-
ratura, desta forma tais dados devem estar registrados de maneira estruturada no
prontuário da paciente. A partir da coleta desses dados, compreendemos a pacien-
te e a sua história. Nesta etapa, algumas perguntas podem auxiliar na identificação
do problema prioritário:
–– Dos problemas de saúde que a Senhora relatou, qual deles a preocupa
mais? Por quê?
Neste momento a paciente relata que todos os problemas de saúde que a
preocupam, mas enfatiza que o DM “é silencioso e se não controlar, o jeito será usar
44
Quadro 3.1
Informações a serem coletadas na avaliação inicial do paciente
Dados demográficos
• Idade, gênero, peso, altura
• Índice de massa corporal
• Ocupação, outras condições de moradia
• Informação sobre medicamentos
Experiências vividas com medicamentos

• História medicamentosa
• Alergia e história de RAM
• Lista de medicamentos em uso
Informação clínica
• Razão para o encontro/queixa principal
• História clínica relevante
• Revisão dos sistemas
RAM: Reação adversa ao medicamento.
a insulina” (sic). Esse é um indício de que, dentro do plano de cuidados, devemos

priorizar o controle do DM, pois somado a esta percepção da paciente temos os
fatores genéticos (mãe também portadora de DM) e as questões comportamentais
(consumo de açúcar e resistência ao uso de produtos diets). Entretanto, isso não
exclui a abordagem de todos os problemas de saúde e as demais queixas trazidas
pela paciente.
Como mencionado, o relato da paciente será a fonte de informação prioritá-
ria, e deve ser estimulado o uso de perguntas abertas que permitam à paciente
demonstrar sua relação com os medicamentos. Caberá a você ter habilidade na
condução da entrevista para manter o foco da consulta de forma sistemática e do-
cumentada. Exemplificando:
–– A senhora tem hipertensão, diabetes e colesterol elevado, tem medica-
mentos prescritos para o controle destas doenças e ainda assim os valores
não estão dentro dos parâmetros desejáveis. O que a senhora acha que
está acontecendo?
–– O que a senhora pode fazer para melhorar a sua saúde?
Neste momento, a abordagem suscita as necessidades relacionadas aos medi-
camentos percebidas pela paciente e a forma como ela deverá se corresponsabili-
zar pelo seu autocuidado. Assim, trabalhar o empoderamento é essencial, especial-
mente quando a queixa principal da paciente é o DM, doença em que o sucesso
do controle se dá por inúmeros fatores, incluindo o manejo da doença e da far-
macoterapia do paciente. Observe que essas perguntas abertas permitem abordar
atitudes, expectativas, crenças e medos em relação ao seu tratamento.
Os dados apresentados no início deste capítulo na forma de caso clínico são
indispensáveis para a avaliação inicial e foram oriundos de exames clínicos, labo-
45
ratoriais e prescrições médicas. Assim, após a paciente aceitar o convite para ser
inserida no serviço de seguimento farmacoterapêutico, é convidada a trazer, na pri-
meira consulta, toda sua história médica documentada (seus medicamentos, suas
prescrições médicas e últimos exames). Durante a avaliação inicial é possível estimar
o panorama da sua história clínica, que inclui a queixa principal, o DM, história da
doença atual (além do descontrole do DM, a pressão arterial oscila, o colesterol está
elevado), história médica pregressa (histórico dos partos, internações, cirurgias fei-
tas), história social e familiar (viúva, mora só e tem três filhos) e revisão por sistemas
(em anexo). O perfil farmacoterapêutico inclui os medicamentos em uso, plantas
medicinais, medicamentos anteriores, histórico de alergias, reações adversas a me-
dicamentos e a experiência de medicação do paciente.
Revisão da farmacoterapia e classificação dos problemas farmacoterapêuticos

Esta etapa da avaliação inicial tem início durante a primeira consulta, no entanto
ela é contínua, sendo feita a cada nova queixa da paciente ou quando há alguma al-
teração na farmacoterapia. A revisão da farmacoterapia é concretizada no período in-
terconsultas, pois neste momento caberá a você se apoderar das melhores evidências
clínicas para fazer a avaliação sistemática da necessidade, efetividade e segurança de
todos os medicamentos em uso e a conveniência do tratamento (adesão).
Quanto à avaliação da indicação/necessidade da farmacoterapia, você deverá
conhecer a indicação, dose, via de administração, frequência e duração do trata-
mento de cada medicamento em uso. Esses dados darão subsídios para avaliar pos-
teriormente a resposta da paciente em termos de efetividade e segurança. Nessa
fase, você deve questionar de maneira contínua se o problema de saúde da pacien-
te é causado pela farmacoterapia ou se o problema é algo que precisa ser tratado
com a adição de um novo medicamento. A resposta dessas perguntas conduzirá às
intervenções no plano de cuidados.
No caso da nossa paciente, todos os medicamentos em uso são indicados para
os problemas de saúde diagnosticados (DM: glimepirida, vildagliptina 50 mg + met-
formina 850 mg; HAS: losartana 100 mg + hidroclorotiazida 25 mg; dislipidemia: sin-
vastatina 20 mg); entretanto, ela possui uma queixa não diagnosticada e não tratada
(dor no braço). Essa queixa sugere a presença de um problema farmacoterapêutico,
suspeitando-se de um PRM (problema relacionado ao medicamento), da necessida-
de de medicamento adicional (PRM 2, segundo Cipolle, Strand e Morley, 2012), visto
que é uma condição não tratada. Este PRM só será confirmado (ou não) após a pres-
crição de um novo tratamento pelo médico, que será contatado dentro das ações do
plano de cuidados, e assim que o medicamento consiga ser efetivo para tal queixa.
Para a avaliação da efetividade da farmacoterapia deve-se observar se o uso
do medicamento está levando ao alcance dos objetivos terapêuticos previamente
estabelecidos. Assim, é preciso estabelecer esses objetivos com base nos sinais e
sintomas do paciente e/ou nos exames laboratoriais. No caso da paciente, os obje-
tivos terapêuticos estão descritos na Tabela 3.1.
Pode-se observar que mesmo os medicamentos sendo os mais indicados para
tais condições de saúde, nenhum dos objetivos terapêuticos estão sendo alcançados.
46
Tabela 3.1
Objetivos terapêuticos para o caso clínico apresentado
Problema de saúde Valores atuais Objetivos a serem alcançados
HAS PA (em mmHg): 158/84 < 130/85
DM Glicemia capilar (Jejum): 191 mg/dL < 110 mg/dL
Hemoglobina glicada: 8,2% 7,5% (em idosos)
Dislipidemia Colesterol total: 306 mg/dL < 200 mg/dL
LDL-C: não disponível > 100 mg/dL
HDL-C: não disponível < 40 mg/dL
Triglicerídeos: 242 mg/dL < 150 mg/dL
Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2016); Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015).
Observa-se então que esses são problemas inerentes de efetividade. No plano de

cuidados será necessário traçar intervenções para alcançar tais controles. Caso essa
intervenção sugira um aumento das doses dos medicamentos (concentração e/ou
frequência), estaremos diante de um PRM de dose baixa (PRM 4, segundo Cipolle,
Strand e Morley, 2012); no entanto, caso essa ação não promova uma melhoria e haja
necessidade de se trocar por um medicamento mais efetivo, estaremos diante de um
PRM de medicamento inefetivo (PRM 3, segundo Cipolle, Strand e Morley, 2012).
Com relação aos aspectos de segurança da farmacoterapia, deve-se observar
se alguma queixa da paciente é um novo problema de saúde oriundo do uso de um
medicamento (RAM), ou se um problema de saúde já existente é agravado por es-
tar em doses elevadas. A priori não há suspeitas nessa paciente. Entretanto, a cada
nova revisão da farmacoterapia você deverá observar se houve relação temporal
entre mudanças na farmacoterapia e o aparecimento de novas queixas/problemas
de saúde, assim poderá suspeitar de PRM de segurança. Para tanto, algumas per-
guntas irão te auxiliar na avaliação da segurança do tratamento: Esta queixa surgiu
após a introdução de um novo medicamento? (PRM 5 – PRM de RAM – segundo
Cipolle, Strand e Morley, 2012). Esta queixa surgiu, pois o paciente está utilizando o
medicamento numa frequência curta ou numa dose elevada? (PRM 6 – PRM de dose
alta, segundo Cipolle, Strand e Morley, 2012).
Por fim, na avaliação da adesão ao tratamento é preciso identificar como se dá
a relação dessa paciente com o cumprimento do tratamento. Se ela compreendeu a
forma como os medicamentos foram prescritos e se ela fez alguma alteração por con-
ta própria. Por ser idosa e em uso de polifarmácia, existe predisposição ao abandono
do tratamento e isso deve ser reforçado no plano de cuidados, pois existem dois tipos
de não adesão: não adesão involuntária (não intencional) e a voluntária (intencional).
Um dos pontos que devem ser investigados neste caso é a acessibilidade ao
tratamento, pois isto acarreta diretamente na não adesão involuntária. Assim, vale a
pena questionar a nossa paciente: – Como a senhora adquire seus medicamentos?
– Já chegou a ficar algum tempo sem tomá-los? – Por quê? Além disso, a depender
da capacidade cognitiva da idosa, talvez ela tenha dificuldade em compreender as
orientações recebidas pelo médico, então faz-se necessário confrontar as informa-
47
ções contidas na prescrição com as informações ditas pela paciente: – A senhora

poderia me dizer como toma este medicamento? – A forma que a senhora me rela-
tou é a mesma que o médico lhe explicou? Tais questões permitem que a paciente
demonstre as dificuldades em cumprir o tratamento ou se segue de forma inconsis-
tente as instruções do prescritor. Ademais, permite que ela demonstre de maneira
racional a decisão de não utilizar seus medicamentos ou fazê-lo de forma diferente
das instruções recebidas.
A literatura aponta diversos fatores para não adesão (acesso aos medicamen-
tos, condições socioeconômicas e culturais, conhecimento sobre os medicamen-
tos, capacidade cognitiva, complexidade da farmacoterapia, aspectos religiosos,
expectativas e medos ligados ao tratamento, melhora ou agravamento da condição
clínica, entre outros). Assim, caberá a você, o(a) farmacêutico(a), compreender, sem
julgamentos, as razões apresentadas pela paciente e, em comum acordo, abordar
no plano de cuidados as vantagens em superar este problema farmacoterapêutico
(PRM 7, segundo Cipolle, Strand e Morley, 2012).
Segunda fase do seguimento farmacoterapêutico

■■ Plano de cuidados
Concluída a fase de avaliação inicial e identificados os possíveis PRM apresen-
tados pela paciente, você deve elaborar um plano de cuidado com a finalidade
de resolver cada um dos problemas encontrados, promover o alcance dos objeti-
vos terapêuticos e prevenir o surgimento de novos problemas farmacoterapêuticos
(Cipolle, Strand e Morley, 2012).
Vale ressaltar que um plano de cuidado deve ser formulado para cada proble-
ma de saúde do paciente, havendo ou não PRM, e cada plano é registrado em for-
mulário próprio. Durante a elaboração deste plano você deverá adotar as seguintes
etapas (Cipolle, Strand e Morley, 2012): a) determinar os objetivos terapêuticos; b)
definir as intervenções para resolver e/ou prevenir PRM e para alcançar os objetivos
terapêuticos; e c) agendar o retorno do paciente para a avaliação dos resultados.
Embora um plano deva ser delineado para cada problema de saúde da paciente,
para fins didáticos vamos exemplificar apenas a elaboração do plano de cuidados
para o DM tipo 2. Na primeira seção do plano você deve relatar o nome técnico do
problema de saúde, fazer um breve relato da situação atual e indicar tratamentos e
respostas anteriores, conforme pode ser visto no Quadro 3.2.
Quadro 3.2
Descrição do problema de saúde
Problema de saúde: Diabetes mellitus tipo 2 Data: xx/02/2016
Descrição/história: Apresenta diagnóstico há mais de 10 anos e cita grande inquietação com a doença.
Afirma que não deixa de utilizar os seus medicamentos, mas não adere à dieta prescrita pela
nutricionista. “– Meu fraco é o doce” (sic). Anteriormente utilizou outros medicamentos para o DM
tipo 2, porém não recorda os nomes. Até o momento não apresenta controle da doença. Se preocupa
com a sua farmacoterapia: o diabetes “é silencioso e se não controlar o jeito será usar a insulina” (sic)
48
■■ Objetivos terapêuticos
Após a descrição do problema de saúde, neste caso o DM tipo 2, você deve ne-
gociar os objetivos terapêuticos com a paciente (e com outros profissionais, quando
apropriado). Um objetivo terapêutico é a resposta desejada ou o ponto final que você
e a paciente querem alcançar com a farmacoterapia (Cipolle, Strand e Morley, 2012).
Durante o processo de negociação com a paciente, você deve definir objetivos
que sejam realistas e condizentes com as capacidades da paciente. Ao estabele-
cermos um objetivo terapêutico, precisamos definir três componentes essenciais
(Oliveira, 2011):
1. a princípio, devemos definir um parâmetro clínico mensurável (como si-
nais, sintomas ou exames laboratoriais) para o problema de saúde;
2. a seguir, deve-se estabelecer um valor desejável para este parâmetro;
3. por fim, deve-se determinar um prazo definido para o alcance do objetivo
terapêutico (este prazo deve considerar o tempo necessário para que as
intervenções produzam o efeito esperado).
Voltando ao caso clínico, devemos questionar: – Quais objetivos nós [a pacien-
te e o(a) farmaceutico(a)] tentaremos alcançar para o DM tipo 2? E em quanto tem-
po? Como indicado na Tabela 3.1, a Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda o
uso de dois parâmetros para o monitoramento do DM: a glicemia capilar de jejum
(meta de < 110 mg/dL) e a hemoglobina glicada (meta de 7,5% – em idosos). Os
últimos exames laboratoriais da nossa paciente estão acima dos valores desejados
e, embora ela conheça os objetivos terapêuticos desta doença, relata que não os
alcança há muitos anos. Diante desse cenário, você deve estabelecer, sempre em
conjunto com a paciente, os objetivos de curto e longo prazos. No Quadro 3.3, po-
demos verificar os objetivos acordados, as suas unidades de medida e o prazo para
o seu alcance.
Quadro 3.3
Objetivos terapêuticos estabelecidos em acordo com a paciente
Objetivos terapêuticos
1. Glicemia de jejum ≤ 150 mg/dL em 3 meses (Final: ≤ 110 mg/dL)
2. Hemoglobina glicada ≤ 7,9 em 3 meses (Final: ≤ 7,5%)
■■ Intervenções farmacêuticas
Definidos os objetivos terapêuticos, você deverá planejar as intervenções ne-
cessárias. Entende-se por intervenção farmacêutica o “ato profissional planejado,
documentado e realizado pelo farmacêutico com a finalidade de otimização da far-
macoterapia, promoção, proteção e recuperação da saúde, prevenção de doenças
e outros problemas de saúde” (CFF, 2013). As intervenções devem ser individualiza-
das segundo as necessidades do paciente, sua condição clínica e seus PRM.
Você deverá listar todas as alternativas possíveis para resolver os PRM e, jun-
tamente com a paciente, escolher aquela mais resolutiva e conveniente. Em geral,
49
no plano de cuidados devem ser priorizados os níveis de tomada de decisão na

seguinte ordem (Oliveira, 2011):
1. intervenções para resolver os PRM, como: iniciar farmacoterapia, alterar
dose ou intervalo posológico, trocar medicamento, retirar medicamento,
orientar o paciente, entre outros;
2. intervenções para alcançar objetivos terapêuticos: iniciar farmacoterapia,
alterar o regime terapêutico, encaminhamento para outros profissionais,
educação ou informação ao paciente, instruções sobre como utilizar os
medicamentos, entre outros;
3. intervenções para prevenir futuros PRM: iniciar farmacoterapia, orientar ou
educar o paciente, entre outros.
Voltando ao caso da paciente, devemos perguntar: o que você vai fazer ou
como você vai intervir para resolver os PRM identificados na avaliação inicial? No
que diz respeito aos medicamentos, observamos que a paciente faz uso de três
fármacos, e um deles está na dose máxima (vildagliptina – 100 mg/dia). Entretanto,
ainda existe a possibilidade de se aumentar a dose da metformina ou da glimepiri-
da ou inserir insulina para melhorar o controle do DM tipo 2. Definidas as estratégias
de intervenção, deve-se fazer o seguinte questionamento: quais intervenções serão
colocadas em prática para garantir que a paciente alcance os objetivos terapêuti-
cos? Ao conversar com a paciente sobre as possibilidades de intervenção, a mesma
referiu que prefere aumentar a dose da metformina, ao invés de utilizar a insulina,
como pode ser observado nas Tabelas 3.2 e 3.3. De modo a viabilizar essa inter-
venção proposta, durante o acompanhamento da paciente, foi escrita uma carta
ao médico sugerindo o aumento da dose para a associação vildagliptina 50 mg +
metformina 1.000 mg (Figura 3.1).
Tabela 3.2
PRM a ser resolvido e alternativas terapêuticas
Descrição do problema: Descontrole do DM tipo 2 – verificado pelos valores elevados de glicemia de
jejum e hemoglobina glicada.
Medicamento: Vildagliptina 50 mg + Metformina 850 mg PRM: 4 ´ ⃝ Real ⃝ Potencial
Alternativas terapêuticas:
1. Aumento da dose do medicamento para vildagliptina 50 mg + metformina 1000 mg
(selecionada)
2. Introdução de insulina
Após o delineamento das intervenções para resolver os PRM, você deve ques-
tionar: – As intervenções já propostas serão suficientes para o alcance dos objetivos
terapêuticos? – Deve-se propor intervenções complementares? Ao retornar à análi-
se inicial da paciente, é possível notar que:
• a paciente não consegue adaptar-se à dieta prescrita pela Nutricionista,
principalmente porque não consegue parar de ingerir doces: “– Meu fraco
é doce” (sic);
50
Tabela 3.3
Plano farmacoterapêutico da paciente
Plano farmacoterapêutico
Medicamento Esquema posológico Registro de alteração
Glimepirida 6 mg, comp. 0-1-0 (via oral) -
Vildagliptina 50 mg + 1-0-1 (via oral) Aumento da dose: carta enviada

metformina 850 mg, comp. ao médico sugerindo vildagliptina
50 mg + metformina 1000 mg,
comp, 1-0-1
Prezado Dr.(a) X,
A Farmácia X está oferecendo um novo serviço denominado de Cuidado Farmacêutico,

que objetiva trabalhar com outros profissionais de saúde para garantir que as necessidades
farmacoterapêuticas dos pacientes sejam atendidas. A paciente X iniciou seu acompanhamento
neste serviço em janeiro de 2016 com queixa de descontrole do Diabetes mellitus tipo 2. Durante
a avaliação inicial da paciente foi constatado o uso de glimepirida 6 mg (0-1-0) e da associação
vildagliptina 50 mg/metformina 850 mg (1-0-1). Notamos que a vildagliptina está prescrita na
dose máxima e a glimepirida próximo dela; entretanto, a dose da metformina ainda se encontra
distante da máxima permitida (dose máxima: 2.500 mg/dia)1. A paciente apresentou os últimos
valores do exame laboratorial de creatinina dentro da normalidade e não relatou efeito adverso
com o uso da metformina, em especial os gastrointestinais.
Diante disso, envio esta carta para que o Dr. (a) Y possa avaliar a possibilidade de substituir
a associação prescrita para vildagliptina 50 mg/metformina 1.000 mg (1-0-1).
Agradecemos a atenção e a parceria no cuidado de saúde da paciente X. Em caso de dúvida

sobre essa carta ou nosso serviço, favor entrar em contato na Farmácia X, fone X.
Atenciosamente,
Farmacêutico(a): X
CRF: X
Referências:
1. Klasco R. K. (Ed). Drugdex System. Thomson Micromedex. Disponível em: http://
portalsaude.saude.gov.br/index.php/oministerio/principal/periodicos. 2016.
FIGURA 3.1. Ilustração de uma carta enviada pelo(a) farmacêutico(a) o(a) médico(a).
• relata fazer atividade física em casa (simulador de escada), mas sem fre-
quência estabelecida;
• informa que conhece os objetivos terapêuticos do DM tipo 2, mas não os
atinge há anos.
51
A fala da paciente traz informações preciosas que serão muito úteis na cons-
trução das intervenções complementares. Primeiro, embora a paciente conheça os
objetivos terapêuticos, parece não reconhecer a importância do estilo de vida para
o alcance deles e deposita nos medicamentos sua esperança “eu tomo os medi-
camentos direitinho, não sei porque não melhoro” (sic). Com base nesse cenário,
pode-se elaborar as seguintes estratégias:
1. doença: compreender o entendimento da paciente a respeito da doença
e reforçar riscos e problemas decorrentes do não alcance dos objetivos
terapêuticos;
2. tratamento: reforçar que o tratamento dessa doença requer, além dos me-
dicamentos, mudanças no estilo de vida;
3. objetivos pessoais: evidenciar que existe discrepância entre os objetivos
pessoais dela (aceitou participar da consulta farmacêutica porque deseja
controlar o DM tipo 2) e o comportamento atual;
4. prós e contras da mudança nos hábitos de vida: investigar o quanto a pa-
ciente está disposta a mudar. Para isso, pode-se utilizar uma técnica muito
comum chamada “régua de disposição”. Perguntamos à paciente: – Em
uma régua de um a dez, em que um significa não tão importante e dez
extremamente importante, o quanto é importante para você mudar os
hábitos de vida? No caso apresentado, a paciente indicou uma nota três
para a alimentação e seis para atividade física (Quadro 3.4). A seguir, ao
invés de perguntar: Por que uma nota três para a alimentação e não sete?,
deve-se explorar o que a paciente pensa sobre a mudança. Por exemplo,
perguntar: Parece que a senhora ainda não está disposta a mudar. O que
teria que acontecer para mudar a sua nota para sete? Isto ajudará a pa-
ciente a pensar nos prós e contras da mudança. Para auxiliar esse proces-
so, pode-se elaborar com a paciente um quadro listando as vantagens e
desvantagens da mudança de comportamento (Tabela 3.4);
Quadro 3.4
Notas atribuídas para a importância em mudar os hábitos de vida
Alimentação
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Atividade física
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. auxiliar na mudança desses hábitos: como observado no item anterior,

a paciente ainda se encontra relutante em mudar a alimentação. Assim,
você, como o(a) farmacêutico(a), deve compreender o momento da pa-
ciente, fornecer apoio e fortalecer a esperança na possibilidade de mu-
dança (Quadro 3.5). Também se pode contatar a nutricionista para realizar
pequenos ajustes na dieta, dentro das possibilidades da paciente. É muito
52
Tabela 3.4
Prós e contras elencados pela paciente para a mudança nos hábitos de vida
Alimentação
Prós Contras
Perder peso É minha válvula de escape
Diminuir o colesterol, pressão arterial e açúcar
do sangue
Atividade física
Perder peso Mais uma coisa pra fazer
Diminuir o colesterol, pressão arterial e açúcar Menos tempo disponível para descansar e ficar
do sangue com a família
Diminuir dores no corpo
Dar mais energia pro dia a dia
importante não forçar a mudança de comportamento, pois se trata de

uma escolha do paciente e não do cuidador! Por outro lado, a nossa pa-
ciente está mais disposta em mudar a prática de atividade física e, assim,
podemos estabelecer em conjunto uma rotina para o uso do simulador
de escada – a paciente foi previamente liberada pelo médico, mas não
realizava esse exercício de forma regular.
Quadro 3.5
Resumo das intervenções complementares propostas para o
alcance dos objetivos terapêuticos
Outras intervenções para otimizar a farmacoterapia
1. Educação em saúde: o que é o DM tipo 2, causas, tratamento (farmacológico e não
farmacológico) e a sua importância para o alcance dos objetivos terapêuticos
2. Explorar a resistência para a mudança na alimentação (qual o motivo da resistência? Quais as
razões da paciente? Conversar sobre os prós e contras do comportamento atual e da mudança
de atitude). Estabelecer contato com a nutricionista para intervenções conjuntas
3. Estabelecer uma rotina de atividade física
4. Motivar o paciente para a mudança, mesmo que pequena
■■ Retorno do paciente
A última atividade no plano de cuidados é programar uma avaliação do acom-
panhamento do paciente, de modo a determinar o progresso em direção à reali-
zação dos objetivos terapêuticos e aos resultados desejados. O tempo que deve
transcorrer entre as consultas farmacêuticas depende de muitos fatores. Em geral,
o(a) farmacêutico(a) deve considerar os seguintes questionamentos (Oliveira, 2011):
53
1. Quando se dará o início de ação dos medicamentos?

2. Quando podem ser mais bem observados ou medidos os efeitos benéfi-
cos dos medicamentos?
3. Quando podemos observar o efeito máximo dos medicamentos?
4. Em quanto tempo aparecerão as reações adversas dos medicamentos?
5. Qual a disponibilidade do paciente?
Normalmente, pacientes que apresentam quadros mais graves ou PRM de
maior complexidade podem requerer seguimento mais frequente, enquanto pa-
cientes sem PRM podem ter consultas mais espaçadas. Além do contato presen-
cial, a avaliação da resposta do paciente pode ser realizada por ligação telefônica,
e-mail, mensagens de celular. Voltando ao exemplo da nossa paciente, devemos
nos questionar: quando é necessário encontrar novamente a paciente para avaliar
os resultados da farmacoterapia e os resultados das intervenções? Considerando a
necessidade de retorno ao médico para alteração na dose da metformina e o tempo
necessário para mudança efetiva no exame laboratorial de hemoglobina glicada,
foi estipulado o prazo de 3 meses para o retorno da paciente para a consulta far-
macêutica presencial (Quadro 3.6). Durante esse tempo, você, o(a) farmacêutico(a),
pode monitorar a progressão das mudanças no estilo de vida por meio de ligações
telefônicas mensais.
Quadro 3.6
Prazo para retorno da paciente
Próxima consulta
Noventa dias (avaliar o valor da glicemia de jejum e da hemoglobina glicada, assim como a
mudança de comportamento frente a alimentação e atividade física)
Ao final do desenvolvimento do plano de cuidado, é recomendável que seja

realizada uma revisão em conjunto com a paciente. Deve-se perguntar se a paciente
está satisfeita com o plano e se prevê alguma dificuldade para a sua implementação.
Terceira fase do seguimento farmacoterapêutico

■■ Avaliação dos resultados
Por definição, os resultados do seguimento farmacoterapêutico devem ser
mensuráveis e documentados. Nesta etapa, você, o(a) farmacêutico(a) deverá de-
terminar, a cada novo encontro, se os resultados traçados para a paciente foram
alcançados. É importante ressaltar que se deve preencher uma ficha de avaliação
dos resultados para cada problema de saúde que esteja sendo tratado com medi-
camentos (Cipolle, Morley e Strand, 2012). Neste capítulo, para fins didáticos, será
preenchida a ficha de avaliação que diz respeito aos dados do DM tipo 2 apresen-
tado pela paciente em questão.
Durante a avaliação dos resultados, o(a) farmacêutico(a) deve se guiar pelo se-
guinte roteiro: 1) avaliação da efetividade da farmacoterapia usada para a paciente;
54
2) avaliação da segurança dos medicamentos que estão sendo utilizados; 3) avalia-

ção da adesão à farmacoterapia; 4) investigação do surgimento de novos PRM; e 5)
agendamento da próxima consulta.
De acordo com Cipolle, Morley e Strand (2012), na avaliação da efetividade
deve-se considerar a melhora dos sinais e sintomas clínicos e/ou dos valores labo-
ratoriais. Na paciente apresentada, a avaliação da efetividade dos hipoglicemiantes
pode ser vista pelos seguintes parâmetros clínicos descritos na Tabela 3.5.
Tabela 3.5
Avaliação dos resultados – efetividade
Problema de Saúde: Diabetes Mellitus
Parâmetro de Início 1ª avaliação 2ª avaliação 3ª avaliação 4ª avaliação 5ª avaliação
avaliação /01/16 /02/16 /05/16 /06/16 /07/16 /10/16
Glicemia
191 mg/dL 191 mg/dL 174 mg/dL 170 mg/dL 140 mg/dL 125 mg/dL
de jejum
HbA1c 8,2% 8,2% ---- 9,2% ---- 7,9%
Na terceira avaliação da paciente houve discreta melhora na glicemia de jejum,

momento que coincidiu com o período de aumento da dose da metformina. No en-
tanto, na avaliação seguinte a HbA1c se mostrou descompensada. A experiência deste
acompanhamento indicou que, embora a avaliação dos resultados da efetividade da
farmacoterapia seja realizada com base em parâmetros clínicos, é importante ressal-
tar que nenhum dos objetivos terapêuticos estabelecidos para esta paciente poderia
ser atingido caso o(a) farmacêutico(a) não considerasse as suas crenças, experiências
subjetivas e motivação em mudar os hábitos de vida. Isso se aplica de maneira espe-
cial no tratamento do DM, no qual a efetividade dos hipoglicemiantes e o sucesso do
tratamento estão intimamente ligados aos adequados hábitos alimentares (principal
desafio no caso clínico apresentado) e à rotina de atividade física do paciente.
No caso clínico apresentado, além das habilidades e competências próprias,
você teve que buscar auxílio de outros profissionais de saúde como médico (al-
teração da dose do medicamento), nutricionista (dieta), profissionais de educação
física e psicólogo (segundo a paciente, ingerir doce “é minha válvula de escape”).
Somente com a colaboração de uma equipe multiprofissional os objetivos terapêu-
ticos da paciente foram alcançados. Para tanto, você teve que vencer outro desafio
que foi sensibilizar a paciente para que frequentasse mais consultas. Portanto, ofer-
tar o serviço de seguimento farmacoterapêutico em um local que reúna todos esses
profissionais pode facilitar este processo.
A avaliação da segurança da farmacoterapia inclui provas de reações adversas
aos medicamentos e/ou toxicidade (Cipolle, Morley e Strand, 2012). O(a) farmacêu-
tico(a) precisa estar atento aos parâmetros de segurança de acordo com cada tipo
de medicamento utilizado pelo paciente, bem como quando as reações adversas
e/ou toxicidade poderão ocorrer, pois a agenda das consultas é influenciada por
tais dados. Para tanto, um estudo minucioso sobre a farmacoterapia do paciente
55
é indispensável durante o seguimento da farmacoterapia. Nessa fase, além das ca-

racterísticas dos medicamentos, o(a) farmacêutico(a) deve ter acesso a fontes de in-
formações com ferramentas que permitam realizar o cruzamento de dados dos me-
dicamentos com as características fisiológicas e patológicas do paciente, de modo
que toda decisão clínica considere as particularidades de cada paciente.
No caso da paciente, o aumento da dose da metformina poderia ocasionar o
aparecimento de reações adversas frequentemente ligadas ao uso deste fármaco, tais
como diarreia, flatulência, distensão abdominal, etc. Além disso, a literatura recomen-
da o acompanhamento das funções renais em idosos que utilizam a metformina, visto
que estes pacientes são mais suscetíveis ao desenvolvimento de acidose lática com
o uso deste fármaco (Medscape, 2017). Felizmente, a paciente não apresentou PRM
relacionado à segurança dos hipoglicemiantes prescritos para a mesma (Tabela 3.6).
Tabela 3.6
Avaliação dos resultados – segurança
Problema de Saúde: Diabetes Mellitus
Parâmetro de Início 1ª avaliação 2ª avaliação 3ª avaliação 4ª avaliação 5ª avaliação
avaliação /01/16 /02/16 /05/16 /06/16 /07/16 /10/16
Creatinina 0,8 ---- 1,0 ---- ---- 0,8
Desconforto Não Não Não Não Não Não
gastrointestinal apresentou apresentou apresentou apresentou apresentou apresentou
A influência da adesão ao tratamento nos resultados do paciente deve ser ava-

liada a cada consulta. Após a análise dos resultados planejados você deverá verificar
se o paciente apresenta novos PRM e reiniciar, caso necessário, o ciclo do segui-
mento farmacoterapêutico. A partir dessas avaliações, tome decisões clínicas sobre
a conduta que se seguirá, documentando mudanças na farmacoterapia e modifi-
cações do plano de cuidado. No caso da paciente, a adesão ao tratamento não se
configurou como um problema, visto que a mesma “tomava os remédios direitinho
sic”. No entanto, fez-se necessária a realização de intervenções educativas a fim de
elucidar a paciente sobre os motivos de o DM continuar descompensado e para
conscientizá-la sobre a importância das mudanças nos hábitos de vida (dieta e ativi-
dade física). Tais intervenções também se mostraram oportunas para que a paciente
não perdesse a “confiança” na farmacoterapia, pois a mesma relatou que adere ao
tratamento e, ainda assim, não compreendia o motivo de o DM ser descontrolado.
Esclarecer esse assunto é fundamental para evitar que a paciente desenvolva uma
experiência subjetiva negativa com medicamentos e, consequentemente, evita o
surgimento de um novo PRM ligado à adesão.
Na sequência da avaliação dos resultados, a determinação do estado de cada
problema de saúde do paciente deve ser documentada, fornecendo o status dos
resultados (Ramalho de Oliveira, 2011). Neste ponto, a avaliação dos resultados está
intimamente ligada aos objetivos estabelecidos no(s) Plano(s) de Cuidado e os PRM
que foram identificados de cada paciente (Cipolle, Morley e Strand, 2012) (Tabela 3.7).
56
Tabela 3.7
Avaliação dos resultados – determinação do estado de cada problema de saúde do paciente
Início 1ª avaliação 2ª avaliação 3ª avaliação 5ª avaliação
Parâmetro de avaliação
__/05/16 __/06/16 __/07/16 __/10/16 __/11/16
Situação
Inicial: Objetivos estabelecidos;
início de nova farmacoterapia
Resolvido: Objetivos
alcançados; término da
farmacoterapia
Estável:
Melhora Sem
Objetivos alcançados; mantém Melhora Estável Estável
parcial melhora
a mesma farmacoterapia
Melhora: Progresso
adequado; mantém a mesma
farmacoterapia
Melhora Parcial:
Progresso adequado; ajustes
na farmacoterapia
Sem Melhora:
Sem progresso; mantém a
mesma farmacoterapia
Piora:
Declínio na saúde; ajustes na
farmacoterapia
Fracasso:
Objetivos não alcançados;
descontinuar e iniciar
farmacoterapia diferente
Morte
Novos PRM identificados x Nenhum x Nenhum x Nenhum x Nenhum __Nenhum
neste momento neste momento neste momento neste momento neste momento
__ __ __ __ __ Documentado
Documentado Documentado Documentado Documentado
Na primeira consulta de avaliação dos resultados a paciente apresentou me-

lhora parcial, a glicemia de jejum reduziu de 191 mg/dL para 174 mg/dL, provavel-
mente devidas a efeitos nos ajustes da farmacoterapia propostos para a paciente
(aumento da dose da metformina). Na segunda avaliação dos resultados, os parâ-
metros clínicos indicaram a necessidade de realização de intervenções educativas
e da inserção de outros profissionais de saúde (nutricionista e educador físico) no
cuidado à paciente. Somente após o trabalho multiprofissional foi possível obter
melhora e, posteriormente, estabilizar o quadro clínico da paciente.
É importante salientar que você poderia propor outras alternativas para alcan-
çar os objetivos terapêuticos da paciente, como a inserção de insulina (contato com
o médico) ou outros medicamentos mais potentes. No entanto, respeitar a alternati-
va terapêutica acordada com a paciente faz parte da filosofia do seguimento farma-
57
coterapêutico como condição indispensável ao sucesso desta prática. Além disso,

alternativas não farmacológicas, por vezes, mostram-se mais benéficas e indicadas
para a saúde dos pacientes, pois evitam a ocorrência de PRM.
O próximo passo da avaliação de resultados é a identificação de novas condi-
ções clínicas que requerem tratamento medicamentoso ou de um novo PRM refe-
rente à farmacoterapia já utilizada pelo paciente (Cipolle, Morley e Strand, 2012). A
paciente não apresentou tais situações.
A última atividade na consulta de avaliação dos resultados é o agendamento
para dar continuidade ao seguimento farmacoterapêutico. Isso faz parte do pro-
cesso e requer comprometimento em manter contato com cada paciente ao longo
de todo curso da terapia (Cipolle, Morley e Strand, 2012). No caso da paciente, por
tratar-se de uma doença crônica (DM), a “alta” do seguimento farmacoterapêutico
não será possível. No entanto, após a verificação da estabilidade dos parâmetros
clínicos, o agendamento da próxima avaliação pode obedecer a intervalos maiores
de tempo (Tabela 3.8).
Tabela 3.8
Avaliação dos resultados – agendamento das consultas
Data Próxima avaliação Comentários
11/16 Avaliar a estabilidade dos parâmetros Verificar a possibilidade de espaçar as
clínicos relacionados ao DM/ ocorrência consultas, caso a paciente mantenha-se
de novos PRM ou condição clínica estável.
A etapa de avaliação dos resultados permite o acúmulo de experiência clínica

na prática do seguimento farmacoterapêutico, além de fortalecer a relação terapêu-
tica farmacêutico-paciente.
A seguir, serão apresentados os casos clinicos 2, 3 e 4, para exercitar a prática
clínica no cuidado farmacêutico ao DM.
Caso clínico no 2
Homem, branco, 72 anos, casado, mora com a esposa e apenas um dos três
filhos. É aposentado, trabalhava com sonda de perfuração em uma petrolífera.
Cursou o ensino fundamental completo e um curso técnico. Tem acesso ao sistema
de saúde pelo plano de saúde. Os médicos que o acompanham são: Dra. S. (clínica
geral) e Dr. P. (endocrinologista). Altura: 1,64 m, peso: 62 kg, circunferência abdomi-
nal: 81 cm. Fuma de 10 a 20 cigarros por dia, bebe entre duas a seis xícaras de café
por dia. Parou de ingerir bebida alcoólica há 2 anos. Na revisão dos sistemas e da
história pessoal informou ter: DM tipo 2 há 30 anos, dores nos pés e constipação.
Não tem alimentação adequada, usa adoçante, gosta de mamão, abacaxi, banana
e laranja, não toma chás. Não realiza atividades físicas. Vacina-se contra a gripe to-
dos os anos. Relata que deseja melhorar a saúde e espera que os medicamentos o
ajudem. Não apresenta preocupação quanto à farmacoterapia, porém reclama que
não a compreende muito bem e isso o incomoda muito. Acredita em Deus, mas não
58
segue qualquer religião. Nunca apresentou reações adversas aos medicamentos.

Quando tinha 28 anos teve um acidente no trabalho e perdeu dois dedos. Tem
cinco irmãos, um tinha DM e faleceu. O pai e o avô também tinham DM. No dia do
atendimento apresentou PA (em mmHg): 130/80, glicemia capilar: 220 mg/dL.
• Medicamentos que utiliza:
• Glimepirida 4 mg – um comprimido antes do jantar;
• Metformina 850 mg – um comprimido antes do café e do jantar;
• Tylex® – um comprimido por 120 dias.
Caso clínico no 3
Homem, branco, 75 anos, casado, mora com a esposa, a sogra e o filho. É ca-
minhoneiro aposentado, estudou até o ensino fundamental e é atendido pelo SUS.
Adquire seus medicamentos no Programa Aqui tem Farmácia Popular do Brasil. Os
médicos que o acompanham são a Dra. S. (clínica geral) e o Dr. P. (endocrinologista).
Altura: 1,60 m, peso: 65 kg, circunferência da cintura: 91 cm. Não fuma, ingere entre
duas a seis xícaras de café por dia. Parou de ingerir bebidas alcoólicas há 10 anos.
Na revisão dos sistemas e da história pessoal informou ter: hipertensão arterial sis-
têmica (HAS) e DM tipo 2 há 9 anos. Expressa o desejo de controlar e compreender
seu tratamento medicamentoso. Não acredita que os medicamentos possam con-
trolar a HAS, a glicemia e os triglicerídeos. Paciente questiona os efeitos dos medi-
camentos. É católico praticante. Tem alergia à penicilina. Utiliza óculos. Fez cirurgia
a laser nos olhos por complicações na retina causadas pelo DM. Foi hospitalizado
duas vezes por causa da pressão descontrolada e frisa que nunca foi para a emer-
gência por causa do DM. A mãe teve HAS. A alimentação é “exagerada”, mas diz
que “come tudo e nada o faz mal”. Tem sempre “garrafadas em casa”. Toma chá de
“pata de vaca” quase todos os dias e come amora de vez em quando, acredita que
seja terapêutica. Já utilizou captopril e hidroclorotiazida, parou porque não fazia mais
efeito. Vacina-se todos os anos. Faz 30 minutos de caminhada entre duas a três vezes
na semana. No dia do atendimento apresentou PA (em mmHg): 154/90 e glicemia
capilar (pos prandial): 255 mg/dL.
• Benicar® 20 mg – um comprimido às 10 h e às 20 h 30 min (alimentação não
influencia);
• colírio Combigan® – uma gota em cada olho às 7 h e às 19 h;
• Dimefor® 850 mg – um comprimido às 12 h 30 min.
Caso clínico no 4
Mulher, branca, 64 anos, solteira, aposentada, mora com um irmão e é técnica
de enfermagem, cursou o ensino superior incompleto. Tem acesso ao sistema de
saúde pelo SUS. Adquire seus medicamentos em farmácias comunitárias. Os médi-
cos que a acompanham são: Dra. S. (clínico geral) e Dr. P. (endocrinologista). Altura:
1,45 m, peso: 59 kg, circunferência da cintura: 97 cm, não fuma, não consome be-
bida alcoólica, bebe café entre duas a seis xícaras por dia. Na revisão dos sistemas
59
e da história pessoal informou ter: hipertensão arterial sistêmica (HAS) e DM tipo

2 há 13 anos. Relata que deseja “ficar boa”. Expressa preocupação com a grande
quantidade de medicamentos que ingere. Paciente sente medo de usar vários me-
dicamentos. Relata entender sobre a sua farmacoterapia e aderir ao tratamento. A
paciente elaborou por conta própria, uma tabela de horários para os seus medi-
camentos. Tem alergia a camarão, azeitona, salsicha e inseticida. Ficou internada
12/2008 por 11 dias devido a crises de HAS e DM. Relata que toma “muito cuidado
com a alimentação”, não come açúcar, ingere pouco sal e gordura. Usa chás todos
os dias: abacate e boldo. Faz 45 minutos de caminhada em dias alternados e par-
ticipa do grupo de canto da pastoral na igreja. Tem um plano funerário “para não
dar trabalho aos parentes”. No dia do primeiro atendimento farmacêutico, a Srª.
M.A.S.A. apresentou PA (mmHg): 144/81 e glicemia capilar: 256 mg/dL.
• captopril 25 mg, um comprimido três vezes ao dia;
• glibenclamida 5 mg, um comprimido duas vezes ao dia;
• metformina 850 mg, um comprimido antes das refeições.
■■ Referências
1. Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical Care Practice: The Patient-centered Approach to
Medication Management Services. 3rd ed. McGraw-Hill Education; 2012.
2. Conselho Federal de Farmácia (CFF). Resolução nº 585 de 29 de agosto de
3. 2013. Regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico e dá outras providências. Diário Oficial da
União, Brasília, 25 de setembro 2013.
4. Klasco RK, ed. Drugdex System. Thomson Micromedex. Disponível em: <http://portalsaude.saude.
gov.br/index.php/oministerio/principal/periodicos>. Acessado em: DIA MÊS 2017.
5. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz
Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3 Supl. 3):1-83.
6. Milech A, Oliveira JEP, Vencio S. Diretrizes da sociedade brasileira de diabetes (2015-2016). São
Paulo: AC Farmacêutica; 2016.
7. Ramalho de Oliveira D. Atenção Farmacêutica: da Filosofia ao Gerenciamento da Terapia
Medicamentosa. 1ª ed. São Paulo: RCN Editora; 2011.
60
Capítulo 4 – Cuidado Farmacêutico aos Pacientes com Doença Renal Crônica
4
Série

com Doença Renal Crônica
A doença renal crônica (DRC) requer farmacoterapia contínua que atenua os

sintomas e prolonga a vida dos pacientes. Nesses pacientes, o uso da polifarmácia é
comumente praticado e merece atenção particular. Nesse contexto, o farmacêutico
pode realizar seguimento farmacoterapêutico de pacientes com DRC, contribuindo
com a equipe de saúde, a fim de obter resultados em saúde concretos e que melho-
rem a qualidade de vida dos pacientes.
Caso clínico 1 – P.J.A., mulher, parda, 51 anos

Paciente P.J.A., mulher, parda, 51 anos, casada, possui diabetes mellitus tipo 2
diagnosticado há 10 anos. Recentemente foi ao seu médico da Unidade Básica de
Saúde para consulta de retorno a fim de mostrar seus resultados de exames labora-
toriais: colesterol total é de 180 mg/dL, colesterol HDL, 58 mg/dL e colesterol LDL,
93 mg/dL. O sódio é 134 mEq/L, potássio é 4,2 mEq/L, cloreto é 99 mEq/L, bicarbo-
nato é 24 mEq/L, glicose é 225 mg/dL, cálcio é 9,5 mg/dL e vitamina D, de 42 ng/
mL. A paciente apresentou contagem de glóbulos brancos de 6,2, hemoglobina de
13,9 g/dL, hematócrito de 40,4% e uma contagem de plaquetas de 130. Seu nível de
hemoglobina glicada (HbA1c) foi de 6,7%. A paciente também relatou preocupação
por causa do aumento persistente na pressão arterial nas últimas medições realiza-
das em casa com aparelho próprio. Quando medida na consulta, a pressão arterial
foi de 168/101 mmHg. O seu médico mostrou preocupação, pois notou a queda
recente na taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 70 mL/min/1,73 m2 há 1
ano para 30 mL/min/1,73 m2, atualmente. Então, decidiu encaminhar ao nefrologista
para acompanhamento. Antes disso, ela foi até a farmácia comunitária em que você
atua para adquirir os medicamentos que vem utilizando: metformina 500 mg três
vezes ao dia e glibenclamida 5 mg, três vezes ao dia e os medicamentos que o seu
médico prescreveu na consulta: captopril 25 mg uma vez ao dia e vitamina D 1.000
UI uma vez ao dia.
61
■■ Anamnese, avaliação e plano de cuidado

Primeiramente é fundamental estabelecer condições para a relação farmacêu-
tico-paciente. Em seguida, tomar ciência das queixas principais, conhecer doenças
preexistentes e todos os medicamentos em uso. Na etapa inicial, você, farmacêu-
tico(a), deve proceder com a avaliação da farmacoterapia na busca de possíveis
problemas relacionados aos medicamentos (PRM) ou farmacoterapêuticos conside-
rando indicação, efetividade, interações medicamentosas, segurança e adesão ao
tratamento, antes de pensar em recomendar algum medicamento isento de prescri-
ção médica para aliviar algum sintoma ou adotar qualquer outra conduta.
Ao considerar problemas farmacoterapêuticos encontrados, você deve elabo-
rar seu plano de cuidado que engloba ações relacionadas à farmacoterapia e ao
estilo de vida. Após realizada a avaliação das informações, você deve pactuar o
plano de cuidado com o paciente, com seu cuidador ou responsável. Vale ressaltar
que, durante o atendimento, todas as informações relevantes devem ser registradas
no prontuário dessa paciente.
Durante a avaliação da farmacoterapia foi verificado que dona P.J.A. apresen-
tou redução na taxa de filtração glomerular para 30 mL/min/1,73 m2, o que pode
indicar comprometimento renal. Além disso, continua a utilizar a glibenclamida na
dose plena e a metformina, que necessita de reavaliação quando TFG < 45 mL/
min/1,73 m2. Portanto, seguem sugestões de conduta:
Medidas de mudança de estilo de vida

–– Orientar a paciente quanto à importância de diminuir a ingestão de sódio (me-
nor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto de sódio, em adultos, a não ser
que contraindicado.
–– Enfatizar a importância da atividade física compatível com a saúde cardiovascular
e tolerância: caminhada de 30 minutos, cinco vezes por semana, para manter
IMC < 25.
–– Orientar quanto à importância de abandonar o tabagismo.
Medidas farmacoterapêuticas
No caso de observar algum problema farmacoterapêutico, encaminhar ao
médico que acompanha a paciente, apresentando sempre que possível a melhor
evidência clínica disponível. Neste caso, informar ao prescritor a necessidade de
ajuste na dose dos hipoglicemiantes (metformina e glibenclamida). Durante o pro-
cesso de cuidado é importante considerar aspectos fundamentais para realização
da anamnese:
Questões iniciais
1. O que é a doença renal crônica?
2. Quais as características epidemiológicas da doença?
3. Qual a fisiopatologia e como é diagnosticada a doença?
62
4. Quais os medicamentos utilizados no tratamento desta doença e para atenuar

ou prevenir as complicações?
5. Quais intervenções o farmacêutico deve realizar para aliviar ou eliminar os sinto-
mas apresentados pelos pacientes?
■■ Doença renal crônica

DRC é o processo de perda da função renal, a qual pode ser agravada por
fatores controláveis, tais como uso inapropriado de medicamentos. A evolução da
doença depende da etiologia e da resposta a tratamentos específicos1.
Epidemiologia
No cenário atual, as doenças crônico-degenerativas são responsáveis por gran-
de parte das mortes em todo o mundo. DRC é a terminologia utilizada para definir
um conjunto de modificações que afetam os rins, com apresentação clínica variável
devido à causa, gravidade e taxa de progressão. É uma doença de curso prolonga-
do, insidioso e que, na maior parte do tempo de sua evolução, é assintomática2,3.
Nos Estados Unidos, um levantamento denominado National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES) tem sido realizado periodicamente. O mes-
mo é projetado para avaliar a saúde e o estado nutricional de adultos e crianças
naquele país, combinando entrevistas clínicas e exames. É o programa principal do
National Center for Health Statistics (NCHS) e tem a responsabilidade de produzir
estatísticas vitais e de saúde. Entre os anos de 1999 e 2004 esta pesquisa avaliou
uma amostra representativa da população de adultos não institucionalizados com
20 anos de idade ou mais (n = 13.233) e revelou que cerca de 13% da população
adulta norte-americana possuíam DRC (estágios 1 a 4)4. Atualmente, estima-se que
mais de 20 milhões de americanos adultos apresentem DRC5.
Um estudo sobre a dimensão global e perspectivas da DRC constatou que
8-16% da população mundial a apresentam. Esses dados se referem à prevalência
estimada de indivíduos com diferentes graus de disfunção renal (estágios de 1 a 5)
em muitos países, o que representa um significativo contingente de pessoas que
potencialmente necessitarão de terapia renal substitutiva, se apresentarem progres-
são de sua DRC para fases finais6. Por outro lado, este estudo também destaca que
uma das dificuldades principais na extrapolação e comparação dos dados decorre
da heterogeneidade nos resultados, seja por falta de calibração regular dos apare-
lhos que medem os níveis de creatinina sérica ou pela não publicação das estimati-
vas de filtração glomerular, juntamente com a dosagem da creatinina.
No Brasil, as informações ainda são mais escassas e difíceis de mensurar, uma
vez que em sua maioria são baseadas em dados dos pacientes em tratamento
com diálise. A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) coleta anualmente dados
nacionais sobre pacientes em diálise, estimando essa população, e mostra que a
prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise tem crescido
exponencialmente nos últimos anos. Em 1994, 24.000 pacientes eram mantidos em
programa dialítico, após 10 anos este número chegava a 59.153 pacientes. O gasto
63
estimado com o programa de diálise e transplante renal no Brasil é de cerca de 1,4

bilhão de reais ao ano7.
Em um estudo realizado na enfermaria de clínica médica geral de um hospital
universitário de São Paulo foram encontrados 105 indivíduos adultos com DRC, com
prevalência de 12,7% em relação aos 826 prontuários analisados8. Ao transpor os da-
dos de prevalência mundial para o Brasil, em aproximadamente 200 milhões de habi-
tantes, sendo 70% de população adulta, existem entre 11 e 22 milhões de habitantes
adultos com algum grau de disfunção renal. Ante o exposto, reforça-se a necessidade
de políticas públicas específicas, bem como o treinamento e a capacitação de pro-
fissionais de saúde, como o farmacêutico, para que atuem na prevenção, fatores de
risco e tratamento da DRC, a fim de prevenir seu aparecimento e sua evolução9.
Fisiopatologia e manifestações clínicas

O conceito de DRC evoluiu ao longo dos anos após o reconhecimento da con-
tribuição de distúrbios renais na saúde dos indivíduos. Hoje a doença é definida
como anormalidades da estrutura ou função dos rins, presentes por mais de 3 me-
ses. Para tanto, é importante o conhecimento de alguns termos:
–– lesão renal: demonstrada por sinais de proteinúria (perda de proteínas
pela urina), anormalidades morfológicas macroscópicas e microscópicas,
estas observadas na biópsia renal;
–– proteinúria: que, quanto maior, aumenta o risco de progressão da DRC,
assim sua detecção precoce é primordial para o início da terapia mais
apropriada;
–– filtração glomerular: que pode ser medida pela depuração da creatinina
ou pode ser estimada por meio de fórmulas (ver adiante) que usam a crea-
tinina ou a cistatina C como marcadores endógenos.
Em sua fase mais avançada, chamada de fase terminal de insuficiência renal crô-
nica – IRC, os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do
paciente e, por conseguinte, requerem o tratamento com diálise ou um transplante
de rim para a manutenção da vida do paciente3,10-12. Em geral, a doença é assinto-
mática e silenciosa e o paciente só vem a manifestar sintomas quando estão avança-
dos, porém alguns sinais clínicos de alerta são importantes e devem ser questiona-
dos aos pacientes e avaliados juntamente com os parâmetros laboratoriais11:
–– sensação de cansaço e pouca energia para as atividades cotidianas;
–– problemas de concentração;
–– falta de apetite;
–– dificuldades para dormir;
–– cãibras durante a noite;
–– inchaço nos pés e/ou tornozelos;
–– olheiras, especialmente na manhã;
–– pele seca e coceira;
–– necessidade de urinar mais frequentemente, sobretudo à noite.
64
Diagnóstico
Do ponto de vista clínico, a função excretora é aquela que tem maior correlação
com os desfechos clínicos, uma vez que todas as funções renais costumam declinar
de forma paralela com a sua função excretora. Na prática clínica, a função excretora
renal pode ser medida através da taxa de filtração glomerular (TFG). De acordo com
as Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente com Doença Renal Crônica – DRC
2), o diagnóstico da DRC é dado conforme os seguintes parâmetros:
–– TFG alterada;
–– TFG normal ou próxima do normal, mas com evidência de dano renal pa-
renquimatoso ou alteração no exame de imagem. Os recursos diagnósti-
cos utilizados e recomendados para identificar o paciente com DRC são:
a taxa de filtração glomerular (TFG), o exame de sumário de urina (EAS) e
de imagem, preferencialmente a ultrassonografia dos rins e vias urinárias2.
A Figura 4.1 mostra as fórmulas utilizadas para o cálculo da TFG.
MDRD
Taxa de Filtração Glomerular = 175 ´ (Creatinina-1,154) ´ (Idade-0,203) ´ A ´ B
Onde:
Valor de A  Negro: 1,21 Não negro: 1,0
Valor de B  Mulher: 0,742 Homem: 1,0
CKD - Epi
Taxa de Filtração Glomerular = A ´ (Creatinina/B)C ´ Idade0,993
Onde:
Negros: Mulher: 166, Homem: 163
Valor de A 
Não negros: Mulher: 144, Homem: 141
Valor de B  Mulher: 0,7 Homem: 0,9
Creatinina >0,7 = --1,209
Valor de C 
Creatinina < 0,7 Mulher: --0,329 Homem: --0,411
FIGURA 4.1. Fórmulas para o cálculo da taxa de filtração glomerular. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde.
Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Diretrizes Clínicas
para o Cuidado ao paciente com Doença Renal Crônica – DRC no Sistema Único de Saúde/ Ministério da
Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2014. p.: 37 p.: il.
O portador de DRC é qualquer indivíduo que, independente da causa, apre-

sente por pelo menos 3 meses consecutivos uma TFG < 60 mL/min/1,73 m². Nos
casos de pacientes com TFG ≥ 60 mL/min/1,73 m², considerar DRC se associada a
pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de
imagem. São considerados marcadores de dano renal parenquimatoso:
65
a) albuminúria > 30 mg/24 horas ou relação albuminúria creatininúria (RAC) >

30 mg/g;
b) hematúria de origem glomerular, definida pela presença de cilindros he-
máticos ou dismorfismo eritrocitário no exame de urina (EAS);
c) alterações eletrolíticas ou outras anormalidades tubulares. Essas altera-
ções e anormalidades resultam de alterações da reabsorção e secreção
dos túbulos renais, geralmente secundárias a síndromes incomuns. Essas
doenças costumam ser identificadas, em geral por nefrologistas, nos pa-
cientes portadores de acidose metabólica de origem tubular (acidose tu-
bular renal), de alterações persistentes dos níveis séricos de potássio e
alterações na dosagem de eletrólitos urinários;
d) alterações detectadas por histologia, através de biópsia renal. A biópsia
renal é utilizada para investigação de anormalidades na função renal de
etiologia não esclarecida, em casos de proteinúria ou suspeita de doenças
glomerulares. A biópsia renal, em geral, é indicada pelo nefrologista.
As alterações em qualquer exame de imagem, como raios X simples de abdo-
me, ultrassonografia dos rins e vias urinárias ou tomografia, podem ser utilizadas
para identificar pacientes com DRC. São consideradas alterações nos exames de
imagem: rins policísticos, hidronefrose, cicatrizes corticais ou alterações da textura
cortical, sinais de doença infiltrativa e estenose da artéria renal.
Classificação da DRC
A DRC é classificada em estágios de 1 a 5, os quais são distribuídos em fases de
acordo com o grau de dano do rim10,11:
• fase de função renal normal sem lesão renal – importante do ponto de
vista epidemiológico, pois inclui pessoas integrantes dos chamados grupos
de risco para o desenvolvimento da doença renal crônica (pacientes com
hipertensão, diabetes, com histórico familiar de hipertensos, diabéticos e
portadores de DRC, etc.), que ainda não desenvolveram lesão renal;
• fase de lesão com função renal normal (estágio 1) – corresponde às fases
iniciais de lesão renal com filtração glomerular preservada, ou seja, o ritmo
de filtração glomerular está acima ou igual a 90 mL/min/1,73 m2;
• fase de insuficiência renal funcional ou leve (estágio 2) – ocorre no início
da perda de função dos rins. Nessa fase, os níveis de ureia e creatinina plas-
máticos ainda são normais, não há sinais ou sintomas clínicos importantes
de insuficiência renal e somente métodos acurados de avaliação da função
do rim (p. ex., métodos de depuração) irão detectar estas anormalidades.
Os rins conseguem manter razoável controle do meio interno. Compreende
um ritmo de filtração glomerular entre 60 e 89 mL/min/1,73 m2;
• fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada (estágios 3a e 3b) –
nesta fase, embora os sinais e sintomas da uremia possam estar presentes
de maneira discreta, o paciente mantém-se clinicamente bem. Na maio-
66
ria das vezes, apresenta somente sinais e sintomas ligados à causa bási-
ca (lúpus, hipertensão arterial, diabetes mellitus, infecções urinárias, etc.).
Avaliação laboratorial simples mostra, quase sempre, níveis elevados de
ureia e creatinina plasmáticos. Corresponde a uma faixa de ritmo de filtra-
ção glomerular compreendida entre 30 e 59 mL/min/1,73 m2;
• fase de insuficiência renal clínica ou severa (estágio 4) – o paciente se res-
sente de disfunção renal. Apresenta sinais e sintomas marcados de uremia.
Dentre estes a anemia, a hipertensão arterial, o edema, a fraqueza, o mal-es-
tar e os sintomas digestivos são os mais precoces e comuns. Corresponde à
faixa de ritmo de filtração glomerular entre 15 e 29 mL/min/1,73 m2;
• fase terminal de insuficiência renal crônica (estágio 5) – corresponde à faixa
de função renal na qual os rins perderam o controle do meio interno, tor-
nando-se esse bastante alterado para ser incompatível com a vida. Nesta
fase o paciente encontra-se intensamente sintomático. Suas opções tera-
pêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (diálise perito-
neal ou hemodiálise) ou o transplante renal. Compreende a um ritmo de
filtração glomerular inferior a 15 mL/min/1,73 m2.
A Tabela 4.1 resume as informações sobre a classificação da DRC.
Tabela 4.1
Classificação da doença renal crônica de acordo com a filtração glomerular
Estágio da DRC (com lesão Taxa de filtração glomerular Condição
renal presente) (mL/min)
1 ≥ 90 Normal/elevada
2 60-89 Discreta redução
3a 45-59 Discreta/moderada
3b 30-44 Moderada/severa
4 15-29 Insuficiência renal
5 < 15 Diálise ou transplante
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas

Relacionados à Saúde (CID-10)
–– N 18. Insuficiência renal crônica
–– N 18.0. Insuficiência renal em estádio final
–– N 18.8. Outra insuficiência renal crônica
Fonte: Universidade Federal do Maranhão. UNASUS/UFMA. Panorama da doença renal crônica no Brasil e no
mundo/Sérgio Antonio Draibe, org. São Luís, 2014. Panorama da Doença Renal Crônica no Brasil e no mundo/
Sérgio Antonio Draibe, org. São Luís, 2014
67
Tratamento da DRC
Segundo as Diretrizes de 2012 do Kidney Diseases Improving Global Outcomes2,
o tratamento não medicamentoso implica em modificações no estilo de vida, que
são expostas na Figura 4.2.
Perda de peso (caso Controle da ingestão

Redução do
paciente esteja com de alimentos ricos
consumo de sal
sobrepeso) em proteínas
Contribuem para melhora do con-

trole da pressão arterial e desfechos
cardiovasculares
FIGURA 4.2. Medidas de mudança de estilo de vida. Fonte: freepik.com.
Farmacoterapia da DRC
Pacientes com DRC frequentemente utilizam diferentes classes de medicamen-
tos para cerca de cinco ou seis comorbidades. São prescritos concomitantemente
quelantes de fósforo, suplementos de ferro, anti-hipertensivos, hipolipemiantes, fár-
macos cardiovasculares e outros1.
Anti-hipertensivos
A hipertensão arterial está presente na maioria das doenças renais, principal-
mente nas glomerulopatias e na nefropatia diabética15. A presença de hipertensão
arterial na DRC pode agravar as repercussões cardiovasculares da doença renal,
como o desenvolvimento de hipertrofia cardíaca, insuficiência cardíaca e o risco de
doença arterial coronária16.
68
A prescrição individualizada de anti-hipertensivos deverá ser realizada pelo mé-

dico, e o farmacêutico poderá atuar para promoção da adesão à farmacoterapia, o
que trará benefícios na diminuição nos níveis pressóricos e proteinúria17,18.
Os fármacos inibidores do sistema renina-angiotensina, como os inibidores da
enzima conversora da angiotensina (IECA) e os bloqueadores de receptores da an-
giotensina (BRA), apresentam efeito renoprotetor devido a sua ação glomerular de
causar vasodilatação da arteríola eferente, com consequente efeito e importante
para se alcançar o adequado controle pressórico, reduz a velocidade de progressão
da insuficiência renal e, possivelmente, traz os mesmos benefícios cardiovasculares
adicionais observados em indivíduos com função renal normal19-21.
Segundo a National Kidney Foundation11, o uso dos IECA e dos BRA para os
pacientes com DRC e HA deve seguir algumas considerações. As duas classes de-
vem ser usadas em doses moderadas a elevadas, como nos estudos controlados, e
podem ser usadas como alternativa uma da outra. Os pacientes tratados com IECA
ou BRA devem ser monitorados para hipotensão, queda da TFG e hiperpotassemia.
Quanto aos níveis de creatinina sérica, deve-se ter cautela com o maior risco de
hipercalemia (considerar níveis acima de 3 mg/dL)22.
A maioria dos pacientes com DRC deve ser tratada com um diurético devi-
do às características clínicas e fisiopatológicas mencionadas. Os tiazídicos podem
ser usados nos estágios de um a três, enquanto os diuréticos de alça, em todos os
estágios de DRC, sendo indicados mais especificamente quando a TFG for menor
que 30 mL/min/1,73 m2. Em pacientes com comprometimento mais grave da função
renal, com proteinúria e síndrome nefrótica ou com insuficiência cardíaca, a associa-
ção de furosemida em doses altas (até 240 ou 320 mg/dia) e tiazídicos (hidrocloro-
tiazida ou clortalidona 50 mg/dia) pode ser necessária. Alguns pacientes necessitam
de diuréticos de alça (furosemida) em doses elevadas1,23,24.
Em pacientes com comprometimento mais grave da função renal, com pro-
teinúria e síndrome nefrótica ou com insuficiência cardíaca, a associação de furo-
semida em doses altas (até 240 ou 320 mg/dia) e tiazídicos (hidroclorotiazida ou
clortalidona 50 mg/dia) pode ser necessária. Os diuréticos poupadores de potássio
devem ser evitados nos estágios quatro e cinco, e em pacientes recebendo terapêu-
tica concomitante com IECA ou BRA. Pacientes em uso de diuréticos devem ser mo-
nitorados para a depleção de volume, hipocalemia e outras alterações eletrolíticasH.
Hipolipemiantes
Pacientes dislipidêmicos apresentam maior risco de manifestar IRC em algum
momento de sua vida; adicionalmente, portadores de IRC têm maior prevalência de
dislipidemia que a população geral26. Tal fato torna os pacientes portadores de DRC
alvos terapêuticos das estatinas. Entretanto, as evidências disponíveis quanto ao
benefício desses medicamentos na redução do risco cardiovascular nessa situação
são ainda limitadas, excetuando os casos de IRC leve a moderada, para os quais a
redução do risco relativo é comparável à da população geral27.
A maioria das evidências disponíveis nesse contexto deriva de análises post
hoc de estudos que incluíram, entre outros, portadores de insuficiência renal crônica
69
leve a moderada, dentre os quais merecem destaque o HPS (Heart Protection Study)
e o CARE (Cholesterol and Recurrent Events)28,29. Ambos mostraram que esses pa-
cientes se beneficiam na mesma proporção que a população geral, com redução do
risco relativo de eventos cardiovasculares em torno de 30%.
O estudo HPS10 mostrou que, após 5 anos de acompanhamento, pacientes
de alto risco cardiovascular tratados com sinvastatina apresentaram níveis mé-
dios de creatinina plasmática inferiores aos dos pacientes que receberam place-
bo28. Embora, em termos absolutos, a diferença fosse muito discreta (0,02 mg/dL),
o achado foi estatisticamente significativo (p < 0,001). Resultados similares foram
registrados em análises post hoc no estudo GREACE, que associou o tratamento
intensivo com atorvastatina ao aumento de 11,6% no clearance de creatinina30.
Do ponto de vista teórico, pacientes com DRC representam um grupo de alto
risco para o desenvolvimento de reações adversas27. A idade avançada, a coexis-
tência de múltiplas comorbidades e a polifarmácia são condições que se apresen-
tam com frequência nestes pacientes e são consideradas fatores de risco para o
desenvolvimento de rabdomiólise. O estudo UK-HARP (United Kingdom Heart and
Renal Protection) avaliou especificamente o efeito hipolipemiante e a segurança da
sinvastatina (20 mg/dia) em 224 pacientes renais crônicos, incluindo pré-dialíticos,
dialíticos e transplantados, e demonstrou que a sinvastatina é segura e bem tolera-
da nesses grupos de pacientes31.
Fármacos para anemia
Os rins elaboram um hormônio importante denominado eritropoietina (EPO).
Os hormônios são substâncias que o organismo fabrica para ajudar o funcionamen-
to do corpo e manter a saúde. A EPO diz ao corpo para fabricar células vermelhas
do sangue. Quando a pessoa tem insuficiência renal, os rins não conseguem fabricar
a EPO em níveis suficientes. Isso faz com que a quantidade de células vermelhas se
reduza e a anemia se desenvolva32.
Com relação à avaliação de estoques de ferro, é necessário verificar os valores
de ferro sérico, ferritina sérica e a saturação de transferrina. Metanálises relataram
que nos pacientes com IRC em tratamento conservador, o uso rotineiro de ferro
parenteral proporcionou pequeno ganho nos níveis de hemoglobina (0,31 g/dL), o
que não parece representar vantagem clínica significativa33,34.
O ensaio clínico DRIVE, publicado por Coyne e cols.35, incluindo pacientes
com anemia (hemoglobina < 11 g/dL), ferritina entre 500-1.200 ng/dL, saturação de
transferrina < 25% e necessitando de doses de alfaepoetina > 225 UI/kg/semana ou
22.500 UI/semana, demonstrou que a dose de alfaepoetina foi aumentada em 25%
em ambos os grupos. O aumento da hemoglobina foi significativamente maior no
grupo que recebeu ferro parenteral (diferença de cerca de 0,5 g/dL). A resposta ao
tratamento não diferiu entre os pacientes que apresentavam ferritina > ou < 800 ng/
dL previamente ao início do tratamento.
Com o surgimento dos medicamentos estimuladores da eritropoese obteve-se
um êxito no tratamento da anemia na DRC. A prescrição de eritropoetinas sintéticas
diminuiu a prescrição de bolsas transfusionais, reduzindo os riscos de aquisição de
vários patógenos e melhorando a qualidade de vida desses pacientes36. No início da
terapêutica com eritropoetinas a dose deverá ser ajustada ao peso, a hemoglobina
avaliada em 2 a 4 semanas e o aumento da dose, se necessário, não deve ultrapas-
70
sar os 25%, de modo a permitir que o ajuste da dose se reflita gradualmente na

concentração da hemoglobina37.
Monitoração do tratamento
Modificações do esquema de administração em insuficiência renal crônica
Para modificação dos esquemas terapêuticos em relação aos fármacos depura-
dos em forma original ou como metabólitos ativos, devem ser realizadas por meio
da redução das doses usualmente utilizadas e/ou aumento no intervalo entre as
doses administradas. Quando o risco de toxicidade é muito alto ou a função renal
muito baixa, é preferível optar pela exclusão do medicamento em vez de reajustar
seus esquemas de uso38.
O parâmetro orientador das modificações é a depuração da creatinina endóge-
na (DCE), que pode ser determinada diretamente em urina de 24 horas ou pelo nível
da creatinina sérica, por meio da seguinte equação:
Dose na insuficiência renal = dose usual ´ DCE/100
Observação: Em mulheres são subtraídos 15% do valor citado acima. Na prática, se

a depuração da creatinina for maior ou igual a 100 mL/min, o ajuste não se faz ne-
cessário. Em paciente anéfrico considera-se a depuração da creatinina igual a zero.
Como realizar a redução de dosagem

Para cálculo simplificado de ajuste de dose, utiliza-se a seguinte equação:
Dose IR = Dose N ´ Cl IR/Cl N

Onde IR = insuficiência renal; N = normal
Observação: Recomenda-se menor dose, permanecendo a frequência usual de

administração, de modo a manter a concentração sérica do fármaco dentro de limites
estreitos, com menores oscilações entre níveis tóxicos e subterapêuticos. Isso é
desejável para medicamentos cujo efeito, terapêutico ou tóxico, é proporcional àquela
concentração.
Aumento do intervalo entre administrações

Essa tomada de decisão serve para ajuste de fármacos com ampla margem de
segurança e aqueles em que a ação terapêutica ocorre com concentrações efetivas
intermitentes. Considerando-se a concentração de creatinina sérica (Cr sérica), o
ajuste de intervalo segue a equação seguinte: intervalo na insuficiência renal = Cr
sérica x intervalo usual.
Observação: se a DCE for laboratorialmente obtida ou estimada pelo cálculo já
descrito, os ajustes correspondem em geral às seguintes categorias:
• DCE entre 50 e 30 mL/min: 75% da dose usual;
• DCE entre 30 e 10 mL/min: 50% da dose usual;
• DCE inferior a 10 mL/min: 25% ou menos da dose usual.
71
O prolongamento do intervalo além de 24 horas pode comprometer a eficácia

de alguns fármacos como, por exemplo, os antimicrobianos38.
Nefrotoxicidade
Manifesta-se como alterações renais, funcionais ou estruturais decorrentes da
ação de produtos químicos ingeridos, injetados ou inalados que exercem toxicida-
de seletiva no parênquima renal38. As toxinas mais comumente envolvidas no surgi-
mento de nefrotoxicidade são: contrastes radiológicos, metais (mercúrio, ouro, lítio,
etc.), solventes orgânicos (tetracloreto de carbono, etilenoglicol, tolueno, tricloroe-
tileno, etc.), aminoglicosídeos, anfotericina B, algumas cefalosporinas, vancomicina,
sulfonamidas, ácido acetilsalicílico e anti-inflamatório não esteroide em uso prolon-
gado, anestésicos gerais, antineoplásicos e ciclosporina.
Para realizar o manejo clínico da nefrotoxicidade é necessário adotar medidas
preventivas e de contraposição aos efeitos instalados. Inicialmente é preciso atentar
para a possibilidade de lesão ao se usarem fármacos potencialmente nefrotóxicos.
Em segundo lugar é preciso evitar uso concomitante desses fármacos. Em geral, a
suspensão dos agentes nefrotóxicos pode levar à reversão das lesões39.
Caso clínico 2 – R.S.S., 62 anos, homem

Esposa chega à farmácia com prescrição de ciprofloxacino 500 mg via oral três
vezes ao dia para tratamento de infecção do trato urinário complicada e dipirona
500 mg até de 6 em 6 horas em caso de febre ou dor. Relata que o paciente tem
antecedentes pessoais de diabetes tipo 2 com 14 anos de evolução (insulinodepen-
dente, bom controle glicêmico, HbA1c – 5,2%) e DRC secundária à glomerulonefrite
pós-estreptocócica diagnosticada em 2012 por meio de biópsia renal. Há 1 dia re-
cebeu alta hospitalar (paciente foi hospitalizado para estabilizar a piora da função
renal, com um pico de creatinina sérica (SCr) de 5,4 mg/dL e ureia de 117 mg/dL
(função renal basal SCr – 1,1 mg/dL).

Após realizar anamnese (conforme Caso 1) foi verificado que o Sr. R.S.S tem
DRC e por esse motivo deve-se ter cuidado ao administrar o ciprofloxacino, pois o
medicamento tem sua excreção principalmente pelo rim. Nesse caso será necessá-
rio encaminhar o paciente ao médico prescritor para que o mesmo faça o ajuste da
dose do antimicrobiano.
■■ Medidas de mudança de estilo de vida

–– Orientar o paciente quanto à importância de diminuir a ingestão de sódio (me-
nor que 2 g/dia), correspondente a 5 g de cloreto de sódio em adultos, a não ser
que contraindicado.
–– Enfatizar a importância da atividade física compatível com a saúde cardiovascular e
tolerância: caminhada de 30 minutos cinco vezes por semana para manter IMC < 25.
–– Orientar quanto à importância de abandonar o tabagismo.
72
–– Reforçar a importância da adesão terapêutica aos medicamentos prescritos a fim

de impedir a progressão da doença.
–– Há medicamentos que não devem ser usados pelo portador da doença renal
a exemplo dos anti-inflamatórios, como diclofenaco, nimesulida etc. Sugere-se
outra classe de medicamentos, como escopolamina, paracetamol e dipirona (ver
Tabela 4.2).
–– Orientar o paciente sobre a importância de informar, de preferência com laudo
por escrito, que é portador de doença renal para o profissional de outra especia-
lidade que o esteja atendendo.
■■ Medidas farmacoterapêuticas
No caso de observar algum problema farmacoterapêutico, encaminhar ao mé-
dico que acompanha o paciente apresentando, sempre que possível, a melhor evi-
dência clínica disponível.
Tabela 4.2
Fármacos e nefropatias
Fármacos Observações
Aciclovir sódico Ajuste de dose para via oral
• Para doses usuais de 800 mg a cada 4 horas:
DCE superior a 25 mL/min: não é necessário ajuste de dose
DCE de 10 a 24 mL/min: 800 mg a cada 8 horas
DCE inferior a 10 mL/min: 800 mg a cada 12 horas
• Para doses usuais de 400 mg a cada 12 horas:
DCE superior a 10 mL/min: não é necessário ajuste de dose
DCE inferior a 10 mL/min: 200 mg a cada 12 horas
Ácido acetilsalicílico Evitar em insuficiência renal crônica. Aumento do risco de sangramento
intestinal
Alendronato de sódio DCE menor que 35 mL/min: evitar
Alopurinol Ajustar dose segundo a depuração da creatinina endógena
Máxima diária: 100 mg. Somente aumentar se resposta inadequada
Amoxicilina Risco de cristalúria com doses elevadas. Exantemas são mais comuns em
insuficiência renal grave
Ajuste de doses e intervalos
Crianças
DCE entre 10 e 50 mL/min: doses a cada 8 a 12 horas
DCE inferior a 10 mL/min: doses a cada 24 horas
Adultos
DCE de 10 e 30 mL/min: 250 mg ou 500 mg a cada 12 horas
DCE inferior a 10 mL/min: 250 mg ou 500 mg a cada 24 horas
Ajuste de dose em diálise
Hemodiálise – Adultos: 250 mg ou 500 mg a cada 24 horas, dependendo
da gravidade da infecção; doses adicionais devem ser administradas
durante e ao final da diálise
Continua >>
73
>> Continuação
Tabela 4.2
Amoxicilina + Ajuste de dose
clavulanato Adultos
de potássio DCE inferior a 10 mL/min: 250 mg ou 500 mg de amoxicilina/125 mg de
ácido clavulânico a cada 24 horas; DCE entre 10 e 30 mL/min: 250 mg ou
500 mg de amoxicilina/125 mg de ácido clavulânico a cada 12 horas
Atenolol Ajuste de dose
DCE entre 15 a 35 mL/min: máximo de 50 mg/dia
DCE inferior a 15 mL/min: 25 mg/dia ou 50 mg/dia sim, dia não
Hemodiálise: administrar dose adicional de 25 a 50 mg após cada diálise
Azitromicina Cuidado em pacientes com filtração glomerular inferior a 10 mL/min
Benzilpenicilina Insuficiência renal grave: maior risco de neurotoxicidade
potássica Ajuste de dose
DCE entre 50 a 10 mL/min: 75% da dose usual, no intervalo usual
DCE inferior a 10 mL/min: 20-50% da dose usual, no intervalo usual
Captopril Ajuste de dose
DCE 10 a 50 mL/min: administrar 75% da dose
DCE inferior a 10 mL/min: administrar 50% da dose
Hemodiálise: administrar dose extra após diálise
Carbonato de cálcio Ajuste de dose
DCE inferior a 25 mL/min: reduzir doses na dependência do nível sérico
de cálcio
Hemodiálise: diminuição de dose devido ao potencial para
desenvolvimento de hipercalcemia
Carbonato de lítio Ajuste de dose
DCE de 10 a 50 mL/min: 75% da dose usual
DCE inferior a 10 mL/min: 25 a 50% da dose usual
Dialisável em 50 a 100%
Cefalexina ou Redução da dose em nefropatas. Todos os pacientes devem receber dose
cefalexina inicial de 1,0 a 2,0 g
monoidratada Doses de manutenção
DCE superior a 50 mL/min: não é necessário ajuste
DCE inferior a 50 mL/min: 250 a 500 mg a cada 6 a 8 horas
Ciclosporina Monitorar função renal. Reduzir dose, exceto em casos de rejeição a
transplante renal
Claritromicina Ajuste de dose
DCE inferior a 30 mL/min: Reduzir dose ou aumentar intervalo entre as
doses
Cloreto de potássio Contraindicado na insuficiência renal grave
Continua >>
74
>> Continuação
Tabela 4.2
Cloridrato de Pacientes em hemodiálise: risco de aumento dos metabólitos conjugados
amitriptilina do fármaco
Cloridrato de Evitar em insuficiência renal (creatinina sérica superior a 14 mg/dL)
metformina
Cloridrato de DCE inferior a 40 mL/min: reduzir dose à metade e monitorar a função
metoclopramida renal. Aumento do risco de reações extrapiramidais
Cloridrato de ranitidina DCE inferior a 50 mL/min: 150 mg a cada 24 horas por
via oral ou 50 mg a cada 18 ou 24 horas por via intravenosa
Aumento do risco de reações adversas, especialmente sobre o SNC
Cloridrato de Ajuste de dose
verapamil DCE inferior a 10 mL/min: 50 a 75% da dose normal
Não dialisável: dose suplementar não é necessário
Digoxina Ajuste de dose
DCE entre 10 a 50 mL/min: 75% da dose usual
DCE inferior a 10 mL/min: 10% a 25% da dose usual
ou:
DCE entre 50 a 10 mL/min: 36 horas entre as administrações
DCE inferior a 10 mL/min: 48 horas entre as administrações
Dinitrato de Hemodiálise: administrar dose suplementar de 10 a 20 mg após diálise
isossorbida
Dipirona sódica Ajustar dose em pacientes com insuficiência renal aguda
Fenobarbital e DCE inferior a 10 mL/min: reduzir dose
fenobarbital sódico
Fenofibrato Ajuste de dose
DCE inferior a 60 mL/min: reduzir dose para 134 mg/dia
DCE inferior a 20 mL/min: reduzir dose para 67 mg/dia
DCE inferior a 15 mL/min: evitar o uso
Fluconazol Ajuste de dose
DCE inferior ou igual a 50 mL/min: 50% da dose usual
DCE superior a 50 mL/min e hemodiálise regular: dose diária usual (após
cada sessão de diálise)
Crianças: seguir o esquema de adultos. Não é necessário ajuste da dose
oral única usada para tratamento de candidíase vulvovaginal
Fosfato de codeína Insuficiência renal moderada a grave: reduzir dose ou evitar; aumento ou
prolongamento do efeito; aumento da sensibilidade cerebral
Furosemida Contraindicada na insuficiência renal com anúria e em estados pré-
comatosos associados a cirrose hepática. Diurese em insuficiência renal
moderada. Monitorar eletrólitos, particularmente sódio e potássio
Continua >>
75
>> Continuação
Tabela 4.2
Glibenclamida Insuficiência renal moderada: avaliar redução da dose
Insuficiência renal grave: evitar o uso
Gliclazida Insuficiência renal moderada: reajustar dose
Insuficiência renal grave: evitar o uso
Hidroclorotiazida Ajuste de dose
DCE inferior a 30 mL/min: usualmente não efetiva. Pode ser efetiva se
associada a um diurético de alça
DCE inferior a 10 mL/min: evitar uso
Ibuprofeno DCE inferior a 30 mL/min: menor dose eficaz. Monitorar função renal
Insuficiência renal grave: evitar, se possível
Insulina humana NPH Reduzir dose em insuficiência renal grave
e Insulina humana
regular
Isoniazida + Ajuste de dose
rifampicina Isoniazida
DCE entre 10 e 50 mL/min: 75 a 100% da dose usual
DCE inferior a 10 mL/min: 50% da dose usual
Rifampicina
DCE entre 10 e 50 mL/min: 50 a 100% da dose usual
DCE inferior a 10 mL/min: 50% da dose usual
Pacientes em hemodiálise devem receber a associação após a diálise
Loratadina Administrar dose única diária, em dias alternados
Crianças de 2 a 5 anos com DCE igual ou menor que 30 mL/min:
5 mg ou 5 mL do xarope (1 mg/mL) em dias alternados
Crianças de 6 anos ou mais: dose inicial de 10 mg ou 10 mL da solução a
1 mg/mL em dias alternados
Losartana potássica Insuficiência renal moderada a grave (DCE inferior a 20 mL/min): reduzir
dose. Recomendada: 25 mg
Metildopa DCE superior a 50 mL/min: administrar a cada 8 horas
DCE entre 50 a 10 mL/min: a cada 8 ou 12 horas
DCE inferior a 10 mL/min: administrar a cada 12 ou 24 horas
Metronidazol e DCE inferior a 10 mL/min: reduzir dose em 50%
benzoilmetronidazol
Sais para reidratação Risco de hipernatremia e hiperpotassemia
oral
Sinvastatina Ajuste de dose
DCE inferior a 10 mL/min: dose inicial de 5 mg/dia
Dose acima de 10 mg/dia deve ser usada com precaução, pois predispõe
a risco de miopatia/rabdomiólise
Continua >>
76
>> Continuação
Tabela 4.2
Sulfadiazina Evitar na insuficiência renal grave. Recomenda-se ingestão abundante de
líquidos e alcalinização da urina para minorar cristalúria
Sulfametoxazol + Ajuste de dose
trimetoprima DCE superior a 30 mL/min: dose usual
DCE entre 15 e 29 mL/min: 50% da dose usual.
DCE inferior a 15 mL/min: uso não recomendado.
Hemodiálise: suplementar com 50% da dose usual após cada sessão
Sulfato de amicacina Ajustar a dose ou interromper o tratamento. Monitorar a concentração
DCE superior a 50 mL/min: 60 a 90% da dose usual a cada 12 horas.
DCE entre 10 e 50 mL/min: 30 a 70% da dose usual a cada 12 ou 18 horas
DCE inferior a 10 mL/min: 20 a 30% da dose usual a cada 24 horas
Sulfato de Ajuste de dose
gentamicina DCE acima de 50 mL/min: 60 a 90% da dose usual a cada 8 ou 12 horas
ou 100% da dose usual a cada 12 ou 24 horas
DCE entre 10 e 49 mL/min: 30 a 70% da dose usual a cada 12 horas ou
100% da dose usual a cada 24 ou 48 horas
DCE inferior a 10 mL/min: 20 a 30% da dose usual a cada 24 ou 48 horas
ou 100% da dose usual a cada 48 ou 72 horas
Hemodiálise: Adulto: 1 a 1,7 mg/kg, por via intravenosa após cada diálise
Criança: 2 mg/kg, por via intravenosa, após cada diálise
Sulfato de morfina Insuficiência moderada a grave: reduzir dose ou evitar. Efeito aumentado
ou prolongado, com aumento da sensibilidade cerebral
Vacina sarampo, Diminuição da resposta imune; a monitoração dos níveis de anticorpos
caxumba e rubéola após a vacinação pode ser necessária; caso não tenha ocorrido
soroconversão, a vacinação deve ser repetida
Varfarina sódica Evitar o uso em insuficiência renal grave, pelo aumento no risco de
toxicidade e sangramento
Cuidados com a utilização de medicamentos de acordo com a DCE (depuração de creatinina endógena). Fonte:
Universidade Federal do Maranhão. UNASUS/UFMA. Panorama da Doença Renal Crônica no Brasil e no mundo/
Sérgio Antonio Draibe, org. São Luís, 2014.
Observações: tanto fórmulas quanto tabelas são aproximações da realidade, obje-

tivando evitar erros mais corriqueiros de administração. Ajustes mais fidedignos e
individualizados podem ser feitos a partir da determinação dos níveis plasmáticos
de fármacos no paciente que está sendo tratado, bem como pelas observações
clínicas dos efeitos conhecidos.
77
■■ Referências
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■■ Outros sites importantes

1. https://medlineplus.gov/chronickidneydisease.htmL
2. https://www.cdc.gov/nchs/nhanes/about_nhanes.htm
79
Capítulo 5 – Cuidado Farmacêutico aos Pacientes com Distúrbios da Tireoide
5
Série

com Distúrbios da Tireoide
Introdução
Os distúrbios da glândula tireoide afetam direta ou indiretamente todas as fun-
ções fisiológicas do nosso organismo devido à produção de dois dos seus três hor-
mônios, tri-iodotironina (T3) e tetraiodotironina (T4). Esses dois hormônios aumen-
tam a velocidade das reações químicas, e, desse modo, tanto a hiperfunção como a
hipofunção da tireoide levam a alterações na taxa metabólica.
Tais alterações se refletem em todo o organismo, alterando o metabolismo car-
diovascular, ósseo, respiratório, cerebral, entre outros. No entanto, os distúrbios da
tireoide nem sempre são causados por alterações na própria glândula. Vale lembrar
que o hormônio estimulante da tireoide (TSH), hormônio secretado pela glândula
hipófise, é o responsável pela regulação da secreção de T4 e T3 pela tireoide e que
o TSH é liberado sobre a influência do hormônio liberador de tireotrofina (TRH),
liberado pelo hipotálamo, via sistema porta hipotalâmico-hipofisário.
Desse modo, a homeostase da secreção tireoidiana obedece à regulação por
feedback negativo mediante inibição exercida sobre a secreção hipotalâmico-hipo-
fisária pelos hormônios tireoidianos livres
A principal disfunção associada a essa glândula é o hipotireoidismo, o qual na
maioria dos casos se deve a um ataque autoimune à glândula, doença conhecida
como tireoidite de Hashimoto. Outras possíveis causas para o hipotireoidismo são
deficiência de iodo (não observada em países que consomem sal enriquecido com
iodo), defeitos congênitos na síntese dos hormônios da tireoide, tumores tireoidia-
nos, radiação no tratamento de hipertireoidismo, além das causas relacionadas à
hipófise ou ao hipotálamo.
O hipotireoidismo clínico de causa primária é definido pela concentração sé-
rica elevada de TSH e T4 livre reduzido, enquanto o hipotireoidismo subclínico é
definido pela presença de níveis de TSH elevados acompanhados de uma concen-
tração sérica normal de T4 livre. Além disso, o hipotireoidismo clínico de causa se-
81
cundária ocorre na presença de níveis diminuídos tanto de TSH quanto de T4 livre.

Especificamente no caso de autoimunidade, é evidenciada também a presença de
autoanticorpos, principalmente anti-TPO.
A produção excessiva de hormônios tireoidianos é denominada hipertireoidis-
mo, o qual, assim como na hipofunção, também pode ser de causa primária, prin-
cipalmente tumores da tireoide, ou secundária à hipófise e/ou ao hipotálamo ou
ainda secundária a uma doença autoimune, como no caso da doença de Graves.
No diagnóstico laboratorial, define-se hipertireoidismo primário como o au-
mento de T4 livre na ausência de aumento de TSH. Já o distúrbio secundário apre-
senta-se com aumento tanto de TSH quanto de T4 livre, ressaltando que no caso de
autoimunidade é também observado aumento de autoanticorpos, especialmente
anti-TPO e TRAb.
Já com relação aos tratamentos, é indicado que após a decisão médica do me-
lhor esquema terapêutico para o paciente a farmacoterapia, seja acompanhada por
um farmacêutico, visto que pequenas oscilações nos níveis desses hormônios cau-
sam efeitos em todo o metabolismo. Além disso, muitos são os fatores que alteram
a ação dos medicamentos, como interações medicamentosas, interações medica-
mentos-nutrientes e alterações fisiológicas que alteram a farmacocinética de muitos
fármacos utilizados para tratamento dos distúrbios da tireoide.
Hipotireoidismo
Após confirmação do diagnóstico de hipotireoidismo, deve-se iniciar o mais rá-
pido possível a reposição hormonal, a fim de restaurar o eutireoidismo, melhorando
os sintomas e as alterações metabólicas associadas com a deficiência do hormônio
tireoidiano.
Não havendo fármacos que consigam aumentar a secreção dos hormônios ti-
reoidianos, a opção farmacológica é a administração de sais de sódio de isômeros
naturais de hormônios tireoidianos, que são amplamente utilizados para terapia
hormonal. São eles a levotiroxina sódica (L-T4) e a liotironina (T3).
A levotiroxina é recomendada em casos de hipotireoidismo de origem primá-
ria ou secundária, completo ou incompleto, e em circunstâncias associadas ou não
a hipotireoidismo. Já a liotironina é recomendada em bócio simples (não tóxico);
cretinismo; quadros emergenciais de hipotireoidismo; infertilidade masculina de-
corrente de hipotireoidismo; e em mixedema.
No Brasil, as denominações comerciais dos comprimidos de levotiroxina sódica
disponíveis são diversas, todos apresentando-se em diversas concentrações.
A L-T4 tem uma ampla e rápida absorção nas regiões jejuno e íleo superior do
intestino delgado, com pico de concentrações de 2-4 horas após a ingestão da me-
dicação. Além disso, a L-T4 tem uma meia-vida mais longa (7 dias) e alcança níveis
séricos mais estáveis em comparação com T3, permitindo a utilização de uma dose
diária única.
No entanto, o T4 deve ser deiodado a T3, o qual exerce os efeitos peri-
féricos em nível tissular, o que levou alguns estudos a mostrar efeitos benéficos
82
nas funções específicas do SNC, utilizando a terapia combinada de L-T4 com

T3. Por outro lado, meta-análises recentes não demonstraram de forma con-
sistente vantagens clínicas significativas da terapia combinada em compara-
ção à L-T4 isolada, em termos de sintomas psicológicos, perfil lipídico, peso
corporal, bem-estar, função cognitiva ou qualidade de vida. Desse modo,
a monoterapia com L-T4 permanece como tratamento de escolha para o
hipotireoidismo.
Já com relação ao hipotireoidismo subclínico (HSC), apesar de sua alta preva-
lência, a decisão pelo tratamento permanece controversa. Nesses pacientes, o risco
de progressão ao hipotireoidismo pode ser um primeiro parâmetro a ser considera-
do na decisão clínica sobre o tratamento.1-3
■■ Dosagem de levotiroxina recomendada

O objetivo da terapia é normalizar os níveis de TSH; para tanto, deve-se consi-
derar os níveis alvos de TSH em função da idade do paciente.
Desse modo, pacientes com idade até 60 anos devem atingir níveis de TSH de
1-2,5 mU/L; em pacientes entre 60-70 anos, os valores de TSH devem permanecer
de 3-4 mU/L, e em pacientes com mais de 70 anos, de 4-6 mU/L.
Contudo, para o hipotireoidismo clínico a dose diária inicial recomendada em
pacientes adultos é de 1,6 a 1,8 µg/kg de peso corporal, não tendo havido diferenças
entre uma dose inicial baixa ou plena, com incrementos de 25-50 µg. Idosos ou aque-
les com elevado risco cardiovascular requerem doses menores e devem ser tratados
inicialmente com doses de levotiroxina que variem de 12,5 a 25 µg/dia, com aumentos
da dosagem da ordem de 25 µg diários, realizados a cada 3 ou 4 semanas.
Em crianças, quando recém-nascidas, devem ser administrados 5 a 6 µg por kg
de peso corporal; quando em idade inferior a de 6 meses de idade são administrados
de 25 a 50 µg por dia; em crianças com idade entre 6 meses e 1 ano, 50 a 75 µg por
dia; naquelas com idade entre 1 e 5 anos, 75 a 100 µg por dia; nas com idade entre 6 e
10 anos, 100 a 150 µg diários; e naquelas com idade acima de 10 anos, 150 µg por dia.
No entanto, com exceção de crianças, outras variáveis como a etiologia e a
gravidade do hipotireoidismo inicial também devem ser consideradas para decidir
a dose inicial.
Pacientes cujo hipotireoidismo é resultante de tireoidectomia total ou tireoidite
crônica autoimune podem necessitar de doses mais altas de levotiroxina, enquanto
no hipotireoidismo subclínico têm sido sugeridas doses mais baixas (1,1-1,2 µ/kg).4-7
Com relação ao HSC, hoje é estabelecido que somente pacientes com risco
de progressão ao hipotireoidismo franco devem ser tratados, particularmente com
concentrações séricas do TSH ≥ 10 µU/L, anti-TPO positivo e/ou com alterações
ultrassonográficas. Esses critérios são usados para a diferenciação de situações as-
sociadas à elevação transitória do TSH, tais como na recuperação da tireoidite su-
baguda, após administração de radioiodo para tratamento de doença de Graves e
na fase de recuperação de doenças debilitantes.
83
Desse modo, em caso de decisão por tratamento do HSC, doses pequenas, en-
tre 25 e 50 µg/dia, são geralmente suficientes, e ajustes devem ser feitos após 6–8 se-
manas, objetivando manter os níveis do TSH sérico entre 0,3 e 3,0 µUI/m. Quando al-
cançada essa meta, deve-se estabelecer o controle médico e laboratorial a cada ano.8
Vale ressaltar que em todos os casos aqui descritos a dose de levotiroxina final
requerida está associada à concentração de TSH inicial e deve ser baseada na idade,
no peso, na função cardíaca do paciente, na gravidade e na duração do hipotireoi-
dismo, devendo-se, portanto, considerar ajustes individuais na terapia com L-tiroxina.
■■ Efeitos adversos com o tratamento do hipotireoidismo

Tanto a levotiroxina como a liotironina apresentam relatos de taquicardia, diar-
reia, cefaleia, dor torácica, insônia, intolerância ao calor, nervosismo, palpitação,
pulso acelerado, transpiração excessiva e tremor. Individualmente, a levotiroxina
também apresenta relatos de reações como calciúria elevada, queda temporária de
cabelos em crianças, emagrecimento rápido, reações alérgicas e sinais de tireotoxi-
cose, enquanto a liotironina pode provocar erupções cutâneas, febre, irregularida-
de menstrual e queda parcial e acelerada dos cabelos em crianças.1,3,9
■■ Cuidado farmacêutico ao paciente com hipotireoidismo

O acompanhamento farmacoterapêutico do paciente com hipotireoidismo visa
o estabelecimento e a manutenção do eutireoidismo, evitando os efeitos colaterais
observados quando a dosagem da levotiroxina não está adequada.
Para tanto, inicialmente é necessário o diálogo com esclarecimento fisiopato-
lógico do hipotireoidismo, assim como de seu curso natural, fundamental para se
manter uma boa aderência ao tratamento.
Logo em seguida, todas as orientações em relação à forma correta de administra-
ção da levotiroxina, possíveis interações medicamentosas e medicamento-nutriente,
assim como a forma de avaliação da farmacoterapia, devem ser claramente instruídas.
A infrequente queixa de intolerância à reposição hormonal, juntamente com a
disponibilidade de levotiroxina comercializada em diversas doses, facilita a adesão,
pois garante qualquer necessidade específica de dose. No entanto, há relatos de
pacientes hipotireóideos assistidos em uma farmácia comunitária que apresentaram
33% de ocorrência de dose inadequada, tendo havido relativa taxa de não cumpri-
mento terapêutico, o que foi reduzido após a intervenção farmacêutica.10
A seguir, serão abordadas todas as possíveis alterações na ação da levotiroxina
que devem ser investigadas e monitoradas pelo farmacêutico a fim de se atingir o
sucesso do tratamento medicamentoso do hipotireoidismo.
Alterações na farmacocinética da levotiroxina

Muitas condições fisiológicas e patológicas ou até mesmo interações com ou-
tros fármacos e/ou nutrientes podem alterar a absorção, distribuição, metaboliza-
ção e excreção da levotiroxina.
A levotiroxina requer acidez gástrica para que tenha a absorção adequada.
84
No entanto, diversas doenças gastrointestinais, tais como as condições que

rompem a integridade da barreira intestinal e as doenças que prejudicam a acidez
gástrica, podem alterar a biodisponibilidade desse fármaco. Um exemplo é a gas-
trite causada por Helicobacter pylori, a qual pode reduzir a biodisponibilidade de
levotiroxina de duas maneiras: com o aumento do pH gástrico, pela produção de
urease, que neutraliza o ácido do estômago, ou levando à gastrite atrófica crônica,
com diminuição da secreção do ácido gástrico.
Além disso, alterações da microbiota intestinal, como a que ocorre na síndrome
de intolerância à lactose, têm sido associadas a baixo teor de tiroxina sérica devido
à alteração da absorção.
Com relação aos alimentos, fibras dietéticas, uvas, soja, mamão e café dimi-
nuem a absorção da levotiroxina também por diminuírem a acidez gástrica.
Além disso, fármacos também podem reduzir a biodisponibilidade de levotiro-
xina pela diminuição de sua absorção ou por acelerar seu metabolismo ou excreção.
A alteração da absorção pode ser causada por fármacos que diminuam a acidez
gástrica, como os inibidores da bomba de prótons e antiácidos, por fármacos que
adsorvam a levotiroxina, como a colestiramina, ou ainda por fármacos que se com-
plexem com ela, evitando sua absorção, como o sulfato ferroso.
Já a rifampicina e muitos medicamentos antiepilépticos, como o fenobarbital, a
fenitoína e a carbamazepina, reduzem a biodisponibilidade da levotiroxina por aumen-
tarem o metabolismo do T4, apesar de alguns estudos, embora ainda inconclusivos,
também mostrarem que os agentes biológicos como motesanibe, sunitinibe e imati-
nibe diminuem os níveis séricos de tiroxina, por mecanismos ainda em investigação.
Assim, embora estudos europeus e indianos recentes tenham mostrado níveis se-
melhantes de hormônios tireoidianos e sem diferença nos parâmetros clínicos com a
administração noturna da levotiroxina, os hábitos alimentares na América Latina podem
fazer esses achados menos aplicáveis na nossa população, e, desse modo, é sustenta-
da a recomendação ao paciente da administração da L-T4 durante o jejum matutino de
30 minutos.
Por fim, outro fator importante que pode diminuir a biodisponibilidade da levoti-
roxina é a idade do paciente, uma vez que esses pacientes apresentam a absorção de
T4 ligeiramente reduzida devido à diminuição da superfície mucosa, das vilosidades in-
testinais e dos neurônios do plexo mioentérico. Além disso, há diminuição também dos
níveis de T3, provavelmente pela diminuição das enzimas que agem na deiodação do T4
a T3.7,11-13
Desse modo, o cuidado farmacêutico é de suma importância para a investiga-
ção dessas possíveis alterações, devendo, sempre que observada uma condição
que desfavoreça a farmacocinética da levotiroxina, orientar o paciente na tentativa
de se evitar a interação e, caso seja necessário, informar o médico responsável para
que seja feita a adequação da dose do medicamento.
Acompanhamento farmacoterapêutico: avaliação laboratorial

Assim como o tratamento, o monitoramento da terapia com levotiroxina deve
ocorrer ao longo de toda a vida, levando em conta possíveis variações nas necessi-
dades de L-T4.
85
A fim de evitar o sub ou supertratamento sustentado, levando-se em conta as ca-

racterísticas farmacocinéticas, assim como a retroalimentação pituitária, a terapia com
L-T4 deve ser monitorada pela avaliação dos níveis de TSH e T4 livre. A mesma deve ser
realizada após 6 a 8 semanas a cada ajuste da dose até atingir o estado eutireoidiano,
quando o monitoramento passa a ser apenas pelo TSH a cada 6 meses e, depois, anual-
mente. No entanto, algumas condições clínicas fazem necessária uma monitoração
mais frequente, como é o caso de alterações significativas de peso corpóreo, gravi-
dez, comorbidades e uso concomitante de medicamentos que possam alterar a ação
da levotiroxina.
Pacientes com HSC em tratamento devem seguir o mesmo esquema de moni-
toramento do TSH a cada 6 e 8 semanas, com a dose de levotiroxina ajustada para
manter o TSH entre 0,3 e 3,0 µUI/mL e, quando atingida essa meta, controle labora-
torial a cada ano.14
No caso de distúrbios tratados com liotironina, a avaliação do tratamento deve
contar também com a determinação laboratorial de T3.
Desse modo, com base na avaliação dessas determinações, o farmacêutico
pode acompanhar a eficiência do tratamento e, sempre que necessário, sugerir ao
médico o ajuste de dose necessária ao paciente.
■■ Abordagem farmacêutica ao paciente sem sucesso terapêutico

O insucesso terapêutico se deve, na maioria das vezes, à má adesão e à in-
gestão incorreta da medicação. Descartadas essas possibilidades, é recomendado
investigar possíveis interações com alimentos e medicamentos, além de síndromes
de má absorção, comuns em pacientes idosos.1
Desse modo, é de extrema importância que inicialmente o farmacêutico reforce
a orientação médica da administração da levotiroxina em jejum e pelo menos com
4 horas de diferença entre a tomada de outras medicações ou vitaminas, enquanto
a liotironina permite a administração concomitante de leite.
Em seguida, devem ser investigadas outras causas de insucesso.
A absorção da levotiroxina pode ser afetada por doença de má absorção; uma
vez evidenciada essa alteração, o farmacêutico deve sugerir o aumento da dose da
medicação.
Como já discutido no presente capítulo, a ação da levotiroxina pode ser dimi-
nuída pela interação desta com outros medicamentos, como é o caso das colestira-
minas, sulfato ferroso, cálcio, antiácidos que contêm hidróxido de alumínio, anticon-
vulsivantes, rifampicina, sertralina, entre outros. Nesses casos, o farmacêutico, após
identificar a interação, deve avaliar possíveis alterações na terapêutica dos outros
quadros clínicos apresentados ou o ajuste da dose da levotiroxina.
Ainda no que se refere às alterações causadas por outros fármacos, o farma-
cêutico deve investigar também o uso de medicamentos que podem não somente
diminuir a eficácia da levotiroxina, mas também ser os causadores do distúrbio hor-
monal. Nesse caso, pode-se citar o lítio, o interferon-α e a amiodarona.
86
Por fim, por estudos de bioequivalência terem demonstrado diferenças rele-

vantes entre diferentes preparações de levotiroxina, juntamente com estudos que
demonstraram frequentes eventos adversos associados às mudanças de produtos
L-T4, o farmacêutico deve esclarecer e reforçar a orientação de se evitar mudan-
ças na preparação da levotiroxina durante todo o tratamento. Caso seja necessária
a mudança, os níveis de TSH e T4 livre devem ser reavaliados após 2 meses da
mudança.
Hipertireoidismo
Hipertireoidismo refere-se ao aumento da liberação dos hormônios tireoidia-
nos pela glândula tireoide, podendo ser de causa tireoidiana ou secundário ao au-
mento de estímulo pela hipófise ou pelo hipotálamo. Outro termo muito utilizado,
tireotoxicose, refere-se à síndrome clinica decorrente do excesso de hormônios ti-
reoidianos circulantes.
O hipertireoidismo primário se manifesta em decorrência da presença de tumo-
res na glândula tireoide. Já o secundário, embora possa ser de causa hipotalâmica
ou hipofisária, na maioria dos casos é resultado de uma doença autoimune, a doen-
ça de Graves (DG), na qual os anticorpos se ligam aos receptores de TSH presentes
na célula tireoidiana, causando a hiperfunção glandular. Por fim, vale ressaltar que o
tratamento do hipotireoidismo com doses inadequadamente altas também consti-
tui uma causa de hipertireoidismo secundário.
Para o tratamento do hipertireoidismo, há hoje disponíveis os chamados fár-
macos antitireoidianos, a cirurgia (tireoidectomia total) e o iodo radioativo (131I). No
caso de DG, porém, nenhuma delas é considerada ideal, visto que não atuam dire-
tamente na etiologia/patogênese da disfunção.
No entanto, devido aos frequentes efeitos cardiovasculares e alérgicos observa-
dos nesse distúrbio, outros medicamentos podem ainda ser utilizados para o contro-
le desses sintomas, como é o caso dos betabloqueadores e dos anti-histamínicos.17,18
■■ Tratamento de pacientes portadores de hipertireoidismo

Iodo radioativo
O tratamento com radioiodo (131I) tem sido cada vez mais utilizado no Brasil
e em todo o mundo como primeira escolha terapêutica, pois é efetuado em nível
ambulatorial e evita o desconforto. Também é considerado um tratamento simples,
seguro e até mesmo a opção mais econômica quando comparado aos outros trata-
mentos disponíveis.
Com exceção dos casos em que induziu hipotireoidismo iatrogênico transitório
ou permanente, o tratamento com 131I vem se mostrando bem tolerado, com ausên-
cia de relatos de efeitos colaterais significativos.
O 131I exerce seu efeito na tireóide, resultando em destruição local e seletiva da
glândula tireoide, seguida por progressiva fibrose intersticial e atrofia glandular, acar-
retando destruição da capacidade de síntese da glândula tireoide. Isso ocorre porque
a radiação promove morte das células glandulares com a liberação de antígenos na
87
circulação, associada a elevação das imunoglobulinas contra o receptor do TSH. Na

DG, sugere-se que sua eficácia se deva ao fato de em estado posterior ao inicial ocor-
ra ausência de antígenos tireoidianos, levando à redução da autoimunidade.
Não há consenso sobre sua melhor forma de administração, havendo diversos
esquemas terapêuticos, com variação da dose. Há ainda esquemas terapêuticos em
associação com fármacos antitireoidianos, que podem ser antes, durante ou após o
131
I, ou ainda com uso prévio de betabloqueadores, indicado para pacientes muito
sintomáticos e/ou com risco aumentado para complicações no caso de piora do
quadro de tireotoxicose.
Embora seja controversa, a indicação do tratamento prévio com fármacos an-
titireoidianos para evitar a exacerbação do quadro de tireotoxicose se baseia no
conceito de que as fármacos antitireoidianos, quando usadas previamente ao tra-
tamento com 131I, reduziriam a quantidade de hormônios armazenados na tireoide,
evitando o quadro de exacerbação do hipertireoidismo consequente à tireoidite
provocada pela radiação. Nesse caso, a melhor opção de tratamento é a associação
com metimazol, visto que o uso prévio de propiltiouracil tem mostrado piora no
resultado com o 131I.
Definido o tratamento com 131I, o paciente pode ser tratado com doses fixas
ou doses calculadas para ele. A dose calculada, geralmente em microcuries (µCi)
por grama (g) de tecido da tireoide, se baseia na captação de iodo, assim como no
volume da glândula.
As doses fixas são de 5 µCi para bócios menores que 30 g, 10 µCi para bócios
entre 30-60 g e 15 µCi para bócios maiores que 60 g, e, segundo estudos prospec-
tivos, apresentam similar eficácia em relação aos esquemas de doses calculadas.
O uso de doses baixas de iodo, embora resulte em maior taxa de insucesso da
terapêutica, pode ser uma tentativa para se evitar o desenvolvimento de hipotireoi-
dismo, enquanto doses maiores são recomendadas em pacientes com comorbida-
des que podem ser agravadas pela persistência do hipertireoidismo e em casos de
hipertireoidismo que mostrem aumento da resistência ao tratamento com radiação.
O eutireoidismo é alcançado em no máximo 6 meses da administração de dose
única de radioiodo. No entanto, após 6 meses de tratamento com 131I, cerca de 20%
dos pacientes apresentam falha terapêutica, devendo ser considerada a administra-
ção de nova dose ou a cirurgia (tireoidectomia) para alcançar a cura. Em ambos os
casos, a maioria dos pacientes desenvolve hipotireoidismo, necessitando de reposi-
ção de levotiroxina por toda a vida.17-21
Há estudos que sugerem que a terapia combinada com lítio tende a melhorar
os resultados do tratamento com iodo, aumentando as chances de cura.22
Já especificamente no caso de DG, é recomendado o uso concomitante de um
glicocorticoide, que, embora não tenha se mostrado eficaz na melhoria do distúr-
bio, é indicado para evitar a progressão da manifestação oftalmológica observada
nessa doença.17
Vale ressaltar que o tratamento com 131I é contraindicado na gestação, na lac-
tação, na presença de lesão suspeita ou confirmada de câncer de tireoide e em
mulheres com planos de gestação em período inferior a 4 a 6 meses.17-18
88
■■ Fármacos antitireoidianos
Os chamadas fármacos antitireoidianos são uma família composta por tionami-
das: propiltiouracil (PTU), metimazol (MMI) e carbimazol, embora esse último não se
encontre disponível no Brasil.
As tioamidas inibem a síntese dos hormônios tireoidianos ao competirem com as
tireoglobulinas, proteínas sintetizadas pelas células foliculares da tireoide que parti-
cipam da síntese e do armazenamento de hormônios tireoidianos, pela captação do
iodeto oxidado. Desse modo, esses fármacos impedem a organificação e o acopla-
mento dos precursores dos hormônios tireoidianos, reações catalisadas pela peroxi-
dase tireoidiana.
O PTU, especificamente, também inibe a conversão periférica de T4 em T3, atra-
vés da inibição da deiodinase tipo 1, presente nos tecidos periféricos e na tireoide.
É importante ressaltar que os feitos dos fármacos antitireoidianos só serão ob-
servados após várias semanas de tratamento, pois a tireoglobulina armazena gran-
de quantidade de hormônios e os fármacos antitireoidianos só interferem na síntese
desses hormônios e não na sua secreção.
Os candidatos ideais para tratamento com fármacos antitireoidianos seriam
pacientes com doença leve e bócios pequenos, crianças e adolescentes. Pacientes
com bócios volumosos e/ou níveis de T3 superiores a 500 ng/dL não apresentam
resultados tão eficientes com uso de fármacos antitireoidianos, e, nesses casos, o
tratamento com radioiodo é tido como primeira escolha.
A dose inicial do MMI em paciente com tireotoxicose leve a moderada é de 10
a 30 mg, em dose única diária, por 6 a 8 semanas, até obter eutireoidismo. Em casos
de hipertireoidismo grave, a dose diária pode variar de 40 a 60 mg, sendo que a
maioria dos pacientes alcança o eutireoidismo após 6 a 8 semanas de tratamento.
Na DG, a taxa de remissão varia de 30% a 50%. Nessa fase, a dose pode ser
reduzida gradativamente, sendo o MMI mantido entre 5 e 10 mg por dia.
A dose inicial do PTU é de 100 a 200 mg (via oral), por 6 a 8 semanas, até se
obter estado de eutireoidismo. A seguir, deve-se administrar dose de manutenção
de 50 a 100 mg, 1 vez ao dia.
No entanto, é importante atentar que para todos os pacientes em uso de
fármacos antitireoidianos a terapia deve ser interrompida após 12 a 24 meses de
tratamento.
O uso de fármacos antitireoidianos pode levar ao aparecimento de várias reações
adversas. As mais comuns são urticária leve e prurido, as quais normalmente desapare-
cem naturalmente, sem necessidade de interrupção do tratamento. Caso contrário, há
a necessidade da administração de anti-histamínico ou corticosteroide. Reações me-
nos frequentes são artralgias, síndrome lúpus-símile, febre leucopenia, agranulocitose
e hepatotoxicidade.
Vasculites são consideradas efeitos colaterais raros, as quais podem aparecem
com o uso de PTU e, em menor grau, MMI, embora a retirada do fármaco normal-
mente seja suficiente para promover a remissão da vasculite. Casos mais graves
exigem a administração de imunossupressores.17,18, 23-26
89
A Tabela 5.1 apresenta uma comparação entre os fármacos antitireoidianos dis-

poníveis no Brasil.
Tabela 5.1
Comparação entre as vantagens e desvantagens do PTU e MMI
Fármaco Mecanismo de Efeitos colaterais Vantagens/desvantagens
ação
PTU • Inibem a • Leves: • Vantagens: fármaco de escolha na
síntese dos rash cutâneo, gravidez e na lactação, visto que
hormônios prurido, urticária, atravessa menos a barreira placentária
tireoidianos artralgia. e é encontrada em menor quantidade
• Doses • Moderados a graves: no leite materno que os demais
elevadas de efeitos fármacos antitireoidianos, e no
PTU inibem hepatotóxicos, tratamento do hipertireoidismo grave
a conversão vasculites, ou tempestade tireoidiana, visto que
periférica de agranulocitose. em altas doses inibe a conversão de T4
T4 em T3. para T3.
• Desvantagem: redução da eficácia
do 131I em possível terapia no futuro,
devendo ser restrita aos casos de
hipertireoidismo grave, crise tireotóxica
e no primeiro trimestre da gestação.
MMI • Inibem a • Leves: • Vantagens: dose única diária; efeitos
síntese dos rash cutâneo, colaterais são dose-dependentes
hormônios prurido, (raros com dose < 20 mg/dia) e
tireoidianos urticária, artralgia. hepatotoxicidade menos grave.
• Moderados a graves: • Desvantagem: contraindicado durante
aplasia, cútis o primeiro trimestre gestacional devido
congênita, vasculites. à ocorrência de aplasia cútis congênita.
■■ Terapias em situações especiais de hipertireoidismo

Crianças e adolescentes: nesses casos a indicação de terapia do hipertireoidis-
mo é à base de fármacos antitireoidianos, especificamente o MMI, visto que o PTU
está associado a maior incidência de efeitos colaterais. A terapia com 131I deve ser
evitada em crianças menores de 5 anos, sendo utilizada apenas nos pacientes que
apresentarem efeito colateral grave a um fármacos antitireoidianos. Para o controle
dos sintomas cardiovasculares pode-se utilizar betabloqueadores, enquanto para
minimizar reações cutâneas leves ou persistentes aos fármacos antitireoidianos é
recomendado o uso de anti-histamínicos. 17
Gravidez: mulheres com hipertireoidismo deverão ser orientadas a não engravi-
dar antes de alcançar o eutireoidismo, visto que a terapia com 131I é contraindicada
na gestação e é sugerido que a exposição intrauterina aos fármacos antitireoidianos
aumenta o risco de anomalias congênitas. No entanto, caso ocorra a gestação, o
PTU é o fármaco de escolha (também na lactação), devido ao fato de atravessar me-
nos a barreira placentária e ser encontrado em menor quantidade no leite materno
que o MMI, o qual só pode ser usado após o terceiro trimestre de gestação.17,18, 27
90
■■ Cuidado farmacêutico ao paciente com hipertireoidismo

Assim como no hipotireoidismo, o acompanhamento farmacoterapêutico do
paciente com hipertireoidismo visa o estabelecimento e a manutenção do eutireoi-
dismo, por meio da adequação do melhor esquema terapêutico medicamentoso,
evitando os efeitos colaterais observados quando os níveis hormonais ainda não
estão dentro da normalidade.
Como já discutido, o paciente deve ter inicialmente esclarecidas todas as suas
dúvidas a respeito do distúrbio e do tratamento para que possa entender a ne-
cessidade do cumprimento das orientações em relação à correta administração e
possíveis interações medicamentosas e medicamento-nutriente.
■■ Acompanhamento farmacoterapêutico: avaliação laboratorial

Assim como no hipotireoidismo, a eficácia medicamentosa do tratamento do
hipertireoidismo é avaliada pelas determinações dos níveis séricos de TSH e T4 livre,
ressaltando que no caso de autoimunidade a presença dos autoanticorpos, espe-
cialmente o anti-TPO, é usada apenas para diagnóstico, e não para monitoramento.
O monitoramento da função tireoidiana deve ser feito com medida de T4L e
T3 total após aproximadamente 4 a 6 semanas do início do tratamento e depois em
intervalos de 4 a 8 semanas até que o eutireoidismo seja alcançado com a menor
dose do medicamento. Nesse momento, a avaliação clínica e laboratorial pode ser
realizada a cada 2 a 3 meses.
O TSH pode permanecer suprimido por meses após o início do tratamento e
não deve ser utilizado para monitoração na fase inicial.
Como a maioria das recidivas ocorre nos primeiros meses após a suspensão do
fármacos antitireoidianos, é recomendado que a função tireoidiana seja monitorada
mensalmente nos primeiros 6 meses, depois a cada 3 meses, e, após o primeiro ano
de remissão, o paciente deve ser monitorado anualmente por tempo indeterminado.
A resposta ao 131I deve ser acompanhada por meio do seguimento clínico e la-
boratorial. Se o paciente permanece tireotóxico, a monitoração laboratorial com T3 e
T4L deve ser continuada em intervalos de 4 a 6 semanas. Em pacientes com hiperti-
reoidismo persistente após 6 meses do tratamento com 131I, a administração de nova
dose deve ser considerada. A presença de TSH suprimido com T3 total e T4L dentro
dos limites da normalidade deve ser monitorada quanto à possibilidade de recidiva.
Em caso de gravidez, a paciente tratada com fármacos antitireoidianos deverá
ser monitorada com T4L e TSH a cada 2 a 6 semanas, sendo considerada ideal a
manutenção das concentrações de T4L na faixa superior da normalidade ou dis-
cretamente acima do nível para a gestante. Vale ressaltar que os níveis de T3 não
devem ser levados em conta no monitoramento, uma vez que a normalização das
concentrações maternas de T3 pode resultar em hipotireoidismo fetal.17,18
Em pacientes em uso de PTU, os principais efeitos colaterais podem ser moni-
torados pelas determinações das concentrações plasmáticas de ALT (alanina amino-
transferase), AST (aspartato aminotransferase), fosfatase alcalina, bilirrubina, lactato
desidrogenase e protrombina, as quais podem se apresentar elevadas em função
dos efeitos colaterais do fármaco, já mencionados.
91
Desse modo, é recomendado acompanhar os pacientes em terapia com PTU

para sinais e sintomas de lesão hepática, especialmente durante os primeiros 6 me-
ses após o início da terapia, devendo o farmacêutico avaliar com frequência os ava-
liadores de função hepática.
Por fim, possíveis infecções durante o uso de PTU podem ser indicativas de de-
pressão da medula óssea. Nesses casos, o farmacêutico clínico deve solicitar avalia-
ção hematológica durante a terapêutica, e, se houver neutropenia ou agranulocito-
se, o médico deve ser comunicado para que suspenda imediatamente o tratamento
com esse fármaco. Atenção particular deve ser dada àqueles pacientes em uso con-
comitante de outras substâncias que sabidamente podem causar agranulocitose.23
Além disso, por o PTU apresentar alta ligação proteica (80%), a relação entre fra-
ção livre/fração ligada pode ser influenciada por situações em que ocorrem variações
nas concentrações das proteínas plasmáticas, como hipoalbuminemia, síndrome ne-
frótica, desnutrição grave, uremia e em idosos, muitas vezes por menor capacidade
de produção de proteínas. Nesses casos, o teor de ligação a fármacos torna-se me-
nor e, desse modo, pode ser importante o monitoramento laboratorial das proteí-
nas plasmáticas.
■■ Orientações farmacêuticas sobre forma e horário de administração

Iodo
Não é necessário recomendar uma dieta especial, mas apenas deve ser evitada
a ingestão de quantidades excessivas de iodo (por exemplo, compostos contendo
multivitaminas).
É sugerido que o iodo seja administrado longe das refeições para garantir me-
lhor absorção.
Já com relação à forma de administração do 131I, a apresentação da formulação
pode ocorrer diretamente por via oral ou ser dissolvida em água e realizada por
via oral, sendo prontamente absorvido e organificado pelas células foliculares da
tireoide. Essa última opção deve ser orientada pelo farmacêutico a pacientes com
disfagia, evitando a não aderência terapêutica.
No entanto, após administração, cerca de 20% dos pacientes apresentam falha
terapêutica, observadas por presença de bócio volumoso (> 50 mL), manutenção de
levada captação de iodo (> 90%) e níveis séricos de T3 elevados (> 500 ng/mL) no
diagnóstico.17 Nesses casos, visto que a falha pode ser causada por má aderência, o
farmacêutico deve avaliar essa possibilidade, e, caso evidencie a não adesão, investi-
gar o motivo da mesma, que muitas vezes se deve à não compreensão da importância
do tratamento.
■■ Fármacos antitireoidianos
Os fármacos antitireoidianos são bem absorvidas por via oral, com a absorção
em média entre 20 a 30 minutos após a dose administrada.
Embora possa haver diminuição na absorção na presença de alguns alimentos,
os relatos de alteração na biodisponibilidade não justificam a recomendação da
administração longe das refeiçções. Isso é importante devido à possibilidade de
92
administração junto à alimentação favorecer a aderência, visto que essa associação

pode facilitar a memorização do horário da administração.
■■ Abordagem farmacêutica ao paciente sem sucesso terapêutico

No paciente com hipertireoidismo, assim como em qualquer outra condição de
uso de medicação, a má adesão é a principal responsável pelo insucesso terapêutico.
A má adesão pode ocorrer pelo custo da medicação, dificuldade de entendimento
do esquema ou importância do tratamento, dificuldade de engolir a medicação, es-
quecimento, entre outros. Para tanto, as recomendações farmacêuticas aqui descritas
são as mesmas que para outras classes farmacológicas já descritas aqui ou em outros
capítulos: orientar o paciente a procurar adquirir a medicação no Sistema Único de
Saúde ou formulação genérica quando em dificuldade pelo custo da medicação, es-
clarecer as dúvidas no esquema terapêutico com ênfase na importância da sua manu-
tenção, adequação da forma farmacêutica a dificuldades de deglutição e esquemas
práticos para a memorização da terapêutica.
Uma vez descartada a má adesão, o insucesso terapêutico é comumen-
te devido à interação a nutrientes (já discutido no item anterior) ou à interação a
medicamentos.
A esse respeito, médicos e farmacêuticos devem ficar atentos ao uso conco-
mitante de amiodarona, glicerol iodado, iodo ou iodeto de potássio juntamente
com o PTU, visto que essas medicações podem diminuir o efeito desse fármacos
antitireoidianos.
Ao contrário, o iodeto de potássio e o lítio potencializam os efeitos hipotireoi-
dianos do MMI.
Por outro lado, a interação medicamentosa pode se dever não a inefetividade
do tratamento do hipertireoidismo com fármacos antitireoidianos ou 131I, mas sim de
outra medicação que tenha sua ação prejudicada por esses fármacos.
Assim, vale ressaltar que fármacos antitireoidianos e 131I promovem aumento
dos efeitos de fármacos anticoagulantes orais, como é o caso da varfarina, devendo
ser realizados ajuste da dose do anticoagulante e avaliação constante.
O tratamento com PTU pode também aumentar os efeitos de broncodilatado-
res, betabloqueadores e glicosídeos digitálicos, podendo haver redução da dose
dessas medicações.
Estudos também demonstram que o metimazol pode aumentar o metabolismo
de prednisolona, requerendo doses maiores desse medicamento.
Por fim, o tratamento com 131I, metimazol e PTU pode reduzir a elimina-
ção da teofilina, levando a risco de intoxicação em pacientes em uso de ambos
os medicamentos.28-29
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95
Capítulo 6 – Cuidado Farmacêutico aos Pacientes com Anemia por Deficiência
Sériede Ferro
Capítulo 6 Farmácia Clínica &

Atenção Farmacêutica

com Anemia por Deficiência de Ferro
Introdução
O termo deficiência de ferro (DF) refere-se à redução dos estoques de ferro
que precede a anemia por deficiência de ferro (ADF). A ADF é uma condição mais
grave com baixa concentração de hemoglobina (Hb) e com hemácias microcíticas e
hipocrômicas. Estima-se que 20 a 30% da população mundial, sobretudo crianças,
mulheres em idade fértil e gestantes, tenham DF. Segundo dados da Organização
Mundial da Saúde (OMS), a DF está entre as 10 principais causas de agravo à saúde
da população geral.
No Brasil, a prevalência de anemia foi de intensidade moderada (20 a 39,9%)
e grave (≥ 40%) para gestantes e pré-escolares, respectivamente.4 Em revisão re-
cente, que incluiu estudos clínicos das últimas três décadas em crianças, mulhe-
res em idade fértil e gestantes, Batista e colaboradores demonstraram elevadas
frequências de DF e de anemia em praticamente todas as regiões geopolíticas
do Brasil.1-4
A causa básica da DF e da instalação da ADF é o desequilíbrio entre as quan-
tidades absorvida e o consumo, que pode ocorrer por causas fisiológicas ou pato-
lógicas. As causas fisiológicas ou do ambiente, mais frequentes, são: rápido cresci-
mento (infância e adolescência), perdas menstruais abundantes, gestação, doações
sanguíneas repetidas e ingesta inadequada. Já as causas patológicas mais frequen-
tes são: gastrectomia, doenças gastrintestinais que cursam com diminuição da ab-
sorção e perdas crônicas de sangue em diversos sistemas.
O abandono precoce do aleitamento materno, dieta de transição inadequada
(baixa quantidade de ferro heme da dieta) somados à elevada velocidade de cres-
cimento tornam as crianças, sobretudo com menos de 2 anos de idade, o grupo de
maior risco de DF e ADF na idade pediátrica.
A diminuição da absorção e/ou sangramento do tubo digestivo associado às
doenças inflamatórias gastrintestinais crônicas (refluxo gastresofágico, gastrite,
97
duodenite), intolerância à proteína do leite de vaca e parasitose intestinal (Necator

americanus, Ancylostoma duodenale e Trichiuris trichiura) também são fatores de
risco.
Menorragia, geralmente relacionada com o mioma uterino, adenomiose, hiper-
plasia endometrial e hemorragia uterina disfuncional, é a causa mais frequente de
DF e ADF nas mulheres em idade fértil. Além disso, os principais fatores de risco
para DF nesse grupo populacional são: condições socioeconômicas desfavoráveis,
múltiplas gestações, doença inflamatória intestinal crônica, ressecção gástrica e/ou
intestinal (gastrectomia, gastroplastia ou cirurgia bariátrica), parasitose, uso crônico
de medicamentos (ácido acetilsalicílico, anti-inflamatório não esteroide), doação de
sangue de repetição e prática vegetariana.
Com relação à gravidez, estima-se que o requerimento adicional de ferro, para
cada gestação, seja de aproximadamente 1.000 mg, necessários para a expan-
são da massa eritrocitária materna e para o desenvolvimento placentário e fetal.
Para as mulheres com DF ou ADF, que engravidam, a necessidade pode ser maior
que 2.500 mg de ferro. A maior parte da necessidade adicional de ferro se dá na
segunda metade da gestação, quando o requerimento diário é de 6 a 7 mg (po-
dendo chegar a mais de 10 mg/dia nas últimas 6 a 8 semanas de gestação) em
comparação com a necessidade diária de 1 a 2 mg em condições fisiológicas não
gravídicas.4-8
Sinais e sintomas clínicos da ADF

A ADF é crônica, algumas vezes assintomática e não diagnosticada. A presença
da ADF pode acarretar em vários sintomas ou sinais, tais como: fraqueza, cansaço
fácil, cefaleia, tontura, queda de cabelo, unhas fracas e quebradiças, menor rendi-
mento no trabalho, menor tolerância às atividades físicas, taquicardia e dispneia.
Diagnóstico e exames laboratoriais

O diagnóstico da ADF se baseia, fundamentalmente, na avaliação do hemo-
grama, da saturação da transferrina (ST) e da ferritina sérica. A mensuração da ST é
o resultado da relação entre o ferro sérico e a capacidade total de ligação do ferro,
em percentagem, e reflete como está a oferta de ferro necessária para garantir e
manter a eritropoese.
A presença da ST diminuída (< 20%), ferritina diminuída (< 30 ng/mL), sem ane-
mia, caracteriza a DF. Já a ST e a ferritina diminuídas e anemia hipocrômica e micro-
cítica (Hb < 13, 12 e 11 g/dL para homens, mulheres, gestantes e crianças, respecti-
vamente) confirma o diagnóstico de ADF.
Com relação ao diagnóstico diferencial de ADF, as principais entidades que
também podem cursar com a anemia microcítica são: anemia de doença crônica
(anemia da inflamação), talassemias, anemia falciforme e anemia sideroblástica. A
Tabela 6.1 mostra os principais critérios laboratoriais para o diagnóstico diferencial
entre a ADF e anemia de doença crônica.9,10
98
Capítulo 6 – Cuidado Farmacêutico aos Pacientes com Anemia por Deficiência de Ferro
Tabela 6.1
Diagnóstico diferencial entre ADF e anemia de doença crônica
Parâmetro ADF* ADF + anemia de Anemia de doença
doença crônica crônica#
ST (%) < 20 < 20 ou normal < 20 ou normal
Ferritina (ng/mL) < 30 ≥ 30 e < 100 ≥ 100
Proteína C reativa Normal Normal ou elevada Elevada
* Anemia (Hb < 13, 12 e 11 g/dL para homens, mulheres, gestantes e crianças, respectivamente) hipocrômica e
microcítica.
#
Paciente com quadro infeccioso, inflamatório ou neoplásico que desenvolve anemia (Hb usualmente entre 9 e 11
g/dL, normocrômica e normocítica, podendo ser microcítica e hipocrômica).
Principais compostos de ferro

Os compostos de ferro disponíveis na prática clínica variam amplamente, de
acordo com o tipo de sal, formulação, forma ferrosa ou férrica, conteúdo de ferro
elementar, biodisponibilidade, eficácia, eventos adversos e custo. Os quatro princi-
pais suplementos de ferro comercializados no Brasil são: sulfato ferroso, complexo
de ferro polimaltosado (ferripolimaltose), ferro aminoquelado (ferro bisglicinato) e o
ferro carbonila (glicinato férrico).
■■ Sais ferrosos (sulfato, fumarato, gluconato)

A absorção dos sais ferrosos ocorre de forma não controlada e por difusão pas-
siva apical ou paracelular no duodeno (90%) e segmento proximal de jejuno (10%). A
rápida absorção dos sais ferrosos, que inicialmente poderia parecer uma vantagem,
acaba se tornando um problema, pois esse ferro, oxidando-se para ser absorvido,
gera a produção de espécies reativas de oxigênio e estresse oxidativo, e a rápida
internalização de ferro pode ocasionar a presença de ferro livre no plasma, ou seja, de
ferro não ligado à transferrina, que também é tóxico para o organismo.
Os sais ferrosos usualmente apresentam boa biodisponibilidade, baixo custo,
elevada eficácia e efetividade, o que motivou a recomendação do sulfato ferroso
como o medicamento de escolha para o tratamento da DF e da ADF pela OMS.
No Brasil, é o único medicamento disponível aos pacientes atendidos pelo Sistema
Único de Saúde (SUS).
Quando se administra doses diárias mais baixas de ferro elementar, a frequên-
cia e intensidade dos EA (efeitos adversos, mostrados adiante) são similares entre
o sal ferroso e o placebo. Dessa forma, vários estudos clínicos utilizaram sulfato
ferroso em diferentes esquemas posológicos como: 25 mg de ferro elementar, uma
vez por semana; 60 mg de ferro elementar, uma vez por dia, uma vez versus duas
vezes por semana; 60 mg de ferro elementar, diariamente ou uma vez por semana;
e demonstraram que a adesão ao tratamento é melhor, quando se utilizam doses
menores em intervalos maiores. Entretanto, os autores também demonstraram que
o sucesso terapêutico não foi o esperado e que o tempo necessário para se obter o
resultado desejado é bem mais demorado (semanas ou meses).11-16
99
■■ Complexo de ferro polimaltosado

O ferro polimaltosado, também conhecido como ferripolimaltose (FPM), é um
complexo hidrossolúvel constituído de hidróxido de ferro polinuclear não iônico e
dextrina parcialmente hidrolisada (polimaltose). A superfície dos núcleos de hidró-
xido de ferro (Fe3+) está rodeada por várias moléculas de polimaltose ligadas por
união covalente, o que resulta em um complexo de peso molecular (PM) de aproxi-
madamente 52.300 Da.
A FPM liga-se às moléculas DMT1 (divalent metal transporter-1) na superfície
apical dos enterócitos. O ferro polimaltosado se liga à proteína DMT1, o ferro fér-
rico desliga-se da polimaltose e, após ser reduzido a Fe2+, chega ao citoplasma do
enterócito e poderá permanecer sob a forma de ferritina ou dirigir-se à membrana
basolateral e, após passar pela ferroportina e ser oxidado a Fe3+, será levado para
locais de utilização ou armazenamento pela transferrina plasmática.
Recente metanálise de cinco estudos clínicos envolvendo pacientes adultos
com ADF, ao comparar o uso de sulfato ferroso (n = 208) e FPM (n = 289) em doses
equivalentes, mostrou que os dois compostos apresentaram eficácia semelhante,
em relação ao aumento da concentração da Hb. No entanto, houve maior ocor-
rência de efeitos adversos e menor tolerância no grupo tratado com sulfato ferroso
(34,1%) comparado ao grupo com FPM (14,9%). Outra metanálise de quatro estudos
clínicos envolvendo 225 crianças com ADF mostrou que a taxa de efeitos adversos
foi de 9,5% para o grupo com FPM e de 14,7% com sulfato ferroso (p < 0,05).17-20
■■ Ferro aminoquelado
O ferro aminoquelado (FAQ) resulta da união covalente do ferro em sua forma
ferrosa (Fe2+) ou férrica (Fe3+) a um ligante orgânico. A molécula resultante é um
metal quelado, que tem como finalidade apresentar uniões de quelação suficien-
temente fortes para resistir à ação de enzimas e proteínas da digestão, e de subs-
tâncias naturais presentes nos alimentos como fitato, folato, ácido tânico; além de
proteger os átomos de ferro reduzindo a exposição direta das células da mucosa
gastrintestinal ao metal, o que determina a redução da toxicidade local.
A maioria dos estudos com o FAQ utiliza esse composto como fortificante de
alimentos como farinha de trigo e milho, leite e água. Essa observação está funda-
mentada no fato de que para que um ferro quelado seja funcional é preciso que esse
composto tenha baixo PM. O FAQ (bisglicinato) tem PM menor que 800 Da (com-
parado com o PM de 52.300 Da, da FPM). O FDA (Food and Drug Administration)
recomenda que o FAQ seja usado somente para a fortificação de alimentos e não
como suplemento terapêutico.21
■■ Ferro carbonila
O ferro carbonila (FC) em pó é obtido pela decomposição, em altas tempera-
turas, do pentacarbonil ferro, resultando em ferro elementar em forma de microes-
feras de 4 a 7 µm. O FC, comparado com os demais sais ferrosos, possui maior teor
de ferro elementar. O sulfato ferroso, por exemplo, contém 36% de ferro elementar
enquanto o FC contém 98% de ferro elementar.
100
Gordeuk e colaboradores avaliaram a eficácia e o perfil de segurança do FC

em voluntários com ADF (n = 32) e sem ADF (n = 20), que receberam de 1.000 mg a
10.000 mg de FC. Os autores concluíram que o FC é um composto efetivo, de baixo
custo, com efeitos adversos toleráveis e com risco mínimo de intoxicação acidental
aguda pelo ferro em crianças. Em um estudo randomizado, duplo-cego, conduzido
por Gordeuk e colaboradores, avaliou a eficácia e segurança do FC (n = 15), sulfato
ferroso (n = 17) e placebo (n = 19) em doadoras de sangue. Os autores concluíram
que o FC é eficaz em corrigir a Hb e os estoques de ferro, e com efeitos adversos
similares aos do grupo com sulfato ferroso.
Tratamento da DF e da ADF
■■ Tratamento da DF
Consiste na orientação nutricional e administração de compostos com ferro via
oral. A dose de ferro via oral recomendada é de 2,5 a 5 mg/kg/dia para crianças e
100 mg de ferro elementar para adultos por um período suficiente para restaurar os
estoques normais de ferro do organismo, em geral, de 2 a 3 meses ou até a obtenção
de ferritina sérica ≥ 15 ng/mL para crianças e ≥ 30 ng/mL para adolescentes e adultos.
■■ Tratamento da ADF – ferro oral

O tratamento da ADF consiste da orientação nutricional, administração oral ou
parenteral de compostos com ferro e, eventualmente, transfusão de hemácias. Vale
lembrar que tão importante quanto o diagnóstico e o tratamento da ADF é a inves-
tigação e correção, quando possível, das causas que levaram à anemia.
A via oral é a preferencial para a reposição de ferro e a dose terapêutica reco-
mendada é de 3 a 6 mg/kg/dia para crianças e de 100 a 200 mg de ferro elementar
para adultos, por um período suficiente para normalizar os valores da Hb – de um
a dois meses – e restaurar os estoques normais de ferro do organismo – de 2 a 6
meses ou até a obtenção de ferritina sérica ≥ 15 ng/mL para crianças e ≥ 30 ng/mL
para adolescentes e adultos.
Portanto, a duração do tratamento é de, no mínimo, 90 dias podendo chegar a
mais de seis meses, dependendo da intensidade da DF, da continuidade da perda
de sangue, da ocorrência de efeitos adversos e, consequentemente, da adesão ao
tratamento. É importante que o médico tenha ciência da quantidade de ferro ele-
mentar presente nos diferentes medicamentos, pois ela varia consideravelmente
de acordo com o composto utilizado ou disponível. Por exemplo, um comprimido
de ferripolimaltose contém 100 mg de ferro elementar, enquanto a quantidade de
ferro elementar presente em um comprimido de sulfato ferroso é de 40 a 60 mg, e
de 100 mg para um comprimido de 500 mg de ferro aminoquelato.6,11,12
■■ Tratamento da ADF – ferro endovenoso (EV)

A reposição de ferro por via oral é eficaz e segura no tratamento de grande
parte dos pacientes com DF e anemia ferropriva (ADF). Entretanto, não são poucas
as situações, nas quais a terapia com ferro oral não é tolerada, em razão dos efeitos
101
adversos gastrintestinais dos compostos utilizados, é insuficiente para normalizar a

Hb e/ou restabelecer os depósitos normais de ferro ou requer tempo prolongado
para a normalização dos parâmetros de ferro. Nesses casos, a administração de fer-
ro por via parenteral, particularmente a EV, é uma alternativa eficaz, efetiva e segura,
e que deve ser sempre considerada. O Quadro 6.1 mostra as principais indicações
de tratamento com ferro EV.25-29
Quadro 6.1
Principais indicações de tratamento com ferro EV
a. Intolerância ao ferro oral determinada pela ocorrência de efeitos adversos.
b. Resposta insatisfatória com o ferro por via oral, em razão de distúrbio de absorção intestinal
associada a situações como: gastroplastia redutora, gastrectomia, doença inflamatória
gastrintestinal crônica (infecção pelo H. pylori, doença celíaca, doença de Crohn, retocolite
ulcerativa e gastrite atrófica).
c. Hemorragia recorrente (gastrintestinal, ginecológica) em que a quantidade de ferro absorvida por
via oral não é suficiente para suprir a demanda decorrente da perda excessiva de ferro.
d. Anemia moderada à grave (Hb < 10 g/dL) em paciente hemodinamicamente estável com o
objetivo de se obter resposta terapêutica mais rápida e diminuir a necessidade de transfusão de
hemácias, incluindo gestantes (a partir do segundo trimestre de gestação).
e. Resposta terapêutica mais rápida e redução do requerimento transfusional em pacientes com
ADF em programação de cirurgia eletiva de médio a grande porte, incluindo parto e puerpério.
f. Normalização mais rápida dos estoques de ferro evitando o uso prolongado da terapia por via
oral e seus efeitos adversos.
g. Pacientes com doença renal crônica não dialítica com ferritina sérica < 100 ng/mL ou em
hemodiálise com ferritina sérica < 200 ng/mL, a fim de assegurar e otimizar a resposta à
administração de eritropoetina.
h. Situações especiais como: programas de autotransfusão de pré-depósito, questões religiosas
(pacientes testemunhas de Jeová).
■■ Compostos de ferro para uso EV

Os produtos disponíveis no Brasil são o sacarato férrico e a carboximaltose
férrica.
■■ Sacarato férrico
Trata-se de um composto de alto peso molecular (43 kDa), seguro, estável e
com baixa imunogenicidade (a taxa de ocorrência de reação alérgica é < 1/100.000
infusões), pois não contém dextran em sua formulação. A incidência de efeitos ad-
versos graves com o sacarato férrico EV é da ordem de 0,002% versus 0,6 a 2,3% e
0,04% com o ferro dextran e ferro gluconato, respectivamente.
No Brasil, o sacarato férrico é comercializado em ampolas contendo 2 mL e 100
mg de ferro elementar, para uso intramuscular (IM) e em ampolas contendo 5 mL e
100 mg de ferro elementar para uso EV. Embora a administração do sacarato férrico,
via IM, tenha sido muito utilizada, em função da experiência negativa com o ferro
102
dextran por via EV na década de 80 e pela maior facilidade de aplicação; a partir do

ano 2000, essa via de administração tem sido gradativamente substituída pela EV.
Cançado e colaboradores avaliaram a eficácia e segurança do sacarato férrico
EV (200 mg, uma vez por semana) em 86 pacientes com ADF intolerantes ou refra-
tários ao ferro oral e observaram aumento médio do valor de Hb de 3,61 g/dL, para
as mulheres, e de 4,83 g/dL, para os homens, com a administração de um número
médio de 12 ampolas por paciente. Esse estudo demonstrou aumento significativo
da Hb [valor médio inicial e final de 8,48 g/dL e 12,34 g/dL, respectivamente (p <
0,001)] e da ferritina sérica [valor médio inicial e final de 4,65 ng/mL e 93,20 ng/mL,
respectivamente (p < 0,001)] após seis semanas de tratamento.30-32
Apesar dos avanços obtidos no tratamento da DF com ferro EV, a principal des-
vantagem do sacarato férrico é a necessidade de múltiplas infusões EV, uma vez que
a dose máxima semanal é de 600 mg, o que determina a necessidade de várias visitas
à unidade de infusão associada a outras questões como: acesso venoso, custo do
procedimento, recurso humano, tempo gasto pelo paciente em função de ter que re-
tornar ao serviço, várias vezes durante o tratamento, além do custo dessas aplicações.
Carboximaltose férrica
A carboximaltose férrica é um novo composto de ferro para uso EV, aprovado
nos EUA, na Europa e em vários países latino-americanos (inclusive no Brasil) para o
tratamento de DF e ADF. Trata-se de um complexo de ferro composto de um núcleo
de hidróxido férrico envolto por uma camada de carboidrato (maltose). A carboxi-
maltose é um produto inovador que combina as vantagens do ferro dextran (alta
estabilidade) com as do sacarato férrico (baixa imunogenicidade). É uma macro-
molécula de alto peso molecular (150 KDa) que, pela sua alta estabilidade, confere
mínima (ou ausente) liberação de ferro em condições fisiológicas desse composto,
enquanto circula pela corrente sanguínea. Após ser fagocitado pelos macrófagos,
sobretudo da medula óssea, a maltose é degradada e as moléculas de ferro são
liberadas para constituírem o pool intracelular de ferro sob a forma de ferritina ou
destinadas à eritropoese, via transferrina plasmática. Além disso, a carboximaltose
não apresenta dextran em sua composição, o que confere risco mínimo de efeitos
adversos graves como reação anafilática.
Outra vantagem importante desse produto é a sua comodidade posológica, ou
seja, a carboximaltose pode ser administrada em altas doses (dose de até 1.000 mg
de ferro ou dose máxima de 15 mg/kg por aplicação) EV em apenas 15 minutos, sem
a necessidade de dose teste.
A dose cumulativa de carboximaltose férrica EV de acordo com o peso corporal
do paciente e do valor de Hb circulante.
Em estudo prospectivo, controlado e comparativo com o objetivo de demons-
trar a não inferioridade da eficácia da carboximaltose (n = 182), em relação ao sul-
fato ferroso (n = 179), demonstrou que o tempo necessário para a obtenção da
elevação de 2 g/dL da Hb foi de sete dias para o grupo com carboximaltose com
uma única aplicação de até 1.000 mg e de 14 dias para o grupo com sulfato ferroso
que recebeu 325 mg duas vezes ao dia (p < 0,001). O valor médio da ferritina inicial
103
e após 42 dias de tratamento foi de 30 ng/mL e 30 ng/mL com sulfato ferroso; e de

30 ng/mL e 230 ng/mL com a carboximaltose (p < 0,05).25,33-35
Cuidado farmacêutico
O acompanhamento farmacoterapêutico, visando à efetividade do tratamento
e a identificação de problemas relacionados com os medicamentos (PRM), é im-
portantíssimo na ADF pela alta incidência da doença, ausência de sintomatologia
específica e possíveis surgimentos de PRM. Vale também orientar, para indivíduos
da população geral, a realização de avaliações periódicas da concentração da Hb
(no hemograma) e do status do ferro no organismo.
■■ Monitoração da resposta
Os principais critérios de efetividade ao tratamento com ferro oral são: redu-
ção ou desaparecimento de sintomas como fadiga e cansaço; maior tolerância aos
exercícios já na primeira ou segunda semana de tratamento. A queda de cabelo
costuma demorar mais tempo (4 a 8 semanas) para melhorar.
A avaliação da taxa de reticulócitos indicará, na boa resposta, reticulocitose,
que pode ser observada entre o 3º e o 5º dia do início do tratamento e é máxima en-
tre o 8º e 10º dia. A concentração de Hb aumenta a partir do 7º dia de tratamento e,
para se considerar uma boa resposta, espera-se um aumento de, pelo menos, 2 g/
dL, após 3 a 4 semanas de tratamento (aumento diário estimado da Hb de 0,2 g/dL).
Recomenda-se nova dosagem da ferritina, somente quando houver a normali-
zação da Hb e a cada 2 ou 3 meses. A obtenção de valores de ferritina ≥ 15 ng/mL
para crianças e ≥ 30 ng/mL para adolescentes e adultos indica reconstituição das
reservas normais de ferro e sinaliza a suspensão do tratamento.
■■ Causas de falha de tratamento

Considera-se falha de tratamento, quando o aumento da Hb é ≤ 1 g/dL, após
2 a 4 semanas de tratamento com 100 a 200 mg de ferro elementar/dia. As causas
mais frequentes de falha do tratamento são indicadas no Quadro 6.2.
Quadro 6.2
Causas mais frequentes de falha do tratamento
a. Continuidade da perda de sangue por falha na identificação de sangramento e/ou de distúrbio de
absorção de ferro.
b. Medicação usada inadequadamente – baixa adesão ao tratamento, em razão dos efeitos
adversos gastrintestinais e/ou dose inadequada e/ou duração insuficiente.
c. Doença coexistente interferindo na resposta (reduzindo a absorção do ferro e/ou favorecendo
sangramento) ao tratamento oral com ferro – doença renal crônica doença inflamatória ou
infecciosa associada.
d. Doenças associadas ao distúrbio de absorção do ferro – doença celíaca, gastrite atrófica
autoimune e infecção pelo Helicobacter pylori; diagnóstico incorreto.
e. Deficiências nutricionais combinadas.
104
■■ Segurança do tratamento medicamentoso

Os fármacos mais utilizados no tratamento da ADF apresentam consideráveis
efeitos adversos e PRM. A orientação dos pacientes e a observação rápida e correta
dos efeitos adversos, bem como possíveis resoluções dos PRM, podem garantir a
efetividade terapêutica.
Sais ferrosos
Os compostos com sal ferroso apresentam elevada frequência de efeitos adver-
sos que pode chegar a mais de 40%, sendo os mais frequentes: náusea, vômito, gosto
metálico, epigastralgia, dispepsia, desconforto abdominal, diarreia, obstipação, escu-
recimento do esmalte dentário. Esses efeitos adversos determinam menor tolerabili-
dade, pior adesão ao tratamento e, consequentemente, pior resultado final.
Além disso, componentes da dieta podem reduzir a absorção do sal ferroso,
tais como: fibras, na forma de fitatos, polifenóis, cálcio e fostatos. A administração
conjunta de polivitamínicos contendo metais divalentes (zinco, cobre, manganês)
também pode reduzir a absorção intestinal de ferro. Dessa forma, recomenda-se
que os sais ferrosos sejam administrados separadamente de outros suplementos
vitamínicos que, frequentemente, são utilizados nas crianças e nas gestantes.
Por outro lado, a ingestão de frutas cítricas contendo vitamina C (laranja, li-
mão, acerola) antes ou durante a refeição aumenta a absorção de ferro. Portanto,
a recomendação é que os sais ferrosos sejam ingeridos, preferencialmente, com o
estômago vazio, ou seja, uma hora antes das refeições, entre as refeições ou, antes
de dormir (horário de maior produção de ácido gástrico).
Em virtude dos fatos mencionados anteriormente, a adequada orientação dos
pacientes quanto aos possíveis efeitos adversos, quanto à importância da adesão e
da duração do tratamento são fundamentais para o sucesso terapêutico.
Complexo de ferro polimaltosado

A diferença no processo de absorção intestinal da FPM explica o risco de toxi-
cidade aguda 10 vezes menor na FPM que o observado com o sulfato ferroso. Outra
vantagem da FPM é a de que esse complexo pode ser administrado durante ou
após a refeição, pois sua absorção não sofre influência dos alimentos ou de medica-
mentos. A única interação cientificamente documentada e clinicamente relevante é
que a vitamina C aumenta a taxa de absorção desse composto.
Vários estudos clínicos demonstraram vantagens da FPM (mencionadas ante-
riormente): menor incidência de efeitos adversos, maior taxa de adesão ao trata-
mento e melhores resultados quanto à correção da anemia e reestabelecimento
dos estoques normais de ferro em lactentes, crianças e adolescentes, mulheres e
gestantes, adultos e idosos.
Ferro aminoquelado
Os compostos aminoquelados têm taxa intermediária de efeitos adversos,
quando comparado com o sulfato ferroso e com a FPM, ou seja, taxa de efeitos
adversos menor que o sulfato ferroso, mas maior que a observada com a FPM.
105
Ferro carbonila
O FC é absorvido na mucosa intestinal, por meio da DMT1 e apresenta boa
biodisponibilidade, elevada eficácia e efetividade, e taxa de efeitos adversos menor
que os sais ferrosos, porém maior que a FPM e ferro aminoquelado.
Assim como os sais ferrosos, componentes da dieta e polivitamínicos contendo
metais divalentes podem reduzir a sua absorção intestinal. Dessa forma, recomen-
da-se que esse composto seja administrado em jejum e separadamente de outros
suplementos vitamínicos. No Brasil, o FC disponível contém ferro associado a outras
vitaminas (tiamina, riboflavina, piridoxina, cianocobalamina e nicotinamida).5,11,12,17,21
Contraindicações, advertências e precauções do uso de ferro EV

Além da indicação correta e da administração dentro das recomendações previs-
tas em bula, o teste laboratorial que confere maior segurança quanto ao uso de ferro
EV é a saturação da transferrina (ST) < 20%. As principais contraindicações, advertên-
cias e precauções com o uso de ferro EV estão relacionadas no Quadro 6.3.33,35,36
Quadro 6.3
Principais contraindicações, advertências e precauções com o uso de ferro EV
Contraindicações do uso de ferro EV
• Qualquer tipo de anemia não relacionada com a deficiência de ferro.
• Saturação de transferrina (ST) > 40-45%
• Ferritina sérica ≥ 500 ng/mL, independentemente do valor da ST.
• Pacientes com infecção aguda, sobretudo na vigência de bacteremia/septicemia.
• Pacientes com hipersensibilidade conhecida ao ferro ou a qualquer componente de sua
formulação.
Advertências e precauções com o ferro EV

• O uso de ferro EV deve ser feito com cautela em pacientes com asma, eczema ou alergias
atópicas, sobretudo naqueles com história pregressa de reação de hipersensibilidade moderada
a intensa, incluindo reações anafiláticas. Nesses casos, recomenda-se o uso de antialérgicos
(difenidramida EV) e/ou corticoterapia (hidrocortisona EV) como pré-medicação.
• Devem ser tomadas as devidas precauções para se evitar o extravasamento venoso durante
a administração do medicamento, o que pode causar alterações locais como: dor, irritação
e coloração amarronzada da pele. Caso isso ocorra, a administração do produto deve ser
imediatamente interrompida.
• O uso de ferro EV deve ser evitado em pacientes com insuficiência hepática.
• Deve-se evitar o uso de ferro EV em gestantes com menos de 12 semanas de gestação e em
mulheres que estejam amamentando.
■■ Investigação de sangramento pelo trato gastrintestinal (TGI)

A avaliação do TGI é parte integrante e obrigatória na investigação de qual-
quer paciente com ADF, sobretudo de pacientes homens com mais de 50 anos e
mulheres pós-menopausa. Os principais exames utilizados na investigação do trato
digestivo são: pesquisa de sangue oculto nas fezes, endoscopia digestiva alta e
colonoscopia.
106
Embora a menorragia seja a causa isolada mais frequente de DF nas mulheres

em idade reprodutiva, quando a intensidade da anemia é desproporcional à perda
sanguínea menstrual, relatada pela paciente, é importante a investigação de outra
causa de sangramento. Estima-se que 10% a 20% das mulheres apresentam sangra-
mento do TGI associado.
É importante investigar a história clínica do paciente, o uso de ácido acetilsalicí-
lico, anti-inflamatório ou anticoagulante, e se não tem história pessoal e familiar de
sangramento anormal, com o objetivo de investigar possível diagnóstico de coagu-
lopatia (doença de von Willebrand).
A avaliação de possíveis sangramentos no TGI está indicada:
• Em sintomas como: dor abdominal, dispepsia, refluxo, perda de peso, pes-
quisa positiva de sangue oculto.
• História prévia de doença péptica (infecção pelo H. pylori; doença celíaca).
• História familiar de câncer gastrintestinal ou de sangramento (doença de
von Willebrand; doença de Rendu-Osler-Weber).
• Mulheres, cuja perda sanguínea menstrual referida é desproporcional à in-
tensidade da anemia.
• Pacientes assintomáticos com anemia intensa, anemia refratária ou
recorrente5,6.
■■ Referências
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108
Capítulo 7 – Cuidado Farmacêutico aos Pacientes com Anemia Falciforme Série
Capítulo 7 Farmácia Clínica &


com Anemia Falciforme
Para a prática clínica no cuidado aos pacientes portadores de anemia falcifor-

me, o farmacêutico deve conhecer os dados gerais e epidemiológicos, a fisiopato-
logia, o diagnóstico, incluindo os sinais e os sintomas, o tratamento e o manejo des-
tes pacientes. Ademais, deve assumir a responsabilidade e direcionar os esforços no
sentido de identificar, prevenir e resolver problemas relacionados a medicamentos
(PRM), otimizando a farmacoterapia e o bem-estar dos pacientes.
Caso clínico 1 – P.M.S., 25 anos, masculino

Portador de anemia falciforme se dirige à farmácia do bairro e relata a você,
o(a) farmacêutico(a), que está com falta de apetite, diarreia muito forte, tontura,
que sente dores nos joelhos quando exposto ao frio e que começou a notar que o
cabelo está caindo. Após relatar os sintomas, questiona sobre quais medicamentos
indicaria para aliviar seus problemas de saúde.

Depois de tomar ciência dos sintomas relatados e dos sinais identificados du-
rante a anamnese, de conhecer todos os medicamentos em uso, inclusive para ou-
tros problemas de saúde, você deve proceder a avaliação da farmacoterapia, na
busca de possíveis problemas relacionados aos medicamentos. Deve também ava-
liar indicação, efetividade (subdosagem), segurança (possíveis reações adversas) e
adesão ao tratamento, interações medicamentosas, antes de pensar em prescre-
ver algum medicamento isento de prescrição médica para aliviar algum sintoma ou
adotar qualquer outra conduta.
Seu plano de cuidados deve englobar ações relacionadas à farmacoterapia e
ao estilo de vida. Após realizada a avaliação das informações, o farmacêutico deve
pactuar o plano de cuidado com o paciente, com seu cuidador ou responsável.
Durante a avaliação da farmacoterapia foi verificado que os sintomas apresentados
109
Volume III – Série Atenção Farmacêutica & Farmácia Clínica
podem ser decorrentes das reações adversas da hidroxiureia em uso para tratar a
anemia. Durante o atendimento, todas as informações relevantes devem ser regis-
tradas no prontuário deste paciente. Portanto, seguem sugestões de conduta.

–– Orientar o paciente para evitar exposição ao frio, devendo usar luvas, agasalhos,
meias ou gorros, de forma a prevenir o surgimento das dores nos joelhos e em
outras partes do corpo.
–– A hidratação permanente, com 2 a 3 litros de água por dia, prevenindo a falciza-
ção das hemácias.
–– Orientar que sejam evitados os lugares com elevada altitude, bem como o taba-
gismo e os locais com presença de fumantes.
–– Recomendar a redução de alimentos ricos em ferro e maior consumo de alimen-
tos ricos em ácido fólico.
–– Se observar algum problema farmacoterapêutico, encaminhar e propor interven-
ção ao médico assistente, apresentando sempre que possível, uma boa referên-
cia da literatura.
Durante o processo de cuidado é importante considerar aspectos fundamen-
tais na realização da anamnese.
Questões iniciais
1. O que é a anemia falciforme?
2. Quais as características epidemiológicas da doença?
3. Qual a fisiopatologia e como é diagnosticada a doença?
4. Quais os medicamentos utilizados no tratamento desta patologia e para atenuar
ou prevenir as complicações?
5. Quais intervenções o farmacêutico deve realizar para aliviar ou eliminar os sinto-
mas apresentados pelos pacientes?
Anemia falciforme
A anemia falciforme é uma das doenças hematológicas hereditárias mais fre-
quentes em todo o mundo. Trata-se de uma das variações da doença falciforme
causada por uma alteração genética, que provoca mudança na morfologia das he-
mácias, em que a hemoglobina dos portadores assume a característica predomi-
nante de Hemoglobina S (ou Hb S), provocando sua distorção na forma de “foice”
(Figura 7.1). Dessa forma, a anemia falciforme é representada pela HbSS1-3.
110
Capítulo 7 – Cuidado Farmacêutico aos Pacientes com Anemia Falciforme
Glóbulos vermelhos
normais, arredondados
Glóbulos
vermelhos em foice
FIGURA 7.1. Morfologia da hemácia normal e da falcizada.

Fonte: Shutterstock.com.
■■ Epidemiologia
Na década de 1990, pesquisas com portadores da doença falciforme indicaram
que o gene HbS teria surgido em mais de uma região da África e em localidades da
Arábia Saudita e Índia4. Estima-se que 7% da população mundial tenham transtor-
nos de hemoglobina, sendo o mais comum a doença falciforme5.
No Brasil, devido à grande presença de afrodescendentes, estima-se que 4%
da população brasileira tenham o traço falciforme6 e a anemia falciforme venha a ser
a doença hereditária mais prevalente, chegando a acometer de 0,1 a 0,3% da po-
pulação de cor negra7. Consequentemente, essa doença é encontrada com maior
frequência nas regiões Norte e Nordeste do Brasil, onde a chegada dos africanos foi
mais intensa e ajudou a construir a constituição étnica local1.
Importante destacar que a incidência de pessoas com traço falciforme no Brasil
é de 1:35 dos nascidos vivos, onde cerca de 3.000 crianças nascem com doença falci-
forme e 200.000 com traços da doença, tornando-a um problema de saúde pública2.
■■ Fisiopatologia
É uma anemia hemolítica causada por defeito estrutural da hemoglobina (Hb),
sendo gerada uma hemoglobina anormal denominada de HbS8. A hemoglobina S,
por sua vez, origina-se a partir da substituição do ácido glutâmico pela valina na po-
sição 6 da extremidade N-terminal da cadeia β da globina, causando uma mutação
no gene da globina que deforma o eritrócito, fazendo com que a célula perca seu
formato discoide, tornando-se alongada com filamentos na sua extremidade, e com
essa alteração sofre processo de falcização7.
Sob condições de baixa oxigenação, acidose metabólica ou desidratação a
HbS torna-se polimerizada, alterando irreversivelmente a estrutura dos eritrócitos,
determinando assim a oxigenação ineficaz, a reação inflamatória endotelial e toda
a fisiopatologia complexa da doença3,9,10. Assim, as células falcizadas passam então
111
a apresentar a forma de foice ou de lua crescente e não circulam adequadamente

na microcirculação, resultando tanto em obstrução do fluxo sanguíneo capilar como
em sua própria destruição precoce1,7,8.
A condição pode ser de homozigose, gerando HbSS e causando a anemia fal-
ciforme, ou de heterozigose (HbAS), produzindo traço falcêmico. Os problemas são
inicialmente brandos, porque os bebês produzem HbF (hemoglobina fetal) por 3 a 6
meses. Os sintomas surgem devido à mudança da produção de HbF para HbS, em
vez de HbA8. Logo, a situação mais comum se verifica quando duas pessoas com
traço falciforme – com padrão genético representado pela hemoglobina A (HbA)
associada à hemoglobina S (HbS), cuja representação universal é HbAS – unem-se,
constituindo uma prole2, conforme é mostrado na Figura 7.2.
Traço falciforme Traço falciforme

PAIS Hb AS X Hb AS
FILHOS AA AS AS SS
Sem doença Portadores de Com doença
e sem traço traço falciforme falciforme
25% 50% 25%
FIGURA 7.2. Herança falciforme de pessoas com traço.

Fonte: Brasil, 2012.
■■ Manifestações clínicas
Os sintomas são variados e dependem da idade do paciente. A dor, muito fre-
quente, em geral é a primeira manifestação da DF, decorrente do dano tissular is-
quêmico secundário à obstrução do fluxo sanguíneo pelas hemácias falcizadas, que
em geral duram de 4 a 6 dias, podendo persistir por semanas. Hipóxia, infecção, fe-
bre, acidose, desidratação e exposição ao frio extremo precipitam as crises álgicas.
Entre os idosos, a depressão e a exaustão física estão entre os fatores precipitantes
da crise. Na maioria das crianças, a primeira manifestação de dor é a dactilite (ou
síndrome mão-pé)2.
A síndrome torácica aguda (STA) se caracteriza por dor torácica, tosse, disp-
neia, taquipneia e hipoxemia. Não é incomum ocorrer hipercapnia (presença de
doses excessivas de dióxido de carbono no sangue). A STA é causada por infecção,
embolia de medula óssea necrótica, vaso-oclusão pulmonar e sequestro pulmonar.
Todas as pessoas com doença falciforme que apresentem sintomas respiratórios ou
pulmonares deverão ser imediatamente examinadas pelo clínico2.
A febre é um sinal frequente, ocorrendo em 80% dos casos, seguida por tosse,
taquipneia, dor torácica e dispneia11. Os episódios de febre devem ser encarados
112
como situações de risco, nas quais os procedimentos diagnósticos precisam ser

aprofundados e a terapia iniciar-se de imediato. Infecções renais, pneumonias e os-
teomielites ocorrem com maior frequência em crianças e adultos com DF e podem
provocar a morte em poucas horas12,13.
Em alguns casos podem ocorrer crises de sequestração esplênica, em que o
baço aumenta rapidamente com grandes volumes de sangue e consequente queda
súbita dos níveis de hemoglobina, com valores inferiores a 5 g/dL e aumento no
número de reticulócitos, desencadeando risco de choque hipovolêmico e morte.
Na anemia falciforme (SS), tal intercorrência se inicia a partir dos 5 meses de vida,
sendo rara após os 2 anos e se constitui em uma das principais causas de morte nas
crianças com doença falciforme2.
A colecistite, obstrução do ducto biliar e, mais raramente, a pancreatite agu-
da são as complicações mais comuns em decorrência da litíase biliar que ocorre
em 14% das crianças menores de 10 anos, em 30% dos adolescentes, e em 75%
dos adultos com anemia falciforme13. A obstrução de artérias cerebrais, provocando
isquemia e infarto, ocorre em cerca de 10% das pessoas com DF, seguida de al-
gumas manifestações neurológicas que podem incluir hemiparesia, hemianestesia,
deficiência do campo visual, afasia e paralisia de nervos cranianos. A recidiva do
acidente vascular cerebral provoca danos maiores e aumenta a mortalidade. As pes-
soas que apresentam sintomas neurológicos agudos devem sempre ser internadas
e excluir meningite, caso apresentem febre ou cefaleia2.
O priapismo pode acometer mais de 40% dos homens de 10 a 62 anos porta-
dores de anemia falciforme, com episódios que variam de mais breves e recorrentes
a episódios longos, com risco de impotência sexual13.
Úlceras de perna estão presentes em 8 a 10% das pessoas com DF, principal-
mente no adolescente e no adulto jovem. Cerca de 75% das pessoas com úlcera na
perna têm o genótipo SS e por isso é fundamental fazer o diagnóstico diferencial
com outros tipos de úlcera e evitar danos teciduais maiores2.
■■ Diagnóstico
O diagnóstico precoce da doença falciforme constitui medida positiva na redução
da morbimortalidade da doença. O paciente é diagnosticado nas diversas variações
da doença falciforme em que está enquadrado por meio do Programa Nacional de
Triagem Neonatal (PNTN) disponível nos estados da federação. O PNTN é dividido
em quatro fases, o qual foi regulamentado pela Portaria Ministerial GM/MS Nº 1.434,
de 19 de dezembro de 2012, tendo como objetivo o rastreio da doença falciforme, in-
cluindo a anemia falciforme, ainda na primeira semana de vida por meio da coleta de
sangue total realizada no calcanhar (exame do pezinho), sendo essencial para o diag-
nóstico das hemoglobinopatias, e os hemocentros a referência para o tratamento.2
A doença falciforme poderá ser também diagnosticada tardiamente no perío-
do pós-neonatal nas pessoas de qualquer faixa etária e em outras diversas situa-
ções: por investigação médica mediante quadros clínicos suspeitos; em gestantes
durante a realização do pré-natal e nos hemocentros por meio do rastreamento
realizado nas doações de sangue14.
113
Independentemente do momento do diagnóstico, as famílias deverão receber

orientação sobre o diagnóstico e o tratamento e ser encaminhadas para aconse-
lhamento genético que deverá seguir as recomendações do Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Doença Falciforme14,15. Mediante exame laboratorial,
o diagnóstico da anemia falciforme será realizado por meio da técnica de eletrofo-
rese de hemoglobina em acetato de celulose ou em agarose com pH alcalino (pH
variável de 8 a 9), com a detecção da HbS e da sua associação com a fração SS; por
eletroforese de hemoglobina feita por HPLC (cromatografia líquida de alta pressão)
ou focalização isoelétrica (Figura 7.3). O diagnóstico laboratorial pode ser fechado
com a realização de hemograma (Figura 7.4), no qual é analisada, dentre outros
parâmetros, a morfologia dos eritrócitos circulantes (células alongadas e em alvo)2.
A +
A2
AA AS SS S-TAL SC SD Aplicação
--
1 2 3 4 5 6
FIGURA 7.3. Eletroforese de hemoglobina.

Fonte: Brasil, 2012.
FIGURA 7.4. Imagem de um estiraço de sangue realizado no hemograma apresentando hemácias em

foice (drepanócitos) e em alvo.
Fonte: Qualitat.cc.
114
Classificação estatística internacional de doenças e problemas

relacionados à saúde (CID-10)
–– D57.0 Anemia falciforme com crise.
–– D57.1 Anemia falciforme sem crise.
■■ Tratamento da anemia falciforme

A partir da premissa de que a anemia falciforme é uma doença crônica, per-
meada por crises agudas e que não há tratamento específico, a farmacoterapia e
mudança do estilo de vida são medidas gerais e preventivas que visam minorar a
suscetibilidade às infecções, as consequências da anemia crônica e das crises de
falcização, proporcionando maior sobrevida aos pacientes. Ademais, a manutenção
da boa qualidade de vida é essencial e deve ser o objetivo dos profissionais que
tratam de indivíduos com DF6.
Nesse contexto, a educação em saúde para os pacientes e suas famílias deve
focar em orientações sobre mudanças no estilo de vida que amenizam os sinto-
mas (hipóxia, infecção, febre, acidose, desidratação e exposição ao frio extremo
precipitam as crises álgicas) e incluem: alimentação adequada; repouso; profilaxia,
diagnóstico e terapêutica de infecções; estímulo à ingestão oral de líquidos; evitar
condições climáticas adversas e locais de extrema altitude e a prática regular de
atividades físicas (nos casos com priapismo)2,16,17.
Vale ressaltar que a necessidade de tais informações tem sido expressa por
meio de evidências clínicas descritas na literatura. Em uma revisão sistemática rea-
lizada em 2010, por exemplo, foi sugerido que as microdeficiências nutricionais re-
presentam um problema importante entre as crianças com anemia falciforme, em
função de suas implicações sobre a condição clínica e do impacto negativo das
complicações sobre o desenvolvimento infantil, podendo contribuir para o incre-
mento dos índices de morbimortalidade nesse grupo. Dos estudos analisados, des-
taca-se a importância do monitoramento da vitamina A sérica, que mostrou forte
relação com o aumento do número de hospitalizações e permanência hospitalar, e o
zinco, que esteve fortemente associado ao crescimento e à maturação sexual. Logo,
os dados reforçam a importância da alimentação adequada18.
Indivíduos portadores de doença falciforme são suscetíveis à desidratação de-
vido à incapacidade de concentrar a urina e consequente precipitação de crises
vaso-oclusivas. Assim, a manutenção de boa hidratação é imprescindível, principal-
mente durante episódios febris, calor excessivo ou situações que cursem com dimi-
nuição do apetite. Para indivíduos adultos, recomenda-se a ingestão de pelo menos
2 litros de líquido por dia, podendo ser na forma de água, chá ou sucos19.
Para preservar seu calor o organismo promove a vasoconstrição periférica, di-
minuindo o calibre dos vasos, o que contribui para a adesão das hemácias ao en-
dotélio, aumentando o risco de ocorrer vaso-oclusão. Por isso, nos períodos de frio
deve-se orientar os pacientes a se manterem aquecidos com o uso de luvas, meias,
gorros e agasalhos20.
115
A baixa oxigenação das moléculas de hemoglobina gera maior propensão à

sua polimerização, levando ao afoiçamento da hemácia. Portanto, os ambientes
com baixa tensão de oxigênio, tais como locais de elevada altitude, devem ser evi-
tados, bem como o fumo ou o convívio com fumantes pelos pacientes, pois podem
levar à hipóxia20,21.
Os portadores de anemia falciforme mais idosos relatam que a depressão e a
exaustão física também estão entre os fatores precipitantes das crises. Portanto, o
repouso, preferencialmente com as pernas elevadas, tem sido recomendado para
estes pacientes2.
As pessoas com anemia falciforme são particularmente suscetíveis às infecções,
como por exemplo Pneumococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae (germes
encapsulados), devido a possuírem função esplênica diminuída (asplenia funcional),
o que leva a redução significativa da capacidade imunológica de combater infec-
ções por diversos microrganismos. Trata-se de um fenômeno que ocorre progressi-
vamente e, na maioria das crianças com doença falciforme, chega ao grau máximo
em torno de 5 anos de idade. Como o baço é o maior e provavelmente o mais im-
portante órgão linfoide, torna-se estratégico iniciar um programa eficaz de imuniza-
ções nessa criança, mesmo que precoce, antes que se instale a asplenia funcional2,6.
Um estudo de metanálise concluiu que terapia cognitiva comportamental, mas-
sagem, reabilitação e calor local são alternativas eficazes no tratamento de dores
musculares ou nociceptivas22.
Nos casos em que as crises vaso-oclusivas forem graduadas de moderadas a
severas, necessita-se de hidratação parenteral: 3 a 5 litros por dia em adultos; e 1,5
vez as necessidades hídricas diárias (NHD), no caso de crianças. A hidratação venosa
deve ser com soro glicosado a 5%, e o bicarbonato de sódio será utilizado em casos
de acidose metabólica comprovada e/ou nefropatia2.
Conforme alguns ensaios clínicos, a maioria dos pacientes com dor nociceptiva
se beneficia da prática regular de exercícios físicos23-25.
Os pacientes devem ser acompanhados ambulatorialmente pelo médico as-

sistente por pelo menos duas a quatro vezes ao ano17.
Farmacoterapia
Analgésicos
Durante as crises de dor, o uso de analgésicos deve ser realizado concomitan-
temente às mudanças de estilo de vida. A OMS (2009) propõe a utilização de anal-
gésicos por meio de uma escada de três degraus26:
–– 1º Degrau - Analgésico não opiáceo/AINE ± Adjuvante;
–– 2º Degrau - Opioide fraco ± Analgésico não opiáceo / AINE ± Adjuvante;
–– 3º Degrau - Opioide forte ± Analgésico não opiáceo / AINE ± Adjuvante.
116
Segundo o Manual de Condutas Básicas em Anemia Falciforme do Ministério da

Saúde2, a dor graduada de um a três na escala visual analógica proposta pela OMS
(Figura 7.5) deve ser tratada inicialmente conforme previsto no primeiro degrau da
escala da OMS e propõe dipirona de 4/4 h, com suspensão após 24 h sem dor.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
FIGURA 7.5. Escala visual analógica da dor.

Fonte: OMS (apud Brasil, 2012).
Hidroxiureia
De acordo com a Sociedade Americana de Hematologia (2014), a hidroxiureia
foi aprovada pela FDA em 1998 para o tratamento de anemia falciforme clinicamen-
te grave em adultos. Seu principal mecanismo de ação é a indução de hemoglobina
fetal. Os benefícios do tratamento incluem a redução da frequência de febre aguda,
dor celular e síndrome torácica aguda, redução da necessidade de transfusões e
internações hospitalares, e possivelmente sobrevivência28.
A hidroxiureia é o único medicamento que proporciona uma terapêutica mo-
dificadora da anemia falciforme, mostrando efetividade e segurança em estudos
realizados em países desenvolvidos, reduzindo a frequência e a gravidade das com-
plicações (dor, anemia aguda e complicações neurológicas)29.
A hidroxiureia apresenta efeito citotóxico que, ao inibir a enzima ribonucleotí-
deo redutase, produz vários efeitos benéficos nos pacientes com doença falciforme,
tais como aumento da produção de HbF (dilui a hemoglobina anormal), da hidrata-
ção de glóbulos vermelhos e da taxa hemoglobínica, maior produção de óxido ní-
trico e diminuição da expressão de moléculas de adesão30,31. A hidroxiureia também
retarda a polimerização da HbS, inibindo a crise dolorosa provocada pela obstrução
dos capilares e anoxia tissular.
Segundo o seu protocolo terapêutico, as principais indicações do uso de hidro-
xiureia em anemia falciforme são: pacientes com três ou mais admissões hospitala-
res por crises vaso-oclusivas nos últimos 12 meses, adultos ou crianças com um ou
mais episódios de síndrome torácica aguda nos últimos 24 meses e pacientes com
disfunções orgânicas graves. Todavia, o seu uso como alternativa ao suporte trans-
fusional em crianças com acidente vascular cerebral é controverso. Não há evidên-
cias de que previna o aparecimento de úlceras de membros inferiores, priaprismo,
osteonecrose, sequestro esplênico ou hepático32.
A hidroxiureia administrada por via oral é rapidamente absorvida, atingindo
nível plasmático máximo entre 20-30 minutos (respondedores rápidos) e 60 minutos
(respondedores lentos) após sua administração e meia-vida plasmática de 3 a 4 ho-
117
ras, é metabolizada no fígado e excretada por via renal (80%)33. Está disponível em
cápsulas de gel sólido contendo 500 mg do princípio ativo.
A dose inicial preconizada é de 15 mg/kg/dia, uma vez ao dia. A cada 12 sema-
nas esta dose deve ser aumentada em 5 mg/kg na ausência de sinais de supressão
medular. O objetivo final é atingir a dose máxima tolerada, isto é, a maior dose que
causa melhora na manifestação clínica, sem mielossupressão e que deve ser menor
que 35 mg/kg/dia. Nos casos em que é identificada supressão medular, o uso do
medicamento deve ser interrompido e, após recuperação hematológica, a hidroxiu-
reia deve ser reiniciada em uma dose 2,5 mg/kg menor que a dose que o paciente
utilizava quando apresentou a intercorrência32,34,35.
Na prática, é importante salientar que o tratamento deve ter duração de pelo
menos 2 anos e ser mantido por tempo indeterminado de acordo com a resposta
clínica e laboratorial. Vale lembrar que cerca de 25% das pessoas não apresentam
resposta satisfatória à farmacoterapia, condição que determina a suspensão do tra-
tamento. Para as crianças a hidroxiureia apresenta uma dificuldade, pela ausência
da forma farmacêutica líquida. Portanto, recomenda-se dissolver a cápsula de em
água destilada, obtendo a concentração de 50 mg/mL, o que facilita a administra-
ção da dose correta por quilograma de peso33.
As principais reações adversas relatadas são letargia, cefaleia, tonturas, de-
sorientação, alucinações, estomatite, anorexia, perda de peso, náuseas, vômitos,
diarreia, constipação, erupção cutânea, eritema facial e periférico, alopecia, hiper-
pigmentação da pele e das unhas, pele seca, ulceração da pele ou agravamento de
úlcera existente, dor no estômago, edema, febre, calafrios, mal-estar e astenia31. A
hidroxiureia também pode levar a supressão da medula óssea e a vasculite cutânea,
incluindo ulcerações decorrentes da vasculites cutânea e gangrena, em pacientes
com desordens mieloproliferativas36.
Ácido fólico
Um ensaio clínico realizado por Dixit e cols. (2016) citou que devido ao aumento
da eritropoiese em pessoas com doença falciforme, pode haver risco aumentado
de deficiência de folato. Por esta razão, crianças e adultos com anemia falciforme
comumente tomam 1 mg de ácido fólico por via oral todos os dias, com base na
premissa de que isso irá substituir reservas empobrecidas de folato e reduzir os
sintomas de anemia. Mas a conclusão foi que, embora seja possível que a suple-
mentação de ácido fólico possa aumentar os níveis séricos de folato, o efeito da
suplementação na anemia e em quaisquer sintomas de anemia permanece obscuro.
Em geral, o uso do ácido fólico em pessoas com anemia falciforme é contínuo14.
Entre as crises, os pacientes necessitam de ácido fólico regularmente e tratamento
das infecções. As crises que não possam ser manejadas com analgésicos deman-
dam internação hospitalar8.
Em gestantes, a suplementação com ácido fólico é recomendada na dose de 1
a 5 mg/dia. A transfusão profilática não está indicada. Na anemia grave com queda
de mais de 30% da Hb de base, recomenda-se a transfusão2. Nos casos em que os
níveis de hemoglobina caem significativamente abaixo do normal, são requeridas
transfusões sanguíneas. Essa terapia encerra a crise falciforme se a proporção de
células afoiçadas for reduzida a menos de 30%8.
118
Suplementação com vitamina D

Uma revisão sistemática realizada por Mataratzis e cols. (2010) observou que
os portadores de anemia falciforme apresentavam situação alimentar/nutricional e
bioquímica desfavorável de micronutrientes, incluindo a vitamina D nos estudos se-
lecionados. Posteriormente, o grupo da Cochrane realizou outra revisão sistemática
em 2017, na qual refere que a suplementação de vitamina D para pacientes com
anemia falciforme necessita de estudos de mais alta qualidade para determinar os
efeitos e a segurança. Os dados sugerem que na prática os clínicos devem conside-
rar os protocolos das sociedades de endocrinologia.
A deficiência de vitamina D em crianças e adolescentes com doença falciforme
é prevalente e necessita de mais estudos para evidenciar a sua relação com comor-
bidades e possíveis benefícios da suplementação da vitamina D39.
Suplementação com zinco

Estudo realizado por Zemel e cols. (2002) demonstrou maior crescimento em
crianças com anemia falciforme que receberam suplementação de zinco, compa-
radas com aquelas sem suplementação, principalmente entre crianças com baixa
estatura. Segundo o estudo de Mataratzis (2010), o importante é monitorar, avaliar a
necessidade e adequar a nutrição e os níveis séricos desse micronutriente.
Em revisão sistemática realizada em 2013, a Cochrane destacou que a suplemen-
tação de zinco para pacientes com doença falciforme parece, além de aumentar os
níveis séricos de zinco, reduzir crises de dor e outras complicações como infecções,
apesar de o tratamento não ser associado a melhora em qualquer dos resultados he-
matológicos. Portanto, os autores destacam a necessidade de novos estudos41.
Sulfato ferroso
A doença falciforme tem como um dos seus principais sinais a anemia, a qual
resulta de encurtamento na sobrevida das hemácias. Por isso, não pode ser corri-
gida mediante a terapia com sulfato ferroso, como acontece no caso da anemia
ferropriva, cuja origem está na carência alimentar de ferro. Isso não significa que as
pessoas com doença falciforme não possam ter, também, carência de ferro alimen-
tar, e tampouco que essa carência, em determinadas circunstâncias, não tenha que
ser suprida com o sulfato ferroso medicinal. A necessidade dessa reposição pode
ser perfeitamente avaliada pelo médico mediante exames14. Outro estudo mostra
que o sulfato ferroso não está indicado para tratamento de anemia falciforme, mas
o seu uso pode ser realizado quando da deficiência de ferro identificada por meio
de exames bioquímicos18.
Segundo o estudo de Mataratzis (2010), os resultados das pesquisas analisadas
não revelaram inadequação bioquímica de ferro, visto que a ferritina estava em níveis
normais ou aumentados. Tais dados são previsíveis, pois esses pacientes estão sub-
metidos a hemólise crônica e necessitam e transfusões de sangue. Intercorrências
da doença também pode ocorrer por sobrecarga de ferro. Essa intercorrência acon-
tece quando as pessoas são submetidas a diversas transfusões sanguíneas.
A sobrecarga de ferro ocorre pela alta carga de ferro liberada nessas transfusões.
A depender do volume transfundido, o uso de quelantes de ferro pode ser necessário,
119
pois esse metal é nocivo aos tecidos. Em sua forma livre, induz à síntese de espécies
reativas de oxigênio, tóxicas, que lesam proteínas, lipídeos e os ácidos nucleicos14. O
estudo de Ballas e cols. (2001), ao comparar pacientes com anemia falciforme com e
sem sobrecarga de ferro, mostrou que o grupo de pacientes com sobrecarga de ferro
apresentava maior risco de crise vaso-oclusiva, insuficiência de órgãos e de morte.
Quelação de ferro
A quelação de ferro é indispensável para a sobrevida de pacientes dependen-
tes de transfusão de hemácias. Para tanto, deve-se considerar que quanto maior
o acúmulo de ferro, maiores os riscos de morbidade e mortalidade, enquanto se
observa nítida correlação favorável entre quelação adequada de ferro, qualidade
de vida e sobrevida43.
Segundo o Ministério da Saúde (2013), em seu protocolo clínico para sobrecar-
ga de ferro, toxicidade pode ocorrer tanto por uma dose única e excessiva de ferro
quanto por acúmulo crônico proveniente de dieta, uso inadequado de sais de ferro
ou transfusões sanguíneas. As principais situações clínicas associadas à sobrecarga
de ferro são hemocromatose hereditária e hemossiderose secundária. Esta última
situação está relacionada com a transfusão recorrente de concentrado de hemácias,
levando à sobrecarga de ferro.
O diagnóstico da sobrecarga de ferro é clínico e laboratorial. Biópsia hepática
e exames de imagem podem ser confirmatórios, mas são dispensáveis43. Nesse pro-
tocolo, constam três fármacos desta categoria, a desferroxamina, a deferiprona e o
deferasirox. A literatura não permite uma conclusão definitiva a respeito da análise
comparativa entre desferroxamina e a deferiprona. Apenas sugere que a desferro-
xamina tem uma possível superioridade em relação à deferiprona em ensaios clíni-
cos. Recomenda-se que a desferroxamina, um quelante altamente específico que se
liga ao ferro permitindo, assim, sua fácil excreção na urina e na bile, seja considera-
da a primeira escolha44. Assim, segue o esquema posológico segundo o protocolo
clínico e diretrizes terapêuticas44:
99 desferroxamina: 20-60 mg/kg/dia, em infusão subcutânea através de bomba
de infusão, durante 8-24 horas. Dose inicial: 25 mg/kg/dia. Dose máxima: 60
mg/kg/dia. Esquema alternativo em adultos: 2.000 mg, por via intravenosa,
durante transfusão de concentrado de hemácias;
99 deferiprona: 75 mg/kg/dia, divididos em três administrações, por via oral.
Dose máxima: 100 mg/kg/dia;
99 deferasirox: 20 mg/kg/dia, por via oral, em dose única inicial. Dose máxima:
40 mg/kg/dia. A cada 3 meses, com base na dosagem de ferritina sérica e nos
marcadores de segurança, deve-se adequar a dose do medicamento.
Monitoração do tratamento
Em pacientes com anemia falciforme é possível acompanhar a redução da
quantidade de hemoglobina S após transfusões de sangue. Do mesmo modo, é
possível monitorar o hemograma para avaliar hemoglobina e células vermelhas (he-
moglobina contida, número, tamanho e forma); contagem de reticulócitos e exames
120
do ferro, como dosagem de ferro, ferritina, capacidade de transporte de ferro e

saturação de transferrina, para os pacientes que recebem transfusão sanguínea14.
A hidroxiureia causa macrocitose, e essa avaliação pode ser útil na análise
de aderência do paciente ao tratamento, bem como o aumento da Hb fetal33,37.
Mielossupressão é o efeito colateral mais frequente e conhecido do tratamento
com hidroxiureia. São considerados sinais de supressão medular: contagem de neu-
trófilos < 2 ´ 109/L, hemoglobina < 4,5 g/dL, reticulócitos < 80 ´ 109/L e plaquetas
< 80 ´ 109/L. É reversível após suspensão do uso17,33.
Outros exames necessários à monitoração do uso da hidroxiureia são ALT, AST,
creatinina, gamaglutamiltransferase (GGT) e beta-HCG35. A dosagem sérica dos mi-
cronutrientes deve ser realizada antes de incluir na terapia dos pacientes de anemia
falciforme18. Logo, é preciso monitorar o uso concomitante da hidroxiureia com ou-
tros medicamentos que podem produzir depressão da medula óssea35.
Caso Clínico 2 – G.S.N.O., 31 anos, sexo feminino

Dirige-se à farmácia à procura de um medicamento para as fortes dores no cor-
po que está sentindo há 2 dias. Ao ser questionada por você, o(a) farmacêutico(a),
sobre o que a teria levado a apresentar tal quadro, a paciente relata ser portadora
de anemia falciforme. Durante o cuidado dispensado à paciente você identifica pre-
sença de febre e palidez cutânea. Pergunta à paciente se a mesma possui algum
exame laboratorial atualizado e verifica pancitopenia no hemograma. Com relação
às comorbidades, descobre que a mesma tem hipertensão que é tratada com me-
tildopa 250 mg (dois comprimidos ao dia). A paciente relata também estar usando
hidroxiureia (dois comprimidos ao dia) e ácido fólico 5 mg ao dia. Por fim, solicita
que indique um medicamento para as dores, pois está sem suportar e até mesmo
sem conseguir deambular.

Após realizar a anamnese (conforme Figura 7.6) e registrar as informações em
prontuário, você fez a análise da situação, procedeu a revisão da farmacoterapia e
identificou que alguns dos sintomas estão relacionados ao curso da anemia falciforme
e outros poderiam estar atrelados aos efeitos indesejáveis da hidroxiureia. Não foram
identificadas interações medicamentosas, porém a pancitopenia apresentada pode-
ria estar relacionada à possível depressão medular causada pelos fármacos de for-
ma independente ou por efeito adverso sinérgico entre a metildopa e a hidroxiureia.
Você solicitou que a paciente relacionasse a sua dor de acordo com a escala visual
analógica e a mesma aponta grau compatível com a cor alaranjada de número seis.

–– A paciente deve ser encaminhada ao médico para avaliar possível infecção, jus-
tificada pela febre, e para verificar a possibilidade de substituição da metildopa
por outro anti-hipertensivo e programar a reintrodução da hidroxiureia após a
recuperação dos sintomas e sinais hematológicos (conforme Figura 7.7).
–– A paciente deve ser orientada quanto à necessidade de aumentar a ingestão de
líquidos e evitar esforço físico.
121
ANAMNESE FARMACÊUTICA EM ANEMIA FALCIFORME

Nome:
Endereço:
Telefone
RG e CPF:
Data de Nascimento
Profissão:
CONSULTA FARMACÊUTICA
Qual a sua idade? ____________
Está grávida? (S) (N) (Não se aplica)
Diagnosticado com anemia falciforme há

quanto tempo? ___________ anos
Quais os sinais e sintomas apresentados ou ( ) Dor no corpo

relatados pelo paciente? ( ) Cefaleia severa*
( ) Dor abdominal*
( ) Letargia
( ) Edema articular
( ) Sintomas respiratórios*
( ) Febre*
( ) Dor torácica*
( ) Dor lombar*
( ) Icterícia*
( ) Lesões exsudativas no terço inferior das pernas*
( ) Diarreia
( ) Tontura
( ) Queda de cabelo
( ) Ereção involuntária e dolorosa
( ) Retenção urinária
( ) Disúria
( ) Edema escrotal
*Sinais e sintomas que necessitam de ( ) Sente dor nas articulações quando exposto ao frio
encaminhamento ao médico assistente com ( ) Outros:___________________________________
urgência. _____________________________________________
Se dor. Como você classifica essa dor? ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala visual analógica da dor

Fonte: OMS (apud Brasil, 2012)
Continua >>
122
>> Continuação
CONSULTA FARMACÊUTICA
Tem causa desencadeante da dor? ( ) Sim ( ) Não
Qual?________________________________________
É portador de alguma outra doença? ( ) Sim ( ) Não, qual? ________________________

_____________________________________________
Quais medicamentos estão sendo utilizados? _____________________________________________

_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não, qual? ________________________

_____________________________________________
Está apresentando algum problema _____________________________________________

relacionado a medicamento? _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
PROCEDIMENTO FARMACÊUTICO
Encaminhar ao médico ( ) Sim ( ) Não, obs.:________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Se a resposta acima for não, necessita de ( ) Sim ( ) Não , qual(is)?_____________________

algum medicamento? _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Quais orientações sobre o uso correto dos _____________________________________________

medicamentos, devem ser prestadas? _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Medidas não farmacológicas que devem ser _____________________________________________

adotadas: _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Retorno presencial? ( ) Sim ( ) Não
FIGURA 7.6. Anamnese farmacêutica.
123
Marca ou Nome do estabelecimento

símbolo do
estabelecimento
ou serviço de saúde
ou serviço de Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP,
saúde telefone ou outro meio de contato, CNPJ
ENCAMINHAMENTO
À(Ao) (nome do profissional ou serviço)
Encaminho o paciente (nome), (idade em anos) portador de

anemia falciforme, com queixa de febre e sinais de depressão
medular, para avaliação de possível quadro infeccioso, bem
como da possibilidade da substituição do antihipertensivo, e
programação da reintrodução da hidroxiureia (suspenso) após
a recuperação do quadro hematológico.
À disposição para qualquer esclarecimento
Atenciosamente,
_________________________
Assinatura
(Nome completo e número de inscrição do farmacêutico no CRF/UF
[carimbo, impressão ou de próprio punho])
FIGURA 7.7. Modelo de Encaminhamento.
Concomitantemente às orientações anteriores, você pode ter diversas condu-
tas, mas segue algumas sugestões:
–– Atendendo a primeira necessidade da paciente, você pode prescrever
um analgésico de venda livre como a dipirona, iniciando a farmacoterapia
com um comprimido de 500 mg de 4/4 h.
–– O uso do analgésico deve ser suspenso após 24 horas sem dor.
–– Suspensão imediata do uso da hidroxiureia, conforme protocolo.
Caso Clínico 3 – J.A.S.P., 27 anos, sexo masculino

Portador de anemia falciforme, procura o serviço de seguimento farmacote-
rapêutico do município relatando desconforto peniano, ereções involuntárias e
dolorosas, disúria e dores em região suprapúbica há 24 h. O quadro álgico prova-
velmente é decorrente do priapismo que é observado em pacientes com anemia
falciforme. Relata uso de ácido fólico (5 mg ao dia). Como você deve agir diante
dessa situação e quais intervenções requer o caso?

Depois das perguntas iniciais (conforme Figuras 7.8 e 7.9) foi verificado que os
sintomas apresentados pelo paciente são decorrentes das complicações clínicas da
124
Paciente portador de Anemia

Falciforme com queixa de dor
Prescrever analgésico ou AINE isento de

Dor SIM prescrição médica (dipirona, paracetamol,
leve? ibuprofeno ou cetoprofeno)
Orientar melhora na ingestão hídrica
NÃO
Encaminhar ao médico Fator

assistente ou ao serviço desencadeante?
de urgência
SIM NÃO
Orientar medidas Reavaliar no dia

não farmacológicas seguinte, e caso
para eliminá-lo não ocorra melhora,
encaminhar ao
médico assistente
FIGURA 7.8. Fluxograma: atendimento farmacêutico ao paciente portador de anemia falciforme apresen-
tando dor, exceto crianças.
Paciente portador de Anemia

Falciforme com Priapismo
- Exercícios leves como caminhada ou

Orientar medidas de mudança de ciclismo, se no início da crise
estilo de vida e farmacoterapêuticas - Banhos mornos
para as primeiras 24 horas - Hidratação abundante
- Analgesia (MIP)
Houve Orientar a manutenção da

melhora hidratação e caso os sintomas
dentro das SIM retornem, procurar o médico
24 h? assistente
NÃO
Encaminhar ao médico
assistente para avaliar a
possibilidade de transfusão
sanguínea
FIGURA 7.9. Fluxograma: atendimento farmacêutico ao paciente portador de anemia falciforme com
priapismo.
125
doença, que a farmacoterapia instituída não está sendo suficiente para evitá-las, e
que não se trata de reações adversas ao medicamento utilizado.

–– Orientação quanto à necessidade de aumentar a ingestão de líquidos (2 a 3 litros
de água por dia).
–– Recomendação de banho morno e de estímulo à prática de atividade física leve,
como uma caminhada.
–– No caso de não haver melhora dentro das primeiras 24 horas, realizar encami-
nhamento ao médico para avaliação da necessidade de transfusão sanguínea
(conforme Figura 7.10).
–– No caso de melhora dentro das primeiras 24 horas, manter a hidratação e realizar
encaminhamento ao médico caso os sintomas retornem.

símbolo do
estabelecimento
ou serviço de saúde
ENCAMINHAMENTO
Encaminho o paciente (nome), (idade em anos) portador

de anemia falciforme, com queixa de priapismo, disúria,
desconforto peniano, e dores na região suprapúbica, após
20 horas de hidratação adequada, atividade física leve, banho
morno e uso de analgésicos, não apresentou melhora do
quadro, para avaliação do possível uso de transfusão sanguínea.
Atenciosamente,
_________________________
Assinatura
FIGURA 7.10. Modelo de Encaminhamento.
–– É possível prescrever analgésico de venda livre como a dipirona, iniciando com
um comprimido de 500 mg de 4/4 h.
–– Retirada do analgésico após 24 horas sem dor.
–– Acompanhamento do paciente até controle dos sintomas.
126
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128
Capítulo 8 – Cuidado Farmacêutico para Idosos
8
Série
Cuidado Farmacêutico para Idosos

No cuidado aos pacientes idosos, o farmacêutico deve conhecer os dados ge-

rais e epidemiológicos, a fisiopatologia, o diagnóstico, incluindo os sinais e os sinto-
mas, o tratamento e o manejo com esses pacientes. Bem como assumir a responsa-
bilidade junto ao paciente de identificar, prevenir e resolver problemas relacionados
a medicamentos (PRM) e otimizar a farmacoterapia.
Caso 1 – M.F.S., 78 anos, feminino

Aposentada, viúva, vai até a farmácia em busca de auxílio para regularização do
sono e conversa com você. Refere sono desregrado (dorme durante o dia e insônia
durante a noite). Durante a revisão de sistemas, informa possuir hipertensão arterial
sistêmica, diabetes tipo II, glaucoma, histórico de trombose e alergia respiratória
(tosse). Utiliza os medicamentos: captopril 12,5 mg (duas vezes por dia), hidrocloro-
tiazida 25 mg (uma vez por dia), metformina 850 mg (uma vez por dia), maleato de
timolol (colírio uma vez por dia), varfarina sódica 2,5 mg (uma vez por dia) e malea-
to de dexclorfeniramina 2 mg (quando necessário). Durante a consulta apresentou
pressão arterial 130 ´ 70 mmHg, glicemia capilar de 158 mg/dL.
■■ Anamnese, avaliação e plano de cuidados

Após determinar o estado de cada problema de saúde, você, o(a) farmacêuti-
co(a), deve conduzir avaliação detalhada da farmacoterapia em uso pela paciente,
com o intuito de garantir que seja necessária, efetiva, segura e conveniente. Para
tanto, você deverá avaliar a existência de algum problema potencialmente relacio-
nado à farmacoterapia que possa comprometer os resultados do tratamento da
paciente ou mesmo ser o motivo da busca pelo atendimento, realizando interven-
ções para resolvê-lo. Essas intervenções poderão ser realizadas diretamente com
o paciente ou envolver outros profissionais de saúde, como os prescritores dos
medicamentos.
129
O plano de cuidado deve ser iniciado pela identificação do estado do pacien-

te, em todos os aspectos que envolvem sua saúde, por meio da coleta de dados
subjetivos e objetivos. No caso citado a paciente apresenta múltiplas morbidades,
polifarmácia e características de fragilização. Apesar de apresentar problemas crô-
nicos que podem representar risco para sua saúde, ao estabelecer os objetivos tera-
pêuticos o farmacêutico deve avaliar o estado de cada problema de saúde, mas não
pode esquecer-se do motivo que conduziu a paciente até a consulta.
No caso relatado, de acordo com a avaliação dos sinais e sintomas a paciente
apresenta controle dos problemas de saúde crônicos, portanto o motivo de referen-
ciamento à consulta (sono desregrado) não parece estar ligado a esses problemas. É
importante destacar que você deve olhar cuidadosamente para aspectos sociais da
paciente que também podem estar relacionados à queixa principal. No caso da pa-
ciente, o fato de ter se tornado viúva pode interferir na distribuição do sono. Desse
modo, você deve avaliar se existe relação de causalidade, inquirindo se o problema
apareceu quando se tornou viúva.
Além dos aspectos relacionados às doenças e problemas sociais, um ponto
central da avaliação farmacêutica está associado aos medicamentos. No caso relata-
do, todos os medicamentos utilizados pela paciente apresentam indicação, ou seja,
são necessários para solucionar problemas de saúde latentes. Entretanto, você deve
avaliar se esses problemas são condições clínicas ou relacionados à farmacoterapia.
Prosseguindo na avaliação, de acordo com relato da paciente e os dados co-
letados, todos os medicamentos estão sendo efetivos e mantêm as condições da
paciente controladas. Ao avaliar a segurança dos medicamentos, uma das hipóteses
causadoras da queixa da paciente é que o medicamento maleato de dexclorfeni-
ramina esteja causando o seu quadro de sonolência. Esta reação adversa é carac-
terística comum nesses tipos de anti-histamínicos, o que os torna uma classe de
medicamentos potencialmente inadequados para idosos, visto que a sonolência
está associada à incidência de quedas nesses pacientes.
Por se tratar de um medicamento isento de prescrição médica, a intervenção
do farmacêutico pode ser realizada diretamente com a paciente, orientando que
a suspensão do anti-histamínico pode reduzir a sonolência durante o dia e, con-
sequentemente, abrandar a insônia durante a noite. Algumas medidas não farma-
cológicas também podem ser indicadas para diminuir os episódios de insônia da
paciente durante a noite, tais como prática de atividades físicas durante o dia, evitar
alimentos que aumentam o estado de alerta (cafeína, alimentos com adição de açú-
car), diminuir a luminosidade e ruídos do local de repouso, evitar cochilos durante
o dia, etc.
A partir dessa avaliação pode-se dar prosseguimento ao plano de cuidados.
Metas devem ser traçadas e prazos para cumprimento das mesmas, todo esse pro-
cesso deve ocorrer com consentimento e participação ativa do paciente, para que
o mesmo se sinta seguro e tranquilo na definição de metas e prazos. Essas infor-
mações devem ser registradas em prontuário e uma cópia pode ser entregue ao
paciente. Após essa etapa, novos planos de cuidado serão desenvolvidos para o
controle de cada problema de saúde, novas metas e prazos serão estabelecidos e
130
novas estratégias serão escolhidas para resolver possíveis problemas relacionados

aos medicamentos.
Questões iniciais
1. Os problemas apresentados pelo paciente idosos são causados por alterações
fisiológicas naturais do envelhecimento, por problemas de saúde, por questões
sociais ou pela farmacoterapia?
2. Qual o estado de situação de todos os problemas de saúde do paciente (patoló-
gicos ou associados aos medicamentos)?
3. A farmacoterapia utilizada . necessária, efetiva, segura e cômoda para o paciente?
4. As intervenções farmacêuticas para solucionar os problemas do paciente neces-
sitam da participação de outro profissional de saúde?
■■ Epidemiologia do envelhecimento
A elevação da expectativa de vida nos países desenvolvidos e em desenvol-
vimento tem proporcionado expressivo crescimento da população mundial acima
de 60 anos. A previsão segundo a OMS (2015) é que o crescimento do número de
idosos quase duplique (12% para 22%) entre os anos de 2015 e 205047. Em 2020 o
número de pessoas com 60 anos ou mais será superior ao de crianças com menos
de 5 anos.
No Brasil, o processo de envelhecimento populacional é um fenômeno em
curso desde 196011,19. Segundo estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística, este é o segmento populacional que mais cresce na população brasilei-
ra29. Ainda de acordo com o IBGE, a população de idosos que hoje é de cerca de
23 milhões de pessoas deve atingir 41,5 milhões em 2030 e 73,5 milhões em 206029.
Conforme o Instituto, esta situação é consequência da queda das taxas de fecundi-
dade e mortalidade em todas as idades no país.
A vida mais longa traz consigo oportunidades, não só para os idosos e suas fa-
mílias, mas também para as sociedades como um todo. No entanto, a extensão des-
sas oportunidades e contribuições depende muito de um fator: a saúde. Nesse sen-
tido, todos os países enfrentam desafios para garantir que seus sistemas de saúde e
sociais estejam prontos para aproveitar ao máximo essa mudança demográfica47,56.
■■ Alterações fisiológicas do envelhecimento e sua influência no uso de

medicamentos
O envelhecimento é fisiologicamente resultante do impacto do acúmulo de
diversos danos moleculares e celulares no organismo ao longo do tempo. Estas
mudanças levam a diminuição gradual da capacidade física e mental, além de risco
aumentado às doenças. Porém, não são mudanças lineares, nem associadas direta-
mente à idade de uma pessoa em anos14,18,23. Portanto, essas informações não de-
vem ser generalizadas, mas devem conduzir o farmacêutico a ter atenção redobrada
com a farmacoterapia de idosos.
131
Neste contexto, as mudanças anatômico-fisiológicas dos idosos acarretam alte-

rações na resposta do organismo ao uso de medicamentos41. Atrofia na mucosa da
boca, xerostomia e alterações no senso do paladar são exemplos de problemas que
podem ocorrer nos pacientes idosos e podem alterar a absorção de medicamentos,
principalmente os de uso bucal ou sublingual52. O aumento no pH estomacal, pro-
vocado pela diminuição da produção de ácido gástrico, pode acontecer em alguns
idosos e provocar alteração na solubilidade de alguns medicamentos, bem como
interferir na proteção entérica das formas farmacêuticas revestidas20,53.
Ainda nesse sentido, a massa corporal magra, especialmente a muscular e a
óssea, diminui com a idade, assim como o conteúdo de água corporal total. Desta
forma, há diminuição no volume de distribuição de medicamentos e elevação na
concentração de substâncias no plasma, tornando seus efeitos mais potentes52,67.
Por outro lado, a gordura corporal tende a aumentar em idosos, proporcionando o
acúmulo de medicamentos com afinidade por tecido adiposo, de modo a prolongar
o seu tempo de ação62.
A redução no fluxo sanguíneo e a perda de massa hepática podem alterar
também o metabolismo de medicamentos. Estes fatores levam a baixa depuração
de substâncias e maiores concentrações séricas de outras, bem como prologam o
tempo de meia-vida de medicamentos que necessitam das funções do fígado para
serem metabolizados26,66.
A mais importante alteração fisiológica dos idosos é o comprometimento da
excreção renal, devido à diminuição da taxa de filtração glomerular, da secreção
tubular e do fluxo sanguíneo renal. Estes fatores somados resultam em acúmulo de
níveis tóxicos de medicamentos eliminados prioritariamente pelos rins. Logo, ajus-
tes nas doses ou na frequência de administração podem ser necessários para que a
farmacoterapia minimize sobrecargas relativas à excreção renal31,52.
■■ Problemas de saúde mais prevalentes nos idosos

Na prática do cuidado, uma questão fundamental para a avaliação de proble-
mas de saúde em idosos é o fato de que, muitas vezes, o paciente possui múltiplas
enfermidades que acometem o mesmo órgão ou uma doença que atinge vários,
dificultando a identificação e o diagnóstico destas3. Apesar dessa dificuldade, nos
idosos as doenças e os problemas de saúde mais prevalentes em nível mundial e
nacional são hipertensão arterial sistêmica, depressão, diabetes mellitus e doenças
respiratórias28,54,59.
Em geral, as doenças crônicas mais comuns entre os idosos se caracterizam
pelo longo período de latência, curso prolongado, provocando incapacitação e
com alguns fatores de risco bem conhecidos. A maioria das doenças crônicas é
associada ou causada pela combinação de fatores sociais, culturais, ambientais e
comportamentais. O envelhecimento também é caracterizado pelo surgimento de
síndromes geriátricas, que são muitas vezes a consequência de múltiplos fatores
subjacentes e incluem fraqueza, incontinência urinária, quedas, delírio e úlceras de
pressão. Apesar de levarem ao maior risco de morte do que a presença ou o número
132
de outras doenças específicas, estas condições muitas vezes são negligenciadas em

serviços de saúde e em pesquisas epidemiológicas6.
No Brasil, a hipertensão arterial sistêmica é a condição de saúde mais comum,
atingindo cerca de 44,4% dos idosos de 60 e 64 anos, 52,7% com 65 a 74 anos de
idade e 55,0% entre idosos de 75 anos ou mais, sendo responsável por altos índices
de morbimortalidade5,13,29. A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2016) define a hi-
pertensão arterial sistêmica como uma condição clínica multifatorial, caracterizada
por níveis elevados e sustentados de pressão arterial. Frequentemente, está asso-
ciada a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo,
rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do
risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais57.
Apesar de ser causada por vários fatores como hábitos de vida, alimentação,
fatores genéticos, entre outros, nos idosos o próprio processo de envelhecimento
contribui para o desenvolvimento da hipertensão arterial sistêmica57. Nesses pacien-
tes, a perda da elasticidade e distensibilidade dos vasos de grande porte resulta em
progressiva elevação da pressão sistólica. Uma vez diagnosticada por profissional
capacitado e habilitado, o objetivo inicial do tratamento é a redução gradual da
pressão arterial desses pacientes para valores abaixo de 140/90 mmHg57. Em função
de ter múltiplas causas e consequências em diversos níveis da saúde dos pacientes,
o tratamento dos idosos requer o cuidado de vários profissionais de saúde, dentre
os quais o farmacêutico.
Outra condição crônica de saúde bastante relatada nos idosos é a depressão,
que é considerada um tipo de transtorno afetivo que provoca alterações mentais,
corporais e distúrbios de humor35. É considerada de curso crônico e recorrente,
frequentemente associada com incapacitação funcional e comprometimento da
saúde física. Os pacientes deprimidos apresentam limitação da sua atividade e do
bem-estar24,30. Possui um conjunto de sintomas que podem durar semanas, meses e
perdurar por anos, interferindo de forma significativa na vida pessoal, social e profis-
sional do indivíduo. Ademais, a depressão pode ser caracterizada clinicamente pela
incapacidade em sentir prazer (anedonia), perda de apetite ou de peso, insônia,
decréscimo psicomotor ou agitação16.
Estimativas apontam que a prevalência de transtornos depressivos na popula-
ção idosa que vive em comunidade no mundo varia entre 10 e 20%, dependendo
das situações culturais7. Em uma revisão sistemática, estudos associam a perma-
nência de idosos hospitalizados ou em instituições de longa permanência como
fator de risco para depressão, gerando resultados ainda maiores de prevalência
da doença25,50. A depressão nessa faixa etária é identificada como um problema de
saúde crítico desde 1991; entretanto, o problema persiste, em parte, por causa da
dificuldade na identificação e da falta de tratamentos adequados42.
Ainda entre as doenças crônicas mais prevalentes entre os idosos está o dia-
betes mellitus (DM). Vale destacar que diversos fatores têm contribuído para o au-
mento na incidência e prevalência dessa doença, dentre os quais o aumento da
obesidade, a inatividade física e hábitos alimentares desregulados28,39. O DM é con-
siderado a quinta maior causa de morte no mundo, com projeções para 2025 de 300
133
a 334 milhões de indivíduos portadores, o que corresponde a 5,4% da população

mundial21,44.
O termo diabetes se refere ao espectro de síndromes de distúrbios metabó-
licos de carboidratos que são caracterizadas por hiperglicemia. As duas principais
formas em importância clínica e prevalência são o diabetes do tipo 1 e o do tipo 2,
associados à deficiência de insulina e resistência à ação da insulina, respectivamen-
te21,45,58. O diabetes tipo 2 é a forma mais comum nos idosos, visto que o envelheci-
mento está associado com o desenvolvimento de resistência insulínica, predispon-
do os pacientes a intolerância à glicose, hipertensão e dislipidemia15,45. Além dos
problemas cínicos intrínsecos do diabetes, essa condição crônica conduz o paciente
a um quadro de múltiplas morbidades e complicações, como problemas cardiovas-
culares, renais e oculares27,44.
As alterações anatomofisiológicas que ocorrem no sistema respiratório decor-
rentes do envelhecimento predispõem os idosos a serem acometidos por diver-
sas doenças respiratórias crônicas, que normalmente se exacerbam no inverno, tais
como doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumonias, ou agudas, como gripe e
resfriado. As condições crônicas podem conduzir à incapacidade física, limitando
a independência e a qualidade de vida dos idosos, sendo necessário atendimento
hospitalar. A elevada prevalência de doenças do sistema respiratório entre os idosos
está associada, normalmente, à redução da capacidade elástica dos pulmões e da
força dos músculos associados à respiração32,48.
■■ Farmacoterapia em idosos
Todos esses aspectos envolvidos no processo de envelhecimento conduzem a
condições propícias para a elevada prevalência no uso de medicamentos. Em mé-
dia, o uso de medicamentos varia de dois a cinco em idosos, com maior consumo
entre as mulheres38,60,61. Como abordado anteriormente, as alterações fisiológicas
peculiares do processo de envelhecimento, bem como doenças relacionadas com
a idade, modificam a sua resposta aos medicamentos e, desse modo, reduzem a
segurança dos mesmos12,55,64. Assim, questões relativas ao envelhecimento devem
focar no cuidado, tendo em vista fatores relacionados à saúde e à qualidade de vida
desta população2.
O uso de múltiplos medicamentos pode prover benefícios substanciais no tra-
tamento dos problemas de saúde; entretanto, a polifarmácia pode ser considerada
fator de risco para possíveis problemas relacionados a medicamentos nesta faixa
etária, visto que aumenta a complexidade da farmacoterapia que, por conseguinte,
diminui a adesão aos tratamentos nesta população4,8,34,68. É importante destacar que
a literatura confirma associação positiva entre o número de medicamentos prescritos
e a presença de interações medicamentosas, fator de elevação das taxas de mortali-
dade46,68. Estudos apontam que interações clinicamente significantes estão presen-
tes na farmacoterapia da maioria dos idosos que apresentam polifarmácia10,33,36,43.
A realização de intervenções com foco na redução da polifarmácia deve se
centrar na redução do risco da ocorrência de reações adversas e interações clini-
camente importantes. Tais interações aumentam em 50% nos pacientes com o uso
134
concomitante de cinco medicamentos e 100% nos casos em que são consumidos

sete ou mais fármacos37,63. Nesse contexto, a revisão da farmacoterapia pode per-
mitir a avaliação segura do modo como o paciente utiliza seus medicamentos. Esse
serviço clínico farmacêutico visa identificar possíveis fatores de risco associados ao
uso de medicamentos na população idosa, com o objetivo de prevenir prescrições
de medicamentos potencialmente inapropriados, minimizar duplicidades terapêu-
ticas, evitar interações medicamentosas potenciais, bem como reduzir a complexi-
dade e otimizar a adesão à farmacoterapia e o alcance de resultados terapêuticos
positivos17,22,69.
Na prática clínica, a falta de adesão aos tratamentos é um fator importante que
deve ser considerado, pois afeta em grande proporção as pessoas, tendo em vista
que 40 a 75% dos idosos com regimes terapêuticos rotineiros não os cumprem de
forma adequada. Tal fato pode estar associado a fatores distintos como: défice cog-
nitivo, diminuição da compreensão das instruções, comunicação deficiente com os
profissionais de saúde e aumento das limitações físicas, bem como a complexidade
do regime farmacoterapêutico49.
Ao avaliar a farmacoterapia do idoso se deve considerar as diferenças de cada
paciente, uma vez que podem reagir de maneira distinta ao utilizarem o mesmo
medicamento, ou seja, uma interação medicamentosa pode ser classificada como
grave, mas ao depender do paciente esta interação pode ou não ter significância
clínica10,40,60. Nesse sentido, ao classificar possíveis interações medicamentosas pre-
sentes na farmacoterapia do idoso, deve-se não somente caracterizar a interação de
acordo com a gravidade, mas é importante realizar o monitoramento dos desfechos
para analisar se esta possível interação medicamentosa tem ou não significância
clínica.
Outro aspecto importante ao avaliar a farmacoterapia do idoso é que a maioria
desses pacientes apresenta mais de uma condição crônica de saúde e são aten-
didos por mais de um profissional de saúde, dependendo de sua especialidade.
Desse modo, a probabilidade de haver duplicidade na farmacoterapia destes pa-
cientes é muito maior que em pacientes com menos morbidades. Isso ocorre por-
que esta duplicidade pode causar danos na saúde do paciente ou até mesmo ao
seu bem-estar2. Por exemplo, pacientes que utilizam mais de um diurético e podem
se sentir incomodados com a frequência urinária não aderem corretamente aos
medicamentos.
É importante destacar que a duplicidade terapêutica é considerada comum
quando se trata de pacientes idosos. A duplicidade no uso de medicamentos para
tratamento do diabetes, por exemplo, é prevista tanto pela Associação Brasileira
de Diabetes (2015) quanto pela American Diabetes Association (2017)44. Em razão
destes aspectos se torna necessária maior atenção com estes pacientes, visto que a
avaliação da duplicidade terapêutica não deve estar associada diretamente à qua-
lidade da farmacoterapia sem que, concomitantemente, possam ser realizadas ava-
liações acerca do risco-benefício desta duplicidade2.
Outro aspecto importante que deve ser avaliado é a presença de medicamen-
tos potencialmente inapropriados para idosos (MPII), visto que a maior parte desta
população utiliza fármacos que causam mais riscos à saúde. A prescrição de MPII é
135
uma prática muito comum ao redor do mundo, e tal fato pode trazer consequências
graves para a saúde9,51. Esses medicamentos podem ser identificados e analisados
de acordo com os Critérios de Beers (Figura 8.1), que classificam os MPII em (AGS,
2015): medicamentos que devem ser evitados na maioria dos idosos acima de 65
anos; medicamentos que devem ser evitados em pacientes com doenças ou sín-
dromes especificas; medicamentos a serem utilizados com cautela; interações me-
dicamentosas não anti-infecciosas potenciais que devem ser evitadas em idosos; e
medicamentos não anti-infecciosos que devem ser evitados ou têm sua dose redu-
zida dependendo dos níveis de função renal dos idosos, dispostos em seis tabelas1.
FIGURA 8.1. Código de acesso às tabelas dispostas nos Critérios de Beers (2015). Disponível também no
link: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13702/epdf
Desse modo, é importante frisar que existem situações em que o uso de me-
dicamentos incluídos nos critérios de Beers pode ser apropriado para alguns ido-
sos. Entretanto, os Critérios de Beers AGS, de 2015, são utilizados não apenas para
identificar MPII, mas também servem como complemento educativo, para auxiliar
os clínicos e os pacientes sobre os motivos pelos quais esses medicamentos estão
incluídos nessa classificação, bem como demonstrar as situações em que seu uso
pode ser mais ou menos problemático1,65.
No ambiente da farmácia, você, o(a) farmacêutico(a) clínico(a), pode intervir jun-
to ao médico prescritor, auxiliando na tomada de decisão acerca da farmacoterapia
mais adequada para o paciente, avaliando também o risco-benefício que os MPII
podem proporcionar. Desse modo, será possível reduzir os riscos que esses medi-
camentos podem causar à saúde do paciente, bem como diminuir custos para os
sistemas de saúde ao redor do mundo51,61.
Ainda nesse contexto, é importante salientar o fato de que a maioria dos MPII
estão presentes na lista nacional de medicamentos essenciais (Rename) e disponí-
veis no SUS, o que facilita a prescrição destes medicamentos. Desse modo, é preci-
so que o farmacêutico tenha maior atenção na identificação destes medicamentos,
de modo a garantir farmacoterapia mais indicada, efetiva, segura e conveniente2.
136
■■ Considerações finais
O processo de transição demográfica, acompanhado da mudança no per-
fil epidemiológico, pode impactar profundamente todas as áreas de atuação dos
profissionais de saúde. A utilização de medicamentos por idosos é uma questão
complexa e requer a avaliação de modificações fisiológicas específicas relacionadas
ao envelhecer. Além das alterações fisiológicas, outros fatores, tais como a fragili-
dade, a presença de várias condições de saúde, declínio cognitivo e uso de múlti-
plos medicamentos prescritos e não prescritos, podem aumentar o risco de eventos
adversos.
Nesse sentido, a participação ativa do farmacêutico pode ser fundamental para
a redução da morbimortalidade relacionada ao uso de medicamentos. Nos últimos
anos, os farmacêuticos vêm buscando, sob diferentes formas, reduzir custos ou au-
mentar a efetividade dos tratamentos, a partir de intervenções na forma como o
idoso, o prescritor ou mesmo os próprios farmacêuticos lidam com o medicamen-
to ou com as suas informações. Assim, a prática da Atenção Farmacêutica junto a
idosos é uma estratégia essencial para otimização dos desfechos em saúde nesse
grupo populacional e pode impactar diretamente os setores de saúde públicos ou
privados.
Caso 2 – M.F.S., 78 anos, feminino (continuação)

A paciente retorna à farmácia relatando que o sono foi regulado, mas a “alergia
respiratória” reapareceu e está atrapalhado a realização de suas atividades diárias.
Então ela pergunta: o que você pode fazer?

Nesse caso, a intervenção realizada pelo farmacêutico solucionou a queixa
principal da paciente, mas fez como que um problema reaparecesse. Seguindo a
mesma linha propedêutica anterior, você levanta a hipótese de que a queixa da
paciente pode ser um problema de insegurança do medicamento captopril, que
possui reação adversa clássica de tosse. Desse modo, sua intervenção deverá estar
relacionada a ajustes na farmacoterapia (alteração de dose ou do medicamento)
que necessitam da participação do médico, prescritor do medicamento.
O encaminhamento da paciente ao médico deve ser realizado por meio de car-
ta/laudo que apresente o serviço efetivado pelo farmacêutico e detalhe a situação
da paciente. A apresentação do serviço é indicada principalmente quando for o pri-
meiro contato entre o farmacêutico e o médico prescritor. Ademais, é determinante
que você apresente as referências baseadas em evidências clínicas, utilizadas para
auxiliar na identificação do problema, e explicite o motivo do encaminhamento.
No plano de cuidado, você deve registrar as intervenções realizadas e estabe-
lecer o tempo para reavaliação do problema (reação adversa). Desta forma, será
possível acompanhar a resolução do problema e sugerir novas estratégias caso a
primeira não seja efetiva. Ao superar esta etapa, é importante dar seguimento aos
137
planos de cuidado dos outros problemas de saúde em ordem de prioridade/incô-

modo para o paciente. Por fim, é preciso confirmar o entendimento do idoso, cuida-
dor ou familiar, pois o paciente muitas vezes é pouco escolarizado.
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141
Capítulo 9 – Cuidado Farmacêutico na Gestação
9
Série
Cuidado Farmacêutico na Gestação

Embora a gravidez seja considerada um estado fisiológico normal, a maioria

das gestantes utiliza ao menos um medicamento, excluindo-se vitaminas ou suple-
mentos minerais. O uso de medicamentos na gestação sempre representa um de-
safio, pois pode implicar em dano tanto para a gestante quanto para o feto, e esse
risco é potencialmente aumentado no primeiro trimestre gestacional1.
Segundo Lunardi-Maia e cols. (2014)2, mesmo que haja menor exposição aos
medicamentos no momento do diagnóstico da gravidez, observa-se maior consu-
mo de medicamentos de risco e a prática de automedicação nessa fase. Quando
o tratamento é imperativo, outros estudos mostram que a taxa de adesão à farma-
coterapia é baixa, indicando a necessidade de investigações adicionais durante a
gestação e suas causas3.
Caso Clínico 1 – S.M.C., 34 anos, feminino

Paciente vai à Farmácia com queixa de dor de cabeça intensa e relata que está
no 1º trimestre da gestação. A paciente procura você, o(a) farmacêutico(a), para
sanar algumas dúvidas:
• O que posso tomar para dor de cabeça?
• Já estou sentindo alguns sintomas da gravidez, como enjoo, azia, constipa-
ção, o que devo fazer? Posso tomar qualquer remédio?
• Vi na internet um chá para combater esses sintomas, mas estou com medo
de causar algum mal para o meu bebê. Pode acontecer?
• Está tendo campanha de vacinação, posso tomar?
143
■■ Gestação
A gravidez é um momento de intensas transformações pessoais e sociais para a
mulher. Apesar de ser um fenômeno fisiologicamente natural, durante esta fase são
vividas mudanças de diversas ordens: biológicas, somáticas, psicológicas e sociais,
representando assim uma experiência única e intensa4.
No Brasil, nos últimos 15 anos, observou-se decréscimo na taxa de fecundida-
de. Em 2000, a média nacional era de 2,39 filhos por mulher e em 2015, passou a ser
de 1,725. A pesquisa “Nascer no Brasil”6, coordenada pela Fiocruz, estudou o parto
e o nascimento em nosso país e revelou alguns dados interessantes. A cesariana foi
realizada em 52% dos nascimentos, sendo que no setor privado o valor foi de 88%. A
recomendação é de que somente 15% dos partos sejam realizados por meio desse
procedimento cirúrgico6.
A pesquisa também indica que cerca de 30% das entrevistadas não desejaram a
gestação atual, 9% ficaram insatisfeitas com a gravidez e 2,3% relataram ter tentado
interromper a gestação. Além disso, a depressão materna foi detectada em 26%
das mães entre 6 e 18 meses após o parto. A atenção pré-natal foi baixa, com 60%
das gestantes iniciando o acompanhamento tardiamente, após a 12ª semana ges-
tacional, e cerca de 1/4 destas sem receber o número mínimo de seis consultas re-
comendado pelo Ministério da Saúde. A mortalidade neonatal, por sua vez, esteve
associada ao baixo peso ao nascer, ao risco gestacional e à inadequação da atenção
ao pré-natal e ao parto, indicando uma qualidade não satisfatória da assistência6.
■■ Fisiologia e diagnóstico
O diagnóstico de gravidez se baseia na história, no exame físico e nos testes
laboratoriais. Se ocorrer amenorreia ou atraso menstrual, suspeita-se da possibilida-
de de gestação. Quando existir suspeita clínica solicitam-se testes como o teste de
urina ou o teste imunológico de gravidez (TIG) e/ou a dosagem de gonadotrofina
coriônica humana (ß-HCG) para confirmação da gravidez7.
Ao longo de 9 meses o corpo da mulher se modifica lentamente, preparan-
do-se para o parto e a maternidade. A seguir, estão as principais transformações
ocorridas durante essa fase.
Primeiro trimestre – de 0 a 13 semanas

Fisiologicamente, a gestação tem início na fertilização. Após a fecundação ini-
cia-se a divisão celular, o óvulo se torna zigoto, sendo transportado até o útero. É
nos primeiros 4 a 5 dias, quando o zigoto atinge cerca de 100 células, que ele é
denominado blastocisto. Esse blastocisto se aloja no útero e vai sendo nutrido para
seu desenvolvimento8. Com 4 semanas o embrião é do tamanho de um grão de
arroz e seu coração começa a bater. Ao final de 8 semanas, fica evidenciada a forma-
ção de órgãos externos, como os dedos, as mãos, as orelhas, bem como os órgãos
internos. O embrião é do tamanho de uma ervilha e pesa mais ou menos 7 gramas9.
De 9 a 12 semanas (durante o 3º mês) seu rosto está quase todo formado e os
olhos têm as pálpebras. Inicia-se o funcionamento do cérebro e a movimentação de
braços e pernas. Formou-se o cordão umbilical, que liga o feto à placenta e ao final
144
do 3º mês o coração pode ser ouvido durante a consulta de pré-natal. A partir da 10ª
semana se inicia a fase fetal, em que haverá maturação e crescimento dos órgãos e
sistemas do feto10.
Na mulher, nos 3 primeiros meses (de 0 a 13 semanas) ocorre a adaptação do
corpo e percebem-se algumas modificações como o aumento dos seios, sensação
de cansaço, enjoos, mais fome e sono. Durante essa fase é importante ter hábi-
tos saudáveis, não ingerir bebida alcoólica, não fumar ou utilizar outros tipos de
drogas10.
Segundo trimestre – de 14 a 26 semanas

No segundo trimestre observam-se os primeiros movimentos do feto dentro da
barriga. Nessa época, o corpo feminino sofre transformações muito rápidas, com
crescimento da barriga e alterações nos seios e nos quadris. Entre a 13ª e a 14ª se-
mana se iniciam os movimentos respiratórios e das mãozinhas. Entre 17 e 18 sema-
nas o feto pode medir de 17 a 20 cm e pesar em média de 200 a 250 gramas. Entre
20 e 24 semanas mede em torno de 26 cm e seu peso médio é de 500 gramas. Os
movimentos ficam mais intensos nessa fase e o feto se alimenta por meio do cordão
umbilical e da placenta10.
Terceiro trimestre – de 27 a 40/41 semanas

Nesta fase o corpo está se preparando para o parto. Nos últimos 3 meses a
maioria dos fetos se coloca de cabeça para baixo e ocorrem as primeiras contra-
ções. Da 27ª a 30ª semana pode pesar 1 kg e mede cerca de 32 cm. Percebe a luz
fora do útero, abre e fecha os olhos, escuta e identifica vários sons, como vozes e
músicas, e pode se assustar com barulhos altos e repentinos. Com 32 semanas pesa
2 kg e sua pele fica coberta por um tipo de creme branco, o vérnix, que confere
proteção e o ajudará a deslizar pelo canal do parto10. A Figura 9.1 ilustra o processo
de formação do bebê.
FIGURA 9.1. Como o bebê está se formando?

Fonte: Ministério da Saúde (2016).
Durante a gestação, podem ocorrer algumas manifestações clínicas, a saber:

• gengivite (inflamação da gengiva) pode ocorrer mais facilmente durante a
gestação por causa da variação dos níveis hormonais10;
145
• enjoos e vômitos são comuns, sobretudo no primeiro trimestre, entre 6 e 12

semanas11,12. Uma metanálise recente confirma taxa média relacionada com
esse sintoma de 70% entre as mulheres13;
• azia é um dos sintomas gastrointestinais mais comuns em mulheres grávi-
das, com incidência de até 80%, podendo ocorrer em todos os trimestres
da gravidez14,15;
• cãibras nas pernas são um problema comum na gravidez e podem ocorrer
em 30 a 50% das mulheres grávidas, principalmente no terceiro trimestre.
Podem interferir nas atividades diárias, no sono e consequentemente na
qualidade de vida da gestante16;
• varizes afetam cerca de 40% das mulheres grávidas17. Alguns dos sintomas
mais comuns, que normalmente ocorrem durante o primeiro trimestre da
gestação, incluem dor, câimbras, dormência e formigamento18;
• dor pélvica e dor lombar são uma queixa comum, principalmente com o
avanço da gravidez. As duas condições podem ocorrer separadamente ou
em conjunto19. Essas dores podem influenciar na rotina da gestante e inter-
ferir nas atividades diárias20;
• constipação é um sintoma comum na gravidez e reflete diretamente na
qualidade de vida da gestante, bem como problemas físicos, como hemor-
roidas. Pode estar relacionada com alterações hormonais que afetam o sis-
tema digestivo, mudanças nos hábitos alimentares e redução de atividades
físicas10,21;
• aumento da frequência urinária é comum no início e no final da gestação.
Se a paciente se queixar de dor ou queimação na hora de urinar, pode
existir suspeita de infecção urinária. Nesse caso, é importante orientar a
gestante a procurar uma unidade de saúde10;
• o aumento da secreção vaginal (corrimento) é comum na gestação. Se
houver outras características, como coceira, ardor, cheiro forte e alteração
da cor, é importante orientar a gestante a procurar uma unidade de saúde,
pois pode se tratar de uma doença sexualmente transmissível10.
■■ Farmacoterapia da gestação
A tragédia do uso da talidomida marcou o início da frequente preocupação
acerca do uso de medicamentos durante a gestação22. Em 1957, sob o slogan de
“completamente inócua... segura... surpreendentemente segura... atóxica e total-
mente inofensiva”, a talidomida foi lançada no mercado com a promessa de ser
uma opção terapêutica com propriedades sedativas e hipnóticas seguras. Em pou-
co tempo, difundiu-se por todo o mundo, ganhou novas indicações (inclusive reco-
mendada para gestantes e mães no processo de aleitamento materno), dominou os
mercados mundiais, mas foi responsável pelo nascimento de cerca de 10 a 15 mil
crianças com malformação, sendo banida entre os anos de 1961 a 196523,24.
Esse desastroso incidente teve grande impacto mundial, constituindo-se um
alerta sobre a questão da segurança na utilização de medicamentos, a importância
146
de normas mais rigorosas em estudos clínicos antes da comercialização e a neces-

sidade de criação de órgãos de farmacovigilância25. Atualmente, as gestantes são
consideradas órfãs terapêuticas. Em outras palavras, essas pacientes não participam
de ensaios clínicos e a maioria dos dados sobre utilização de medicamentos por
grávidas é oriunda de modelos animais ou de puro empirismo, os quais não conse-
guem mimetizar com precisão as transformações que ocorrem no organismo da mu-
lher ao longo de toda a gestação. Logo, a administração de medicamentos durante
a gravidez pode determinar respostas farmacológicas diferentes das observadas em
crianças, mulheres não grávidas ou adultos26.
Estudos apontam como as transformações da gravidez alteram alguns parâme-
tros farmacocinéticos, tais como: i) absorção de medicamentos (náuseas e vômitos
no início da gravidez diminuem o tempo de absorção do medicamento; diminuição
na produção de ácido gástrico e aumento na produção de muco elevam o pH e
alteram o perfil de absorção de substâncias ácidas e básicas; diminuição da mo-
tilidade intestinal aumenta absorção e biodisponibilidade oral); ii) distribuição de
medicamentos (variações no volume de distribuição – Vd, diminuição de proteínas
plasmáticas, aumento do percentual de água e ganho de peso afetam a concentra-
ção do medicamento no plasma e, por consequência, influenciam nos efeitos tera-
pêuticos e adversos); iii) metabolismo dos medicamentos (alterações nos sistemas
enzimáticos podem levar ao aumento do clearance durante a gravidez, o que pode
provocar concentrações subterapêuticas e não controle da doença); e iv) excreção
dos medicamentos (aumento da taxa de filtração glomerular levando a elevação da
excreção renal) 27-29.
Segundo a literatura, as gestantes estão cada vez mais consumindo medica-
mentos. Estudos nacionais têm apontado que gestantes estão consumindo em mé-
dia de 2,8 a 5,8 medicamentos e que de 94,67 a 98,4% das gestantes estudadas
tomaram pelo menos um medicamento ao longo da gestação3,30,31. Em revisão da li-
teratura, dos fatores que levam ao consumo de medicamentos, Ayad e Constantine
(2015)32 apontaram que mulheres estão engravidando tardiamente, o que aumenta
a ocorrência de outras doenças preexistentes (diabetes, hipertensão, asma, depres-
são) e manifestações próprias da gravidez (náuseas e vômitos, diabetes gestacional,
colestase, pré-eclâmpsia). Adicionalmente, a automedicação tem se configurado
como um fator para aumento no consumo de medicamentos pelas gestantes33,34.
Nesse contexto, os farmacêuticos poderão desempenhar importante papel no
cuidado às gestantes, identificando, resolvendo e prevenindo problemas relaciona-
dos à farmacoterapia, bem como intervindo em terapias não medicamentosas.
■■ Medicamentos na gestação
Categorias de risco para uso de medicamentos na gravidez
Para guiar a escolha farmacoterapêutica existem listas de classificação confor-
me o risco associado ao uso de medicamentos durante a gestação35, como a classifi-
cação americana, adotada pelo Food and Drug Administration (FDA)36, a australiana
(Australian Drug Evaluation Committee)37, a sueca38 e a canadense39, dentre outras.
147
No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) adotou a classificação

proposta pela FDA.
A agência americana estabeleceu cinco categorias de risco (A, B, C, D e X) para
indicar o risco potencial que alguns medicamentos podem causar ao embrião/feto,
se usados durante a gestação (Tabela 9.1). Essas categorias levam em consideração
a confiabilidade dos estudos publicados e a relação risco-benefício.
Tabela 9.1
Classificação de risco proposta pela Food and Drug Administration (1979)36
Categoria A Não há evidência de risco para o feto. Estudos bem controlados e delineados não
mostraram risco para o feto no 1º trimestre de gestação e não há evidência de risco
nos trimestres posteriores. São exemplos: levotiroxina, ácido fólico, sais ferrosos
Categoria B Uso com cautela. Nesta categoria existem duas possibilidades: a) estudos pré-
clínicos em reprodução animal não apontaram risco fetal e não existem estudos
bem controlados em mulheres grávidas; b) estudos pré-clínicos apontaram
reações adversas (não relacionadas à diminuição da fertilidade), mas estudos bem
controlados e delineados em mulheres grávidas não apresentaram risco para o feto
em qualquer trimestre. São exemplos: metformina, hidroclorotiazida, ciclobenzaprina,
amoxicilina, pantoprazol, paracetamol
Categoria C Prescrição com risco. Estudos de reprodução em animais têm mostrado efeitos
adversos no feto (teratogênese, embriocídio ou outro) e não existem estudos
delineados e bem controlado em humanos. Estes medicamentos ou substâncias
devem ser utilizados apenas se o benefício justificar o risco potencial para o feto.
São exemplos: tramadol, gabapentina, anlodipino
Categoria D Prescrição com alto risco. Existe evidência positiva de risco fetal em humanos, com
base em dados de reações adversas. Entretanto, mesmo com possíveis riscos,
os potenciais benefícios podem ser garantidos no uso em gestantee (situações
em que há ameaça à vida da mulher grávida ou há doença grave em que fármacos
mais seguros não possam ser usados ou são ineficazes). São exemplos: lisinopril,
alprazolam, losartana, clonazepam, lorazepam
Categoria X Contraindicados em mulheres grávidas ou que possam engravidar no decorrer do tratamento.

Estudos em animais ou humanos mostram anormalidades fetais e/ou existe
evidência positiva de risco fetal em humanos por conta de reações adversas
notificadas. O risco envolvido no uso destes medicamentos ou substâncias na
gestante superam os potencias benefícios. São exemplos: atorvastatina, sinvastatina,
varfarina, metotrexato, finasterida
Fonte: Adaptado de Food and Drug Administration (1979)36.
Embora a classificação proposta pela FDA (1979) seja utilizada em vários paí-
ses, a mesma não contempla todo o arsenal terapêutico, o que faz necessário que
os profissionais de saúde consultem outras listas, como a proposta pelo Australian
Drug Evaluation Committee (1989) (Tabela 9.2).
148
Tabela 9.2
Classificação de risco proposta pelo Australian Drug Evaluation Committee (1989)37
Categoria A Medicamentos ou substâncias utilizadas por um amplo número de gestantes ou
mulheres em idade fértil sem qualquer aumento comprovado na frequência de
malformações ou efeitos nocivos (diretos ou indiretos) ao feto. São exemplos:
sulfato ferroso, dexametasona, isoniazida
Categoria B1 Medicamentos ou substâncias utilizadas por um limitado número de gestantes

ou mulheres em idade fértil sem qualquer aumento comprovado na frequência
de malformações ou efeitos nocivos (diretos ou indiretos) ao feto. Estudos em
animais não evidenciaram aumento na ocorrência de danos ao feto. São exemplos:
azitromicina, clopidogrel, orlistate

ou mulheres em idade fértil sem qualquer aumento comprovado na frequência de
malformações ou efeitos nocivos (diretos ou indiretos) ao feto. Estudos em animais
são inadequados ou inexistentes, mas dados disponíveis não evidenciaram aumento
da ocorrência de dano ao feto. São exemplos: laronidase, fibrinogênio, ácido nicotínico

ou mulheres em idade fértil sem qualquer aumento comprovado na frequência de
malformações ou efeitos nocivos (diretos ou indiretos) ao feto. Estudos em animais
evidenciaram aumento na ocorrência de dano ao feto, mas a significância em
humanos é incerta. São exemplos: aciclovir, ezetimibe, anfotericina
Categoria C Medicamentos ou substancias cujos próprios efeitos farmacológicos causam ou

podem causar efeitos nocivos ao feto ou neonato, sem causar malformações. Esses
efeitos podem ser reversíveis. São exemplos: piridostigmina, amiodarona, atenolol
Categoria D Medicamentos ou substâncias que causam ou podem causar aumento na

incidência de malformações fetais em humanos ou danos irreversíveis. Estes
medicamentos e substâncias podem causar efeitos adversos. São exemplos:
tetraciclina, primaquina, candesartana
Categoria E Medicamentos ou substâncias com alto risco de causar danos permanentes

ao feto. Eles não devem ser usados se a mulher estiver grávida ou se existe a
possibilidade de gravidez. São exemplos: ribavirina, acitretina, dutasterida.
Fonte: Adaptado de Australian Drug Evaluation Committee (1989)37.
É importante destacar que essas listas norteiam os profissionais de saúde para

que selecionem a melhor opção terapêutica frente aos parâmetros de indicação,
efetividade, segurança e conveniência para as gestantes. Entretanto, questões par-
ticulares dos pacientes e surgimento de novas evidências científicas deverão ser
considerados no momento da prescrição e avaliação da farmacoterapia.
Medicamentos prescritos e isentos de prescrição

A utilização de medicamentos e outras substâncias deve ser vista como uma
preocupação recorrente, principalmente no que diz respeito à tênue linha que divi-
de o benefício e o risco. Para tal, os profissionais de saúde devem estar municiados
149
de informações baseadas em evidências científicas idôneas, válidas e relevantes

para que, aliados às suas experiências clínicas (conhecimentos, habilidades e ama-
durecimento profissional) e características particulares do paciente (fisiopatológicas,
valores e crenças), possam conduzir a tomada de decisão terapêutica que obtenha
os máximos benefícios e mínimos riscos40-43.
Assim, apresentamos a seguir importantes fontes de informações (bancos de
dados, sites, livros, listas) com ênfase em farmacoterapia da gestação. Estas ferra-
mentas poderão auxiliar a prática clínica de farmacêuticos e demais profissionais
de saúde nos mais diversos cenários de prática e disponibilidade de recursos. Para
facilitar o acesso, ao lado de algumas fontes de informações encontra-se seu código
QR, ou seu site.
1) Formulário Terapêutico Nacional (FTN): elaborado e distri-

buído pelo Ministério da Saúde, esta publicação reúne informa-
ções científicas isentas de conflitos de interesse e com base em
evidências, sobre os fármacos constantes da Relação Nacional
de Medicamentos Essenciais (Rename)44. Além de apresentar
as informações mais relevantes acerca dos medicamentos dis-
poníveis no Sistema Único de Saúde, a publicação apresenta
apêndices (A e B) sobre o uso de medicamentos na gestação e
lactação. Atualmente, o FTN passa por atualizações para se ade-
quar a Rename 201445. Baixe o FTN pelo código QR ao lado.
2) Manual de Orientação sobre Drogas na Gravidez: publi-

cação elaborada pela Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), no ano de 200346. O
manual apresenta ampla lista de medicamentos e informações
sobre classe terapêutica, classificação de risco, indicações, con-
traindicações, efeitos adversos, interações medicamentosas,
usos na gestação e lactação. Para mais informações, acessem
https://www.febrasgo.org.br/pt/
3) Informações para o uso de Medicamentos na Gravidez e

Lactação: publicação elaborada pelo Grupo de Prevenção
ao Uso Indevido de Medicamentos (GPUIM), da Universidade
Federal do Ceará (UFC), em 200847. Esta lista reúne os medica-
mentos e seus usos na gestação e lactação e os dispõem em
duas seções: medicamentos usados em manifestações gerais
de doenças e medicamentos usados em doenças de órgãos
e sistemas orgânicos. Baixe o material pelo código QR acima.
4) Medscape: importante ferramenta que reúne uma série de

informações de saúde (em inglês, mas já possui versão em por-
tuguês)48. Possui interface direcionada para os diferentes profis-
sionais e áreas da saúde, inclusive para o farmacêutico. Possui
base de dados voltada para os medicamentos (Medscape Drug
150
Reference), na qual é possível acessar vastas informações sobre medicamentos, in-

clusive para o uso na gestação e lactação. Todo o conteúdo do Medscape é dispo-
nível gratuitamente, mas o registro é obrigatório. Possui ainda versões mobile, des-
tinadas a smartphones e tablets. Acesse o Medscape por meio do código QR acima.
5) Micromedex Solution: trate-se de uma coletânea de fontes de dados eletrônicas
e online (em inglês), desenvolvida pela Truven Health Analytics49. Esta coletânea foi
projetada para fornecer informações com evidências científicas atualizadas e rapi-
damente acessíveis aos profissionais de saúde. Embora não seja uma ferramenta
específica, a base de dados fornece ampla caracterização dos fármacos, inclusive
para o uso na gestação e lactação. É uma fonte de informações paga, mas é possível
acessá-la gratuitamente via Portal Saúde em Evidências, do Ministério da Saúde.
Possui ainda versões mobile, destinadas a smartphones e tablets.
6) Lexi-comp: ferramenta paga com vasto conteúdo sobre medicamentos, inclusive
para o uso na gestação e lactação50. O Lexi-comp envolve versões mobile, livros-
-texto (impressos) e software. É possível encontrar esta ferramenta em português.
Fitoterapia e plantas medicinais

Do mesmo modo que os medicamentos convencionais, os fitoterápicos e as
plantas medicinais necessitam de cautela para uso na gestação e lactação, pelo ris-
co de efeitos embriotóxicos e/ou teratogênicos. Campesato (2005)51 observou que
mães de crianças com malformação utilizaram mais chás considerados abortivos ou
suspeitos de algum tipo de risco para a gestação, sugerindo uma associação entre
o uso destas substâncias e o desfecho malformação congênita maior na população
estudada51. A mesma autora ainda revisa a literatura acerca do tema e atualiza lista
de plantas com relatos de ação abortiva ou suspeita de algum risco para a gesta-
ção, criada por Mengue e cols. (2001)52 (Tabela 9.3). A mesma autora ainda revisa
a literatura acerca do tema e atualiza lista de plantas com relatos de ação abortiva
ou suspeita de algum risco para a gestação, criada por Mengue e colaboradores
(2001) (Tabela 9.3). Ademais, Yazbek e colaboradores (2016)53 revisa o uso de plantas
medicinais no tratamento de condições relacionadas a mulher (maternidade, ciclo
menstrual e questões particulares).
Tabela 9.3
Plantas com relato de ação abortiva ou suspeita de qualquer outro risco para a gestação
Nome popular Nome científico Nome popular Nome científico
Agoniada Himatanthus lancifolius Erva-de-bugre Casearia silvestris Swartz
(Muell. Arg.) Woodson
Algodoeiro Espécies de Gossypium Erva-de-santa- Chenopodium ambrosioides
maria L
Arruda Ruta graveolens L. Feto-macho Dryopteris filix-mas (L.)
Schott
Artemisia Artemisia vulgaris L. Flor-da-boa-noite Catharanthus roseus G. Don
Continua >>
151
>> Continuação
Tabela 9.3
Plantas com relato de ação abortiva ou suspeita de qualquer outro risco para a gestação
Nome popular Nome científico Nome popular Nome científico
Artemísia Chrysanthemum parthenium Hortelã Mentha arvensis L.
(L.) Bernh.
Boldo Coleus barbatus (Andr.) Hortelã-pimenta Mentha piperita L.
Benth.
Boldo Peumus boldus Mol. Infalivina Artemísia verlotorum
Lamotte
Buchinha Espécies de Luffa Ipê Tabebuia heptaphylla (Vell.)
Toledo (=T. impetiginosa
(Mart. ex DC) Standley
Canela Cinnamamum verum Presl. Jatrofa Jatropha gossypifolia L.
(=Cinnamamum zeylanicum
Ness)
Carapanaúba Himatanthus drasticus (Mart.) Jequitiri Abrus precatorius L.
Plumel
Carapiá Dorstenia brasiliensi sLam. Losna Artemisia absinthium L.
Carrapicho Xanthium cavanillesii Louro Laurus nobilis L.
Schouw.
Carrapicho- Acanthospermum australe Melão-de-são- Mormodica charantia L.
rasteiro (Loef.) O.K. caetano
Catinga-de- Tanacetum vulgare L Pariparoba Piper mikanianum (Kunth)
mulata Steudel
Cavalinha Equisetum giganteum L. Pariparoba Potomorphe umbellata (L.)
Miq.
Cinamomo Melia azedarach L. Pinhão-de-purga Jatropha curcas L.
Cipó-jarrinha; Aristolochia triangularis Pipi, guiné Petiveria alliacea L.
Cipó-mil-homens Cham
Comigo-ninguém- Dieffenbachia picta (L.) Poejo Mentha pulegium L.
pode Schott
Confrei Symphytum officinale L. Primavera Brunfelsia uniflora (Pohl) Don
Corama Kalanchoe brasiliensis Camb. Sálvia Salvia officinalis L.
Fonte: Adaptado de Campesato (2005) e Mengue et al. (2001)
51 52
Adicionalmente, estudos têm demonstrado alguns efeitos benéficos de fito-

terápicos e plantas medicinais. Dante e cols. (2013)54 realizaram revisão sistemática
de ensaios clínicos controlados e randomizados e encontraram que o uso de gen-
gibre para náuseas e vômitos durante a gravidez foi melhor que placebo e com
eficácia similar à vitamina B6 e ao dimenidrinato54,55. Similarmente, Viljoen e cols.
(2014)56, por meio de revisão sistemática com metanálise, encontraram resultados
152
semelhantes sobre o efeito do gengibre no tratamento de náuseas e vômitos da

gravidez. Entretanto, pesquisas precisam avançar para que mais estudos possam
fornecer informações seguras sobre efetividade e segurança de fitoterápicos e plan-
tas medicinais.
Vacinação
Imunizações nas diferentes faixas etárias são consideradas umas das mais im-
portantes estratégias para o controle e diminuição da morbimortalidade relacio-
nada às doenças infecciosas. Nas gestantes, em função das modificações imunofi-
siológicas que ocorrem durante a gravidez, a mãe e o embrião/feto/bebê podem
se tornar vulneráveis a vírus e bactérias57. Além disso, infecções maternas podem
causar anomalias congênitas, malformações e doenças neonatais severas58. Assim, a
vacinação neste momento da vida se faz necessária59-63.
A imunização de mulheres grávidas pode ser duplamente benéfica: i) protegen-
do a mãe contra doenças infectocontagiosas, evitando a transmissão de doenças
para o embrião/feto/bebê (transmissão vertical); e, ii) resguardando o embrião/feto/
bebê contra doenças infecciosas, uma vez que o organismo da mulher pode produ-
zir quantidade suficiente de anticorpos e os transferir para embrião/feto/bebê por
meio da placenta ou do aleitamento materno (colostro e leite materno), protegen-
do-o nos primeiros meses de vida até que o bebê possa ser capaz de produzir seus
anticorpos. Contudo, é necessário cautela na imunização de mulheres grávidas, vis-
to que as vacinas não são isentas de risco60,64.
Nesse sentido, a Sociedade Brasileira de Imunizações (2018)65 recomenda ca-
lendário de vacinação para as gestantes (Tabela 9.4). Como regra geral, as vacinas
atenuadas não costumam ser indicadas na rotina pré-natal, pelo risco de desenvolvi-
mento de efeitos nocivos. Desse modo, a Sociedade define quais vacinas são reco-
mendadas em situações especiais e contraindicadas, além de descrever esquemas de
acesso e utilização na rede privada e no Sistema Único de Saúde. Caberá, então, ao
prescritor avaliar a relação risco-benefício e situações especiais (risco epidemiológico,
viagens para locais endêmicos, exposição acidental, abortos recorrentes, pré-eclâmp-
sia, imunodeficiências, doenças autoimunes, outros).
Tabela 9.4
Calendário de Vacinação para as gestantes recomendado pela
Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) – 2018/2019
Recomendada Recomendada em situações Contraindicadas
especiais
• Tríplice bacteriana acelular do • Febre amarela • Tríplice viral
tipo adulto (difteria, tétano e • Hepatite A (sarampo, caxumba
coqueluche) – dTpa ou dTpa-VIP • Hepatites A e B e rubéola)
• Dupla adulto (difteria e tétano) – dT • Pneumocócicas • HPV
• Hepatite B • Meningocócica conjugada ACWY • Varicela (catapora)
• Influenza (gripe) • Meningocócica B • Dengue
Fonte: adaptado de Sociedade Brasileira e Imunizações (2018)65.
153
No âmbito das imunizações, os farmacêuticos vêm ganhando papel mais ativo

no processo de cuidado aos pacientes que necessitam fazer uso de vacinas. Revisão
sistemática com metanálise apontou que o envolvimento dos farmacêuticos na imu-
nização, seja como educadores, facilitadores ou administradores de vacinas, resultou
em maior cobertura vacinal, quando comparado com a provisão de vacina tradicional
(sem a presença dos farmacêuticos)66. Outra revisão sistemática reportou que servi-
ços de vacinação em farmácias comunitárias são amplamente aceitos por pacientes e
equipe de farmácia, melhorando o acesso e as taxas de vacinação67. No Brasil, o res-
paldo legal para que as farmácias disponham de soros e vacinas (Lei 13.021/2014)68 e
para que os farmacêuticos dispensem e administrem vacinas em farmácias e drogarias
é recente e ainda está em fase de implantação (Resolução nº. 574/2014) 69.
Tratamento não farmacológico e práticas integrativas e complementares

Como relatado no tópico Fisiologia da Gestação e Diagnóstico, o organismo
da mulher passa por manifestações próprias da gravidez. A maioria destes proble-
mas é geralmente autolimitada. A maioria das enfermidades é aguda, de baixa gra-
vidade, de breve período de latência, desencadeia reações orgânicas que tendem
a evoluir sem danos para o paciente e que podem ser tratadas de forma efetiva e
segura com medicamentos, plantas medicinais, drogas vegetais e/ou medidas não
farmacológicas70. Entretanto, Wannmacher (2010)26 aponta que os medicamentos
só devem ser usados na gravidez na gravidez se as medidas não medicamentosas
forem insuficientes para controlar as manifestações próprias desta fase.
Nesse contexto, os farmacêuticos poderão, por meio de seus conhecimentos e
habilidades clínicas, identificar, prevenir e solucionar problemas de saúde autolimi-
tados. Para tal, os farmacêuticos deverão selecionar e documentar as farmacotera-
pias isentas de prescrição, medidas não farmacológicas, encaminhamentos a outros
serviços de saúde e outras intervenções objetivando o manejo adequado desses
problemas de saúde70.
É importante destacar que os farmacêuticos deverão avaliar e monitorar a evo-
lução destes problemas de saúde autolimitados e, se julgarem necessário, deverão
encaminhar as gestantes a outros profissionais ou serviços de saúde para que estes fa-
çam o manejo correspondente ao seu nível de atenção. Na Tabela 9.5, apresentamos
algumas condutas não farmacológicas para as principais manifestações da gravidez71.
A literatura ainda recomenda o uso de práticas integrativas e complementares,
tais como: acupressão, acupuntura, ayurveda, aromaterapia, chi kung, dança, quiro-
praxia, hipnose, massoterapia, medicina chinesa, meditação, musicoterapia, naturo-
patia, nutracêuticos, osteopatia, reflexoterapia, reiki, sessões de relaxamento, shia-
tsu, tai chi, terapias do movimento (técnica de Alexander, método de Feldenkrais
e pilates), treinamento autógeno e yoga72-80. Embora utilizado por gestantes, são
necessários mais estudos para o completo entendimento sobre a efetividade e se-
gurança destas práticas integrativas e complementares para gestantes e embrião/
feto/bebê.
154
Tabela 9.5
Manifestações próprias da gravidez e condutas não farmacológicas
Manifestações na gravidez Condutas não farmacológicas
Gengivite Orientar a paciente a realizar profilaxia dentária com fio dental,
escova macia, pasta de dente e realizar escovação após as
refeições
Náuseas e vômitos Orientar a paciente a evitar longos tempos sem alimentar-se e
escolher alimentos mais secos ou frutas. Se a paciente vomitar,
orientar enxaguar a boca apenas com água e aguardar meia hora
para escovar os dentes
Pirose (azia) Orientar a paciente a: diminuir o volume e aumentar a frequência das
refeições; evitar ingerir líquido durante as refeições; evitar alimentos
ácidos (frutas cítricas, bebidas gaseificadas, bebidas com cafeína,
como café, chás); evitar alimentos gordurosos e de difícil digestão
(frituras); evitar alimentos condimentados (salsichas, mortadelas,
calabresa); aguardar 2 h após as refeições para deitar-se
Constipação Orientar a paciente a: aumentar a ingesta de água e fibras
insolúveis; incentivar ingesta de frutas, verduras e saladas cruas;
consumir alimentos laxativos (ameixa, mamão, laranja com bagaço);
evitar alimentos constipantes (bananas, goiabas); evitar queijos e
farinhas brancas
Cãibras Orientar a paciente a realizar atividade física, dieta com alimentos
ricos em potássio, como banana, e aumentar a ingesta de água
Varizes e edemas Orientar a paciente a: evitar permanecer em uma mesma posição
por muito tempo; incentivar mudança postural e caminhada
para estimular a circulação; se não houver contraindicação
médica, exercício físicos poderão ser encorajados. Paciente pode
utilizar meias de compressão e realizar massagens nas regiões
edemaciadas. Elevar as pernas ou os pés da cama ajuda a diminuir
o edema em membros inferiores
Hemorroidas Orientar a paciente a fazer banhos de assento com água morna,
evitar usar papel higiênico, dando preferência à água com sabão e
enxugando com toalha macia
Dores musculoesqueléticas Orientar a paciente a evitar carregar peso e os serviços domésticos,
posicionais (dor pélvica e dor como lavar roupa e limpar o chão
lombar)
Ansiedade e dificuldades no Orientar a paciente sobre posicionamento ao deitar (decúbito
sono lateral, e de preferência esquerdo) e exercício físico, se ausência de
contraindicação
Fonte: adaptado de Ministério da Saúde (2014)71.
155
Caso Clínico 2 – S.M.C., 34 anos, feminino

Paciente retorna à farmácia 1 mês depois com o diagnóstico de diabetes
gestacional e com a seguinte prescrição:
Rx:
Insulina humana NPH (solução injetável) ----------------------------------------------- 11 UI
Uso: aplicar 8 UI pela manhã após o café da manhã e 3 UI pela noite antes de
dormir.
Insulina humana regular (solução injetável) --------------------------------------------- 7 UI
Uso: aplicar 4 UI pela manhã imediatamente antes do café da manhã e 3 UI
imediatamente antes do almoço.
Qual seria sua conduta para esta paciente?

Neste caso podemos identificar alguns fatores como o diagnóstico recente de
diabetes gestacional e a farmacoterapia de utilização complexa, que indicam a ne-
cessidade de encaminhamento da paciente para o serviço de seguimento farmaco
terapêutico. Assim, o ideal seria convidá-la para o atendimento individualizado.
Nesse primeiro atendimento, seria realizada a anamnese e a avaliação inicial da
paciente, cujo objetivo é determinar suas necessidades farmacoterapêuticas. Para
isso alguns dados importantes devem ser coletados (ver Tabela 9.6). Essa etapa de-
manda sua habilidade de escuta e observação a fim de construir a relação terapêu-
tica, conhecer a paciente, suas queixas e expectativas. Nesse momento, você deve
explicar à paciente o motivo da consulta.
É possível também que durante a avaliação inicial, o farmacêutico oriente a
paciente sobre a fisiologia da gravidez (ver item Fisiologia deste capítulo) e o pro-
blema de saúde.
Tabela 9.6
Anamnese e a avaliação inicial da paciente
Dados demográficos Informações sobre a Informações clínicas
farmacoterapia
1. Idade, sexo, peso, altura 1. Experiência vivida com 1. Razão para o encontro ou
medicamentos; Atitude do queixa principal
paciente frente à farmacoterapia,
desejos, preocupações, crenças,
entendimentos e comportamentos
2. Índice de massa corpórea 2. História da farmacoterapia 2. História clínica relevante
Peso (kg) / Altura² (m)
3. Gravidez, amamentação 3. Alergia e história de reação adversa 3. Revisão de sistemas
ao medicamento (RAM)
Continua >>
156
>> Continuação
Tabela 9.6
Anamnese e a avaliação inicial da paciente
Dados demográficos Informações sobre a Informações clínicas
farmacoterapia
4. Ocupação, condições de 4. Uso de drogas ilícitas e outras
moradia substâncias
5. Lista de medicamentos atual
(associar cada produto farmacêutico
com a sua indicação, posologia e
duração do tratamento)
6. Experiência vivida com
medicamentos; Atitude do
paciente frente à farmacoterapia,
desejos, preocupações, crenças,
entendimentos e comportamentos
Fonte: Ramalho-de-Oliveira (2011)43.
O que é diabetes mellitus gestacional?

É uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se iniciou durante
a gestação atual e não preenche os critérios diagnósticos de diabetes mellitus. É
o problema metabólico mais comum na gestação e tem prevalência entre 3 e 25%
das gestações. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2017-2018), as pacien-
tes classificadas com diabetes mellitus gestacional são as que apresentam glicemia
de jejum ≥ 92 mg/dL, 1 h ≥ 180 mg/dL ou 2 h ≥ 153 mg/dL, e um ponto alterado na
curva glicêmica já faz o diagnóstico desse tipo de diabetes.
Fatores de risco
Idade materna avançada
Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
Deposição central excessiva de gordura corporal
História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-
eclâmpsia na gravidez atual
Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição,
malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG
Síndrome de ovários policísticos
Baixa estatura (menos de 1,5 m)
Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-201881.
157
Em seguida, será estabelecido o plano de cuidado. Nessa etapa a(o) farmacêu-

tica(o) deverá acordar junto com a paciente os objetivos terapêuticos a serem al-
cançados. Lembrando que, para cada problema de saúde, existirá um objetivo. No
caso do diabetes mellitus gestacional, este objetivo pode ser descrito em termos
de parâmetros clínicos. O Manual Técnico de Gestação de Alto Risco do Ministério
da Saúde (2010)82 recomenda os seguintes valores: glicemia capilar ≤ 95 mg/dL em
jejum; ≤ 100 mg/dL antes das refeições; ≤ 140 mg/dL 1 hora pós-prandial; ≤ 120
mg/dL 2 horas pós-prandial e durante a noite os níveis glicêmicos não podem ser
menores que 60 mg/dL.

Podem ser realizadas orientações de mudança de estilo de vida, como a impor-
tância da dieta e do exercício físico, para auxiliar no tratamento. É possível avaliar a
necessidade de encaminhamento ao nutricionista e ao educador físico para acom-
panhar melhor a paciente.
Como a paciente apresentou valores altos para glicemia de jejum (100 mg/dL),
necessita do uso da insulina conforme a prescrição. Nessa situação serão fornecidas
orientações sobre o uso correto da insulina (ver informações em: Práticas Seguras
para o Preparo e Aplicação de Insulina, disponível nas Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Diabetes 2017-2018)81. É importante ressaltar os benefícios do uso ade-
quado da insulina para alcançar os objetivos terapêuticos previamente estabeleci-
dos, bem como o monitoramento dos níveis glicêmicos com medições diárias. Para
tal, a paciente deve ser orientada sobre o uso adequado dos glicosímetros.
Em atendimentos posteriores, agendados com a paciente, poderá ser reali-
zada a avaliação dos resultados, sendo assim podem ser analisados a efetividade
da farmacoterapia, bem como o aparecimento de possíveis reações adversas. Para
tanto, deve haver sempre o acompanhamento dos parâmetros clínicos do diabetes
mellitus gestacional. A qualidade de vida da paciente e a adesão à farmacoterapia
prescrita também podem ser mensuradas. Nessa etapa também pode ocorrer a ve-
rificação do uso correto da insulina devido à complexidade da farmacoterapia. Na
avaliação dos resultados é importante estimar se as metas terapêuticas previamente
estabelecidas foram alcançadas e classificar o estado de saúde da paciente. Para
isso, além das evidências laboratoriais, as evidências clínicas são ferramentas-chave
para determinação desse estado de saúde, por isso os dados subjetivos comple-
mentares, as queixas, as expectativas e as necessidades da paciente também de-
vem ser avaliados. Vale ressaltar que toda a prática deve ser documentada.
Os atendimentos subsequentes para acompanhamento do caso devem ser
agendados de acordo com a necessidade da paciente, levando em consideração,
por exemplo, a evolução da gravidez, o surgimento de novos problemas de saúde
e a mudança na farmacoterapia.
158
Sites recomendados
http://www.talidomida.org.br/
www.febrasgo.org.br/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
http://www.psbe.ufrn.br/
www.uptodate.com/
www.drugs.com
www.brasil.bestpractice.bmj.com/
http://portalsaude.saude.gov.br/
Aplicativos recomendados (Android e iOS)

• Micromedex
• Medscape
• UpToDate
• BMJ best practice
• Drugs.com
• MedSUS
■■ Leitura sugerida
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Approach. 10nd ed. New York City: McGraw-Hill Education; 2016.
2. Fuchs FD, Wannmacher L. Farmacologia Clínica: Fundamentos da terapêutica racional. 4nd ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.
3. Kulay-Junior L, Kualy MNC, Lapa AJ. Medicamentos na Gravidez e na Lactação: Guia prático. 3nd ed.
Barueri: Manole; 2012.
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163
Capítulo 10 – Cuidado Farmacêutico para Crianças
10
Série
Cuidado Farmacêutico para Crianças

Thelma Onozato
A prática do cuidado farmacêutico em crianças apresenta particularidades que

são consequências das características diferenciais desse grupo etário em relação ao
resto da população. O desenvolvimento cronológico, bem como a maturação dos ór-
gãos e dos sistemas na criança, determinam inúmeros processos quantitativos e qua-
litativos em sua anatomia e fisiologia, resultando em alterações na absorção, distribui-
ção, metabolização e excreção dos princípios ativos que compõem os medicamentos1.
Nesse contexto, vários estudos têm mostrado que a participação do farma-
cêutico nos cuidados de crianças pode contribuir para o aumento da efetividade e
segurança da farmacoterapia. Além disso, os serviços farmacêuticos realizados com
esses pacientes ou com seus cuidadores podem reduzir os erros de prescrição tanto
dos pacientes internados como em ambulatório, aumentar a educação e adesão à
farmacoterapia e diminuir os custos com serviços de saúde2.
O farmacêutico também pode estender sua atuação para promoção do uso ra-
cional de medicamentos por meio de palestras educativas em escolas, consideran-
do a necessidade frequente do uso de medicamentos em crianças e adolescentes,
os riscos do uso irracional e a oportunidade para o reconhecimento do farmacêutico
pela sociedade. Assim, esse profissional poderá colocar em prática os aspectos pe-
dagógicos de temas relacionados com a saúde, tanto com pacientes quanto com os
familiares e cuidadores nas atividades de ensino, nas perspectivas didática, lúdica e
viável ao dia a dia escolar3.
Caso Clínico 1 – J.M., 5 anos, feminino

Uma criança é trazida pela mãe à farmácia por apresentar dor de garganta,
obstrução nasal, espirros, tosse, febre alta, dor abdominal e vômitos há 3 dias. A
mãe relatou que a criança estava espirrando e com obstrução nasal no primeiro dia
e que no segundo dia queixou-se de dores na garganta, apresentando febre alta
persistente (38,5°C) e vômitos com fortes dores abdominais.
165

Durante o processo da anamnese farmacêutica é preciso realizar a busca de in-
formações que possibilitem diferenciar se os sinais e sintomas estão associados a
problemas de saúde autolimitados ou a outras comorbidades, com maior gravidade,
que necessitarão de encaminhamento médico. A anamnese também orientará a sele-
ção da intervenção mais adequada ao paciente (Figura 10.1). No caso clínico relatado
(Caso 1) há suspeita de infecção bacteriana devido aos sintomas de febre alta persis-
tente. Nesta situação, você, o(a) farmacêutico(a), deverá encaminhar a criança ao mé-
dico para realizar o diagnóstico adequado (Figura 10.2). Seguem alertas que podem
te sinalizar quanto ao encaminhamento a outro profissional de saúde.
Paciente com espirro e/ou congestão nasal
SIM
Início > 10 dias - Dor torácica; febre acima de 380C, persistente
por período superior a 24 h; dor de cabeça
persistente por mais de 14 dias ou tosse
NÃO
recorrente; tosse com secreção excessiva,
SIM aspecto purulento, fétido e/ou presença de
Idade ≤ 2 anos sangue, espirro em salvas, rinorreia aquosa,
lacrimejamento e prurido nasal; dispneia ou
NÃO taquipneia; obstrução nasal
- Suspeita de infecção bacteriana de vias aéreas
Encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde
superiores, sinusite, otite, amigdalite, faringite

SIM Existência de
- Ausência de efetividade dos medicamentos
outros alertas para
utilizados previamente para alívio do espirro e
encaminhamento
da congestão nasal
NÃO
- Aumentar a ingestão de líquido
Prescrição de - Aumento da umidificação do lugar
terapia não - Repouso em lugar quente e úmido
farmacológica - Limpeza das vias aéreas superiores
- Evitar a exposição a fatores desencadeantes
Prescrição
- Descongestionantes nasais
de terapia
- Anti-histamínicos
farmacológica
Avaliação dos resultados
Piora dos Ausência de Melhora Remissão dos

sintomas melhora parcial sintomas
FIGURA 10.1. Algoritmo geral do raciocínio clínico para manejo de espirro e congestão nasal em crianças.
(Adaptado Guia de Prática Clínica para Farmacêuticos – CFF 2016).
166

símbolo do
estabelecimento ou serviço de saúde
ENCAMINHAMENTO
Prezado(a) Dr(a).:
Encaminho o(a) paciente (nome completo) que apresenta

(sinais e sintomas mais relevantes para encaminhamento)
para avaliação.
(Relatar o que foi indicado para tratamento dos sintomas
menores.)
Atenciosamente,
[Local e data]
_________________________
Assinatura
FIGURA 10.2. Modelo de carta de encaminhamento a outro profissional de saúde.
Situações que exigem encaminhamento para o médico ou

outros serviços de saúde
–– Crianças com idade inferior a 2 anos: pelo maior risco de complicações, difi-
culdade de coleta das informações, pela ausência de evidências para o uso de
medicamentos nesta faixa etária.
–– Espirro e/ou congestão nasal persistente por mais que 10 dias sem tratamento.
Pode estar relacionado às doenças respiratórias (p. ex., rinite, sinusite).
–– Ausência de melhora, ou piora, dos sintomas com até 7 dias de tratamento: Pode
estar relacionada ao uso incorreto do medicamento, agravamento dos sinais e
sintomas, ou associada a comorbidades (p. ex., rinite, sinusite).
–– Espirros “em salva”, rinorreia aquosa, lacrimejamento e prurido nasal associados
ou não à história de alergia (podem estar relacionados à rinite).
–– Obstrução nasal: relato de congestão nasal unilateral (suspeita de corpo
estranho).
–– Suspeita de infecção bacteriana de vias aéreas superiores (pode estar relaciona-
da a sinusite, otite, faringoamigdalite).
Continua >>
167
>> Continuação
–– Tosse com secreção excessiva, aspecto purulento, fétido e/ou presença de san-
gue (pode estar relacionada a bronquite, pneumonia, entre outras).
–– Dispneia ou taquipneia: podem estar associadas às doenças respiratórias (p. ex.,
asma, pneumotórax).
–– Febre acima de 38°C, persistente por período superior às 24 h, mesmo sob trata-
mento: possivelmente relacionado a processo infeccioso.
–– Dor de cabeça persistente (por 15 dias) sem causa secundária: pode estar rela-
cionada a meningoencefalite, sinusite, uso excessivo de analgésico, entre outros.
(Adaptado de: Guia de Prática Clínica para Farmacêuticos CFF, 201644).

mesmo com a decisão de encaminhamento do paciente a outro profissional de
saúde, o farmacêutico poderá adotar condutas que venham a aliviar alguns sinto-
mas. O farmacêutico pode orientar os cuidadores quanto à adoção de medidas que
podem reduzir o desconforto do paciente, como a ingestão de líquidos (2 a 3 litros
por dia), umidificação do ambiente por meio de umidificador ou vaporizador, bem
como indicação do uso de lenço de papel descartável ou aspirador nasal devida-
mente higienizado para remoção de secreções das vias aéreas superiores.
Medidas farmacoterapêuticas
Na farmácia comunitária é importante ressaltar que a decisão para o emprego
da farmacoterapia por parte do farmacêutico deve estar embasada nas Resoluções
do CFF nº 585, de 29 de agosto de 20134 e nº 586 de 29 de agosto de 20135, bem
como nos limites da Lista de Grupos e Indicação Terapêutica Específica (GITE) do
mercado brasileiro6, assim como nas suas atualizações. Assim, quando necessário
podem ser prescritos pelo farmacêutico: descongestionantes nasais, solução de
cloreto de sódio, alguns analgésicos, antitérmicos e anti-histamínicos que sejam
isentos de prescrição médica, entre outros.
Questões iniciais
1. Quais as doenças mais prevalentes em crianças?
2. Como diferenciar problemas de saúde autolimitados de problemas de saúde
mais graves?
3. Quais medicamentos utilizados para tratar essas doenças ou aliviar os sintomas?
4. Quais os cuidados necessários que o farmacêutico pode fornecer?
■■ Noções de fisiologia pediátrica

Com relação à posologia, a determinação das doses dos medicamentos para
administração em crianças considera peso e/ou superfície corporal do paciente, as-
sim como pelo grupo etário a que pertence (neonato; lactente; pré-escolar e esco-
168
lar). Além disso, pode ser necessária a realização de adaptações terapêuticas em

situações específicas e pontuais, como em casos de inacessibilidade de certas vias
de administração, como a oral, de forma a alcançar a efetividade, minimizando, as-
sim, os efeitos colaterais e secundários indesejados7.
Desde o nascimento até a idade adulta, a criança cresce e se desenvolve física,
cognitiva, social e emocionalmente. Qualquer classificação da população pediátrica
em categorias não deixa de ser arbitraria, uma vez que nem todas as crianças apre-
sentam o mesmo ritmo de desenvolvimento. No entanto, quando um estudo pediá-
trico é desenvolvido, esta classificação é necessária, na medida em que proporciona
uma base de orientação para o mesmo.
Na Figura 10.3 são apresentadas as classificações da população pediátrica se-
gundo a International Conference on Harmonization of Technical Requirements for
Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) e aceito pela Food and Drugs
Administration (FDA)8.
Bebês ou
Recém-Nascidos Recém-Nascidos Lactentes Crianças Adolescentes
Pré-Termo (0-28 dias) (> 28 dias a 23 (2 aos 11 anos) (12 aos 18 anos)
meses)
FIGURA 10.3. Classificação da população pediátrica, proposta pela ICH e aceita pela FDA (Adaptado de
Mateus, 20149).
■■ Dados epidemiológicos
Estima-se que 6,6 milhões de crianças menores de 5 anos morreram no mundo,
em 2012, sendo que mais da metade dessas mortes foram devido a condições que
poderiam ser evitadas ou tratadas com acesso a intervenções simples e acessíveis.
As principais causas de morte em crianças no mundo estão relacionadas a infecções
respiratórias, complicações do parto, diarreia, asfixia ao nascer e malária. Ademais,
cerca de 1/3 de todas as mortes infantis estão ligadas à desnutrição10.
No Brasil, dentre as doenças mais prevalentes na infância estão a diarreia e
as doenças respiratórias. Dentre as doenças evitáveis, a diarreia aguda se destaca
como uma das principais causas de morbimortalidade entre crianças menores de 5
169
anos, com expressivo número de casos notificados, hospitalizados e que evoluíram

para óbito11. Além disso, apesar dos dados oficiais apontarem para a queda da mor-
talidade em menores de 5 anos, as Regiões Norte e Nordeste concentram a maioria
dos óbitos, com a ocorrência da mortalidade por diarreia infantil em menores de 1
ano de idade, sendo o grupo mais vulnerável12.
A diarreia pode ser prevenida por meio da garantia de água potável, sanea-
mento e higiene, além de medidas que podem ser orientadas pelo farmacêutico,
como abordagens simples para o tratamento de diarreia que incluem a terapia de
reidratação oral, maior ingestão de líquidos, preparação de solução caseira de açú-
car/sal/água, sais de reidratação oral, alimentação contínua (amamentação) e, se for
necessário, o encaminhamento ao médico.
Com relação às doenças respiratórias, a Organização Mundial da Saúde estima
que, só no ano de 1995, mais de quatro milhões de crianças morreram devido a
este tipo de problema nos países em desenvolvimento. No Brasil, aproximadamen-
te 16% das internações, em todas as idades, são causadas por doenças respiratórias.
Na criança, as doenças respiratórias passam a corresponder a mais de 50% das in-
ternações, sendo que a pneumonia e a asma correspondem às principais causas13.
As infecções das vias aéreas superiores (IVAS) são a causa mais comum de crian-
ças atendidas por infecção respiratória aguda. As dificuldades observadas na práti-
ca clínica em relação ao diagnóstico diferencial e etiológico de determinadas IVAS
e o uso, muitas vezes abusivo, de antimicrobianos podem agravar o quadro do pa-
ciente pediátrico14. Dessa forma, você, o(a) farmacêutico(a), pode colaborar com o
diagnóstico, a partir da identificação precoce dos sinais e sintomas, encaminhando
o paciente ao médico.
A função do farmacêutico no cuidado às crianças está relacionada ao aperfei-
çoamento e à seleção das formas farmacêuticas e das doses adequadas, validação
de prescrições, supervisão e orientação da administração de medicamentos, reali-
zação da dispensação e outros serviços clínicos farmacêuticos e prestação de infor-
mação de cuidados com a saúde, contribuindo com o uso racional do medicamento
nessa população.
■■ Fisiopatologia e diagnóstico
Resfriado comum
O resfriado comum é uma infecção viral leve das vias aéreas superiores que
afeta principalmente as mucosas do nariz e da garganta. A faixa etária até 5 anos
de idade é a mais acometida, apresentando em média de três a nove episódios de
resfriado por ano15. A incidência é maior nos meses mais frios e em crianças que
frequentam creches durante o primeiro ano de vida, pois a infecção ocorre primaria-
mente em função da exposição ao vírus em locais com aglomerações16.
Os agentes etiológicos mais comuns são rinovírus, coronavírus, vírus sincicial
respiratório (VSR), parainfluenza, influenza, coxsackie e adenovírus15. E apesar de o
organismo produzir imunidade protetora sorotipo-específica, as infecções repeti-
das com esses patógenos ocorrem em decorrência do grande número de sorotipos
170
diferentes para cada vírus. A transmissão ocorre por meio de gotículas de muco ou
saliva e também por contato direto. O período de incubação dura entre 1 e 3 dias e
o quadro costuma se resolver de 7 a 10 dias16.
Os primeiros sintomas, normalmente, são dor de garganta, obstrução nasal e
rinorreia. A irritação da garganta em geral melhora rapidamente e, no segundo ou
terceiro dia, os sintomas nasais predominam. A tosse ocorre em aproximadamente
30% dos casos, com início logo após os sintomas nasais. A febre é em geral baixa
(< 39º C), com duração entre 3 e 5 dias e pode estar ausente em alguns casos. A
rinorreia de início é hialina, mas em geral ocorre alteração na consistência e na cor
durante o curso da doença, o que não denota, essencialmente, sinusite ou infecção
bacteriana. Ao longo da evolução do resfriado podem surgir em lactentes: inquie-
tação, choro fácil, recusa alimentar, vômitos, alteração do sono e dificuldade respi-
ratória; e em crianças maiores: cefaleia, mialgias e calafrios. Alguns tipos de vírus
também podem causar episódios de diarreia15,16.
A evolução do resfriado comum é usualmente autolimitada, mas sinais de alerta
como persistência de febre além de 72 horas, recorrência de hipertermia após este
período, prostração mais acentuada, além do surgimento de dificuldade respirató-
ria (taquipneia, retrações ou gemência) indicam a possibilidade de complicações
bacterianas, como bronquiolite aguda, otite média, sinusite aguda e pneumonia17.
O diagnóstico é essencialmente clínico, não sendo necessária a identificação
do agente etiológico para a instituição do tratamento. Com relação ao diagnóstico
diferencial do resfriado comum, devemos considerar principalmente duas afecções:
a gripe e a rinite alérgica. A gripe é muito confundida pela população com o res-
friado, é causada pelo vírus inﬂuenza e apresenta sintomas com maior repercussão
clínica, como febre alta (> 39°C), prostração e mialgia. Deve-se suspeitar de rinite
alérgica nos quadros recorrentes ou persistentes (especialmente nos períodos de
inverno e primavera) e sem febre17.
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

Este problema pode ser definido, clinicamente, como a presença de sinais e
sintomas de pneumonia em uma criança saudável, causados por uma infecção ad-
quirida fora do ambiente hospitalar. Em comum, a pneumonia ocorre como compli-
cação de uma infecção viral das vias aéreas. Os vírus transformam os mecanismos
de defesa do trato respiratório, por modificarem as secreções, inibirem a fagocitose,
alterarem a flora bacteriana e diminuirem o movimento ciliar. Além disso, vários fa-
tores de risco podem contribuir para o aumento da incidência e/ou da gravidade da
pneumonia em crianças, tais como prematuridade, baixo peso ao nascer, desmame
precoce, desnutrição, baixo nível socioeconômico, tabagismo passivo, frequência
em creches e doenças de base, em especial aquelas que afetam os sistemas car-
diopulmonar, imunológico ou neurológico18.
A pneumonia é caracterizada pela inflamação dos alvéolos e espaços aéreos
terminais em resposta à invasão por um agente infeccioso ou substâncias tóxicas,
introduzidos nos pulmões por meio de disseminação hematogênica ou inalação.
Também pode ocorrer por respostas mal dirigidas ou inadequadas do sistema de
171
defesa do hospedeiro, causando danos nos tecidos saudáveis tanto quanto, ou de

maneira mais agressiva que, o próprio agente invasor. Assim, a cascata inflamatória
desencadeia o vazamento de plasma e a perda de surfactante, resultando em falta
de ar19. Infecções bacterianas, virais e fúngicas específicas são as causas mais co-
muns de pneumonia em crianças previamente saudáveis. Porém, em muitos casos
não é possível obter a etiologia e mais de um patógeno pode ser isolado no mesmo
paciente (infecção mista em 25-40%). A idade da criança, história de exposição, fato-
res de risco para patógenos incomuns e história de imunização fornecem pistas ao
agente infeccioso, sendo a idade o melhor preditor da etiologia e guia da escolha
terapêutica mais apropriada20.
Entre 1 e 3 meses, além dos agentes bacterianos, os causadores da “pneu-
monia afebril do lactente” devem ser lembrados (Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum e vírus sincicial respiratório). Nos lactentes com mais de
3 meses de idade os vírus são os agentes mais comuns, sobretudo no inverno (ví-
rus sincicial respiratório, Parainfluenzae, Influenzae e adenovírus), seguidos pelas
bactérias Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (tipo b, sobretudo).
Staphylococcus aureus, Chlamydia sp e Mycoplasma pneumoniae têm relevância
ainda desconhecida nesse grupo etário, mas devem ser considerados no diagnós-
tico diferencial. Entre os pré-escolares ainda predomina a etiologia viral e os princi-
pais agentes bacterianos são o S. pneumoniae e o H. influenzae.
Os principais agentes bacterianos são ainda o S. pneumoniae e o H. influenzae.
Nos escolares e adolescentes, S. pneumoniae é o principal causador dos quadros
bacterianos, seguido pelo M. pneumoniae, microrganismo de prevalência crescente
nessa faixa etária. O quadro clínico também pode variar na dependência da faixa
etária. Um dos maiores desafios na abordagem das pneumonias é a identificação
do agente etiológico; na maioria dos estudos publicados não foi possível obter a
etiologia em 40 a 60% dos casos. O quadro clínico pode variar na dependência da
faixa etária. Febre, tosse, taquidispneia, tiragem e alterações da ausculta pulmonar
são observadas em praticamente todas as idades. Todavia, lactentes jovens tendem
a apresentar quadros menos específicos caracterizados por gemidos, cianose, toxe-
mia, hipotermia, distensão abdominal, vômitos e diarreia. A partir de 3 a 5 anos os
sintomas são mais específicos e semelhantes aos apresentados pelos adultos, como
dor torácica ventilatório-dependente, febre elevada e escarros hemoptoicos21.
O diagnóstico da pneumonia é feito com base na história clínica, no exame físi-
co e na radiografia de tórax, lembrando que o diagnóstico clínico com exame físico
deve sempre anteceder qualquer exame laboratorial ou radiológico20. Segundo a
Organização Mundial da Saúde22, a taquipneia é o sinal isolado com mais sensibili-
dade para o diagnóstico de pneumonia. Portanto, é muito pouco provável que uma
criança com frequência respiratória normal esteja com pneumonia. Por outro lado,
é importante salientar que, embora a taquipneia seja um sinal muito sensível para o
diagnóstico de pneumonia, sua especificidade não é tão elevada. Assim, recomen-
da-se que o diagnóstico seja confirmado utilizando a radiografia de tórax.
O esforço respiratório se correlaciona mais com a gravidade da doença. A
pneumonia atípica, causada por M. pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, geral-
mente acomete pré-escolares e adolescentes, que exibem quadro bastante carac-
172
terístico que se inicia com dor de garganta, às vezes otalgia, evolui com febre baixa,
estado geral pouco comprometido e tosse muito intensa, irritativa20. Com relação
ao diagnóstico diferencial, devemos considerar a asma aguda e a bronquiolite. O
diagnóstico diferencial com asma aguda pode ser verificado pela abordagem clínica
do paciente (teste terapêutico) e o da bronquiolite, além das características clínicas
(estado geral da criança frequentemente está preservado), requer avaliação radioló-
gica complementar (com características de hiperinsuflação pulmonar)23.
Asma
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, normalmente rela-
cionada a condições alérgicas e caracterizada pela obstrução “reversível” das vias
aéreas24,25. O processo inflamatório associado à hiper-responsividade brônquica
são os responsáveis pela contração do músculo liso brônquico, pelo edema e pela
hipersecreção mucosa, e tem como resultado as manifestações clínico-funcionais
características da doença, que incluem: sibilância, dispneia, opressão torácica e
tosse24,25. Esses sintomas ocorrem usualmente à noite ou no início da manhã e em
resposta a um “gatilho” (ácaros, pólen, pelos de animais, bolores, infecções res-
piratórias, poluição, fumaça de cigarro, medicamentos como betabloqueadores e
anti-inflamatórios não esteroidais, ar frio, exercícios físicos e estado emocional), que
podem piorar ou fazer aparecer os sintomas24,26.
A causa exata da asma ainda não é conhecida, mas se acredita que fatores
genéticos (história familiar de asma e atopia) associados a fatores ambientais (expo-
sição a aeroalérgenos, tabagismo materno) estão envolvidos26. Além disso, grande
parte dos indivíduos acometidos por asma tem suas primeiras manifestações na
infância, mas à medida que crescem, a chance de diminuição dos sintomas é signi-
ficativa. Isso, porém, não é considerado cura pois pode haver recorrência em outras
fases da vida25. Diante das dificuldades de se obter medidas objetivas, o diagnósti-
co de asma em crianças menores de 5 anos idade se baseia em:
1. achados clínicos: episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por
mês); tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã, provo-
cados por riso ou choro intensos ou exercício físico; tosse sem relação
evidente com viroses respiratórias24;
2. presença de fatores de risco: história familiar de asma e atopia; especial-
mente rinite alérgica ou dermatite atópica; tabagismo materno; exposição
a aeroalérgenos; infecções respiratórias, etc. que podem ser medidos por
meio de instrumentos como o Asthma Predictive Index (API), desenvolvido
para aplicação em crianças com quatro ou mais episódios de sibilos anuais
e que pode auxiliar no diagnóstico da asma25,26;
3. teste terapêutico: diminuição de sintomas e exacerbações durante o tra-
tamento com β2-agonistas associados a corticoides inalatórios, por 2 a 3
meses, e retorno do quadro após a interrupção do tratamento são indica-
tivos de quadro asmático24,25.
Em crianças a partir de 5 anos de idade, além dos aspectos clínicos, é possí-
vel obter confirmação com a espirometria. Orientadas por profissional experiente
173
e com incentivos visuais, essas crianças são capazes de realizar adequadamente o

teste25.
Em crianças menores de 5 anos, se alguma das situações a seguir estiver asso-
ciada, é importante que outras condições sejam investigadas25:
1. crescimento e/ou desenvolvimento inadequado;
2. início muito precoce dos sintomas (neonatos);
3. vômitos associados a sintomas respiratórios;
4. sibilos constantes;
5. falha na farmacoterapia;
6. gatilhos típicos não associados aos sintomas;
7. sinais focais pulmonares ou cardiovasculares;
8. hipoxemia não associada a doenças virais.
Para o diagnóstico diferencial da asma em crianças abaixo de 5 anos, as condi-
ções mais comuns a serem consideradas são24,25:
1. infecções respiratórias virais recorrentes;
2. rinossinusite;
3. síndromes aspirativas (refluxo gastroesofágico, distúrbios de deglutição,
aspiração de corpo estranho, entre outros);
4. malformações congênitas e doença pulmonar crônica da prematuridade;
5. traqueomalácia;
6. tuberculose;
7. cardiopatias;
8. imunodeficiência.
■■ Farmacoterapia
A criança durante seu desenvolvimento passa por processo fisiológico instável e
dinâmico que influencia diretamente a farmacocinética e farmacodinâmica dos medi-
camentos. Dessa forma, a farmacoterapia nesta faixa etária deve respeitar essas parti-
cularidades. Além disso, o número reduzido de estudos para evidenciar a efetividade
e a segurança do medicamento de uso pediátrico e a utilização de medicamentos
ainda não licenciados ou com indicações que não constam na bula (off-label) fortale-
cem a necessidade de cautela com a farmacoterapia em crianças27. Nesse contexto,
estudos mostram a prevalência da utilização de determinadas classes terapêuticas
que incluem medicamentos anti-inflamatórios, analgésicos, antialérgicos (sistêmicos,
nasais ou oftálmicos), antiasmáticos, antitussígenos e antigripais.
Para o resfriado, você pode orientar o cuidador sobre as possibilidades de pre-
venção, como higienização adequada das mãos, evitar locais aglomerados e limitar
o contato com o próprio nariz e conjuntiva para reduzir a autoinoculação de vírus28.
No entanto, para tratamento dos sintomas do resfriado, que tem como objetivo a
prevenção da disseminação da doença e redução da probabilidade de infecções
bacterianas secundárias, podem ser indicados medicamentos isentos de prescrição
174
(MIP), tais como anti-histamínicos, antitussígenos, expectorantes, descongestionan-

tes e antipiréticos/analgésicos, os quais são voltados para o alívio dos sintomas27-29.
Os anti-histamínicos de primeira geração são bem absorvidos, podendo levar até
15 minutos para iniciar ação, e por serem também anticolinérgicos é necessário alertar
o paciente para efeitos colaterais como boca seca, visão turva, retenção urinária e
alterações gastrointestinais (Tabela 10.1)27,28,30. Quanto aos antipiréticos, é necessário
informar ao cuidador da criança quanto à importância da observação da cessação ou
não da febre após o uso do medicamento por 2 a 3 dias, caso persista será preciso
encaminhar com brevidade ao médico. Além disso, o uso de ácido acetilsalicílico em
crianças é contraindicado devido a sua associação com a síndrome de Reye27,28.
Uma revisão sistemática mostrou não haver boas evidências comprovando a
efetividade do uso de antitussígenos para redução da tosse. Deve-se considerar que
a tosse é um processo fisiológico que limpa as vias aéreas para manter a permeabi-
lidade, sendo em algumas crianças prejudicial a supressão da tosse, especialmen-
te em crianças que tenham asma30,31. Estudos mostram que o uso de preparações
contendo mentol para inalação ou uso tópico pode promover alívio dos sintomas
da tosse noturna, congestão e melhora do sono32. No entanto, esses medicamentos
podem causar efeitos gastrointestinais se ingeridos de maneira incorreta ou aciden-
tal. Portanto, é imprescindível orientar o cuidador quanto à via adequada de uso e
também quanto à irritação que pode ocorrer na mucosa nasal em decorrência do
uso de mentol tópico.
Com relação ao tratamento da asma, o objetivo principal é o alcance e a manuten-
ção do controle clínico da doença, que pode ser realizado por meio de farmacoterapia
ou ações não farmacológicas. Além disso, é preciso que o paciente e/ou seu responsá-
vel sejam orientados a fim de propiciar o gerenciamento de seu tratamento, bem como
colaborar ativamente com os profissionais de saúde acerca de seu cuidado. Ademais, é
necessário identificar e evitar a exposição dos fatores que possam desencadear riscos
futuros, tais como instabilidade e piora, exacerbação e perda da função pulmonar33.
Os medicamentos para a asma podem ser utilizados para os tratamentos agudo
e contínuo. O tratamento agudo deve ser utilizado em momentos de crise para o
rápido alívio por meio da broncodilatação, nos quais são utilizados os fármacos ago-
nistas β2-adrenérgicos inalatórios de ação curta. Para o tratamento de controle em
longo prazo (de uso crônico) são utilizados fármacos corticosteroides inalatórios que
possuem atividade anti-inflamatória e melhoram os sintomas e a função pulmonar,
além de reduzirem a taxa de exacerbação. Todavia, em pacientes que sofrem de des-
controle da asma, mesmo realizando o tratamento de maneira adequada, pode ser
necessário o ajuste da dose ou adição de outros medicamentos com os β2-agonistas
de ação prolongada ou antagonistas do receptor de leucotrienos (Tabela 10.1)25,27,33,34.
Para obtenção de bons resultados no controle da asma é preciso interagir com
os profissionais de saúde, crianças, familiares e cuidadores. Você pode orientar o
cuidador quanto à posologia e horários em que o paciente deverá utilizar seus me-
dicamentos, fatores que contribuem para o descontrole da asma e devem ser evita-
dos, a identificação do início das exacerbações e qual o tratamento adequado para
momentos de crise, e como monitorar o quadro clínico33.
175
Estudos mostram que intervenções realizadas pelos farmacêuticos auxiliaram na

redução de erros de medicação e demonstram a importância da cooperação com o
médico para melhores resultados na farmacoterapia de crianças35,36. No estudo de
Van Boven e cols. (2013)35, por exemplo, no qual o farmacêutico realizou intervenções
com pacientes com asma, 100% dessas intervenções foram aceitas pelos prescritores.
Tabela 10.1
Medicamentos mais utilizados em crianças
Medicamento Dose diária (mg/kg/dia) Intervalo (horas)
Anti-histamínicos
Triprolidina 0,25 mg/mL 1a2 6-8
Difenidramina 50 mg/mL 1a2 6-8
Hidroxizina 2 mg/mL 1a2 6-8
Dexclorfeniramina 2 mg/5mL 0,15 4
Loratadina 1 mg/mL 5-10 12-24
Analgésicos e antipiréticos
Paracetamol 200 mg/mL 10 a 15 4-6 horas
Ibuprofeno 50 mg/mL 5 a 10 6-8 horas
Antiasmáticos
Salbutamol 100 µg/dose 0,1-0,15 6-12 horas
Salbutamol 5 mg/mL 0,1-0,3 1 hora
Beclometasona 50 µg/dose 1-2 12 horas
Prednisolona 3 mg/mL 1-2 12-24 horas
Antibióticos
Amoxilina 20 a 50 mg/kg 8-12
Susp. oral 125, 250, 400 e 500 mg/5 mL
Amoxilina/Ácido clavulânico Susp. oral 20 a 40 mg/kg 8-12
125, 200, 250, 400 e 500 mg/5 mL
Azitromicinaa 10 mg/kg 24
Susp. oral 200 e 250 mg/5 mL
Cafaclor 20 a 40 mg/kg 8-12
Cefalexina 25 a 50 mg/kg 6
Claritromixinab 15 mg/kg/dose 12
Antibióticos
Eritromicina, estolatoc 30-50 mg/kg 6
Susp. oral 125 e 250 mg/5 mL 20-40 mg/kg*
Continua >>
176
>> Continuação
Tabela 10.1
Medicamentos mais utilizados em crianças
Medicamento Dose diária (mg/kg/dia) Intervalo (horas)
Antibióticos
Mebendazold 100 mg 12
Susp. oral 100 mg/5 mLComp.
mastigável 100 mg
Metronizadol 30 mg/kg 6-8
Susp. oral 200 mg/5 mL
Nistatina 400 000-600 000 UI 6-8
Susp. oral 100 000UI/mL
Nitrofurantoínae 5 a 7 mg/kg/dia 6
Susp. oral 5 mg/mL
Penicilina V 25.000 a 50.000 UI/kg 6
Susp. oral 400.000 UI/5 mL.
Sulfametoxazol/Trimetoprimaf 40 mg + 8 mg/kg 12
Susp. oral 200 mg + 40 mg/5 mL.
Fonte: Fuchs; Wanmacher, 201727.
a e b: crianças acima de 6 meses; c: sal estolato tem melhor biodisponibilidade em crianças; dose diária para
lactantes com menos de 4 meses; d: crianças acima de 2 anos; e: crianças acima de 1 mês.
Cálculo da dose
Com relação à posologia dos medicamentos em criança, é necessária a reali-
zação de cálculos individualizados da dose do medicamento para cada criança, a
fim de atingir a efetividade do fármaco, minimizando o aparecimento de problemas
relacionados a medicamentos (Tabela 10.2). Contudo, como esses medicamentos
não são testados suficientemente, e os cálculos utilizados para fazer a aproximação
da dose ideal para criança, é necessário que a indicação e monitoração desses me-
dicamentos sejam realizadas com rigor27.
Na criança, a superfície corporal é maior em relação ao peso do que nos adul-
tos, sendo assim se utiliza a superfície corporal para cálculo de dose. A razão super-
fície corporal/peso varia de forma inversa à altura. É recomendado o uso da superfí-
cie corporal quando a criança possuir peso superior a 10 kg, quando for menor que
esse valor, o próprio peso é utilizado. Assim, a dose dos medicamentos pediátricos
geralmente é disposta em mg/kg/dia ou mg/mg/dia. As fórmulas Law e Young que
usam a idade para basear a posologia podem ser falhas, porque há pacientes com
a mesma idade, mas diferentes massas corpóreas27,37.
Nesse contexto, é importante utilizar fontes de informações adequadas, como
ficha técnica do medicamento, base de dados acreditada, bem como instituições de
carácter científico38. Ademais, vale salientar que o ideal é que o medicamento seja
adaptado, testado e aprovado para que seja utilizado em diferentes faixas etárias,
porém como há escassez de estudos, profissionais de saúde fazem adaptações de
doses a partir das posologias recomendadas para adultos.
177
Tabela 10.2
Métodos para cálculo de doses usadas por crianças
Fórmula de superfície corporal – Para pacientes com peso superior a 10 kg
Superfície corporal da criança

Dose = ´ dose adulto
Superfície corporal do adulto (1,73 cm2)
Fórmula de Clark – Para pacientes com 2 anos de idade ou mais
Dose do adulto ´ peso da criança (kg)

Dose =
70 kg
Fórmula de Law – Para pacientes com menos de 1 ano
Idade da criança (meses) ´ dose do adulto

Dose =
150 kg
Fórmula de Young – Para pacientes entre 1 e 12 anos
Idade da criança (anos) ´ dose do adulto

Dose =
Idade da criança + 12
Fonte: Fuchs; Wanmacher, 2012.
Caso Clínico 2 – J.M., 5 anos, feminino (Retorno)

A mãe retorna à farmácia para comprar um antibiótico após ter sido orientada
por você, farmacêutico(a), para buscar atendimento médico para a filha. Na prescri-
ção consta amoxicilina 250 mg/5 mL, via oral, 8/8 horas por 10 dias e dipirona sódica
150 mg, via oral, 6/6 horas em caso de dor ou febre.

No retorno da paciente à farmácia, o plano de cuidado quando a paciente pos-
sui prescrição médica deve propiciar condutas que colaborem para adesão e uso
correto do medicamento. Você deve informar a mãe de J.M. que a descontinuidade
do tratamento pode acarretar na recidiva da infecção. Ademais deve orientar que
a ingestão do comprimido deve ser com água e evitar bebidas que contenham lac-
tose (leite, iogurte, queijo) 30 minutos antes e depois da tomada do medicamento,
para evitar desconforto gástrico. Além disso, orientar que a criança não esteja em
jejum ao tomar o medicamento, e informar sobre os principais efeitos colaterais,
como diarreia e cefaleia. Para auxiliar na adesão e evitar a descontinuidade do tra-
tamento, o farmacêutico pode perguntar quais melhores horários para o cuidador
administrar o medicamento e fazer uma tabela conforme os horários concordados
entre a paciente e o farmacêutico (Figura 10.4).

você pode recomendar ao cuidador a continuação da adoção de medidas que
podem reduzir o desconforto da paciente, como a ingestão de líquidos (2 a 3 litros
178
Tabela de Horários dos Medicamentos
Nome do Paciente: _____________________________________________________

Medicamento (s): _______________________________________________________
Data de início do tratamento:___/___/___ Data de término do tratamento:___/___/___
Horários 1°Dia 2ºDia 3º Dia 4º Dia 5º Dia 6º Dia 7º Dia 8º Dia 9º Dia 10º Dia
/Pictograma /Data /Data /Data /Data /Data /Data /Data /Data /Data /Data
6:00/
14:00/
22:00/
FIGURA 10.4. Tabela de horários dos medicamentos.
por dia), umidificação do ambiente por meio de umidificador ou vaporizador, bem

como indicação do uso de lenço de papel descartável ou aspirador nasal devida-
mente higienizado para remoção de secreções das vias aéreas superiores.
A forma farmacêutica mais indicada para crianças são as soluções e/ou suspen-
sões, sendo fundamental realizar a orientação quanto ao uso ao dispensar esses
medicamentos, pois o armazenamento e o preparo inadequados dos medicamen-
tos podem acarretar em baixa efetividade do tratamento.
Orientação para utilização do medicamento em solução

–– Antes de utilizar qualquer medicamento é necessário realizar a higienização das
mãos.
–– Agitar o frasco antes de administrar o medicamento.
–– Sinalizar na seringa ou copo a medida do medicamento que corresponde à dose
que a criança vai utilizar.
Orientação para utilização de suspensão

–– Realizar a higienização das mãos.
–– Bater o frasco contra a mão antes de preparar a suspensão.
–– Mostrar a marca limite para adição de água ou diluente próprio do fabricante
ao frasco do medicamento. Avisar que a suspensão deve ser preparada apenas
uma vez.
179
–– Colocar, aos poucos, água filtrada ou fervida (fria) (ou o diluente próprio do fabri-
cante) até atingir a marca indicada.
–– Verificar, após a agitação, se a mistura atingiu a marca indicada. Se não tiver atin-
gido, acrescentar mais água ou diluente até a marca e agitar novamente.
–– Sinalizar na seringa ou copo a medida do medicamento que corresponde à dose
que a criança vai utilizar.
–– Avisar ao responsável que toda vez que for usar o medicamento o frasco deve
ser agitado.
Caso Clínico 3 – H.R.S., 5 anos, masculino

Foi diagnosticado com asma recentemente. Sua mãe, M.R.S., procurou a far-
mácia para adquirir o medicamento prescrito: Salbutamol 100 µg spray – uma dose
quando necessário. No máximo quatro vezes ao dia. Quando você questiona se a
criança já utiliza o medicamento, a mãe relata que será a primeira vez do seu filho.

nessa conversa inicial podemos identificar alguns fatores que indicam a neces-
sidade de orientação farmacêutica: diagnóstico recente de uma doença crônica, far-
macoterapia de utilização complexa e faixa etária do paciente. Assim, o ideal seria
convidar a mãe e a criança para um atendimento individualizado. No momento da
dispensação seriam coletados os dados básicos (identificação e dados para conta-
to, breve relato da história da doença atual e pregressa, dos medicamentos em uso
e de ocorrência de alergias) e fornecidas informações para o início do tratamento
correto: orientações breves sobre a doença (o que é, o manejo não farmacológico)
e sobre o tratamento (finalidade, o modo de uso do medicamento – incluindo a
técnica correta de utilização do dispositivo e do espaçador, indicada para crianças
nesta idade)25.
Posteriormente, em atendimentos agendados do serviço de seguimento da
farmacoterapia seriam coletados dados subjetivos e objetivos complementares, as
queixas e as necessidades do paciente. Poderiam também, nessa ocasião, ser men-
surados o nível de controle da asma25,39, qualidade de vida da criança40 e adesão à
farmacoterapia prescrita41. Além disso, informações gerais sobre a doença, identifi-
cação e manejo dos gatilhos da asma, educação sobre a farmacoterapia e verifica-
ção do uso correto do dispositivo inalatório e importância da adesão ao tratamento
seriam fornecidas.
Os atendimentos subsequentes para acompanhamento do caso devem ser
agendados de acordo com a necessidade do paciente (considerando-se, portanto,
a frequência dos sintomas, exacerbações, mudança na farmacoterapia, etc.). Nesses
atendimentos individualizados seriam realizadas avaliações do controle da doença,
da qualidade de vida do paciente, bem como verificados o uso correto do dispo-
sitivo inalatório (pelo menos a cada 6 meses) e efetiva adesão ao tratamento, sem
esquecer, é claro, da prestação de orientações e encaminhamentos quando houver
mudança na farmacoterapia ou no estado de saúde da criança.
180

Educação sobre a doença
–– Fornecer orientação sobre a fisiopatologia e evolução da doença para a criança
e os cuidadores.
–– Orientar crianças e cuidadores para identificação e manejo dos gatilhos da asma,
tais como24:
1. Fumaça do cigarro. Pacientes com asma não devem fumar, bem como
seus familiares e pessoas próximas.
2. Medicamentos, alimentos e aditivos que forem sabidamente causadores
de sintomas. Atentar para os betabloqueadores e anti-inflamatórios não
esteroidais.
3. Ácaros. Para evitar a exposição aos ácaros, deve-se realizar limpeza siste-
mática das superfícies e do chão do domicílio com pano úmido ou aspi-
rador de pó (evitar varrer para não levantar poeira), lavar a roupa de cama
semanalmente e secar ao sol ou calor; usar fronhas e capa de colchão an-
tiácaro; substituir o carpete por piso passível de limpeza com pano úmido,
especialmente nos quartos de dormir. O uso de acaricidas deve ser feito
sem a presença da criança. Os filtros de ar (HEPA) e esterilizadores de am-
biente não são recomendados.
4. Pelos de animais. A remoção do animal da casa é a medida mais eficaz. Se
não for possível, recomenda-se ao menos bloquear o acesso do animal ao
quarto de dormir e lavá-lo (o animal) semanalmente.
“Será que meu filho pegou asma do gato?”

Muitos pacientes ainda acreditam que animais, como gato ou cachor-
ro, podem transmitir asma. O importante nesses casos é dar informações
claras sobre a fisiopatologia e etiologia da doença, além de esclarecer
que os pelos de animais, assim como outras substâncias, podem desenca-
dear uma crise em crianças suscetíveis. Todavia, é preciso evidenciar que
tais animais não transmitem asma.
5. Baratas. Para evitar a exposição a baratas, deve-se realizar limpeza siste-

mática das superfícies e do chão do domicílio com pano úmido ou aspi-
rador de pó (evitar varrer para não levantar poeira). Também dedetizar
periodicamente o ambiente (as crianças com asma devem estar fora do
domicílio durante a aplicação de agentes químicos).
6. Umidade e mofos. A redução da umidade do ambiente e infiltrações tam-
bém diminuem a proliferação de mofos.
7. Pólen. Para diminuir a exposição a pólen, poluição e fungos ambientais,
o melhor é evitar atividades externas no período da polinização e em am-
bientes poluídos.
181
8. Exercício físico. O exercício físico é uma causa comum de sintomas de

asma, entretanto ele não deve ser evitado. Desde que autorizados pelo
médico e orientados por profissional habilitado, os exercícios devem ser
encorajados. A atividade física orientada melhora o condicionamento ae-
róbico, aumentando o limiar anaeróbio e reduzindo a suscetibilidade ao
broncoespasmo induzido pelo exercício.
–– Avaliação do controle da doença: poderá ser realizado por meio de medida do
pico de fluxo expiratório (PFE)42 ou questionário adequado para o público pediá-
trico (GINA assessment of asthma control in children 5 years and younger) para
crianças de 5 anos ou menos25, Questionário de Controle da Asma para Crianças
(c-ACT) para crianças de 4 a 11 anos39.
As crianças e cuidadores também poderão ser treinados para realizar as avalia-
ções em casa e utilizá-las com critério para procurar o atendimento farmacêutico.
Educação sobre a farmacoterapia
–– Esclarecer o objetivo do tratamento, enfatizando que há medicamentos utiliza-
dos para o tratamento das exacerbações, caso do salbutamol prescrito, e outros
para prevenção das crises (tratamento de manutenção).
“Os medicamentos para asma viciam, por isso só utilizo quando meu filho
está em crise!”
É importante deixar claro para a criança e os cuidadores que os medicamen-
tos utilizados para o tratamento da asma não causam dependência, por isso não
viciam e que podem ser utilizados diariamente. Todavia, se for necessário usar
os medicamentos de alívio mais vezes ao dia do que o de costume, é necessário
consultar o médico para avaliar a função respiratória. Além disso, a criança e os
cuidadores devem ser esclarecidos sobre a importância da adesão ao tratamento
de manutenção. Deixar claro que esses medicamentos são prescritos para pre-
venção das crises e devem utilizados diariamente, mesmo que a criança esteja
bem.
–– Realizar treinamento sobre a utilização correta dos dispositivos inalatórios, com

ou sem espaçador, bem como checar a técnica de uso frequentemente. No caso
de famílias de baixa renda, ensinar a construir o espaçador de garrafa PET24,43.
Para crianças, os inaladores pressurizados são os dispositivos recomendados.
Dependendo da faixa etária, estes devem ser combinados com espaçador e másca-
ra facial, para crianças abaixo de 4 anos, ou espaçador com bocal, para crianças de
4 a 6 anos. Acima de 6 anos, o uso do espaçador pode ser dispensado, a depender
da criança24.
182
–– Orientar sobre o modo de uso, interações, reações adversas (ver informações em

bases de dados como Micromedex, Medscape e UptoDate, além da própria bula
dos medicamentos).
–– Orientar sobre o armazenamento adequado, lembrando que antes de utilizar e
após mais de 5 dias sem uso, os inaladores pressurizados devem ser testados
para certificar-se de que estão funcionando adequadamente. Também orientar
sobre a limpeza adequada dos dispositivos e espaçadores24.
“A bombinha da asma faz mal ao coração?”

Os broncodilatadores β2-agonistas podem causar reações adversas como
taquicardia, tremores e palpitações. Muitos cuidadores ficam assustados com
essas reações, principalmente quando não têm o conhecimento prévio de que
elas podem acontecer. No entanto, essa não costuma ser uma situação perigosa
e não diminui os anos de vida da criança. Se a criança apresentar essas queixas,
investigar a adequação da dose utilizada e a técnica de utilização do dispositivo
inalatório.
–– Orientar sobre a importância da adesão ao tratamento para o controle adequa-

do da asma. O relato das crianças e de seus cuidadores, diário com anotações
de uso do medicamento e a verificação de uso do dispositivo (se o cilindro está
cheio ou vazio) podem ser utilizados para avaliar a adesão do paciente a sua
farmacoterapia41.
Os pacientes pediátricos exigem maior atenção quanto ao aparecimento de
sinais de agravamento do quadro clínico. Nesses casos, eles devem ser encaminha-
dos para atendimento médico especializado. É importante lembrar que as orienta-
ções farmacêuticas devem ser documentadas e embasadas em dados da literatura
científica para essa faixa etária. E, ao final do processo, deve-se verificar o entendi-
mento dessas orientações.
■■ Leitura sugerida
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Paulo: Ed. Pharmabooks. 2011.
3. Correr CJ, Otuki MF. A prática farmacêutica na farmácia comunitária. Porto Alegre: Artmed Editora;
2013.
Base de dados:
http://portugues.medscape.com/?src=ppc_google_acq_solo_brazil_port
https://www.drugs.com/
Mais informações:
http://www.ginanobrasil.org.br/
Demonstração de uso dos dispositivos inalatórios:
http://www.incor.usp.br/sites/incor2013/videos/asma-dpoc/index.html
Construção de espaçadores caseiros:
http://valentinapneumo.blogspot.com.br/search/label/espa%C3%A7ador
183
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nasal_09_04_2015_VERSAO%20CP%20(2).pdf>. Acessado em: 11 fev. 2017.
185
Capítulo 11 – A Importância da Nutrição Clínica no Tratamento Não Farmacológico do Diabetes Mellitus
11
Série
A Importância da Nutrição Clínica no

Tratamento Não Farmacológico do
Diabetes Mellitus
Monica Yamada
Silmara Machado
Introdução
A alimentação está diretamente relacionada com as questões psicossociais e
culturais sendo, portanto, necessário que essas abordagens estejam inseridas no
processo educativo1.
Pacientes com diabetes mellitus são encorajados ao conhecimento da impor-
tância da alimentação saudável para o controle dos sintomas relacionados à doen-
ça. Por isso, um dos objetivos da educação em diabetes é apoiar a mudança de
comportamento1.
O excesso de gordura corporal está associado ao aumento do risco de desen-
volver resistência à insulina (ou pré-diabetes) e, posteriormente diabetes mellitus
tipo 2 (DM2), fenômeno chamado “diabesidade”2.
Cerca de 80% das pessoas com DM2 apresentam sobrepeso e obesidade e a
perda peso, entre 5 e 10% em relação ao início do tratamento, pode representar
melhora na sensibilidade à insulina, no controle glicêmico, além do controle das
comorbidades associadas ao DM2, tais como as dislipidemias1,3.
O padrão de dieta ocidental, caracterizado pelo aumento do consumo de gor-
duras saturadas e açúcares simples, em detrimento do consumo de frutas e hor-
taliças, é um fator importante que colabora para o desenvolvimento de doenças
crônicas não transmissíveis (DCNT), entre elas o DM24.
Alterações no perfil bioquímico de micronutrientes como vitaminas (vitamina
D) e minerais (magnésio, cobre, zinco e selênio) também são encontradas em pa-
cientes com DM23,5, potencializando o processo inflamatório e pró-oxidativo que faz
parte da etiologia da doença.
Somado a esse fato, estratégias nutricionais que visem levar conhecimento ao
paciente, à família e ao cuidador, incentivar a adesão do plano alimentar, incluindo
as condutas de contagem de carboidratos até dieta personalizada, são importantes
e podem contribuir para uma terapia nutricional eficiente quando os indivíduos já
possuem o diagnóstico da doença6.
187
Por outro lado, atualmente é possível também prevenir o desenvolvimento da

DM2 ao se conhecer variantes genéticas específicas e, dessa forma, traçar metas
que incluam uma abordagem personalizada7. Independentemente do ciclo da vida,
desde a criança até o idoso, ou em grupos especiais como gestantes, lactantes e
atletas com diabetes, todos requerem orientações nutricionais individualizadas3.
Portanto, o objetivo desse capítulo é abordar as principais intervenções nu-
tricionais para auxiliar na otimização da saúde e qualidade de vida de pessoas em
prevenção primária ou secundária do diabetes mellitus.
Educação nutricional em diabetes mellitus

A seleção de alimentos é complexa e influenciada por fatores que estão além
do acesso e conhecimento de nutrição. Quando a proposta de intervenção nutricio-
nal envolve aspectos educativos, o nutricionista deve ponderar não só as questões
econômicas, mas também as culturais envolvidas. Como estratégia no controle do
diabetes, a modificação das práticas alimentares faz-se importante e deve ser obje-
to de reflexão para que as ações educativas propostas possam se tornar elemento
efetivo de transformação de hábitos alimentares inadequados8.
As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) para a Educação em
Diabetes (2014-2015)9 têm como principais objetivos da educação nesta patologia
os seguintes itens:
• reduzir as barreiras entre as pessoas com diabetes, seus familiares, as co-
munidades e os profissionais da saúde;
• promover a autonomia das pessoas com diabetes com relação aos seus
hábitos no trato com a doença;
• melhorar os resultados clínicos;
• prevenir ou retardar o aparecimento do diabetes ou de suas complicações
agudas e crônicas.
• proporcionar qualidade de vida.
Cabe ressaltar que o planejamento da educação no diabetes deve ser precoce
e contar com uma equipe interprofissional, proporcionando tempo para abordar
barreiras e facilitando a resolução de problemas e habilidades de enfrentamento.
Faz-se necessário, tornar o paciente agente do seu cuidado, ou seja, possibilitar que
o mesmo seja mais ouvido nas suas expectativas e necessidades, resultando assim
na eficiência da equipe multidisciplinar. A natureza crônica do diabetes ressalta a
importância de uma educação nutricional individualizada, assim como a autogestão
do cuidado pelo próprio paciente e promove habilidades comportamentais que são
necessárias para otimizar a qualidade de vida10.
É necessário reconhecer que cada indivíduo é moldado pelas suas crenças e
a transformação da sua realidade é dependente de experiências anteriores e das
redes de apoio disponíveis11. Há de se considerar que os profissionais de saúde
e pacientes, ainda que pertencendo a uma mesma macrocultura, apresentam in-
terpretações semânticas diferentes acerca do processo saúde-doença-cuidado, de-
vido às visões e aos sentidos simbólicos construídos por esses atores sociais em
consonância com os seus distintos contextos microssocioculturais12-15. Dessa forma,
188
a relação profissional de saúde e paciente tem sido enfocada como um aspecto-

-chave para a melhoria da qualidade do serviço de saúde prestado, de modo que a
personalização da assistência, a humanização do atendimento e o direito à informa-
ção de qualidade têm sido levados em consideração como grau de satisfação do
usuário do serviço de saúde16,17.
Quanto ao papel do nutricionista como educador em alimentação, nutrição e
saúde, a literatura enfatiza sua importância na formação de opinião, condição es-
sencial para a tomada de decisões por parte do paciente18. A autora destaca ainda
que “o fazer” educação nutricional deve compreender a complexidade da alimen-
tação e os significados que os indivíduos atribuem às suas práticas alimentares. Esse
processo pedagógico-nutricional encontra sustentação nas discussões e reflexões
desenvolvidas em várias áreas do conhecimento, em especial nas ciências sociais e
humanas, nas quais são colocadas em evidência por aqueles que estudam questões
relacionadas ao fenômeno alimentar19.
Iniciativas baseadas em pesquisas (p. ex., o estudo DAWN, Diabetes Attitudes,
Wishes and Needs) demonstram que podemos oferecer melhor qualidade de vida
a pessoas com doenças crônicas, como diabetes, por meio do método de pergun-
tar, ouvir e responder20. Assim, podemos achar a chave da comunicação e auxiliar
no desenvolvimento do autocuidado de pessoas portadoras de diabetes. Sabemos
que as barreiras psicossociais causam diversos problemas para um adequado con-
trole glicêmico e prejudicam a iniciativa do autocuidado. Para realizar um método
educativo eficiente, devemos encontrar as ferramentas ideais de comunicação e dar
importância ao diálogo para obter excelência no tratamento multidisciplinar.
Nessa perspectiva, sugere-se que o nutricionista tente realizar a problematiza-
ção do comportamento alimentar do paciente (sujeito) na abordagem clínico-nu-
tricional, de modo que respeite a sua história de vida e leve em consideração as
diretrizes nutricionais e o contexto em que ambos (nutricionista e paciente) se en-
contram na elaboração do aconselhamento dietético. Esse encontro deve se pautar
ainda por uma relação dialógica bidirecional que promova a autonomia do paciente
para a coprodução do seu projeto dietoterapêutico singular. O estabelecimento da
competência dialógica na clínica nutricional possibilita a seus formuladores estarem
presentes como sujeitos e, desse modo, não repetindo práticas, mas formulando-as
conjuntamente21-24.
Estratégias nutricionais no diabetes mellitus

■■ O papel dos macronutrientes
A proporção ideal de macronutrientes para indivíduos com diabetes ainda não
foi estabelecida devido à insuficiência de estudos conclusivos25. A perda de peso cor-
poral tem benefícios metabólicos importantes em indivíduos com DM2 e excesso de
peso. Estudos mostram que a redução de 5% ou mais de peso corporal promove me-
lhora significativa na resposta glicêmica, no perfil lipídico e na pressão arterial sistêmi-
ca ao longo de 12 meses de intervenção nutricional. Desse modo, a terapia nutricional
para pacientes diabéticos com excesso de peso deve focar na ingestão calórica, na
qualidade dos nutrientes e na prática de atividade física regular26.
189
Carboidratos
A Diretriz Brasileira de Diabetes recomenda que indivíduos diabéticos obte-
nham 45-60% do requerimento energético proveniente de carboidratos. A diretriz
recomenda que o consumo de carboidratos seja suficiente para promover o con-
trole glicêmico e evitar complicações associadas à doença. Para pacientes com
DM1 que fazem uso diário de insulina, a contagem de carboidratos e o ajuste de
insulina são recomendados3. Alguns estudos sugerem que a dieta com baixo teor
de carboidratos tenha benefícios no controle glicêmico e no peso corporal em in-
divíduos com DM2 comparado à dieta hipolipídica27. Por outro lado, uma revisão
criteriosa avaliando estudos clínicos e metanálises concluiu que a dieta hipoglicídica
não apresenta efeito significativo no controle glicêmico, bem como nos marcadores
metabólicos em indivíduos com DM2 quando comparada à dieta hiperglicídica28.
Desse modo, o ajuste de carboidratos da dieta deve ser monitorado a fim de obter
maiores benefícios ao paciente.
A resposta glicêmica é influenciada tanto pela quantidade como pelo tipo de
carboidrato consumido. O consumo de frutas, hortaliças, grãos integrais e produ-
tos lácteos deve ser priorizado aos alimentos com acréscimo de açúcar, gordura
e sódio. A ingestão de alimentos com baixo índice glicêmico também tem sido
empregada como estratégia para controlar a glicemia. Estudos demonstraram que
carboidratos com baixo índice glicêmico ou baixa carga glicêmica reduzem em 0,2-
0,5% a HbA1c29. Existe consenso na literatura científica de que alimentos com baixo
índice glicêmico (p. ex., leguminosas, aveia, quinoa e frutas em geral) promovam
modesta melhora da resposta glicêmica quando são substituídos por alimentos
com alto índice glicêmico30. Contudo, a utilização do índice glicêmico é complexa,
visto que diversos fatores podem influenciar o índice glicêmico do alimento, incluin-
do o modo de preparo, origem, clima e componentes da refeição. Por essas razões
a diretriz não recomenda o cálculo do índice glicêmico como estratégia primária
para o tratamento nutricional no diabetes3.
No contexto de uma alimentação saudável, pacientes com diabetes não pre-
cisam restringir o consumo de sacarose, podendo ser substituídos por outras fon-
tes de carboidratos, sempre obedecendo a quantidade recomendada (até 10% do
VET). Caso a sacarose seja adicionada no plano alimentar, é necessário compensar
com doses adicionais de insulina ou outro medicamento hipoglicemiante. Vale res-
saltar que os alimentos ricos em sacarose também são calóricos e contêm altas
concentrações de gorduras, devendo ser evitados, sobretudo por indivíduos que
fazem controle de peso3.
Alimentos naturalmente contendo frutose como as frutas podem resultar em me-
lhor controle glicêmico em comparação à ingestão isocalórica de sacarose ou amido.
Em contrapartida, a frutose processada ou o xarope de milho rico em frutose, encon-
trados especialmente em bebidas artificiais, deve ser evitada por resultar em prejuízos
cardiometabólicos. Diversos adoçantes não calóricos (sucralose, sacarina, acessulfa-
me K, neotame e estévia) foram aprovados pela FDA (Food and Drug Administration),
sendo seguros também para os diabéticos quando consumidos dentro da ingestão
diária aceitável. No Brasil, a Anvisa aprovou o uso de diversos edulcorantes, sendo
eles: sorbitol, manitol, isomaltitol, maltitol, sacarina, ciclamato, aspartame, estévia,
acessulfame K, sucralose, neotame, taumatina, lactitol, xilitol e eritritol3.
190
Fibras alimentares
A ingestão de fibras alimentares tem sido associada à redução de todas as
causas de mortalidade em pacientes com diabetes. Refeições ricas em fibras pro-
movem maior saciedade em geral são menos calóricas e apresentam baixo teor de
gorduras e açúcares, o que ajuda a combater a obesidade e prevenir as doenças
cardiovasculares e o câncer de cólon. As fibras são classificadas em solúveis e in-
solúveis, sendo que as solúveis apresentam benefícios no controle glicêmico e no
metabolismo lipídico, enquanto as insolúveis contribuem para o controle do peso
e preservam a saúde intestinal. Evidências epidemiológicas revelam que o esvazia-
mento gástrico e o controle glicêmico pós-prandial são regulados principalmente
pelas fibras solúveis, embora alguns estudos mostrem que a fermentação e a visco-
sidade das fibras sejam os principais fatores responsáveis pelo controle glicêmico31.
As principais fontes alimentares de fibras incluem as frutas, hortaliças, legumi-
nosas, sementes e os cereais e grãos integrais. Duas importantes fibras para o con-
trole glicêmico são o amido resistente e os frutanos. O amido resistente é encontra-
do na batata e na banana verde e parece regular a resposta glicêmica pós-prandial,
prevenindo a hipoglicemia e reduzindo a hiperglicemia. A inulina, principal frutano
adicionado aos alimentos processados, pode apresentar importante efeito hipogli-
cemiante, no entanto são necessários estudos longitudinais que provem os benefí-
cios dessas fibras no controle glicêmico em pacientes com diabetes32.
A Sociedade Brasileira de Diabetes (2016)3 recomenda que o consumo de fibras
para diabéticos atinja ao menos a ingestão recomendada para a população saudá-
vel, o que corresponde a 14 g/1.000 kcal/dia para indivíduos adultos ou 25 g/dia
para mulheres e 38 g para homens.
Proteínas
Não existem evidências conclusivas que o ajuste de proteínas melhore a res-
posta glicêmica e outros parâmetros cardiometabólicos em pacientes com diabe-
tes. Nesse sentido, a ingestão de proteínas deve ser individualizada com base nos
padrões alimentares atuais, considerando o diagnóstico nutricional. Em indivíduos
com DM2, o aumento da ingestão de proteínas pode elevar a resposta insulínica e,
portanto, não deve ser recomendada para tratar ou prevenir a hipoglicemia. Para
indivíduos com DM1 o efeito da ingestão de proteína no controle glicêmico ainda
não está esclarecido33.
Em geral, o consumo de alimentos-fonte em proteína de alto valor biológico,
como carnes, produtos lácteos, ovos e soja, deve compor 50-75% do total de pro-
teínas, a fim de ofertar todos os aminoácidos essenciais.
Lipídios
A quantidade ideal de lipídios a ser consumida por pacientes diabéticos ainda
não foi estabelecida, devendo seguir a recomendação para população saudável
com base na prevenção de doenças cardiovasculares, o que corresponde a 20-35%
do requerimento energético. Mais do que a quantidade, a qualidade dos ácidos
graxos da dieta deve ser considerada, a fim de prevenir complicações metabólicas.
191
A Associação Americana de Diabetes1 estabelece que a ingestão de gorduras satu-

radas seja menor ou igual a 7% do valor calórico total, evitando também a ingestão
de gorduras trans.
Evidências mostram que dietas ricas em ácidos graxos monoinsaturados estão
associadas a melhora do controle glicêmico e menor risco de doenças cardiovascu-
lares. Alimentos-fonte de ácidos graxos monoinsaturados incluem azeite de oliva,
oleaginosas e abacate. A substituição de 5-10% do valor energético proveniente de
gordura saturada por gordura monoinsaturada resultou em maior resposta à insuli-
na em indivíduos com resistência insulínica e DM2. Em uma metanálise, a dieta rica
em monoinsaturados foi comparada à dieta rica em carboidratos em indivíduos com
DM2, mostrando vários benefícios metabólicos, como melhora no controle glicêmi-
co e redução dos lipídios séricos e da pressão arterial34. Além disso, estudos clínicos
têm demonstrado que a dieta mediterrânea, rica em gorduras monoinsaturadas,
melhora a resposta glicêmica e o perfil lipídico em indivíduos com DM235.
A suplementação de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 não resultou em
melhora da resposta glicêmica em estudos clínicos randomizados. No entanto, o
aumento do consumo de alimentos ricos em ômega-3, especialmente EPA e DHA,
foi associado a diversos benefícios à saúde, como melhora do parâmetro lipídico
e inflamatório. A ingestão de ácidos graxos ômega-3 segue a recomendação para
população em geral, sendo aconselhado aos pacientes diabéticos o consumo de ao
menos duas porções de peixes por semana. Estudos são limitados com relação ao
efeito dos ácidos graxos ômega-6 em pacientes diabéticos (Tabela 11.1)3.
Tabela 11.1.
Composição nutricional indicada para pacientes com diabetes mellitus segundo a Diretriz
Brasileira de Diabetes (2016)3
Macronutrientes Ingestão recomendada/dia
Carboidratos Carboidratos totais: 45 a 60% do VET
Não inferiores a 130 g/dia
Sacarose Até 10%
Frutose Não se recomenda adição aos alimentos
Fibra alimentar Mínimo 14 g/1.000 kcal
DM2: 30-50 g
Gordura total 25 a 35% do VET
Ácidos graxos saturados < 7% do VET
Ácidos graxos poli-insaturados Até 10% do VET
Ácidos graxos monoinsaturados 5 a 15% do VET
Colesterol < 300 mg/dia
Proteínas 15 a 20% do VET
DM2: diabetes mellitus tipo 2; VET: Valor Energético Total.
192
■■ Contagem de carboidratos
A contagem de carboidratos, terapia dietética destinada para pacientes com
diabetes mellitus, baseia-se no conceito de que a quantidade de carboidrato in-
gerida está relacionada com a elevação pós-prandial dos níveis de glicose sanguí-
nea36-39. Isso ocorre porque os carboidratos se convertem totalmente em glicose no
período que varia de 15 minutos a 2 horas, enquanto apenas parte das proteínas
(35 a 60%) e somente 10% das gorduras podem ser convertidos em glicose no pe-
ríodo de 3-4 horas e 5 horas, respectivamente. Desde 1993, quando sua utilidade
foi demonstrada nos Estados Unidos, este método tem sido amplamente utilizado
devido à facilidade dos pacientes compreendê-lo40. Ao calcular as quantidades de
carboidratos em cada refeição, há necessidade de se calcular as doses de insuli-
na necessárias, possibilitando assim que a glicemia pós-prandial dentro dos limites
normais possa ser predita41,42.
A American Diabetes Association (2013)43 recomenda o plano dietético basea-
do na contagem de carboidratos como chave estratégica para alcançar o adequado
controle glicêmico44,45. Todo paciente diabético pode utilizar a contagem de carboi-
dratos como estratégia nutricional, sendo necessário: motivação, disciplina, traba-
lho em equipe e compromisso com o método (que pode ser trabalhoso no início da
implantação).
Para aplicar a contagem de carboidratos no DM2, com controle apenas com dieta
e atividade física ou com antidiabéticos orais, deve-se conhecer a quantidade de car-
boidratos que deve ser ingerida em cada refeição e manter esta quantidade sempre3.
Vale ressaltar que essa quantidade de carboidratos será definida pelo nutricio-
nista, com base no peso corpóreo, prática de atividade física, medicação e estilo
de vida. Para aplicar a contagem de carboidratos em um paciente com DM1, em
esquema insulínico tradicional, também se deve conhecer a quantidade de carboi-
dratos a ser ingerida em cada refeição e manter este valor constante. Como a in-
sulina intermediária e a rápida são utilizadas e ambas têm picos de ação (ou seja,
momentos em que vão agir mais), é importante ter horários para comer e sempre
em mesmas quantidades, diminuindo, assim, a chance de hipoglicemia3. Esta quan-
tidade de carboidratos será definida pelo nutricionista, baseada também no peso
corpóreo, atividade física, medicação e estilo de vida. Este esquema é o mais fisio-
lógico que temos até o momento, no qual a quantidade de insulina ultrarrápida é
aplicada de acordo com o que o paciente irá ingerir. Aqui também se deve conhe-
cer a quantidade de carboidratos a ser ingerida em cada refeição. No entanto, o
indivíduo pode variar os horários e a quantidade de alimentos que deseja ingerir
(tanto para mais quanto para menos), desde que aplique a quantidade de insulina
ultrarrápida em cada refeição3.
A contagem de carboidratos é baseada na proposta da alimentação saudável,
na qual devem ser utilizados todos os grupos de alimentos. O segredo está na rela-
ção entre a quantidade adequada do alimento e sua associação com o tratamento
medicamentoso. Sendo assim, é fundamental o trabalho do profissional nutricio-
nista na equipe multiprofissional, especificamente para a individualização do plano
193
alimentar, de acordo com as necessidades nutricionais do indivíduo. Assim, para um

adequado trabalho multiprofissional, é de fundamental importância o conhecimen-
to dos esquemas de tratamento atuais. O farmacêutico, como membro deste time,
precisa identificar o paciente diabético tipo 1 que faz uso da terapia tradicional (in-
sulina de ação intermediária + insulina de ação rápida), ou aquele outro que utiliza
a terapia de múltiplas doses ou intensiva (insulina ultralenta ou intermediária + insu-
lina ultrarrápida) ou ainda aquele paciente que utiliza a terapia de infusão contínua
de insulina (insulina ultrarrápida)46.
■■ O papel dos micronutrientes e dos compostos bioativos dos alimentos (CBA)

A deficiência de micronutrientes em indivíduos com diabetes é frequente1,
sendo que as principais causas são consequências das alterações metabólicas da
doença, como perda de nutrientes pela urina, redução da capacidade absortiva e
défice do consumo energético47. Por esse motivo, sugere-se que o plano alimentar
proposto deve ser organizado de forma a evitar a monotonia alimentar, uma vez que
a variedade de alimentos promove maior acesso aos micronutrientes.
Embora as concentrações plasmáticas de micronutrientes possam estar mais
baixas nesses indivíduos, a suplementação por meio da utilização de compostos
isolados, por nutracêuticos ou fitonutrientes, pode ser menos encorajada em rela-
ção à construção do hábito alimentar saudável, uma vez que nutrientes e fitoativos
em forma isolada podem interagir com medicamentos e dessa forma promover al-
teração na resposta droga-nutriente48,49.
A fim de suprir as necessidades nutricionais diárias de vitaminas e minerais, os
indivíduos com DM2 devem ter um plano alimentar variando com o consumo míni-
mo de duas a quatro porções de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C
e de três a cinco porções de hortaliças cruas e cozidas1,50.
O consumo de alimentos com propriedades funcionais é capaz de modular o
processo oxidativo e contribuir para o maior acesso de micronutrientes, como asta-
xantina e luteína, resultando no melhor controle do estresse oxidativo, consequen-
temente também de alterações na curva glicêmica (Tabela 11.2)50.
Vitaminas
O uso crônico de metformina pode favorecer a deficiência de vitamina B12, por-
tanto, indivíduos vegetarianos ou com restrição ao consumo de carne vermelha,
fonte desse nutriente, podem ter necessidade de suplementação frequente51. Uma
das principais causas da neuropatia diabética pode estar associada ao défice de
vitamina B121.
A vitamina D também se destaca em relação às alterações na curva glicêmi-
ca. Indivíduos com DM2 e com deficiência de vitamina D parecem ter prejuízos na
sensibilidade à insulina e aumento do processo inflamatório. Em estudo de revisão
realizado por Lips e cols. (2016)52, doses diárias de 1.600 a 4.000 UI de vitamina D
favoreceram o controle glicêmico.
194
Já o estudo transversal realizado por Banerjee e cols. (2017)53, realizado com

77 diabéticos tipo 2, 73 indivíduos pré-diabéticos e 52 saudáveis, mostrou associa-
ção significativa entre baixas concentrações de adiponectina e de 25-hidroxivitami-
na D e hiperinsulinemia nos indivíduos pré-diabéticos e diabéticos em relação ao
grupo-controle.
Vitaminas antioxidantes, como a vitamina C, parecem contribuir para reduzir o
processo de glicação proteica54. Por outro lado, o consumo de vitamina E (α-tocofe-
rol) pode promover melhora da sensibilidade à insulina55.
Minerais
As deficiências mais evidentes estão associadas ao metabolismo de magnésio
e zinco, com alterações nas concentrações de hemoglobina glicada e progressão
da doença56.
Uma das funções do zinco é promover a homeostase glicêmica por meio do
controle do funcionamento das ilhotas pancreáticas56, sendo que a suplementação
desse mineral já demonstrou benefícios no controle glicêmico de pacientes com
DM1 e DM257.
Zhang e cols. (2017)58 mostraram associação significativa em relação à redução
das concentrações de magnésio em indivíduos diabéticos (entre 40-70 anos) em re-
lação ao grupo-controle. A depleção crônica de magnésio no paciente DM1 parece
estar associada ao quadro de polineuropatia, sendo que a suplementação desse nu-
triente pode contribuir de maneira eficaz para o controle da evolução da doença59.
Em pacientes com DM2, a suplementação de magnésio pode ser eficaz na redução
das concentrações plasmáticas da glicose, além de contribuir para o aumento da
lipoproteína de alta densidade, HDL-c60.
Compostos bioativos dos alimentos

A maioria dos compostos bioativos dos alimentos (CBA) é responsável pelos
efeitos positivos no bem-estar das pessoas, e embora eles sejam limitados quanto à
biodisponibilidade, os CBA têm efeito protetor em relação às DCNT61.
Os CBA presentes nos alimentos não são denominados nutrientes e podem
agir de diferentes formas, de acordo com os alvos fisiológicos ou associados aos
seus mecanismos de ação61.
No contexto do diabetes, os polifenois da dieta podem proteger as células pan-
creáticas da toxicidade do aumento de glicose, além dos efeitos antioxidantes e anti-
-inflamatórios, atuando na melhora da resistência à insulina e no controle do processo
de glicação62,63. Em revisão da literatura realizada por Rasines-Perea (2017)64, o consu-
mo de vinho tinto sem álcool (150 mL), bem como o extrato da semente de uva (0,6 g),
mostrou melhora do perfil glicídico e lipídico de indivíduos com DM2.
Consumo de sódio
O consumo de sódio precisa ser limitado em pacientes com DM2. A recomen-
dação é de 2 g/dia ou o equivalente a 5 g de sal de cozinha por dia. O fato é que
195
o alto consumo desse nutriente está associado ao risco cardiovascular, sobretudo

para o desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica (HAS), e pacientes com
DM2 podem ter maior predisposição para HAS65.
Além da Associação Americana de Diabetes (American Diabetes Association),
a Sociedade Brasileira de Cardiologia reforça a orientação do controle no consumo
de sódio e alimentos industrializados contendo conservantes, corantes e acidulan-
tes. Portanto, para a elaboração do plano alimentar para o paciente com DM2 é
importante evitar o consumo de embutidos, produtos em conservas, enlatados, de-
fumados, congelados, temperos prontos e snacks65,66.
Consumo de álcool
O consumo de bebidas alcoólicas pode favorecer o aumento da glicemia e da
insulinemia em paciente com DM2, principalmente em associação com refeições
fontes de carboidratos67. Por isso, o consumo de álcool necessita ser limitado até
uma dose diária para mulheres e até duas doses para os homens. Uma dose equi-
vale a cerca de 15 g de etanol, o que corresponde a 150 mL de vinho ou 360 mL de
cerveja ou ainda 45 mL de bebidas destiladas68.
A ingestão superior a 30 g de etanol/dia está associada a alterações glicêmicas,
risco para resistência à insulina, hipertrigliceridemia e HAS68,69. Estima-se que cada
adição de 10 g de etanol superior a duas doses aumente em 43% a incidência de
diabetes, colaborando para alterações na saúde metabólica70.
Tabela 11.2.
Composição nutricional indicada para pacientes com diabetes mellitus segundo a Diretriz
Brasileira de Diabetes (2016)3.
Micronutrientes Ingestão recomendada/dia
Vitaminas e minerais Seguem as recomendações da população não
diabética
Sódio Até 2.000 mg
Nutrição personalizada na prevenção do diabetes mellitus

A nutrição personalizada está inserida no contexto da genômica nutricional71
(Camp e Trujillo, 2014), ciência que estuda três mecanismos responsáveis pela busca
do entendimento de como nutrientes e compostos bioativos podem:
• modular o processo de expressão gênica;
• atuar sobre as necessidades nutricionais de acordo com a presença de po-
limorfismos genéticos;
• estar associados a mecanismos de epigenética.
Enquanto a nutrigenômica estuda como a ingestão de macro, micronutrientes
e compostos bioativos pode interferir no processo de expressão gênica, a nutri-
genética investiga de que maneira a presença de polimorfismos genéticos pode
196
contribuir para intervenções nutricionais personalizadas e, por fim, a epigenômica

nutricional abrange mecanismos de alterações epigenéticas (metilação de DNA,
alterações em histonas, papel de micro-RNA) e as contribuições para influenciar
respostas fenotípicas71,72.
Em estudo amplo do genoma, denominado GWAS, Hara e cols. (2014)73 encon-
traram mais de 70 loci associados ao risco de desenvolver DM2. Entre os SNP mais
estudados, destacam-se a variação no gene da calpaína (CAPN10), do receptor ati-
vado por proliferador de peroxissomos (PPARG), do fator de transcrição denominado
TCF7L2, do substrato de receptor de insulina (IRS1 e IRS2) e da interleucina-6 (IL-6)7.
Alguns polimorfismos, além de estarem associados à predisposição ao diabetes,
também são responsáveis pela variabilidade na resposta ao tratamento, sobretudo
em resposta à dieta. Essas diferenças genotípicas explicam por que alguns indivíduos
não respondem ao tratamento dietético, enquanto outros apresentam maior facilida-
de. A nutrição é um dos principais fatores ambientais envolvidos na gênese do diabe-
tes e, portanto, o avanço dos estudos em nutrigenética e nutrigenômica permitirá um
melhor entendimento da interação gene-nutriente, e assim possibilitará estabelecer
estratégias nutricionais com maior eficácia para cada indivíduo.
Complicações do diabetes mellitus

■■ Hipoglicemia
A hipoglicemia ocorre principalmente em pacientes que fazem uso de insulina,
e com menos frequência em pacientes que fazem uso de hipoglicemiantes, sobre-
tudo as sulfonilureias. Os sintomas podem variar de leves e moderados (tremor, pal-
pitação e fome) a graves (mudanças no comportamento, confusões mentais, convul-
são e coma). Algumas orientações são fundamentais para prevenir a hipoglicemia:
• não pular ou atrasar refeições sem que haja ajuste na dose e no horário da
aplicação da insulina;
• ajustar a dose da insulina e a ingestão alimentar quando o paciente praticar
atividade física;
• não consumir bebida alcoólica isoladamente.
A Diretriz Brasileira de Diabetes recomenda ao paciente com hipoglicemia (50
a 70 mg/dL) o consumo de 15 g de carboidrato, o que equivale a 150 mL de suco
ou refrigerante ou uma colher de sopa de açúcar. Além disso, se a próxima refeição
não ocorrer dentro do período de 1 hora, um pequeno lanche deve ser realizado
imediatamente após o episódio de hipoglicemia. No caso de hipoglicemia grave
(< 50 mg/dL), deve-se oferecer 30 g de carboidrato para pacientes conscientes. Para
pacientes inconscientes a oferta de alimentos líquidos não é recomendada devido
ao risco de aspiração, devendo ser administrados alimentos, como geleia, mel ou
carboidrato em gel3.
■■ Dislipidemias
Indivíduos com diabetes geralmente apresentam alterações no perfil lipídico,
sobretudo a hipertrigliceridemia e a redução do HDL colesterol. Apesar de não di-
197
ferirem nas concentrações plasmáticas de LDL colesterol, estes apresentam maior

aterogenicidade, devido à maior proporção de partículas pequenas e densas de
LDL colesterol74. Nesse sentido, a terapia nutricional deve ser adaptada de acordo
com a idade, o estado nutricional, o tipo de diabetes, o tratamento farmacológico e
as preferências alimentares do paciente.
De acordo com a V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da
Aterosclerose, da Sociedade Brasileira de Cardiologia, as recomendações nutri-
cionais para a redução de hipercolesterolemia (colesterol total e LDL-c) incluem a
redução da ingestão de ácidos graxos saturados e trans, e o consumo de fitoeste-
róis, fibras alimentares e proteína de soja. Para o controle da hipertrigliceridemia, a
redução da ingestão de açúcares simples, bebidas alcoólicas e a substituição dos
ácidos graxos saturados por mono e poli-insaturados também são recomendadas.
Além disso, a adequação do estado nutricional e do estilo de vida, como a perda de
peso, prática de atividade física e cessação do tabagismo tem grande impacto na
prevenção e no controle da dislipidemia3.
■■ Hipertensão arterial sistêmica

O excesso de peso é um dos principais fatores de risco para o aumento da
pressão arterial, portanto, a perda de peso, sobretudo a gordura abdominal, pro-
move redução da pressão sanguínea. Outro importante fator de risco é o consumo
elevado de sódio, que está diretamente associado ao aumento da pressão arterial3.
Além da redução do consumo de sódio, a 7a Diretriz Brasileira de Hipertensão
Arterial ressalta a importância da adoção de um padrão alimentar adequado que
permite avaliar o sinergismo entre os nutrientes/alimentos. A dieta DASH (Dietary
Approches to Stop Hypertension), a qual enfatiza o consumo de frutas, hortaliças
e laticínios com baixo teor de gordura, prioriza o consumo de cereais integrais,
frango, pescados e frutas oleaginosas e restringe o consumo de carne vermelha,
doces e bebidas com açúcar, e parece favorecer o controle da pressão arterial. Do
mesmo modo, a dieta mediterrânea e a dieta vegetariana, ricas em ácidos graxos
monoinsaturados derivados do azeite de oliva e em compostos bioativos presentes
nas frutas e hortaliças, também têm sido associadas ao efeito hipotensor3.
■■ Doença renal crônica

A doença renal crônica é uma das principais complicações associadas aos dois
tipos de diabetes mellitus. A terapia nutricional para pacientes diabéticos com
doença renal crônica tem o objetivo de reduzir ou evitar a progressão da doença.
A quantidade e a qualidade de aminoácidos são fundamentais para a manutenção
do estado nutricional, todavia não é fácil estabelecer qual a ingestão proteica ideal
para indivíduos com doença renal crônica, visto que cada paciente apresenta di-
ferentes desordens metabólicas, as quais incluem alterações no metabolismo de
minerais, acidose metabólica, anemia, deficiência de vitamina D e desnutrição75.
Estudos clínicos apresentam resultados controversos com relação aos bene-
fícios da redução da ingestão de proteínas. Uma metanálise avaliou 13 estudos
clínicos randomizados controlados e concluiu que a redução da ingestão proteica
198
diminuiu o declínio da taxa de filtração glomerular em pacientes diabéticos. Por

outro lado, outros estudos identificaram aumento de albuminúria após o consumo
da dieta hipoproteica (0,6 g/kg/dia) por um período de 12 meses3.
A Diretriz Brasileira de Diabetes ressalta que a ingestão de 0,8 a 1,0 g/kg/dia
para indivíduos com diabetes no estágio inicial da doença renal crônica e de 0,8
g/kg/dia na fase posterior da doença pode melhorar as medidas da função renal
(albuminúria e taxa de filtração glomerular). A ingestão proteica abaixo de 0,8 g/
kg/dia não é recomendada, uma vez que não melhora o controle glicêmico, o risco
cardiovascular, e tampouco a função renal3.
Os carboidratos são componentes importantes na dieta hipoproteica, sendo
recomendado o consumo de grãos integrais, frutas e hortaliças como parte de uma
dieta saudável. No estágio avançado da doença renal crônica, a seleção de carboi-
dratos é necessária a fim de controlar a carga de potássio e fósforo contida nesses
alimentos. A literatura científica tem sugerido benefícios do consumo de ácidos gra-
xos ômega-3 na albuminúria em pacientes com doença renal. No entanto, a reco-
mendação lipídica para pacientes diabéticos com doença renal deve seguir a reco-
mendação para a população em geral, preferindo o consumo de gorduras ômega-3
e ômega-9, e reduzindo o consumo de gorduras saturadas e trans75.
■■ Produtos finais da glicação avançada

O acúmulo dos produtos finais da glicação avançada (AGE, do inglês advanced
glycation end products) está associado a complicações no diabetes, doença renal,
doenças metabólicas e degenerativas. Além da formação endógena, a exposição a
alguns alimentos, principalmente dependendo do tipo de cocção, pode favorecer a
formação exógena. Sabe que alimentos fritos apresentam maior conteúdo de AGE
em relação àqueles cozidos, por exemplo76,77.
Alguns nutrientes e compostos bioativos podem inibir a formação dos AGE,
entre eles destacam-se creatina, carnosina, tiamina, piridoxina, resveratrol e hespe-
ritina78. Todavia, evitar a exposição dos AGE nos pacientes com diabetes já colabora
para minimizar as alterações metabólicas.
Diabetes em condições especiais

■■ Crianças e adolescentes
As recomendações nutricionais para crianças e adolescentes com DM1 e DM2
são semelhantes às recomendações para pessoas da mesma faixa etária saudáveis3.
Uma das possibilidades para o tratamento de DM1 abrange a aplicação do méto-
do de contagem dos carboidratos, principalmente em casos de hiperglicemia crônica
com risco de sequelas neurocognitivas. Dessa forma, a orientação alimentar visa prio-
rizar a inclusão de horários adequados para evitar alterações importantes na glicemia.
No caso de algum episódio de hipoglicemia em que a criança esteja lúcida,
sugere-se o consumo de 15 g de carboidratos de absorção rápida79. O consumo de
bolachas doces ou chocolates não é recomendado devido ao conteúdo de gordu-
ras desses alimentos3,80.
199
Para crianças e adolescentes com excesso de peso corporal, a intervenção nu-

tricional tem como objetivo o controle do peso e restrição de alimentos com ex-
cessivo teor de sódio. Outro fator importante é o controle dos fatores de risco para
dislipidemias80,81.
Nesse tocante, o lanche de crianças e adolescentes com DM1 e DM2 no am-
biente escolar, bem como nos dias de aulas de educação física, necessita de ade-
quação do plano alimentar, de acordo com a conduta do profissional nutricionista82.
■■ Gestação e lactação
Gestantes e lactantes portadoras de diabetes merecem cuidados nutricionais
individualizados de acordo com os fatores de risco envolvendo mães e crianças83.
De modo geral, as recomendações de nutrientes não diferem das necessida-
des de uma alimentação saudável, caracterizada pelo consumo de 40 a 55% de
carboidratos; de 20 a 35% de lipídios totais; de 15 a 20% de proteínas de alto valor
biológico em relação ao valor energético total, além do consumo de 20 a 35 g/dia
de fibras84.
A fim de se evitar episódios de alteração na glicemia, seja hipo ou hiperglicemia,
é importante que a rotina alimentar seja fracionada, evitando-se longos períodos
em jejum e a ingestão de alimentos que colaborem para a homeostase glicêmica83.
Com relação ao consumo de adoçantes, o uso moderado de acessulfame-K,
aspartame, sacarina, sucralose e neotame parece ser seguro durante a gestação85.
O aleitamento materno pode ser encorajado pois, além de contribuir para o
fortalecimento da relação mãe-bebê, favorece a imunidade e colabora para melho-
rar a saúde metabólica de ambos83.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (2016)3, é importante que
o planejamento alimentar considere o ajuste da dose de insulina (caso ela seja ad-
ministrada), além de reforçar o consumo adequado de macronutrientes para evitar
flutuações glicêmicas.
■■ Idosos
Em geral, é comum que nesse grupo existam mais idosos com risco nutricional
para subnutrição, seja em decorrência dos efeitos fisiológicos do envelhecimento,
como alterações no paladar, da digestão e absorção prejudicada de nutrientes, do
que idosos acima do peso86.
Portanto, a adequação do peso saudável é fundamental e com o aporte nutri-
cional garantido é possível controlar e acompanhar possíveis alterações glicêmicas.
Assim como nos demais grupos especiais citados nesse capítulo, os idosos com
DM assumem as mesmas necessidades nutricionais que os idosos não diabéticos.
A atenção e os cuidados especiais se referem à abordagem da interação droga-nu-
triente e seus efeitos colaterais para a saúde.
200
■■ Atletas
A prática esportiva regular em pacientes diabéticos possui inúmeros benefícios
para o controle da doença. No entanto, com o aumento da intensidade do exer-
cício, como ocorre com os atletas, aumenta-se o risco de picos de hiperglicemia
durante o exercício, além da chance de apresentar hipoglicemia tardia87.
Como se sabe, no início da prática esportiva o corpo utiliza predominantemen-
te a glicose como substrato energético, mas o depósito de glicogênio é limitado e,
por isso, outras fontes energéticas são requisitadas para dar seguimento à prática
esportiva. Durante o exercício, a captação de glicose independe da ação da insuli-
na, favorecendo o risco de hipoglicemia mesmo após o término da atividade88.
No entanto, diferentemente de exercícios moderados, nos esportes de alta in-
tensidade a produção de catecolaminas aumenta, a fim de suprir a demanda de
combustível energético, o que resulta no quadro de hiperglicemia87.
Dessa maneira, algumas adequações na dieta desses indivíduos são necessá-
rias visando a manutenção da homeostase glicêmica, bem como evitar prejuízos na
performance esportiva e, para que isso ocorra, é fundamental e por segurança, o
monitoramento glicêmico frequente89.
A Tabela 11.3 apresenta recomendações nutricionais para esse grupo especial.
Tabela 11.3
Composição nutricional para atletas com diabetes
Nutrientes Recomendações
Carboidratos Para esportes de resistência (provas de longa duração): 6 a 10 g de
carboidratos/kg peso
Para esportes de força e explosão: 5 a 6 g de carboidratos/kg peso
Gorduras totais 1 g/kg de peso ou de 20 a 30% do VET
Proteínas Variam conforme a carga de exercício: 1,2 a 1,7 g/kg de peso
Hidratação De acordo com o suor, temperatura do ambiente e altitude. Em geral, para

cada 0,5 kg perdido, a reposição deve ser de 450 a 600 mL de água por hora
Micronutrientes Em decorrência do DM associado à pratica esportiva intensa, pode ser

necessária a reposição de vitaminas antioxidantes (como vitaminas C
e E) A deficiência de ferro é comum, principalmente em mulheres. O
acompanhamento bioquímico dever ser realizado constantemente para
possível reposição de nutrientes ou suplementação
Na prática esportiva planejada, o aumento da oferta do nutriente pode ser de-

cisivo para potencializar o treino e a competição. Entre 5 e 7 dias antes de uma
competição, por exemplo, a ingestão diária de carboidratos pode ajudar a manter o
estoque de glicogênio90. Todavia, a oferta de nutrientes difere entre antes, durante
e após a prática esportiva, conforme a Tabela 11.4.
201
Tabela 11.4
Composição nutricional para atletas com diabetes em diferentes períodos de treinamento
Períodos de treinamento Recomendações
Antes Consumo de 0,7 a 1,1 g de carboidratos/kg de peso por hora. Em
caso de hipoglicemia, consumo de 10 a 15 g de carboidratos
Durante Consumo recomendado de carboidratos em atividades superiores

a 1 hora de duração, reforçando a ingestão conforme a intensidade
do exercício
Após A associação de carboidratos com proteínas até 30 minutos após

atividade é de suma importância.
Sendo assim, o acompanhamento de um profissional habilitado em nutrição

pode colaborar para a saúde do atleta, além de auxiliá-lo no melhor desempenho
esportivo91.
Considerações finais
A conduta nutricional preconizada para o diabetes mellitus é baseada na alimen-
tação variada e equilibrada que atenda às necessidades nutricionais, considerando
todas as fases da vida. A terapia nutricional tem como objetivo a manutenção do
peso corporal saudável, estabilidade da glicemia de jejum, pré e pós-prandial, além
da manutenção de concentrações estáveis de lipídios e pressão arterial adequada.
A nutrição equilibrada estabelecida a partir de concentrações adequadas de
macronutrientes e de micronutrientes, prescritos de maneira individualizada e, sem-
pre que possível, de maneira personalizada, de acordo com os objetivos do trata-
mento, poderá contribuir para a prevenção e até mesmo o controle da evolução e
complicações decorrentes do diabetes mellitus.
Faz-se necessário valorizar a escuta qualificada, tentar compreender os diversos
saberes/competências que o paciente desenvolve acerca da sua doença, discutindo
junto com ele as possibilidades do seu próprio tratamento. Isso traz autonomia e
protagonismo ao paciente diabético, fortalecendo sua participação efetiva no pro-
cesso. Quanto mais forte a relação de afeto entre o profissional e o paciente, maior
a corresponsabilidade assumida, por ambas as partes, no tratamento, o que aumen-
ta as chances de sucesso.
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206
Capítulo 12 – A Importância do Exercício Físico no Tratamento Não Farmacológico do Diabetes Mellitus
12
Série
A Importância do Exercício Físico no

Tratamento Não Farmacológico do
Diabetes Mellitus
Sebastião Donato Silva Junior
Introdução
O presente capítulo abordará somente os efeitos gerais da prática de exercí-
cios físicos aeróbicos e resistidos na patogênese do diabetes mellitus tipo 2 (DM2),
visto que o exercício físico não apresenta impacto relevante no controle glicêmico
de pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1).
Portanto, abordaremos objetivamente os aspectos conceituais, epidemiológi-
cos e fisiopatológicos relacionados ao DM2; o papel do exercício físico na preven-
ção e tratamento do DM2; interação medicamentosa e exercício físico; avaliação
pré-participação e prescrição do exercício físico para pacientes diabéticos; e os
principais cuidados necessários aos pacientes diabéticos durante uma sessão de
exercício físico.
Definição
O DM2 é uma síndrome de etiologia múltipla, caracterizada pelo estado de
hiperglicemia, ou seja, pelo aumento e manutenção dos níveis glicêmicos acima
dos valores de normalidade em decorrência de uma elevada resistência à ação da
insulina nos tecidos periféricos associada a uma limitada produção e secreção de
insulina pelas células β pancreáticas1.
■■ Aspectos fisiopatológicos
O DM2 é uma doença que apresenta etiologia complexa e multifatorial, carac-
terizada por elevados níveis glicêmicos oriundos, principalmente, da resistência pe-
riférica à ação da insulina e a queda na produção da mesma pelas células β pancreá-
ticas. O período que antecede a doença é caracterizado por elevada resistência à
insulina e níveis glicêmicos dentro da normalidade, devido à compensação metabó-
lica provocada pelo incremento na secreção de insulina pelas células β pancreáticas.
207
Com o passar do tempo ocorre redução da secreção de insulina e a manutenção

ou exacerbação do quadro de resistência à insulina resultando em hiperglicemia
crônica e, consequentemente, a instalação do DM22.
A obesidade, principalmente a central, é o principal fator de risco para o desen-
volvimento da resistência à insulina e DM2. O tecido adiposo produz uma série de
citocinas, tais como fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina-6 (IL-6) e resis-
tina, que sabidamente estão envolvidas no processo de resistência à insulina. Essas
citocinas agem inibindo a fosforilação em tirosina dos substratos 1 do receptor de
insulina (IRS-1) prejudicando a cascata de sinalização intracelular da insulina3,4. Além
disso, outras condições associadas à obesidade tais como hiperglicemia e os altos
níveis de ácidos graxos livres estão, respectivamente, relacionadas aos processos de
glicotoxicidade5 e lipotoxicidade6 das células β pancreáticas. Ambos os fatores estão
intimamente associados ao incremento da apoptose dessas células, resultando assim
em menor síntese e secreção de insulina durante situações de hiperglicemia.
■■ Epidemiologia no Brasil e no mundo

Estima-se que, em todo o mundo, 415 milhões de pessoas possuam DM e que,
em 2040, este número possa antingir 642 milhões de indivíduos. Desses, acredita-se
que 80% são residentes de países em desenvolvimento7. No Brasil, estima-se que
7,6 a 15% da população adulta sejam diabéticos8. Em 2014, estimou-se que aproxi-
madamente 11,9 milhões de pessoas no Brasil eram diabéticas, podendo alcançar
até 2035 a prevalência de 19,2 milhões7.
O DM é uma doença extremamente onerosa para os sistemas de saúde em
todo o mundo, devido à sua natureza crônica e a gravidade de suas complicações.
Nos Estados Unidos, por exemplo, estima-se que os gastos com saúde para cada
indivíduo diabético sejam três vezes maiores que os gastos destinados a um indiví-
duo não diabético9. No Brasil, calcula-se que as despesas totais referentes a cada
indivíduo diabético tratado pelo Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS) sejam da
ordem de R$ 6.535,0010.
Acredita-se que o demasiado aumento na incidência de DM2 seja decorrente,
dentre outros fatores, da alta prevalência da obesidade e do sedentarismo, que
sabidamente estão associados ao processo de urbanização11.
■■ Diagnóstico
De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2015-20168,
existem três critérios utilizando valores de glicemia para o diagnóstico de DM
(Tabela 12.1):
• glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL. Em caso de pequenas elevações da glicemia,
o diagnóstico deverá ser confirmado pela repetição do teste em outro dia;
• glicose ≥ 200 mg/dL após 2 h de sobrecarga de 75 g de glicose;
• glicose casual ≥ 200 mg/dL acompanhada da presença de poliúria, polidip-
sia e perda de peso.
Em 2009, a American Diabetes Association (ADA)12 propôs a inclusão da he-
moglobina glicada (HbA1c) como critério diagnóstico para o DM. Dessa forma, os
208
Tabela 12.1
Valores de glicemia plasmática para o diagnóstico do diabetes mellitus
Categoria Jejum* 2 h após 75 g de glicose Casual**
Glicemia Normal < 100 mg/dL < 140 mg/dL ---------
Tolerância à ≥ 100 mg/dL a < 126 ≥ 140 mg/dL a < 200 ---------
glicose diminuída mg/dL mg/dL
Diabetes mellitus ≥ 126 mg/dL ≥ 200 mg/dL ≥ 200 mg/dL +

sintomas clássicos***
*O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 h.
**Glicemia plasmática casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a
última refeição.
***Os sintomas clássicos do DM incluem poliúria, polidipsia e perda de peso não explicada.
indivíduos que apresentarem valores de HbA1c ≥ 6,5% serão classificados como

diabéticos. Entretanto, ressalta-se que o diagnóstico utilizando a HbA1c só tem va-
lidade quando os valores devidamente alterados forem atestados em pelo menos
dois testes realizados em dias diferentes.
Tratamento
■■ Papel do exercício físico na prevenção
A prevenção do DM2 promovida pela prática de exercício físico se deve, prin-
cipalmente, à redução da resistência insulínica, que sabidamente tem um papel de
destaque na fisiopatologia do DM2.
De fato, um relevante estudo envolvendo 522 indivíduos com sobrepeso e in-
tolerância à glicose constatou que um programa de exercício físico moderado asso-
ciado à redução de 5% do peso corporal e dieta com baixo nível de gordura resultou
em redução de 58% no risco de desenvolvimento de DM213. Além disso, o efeito
isolado do exercício físico na prevenção do DM2 também tem sido evidenciado.
Um importante estudo realizado na população chinesa durante um seguimento de
6 anos constatou que o programa de exercício físico foi mais eficiente na redução
do risco para DM2 quando comparado somente à dieta (46% vs. 31%, respectiva-
mente)14. A eficácia da mudança no estilo de vida também foi testada e comparada
ao uso isolado da metformina na prevenção do DM2. Um estudo multicêntrico en-
volvendo 3.234 indivíduos com intolerância à glicose demonstrou que a mudança
no estilo de vida (perda de peso > 7% da massa corporal associada a 150 minutos
de atividade física/semana) reduziu a incidência de DM2 em 58%, enquanto o uso
preventivo da metformina promoveu redução de 31%15. Finalmente, a influência de
fatores ambientais na prevalência do DM2 tem sido investigada. Um estudo envol-
vendo dois grupos de índios Pima, geneticamente semelhantes e residentes em
diferentes países (México e Estados Unidos), demonstrou que o grupo de índios
Pima mexicano, cujo nível de atividade física era superior ao grupo de índios Pima
209
americano, apresentava uma prevalência de DM2 cerca de cinco vezes menor (7%
vs. 38%, respectivamente)16.
Conforme apresentado anteriormente, o exercício físico se mostra muito eficaz
na prevenção do DM2, portanto, sua prática deve ser estimulada, principalmente
em populações que apresentem fatores de risco associados ao DM2.
■■ Efeito do exercício físico agudo

A fisiopatologia do DM2 é relacionada, principalmente, a elevada resistência à
insulina, seguida de hiperinsulinemia e deficiência na síntese de glicogênio muscu-
lar. Portanto, qualquer aumento na sensibilidade à insulina pode gerar benefícios no
controle glicêmico dos pacientes diabéticos.
Nos últimos anos cresceu bastante o interesse na investigação do efeito de
uma única sessão de exercício físico no aumento da sensibilidade à insulina. De
fato, um estudo indicou que após uma sessão de exercício aeróbico, a sensibilidade
à insulina permanece aumentada por até 24 h17. Resultado semelhante também foi
encontrado após uma única sessão de exercício físico resistido18.
O incremento na sensibilidade à insulina resultante de uma única sessão de
exercício aeróbico, em pacientes com DM2, pode ser decorrente do aumento da
translocação do GLUT4 até a membrana plasmática19, maior atividade da proteí-
na quinase estimulada por AMP (AMPK)20, aumento da fosforilação em tirosina do
receptor de insulina e seu substrato (IRS-1)21, elevação da expressão proteica do
receptor de insulina22 e redução aguda do processo inflamatório mediada, principal-
mente, pela IL-6 liberada pelo músculo esquelético durante a contração muscular23.
O conteúdo de glicogênio muscular adequado é essencial para realização de
inúmeras atividades relacionadas ao trabalho, esporte e lazer. No entanto, é bem
estabelecido na literatura que pacientes diabéticos apresentam menores reservató-
rios de glicogênio muscular, quando comparados aos indivíduos não diabéticos24. A
melhora na sensibilidade à insulina, estimulada por uma única sessão de exercício
físico, contribui para a elevação dos estoques de glicogênio muscular, possivelmen-
te devido à maior atividade da enzima glicogênio sintase24. Entretanto, é importan-
te ressaltar que essa melhora na sensibilidade à insulina, decorrente do exercício
físico, não restaura integralmente as reservas de glicogênio muscular em pacientes
com DM2.
■■ Efeito do exercício físico crônico

O efeito de um programa regular de exercício físico (aeróbico e resistido) no
tratamento do DM2 tem sido amplamente investigado nos últimos anos. Estudos
têm demonstrado que pacientes com DM2, quando submetidos a um programa re-
gular de exercício físico, apresentam melhora no controle glicêmico25,26 e atenuação
das disfunções associadas ao DM227,28.
O controle glicêmico pode ser determinado por meio da HbA1c, que sabida-
mente estima o nível médio da glicose sanguínea nos últimos 2 a 3 meses. Nas
ultimas décadas, tem sido demonstrado o efeito do treinamento físico na melhora
do controle glicêmico, em que se verificou uma redução de 10 a 20% dos valores
210
basais da HbA1c25. A perda de peso resultante de um programa de treinamento

físico poderia dificultar a interpretação dos resultados, visto que o emagrecimento
está associado ao aumento da sensibilidade à insulina. Entretanto, uma relevante
metanálise envolvendo 14 estudos demonstrou que ambos os tipos de treinamento
físico (aeróbico e resistência) foram eficazes em reduzir os níveis de hemoglobina
glicada em pacientes com DM2, mesmo na ausência de perda de peso26.
Recentemente, alguns estudos têm relatado a eficácia do exercício físico de
alta intensidade na melhora do controle glicêmico em pacientes com DM2. Uma
metanálise envolvendo oito estudos, com um total de 235 participantes, comparou
a efetividade do treinamento físico aeróbico de baixa/moderada intensidade com
o treinamento físico aeróbico de alta intensidade na regulação de parâmetros me-
tabólicos relacionados ao controle glicêmico em pacientes com DM2. O presente
estudo demonstrou que o treinamento físico aeróbico de alta intensidade foi mais
eficaz em reduzir os níveis de HbA1c que o treinamento físico aeróbico de baixa/
moderada intensidade. Contudo, a intensidade do exercício não influenciou na va-
riação dos níveis de glicemia de jejum e insulina plasmática desses pacientes29.
A melhora do controle glicêmico está intimamente relacionada ao aumento da
sensibilidade à insulina decorrente da prática regular de exercício físico. Estudos
experimentais têm indicado que após um programa de treinamento físico há au-
mento da expressão proteica de GLUT430, aumento na expressão e atividade da
fosfatidil inositol 3-quinase (PI3K)19, aumento na oxidação de ácidos graxos livres19 e
incremento da atividade da glicogênio sintase31 (Figura 12.1) . Portanto, todos esses
fatores são importantes no aumento da sensibilidade à insulina que, por conseguin-
te, colaboram de forma importante com o melhor controle glicêmico observado em
pacientes com DM2 submetidos a um programa regular de exercício físico.
FIGURA 12.1 – Efeito agudo e crônico do exercício físico na fisiopatologia do diabetes mellitus tipo 2.
GLUT4, transportador de glicose; AMPK, proteína quinase estimulada por adenosina monofosfato; RI,
receptor de insulina; IRS-1, substrato do receptor de insulina; PI3K, fosfatidil inositol 3-quinase; AGL,
ácido graxo livre.
211
Além dos benefícios no controle glicêmico, o treinamento físico também se

mostra efetivo em atenuar diversas disfunções associadas ao DM2. Estudos de-
monstram que pacientes com DM2, quando submetidos a um programa regular de
exercício físico, apresentam melhora na função endotelial32 e controle autonômico
cardíaco33, redução da pressão arterial28, redução do estresse oxidativo27, melhora
do perfil lipídico27 e atenuação do processo inflamatório34. Portanto, a soma de to-
dos esses benefícios irá contribuir para a redução do risco cardiovascular inerente
ao DM2.
Interação medicamentosa e exercício

Os diabéticos podem usar dois tipos de medicações para o controle glicêmico:
hipoglicemiantes orais e/ou insulina exógena. Como escolha no tratamento inicial
para os pacientes com DM2, especialmente com sobrepeso/obesidade, destaca-se
o uso do hipoglicemiante oral conhecido como metformina (classe das biguanidas).
Esse medicamento tem como função auxiliar no controle metabólico da doença
por meio da redução da produção de glicose pelo fígado, diminuição da absorção
dos carboidratos pelo intestino e aumento da captação de glicose pelos tecidos
periféricos. Estes fatores levam ao aumento da sensibilidade à insulina, entretan-
to, sem provocar hipoglicemia. A interação da metformina com exercício aeróbico
pode aumentar a frequência cardíaca e o lactato plasmático, diminuir o quociente
respiratório e, assim, aumentar a oxidação de gorduras35. Contudo, essa interação
não influencia o incremento do VO2máx e, tão pouco, a melhoria da qualidade de vida
proporcionada por um período de treinamento36. Entretanto, o uso da metformina
durante um programa de treinamento físico pode atenuar a sensibilidade à insulina
induzida pelo exercício aeróbico37.
Já com relação ao uso da insulina exógena, podem-se destacar os seus di-
versos tipos de acordo com a sua ação, como: ultrarrápida, rápida, intermediária
(NPH) ou lenta (Lantus). A insulina é utilizada, principalmente, em pacientes com
DM1, mas ao longo do tempo os pacientes com DM2 também podem fazer uso da
mesma. A interação da insulina ao exercício físico pode provocar hipoglicemia e,
desta maneira, algumas informações são fundamentais para evitá-la, como: o pico
de ação (momento da máxima ação); o tempo de ação (período até atingir a corren-
te sanguínea); a duração da ação (período de permanência na corrente sanguínea)
e o local de aplicação.
Avaliação pré-participação
Conforme descrito anteriormente, a prática de exercício físico é uma conduta
fundamental no tratamento do DM2. Contudo, é importante que se faça uma ava-
liação criteriosa com um médico e um professor de educação física antes de se ini-
ciar um programa de exercício físico, visto que inúmeros estudos têm demonstrado
associação do DM2 com o elevado risco de morbidade e mortalidade por eventos
cardiovasculares38,39.
De modo geral, é recomendado que os pacientes com DM2, adultos e diag-
nosticados há mais de 15 anos, sejam submetidos a uma avaliação clínica e cardio-
212
lógica. A avaliação clínica é importante para manutenção de um adequado controle

glicêmico e no diagnóstico e tratamento de lesões de órgãos-alvo. Já a avaliação
cardiológica, realizada por meio de um teste ergométrico máximo, é amplamente
recomendada para triagem e diagnóstico de comorbidades cardiovasculares asso-
ciadas ao DM2. Assim, para que se tenha sucesso e segurança durante um progra-
ma de exercício físico, é fundamental que o paciente diabético apresente um con-
sentimento médico relatando suas reais condições cardiometabólicas e possíveis
contraindicações relacionadas ao exercício físico. Na ausência de contraindicações,
o teste ergométrico pode ser recomendado para todos os pacientes diabéticos ou
pré-diabéticos que desejam iniciar ou continuar um programa de exercício, assim
como para determinação da capacidade funcional, da condição aeróbica e orien-
tação da prescrição do exercício, com a determinação da frequência cardíaca e da
intensidade do exercício, de maneira individualizada.
Cabe ressaltar que o teste ergométrico é necessário em pacientes diabéticos
que queiram iniciar um programa de exercício de moderada a alta intensidade, e
que se enquadram nas seguintes condições descritas no Quadro 12.1. Além dis-
so, em decorrência do caráter multissistêmico e agressivo do diabetes, e também
de suas inúmeras complicações, recomenda-se avaliações periódicas das seguintes
funções: cardíaca, vascular, autonômica, renal e oftalmológica.
Quadro 12.1
Avaliação do paciente diabético antes do início de um programa de exercício físico
• Idade > 35 anos
• Idade > 25 anos e diagnóstico de DM2 há mais de 15 anos
• Presença de hipertensão arterial, tabagismo ou dislipidemia
• Suspeita de doenças arterial coronariana, cerebrovascular e/ou arterial periférica
• Neuropatia autonômica
• Nefropatia grave e retinopatia
Prescrição de exercício físico aeróbico e resistido

Para os diabéticos, a prática de qualquer atividade física não supervisionada
recreativa e/ou de lazer, laboral ou doméstica é recomendada, desde que sejam
respeitadas as limitações e complicações impostas pela doença em cada paciente.
Além disso, é aconselhável que se atinja, ao menos, 150 minutos/semana de ativida-
de física com intensidade moderada a alta para a prevenção e o controle do DM28.
Já com relação ao exercício físico supervisionado, a combinação de exercícios
aeróbicos e resistidos é altamente recomendada tanto para a prevenção quanto
para o tratamento do DM2. Além destes dois tipos de exercício físico, a prescrição
contempla também os exercícios de flexibilidade. Cabe ressaltar que, para que seja
feita a prescrição de maneira adequada, é necessário conhecer e respeitar alguns
princípios gerais do treinamento, tais como tipo, frequência semanal, duração, in-
tensidade e progressão8.
Os exercícios aeróbicos envolvem grandes massas musculares e longo período
de realização, como caminhada, bicicleta, natação, remo, dança, etc. Recomenda-
213
se a realização desses exercícios três a cinco vezes/semana, ou mesmo diariamente,

com duração de 20-60 min/sessão. A intensidade deve ser entre moderada (40 a
60% VO2máx ou 50 a 70% FCmáx) a alta (> 60% VO2máx ou > 70% FCmáx). Este tipo de
exercício pode ser prescrito de maneira contínua (mesma intensidade) ou intervala-
da (alternando a intensidade); e direta ou acumulada (somatório da duração no dia).
É importante ressaltar que o aquecimento e a desaquecimento são importantes nos
pacientes diabéticos que possuem disautonomia8. A frequência semanal, a duração
e a intensidade devem ser gradualmente aumentadas de acordo com a evolução e
a necessidade de se atingir o objetivo.
Os exercícios resistidos são indicados como complemento aos exercícios aeró-
bicos, desde que não haja contraindicações. Esses exercícios devem envolver dez a
doze exercícios referentes aos grandes grupos musculares (tronco, membros supe-
riores e inferiores), em máquinas ou pesos livres, realizados duas a três vezes/sema-
na; duas a três séries de seis a dez repetições. Cabe ressaltar que esses exercícios
devem ser supervisionados pelos professores de educação física para minimizar o
risco metabólico, osteomuscular e cardiovascular8.
Na Tabela 12.2, segue um resumo das recomendações para a prescrição do
exercício físico em pacientes com DM28.
Tabela 12.2
Prescrição de exercícios físicos para diabéticos
Tipo de Frequência Duração Intensidade Atividade
treinamento
Treinamento 3-5 ´/sem 20-60 min Moderada (40 a 60% VO2máx ou Caminhada, natação
aeróbico 50 a 70% FCmáx) a ciclismo, remo,
Alta (> 60% VO2máx ou > 70% FCmáx) dança, etc.
Treinamento 2-3 ´/sem 10-12 2-3 séries de 6-10 repetições Tronco,

resistido exercícios 1-2 min de recuperação membros superiores
e inferiores
Abreviações: sem: semana; FCmáx: frequência cardíaca máxima; VO2máx: consumo de oxigênio máximo;
min: minutos.
Cuidados durante a prática

Antes de iniciar cada sessão de exercício físico é necessário assegurar que al-
guns cuidados sejam verificados e que algumas variáveis sejam monitoradas tanto
durante quanto após a sessão de exercício físico.
Em diabéticos com controle glicêmico instável, torna-se importante o monito-
ramento da glicemia nos momentos que antecedem o exercício físico. Nos pacien-
tes em uso da insulina, a dose da insulina deve ser ajustada de acordo com os dias
e os horários das sessões de exercícios. Além disso, deve-se verificar se a glicemia
está inferior a 80 mg/dL ou superior a 300 mg/dL, pois nesses casos o exercício
físico não deverá ser realizado. Na presença de níveis glicêmicos entre 80-100 mg/
dL, é aconselhável a ingestão de carboidrato antes do início das atividades. Cabe
214
ressaltar que pacientes em uso de insulina não devem fazer exercício físico durante
o seu pico de ação; devem evitar a aplicação de insulina em grupos musculares que
serão mais solicitados durante o exercício físico; devem verificar constantemente as
condições do pé e fazer uso de meias sem costura e calçados confortáveis.
Pacientes diabéticos com neuropatia devem evitar exercícios intensos, devido
ao aumento da proteinúria. Além disso, na presença de retinopatia deve-se evitar
exercícios de alta intensidade, pois o aumento demasiado da pressão arterial pode
exacerbar os danos vasculares na retina. Em pacientes diabéticos obesos, as disfun-
ções osteomioarticulares são muito comuns, portanto é preciso que haja cuidados
adicionais a fim de evitar agravamento das lesões possibilitando, assim, maior ade-
são aos programas de emagrecimento8 (Quadro 12.2).
Quadro 12.2
Principais cuidados para a prática de exercício físico
1. Se possível, monitorar a glicemia antes, durante e após as sessões de exercício físico
2. Não realizar exercício físico se a glicemia estiver abaixo de 100 mg/dL. Nesse caso recomenda-
se a ingestão de pelo menos 20 g de carboidrato antes do início a sessão
3. Não realizar exercício físico se a glicemia estiver acima de 300 mg/dL e/ou na presença de
cetose (indicador de pobre controle glicêmico)
4. Durante atividades mais intensas e/ou prolongadas recomenda-se ingestão de carboidratos
antes, durante e após a sessão
5. Em pacientes insulino-dependentes é importante que o médico faça a adequação da insulina de
acordo com os horários das sessões e intensidade do exercício físico
6. Deve-se evitar exercícios físicos durante o pico de ação da insulina e a aplicação da mesma no
membro a ser exercitado
7. Em caso de hipoglicemia leve a moderada, recomenda-se a ingestão de 15 g de carboidrato
(aproximadamente 180 mL de suco de laranja e/ou refrigerante; três colheres de açúcar
dissolvidas em água). Após 15 minutos faça outra medida de glicemia capilar, e em caso de
evolução insatisfatória, repita o procedimento
8. Em pacientes diabéticos portadores de neuropatia periférica recomenda-se a utilização de
calçados confortáveis e uso de meias sem costura, a fim de evitar ulcerações. Além disso, é
importante fazer a verificação do pés ao final de cada sessão de exercício físico
9. Pacientes diabéticos portadores de retinopatia devem evitar exercícios de alta intensidade
(aeróbico e resistido), pois estes podem levar a aumentos exacerbados de pressão arterial, e
consequentemente, precipitar lesões de capilares retinianos
10. Em pacientes diabéticos portadores de neuropatias autonômicas recomenda-se que a
prescrição seja feita com base nos parâmetros do teste ergométrico, em vez da utilização da
frequência cardíaca predita para a idade, visto que a resposta cronotrópica ao exercício físico
pode estar prejudicada nesses pacientes
Considerações finais
Considerando todas as informações expostas neste capítulo, é possível concluir
que o exercício físico é uma ferramenta fundamental na prevenção e no tratamento
do DM2. Além disso, é importante ressaltar que um programa de exercício físico,
para estes pacientes, deve contemplar exercícios aeróbicos associados aos exercí-
cios resistidos.
215
Finalmente, para que se tenha segurança durante as sessões de exercício físico,

recomenda-se que os pacientes sejam submetidos a uma avaliação clínica e cardio-
lógica, e que a glicemia seja monitorada antes e durante cada sessão de exercício
físico. Além disso, cabe ressaltar que a prescrição e a supervisão do exercício físico
sempre deve ser realizada por um professor de educação física capacitado.
■■ Referências
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217
Série Índice Remissivo
Índice Remissivo
A sinais e sintomas clínicos, 98
Acarbose, 8, 12, 33 tratamento, 101
Ácaros, 181 Anfotericina, 149
Aciclovir, 73, 149 Anlodipino, 148
Ácido Ansiedade, 155
acetilsalicílico, 73 Anti-hipertensivos, 68
fólico, 118, 148 Anti-histamínicos, 175
nicotínico, 149 Antidiabéticos orais e parenterais, 8, 29
Acitretina, 149 Antitireoidianos, 89, 92
Álcool, 196 Antitussígenos, 175
Alendronato de sódio, 73 Asma, 173-175, 182, 183
Alopurinol, 73 Aspart, 35
Alprazolam, 148 Atenolol, 74, 149
Amiodarona, 149 Atorvastatina, 148
Amoxicilina, 73, 148 Aumento
+ clavulanato de potássio, 74 da frequência urinária, 146
Analgésicos, 116 da secreção vaginal, 146
Análogos de GLP-1, 8, 12, 14, 32 Automonitoramento através da glicemia
Anemia(s), 26, 109 Capilar, 26
falciforme, 110 Azia, 146, 155
diagnóstico, 113 Azitromicina, 74, 149
epidemiologia, 111
fisiopatologia, 111 B
manifestações clínicas, 112 Baratas, 181
tratamento, 115 Benzilpenicilina potássica, 74
fármacos para, 70 Benzoilmetronidazol, 76
por deficiência de ferro, 97 Biguanidas, 8, 10, 29
anamnese, 109
avaliação, 109
causas de falha de tratamento, 104 C
cuidado farmacêutico, 104 Cãibras, 146, 155
diagnóstico, 98 Calendário de vacinação para as
exames laboratoriais, 98 gestantes, 153
medidas Canagliflozina, 8, 11, 32
de mudança de estilo de vida, 110 Candesartana, 149
farmacoterapêuticas, 110 Captopril, 74
monitoração da resposta, 104 Carbimazol, 89
plano de cuidado, 109 Carboidratos, 190
segurança do tratamento Carbonato
medicamentoso, 105 de cálcio, 74
219
de lítio, 74 de mudança de estilo de vida, 168, 179,

Carboximaltose férrica, 103 181
Cefalexina, 74 farmacoterapêuticas, 168, 179
Ciclobenzaprina, 148 plano de cuidados, 166, 178, 180
Ciclosporina, 74
Claritromicina, 74 D
Classificação de risco para gestação
proposta pela Food and Drug Dapagliflozina, 8, 11, 32
Deferasirox, 120
Administration, 148
Deferiprona, 120
categoria A, 148
Deficiência de ferro, 97
categoria B, 148
Degludec, 36
categoria C, 148
Depuração da creatinina endógena (DCE), 71
categoria D, 148
Desferroxamina, 120
categoria X, 148
Detemir, 36
proposta pelo Australian Drug Evaluation
Dexametasona, 149
Committee, 149
Diabetes mellitus, 1, 38
categoria A, 149
avaliação
categoria B1, 149
dos resultados, 54
categoria B2, 149
inicial, 44
categoria B3, 149 coleta de dados, 44
categoria C, 149 complicações do, 197
categoria D, 149 cuidado farmacêutico, 3
categoria E, 149 educação nutricional em, 188
Clonazepam, 148 em condições especiais, 199
Clopidogrel, 149 atletas, 201
Cloreto crianças e adolescentes, 199
de potássio, 74 gestação e lactação, 200
de sódio, 75 idosos, 200
Cloridrato estratégias nutricionais no, 189
de amitriptilina, 75 exames laboratoriais
de metformina, 75 diagnóstico, 36
de metoclopramida, 75 efetividade terapêutica, 23
de ranitidina, 75 importantes, 39
de verapamil, 75 segurança do paciente, 28
Clorpropamida, 8, 10, 30 exercício físico e prevenção, 209
Complexo de ferro polimaltosado, 100, 105 aeróbico e resistido, 213
Compostos bioativos dos alimentos (CBA), avaliação pré-participação, 212
194, 195 cuidados para a prática, 214, 215
Compostos de ferro, 99 efeito do exercício físico
Constipação, 146, 155 agudo, 210
Contagem de carboidratos, 193 crônico, 210
Crianças, 165 gestacional, 1, 5, 157
anamnese, 166, 178, 180 interação medicamentosa e exercício, 211
avaliação, 166, 178, 180 intervenções farmacêuticas, 49
cálculo da dose, 177 nutrição personalizada na prevenção do,
dados epidemiológicos, 169 196
diabetes mellitus, 199 objetivos terapêuticos, 49
fisiologia pediátrica, 168 plano de cuidados, 48
fisiopatologia e diagnóstico, 170 rastreamento do DM2 e DM
hipertireoidismo, 90 gestacional, 4
medicamentos mais utilizados, 176 resolução de casos clínicos, 43
medidas retorno do paciente, 53
220
Índice Remissivo
tipo 1, 1 E
assintomático, 5 Edemas, 155
tipo 2, 1 Empagliflozina, 8, 11
aspectos fisiopatológicos, 207 Enjoos, 146
assintomático, 5 Envelhecimento, 129
em crianças, 5 alterações fisiológicas, influência no uso
definição, 207 de medicamentos, 131
diagnóstico, 208 anamnese, 129
epidemiologia no mundo e no Brasil, avaliação, 129
208 epidemiologia, 131
tratamento, 7, 209 diabetes mellitus, 200
Diarreia, 170 farmacoterapia, 134
Dificuldades no sono, 155 plano de cuidados, 129
Digoxina, 75 problemas de saúde mais prevalentes, 132
Dinitrato de isossorbida, 75 Exenatida, 8, 12, 32
Dipirona sódica, 75 Exercício físico, 182
Dislipidemias, 26, 197 Ezetimibe, 149
Dispensação de antidiabéticos, 13
Distúrbios da tireoide, 81 F
Doença(s) Farmacoterapia, 174
crônicas não transmissíveis (DCNT), 1 Fenobarbital, 75
de Graves, 82 Fenofibrato, 75
renal crônica, 61, 198 Ferro
anamnese, 62 aminoquelado, 100, 105
avaliação, 62 carbonila, 100, 106
classificação da, 66 endovenoso, 101
fase de função renal normal sem oral, 101
lesão renal, 66 Fibras alimentares, 191
fase de insuficiência renal Fibrinogênio, 149
clínica ou severa, 67 Filtração glomerular, 64
funcional ou leve, 66 Finasterida, 148
laboratorial ou moderada, 66 Fluconazol, 75
fase de lesão com função renal Fosfato de codeína, 75
normal, 66 Frutosamina, 39
fase terminal de insuficiência renal Fumaça do cigarro, 181
crônica, 67 Furosemida, 76
diagnóstico, 65
epidemiologia, 63 G
farmacoterapia, 68 Gabapentina, 148
fisiopatologia, 64 Gengivite, 145, 155
manifestações clínicas, 64 Gestação, 143, 144
monitoração do tratamento, 71 diabetes mellitus, 200
plano de cuidado, 62 anamnese, 156
tratamento, 68 avaliação, 156
respiratórias, 170 categorias de risco para uso de
Dor(es) medicamentos na gravidez, 147
lombar, 146, 155 classificação de risco
musculoesqueléticas posicionais, 155 proposta pela Food and Drug
pélvica, 146, 155 Administration, 148
Dutasterida, 149 categoria A, 148
categoria B, 148
221
categoria C, 148 Hidroxiureia, 117

categoria D, 148 Hipertensão arterial sistêmica, 198
categoria X, 148 Hipertireoidismo, 82, 87
proposta pelo Australian Drug avaliação laboratorial, 91
Evaluation Committee, 149 cuidado farmacêutico, 91
categoria A, 149 orientações farmacêuticas sobre forma e
categoria B1, 149 horário de administração, 92
categoria B2, 149 primário, 87
categoria B3, 149 terapias em situações especiais de, 90
categoria C, 149 crianças e adolescentes, 90
categoria D, 149 gravidez, 90
categoria E, 149 tratamento, 87
diagnóstico, 144 Hipoglicemia, 197
farmacoterapia, 146 Hipolipemiantes, 69
fisiologia, 144 Hipotireoidismo, 81, 82
fitoterapia, 151 cuidado farmacêutico, 84
Formulário Terapêutico Nacional efeitos adversos com o tratamento do, 84
(FTN), 150 HOMA-IR, 39
hipertireoidismo, 90 Hormônio(s)
informações para o uso de medicamentos estimulante da tireoide, 81
na gravidez e lactação, 150 tireoidianos, 82
manifestações na, 155
Manual de Orientação. Drogas na I
Gravidez, 150
medicamentos, 147 Ibuprofeno, 76
prescritos e isentos de prescrição, 149 Idosos, 129
plano de cuidado, 156 alterações fisiológicas do
plantas medicinais, 151 envelhecimento, influência no uso de
práticas integrativas e medicamentos, 131
complementares, 154 anamnese, 129
primeiro trimestre, 144 avaliação, 129
segundo trimestre, 145 diabetes mellitus, 200
terceiro trimestre, 145 epidemiologia do envelhecimento, 131
tratamento não farmacológico, 154 farmacoterapia, 134
vacinação, 153 plano de cuidados, 129
Glargina, 36 problemas de saúde mais prevalentes,
Glibenclamida, 8, 10, 30, 76 132
Glicemia, 38 Infecções das vias aéreas superiores, 170
casual e sinais clínicos, 39 Inibidores
em jejum, 24 da DPP-4, 8, 11, 13, 31
média estimada (GME), 28 da α-glicosidase, 8, 12, 14, 33
normal, 38 do cotransportador sódio-glicose tipo 2,
Gliclazida, 8, 10, 30, 76 32
Glimepirida, 8, 10, 30 SGLT2, 8, 11, 13
Glinidas, 8, 12, 14, 30 Insuficiência renal crônica, 71
Glulisina, 35 Insulina(s), 34, 39
basal
de longa duração, 36
H intermediária, 36
Hemoglobina glicada, 25, 38 basal-bolus mistas, 36
Hemoglobinopatias, 26 bolus ultrarrápidas e rápidas, 35
Hemorroidas, 155 e análogos de insulina, 6, 7
Hidroclorotiazida, 76, 148 humana
222
Índice Remissivo
NPH, 36, 76 P
regular, 35, 76 Pantoprazol, 148
Iodo, 87, 92 Paracetamol, 148
Isoniazida, 149 Pelos de animais, 181
+ rifampicina, 76 Peptídeo C, 40
Pioglitazona, 8, 11, 29
L Piridostigmina, 149
Pirose, 155
Laronidase, 149
Plantas com relato de ação abortiva ou
Lesão renal, 64
suspeita de qualquer outro risco para a
Levotiroxina, 82, 148
gestação, 151
dosagem de, 83
Pneumonia adquirida na comunidade
farmacocinética da, 84 (PAC), 171
Lexi-comp, 151 Pólen, 182
Linagliptina, 8, 11, 31 Primaquina, 149
Lipídios, 191 Produtos finais da glicação avançada, 199
Liraglutida, 8, 12, 32 Propiltiouracil, 89
Lisinopril, 148 Proteínas, 191
Lispro, 35 Proteinúria, 64
Loratadina, 76, 148
Losartana, 76, 148 Q
Quelação de ferro, 120
M
Macronutrientes, 189 R
Medscape, 150 Repaglinida, 8, 12, 30
Metformina, 8, 10, 13, 17, 29, 148 Resfriado comum, 170
Metildopa, 76 Ribavirina, 149
Metimazol, 89
Metotrexato, 148 S
Metronidazol, 76
Micromedex solution, 151 Sacarato férrico, 102
Micronutrientes, 194 Sais
Minerais, 195 ferrosos, 99, 105, 148
Mofos, 182 para reidratação oral, 76
Monitoramento contínuo da glicose Sangramento pelo trato gastrintestinal
(TGI), 106
(CGMS), 28
Saxagliptina, 8, 11, 31
Síndrome torácica aguda, 112
N Sinvastatina, 77, 148
Nateglinida, 8, 12, 30 Sitagliptina, 8, 11, 31
Náuseas, 155 Sódio, 195
Nefrotoxicidade, 72 Sulfadiazina, 77
anamnese, 72 Sulfametoxazol + trimetoprima, 77
avaliação, 72 Sulfato
medidas de amicacina, 77
de mudança de estilo de vida, 72 de gentamicina, 77
farmacoterapêuticas, 73 de morfina, 77
plano de cuidado, 72 ferroso, 119, 149
Sulfonilureias, 8, 10, 13, 30
Suplementação
O com vitamina D, 119
Orlistate, 149 com zinco, 119
223
T
Talidomida, 146
Teste
de glicemia capilar, 6
oral de tolerância à glicose (TOTG), 37
Tetraciclina, 149
Tiazolidenedionas, 29, 81
Tiazolidinedionas, 8, 11, 14
Tionamidas, 89
Tireotoxicose, 87
Tolerância à glicose diminuída, 38
Tramadol, 148
Tri-iodotironina, 81
U
Umidade, 182
Uremia, 26
V
Vacina sarampo, caxumba e rubéola, 77
Varfarina, 77, 148
Variabilidade glicêmica, 28
Varizes, 146, 155
Vildagliptina, 8, 11, 31
Vitamina(s), 194
B12, 194
D, 119, 194
Vômitos, 146, 155
Z
Zinco, 119
224

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Cuidado Farmacêutico

Pacientes com Diabetes,

“Farmacêuticos, em todos os tempos e lugares, trazem mesmo lições de amor

“O projeto Júlia Lima é uma homenagem à nossa filha, vítima de um evento

Divaldo Pereira de Lyra Júnior

Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74

CAPA: Equipe Atheneu

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO

Cuidado farmacêutico [recurso eletrônico] : pacientes com diabetes, distúrbios da tireoide,

1. Farmacologia clínica. 2. Serviços farmacêuticos - Administração. 3. Medicamentos -

18-54259 CDD: 615.1

Meri Gleice Rodrigues de Souza - Bibliotecária CRB-7/6439

LIMA SANTOS, P. C. J. (org.); LYRA JR., D. P.; LIMA SANTOS, P. C. J.

© EDITORA ATHENEU – São Paulo, Rio de Janeiro, 2019.

Paulo Caleb Júnior de Lima Santos

Divaldo Pereira de Lyra Júnior

Paulo Caleb Júnior de Lima Santos

Alex Santana Oliveira

Aline Santana Dósea

Ana Cristina Lo Prete

Bárbara Manuella Cardoso Sodré Alves

Camilo Molino Guidoni

Carina Carvalho Silvestre

Daniel Tenório da Silva

Fabio Jorge Ramalho de Amorim

Genival Araujo dos Santos Júnior

Juliana da Rocha dos Santos

Kérilin Stancine Santos Rocha

Leonardo Régis Leira Pereira

Marcel da Rocha Chehuen

Michele Melo Silva Antonialli

Natan Daniel da Silva Júnior

Patrícia Melo Aguiar

Paulo Roberto Xavier Tomaz

Paulo Roque Obreli-Neto

Rafael de Oliveira Alvim

Rodolfo Delfini Cançado

Sebastião Donato Silva Júnior

Tâmara Natasha Gonzaga de Andrade Santos

Tatiane Mieko de Meneses Fujii

Thaciana Santos Alcântara

Vanessa Alves Conceição

À minha querida esposa, Silmara, e ao nosso filho, Lucas.

À minha esposa, Pollyanna, e aos meus filhos, Mariana, João e

Divaldo Pereira de Lyra Junior

Primeiramente, agradecemos aos autores que contribuíram

Às instituições Universidade Federal de São Paulo

Aos membros do Laboratório de Ensino e Pesquisa em

À Editora Atheneu e aos seus colaboradores, pela

Divaldo Pereira de Lyra Júnior

Paulo Caleb Júnior de Lima Santos

A Série está constituída por seis volumes, totalizando 182 Colaboradores e 85

Além disso, os volumes trazem informações úteis e práticas ao dia a dia do

O objetivo é disponibilizar material científico, completo, didático e de fácil

Paulo Caleb Júnior de Lima Santos

Divaldo Pereira de Lyra Júnior

1 Cuidado Farmacêutico aos Pacientes

2 Exames Laboratoriais no Cenário do Diabetes Mellitus:

3 Cuidado Farmacêutico no Diabetes Mellitus:

4 Cuidado Farmacêutico aos Pacientes

5 Cuidado Farmacêutico aos Pacientes

6 Cuidado Farmacêutico aos Pacientes

8 Cuidado Farmacêutico para Idosos, 129