Termo de Consentimento Informado

Nome........................................................................................................................…………………..

Por favor leia com atenção e preencha o formulário.

Este exame consiste no estudo das trompas através da administração de contraste e posterior análise
das chapas de RX realizadas.

O meio de contraste utilizado é bem tolerado e a administração será no colo uterino, o que
raramente leva areações alérgicas. O escriturário de marcação, fará a investigação sobre processos
alérgicos e caso seja necessário você será orientada a comparecer ao serviço para pegar as
orientações para dessensibilização através de medicamentos para realização do exame com maior
segurança.

Na marcação, você foi orientado quanto alguns protocolos do nosso serviço

como:

• Realizar apenas entre o 4° ao 13° dia do ciclo menstrual.

• Trazer preventivo no período máximo de 3 meses.
• Trazer relatório médico, caso esteja em tratamento ou ter realizado recentemente
tratamento de alguma infecção uterina.
• Não podem realizar estando em processo ginecológico (corrimento).
• Não podem realizar em vigência de menstruação, mesmo que m pequena quantidade no
período.
• Trazer resultado do BT-HCG (PREFERÊNCIA DO DIA ANTERIOR) tendo que estar
negativo.
• Paciente não pode possuir DIU, pois obstrui a passagem do cateter.

Assim como observações quanto ao preparo, tais como:

1. Na véspera do exame, não ingerir leite e/ou derivados.

2. Devem ingerir apenas alimentos leves na sua última alimentação antes da realização do exame.
3. Fazer uma dieta leve no dia do exame.
4. Fazer jejum de 1 hora, antes do horário marcado antes da realização do exame.
5. Fazer uso de buscopan, voltaren e/ou atroveram 1 hora antes do exame para não sentir dor.
6. Trazer absorvente.
Tendo seguido essas orientações no dia do exame, ao comparecer ao serviço de radiologia o
escriturário fará sua ficha de atendimento e encaminhará você até a sala de espera.
7. Pacientes asmáticos e pacientes alérgicos devem adquirir o preparo antialérgico na unidade de
realização 48 horas antes da realização do exame com o pedido médico em mãos e todas as
informações às reações alérgicas e de asmas.
Adquirir o preparo de Segunda à Sexta-Feira das 07:30 às 17:30 horas na unidade em que realizará
o exame.
 O Exame:

O técnico de Rx vai leva lá até a sala de exame para que você realize a troca de roupas e lhe
posicionará na mesa de Rx, para realizar uma imagem simples da região pélvica.
O técnico de enfermagem ou a enfermeira monta a mesa e o instrumental necessário para realização
do exame.
O médico radiologista começará o exame que consiste em:

1. Realizar a limpeza com solução degermante da região vaginal e do colo uterino.

2. Introdução do espectro para melhor visualização do colo uterino.

3. Introdução do meio de contraste no colo uterino, através de seringa e ponteira de borracha

especifica.
4. Será necessário alguns posicionamentos para os lados (direito e esquerdo) na mesa do exame,
após a introdução do contraste para realização das imagens de RX.
5. Após essas imagens o radiologista tirará o espéculo, e realizará uma nova limpeza no seu colo
uterino.
6. Em seguida, o técnico de radiologia realizará uma manobra (giro na mesa) para que o contraste
espalhe na região uterina e logo estará liberada.

Intercorrências:

1. Dor: Você poderá sentir uma dor (cólica) na região pélvica, no ato da introdução do
contraste, que passará logo após o término do exame.

2. Sangramento: Se por ventura ocorrer o sangramento será no prazo mínimo de 5 dias, após
a realização do procedimento.

OBS: É recomendado pelo médico não manter, relações sexuais após a realização do BETA
HCG e 1 semana depois da realização do exame.

-Declaro que fui orientada sobre o procedimento e esclarecidas todas as dúvidas sobre o exame.

Data:___/___/___ _____________________________________________
Assinatura do Paciente ou Responsável