EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(ÍZA) FEDERAL DE

UMA DAS VARAS DO TRABALHO DE _________

Requerente 1:, neste ato representado por sua advogada

que esta subscreve (mandato incluso), e Requerente 2:
__________________, por sua bastante procuradora (mandato incluso), vêm,
respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, nos termos do artigo 855-B
da CLT, REQUERER A HOMOLOGAÇÃO DO ACORDO EXTRAJUDICIAL,
nos termos do instrumento particular de acordo a seguir aduzidos, narrado
nesta peça inaugural o resumo do avençado entre as partes, nos termos
abaixo:

I – DA RELAÇÃO DE TRABALHO ENTRE OS

REQUERENTES

O EMPREGADO laborou para a EMPREGADORA no

período compreendido entre 21/12/2022 a 01/09/2023, quando o contrato de
trabalho chegou ao fim por acordo entre as partes, isso porque o empregado
contraiu novo vínculo empregatício; exerceu, a função de técnico de segurança
do trabalho.

II – DOS TERMOS DO ACORDO

1. Pelo período de trabalho realizado pelo Requerente 1,

as partes acordam que o Requerente 2 pagará, o valor de
R$_________________- ao Requerente 1.

2. O pagamento será efetuado em única parcela, na data

da assinatura do presente acordo.

3. As partes declaram a seguinte discriminação:

-Saldo salário – R$

- Férias proporcionais 8/12 avos – R$

- 13º proporcional 8/12 avos – R$

 - Terço Constitucional de Férias R$

4. Com a homologação do presente acordo e pagamento

integral da verba descrita no “item 1” R$, o Requerente 1 outorga à Requerente
2 quitação, plena, geral e irrevogável, quanto ao contrato de trabalho, para
nada mais reclamar, quer no presente ou futuramente.

5. Eventuais custas processuais serão suportadas em

50% para cada parte, requerendo-se, desde já, a benesse da gratuidade da
justiça ao Requente 01 por não possuir condições para arcar com as custas
processuais.

6. E, por assim estarem em pleno acordo de vontades, e

nada mais havendo a tratar, os Requerentes se comprometem a colaborar
mutuamente com o que for necessário ao cumprimento do presente acordo.

III – DOS PEDIDOS E REQUERIMENTOS FINAIS

Diante do exposto as partes requerem:

a) A homologação do presente acordo e, nesse caso, a

dispensa do prazo recursal;

b) Após o integral cumprimento do acordo, a extinção do

feito com julgamento de mérito e o arquivamento;

c) Homologação do presente acordo independentemente

de realização de audiência de ratificação.

d) Se houver necessidade de audiência virtual de

ratificação, as partes concordam e assumem a responsabilidade de participar
independentemente de aguardar audiência presencial.

e) Custas judiciais no importe de 50% para cada parte,

requerendo, desde já, a benesse da gratuidade da justiça ao 1º Requerente em
razão da hipossuficiência.

Dá-se à causa o valor de R$.

Nestes Termos,

Pede Deferimento.
 --------------------, em 19 de setembro de 2023.

Advogada do Empregado Advogada do Empregador