NOTA DE ALTA OU ALTA HOSPITALAR VOLUNTÁRIA.

(Formato sugerido)

Através deste documento, o paciente e seu familiar mais próximo, responsável ou representante
legal, solicita alta, com pleno conhecimento das consequências que tal ato poderá causar, desde
que realizado contra recomendação médica. Este documento exonerará o estabelecimento de
responsabilidade e será emitido em dois exemplares, ficando um exemplar na sua posse e outro
será fornecido ao utilizador.

Cidade do México, DF agora_________

1. IDENTIFICAÇÃO do paciente e de seu familiar.

Nome completo do paciente: ____________________________________ Idade: ___________
Nome completo do familiar: _____________________________________ Idade: __________
Parentesco: ___________________________

2. Escreva claramente os motivos da

alta:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________

3 Resumo clínico (incluirá pelo menos):

- Motivo do envio
- Impressão diagnóstica (incluindo abuso e dependência de tabaco, álcool e outras
substâncias psicoativas)
- Terapêutica utilizada, se houver.

4 Medidas recomendadas para proteger a saúde do paciente e abordar os fatores de risco

(incluem medidas de saúde para reduzir o risco de contágio para os familiares e a
população em geral que o paciente e sua família devem seguir)

5. Nome completo e assinatura do médico que concede a resposta

6. Nome completo e assinatura do médico emissor do formulário

7. Nome completo e assinatura de duas testemunhas (uma designada pelo hospital e outra
designada pelo paciente ou seu familiar)
 8. Realizado em duplicata, um original
permanece no arquivo e outro é
fornecido ao usuário.

9. Notificar a Assistência Social, a Epidemiologia e a Divisão Jurídica sobre a dispensa

voluntária.

Sustentação jurídica.
REGULAMENTO da Lei Geral de Saúde sobre a Prestação de Serviços de Assistência Médica. ARTIGO
79.- Em caso de alta voluntária, mesmo contra recomendação médica, o usuário, se for o caso, familiar, tutor
ou representante legal, deverá assinar documento que expresse claramente os motivos da alta., que também
deverá ser assinado por pelo menos duas testemunhas idóneas, das quais uma será designada pelo hospital
e outra pelo utente ou por quem emite o documento em seu nome. Em qualquer caso, o documento referido
no número anterior exime a apuração de responsabilidade e será emitido em dois exemplares, ficando um
exemplar na sua posse e outro será fornecido ao utilizador.
Código Penal Federal . Livro Segundo Título Sete – Crimes contra a Saúde Capítulo II – O Perigo de
Contágio. Artigo 199-Bis
Quem, sabendo que está doente de doença venérea ou outra doença grave em período infeccioso, colocar a
saúde de outrem em perigo de contágio, através de relações sexuais ou outros meios transmissíveis, será
punido de três dias a três anos. prisão e até quarenta dias de multa. Se a doença sofrida for incurável, será
aplicada pena de seis meses a cinco anos de prisão. (segue-se uma reclamação, ou seja, uma pessoa que
acredita ter sido infectada pelo paciente apresenta uma reclamação contra ele para que as investigações
correspondentes possam ser iniciadas)

Bibliografia:
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Do arquivo clínico.
REGULAMENTO da Lei Geral de Saúde sobre a Prestação de Serviços de Assistência Médica. ARTIGO 79.
Código penal federal. Livro Segundo Título Sete – Crimes contra a Saúde Capítulo II – O Perigo de Contágio. Artigo 199-Bis