APÊNDICE A: FORMULÁRIO - PERFIL DEMOGRÁFICO, EPIDEMIOLÓGICO, OBSTÉTRICO

E DOS ESQUEMAS TERAPÊUTICOS ANTIMICROBIANOS PARA ITU UTILIZADOS PELAS

GESTANTES, segundo dados da DNV

1. DADOS DA MÃE
Nome:
Nº de prontuário =
Escolaridade:
( ) sem escolaridade
( ) Fundamental I (1a a 4a série)
( ) Fundamental II (5a a 8a série)
( ) Médio (antigo 2o grau)
( ) superior incompleto
( ) superior completo
( ) ignorado

Idade =
Situação conjugal =
( ) Solteira(o)
( ) Casada(o)
( ) Viúva(o)
( ) Separada(o) judicialmente/ divorciada(o)
( ) União estável
( ) Ignorado

Raça/Cor:
( ) Branca
( ) Preta
( ) Amarela
( ) Parda
( ) Indígena

Ocupação atual =
Naturalidade =

2. DADOS DA GRAVIDEZ E DO PARTO

Histórico gestacional =
( ) nº de gestações anteriores
( ) nº de partos vaginais
( ) nº de cesáreas
( ) nº de nascidos vivos
( ) nº de perdas fetais/ abortos

DN do RN (dd/mm/aaaa) =

Índice de Apgar =
sem asfixia → apgar 8 a 10
com asfixia leve → apgar: 5 a 7
com asfixia moderada → apgar 3 a 4
com asfixia grave → apgar 0 a 2
( ) 1º minuto
( ) 5º minuto

Peso do RN ao nascer (gramas) =

Sexo do RN=
( )M
( )F
( ) Ignorado

Nº de consultas =
( ) de enfermagem
( ) médicas do CSF
( ) médicas do alto risco

Nº total de consultas PN =

Local de ocorrência do parto =

( ) Hospital
( ) Outros estabelecimentos de saúde (Postos/Centros de saúde, Unidades Básicas de
saúde – UBS e serviço de atendimento Móvel de Urgência – SAMU)
( ) Domicílio
( ) Outros (presídios, via pública, veículo)
( ) Aldeia indígena
( ) Ignorado

IG no parto, pela DUM =

IG no parto, pela US =
Mês de gestação de início do PN (em forma ordinal) =
Tipo de gravidez =
( ) única, para um concepto;
( ) Dupla, para gêmeos;
( ) tripla ou mais, para trigêmeos ou mais

Trabalho de parto:
( ) induzido
( ) espontâneo

Tipo de parto =
( ) normal
( ) cesárea
Se cesárea, antes do início do TP iniciar = Sim ( ) Não ( )
3. ESQUEMAS ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS PARA ITU NA GESTAÇÃO ATUAL
( ) Cefalexina 50mg de 6/6h, 3-7 dias (Esquema A) = ( )
( ) Nitrofurantoína 100mg de 6/6h por 3-7 dias (Esquema B) = ( )
( ) Fosfomicina 3g (Esquema C) = ( )
( ) Outro esquema terapêutico (Esquema D) - Especificar:

Preenchimento: data e responsável