Vivenciando a Seleção de Medicamentos em

Hospital de Ensino
Experiencing Drug Selection in a Teaching
Hospital
Rachel Magarinos-TorresI
Dante PagnoncelliII
Almiro Domiciano da Cruz FilhoII
Claudia Garcia Serpa Osorio-de-CastroIII

RESUMO
PALAVRAS-CHAVE A seleção de medicamentos essenciais orienta a utilização eficaz, segura e racional de medicamentos.
– Medicamentos Essenciais. O texto descreve e discute o processo e os resultados alcançados pelo trabalho da Comissão de Far-
mácia e Terapêutica do Instituto Fernandes Figueira no momento de revisão de sua lista de medica-
– Uso de Medicamentos.
mentos, ressaltando as implicações para a gestão, para a clínica e para a formação médica e da equipe
– Comitê de Farmácia e multidisciplinar. Os dados trabalhados foram resgatados de documentos produzidos pelo grupo entre
Terapêutica.
abril de 2005 e março de 2008. Foram trabalhados três grupos de medicamentos. Os achados apontam
– Hospital.
diminuição mínima de 44% no quantitativo de itens. O processo envolveu grande número de profis-
sionais de diferentes categorias e setores do hospital. Embora demorada e complexa, estima-se que a
revisão da lista de medicamentos tenha despertado todos para a necessidade de repensar a utilização
do arsenal terapêutico, contribuindo para uma formação mais centrada no paradigma da evidência
científica e favorecendo a adesão aos produtos finais.

ABSTRACT
KEYWORDS Essential drug selection guides the efficacious, safe, and rational use of medicines. This article des-
– Essential Medicines. cribes and discusses the process and results achieved in the work of the Pharmacy and Therapeutics
Committee of the Fernandes Figueira Institute in Rio de Janeiro, Brazil, in the revision of its drug list,
– Drug Utilization.
highlighting the implications for management, clinical practice, and medical and multidisciplinary
– Pharmacy and Therapeutics team training. The data were retrieved from documents produced by the group from April 2005 to
Committee.
March 2008. Three drug groups were analyzed. The findings point to a decrease of at least 44% in
– Hospital.
the amount of items. The process involved a large number of staff members from different professions
and departments in the hospital. Although long and complex, it is estimated that the revision of the
drug list awakened the entire staff to the need for rethinking the use of the therapeutic armamenta-
rium, contributing to training based on the scientific evidence paradigm and favoring adherence to
the drugs on the final list.

Recebido em: 11/06/2010

Reencaminhado em: 16/08/2010

Aprovado em: 26/08/2010

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA
77 35 (1) : 77-85; 2011
I
Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil; Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
II
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
III
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Rachel Magarinos-Torres et al.
INTRODUÇÃO
A implantação de metodologias de avaliação de fármacos,
aliada ao desenvolvimento da indústria farmacêutica a partir
da década de 1950, trouxe a possibilidade de oferta de diferen-
tes alternativas farmacoterapêuticas para enfrentamento das
várias situações clínicas. Existem hoje, no mercado brasileiro,
2.034 medicamentos de referência sendo comercializados1. O
número de fármacos para emprego no glaucoma, por exem-
plo, aumentou de 14 para 32 nos últimos 30 anos, ainda que
substâncias utilizadas desde 1972 continuem mostrando re-
sultados clínicos positivos2.
Esta situação decorre mais da busca de aumento de com-
petitividade por parte da indústria farmacêutica do que por
demanda da clínica. Muitos dos novos produtos lançados
são inovações incrementais, pequenas alterações na estrutu-
ra química de uma molécula já comercializada, que permitem
ao fabricante, à custa de menor espaço de tempo e esforços
em pesquisa e desenvolvimento, se manter ativo no mercado3.
De 1998 a 2002, apenas 58 dos 415 medicamentos aprovados
para comercialização nos Estados Unidos foram classificados
como prováveis de representar aperfeiçoamento significativo
em comparação com os produtos disponíveis4. Uma revisão
de evidências conclui que, embora existam algumas diferen-
ças farmacocinéticas, todos os inibidores da bomba de prótons
possuem eficácia clínica similar5.
A propaganda direcionada a estudantes de Medicina, a
prescritores e a consumidores finais fortalece a marca e garan-
te o consumo mesmo quando da entrada de um concorrente
ou de um genérico no mercado. Como consequência, existe
uma inversão, e a oferta passa a induzir a demanda6. Por isto,
o conceito de medicamentos essenciais, aqueles que satisfa-
zem as necessidades prioritárias de saúde de determinada
população, aparece nas estratégias traçadas tanto pela OMS
como pelo Brasil7,8. A presença e a utilização de listas de me-
dicamentos essenciais em diferentes níveis de atenção favore-
cem a promoção do uso racional de medicamentos9,10.
A formação médica não parece suficientemente voltada
à apreciação do conceito de medicamentos essenciais, o que é
paradoxal, tendo em vista a importância que os medicamentos
assumem na terapêutica e na atenção ao paciente11,12. Em face
deste problema, diversas ações educativas pautadas no conceito
de medicamentos essenciais têm sido promovidas no Brasil. Em
2001, foi traduzido e adaptado para o português o Guia do Instru-
tor em Práticas da Boa Prescrição Médica, utilizado em cursos na-
cionais, regionais e estaduais sobre Ensino para o Uso Racional
de Medicamentos, com vistas à capacitação de multiplicadores13.
A assistência farmacêutica é considerada parte integrante
da política de saúde, visando garantir os princípios orientado-
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res do Sistema Único de Saúde (SUS). Um de seus eixos estra-
tégicos é a adoção do conceito de medicamentos essenciais. A
lista de medicamentos essenciais é composta por medicamen-
tos escolhidos mediante aplicação de critérios definidos. A
este processo denomina-se seleção de medicamentos. É ativi-
dade central da assistência farmacêutica e deve orientar todas
as demais atividades relacionadas com medicamentos, tanto
em espaços assistenciais como em sistemas de saúde3.
O processo de seleção envolve uma fase de preparação,
com a constituição de um grupo multidisciplinar denomina-
do genericamente Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT),
uma etapa de escolha propriamente dita dos itens que irão
compor a lista e um momento de divulgação e monitoramen-
to dos resultados alcançados. A qualidade do processo está
atrelada à composição da comissão. Dada a diversidade de
competências exigidas, o grupo deve ser composto por dife-
rentes categorias profissionais, como médicos, farmacêuticos
e enfermeiros. Em hospitais de ensino, a CFT pode incluir re-
sidentes14.
A escolha dos itens que irão compor o subconjunto de me-
dicamentos essenciais do hospital deve ser realizada com base
em critérios de eficácia e segurança, seguidos de comodidade
de utilização e custo. A qualidade da evidência clínica é refle-
tida pela qualidade metodológica das pesquisas utilizadas na
escolha comparativa dos medicamentos e, conjugada à vivên-
cia clínica, deve ser capaz de estimular a adesão dos médicos.
A adoção deste paradigma desloca a prescrição da experiência
individual, favorecendo decisões mais cientificas, eficazes e
custo-efetivas14,15.
O texto a seguir descreve e discute processo e resultados
alcançados pelo trabalho da Comissão de Farmácia e Terapêu-
tica do Instituto Fernandes Figueira (CFT/IFF). Traz também
suas implicações para a gestão de medicamentos, para a clí-
nica e para a formação médica e da equipe multidisciplinar.
A experiência merece destaque por acontecer em um hospi-
tal polo de capacitação em Saúde da Criança, da Mulher e do
Adolescente16. Além disto, embora o País conte com uma lista
nacional de medicamentos essenciais, são poucos os hospitais
que trabalham a seleção atendendo a critérios de qualidade,
incluindo a existência de comissão multidisciplinar, capaz de
contribuir na capacitação de médicos e residentes17,18.
MÉTODO
Desenvolveu-se um estudo de caso descritivo retrospectivo du-
rante o primeiro semestre de 2008 com base na análise de do-
cumentos da Comissão de Farmácia e Terapêutica do Instituto
Fernandes Figueira (CFT/IFF). O acesso a estes documentos foi
formalmente autorizado por esta Comissão e pela Direção Ge-
Rachel Magarinos-Torres et al.
ral da unidade, mediante compromisso de sigilo e confidencia-
lidade quanto à identificação e dados pessoais dos envolvidos.
O Instituto Fernandes Figueira (IFF) é a Unidade da Fun-
dação Oswaldo Cruz (Fiocruz) direcionada à atenção mater-
no-infantil de alta complexidade. É referência nacional em
genética médica, perinatologia, cirurgia infantil, doenças pe-
diátricas, endometriose e gestação de alto risco. Em 2007, esta
unidade, situada no Rio de Janeiro, atendeu cerca de 90 mil
pacientes em consultas ambulatoriais e hospitalizações. Além
da assistência direta, o IFF assume a missão de contribuir com
pesquisa, ensino, desenvolvimento tecnológico e extensão no
âmbito da saúde da mulher, da criança e do adolescente16.
Este estudo considerou documentos relacionados à CFT/
IFF produzidos entre abril de 2005 e março de 2008, a saber:
as atas de reuniões, as mensagens eletrônicas, as listas e suple-
mentos do formulário terapêutico construídos ao longo desse
período19-21.
O conteúdo resgatado foi alocado em três categorias de
análise, enunciadas a priori, com base no referencial teórico da
seleção de medicamentos: (a) organização, composição e fluxo
de trabalho da comissão responsável pelo processo; (b) seleção
e revisão per se; (c) produtos da seleção. Os resultados foram
confrontados com a literatura.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Em 1996, foi implantada a primeira Comissão de Farmácia e
Terapêutica do Instituto Fernandes Figueira (CFT/IFF). O pro-
cesso deu origem a uma lista de medicamentos que foi publi-
cada em 1997. De 1997 a 2001, a CFT/IFF manteve atividade,
mas a revisão completa da lista não ocorreu. Os registros per-
tinentes a esse período foram perdidos em sinistro ocorrido no
dia 8 de abril de 2008, inviabilizando a consulta.
Entre 2001 e 2005, a CFT/IFF esteve desativada, perma-
necendo a lista de 1997 teoricamente vigente, ainda que com
inúmeras adições e alterações incorporadas sem processo téc-
nico específico. Em abril de 2005, a CFT/IFF foi reativada e
teve início o processo de revisão da seleção de medicamentos
no hospital.
Questões organizacionais, composição e fluxo de trabalho
A revitalização da CFT/IFF, em junho de 2005, aconteceu em
decorrência da articulação de dois médicos e um farmacêu-
tico da instituição. Este grupo, em contato direto com repre-
sentantes dos principais setores do hospital, formou a CFT/
IFF. O nome dos interessados foi encaminhado à Direção, que
nomeou os membros por portaria interna.
Embora não tenham sido identificados os motivos exatos
que levaram à mobilização dos profissionais, os documentos
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consultados e a literatura apontam algumas possibilidades:
ampliar o número de medicamentos disponíveis, racionalizar
a oferta dos medicamentos ou garantir, estrategicamente, in-
sumos para seu trabalho.
A clínica pode, efetivamente, demandar mais ou melhores
opções terapêuticas, tendo em vista a complexidade do cui-
dado oferecido e o perfil da população atendida. Este é um
axioma dentro do conceito de medicamentos essenciais, uma
vez que a essencialidade é relativa3. Ampliar o número de me-
dicamentos oferecidos pode, portanto, contar com justificativa
não apenas quanto à adequação, mas quanto à necessidade.
Por outro lado, os prescritores são suscetíveis a estratégias
da indústria para forçar uma ampliação da demanda. A rela-
ção destes com a indústria farmacêutica tem início ainda na
graduação. O assédio da indústria se dá no sentido de oferecer,
por meio de representantes, informação supostamente acu-
rada sobre os medicamentos e as alternativas existentes. Este
vínculo é fortalecido durante a residência e a vida profissional
com as demais estratégias promocionais, como a distribuição
de material publicitário e prêmios22. O residente tende a assu-
mir postura semelhante à do preceptor médico, em espaço de
treinamento e formação, com aprendizado centrado no modo
vigente de fazer, na rotina do serviço. Neste sentido, chamam
atenção os achados de Fagundes et al.23, citando que 98% dos
médicos são visitados com frequência por propagandistas, 22%
confiam plenamente nas peças publicitárias distribuídas pelos
laboratórios e 14% afirmam prescrever em função do recebi-
mento de prêmios. Esta situação é negativa para os pacientes; a
maioria das peças publicitárias omite dados importantes, como
contraindicações, efeitos adversos e interações24.
Maior conhecimento sobre riscos relacionados à terapêu-
tica poderia ajudar a reforçar a preocupação dos prescritores
com as consequências da presença de itens desnecessários à
segurança dos pacientes e dos processos de trabalho. O fato
de não haver divulgação da incidência e gravidade de eventos
adversos relacionados com medicamentos na unidade fragili-
za o processo de assistência. Embora a divulgação seja um in-
dicativo da qualidade hospitalar17 e o IFF seja classificado pelo
Ministério da Saúde como hospital sentinela25, o acompanha-
mento da segurança dos medicamentos mediante atividades
rotineiras de farmacovigilância parece não ocorrer. O IFF não
difere em nada do padrão nacional, já que ocorre farmacovigi-
lância em apenas 0,4% dos hospitais brasileiros17.
A favor da segunda possibilidade, pesa a presença do far-
macêutico no grupo inicial. Este profissional recebeu conte-
údo teórico relacionado à seleção de medicamentos durante
a graduação26, possui posição privilegiada para dimensionar
o quantitativo de itens disponíveis no hospital e exerce ativi-
Rachel Magarinos-Torres et al.
dades gerenciais e clínicas que são favorecidas pela raciona-
lização da oferta3. O trabalho em equipe favorece a troca de
conhecimentos e, neste caso, assume importância na dissemi-
nação do paradigma das condutas baseadas em evidências14.
O desabastecimento é uma situação corriqueiramente vi-
venciada por gestores e profissionais de saúde em instituições
públicas. O receio quanto à falta medicamentos pode também
ter impulsionado o movimento de seleção pelos profissionais.
A diminuição do número de itens é percebida como uma es-
tratégia para garantir que os prioritários não faltem. Reis e
Perini27 ressaltam o enorme potencial de contribuição de uma
comissão de farmácia e terapêutica e de um processo de sele-
ção de qualidade no gerenciamento do desabastecimento de
medicamentos em serviços de saúde.
A participação na CFT/IFF pode ter sido também uma es-
tratégia para garantir na lista a prioridade de inclusão dos me-
dicamentos demandados pelo próprio profissional ou depar-
tamento. Considerando a estrutura organizacional segmenta-
da, característica dos hospitais28, esta é uma postura individu-
alista que pouco contribui para o coletivo da instituição.
O processo de trabalho de revisão da seleção de medica-
mentos no IFF foi mediado por reuniões presenciais, seguido
de discussões virtuais. Além disto, parte da comissão atuou
com dedicação exclusiva a esta finalidade por 20 horas sema-
nais. Os relatos apontam a dificuldade de estabelecer um es-
paço físico fixo para as reuniões e para o grupo.
Durante o período observado, houve 73 reuniões, distri-
buídas em: 20 a partir de abril de 2005, 22 em 2006, 26 em 2007
e 5 até março de 2008. Foram recuperadas 69 atas. Os regis-
tros permitiram obter informação do tempo de duração de 58
encontros, totalizando 84,78 horas de trabalho. Em média, as
reuniões duraram cerca de 1 hora e 45 minutos cada.
Participaram destes encontros 29 pessoas, 13 como mem-
bros efetivos da CFT/IFF, 13 na posição de consultores e qua-
tro estudantes de graduação em Farmácia. O número médio
de participantes por reunião foi 5,9. Foi possível observar a
existência de um núcleo regular de cinco membros efetivos
com presença em mais de 60% das reuniões e cujas faltas apa-
recem dispersas ao longo do período observado. Integraram
este grupo três médicos e dois farmacêuticos. Os demais tive-
ram participação pontual.
Os consultores foram médicos e enfermeiros do hospital.
Como “especialistas colaboradores”, aportaram conhecimen-
tos teóricos pertinentes a sua área de atuação e condicionantes
do trabalho na instituição. A cada um foi fornecida uma decla-
ração de participação e a inclusão de seu nome no formulário
terapêutico. Não houve nenhum caso de desistência no decor-
rer dos trabalhos.
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De todos os participantes, independentemente da posi-
ção na CFT/IFF ou da categoria profissional, foi exigida de-
claração de ausência de conflito de interesses. O modelo de
termo foi adaptado daquele utilizado pela Comissão Técnica
e Multidisciplinar de Atualização da Relação Nacional de Me-
dicamentos Essenciais29. Esta atitude encontra respaldo nos
princípios fundamentais do Código de Ética Médica. Segundo
este documento, “Quando envolvido na produção de conheci-
mento científico, o médico agirá com isenção e independência,
visando ao maior benefício para os pacientes e a sociedade.”30
(capítulo I, inciso XXIII). “É vedado ao médico [...] exercer a
profissão com interação ou dependência de farmácia, indús-
tria farmacêutica, óptica ou qualquer organização destinada
à fabricação, manipulação, promoção ou comercialização de
produtos de prescrição médica, qualquer que seja sua natu-
reza.”30 (capítulo VIII, artigo 68). A declaração de ausência de
conflito diminui o viés mercadológico no processo de seleção,
estimula a reflexão acerca do comportamento médico e, conse-
quentemente, pode atuar na utilização de evidência enviesada
por interesses comerciais.
Em 2006, teve início o trabalho a distância com auxílio de
um ambiente virtual colaborativo gratuito, externo à institui-
ção, composto de um grupo de correio eletrônico e um repo-
sitório de dados. Somente os membros efetivos tinham acesso
a este instrumento. Foram localizadas 856 mensagens, em sua
maioria apresentando as atas de reunião e troca de informa-
ções para resolução de pendências destacadas nas reuniões.
A dinâmica focada parece ter sido responsável pela boa ava-
liação apontada pelos profissionais, levando à continuidade
do uso desta forma de trabalho. Bejarano et al.31, concluíram
que os principais problemas de comunicação com a utiliza-
ção desta tecnologia são decorrentes do não estabelecimento
de regras quanto ao uso e envio de material e da falta de um
calendário ou agenda de trabalho comum. O número de reuni-
ões presenciais é apontado como um fator decisivo para o bom
andamento do trabalho virtual.
Comparando a CFT/IFF com o padrão recomendado pela
OMS14, houve atendimento parcial aos indicadores propostos.
Os resultados positivos da CFT/IFF incluem: a representati-
vidade dos profissionais e setores da instituição, a composi-
ção multidisciplinar, a ausência de conflito de interesses dos
membros, a periodicidade das reuniões e a documentação dos
processos e das decisões. Em contrapartida, mesmo tendo sido
constituída pela Direção, a CFT/IFF não aparece no organo-
grama do hospital, conforme indicado no guia publicado pela
OMS.
Quando observada frente a outros hospitais, a CFT/IFF
trabalhou com um número pequeno de membros efetivos e
Rachel Magarinos-Torres et al.
teve quase o dobro de reuniões presenciais por ano. Os outros
parâmetros não diferiram. Mannebach et al.32, a partir de ques-
tionário enviado para 267 hospitais universitários americanos,
encontraram, com taxa de resposta de 70%, que, em média, as
CFT possuem 19,3 membros. A maior parte dos integrantes
são médicos e farmacêuticos. O número médio de encontros
anuais ficou em torno de 9,7, e o tempo médio de duração da
reunião foi de cerca de 1,3 horas. Apenas 5% dos grupos utili-
zavam correio eletrônico.
A carência de relatos de experiências brasileiras no tema
pode estar associada ao maior número de reuniões, pois o gru-
po teve de “aprender a fazer”33. Soma-se a isto o pouco apoio
legal para o estabelecimento de CFT no Brasil. Os hospitais
brasileiros não são obrigados legalmente a ter uma CFT, como
acontece com outras instâncias de trabalho interdisciplinar, a
exemplo da comissão de controle de infecção hospitalar. Paí-
ses como Alemanha e a Suécia possuem normativas com este
teor18. O apoio legal é capaz de conferir a necessária autorida-
de executiva, facilitar a obtenção de colaboração dos demais
profissionais da organização e viabilizar os recursos físicos
necessários, incluindo o financiamento28.
Oito membros efetivos se integraram ou se desligaram da
CFT/IFF em algum momento do período observado. A varia-
bilidade de componentes pode ter relação com a dificuldade
de realização de trabalho interdisciplinar em organizações de
saúde. A autonomia, fruto do alto grau de especialização dos
profissionais envolvidos, segmenta o espaço em distintos gru-
pos de interesses e dificulta o trabalho conjunto28,33. A especia-
lização precoce, o movimento de escolha da especialidade mé-
dica ainda durante a graduação, tem resultado em lacunas na
formação geral do médico e pouco contribuído para o reconhe-
cimento do trabalho multidisciplinar e a valorização de pro-
cessos que perpassam diversos setores e espaços do hospital34.
O Processo de Seleção de Medicamentos no IFF
O processo de revisão da seleção de medicamentos teve início
com consulta aberta aos profissionais do hospital. As ativida-
des subsequentes foram cíclicas e envolveram organização
dos dados, busca de evidências, discussão entre os membros
efetivos da CFT/IFF, participação de consultores, redação fi-
nal para determinado grupo terapêutico, da lista e do formu-
lário terapêutico.
Com base em modelos utilizados por outros hospitais
brasileiros35,36, foram desenvolvidos instrumentos para parti-
cipação e sensibilização dos profissionais que atuam no hos-
pital. O Formulário de Sugestões de Atualização da Lista de
Medicamentos Padronizados do IFF foi encaminhado a todos
os departamentos, setores e serviços, junto com a lista de 1997.
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Além disto, foram afixados cartazes e distribuídos folhetos
sobre a importância da participação para a qualidade do pro-
duto final e da relevância deste para a instituição. A preocu-
pação em envolver o maior número de profissionais, direta ou
indiretamente, relaciona-se à disseminação da importância e
dos conceitos que embasam o processo, à legitimação da lista
e à garantia de adesão aos produtos. Estudos internacionais
destacam esta baixa adesão como um problema do processo
de seleção em hospitais. O mesmo parece acontecer em outros
níveis organizacionais, como sistemas de saúde ou níveis de
gestão37,38.
Findo o prazo, os membros avaliaram que o retorno não
ocorreu de acordo com as expectativas. Estimou-se que um
maior número de pessoas, muitas das quais importantes
membros do corpo clínico, poderia contribuir. Para contornar
este problema, a CFT/IFF dividiu Departamentos, Setores e
Serviços do IFF entre seus membros, chamados nesse momen-
to de “supervisores”, e lhes atribuiu a tarefa de mobilizar seus
pares via contato direto. O contato direto e a valorização dos
atores internos têm papel fundamental na liderança em orga-
nizações reguladas pela qualificação dos profissionais, como
são os hospitais28.
Em seguida, foi construída uma planilha (aplicativo Ex-
cel, Microsoft Corp.) com as variáveis: nome do medicamento
segundo Denominação Comum Brasileira (DCB), concentra-
ção, forma farmacêutica, presença na lista de 1997, uso no IFF,
origem e justificativa da solicitação. Compuseram a planilha
610 itens. Medicamentos com a mesma DCB, mas diferindo
em concentração, forma farmacêutica e/ou apresentação, fo-
ram considerados separadamente. No sentido de favorecer
uma análise comparativa, a CFT/IFF subdividiu a relação uti-
lizando a classificação Anatomical Therapeutic Chemical (ATC)
da OMS39. Como resultado, 12 grupos com variação de 10 a
147 itens foram formados. A ordem de análise dos grupos foi
definida pelo maior número de itens, menor dispersão de uti-
lização no hospital e maior facilidade de comunicação entre
os membros da CFT/IFF e os setores que utilizavam os me-
dicamentos. Esta diferiu de outras listas de medicamentos es-
senciais, em que, geralmente, se obedece a prioridades, com
base na obsolescência das evidências que substanciam as esco-
lhas26,35. Como a lista do IFF estava desatualizada havia muito
tempo, possivelmente partiu-se da premissa de que todos os
itens eram merecedores de análise.
Grupo a grupo e para cada medicamento, foram pesqui-
sadas as indicações clínicas, evidências de eficácia e seguran-
ça, disponibilidade no mercado nacional, uso no IFF e preço
unitário, considerando a apresentação. A busca foi realizada
por estudantes do último período de Farmácia sob supervisão
Rachel Magarinos-Torres et al.
de um dos membros e envolveu consulta à Relação Nacional
de Medicamentos Essenciais (Rename)40, ao Formulário Tera-
pêutico da OMS41, ao banco de dados Micromedex Healthcare
Series42, ao Bulário Eletrônico da Agência Nacional de Vigi-
lância Sanitária43, ao Banco de Preços do Ministério da Saúde
(BPS)44, ao Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF)45 e à
Revista ABCFARMA46. As duas últimas fontes foram utilizadas
para verificar a disponibilidade no mercado nacional e servir
como referencial de preço quando este inexistia no BPS.
A utilização do Bulário43 requer considerações. As infor-
mações contidas nesta fonte são provenientes da indústria
farmacêutica e, portanto, devem ser utilizadas com cautela.
Todavia, é possível encontrar ali a indicação terapêutica para
a qual o medicamento possui registro, o que pode ser interes-
sante do ponto de vista de inibir o uso off label, principalmente
em hospital materno-infantil. Carvalho et al.47 identificaram
alta prevalência de medicamentos off label na UTI pediátrica
de um hospital público brasileiro com atividades voltadas
para ensino e pesquisa.
Houve dificuldade de obtenção do custo considerando o
tratamento-dia. Vários medicamentos são utilizados em mais
de um protocolo. Ainda que possivelmente conhecidos pelas
equipes de cuidado, os protocolos não eram divulgados e não
estavam disponíveis para a CFT/IFF. A aplicação não transpa-
rente de protocolos clínicos contraria a boa prática, dificulta
a construção de demanda com impacto na continuidade de
abastecimento e aumenta os riscos para quem manipula47.
A etapa de análise comparativa priorizou a identificação
de pontos críticos por grupo, como efetividade no hospital,
existência de duplicidade de recurso farmacoterapêutico para
uma mesma situação clínica, exigências específicas da legisla-
ção brasileira e problemas relativos às práticas de utilização.
De acordo com a necessidade, foram envolvidos os especialis-
tas colaboradores. A CFT/IFF optou por debater as questões
enunciadas com os consultores durante reunião presencial, e o
conteúdo foi registrado.
Os mesmos dados que embasaram a construção da lista
foram utilizados na confecção do formulário terapêutico. Não
houve coleta de evidências específica para compor o formulá-
rio. A versão inicial do texto foi encaminhada aos consultores
para revisão final. Feitas as devidas alterações, o documento
foi impresso e distribuído gratuitamente aos setores do hospi-
tal. A tiragem, diferentemente do recomendado, foi definida
pela disponibilidade financeira. O indicado é que cada profis-
sional de saúde que atue no hospital receba um exemplar do
formulário48.
O formulário terapêutico é um importante instrumento na
promoção do uso racional. Quando a lista é divulgada junto
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com informações farmacoterapêuticas e com orientações ad-
ministrativas, diminuem-se as chances de eventos adversos. A
opção por analisar um subgrupo de medicamentos, elaborar a
lista e logo em seguida construir o respectivo formulário pa-
rece favorecer a participação dos consultores. A proximidade
entre o momento do encaminhamento das sugestões de inclu-
são ou exclusão e a resposta, ainda que seja uma lista parcial,
gera credibilidade ao processo. Ademais, quando publicado
em suplemento, o formulário tem seu tamanho reduzido, o
que facilita o manejo e, possivelmente, a adesão às recomen-
dações. Em contrapartida, a escolha desta forma de trabalho
pode levar à perda de uniformidade e a atrasos na definição
da lista completa de medicamentos essenciais48.
Os Produtos da Seleção
Em 2005, 539 itens tinham registro de movimentação no Ser-
viço de Farmácia. A seleção de 1997 relacionou 252 itens. Isto
significa que, durante os oito anos sem revisão, foram incorpo-
rados 287 itens à lista, o que, percentualmente, significa incre-
mento superior a 100%. Esse fato questiona a racionalidade da
incorporação de medicamentos sem análise técnica detalhada
e confirma a importância da existência de uma comissão de
farmácia de caráter permanente3.
Observando os grupos revisados até março de 2008,
a CFT/IFF analisou 16 itens do Grupo L — agentes antine-
oplásicos e imunomoduladores, 36 do N01 — anestésicos, 9
do N02 — analgésicos e 37 do R — medicamentos com atu-
ação no sistema respiratório. O grupo N foi subdividido em
três subgrupos e dois deles revisados. Do conjunto final de 98
itens analisados no período, 33% estavam presentes na lista
de 1997, 48% foram incorporados acriticamente entre 1997 e
2005, e 19% foram solicitações de inclusão. Dos 98, 45 itens
permaneceram na lista. Foram acatadas 9 das 19 solicitações
de inclusão recebidas. Houve diminuição mínima de 44% dos
itens, tanto no somatório total como em cada um dos quatro
grupos trabalhados.
A diminuição no número de itens, por si só, é um ganho
para a assistência farmacêutica hospitalar. A logística, o for-
necimento de informação e o acompanhamento do uso pela
farmácia hospitalar são favorecidos quando há um número
menor de medicamentos disponíveis. Além disso, os gastos
totais tendem a diminuir com o aumento do volume de com-
pra de um mesmo item, por economia de escala. O montante
financeiro requerido pode comprometer o tratamento do con-
junto de pacientes3,27.
Os pacientes, por sua vez, ficam mais expostos a eventos
adversos, tanto do tipo erro de medicação, em decorrência de
erros de processo pela variedade de itens circulantes, como
Rachel Magarinos-Torres et al.
do tipo efeito adverso, em virtude da exposição a mais medi-
camentos com limitadas informações sobre sua segurança. O
tempo de uso de um medicamento é diretamente proporcio-
nal ao conhecimento sobre ele. Os ensaios clínicos e estudos
epidemiológicos apresentados no momento de solicitação de
registro do produto não esgotam as possibilidades de detec-
ção desses efeitos49.
Em alguns momentos, o critério decisivo na escolha dos
medicamentos foi o processo de trabalho existente no IFF. A
lista de medicamentos, como produto final da seleção, deve
ter relação direta com o perfil de atendimento e estar de acor-
do com as possibilidades estruturais da organização14. A não
inclusão de antineoplásicos no grupo L01 ocorreu, por exem-
plo, em decorrência de ausência de condições físicas no hospi-
tal para manipulação segundo as recomendações da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária50. A CFT/IFF apontou que
não teria sentido estruturar o Serviço de Farmácia para mani-
pulá-los, frente à pequena demanda.
Outro aspecto que cabe exemplificar é a influência da
fonte financiadora no processo de seleção. Tanto a goserelina
como a leuprolida possuem a mesma indicação clínica e am-
bas integram o Componente de Medicamentos de Dispensa-
ção Excepcional, sendo fornecidas pela instância estadual sem
custos diretos para o hospital. Isto poderia desestimular a es-
colha baseada em evidências, fato que não ocorreu. A decisão
pela leuprolida se apoiou na necessidade de atenção especial
na administração da goserelina, no melhor perfil de segurança
da leuprolida em crianças e no seu custo/dose51.
Foram produzidos, no período observado, três suplemen-
tos do formulário terapêutico. O formulário de um dos grupos
analisado estava na etapa de revisão final em março de 2008.
A proximidade com os consultores possibilitou definir indi-
cações de uso no IFF e pactuar normas de procedimento. Em
todos os três, os medicamentos estão vinculados à indicação.
Um dos suplementos traz protocolo simplificado de todos os
medicamentos, relacionando diagnóstico, medicamentos, po-
sologia, tempo de uso e manejos específicos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A seleção é um processo complexo. A simples exclusão ou
inclusão de medicamentos sem análise crítica não possibilita
construir uma lista de medicamentos essenciais. A avaliação
comparativa com base em evidências científicas de qualidade,
acrescida do perfil de utilização e de ponderação quanto aos
gastos envolvidos, é inerente ao conceito de seleção de medi-
camentos.
Além de complexa, a seleção deve ser legitimada em um
processo participativo. Em 36 meses, a CFT/IFF concluiu a
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Vivenciando a Seleção de Medicamentos
seleção de 98 (16%) medicamentos dos 610 a analisar. O tem-
po gasto pela atividade pode ter refletido o cuidado com o
processo, mas, por outro lado, trouxe desgaste. A falta de ex-
periência, a carência de relatos de experiência na literatura e
a opção pelo formato participativo do processo podem ser im-
putadas como grandes responsáveis pela duração da revisão.
Caso o processo tivesse caminhado mais rapidamente, pode-
riam ter sido examinados resultados adicionais, como o nível
de adesão aos produtos da lista.
Este trabalho expôs a revisão da lista de medicamentos
essenciais em um hospital brasileiro, no caso, o IFF. O recorte
metodológico permitiu investigar o objetivo desenhado, uma
vez que, teoricamente, o processo de revisão da lista inclui
todas as etapas da seleção de medicamentos, ponderando
aspectos gerenciais e clínicos. No entanto, entrevistas indivi-
duais e confidenciais com os participantes e com os residentes
poderiam ter permitido um aprofundamento maior quanto às
questões relativas ao processo e aos ganhos para a formação
médica. Em contrapartida, a inclusão de um grande número
de profissionais do hospital integrou setores e estima-se que o
processo os tenha despertado para a necessidade de repensar
a utilização do arsenal terapêutico, favorecendo a adesão aos
produtos finais por prescritores e residentes.
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CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
Rachel Magarinos-Torres foi responsável pela coleta das in-
formações, análise e redação da primeira versão do artigo.
Dante Pagnoncelli aportou conhecimentos relacionados aos
antineoplásicos. Almiro Domiciano da Cruz Filho contribuiu
na discussão dos aspectos gerenciais e da prática clínica em
Pediatria. Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro colaborou
na discussão dos achados, redação e revisão final.
CONFLITO DE INTERESSES
Declarou não haver.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Rachel Magarinos-Torres
Rua Aguiar, 21 — apto 402
Tijuca — Rio de Janeiro
CEP 20261-120 — RJ
E-mail: rmtorres@infolink.com.br