Volume 22 - Novembro de 2017

Editor: Giovanni Torello

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Junho de 2005 - Vol.10 - Nº 6

Artigo do mês

O Diagnóstico Multiaxial Aplicado a um Caso Neuropsiquiátrico do Serviço de Pediatria do Hospital Geral

de Fortaleza
The Multiaxial Diagnosis Applied to a Neuropsychiatric Case of theService of Pediatrics of the General
Hospital of Fortaleza

Alaécio Sousa Oliveira

Acadêmico da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC).
Bolsista atualmente do PIBIC-CNPq -
Grupo de Estudos de Dinâmica Familiar e Psicoterapia Familiar/ Departamento de Psiquiatria da UFC

Francisco Danúzio de Macedo Carneiro

Médico. Psiquiatra. Psicodramatista. Mestre em Saúde Pública.
Atividades clínicas no Hospital Geral de Fortaleza desde 199.

RESUMO

Os autores relatam um caso clínico pertencente a uma das áreas que mais tem progredido na psiquiatria
contemporânea: a que envolve o diagnóstico psiquiátrico e de classificação dos transtornos mentais. Para
isso, ressaltam a importância do diagnóstico multiaxial através de sua aplicação num caso neuropsiquiátrico
ocorrido em fevereiro de 2005 no Serviço de Pediatria do Hospital Geral de Fortaleza. Unitermos:
Diagnóstico Multiaxial.

ABSTRACT

The authors discuss a clinical case which area has been increasing in the contemporary psychiatry: the one
that involves the psychiatric diagnosis and of classification of mental upset. Thus they emphasize the
importance of the multiaxial diagnosis through its application in a neuropsychatrico case that happened in
February of 2005 in the Pediatrics Service of the General Hospital of Fortaleza.

Key-works: Multiaxial diagnosis.

INTRODUÇÃO

“A psicanálise denuncia, a partir de Freud (com o Mal-estar da civilização, de 1930),

que há uma impossibilidade radical que impede o sujeito de lograr a felicidade, e aponta
pelo menos três razões para isso: (1) A fragilidade do corpo; (2) Os poderes superiores da
natureza; (3) As dificuldades inerentes às relações com os outros seres humanos.” (Iordan
Gurgel,2004)

A proposição do diagnóstico multiaxial foi oficialmente apresentada em 1980 pela Associação Psiquiátrica
Americana APA na terceira edição do seu Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais -
DSM-III. Entretanto, deve-se ressaltar que, historicamente, essa não era uma idéia nova, pois foi o
psiquiatra alemão Ernest Kretschmer quem introduziu, em 1918, esse conceito de pluridimensionalidade no
diagnóstico psiquiátrico. Também no Brasil, em 1959, Leme Lopes, Catedrático de Psiquiatria da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, propôs que o diagnóstico fosse feito em múltiplos eixos, por ele
chamados de dimensões.

Logo após sua apresentação oficial, uma edição revisada do manual da APA (DSM-III-R) trouxe um melhor
delineamento da proposta multiaxial, esclarecendo seus objetivos, problemas e diferentes aplicações. Dado
a pertinência e a aplicabilidade dos seus termos, bem como o sentido de verdadeira revolução na diagnose
médica (inicialmente aplicado no campo psiquiátrico, hoje aplicável na Medicina em geral), no início da
última década do Século XX essa proposição foi reafirmada no novo manual DSM-IV, e adotada pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) em sua Décima Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10.

Objetivamente, uma avaliação multiaxial requer que todo caso seja avaliado em cinco diferentes eixos, cada
um dos quais se refere à classe diferente de informação. Os três primeiros eixos constituem a avaliação
formal do diagnóstico. Os eixos quatro e cinco fornecem informações que complementam esse diagnóstico
formal, e são de grande utilidade para o planejamento do tratamento e a previsão de resultados. Desse
modo, multiaxialmente cada paciente é avaliado em cada um destes eixos:

Eixo I - Compreende as síndromes da clínica psiquiátrica;

Eixo II - Inclui os transtornos de personalidade e o retardo mental;
Eixo III - Permite a inclusão de perturbações orgânicas;
Eixo IV - Avaliação dos estressores psicossociais;
Eixo V - Indica o nível mais elevado do funcionamento adaptativo no período anterior ao
diagnóstico.

Como assinalado, os eixos I, II, III constituem os itens relativos ao diagnóstico médico-psiquiátrico
propriamente dito. Já a inclusão dos dois últimos eixos se justifica no fato de que na Psiquiatria, assim
como acontece com a dimensão somática e a estrutura de personalidade, alguns fatores psico-sociais e o
modo de funcionamento existencial (ou, em outras palavras, o modo de desempenho dos papéis sociais)
constituem-se de elementos intrínsecos ao transtorno, e assim devem ser considerados para uma correta
definição de sua patologia, seu tratamento, seu prognóstico.

Para se avaliar o eixo IV, foi definido que um estressor psico-social geralmente é um evento de vida
negativo, uma dificuldade ou deficiência ambiental, um conflito familiar e/ou inter-pessoal, uma
inadequação de apoio social ou de recursos pessoais. A partir dessa definição, e por razões de ordem
prática, os estressores foram agrupados em categorias, e então uma escala de sete pontos foi estabelecida
para mensurar cada uma delas. Quanto a isso, a observar que a avaliação de gravidade é feita a partir de
uma comparação clínica entre um stress experimentado por pessoa "comum", com valores sócio-culturais
semelhantes, e submetida, nas mesmas circunstâncias, a esses problemas psico-sociais particulares. As
categorias globalmente consideradas são:

1. Problemas com o grupo de apoio primário - morte, separações, novo casamento de mãe/pai, abuso
sexual ou físico, super-proteção, negligência, disciplina inadequada, discórdia com irmão, nascimento
de irmão.
2. Problemas relacionados ao ambiente social - perda de um amigo, morar sozinho, dificuldades com
aculturação, discriminação, adaptação à transição no ciclo vital (aposentadoria por exemplo).
3. Problemas educacionais - analfabetismo, repetência, discórdia com professores e colegas, ambiente
escolar inadequado.
4. Problemas ocupacionais - desemprego, ameaça de perda de emprego, programa de trabalho
estressante, más condições de trabalho, mudanças no emprego etc.
5. Problemas de moradia - falta de moradia, moradia inadequada, problemas com a vizinhança.
6. Problemas econômicos - miséria, apoio social inadequado.
7. Problemas com o acesso aos serviços de cuidado à saúde - inadequação dos serviços, transporte
inadequado.
8. Problemas relacionados à interação com o sistema legal/criminal - detenção, processo, vítima de
crime.
9. Outros problemas - exposição a desastres, guerras e outras hostilidades.

Quanto ao eixo V, uma Escala da Avaliação Global do Funcionamento (Escala AGF) foi estabelecida. Essa
contém itens numerados de zero a cem, os quais, por sua vez, estão divididos em grupos decimais que
pontuam um continuum que, como acontece numa Curva Normal, pode ser dividido em três níveis:
superior, representado pelo funcionamento através do desempenho de papéis sociais ótimo em uma ampla
faixa de atividades, os principais itens são: desempenho profissional, status social, inserção familiar; médio,
que significa apresentar dificuldades moderadas no funcionamento social, ocupacional e escolar; e mínimo,
o nível mais baixo de adaptabilidade social. Esse, no cotidiano, é caracterizado como grave
comprometimento da capacidade de trabalho (operativa), de manutenção do status social e de obtenção da
proteção familiar. Destaque-se que, como a adaptação funcional termina sendo necessária para a própria
existência, na avaliação desse nível de gravidade considera-se também a presença de condutas altamente
perigosas para si e para os outros, tais como: atos homicidas e suicidas.

Antes de apresentar o caso da clínica neuropsiquiátrica infanto-juvenil, que é o objeto deste trabalho; e para
uma melhor elucidação da proposta, faremos a apresentação de uma outra situação bastante usual na clínica
médica do HGF. Achamos que ele pode servir como padrão-ouro para universalização da aplicação clínica
da lógica multiaxial. Um paciente hipotético foi atendido e avaliado multiaxialmente como:

Eixo I - Síndrome da dependência do álcool;

Eixo II - Personalidade dependente;
Eixo III - Cirrose hepática alcoólica;
Eixo IV - Estressores psico-sociais: desemprego contínuo, dependência financeira, abandono familiar
(Gravidade 6 num máximo de 7);
Eixo V - Funcionamento adaptativo atual avaliado em 25, grave dependência dos serviços clínico e
social (Considerar que na Escala AGF a performance ótima alcança o nível máximo de 100).

CASO CLINICO

Letícia, 10 anos, estudante, chegou ao HGF, em fevereiro de 2005, trazida pelos pais depois de ter passado
pelos serviços de emergência de dois hospitais gerais de Fortaleza. Na história, a mãe relatou que há cerca
de três meses atrás “havia saído para resolver alguns problemas e deixou a filha em casa” na companhia da
irmã mais nova de sete anos de idade. Pouco tempo após a sua saída, ela “foi chamada de urgência por uma
vizinha, pois a filha estava passando mal. Logo voltou para casa tendo lhe encontrado desmaiada. Ainda
informou que até então a menina era saudável, e que só a partir dai ela passou a apresentar desmaios
sucessivos, sentindo-se “tonta logo após cada crise”. Contou que os episódios de “perda de consciência”
duravam menos de um minuto e os períodos entre-crises, nos quais a criança ficava “orientada”, duravam
em média cinco minutos. Após as crises, “acordava” e logo conversava com a genitora queixando-se apenas
que estava com uma sensação de “sufocamento” e de estar algo confusa. Inicialmente a paciente foi
avaliada pela Clínica Pediátrica, a qual realizou vários exames complementares para afastar prováveis
causas orgânicas, tais como tumores ou alguma manifestação sistêmica com quadro neurológico. Houve
também o parecer da Neurologia que completou o exame físico constatando-se que a criança não
apresentava alterações nos movimentos voluntários, na sensibilidade e nem nos reflexos, todos estavam
preservados. Também se observou a presença de ansiedade, “cansaço” e “falta de ar” (porém, chamou a
atenção que a Saturação de O2 estava em 99%, a FR em 20 ipm e FC em 88bpm), e ainda constatou-se que
em alguns “desmaios”, não havia perda total de consciência. Certa vez, ela apresentou um episódio de
características conversivas, em que queixou-se de sensação de “sufocamento”, levando as mãos
dramaticamente à garganta. Confirmando-se o caráter conversivo quando o problema foi tratado como se
fosse um Edema de Glote, ou seja com o uso de aerossol mais hidrocortisona endovenosa, mas não havendo
nenhuma melhora do quadro clínico. Realizado um EEG, esse revelou um ritmo de base simétrico, com
padrão pontiagudo em todo traçado e presença de paroxismos de ponta-onda lenta na região occiptal
Direita com freqüentes generalizações no traçado. O resultado desse exame comprovou então a presença de
crises epilépticas do tipo Ausência. Foi prescrita medicação anti-convulsivante (inicialmente Fenobarbital,
depois Fenitoína, ambos na dosagem de 300mg/dia). Após alguns dias, como a criança não apresentava
melhora significativa do quadro, e mesmo medicada continuava a ter “incontáveis” crises por dia, foi feita
então uma avaliação psiquiátrica, em que confirmou-se o quadro de ansiedade, e não houve constatação de
nenhuma outra alteração psicopatológica e/ou anormalidades comportamentais do tipo não-cooperatividade
e agressividade. Nisso, inclusive, observou-se que nos momentos de entre-crises, ela mostrava-se lúcida,
orientada, com linguagem, memória e juízo crítico bem preservados, e demonstrava um nível cognitivo
compatível para a idade. Nessa avaliação ainda chamou a atenção dois fatos: (1) nos momentos de lucidez
ela era bastante comunicativa, muito loquaz, “insinuante”; (2) numa das crises, acontecida por volta do
horário do almoço quando encontrava-se na sua enfermaria coletiva e junto da mãe, ela estava sendo vista
pelo psiquiatra em companhia dos médicos residente e interno, quando ficou evidenciada que era um
“desmaio teatral”, típico de simulação, inadequada para o tipo de crise epiléptica do seu quadro clínico.
Terminado sua avaliação o psiquiatra introduziu, junto da Fenitoína, o Clonazepan (Rivotril, inicialmente
2mg/dia, depois 4mg/dia), uma medicação ansiolítica, sedativa e também anti-convulsivante. Com essa
associação medicamentosa aconteceu um pronta (“milagrosa”) e significativa melhora do quadro, pois se
antes as crises eram múltiplas, ficaram reduzidas para no máximo duas ou três vezes ao dia. Com a
manutenção e o incremento da melhora, uma semana depois ela recebeu alta para continuar, e de fato
continua, em acompanhamento nos Ambulatórios da Psiquiatria e da Neurologia Infanto-Juvenil do
Hospital.

As constatações da Neurologia e da Psiquiatria forneceram os fundamentos formais para um enquadramento

diagnóstico multiaxial. Entretanto, na história pregressa ainda havia as informações necessárias para
completar o esquema, quais sejam: (1) dados relativos ao eixo dos estressores psicossociais, eixo IV e (2)
dados relativos à adaptação funcional, eixo V.

Quanto aos estressores psico-sociais, um elemento se destaca: a sexualidade da Letícia. O fato é que quando
ela tinha cerca de nove anos de idade sofreu abuso sexual por parte de um vizinho, um ex-presidiário
provavelmente condenado por estupro. A mãe conta que esse vizinho era exibicionistas e que presenciara
ele “mostrando o pênis para a filha quando tomava um banho no quintal” (na época a família morava em
Trairí, uma cidade praiana do Ceará, cujas casas são separadas apenas por cercas baixas). Ainda acrescentou
que certa vez, pegara o “tal sujeito” em atitude suspeita com a criança no interior de sua residência. Sobre a
sexualidade uma outra situação despertou a atenção - a relação afetiva da criança com seu pai acontece
dentro de parâmetros que o senso comum diria ser “no mínimo suspeito”. São muitos os dados que nos
levam a pensar assim, porém assinalamos que são “informações implícitas”, apenas sugestivas (dizemos
que são informes “não ditos”), pois nenhum dos protagonistas da relação (pai, filha, mãe), explicitaram
qualquer dado que confirmasse uma relação incestuosa, que é a nossa grande suspeita. Inicialmente
observamos que, durante o internamento que durou 10 dias, não havia “espaço” para se proceder uma
entrevista individual com a paciente, pois “a mãe sempre estava colada nela” (sic). Numa das entrevistas a
mãe queixou-se que encontrava-se em crise conjugal, e entre os motivos para isso afirmou que, além do
marido, e pai, ser muito ciumento (com ela e com a filha), “a proximidade e o afeto deles eram tão intenso
que lhe causava raiva...até recentemente ele dava banhos na menina”. A paciente, discorrendo sobre sua
escolaridade, contou que “achava sua atual escola bem melhor”, pois era “muito mais perto de casa”, fez
então uma comparação dizendo que “a escola anterior (lá no Trairi) era longe e que o pai tinha que ir
deixá-la e buscá-la todos os dias de moto”, disse isso, e sem explicações, completou que ela “tinha revolta
por isso”. Quanto ao pai, esse sempre se mostrou (exageradamente) presente, demonstrando ansiedade em
relação à “doença da filha”, entretanto, demonstrou grande dificuldade em aceitar seu internamento, e
chegou a solicitar uma “alta a pedido”. Analisando a relação da mãe com a filha, também observamos uma
relação conflituosa com, por parte da criança, emergência de acusações e de ressentimentos. Numa das
entrevistas ele se referiu á mãe queixando de que “ela não me ama, não me protege”. Notamos ainda que
havia forte coincidência entre a presença do pai e as crises da garota. Certa vez um dos autores deste
trabalho observou uma cena (aqui o que chamamos de “implícito”) que pode ser considerada como bastante
significativa - quando examinava uma outra criança na enfermaria, ele viu que a paciente e a mãe estavam
na janela do recinto que fica no terceiro andar, e, mesmo á distância, concluiu que elas estavam observando
o pai que encontrava-se no térreo, na área externa em frente do edifício. Naquele momento ele escutou a
menina, em tom irônico, dizer para a mãe: “enxeridinho, bicho muito enxeridinho!”, e em seguida desmaiou
nos braços dela. A mãe, que notara que a cena estava sendo observada, comentou com o observador que
“toda vez que a filha ia para janela à espera do pai, antes da visita das 16:00 horas, ela desmaiava em seus
braços”.

Em relação à adaptação funcional, avaliamos o desempenho de papéis em duas áreas: escolar, religião. Na
área escolar, desde que se iniciaram as crises a mesma deixou de freqüentar suas atividades pedagógicas.
No entanto, antes ela era tinha um bom desempenho educacional, tendo um desempenho cognitivo superior
ao normalmente encontrado em seu nível sócio-econômico-cultural. Na dimensão da religiosidade
caracterizamos a paciente como hiperadaptada. A sua família pertence à Assembléia de Deus, uma Igreja
Pentecostal, e ela é hiperdevota, super-mística, freqüentando assiduamente os cultos. Nesses, que lhe
despertam “uma alegria muito intensa”, ela conta que presenciou muitos exorcismos de pessoas “possuídas
pelo demônio”, e que “adora” quando elas entram em “transe”. Diz que sua leitura predileta é o Livro do
Apocalipse. Nas avaliações observamos que ela era facilmente sugestionável, superticiosa, mística.
Inclusive durante seu internamento aconteceu um episódio que foi considerado como “bastante estranho”,
“assustador”, “alucinante” pelos que o presenciaram, isto é: mães das outras crianças internadas em sua
enfermaria; funcionárias da enfermagem, pediátra responsável pelo plantão noturno durante o fato. Desses
colhemos o seguinte depoimento: Durante a noite ela começou a se comportar como estivesse sendo uma
prima que havia morrido (ainda no útero da mãe) antes de nascer Ela dizia que era a Camila, nome da
suposta prima, e que via o seu “anjo voando” acima do leito em que estava, dizia isso enquanto imitava os
gestos do anjo (bebê) com atos extremamente pueris. Na ocasião “falava coisas com vozes estranhas”, não
compreensíveis para os que assistiam a cena. E, conforme a mãe, revelava dados sobre a prima Camila que
nunca haviam sido contados para ela. Posteriormente, quando perguntada sobre o episódio, a paciente
chorou e disse que não queria falar sobre o acontecido.
ENQUADRAMENTO DIAGNÓSTICO (COM COMENTÁRIOS ADICIONAIS)

A partir de todo esse conjunto de informações, podemos enquadrar a paciente no diagnóstico multiaxial que
se segue.

Eixo I - Transtorno conversivo-dissociativo

Eixo II - Transtorno de personalidade do tipo histriônica
Eixo III - Epilepsia do tipo “ausências”
Eixo IV - Estressores psico-sociais - abuso sexual infantil; inclusive (provável) incesto paterno (para
a etiologia do caso, grau 7)
Eixo V - Atual ausência escolar; exagerada adesão religiosa (comprometimento funcional acima de
50%).

Sobre esse enquadramento achamos importante fazer dois sucintos comentários. Primeiro, consideramos
que a maior virtude do esquema multiaxial está no fato de que ele permite avaliar o ser humano
globalmente, isto é: em suas dimensões bio-psico-social. Nesse sentido, (re)tomamos o exemplo do nosso
caso para montar a seguinte seqüência lógica: a patologia somática com crises de ausências está
intrinsecamente associada, e inclusive se confunde com o transtorno psíquico das crises conversivas, a qual,
por sua vez, é característica de uma personalidade de base histérica. Essas, especificamente a patologia e o
transtorno de personalidade, em termos genéticos e factuais estão estritamente vinculadas a um determinado
estressor psico-social, que foi o abuso sexual infantil (real e “imaginado”); e articulados com um modo
especial de adaptação funcional perturbada (a hiper-religiosidade).

Segundo, uma grande vantagem do esquema multiaxial é que ele fornece informações diagnósticas que
tanto podem ser provadas como comprovadas clinicamente. No caso em questão, pela apresentação das
crises convulsivas, pela resposta terapêutica aos anticonvulsivantes (incluindo o Clonazepan, que também
tem essa propriedade), pelas alterações no traçado eletroencefalográfico, está provado que Letícia tem um
quadro epilético com manifestações de ausências. Também pode ser comprovado que ela, em co-morbidade,
apresenta um quadro conversivo. A comprovação disso pode ser feita através da observação dos seguintes
fatores: (1) a história pessoal, em que consta significativo trauma psico-social (o abuso sexual infantil
agravado com suspeita de relação incestuosa, constitui-se, conforme a Psicanálise, como um elemento
primordial para a gênese dos quadros histéricos); (2) o comportamento ansioso, com loquacidade,
hiperexpressividade, postura insinuante; (3) as crises, algumas com evidentes características de pseudo-
convulsões; (4) a notável resposta à terapêutica ansiolítica com o já citado Clonazepan.

CONCLUSÃO

Concluindo, afirmamos que resolvemos elaborar este relato de caso por que concordamos com a idéia de
que o Esquema Multiaxial de Diagnóstico, por incluir uma concepção biopsicossocial do ser humano e por
implicar numa avaliação interdisciplinar, é a única opção diagnóstica capaz de, em casos neuropsiquiátricos
como o que apresentamos, permitir ao clínico (1°) uma apreensão verossímil da sua fenomenologia, (2°)
uma compreensão aprofundada dos seus determinantes, (3°) um planejamento adequado de sua abordagem
terapêutica. Assim, para finalizar, ainda afirmamos que essa concordância é o que nos leva a fazer sua
divulgação, pois estamos certos de que o conhecimento dessa proposta será muito benéfica para todos
aqueles que executam seus trabalhos clínicos em nossa área.

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