Relatório de Estágio

Em Saúde Pública

Internato de Formação Geral 2023

Coordenador: Dr. Miguel Ângelo Afonso de Almeida

Ana Margarida Freitas Monteiro

Médica Interna de Formação Geral (Cédula 74139)

Hospital da Senhora da Oliveira – Guimarães (N.º mecanográfico 6706)

Unidade de Saúde Pública do Agrupamento de Centros de Saúde do
Alto Ave

Outubro 2023
Lista de Siglas e Abreviaturas

ACeS, Agrupamento de Centros de Saúde

ARS, Administração Regional de Saúde

CSP, Cuidados de Saúde Primários

DNO, Doenças de Notificação Obrigatória

IFG, Internato de Formação Geral

MSP, Médico Especialista em Saúde Pública

OMS, Organização Mundial da Saúde

PVSACH, Programa de Vigilância Sanitária de Águas para Consumo Humano

PVSP, Programa de Vigilância Sanitária de Piscinas

REVIVE, Rede de Vigilância de Vetores

SINAVE, Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica

SNS, Serviço Nacional de Saúde

ULS, Unidades Locais de Saúde

USP, Unidade(s) de Saúde Pública

VER, Programa de Vigilância dos Estabelecimentos de Restauração

Índice

I. Introdução
i. Saúde Pública
ii. A USP do ACeS do Alto Ave
II. Atividade Desenvolvida
i. Doenças de Notificação Obrigatória (DNO) e Sistema Nacional de Vigilância
Epidemiológica (SINAVE)
ii. Mandatos de Condução
iii. Programa de Vigilância dos Estabelecimentos de Restauração
iv. Programa de Rede de Vigilância de Vetores (REVIVE)
v. Investigação em Saúde Pública
III. Reflexão
IV. Referências Bibliográficas
 I. Introdução

Conforme estabelecido pelo programa formativo do Internato de Formação Geral, o

estágio em Saúde Pública é uma das vertentes do bloco formativo de Cuidados de Saúde
Primários (CSP)1. No âmbito do meu Internato de Formação Geral (IFG), realizei este estágio
entre os dias 02 e 11 de outubro de 2023 na Unidade de Saúde Pública (USP) do
Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS) do Alto Ave.

Com o presente, pretende-se realizar um breve enquadramento da especialidade de

Saúde Pública e da USP do ACeS do Alto Ave e respetivo Plano de Ação, assim como uma
exposição das atividades desenvolvidas durante o estágio.

i. Saúde Pública

À Saúde Pública concerne “a ciência e a arte de prevenir doenças, prolongar a vida

e promover a saúde física e a eficiência por meio de esforços comunitários organizados para
o saneamento do meio ambiente, o controlo de infeções comunitárias, a educação dos
indivíduos nos princípios de higiene pessoal, a organização dos serviços médicos e de
enfermagem para o diagnóstico precoce e tratamento preventivo das doenças e o
desenvolvimento da máquina social que assegure a cada indivíduo da comunidade um
padrão de vida adequado à manutenção da saúde.”2. Ainda, a Organização Mundial da
Saúde (OMS) estabelece que Saúde Pública se refere a “todas as medidas organizadas
(públicas ou privadas) para prevenir doenças, promover a saúde e prolongar a vida da
população como um todo”, cujas atividades “visam fornecer condições nas quais as pessoas
possam ser saudáveis”, concentrando-se “em populações inteiras, não em doentes ou
doenças individuais”3.

Em Portugal, a noção de Saúde Pública enquanto especialidade médica surge na

transição entre os séculos XIX e XX, aquando da criação do Instituto Central de Higiene e
posterior inauguração do Curso de Medicina Sanitária, em 19034. Volvido mais de um
século, e após múltiplas reformulações e redesignações, o Colégio da Ordem dos Médicos
que rege esta especialidade determinou este exercício médico como diferenciado,
defendendo que “embora toda a atividade médica contribua, de algum modo, para a
finalidade última da Saúde Pública, faz-se sentir a necessidade de uma especialidade
médica que apenas se dedique a esta área de diagnóstico, prognóstico e intervenção
populacional (...)”5. Assim, contrariamente a outras especialidades puramente clínicas, cujo
foco é o indivíduo e as ferramentas de trabalho se baseiam em sinais e sintomas, na Saúde
Pública, o alvo de observação é a população/comunidade e o curso de ação é norteado por
indicadores e índices, numa perspetiva macro e holística com vista a uma “ação coletiva
para a melhoria sustentada da saúde de toda a população”6.

A Especialidade Médica de Saúde Pública surge, então, como a resposta médica a

este desiderato d’ “arte e ciência de prevenir doença, prolongar a vida, promover a saúde e
a eficiência física e mental mediante o esforço organizado da Comunidade”, sendo um
Médico Especialista em Saúde Pública (MSP) um profissional de saúde que atua na Defesa
e Promoção da Saúde da população que serve, com o objetivo de obter ganhos em saúde
nessa população7.

Para tal, um MSP desenvolve, na sua atividade profissional, as Operações Essenciais

de Saúde Pública, conforme definido pela Organização Mundial de Saúde, nomeadamente:
a Vigilância da Saúde e Bem-Estar da População, com intervenção centrada na recolha e
análise de dados em Saúde da população em estudo, de forma a poder caracterizar a
mesma, quer a nível da saúde, educação, demográfico, Social, profissional, etc., elaborando
um Diagnóstico de Situação em Saúde; o Planeamento em Saúde, com intervenção centrada
na definição dos planos de atuação que respondam ao Diagnóstico de Situação em Saúde
elaborado, trabalhando de forma colaborativa com os parceiros internos e externos dos
Serviços de Saúde ou da Organização a que pertence, envolvendo todos na definição e
implementação da(s) estratégia(s) de atuação a implementar; a avaliação de Riscos e
Emergências em Saúde Pública, engloba a vigilância e monitorização de fenómenos e
acontecimentos que possam interferir ou fazer prejudicar a saúde da população,
nomeadamente riscos biológicos, químicos e radiológicos, entre outros; a Prevenção da
Doença, centrada na eliminação da exposição populacional a agentes nocivos à sua saúde,
na promoção da proteção individual e comunitária a determinadas doenças (nomeadamente
através da promoção da vacinação e aumento da sua cobertura populacional), na redução
de comportamentos de risco e na implementação de programas de rastreio e diagnóstico
precoce; a Promoção da Saúde, através da capacitação da população, de modo a atingirem
o seu potencial pleno de saúde, com especial foco na intervenção em comunidades de risco,
e na promoção de políticas e intervenções intersectoriais organizadas de modo a aumentar
o nível de saúde da população da saúde individual e comunitária e diminuição das
desigualdades em saúde; a Proteção da Saúde, identificando e promovendo fatores
protetores da saúde, sejam ambientais, climáticos, ocupacionais, alimentares ou outras, de
modo a garantir que os indivíduos de uma população podem atingir o seu potencial de saúde,
se assim o desejarem; a Comunicação para a Saúde, centrada na transmissão de
conhecimentos e informações à população em geral ou a grupos específicos, com o intuito
de promover mudanças de comportamentos promotoras de saúde, ou seja, de aumentar a
sua literacia; e, finalmente, a Investigação em Saúde Pública, área de intervenção centrada
na produção de evidência científica sobre as diversas temáticas da Saúde Pública, com o
objetivo de promover a Saúde Pública baseada na Evidência, com promoção da identificação
dos determinantes de saúde de um determinado problema, desenho de intervenções para
promoção da saúde, avaliação do impacto na saúde de diversos problemas, etc...7

Um MSP pode desenvolver trabalho em todos os níveis operacionais do SNS,

nomeadamente nas Unidades de Saúde Pública (USP), nos Departamentos de Saúde
Públicas das Administrações Regionais de Saúde, nos Serviços de Saúde Pública
Hospitalares ou similares, na Direção Geral da Saúde, no Instituto Nacional de Saúde Dr.
Ricardo Jorge, no Instituto Português de Oncologia, no Instituto Português do Sangue e
Transplantação, no Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas
Dependências, na Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, na
Administração Central dos Serviços de Saúde, entre outros locais do SNS. Também pode
trabalhar nas Universidades (quer em atividades de investigação, quer de intervenção na
comunidade quer em atividades letivas), na Indústria Farmacêutica ou até mesmo em
Entidades Privadas que, por exemplo, façam Avaliação de Risco, Intervenções de Promoção
da Saúde ou que necessitem de um profissional habilitado em Auditorias clínicas,
Investigação, etc… Todas estas atividades também podem ser desempenhadas no
Estrangeiro.7

Em particular relativamente às USP dos ACeS ou das Unidades Locais de Saúde

(ULS)5, o Decreto-Lei n.º 28/2008 de 22 de fevereiro estipulou a criação dos ACeS enquanto
serviços públicos de saúde com autonomia administrativa, constituídos por várias unidades
funcionais, das quais constam as USP. Este estabeleceu também que as USP funcionam
como observatório de saúde da área geodemográfica do ACES em que se integram,
competindo-lhes, designadamente: elaborar informação e planos em domínios da Saúde
Pública, proceder à vigilância epidemiológica, gerir programas de intervenção no âmbito da
prevenção, promoção e proteção da saúde da população em geral ou de grupos específicos
e colaborar, de acordo com a legislação respetiva, no exercício das funções de autoridade
de saúde8.

Neste sentido, cada USP tem como missão a melhoria do estado de saúde da
população da sua área geográfica de intervenção, visando a obtenção de ganhos em saúde
e concorrendo, de um modo direto, para o cumprimento da missão do respetivo ACeS9.
 ii. A USP do ACeS do Alto Ave

A USP do Alto Ave encontra-se integrada no ACeS do Alto Ave, que fornece CSP a uma
população de mais de 250 mil habitantes dos concelhos de Guimarães, Vizela, Fafe,
Cabeceiras de Basto e Mondim de Basto, dos distritos de Braga e Vila Real. A sede encontra-
se em Urgezes, na cidade de Guimarães, contando com três polos, em Fafe, Cabeceiras de
Basto e Mondim de Basto9.

O trabalho desenvolvido por esta USP é orientado pelo seu Plano de Ação10, o qual
se encontra sustentado em pilares: Planeamento em Saúde, Vigilância Epidemiológica,
Saúde Ambiental e Ocupacional e Promoção e Proteção da Saúde e Prevenção da Doença.
No âmbito de cada área de intervenção da USP, foram delineados diversos programas e
projetos de execução que em última instância definem a atividade diária das equipas.

No âmbito da Vigilância Epidemiológica, executam-se e promovem-se os Programa

de Vigilância Epidemiológica das Doenças de Notificação Obrigatória, Projeto de
Investigação Ambiental de fontes Potencialmente Geradoras de Aerossóis (Doença dos
Legionários), Programa de Controlo da Tuberculose, Projeto de Vacinação de Crianças de
Risco com a Vacina BCG, Programa de Gripe Sazonal e o Programa Nacional de Vacinação
(PNV).

No que concerne a Saúde Ambiental e Ocupacional, desenvolve-se atividade no

âmbito do Plano de Contingência Específico Saúde Sazonal, do Programa de Vigilância dos
Estabelecimentos de Restauração (VER), do Programa de Vigilância Sanitária de Sistemas
de Abastecimento de Águas de Consumo Humano com Distribuição Pública, do Programa
de Vigilância Sanitária de Zonas Balneares Interiores, do Programa de Vigilância Sanitária
de Oficinas de Engarrafamento, do Programa de Vigilância Sanitária dos Estabelecimentos
Termais, do Programa de Vigilância Sanitária de Piscinas, do Programa de Rede de Vigilância
de Vetores (REVIVE) e do Programa de Saúde Ocupacional.

Relativamente à área de Promoção e Proteção da Saúde e Prevenção da Doença,

atualmente encontram-se ainda a decorrer os programas Plano de Ação de Saúde Escolar,
Nacional de Promoção de Saúde Oral (PNPSO), para a Infeção VIH/SIDA e + Saúde Mental,
e o projeto USP Digital.

Além das supracitadas, a equipa de Saúde Pública ainda desenvolve outras atividade
que não estão enquadradas nestes programas ou projetos como a apreciação de queixas de
insalubridade, as avaliações de incapacidade no domicílio, as avaliações no âmbito da Lei
de Saúde Mental, consultas médicas para avaliação da aptidão para condução, Juntas
Médicas de Avaliação de Incapacidade, a atualização e implementação do Sistema Nacional
de Vigilância Epidemiológica (SINAVE), diligências no âmbito da Comissão de Qualidade e
Segurança do ACeS ou da Comissão de Proteção de Crianças e Jovens, consultas de
Medicina de Viagens, trabalho relacionado com o Grupo de Coordenação Local do Programa
de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos, entre outras10.

Ainda, de modo transversal à prática assistencial do MSP, ao profissional nomeado

a essa responsabilidade, cabe a competência de exercer o poder de Autoridade de Saúde
no âmbito das atividades que têm por finalidade “usar, em nome do Estado, poder
discricionário para impedir a propagação de doenças ou outras ameaças, protegendo e
salvaguardando a saúde da população”, nomeadamente aquelas com vista a “garantir (…) o
cumprimento do Regulamento Sanitário Internacional”5.
II. Atividade Desenvolvida

Neste estágio, foram executadas atividades no âmbito de alguns dos programas

em curso, sendo apresentadas de seguida, sucinta e explicativamente, aquelas em que
usufruí da oportunidade de assistir e/ou participar.

i. Doenças de Notificação Obrigatória (DNO) e Sistema Nacional de Vigilância

Epidemiológica (SINAVE)

As DNO são doenças transmissíveis que devem, por Lei, ser abrangidas pela rede de
informação e comunicação estabelecida pelo SINAVE 11. Por sua vez, o SINAVE é um sistema
que permite monitorizar a ocorrência de doenças transmissíveis suscetíveis de constituir um
risco para a Saúde Pública, implementar com rapidez e segurança medidas de prevenção e
controlo destas doenças e cortar a cadeia de transmissão na comunidade e ocorrência de
novos casos de doença e surtos 12.

Neste domínio, aconteceram as seguintes atividades:

• segui o registo de notificação de um caso de COVID-19 na plataforma SINAVE;

• assisti à realização de um inquérito epidemiológico via telefónica e subsequente
registo de notificação de um caso de Doença Invasiva por Haemophilus influenza
tipo b na plataforma SINAVE;
• acompanhei a realização de um inquérito epidemiológico via telefónica e
subsequente registo de notificação de um caso de Salmonelose na plataforma
SINAVE;

Nos vários momentos apresentados, foram abordados os critérios clínicos e

laboratoriais que levam ao diagnóstico das doenças e à sua estratificação em casos
possíveis, prováveis ou confirmados, bem como explanado o modo como são concretizados
o rastreamento e a notificação de contactos de risco.

ii. Mandatos de Condução

A nova Lei de Saúde Mental (Lei 35/2023, de 21 de julho) entrou em vigor a 20 de

agosto de 2023. O diploma, resultante de uma proposta elaborada por uma comissão de
especialistas e apresentada pelo Governo à Assembleia da República, vem substituir a Lei
de Saúde Mental de 1998, cuja revisão se justificava após mais de vinte anos de vigência,
considerando, por um lado, os avanços registados, nesta área, a nível clínico, e, por outro,
os compromissos assumidos por Portugal, relativamente a esta matéria, no âmbito da
Organização Mundial de Saúde, do Conselho da Europa, da União Europeia e de outras
instâncias internacionais. A Lei de Saúde Mental dispõe sobre a definição, os fundamentos
e os objetivos da política de saúde mental, consagra os direitos e deveres das pessoas com
necessidade de cuidados de saúde mental, regula as restrições dos seus direitos e
estabelece as garantias de proteção da liberdade e da autonomia destas pessoas. O diploma
reflete o quadro valorativo à luz do qual devem ser entendidas todas as abordagens
terapêuticas neste domínio, baseadas na dignidade da pessoa humana.13

Nos termos da Lei de Saúde Mental, qualquer pessoa pode ser sujeita a tratamento
involuntário verificados os pressupostos de existência de doença mental, a recusa do
tratamento medicamente prescrito, necessário para prevenir ou eliminar o perigo para bens
jurídicos pessoais ou patrimoniais de terceiros, em razão da doença mental e da recusa de
tratamento, ou do próprio, em razão da doença mental e da recusa de tratamento, quando
a pessoa não possua o discernimento necessário para avaliar o sentido e alcance do
consentimento da finalidade do tratamento, orientado para a recuperação integral da
pessoa, mediante intervenção terapêutica e reabilitação psicossocial. O tratamento
involuntário só pode ter lugar se for a única forma de garantir o tratamento medicamente
prescrito, adequado para prevenir ou eliminar uma das situações de perigo referidas, e
proporcional à gravidade da doença mental, ao grau do perigo e à relevância do bem jurídico.
O tratamento involuntário pode ter lugar em ambulatório, assegurado pelos serviços locais
de saúde mental e/ou equipas comunitárias de saúde mental, exceto se o internamento for
a única forma de garantir o tratamento medicamente prescrito, cessando logo que o
tratamento possa ser retomado em ambulatório.13

Neste contexto, assisti à abordagem de 2 requerimentos de mandato de condução,

ambos solicitados pela Guarda Nacional Republicana (podendo, por vezes, ter origem por
iniciativa de familiares diretos dos utentes ou ordenados pelo Ministério Público), à luz da
Lei de Saúde Mental, com objetivo de condução dos utentes para observação clínica em
serviço de urgência psiquiátrica hospitalar. Neste sentido, foi realizada a avaliação dos
casos, particularmente, averiguou-se o cumprimento dos requisitos para o enquadramento
à luz da “nova” Lei de Saúde Mental, com vista à tomada de decisão pelo MSP, em particular
a Autoridade de Saúde. Nestes casos, os pareceres foram negativos (não estavam
estabelecidos os pressupostos), não tendo sido emitidos mandatos de condução.
 iii. Programa de Vigilância dos Estabelecimentos de Restauração

O programa VER (Vigilância de Estabelecimentos de Restauração) tem por objetivo

principal conhecer a realidade atual dos estabelecimentos de restauração e bebidas na área
de influência da Unidade de Saúde Pública, assegurando as boas práticas e contribuindo
para a redução da incidência e prevalência de problemas de saúde associados ao consumo
de alimentos, através da melhoria das condições de higiene e segurança alimentar em
estabelecimentos de restauração geograficamente abrangidos pelo ACeS do Alto Ave. O
bem-estar, o conforto, a saúde e a segurança dos utilizadores dos estabelecimentos de
restauração e bebidas são essenciais, por esse motivo devem-se eliminar todos os fatores
que possam contribuir para diminuir as toxinfecções alimentares. A Segurança Alimentar
depende em grande parte do nível de higiene individual de todos os que trabalham no
estabelecimento, empregados e empregadores, especialmente daqueles que manuseiam
alimentos.10

No âmbito deste Programa, no dia 11/10/2023, acompanhei uma visita com a

equipa Técnica de Saúde Ambiental a um estabelecimento de restauração com serviço ao
público. Neste caso, tratou-se de uma segunda vistoria, com vista à avaliação da correção
dos pontos críticos identificados em visita anterior.

iv. Programa de Rede de Vigilância de Vetores (REVIVE)

O REVIVE tem como objetivos monitorizar a atividade de artrópodes hematófagos,

caracterizar as espécies e sua ocorrência sazonal e identificar agentes patogénicos
importantes em saúde pública, dependendo da densidade dos vetores, o nível de infeção ou
a introdução de espécies exóticas para alertar para as medidas de controlo. Ou seja,
precaver e acautelar o surgimento de doenças infeciosas não autóctones em humanos cujo
agente etiológico seja transmitido por vetores artrópodes hematófagos (por picadas de
culicídeos e/ou de ixodídeos).14 Um pouco por todo o país, os Agrupamentos de Centros de
Saúde (ACES), colaboram no Programa REVIVE (Rede de Vigilância de Vetores), um programa
sediado no Centro de Estudos de Vetores e Doenças Infeciosas (CEVDI), em colaboração com
a Direcção-Geral da Saúde (DGS), que tem como objetivo controlar as doenças transmitidas
pelas carraças e pelos mosquitos.15

As doenças transmitidas por vetores, como mosquitos e carraças, (re)emergem como

resultado das alterações climáticas, demográficas e sociais, alterações genéticas nos
agentes infeciosos, resistência dos vetores a inseticidas e mudanças nas práticas de saúde
pública. Para avaliar o risco de vetores e doenças transmitidas por estes, é necessário
monitorizar a introdução de novos vetores em novas regiões geográficas e determinar a
atividade dos agentes infeciosos. Estas doenças são evitáveis, já que os métodos de controlo
e prevenção são amplamente conhecidos, sendo necessário conhecer a área geográfica de
distribuição para que possam ser estabelecidas medidas, com o objetivo de mitigar os
efeitos na população. Para isso, é necessário saber quais as espécies de vetores que estão
presentes, a sua abundância, taxas de infeção para cada agente por área geográfica, o seu
período de atividade, principais hospedeiros e fatores de risco para a população exposta ao
contato com estes vetores.

O trabalho dos Técnicos de Saúde Ambiental, no âmbito do REVIVE, implica,

recorrendo a técnicas específicas, efetuar a recolha de mosquitos adultos e de larvas. Após
a recolha dos espécimes, estes são entregues no Instituto Nacional de Saúde, Dr. Ricardo
Jorge, para serem objeto de identificação e de outros estudos, dando assim este grupo
profissional um contributo significativo para a identificação dos exemplares existentes em
Portugal, estando desta forma a contribuir para o geoprocessamento de informação útil à
tomada, pela DGS, de medidas e ações de vigilância e controle das doenças transmitidas
aos seres humanos pelos insetos.15 Desde a sua implementação, o REVIVE-Mosquitos e o
REVIVE-Carraças têm contribuído para o conhecimento ecoepidemiológico das espécies
vetor presentes nas várias regiões do país, a sua distribuição e abundância, bem como
clarificar o seu papel como vetores de agentes de doença. 14

Os mosquitos têm um ciclo de vida que compreende 4 estádios: ovo, larva, pupa que
correspondem às fases imaturas e em desenvolvimento, e o mosquito adulto, o inseto
terrestre voador, como o habitualmente o reconhecemos. Com a exceção do adulto, todos
os estádios do ciclo de vida são aquáticos e dependem obrigatoriamente da água para o seu
desenvolvimento. O ciclo de vida dos mosquitos, do ovo ao mosquito adulto tem a duração
de 7 a 14 dias, dependendo da espécie e das condições ambientais. Os mosquitos adultos
alimentam-se de néctares da vegetação à semelhança de outros insetos. Só as fêmeas têm
a necessidade de fazer refeições de sangue através de picadas em animais vertebrados,
incluindo humanos, pois necessitam de componentes específicos do sangue para realizar a
postura dos ovos e completarem o ciclo de vida.16

Na esfera deste Programa, no dia 09/10/2023, acompanhei a recolha de pupas e

mosquitos imaturos em tanques e outras estruturas de água parada e de carraças em
espaço rural, existentes na comunidade e em locais de particular interesse (espaços de lazer
e em contacto com a população). Testemunhei, também, a armação de um engenho de
colheita de mosquitos adultos numa estufa inserida numa exploração agrícola da área do
ACeS.
 v. Investigação em Saúde Pública

O Diagnóstico de Situação de Saúde é um processo contínuo, de colheita e análise

de um conjunto de indicadores, que permite caracterizar o perfil de saúde de uma
população, identificando a evolução dos indicadores demográficos, socioeconómicos,
determinantes de saúde, mortalidade, morbilidade e dos recursos da população residente
na área de intervenção, neste caso do ACeS do Vale do Ave.17 O diagnóstico de situação é
uma das mais importantes ferramentas de trabalho dos MSP, porque permite o
levantamento das condições e dos recursos, e a avaliação dos riscos e problemas de saúde,
auxiliando na priorização das necessidades sentidas pela população alvo para,
posteriormente, guiar o planeamento e programação das intervenções em saúde pública,
em última instância com ganhos em saúde para a população abrangida.

No âmbito do Programa de Saúde Ambiental, enquadrado no Plano de Ação da USP

do Alto Ave em vigor, em particular sobre os efeitos das alterações climáticas na saúde da
população, encetei um processo de colheita e análise de dados referentes à variação da
amplitude térmica diária média na região do ACeS, assim como realizei uma revisão
bibliográfica relativamente ao tema. Posteriormente, partilhei os resultados da pesquisa e
tratamento da informação com os restantes MSP da USP.

Em suma:

✓ O PNS 2030 propõe uma nova tipologia, mais abrangente e inclusiva, de problemas
de saúde, que se foca também nos problemas com potencial de risco em ascensão
devido ao aumento da intensidade ou prevalência de determinantes de elevada
relevância, como os problemas associados às alterações climáticas, tendo sido
adotada uma classificação dos determinantes de saúde que inclui os determinantes
ambientais, nomeadamente o aumento da temperatura e os eventos extremos de
calor e/ou frio, com elevado impacte negativo na saúde das populações, direto
(designadamente na mortalidade) ou indireto, pelos impactes negativos aos níveis
social, económico e da resiliência dos sistemas de saúde. 18
✓ São as pessoas mais frágeis, do ponto de vista dos seus antecedentes de saúde
pessoais, mas também sociais e económicos, que estarão entre os mais
adversamente afetados e menos capazes de lidar com as consequências negativas
das alterações climáticas, nomeadamente no âmbito da saúde. 18
✓ O prognóstico da evolução dos problemas de saúde associados às alterações
climáticas é variável, e depende da evolução das mesmas. Mantendo-se a
necessidade de contrariar, e de forma mais efetiva e rápida, a tendência de variação
climática, os determinantes de saúde decorrentes das alterações climáticas e suas
 consequências na saúde devem merecer atenção particular no horizonte temporal
do PNS 2021-2030. 18
✓ A variação da ATD apresenta-se como um bom indicador meteorológico da
tendência das alterações climáticas e os modelos meteorológicos preveem um
aumento generalizado da ATD média nas próximas décadas, nomeadamente no
mundo, em Portugal Continental, na Região Norte do país e, em particular, na região
do Ave, onde está geograficamente inserido o ACeS do Alto Ave. 19-57
✓ Estudos demonstram que o aumento da ATD é, já, atualmente, fator de risco
independente para a saúde humana, nomeadamente associando-se a aumento das
admissões hospitalares por DCV, IC, DPOC e asma, e a aumento da mortalidade por
todas causas e por DCV, sendo o risco mais preponderante em indivíduos idosos,
mulheres e habitantes de zonas rurais, compatível com uma porção predominante
da população servida pelo ACeS do Alto Ave. 19-57
✓ Dado que não se prevê uma diminuição do peso da elevação da ATD na saúde
humana19-57, impõe-se a necessidade de políticas de saúde pública direcionadas
para a diminuição do impacto negativo da elevação da ATD na saúde das
populações, em particular os grupos mais vulneráveis, por exemplo, no âmbito da
gestão dos recursos em saúde, reforçar a prática assistencial (serviços de urgência,
hospitais, cuidados de saúde primários) em épocas de maior variação de
temperatura diária tendo em conta a previsão de maior procura de cuidados de
saúde, assim como o estabelecimento de medidas preventivas (de saúde pública,
sociais e económicas) para proteger os grupos mais vulneráveis e cronicamente
expostos à variação extrema da temperatura diária (residentes de zonas rurais,
piores condições habitacionais, nomeadamente de isolamento térmico, grupos
sociais desfavorecidos, extremos de idade) dos efeitos adversos em saúde da
elevação da ATD.
III. Reflexão

O estágio em Saúde Pública constitui uma oportunidade única de contacto prático

com uma especialidade sui generis no universo da atividade médica, propiciando o
suprimento de uma potencial lacuna na formação médica pré-graduada, em que o contacto
com a área, quando existente, é parco e pouco representativo da sua abrangência e
magnitude.

Como limitação do estágio, há que referir a janela temporal restrita em que o mesmo
se encontra balizado, condicionando a quantidade e diversidade de atividades nas quais é
possível participar. Futuramente, talvez se configurasse como oportuna uma reflexão, por
parte da Tutela, sobre os moldes em que este estágio é desenvolvido no contexto do IFG,
desenhando-se aqui a sugestão de uma transição para um modelo de visitas pontuais à USP,
aquando do período previsto para o estágio de CSP, em dias pré-estabelecidos, nos quais
estivessem programadas atividades de interesse para os objetivos formalmente delineados,
numa calendarização que abarcasse, tanto quanto possível, todo o espetro de atuação da
USP na qual o estágio é concretizado, maximizando-se assim a interação com a mesma.

Não obstante, com base na minha experiência, entendo que este estágio cumpriu o
seu propósito de dar a conhecer a realidade diária de uma área dos CSP que assume uma
importância estrutural na missão global do Serviço Nacional de Saúde (SNS), numa fase
fulcral da formação médica pós-graduada, enquanto ano de transição para uma prática
clínica autónoma e especializada que contactará diariamente, de forma mais ou menos
direta, com os produtos dos esforços incitados pela grande e complexa máquina da Saúde
Pública, nas últimas décadas, a nível nacional e internacional.

Para finalizar, deixo o meu simbólico agradecimento a todos os profissionais da sede

da USP do ACeS do Alto Ave, pela maneira afável e solícita como, a par dos meus colegas,
fui recebida desde o primeiro momento e integrada nas diversas esferas da dinâmica do
serviço.
IV. Referências Bibliográficas

1. Portaria n.º 268/2018 de 21 de setembro. Diário da República n.º 183/2018, Série I de 2018-09-21,
páginas 4832 – 4836.
2. Winslow CE. The untilled fields of public health. Science. 1920 Jan 9;51(1306):23-33. doi:
10.1126/science.51.1306.23. PMID: 17838891.
3. WHO. Programmes and projects. Trade, foreign policy, diplomacy and health. Glossary of terms. 2010.
4. Luís Graça. A Escola Nacional de Saúde Pública: origens e história do ensino da saúde pública em
Portugal. Port J Public Health 10 September 2019; 36 (3): 115–133.
https://doi.org/10.1159/000496515.
5. Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos. Competências Essenciais ao Exercício do Médico
Especialista em Saúde Pública. 31 maio 2013.
6. Beaglehole R, Bonita R, Horton R, Adams O, McKee M. Public health in the new era: improving health
through collective action. Lancet. 2004 Jun 19;363(9426):2084-6. doi: 10.1016/S0140-
6736(04)16461-1. PMID: 15207962.
7. Associação Portuguesa de Médicos de Saúde Púiblica, “sobre a especialidade, disponível em:
”https://www.anmsp.pt/sobre-a-especialidade
8. Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro. Diário da República n.º 38/2008, Série I de 2008-02-22,
páginas 1182 – 1189.
9. Unidade de Saúde Pública do ACeS do Alto Ave. Manual de Acolhimento – Novos
Profissionais/Internos/Alunos 2022-2023. Guimarães;
10. USP do ACeS do Alto Ave – Plano de Ação 2020. Guimarães; 2019.
11. Despacho n.º 15385-A/2016, de 21 de dezembro. Diário da República n.º 243/2016, 1º Suplemento,
Série II de 2016-12-21, páginas 2 – 22.
12. Lei 81/2009, de 21 de Agosto. Diário da República n.º 162/2009, Série I de 2009-08-21.
13. Lei de saúde mental 2023
14. Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. REVIVE – Rede de Vigilância de Vetores. Dezembro
2022.
15. “Os técnicos de saúde ambiental no programa REVIVE”, A Saúde Ambiental da ESTESL, disponível em:
http://saudeambiental.net/2008/07/os-tecnicos-de-saude-ambiental-no-programa-revive.html
16. Folheto “Aproveite o ar livre, mas esteja atento aos mosquitos”. Administração Regional de Saúde do
Norte, I.P. REVIVE – Rede de Vigilância de Vetores. Dezembro 2022.
17. “Diagnóstico de Situação de Saúde” ACES Tâmega II – Vale do Sousa Sul, Outubro 2019, disponível em
https://bicsp.min-
saude.pt/pt/biufs/1/10003/QUEM%20SERVIMOS/Diagn%C3%B3stico%20saude%20publica2019.pd
f
18. Plano Nacional de Saúde 2021-2030, disponível em: https://www.dgs.pt/documentos-em-discussao-
publica/plano-nacional-de-saude-2021-2030-em-consulta-publica-ate-7-de-maio1.aspx
19. Instituto Português do Mar e da Atmosfera 2023, disponível em
https://www.ipma.pt/pt/saude/temperatura/
20. Portal do Clima – Alterações Cliimáticas em Portugal, http://portaldoclima.pt/pt/
21. Liang, WM., Liu, WP. & Kuo, HW. Diurnal temperature range and emergency room admissions for chronic
obstructive pulmonary disease in Taiwan. Int J Biometeorol 53, 17–23 (2009).
https://doi.org/10.1007/s00484-008-0187-y
22. The Roles of Direct Airway Effects and Cutaneous Reflex Mechanisms, Heikki O. Koskela, MD, Hannu O.
Tukiainen, MD, Anna K Koskela, MD, DOI:https://doi.org/10.1378/chest.110.3.632
23. Liang, WM., Liu, WP., Chou, SY. et al. Ambient temperature and emergency room admissions for acute
coronary syndrome in Taiwan. Int J Biometeorol 52, 223–229 (2008).
https://doi.org/10.1007/s00484-007-0116-5
24. R. Eccles (2002) An Explanation for the Seasonality of Acute Upper Respiratory Tract Viral Infections,
Acta Oto-Laryngologica, 122:2, 183-191, DOI: 10.1080/00016480252814207
25. Stewart, S., Keates, A., Redfern, A. et al. Seasonal variations in cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol
14, 654–664 (2017). https://doi.org/10.1038/nrcardio.2017.76
26. Min-zhen Wang, Shan Zheng, Shi-lin He, Bei Li, Huai-jin Teng, Shi-gong Wang, Ling Yin, Ke-zheng Shang,
Tan-shi Li, The association between diurnal temperature range and emergency room admissions for
cardiovascular, respiratory, digestive and genitourinary disease among the elderly: A time series study,
Science of The Total Environment, Volumes 456–457, 2013, Pages 370-375, ISSN 0048-9697,
https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2013.03.023.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048969713003161)
27. (Diurnal Temperature Range is a Risk Factor for Coronary Heart Disease Death, Jingyan Cao, Yuexin
Cheng, Ni Zhao, Weimin Song, Cheng Jiang, Renjie Chen, Haidong Kan,
https://doi.org/10.2188/jea.JE20080074)
28. Youn-Hee Lim, Yun-Chul Hong, Ho Kim, Effects of diurnal temperature range on cardiovascular and
respiratory hospital admissions in Korea, Science of The Total Environment, Volumes 417–418, 2012,
Pages 55-60, ISSN 0048-9697, https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2011.12.048.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048969711015142
29. Tang H, Wang X, Kang Y, Zheng C, Cao X, Tian Y, Hu Z, Zhang L, Chen Z, Song Y, et al. Long-Term Impacts
of Diurnal Temperature Range on Mortality and Cardiovascular Disease: A Nationwide Prospective
Cohort Study. Metabolites. 2022; 12(12):1287. https://doi.org/10.3390/metabo12121287
30. Cheng, J., Xu, Z., Zhu, R. et al. Impact of diurnal temperature range on human health: a systematic
review. Int J Biometeorol 58, 2011–2024 (2014). https://doi.org/10.1007/s00484-014-0797-5
31. Zhou X, Zhao A, Meng X, Chen R, Kuang X, Duan X, Kan H. Acute effects of diurnal temperature range
on mortality in 8 Chinese cities. Sci Total Environ. 2014 Sep 15;493:92-7. doi:
10.1016/j.scitotenv.2014.05.116. Epub 2014 Jun 14. PMID: 24937494.
32. Zhou X, Zhao A, Meng X, Chen R, Kuang X, Duan X, Kan H. Acute effects of diurnal temperature range
on mortality in 8 Chinese cities. Sci Total Environ. 2014 Sep 15;493:92-7. doi:
10.1016/j.scitotenv.2014.05.116. Epub 2014 Jun 14. PMID: 24937494
33. Lee W, Kim Y, Sera F, Gasparrini A, Park R, Michelle Choi H, Prifti K, Bell ML, Abrutzky R, Guo Y, Tong S,
de Sousa Zanotti Stagliorio Coelho M, Nascimento Saldiva PH, Lavigne E, Orru H, Indermitte E, Jaakkola
JJK, Ryti NRI, Pascal M, Goodman P, Zeka A, Hashizume M, Honda Y, Hurtado Diaz M, César Cruz J,
Overcenco A, Nunes B, Madureira J, Scovronick N, Acquaotta F, Tobias A, Vicedo-Cabrera AM, Ragettli
MS, Guo YL, Chen BY, Li S, Armstrong B, Zanobetti A, Schwartz J, Kim H. Projections of excess mortality
related to diurnal temperature range under climate change scenarios: a multi-country modelling study.
Lancet Planet Health. 2020 Nov;4(11):e512-e521. doi: 10.1016/S2542-5196(20)30222-9. PMID:
33159878; PMCID: PMC7869581
34. https://www.hospitalipo.com/ipo-e-voce/noticias/2023/07/amplitude-termica-qual-o-impacto-na-
saude
35. (Zha, Q., Chai, G., Zhang, ZG. et al. Effects of diurnal temperature range on cardiovascular disease
hospital admissions in farmers in China’s Western suburbs. Environ Sci Pollut Res 28, 64693–64705
(2021). https://doi.org/10.1007/s11356-021-15459-0
36. Zhai, G., Zhang, J., Zhang, K. et al. Impact of diurnal temperature range on hospital admissions for
cerebrovascular disease among farmers in Northwest China. Sci Rep 12, 15368 (2022).
https://doi.org/10.1038/s41598-022-19507-8
37. Ponjoan A, Blanch J, Alves-Cabratosa L, Martí Lluch R, Comas-Cufí M, Parramon D, García-Gil MM, Ramos
R, Petersen I. Extreme diurnal temperature range and cardiovascular emergency hospitalisations in a
Mediterranean region. Occup Environ Med. 2021 Jan;78(1):62-68. doi: 10.1136/oemed-2019-
106245. Epub 2020 Oct 13. PMID: 33051384.)
38. Wei Q, Zhong L, Gao J, Yi W, Pan R, Gao J, Duan J, Xu Z, He Y, Liu X, Tang C, Su H. Diurnal temperature
range and childhood asthma in Hefei, China: Does temperature modify the association? Sci Total
Environ. 2020 Jul 1;724:138206. doi: 10.1016/j.scitotenv.2020.138206. Epub 2020 Mar 25. PMID:
32247134.)
39. Lee W, Bell ML, Gasparrini A, Armstrong BG, Sera F, Hwang S, Lavigne E, Zanobetti A, Coelho MSZS,
Saldiva PHN, Osorio S, Tobias A, Zeka A, Goodman PG, Forsberg B, Rocklöv J, Hashizume M, Honda Y,
Guo YL, Seposo X, Van Dung D, Dang TN, Tong S, Guo Y, Kim H. Mortality burden of diurnal temperature
range and its temporal changes: A multi-country study. Environ Int. 2018 Jan;110:123-130. doi:
10.1016/j.envint.2017.10.018. Epub 2017 Oct 28. PMID: 29089167) Liang, WM., Liu, WP. & Kuo, HW.
Diurnal temperature range and emergency room admissions for chronic obstructive pulmonary disease
in Taiwan. Int J Biometeorol 53, 17–23 (2009). https://doi.org/10.1007/s00484-008-0187-y
40. The Roles of Direct Airway Effects and Cutaneous Reflex Mechanisms, Heikki O. Koskela, MD, Hannu O.
Tukiainen, MD, Anna K Koskela, MD, DOI:https://doi.org/10.1378/chest.110.3.632
41. Liang, WM., Liu, WP., Chou, SY. et al. Ambient temperature and emergency room admissions for acute
coronary syndrome in Taiwan. Int J Biometeorol 52, 223–229 (2008).
https://doi.org/10.1007/s00484-007-0116-5
42. R. Eccles (2002) An Explanation for the Seasonality of Acute Upper Respiratory Tract Viral Infections,
Acta Oto-Laryngologica, 122:2, 183-191, DOI: 10.1080/00016480252814207
43. Stewart, S., Keates, A., Redfern, A. et al. Seasonal variations in cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol
14, 654–664 (2017). https://doi.org/10.1038/nrcardio.2017.76
44. Min-zhen Wang, Shan Zheng, Shi-lin He, Bei Li, Huai-jin Teng, Shi-gong Wang, Ling Yin, Ke-zheng Shang,
Tan-shi Li, The association between diurnal temperature range and emergency room admissions for
cardiovascular, respiratory, digestive and genitourinary disease among the elderly: A time series study,
Science of The Total Environment, Volumes 456–457, 2013, Pages 370-375, ISSN 0048-9697,
 https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2013.03.023.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048969713003161)
45. (Diurnal Temperature Range is a Risk Factor for Coronary Heart Disease Death, Jingyan Cao, Yuexin
Cheng, Ni Zhao, Weimin Song, Cheng Jiang, Renjie Chen, Haidong Kan,
https://doi.org/10.2188/jea.JE20080074)
46. Youn-Hee Lim, Yun-Chul Hong, Ho Kim, Effects of diurnal temperature range on cardiovascular and
respiratory hospital admissions in Korea, Science of The Total Environment, Volumes 417–418, 2012,
Pages 55-60, ISSN 0048-9697, https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2011.12.048.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048969711015142
47. Tang H, Wang X, Kang Y, Zheng C, Cao X, Tian Y, Hu Z, Zhang L, Chen Z, Song Y, et al. Long-Term Impacts
of Diurnal Temperature Range on Mortality and Cardiovascular Disease: A Nationwide Prospective
Cohort Study. Metabolites. 2022; 12(12):1287. https://doi.org/10.3390/metabo12121287
48. Cheng, J., Xu, Z., Zhu, R. et al. Impact of diurnal temperature range on human health: a systematic
review. Int J Biometeorol 58, 2011–2024 (2014). https://doi.org/10.1007/s00484-014-0797-5
49. Zhou X, Zhao A, Meng X, Chen R, Kuang X, Duan X, Kan H. Acute effects of diurnal temperature range
on mortality in 8 Chinese cities. Sci Total Environ. 2014 Sep 15;493:92-7. doi:
10.1016/j.scitotenv.2014.05.116. Epub 2014 Jun 14. PMID: 24937494.
50. Zhou X, Zhao A, Meng X, Chen R, Kuang X, Duan X, Kan H. Acute effects of diurnal temperature range
on mortality in 8 Chinese cities. Sci Total Environ. 2014 Sep 15;493:92-7. doi:
10.1016/j.scitotenv.2014.05.116. Epub 2014 Jun 14. PMID: 24937494
51. Lee W, Kim Y, Sera F, Gasparrini A, Park R, Michelle Choi H, Prifti K, Bell ML, Abrutzky R, Guo Y, Tong S,
de Sousa Zanotti Stagliorio Coelho M, Nascimento Saldiva PH, Lavigne E, Orru H, Indermitte E, Jaakkola
JJK, Ryti NRI, Pascal M, Goodman P, Zeka A, Hashizume M, Honda Y, Hurtado Diaz M, César Cruz J,
Overcenco A, Nunes B, Madureira J, Scovronick N, Acquaotta F, Tobias A, Vicedo-Cabrera AM, Ragettli
MS, Guo YL, Chen BY, Li S, Armstrong B, Zanobetti A, Schwartz J, Kim H. Projections of excess mortality
related to diurnal temperature range under climate change scenarios: a multi-country modelling study.
Lancet Planet Health. 2020 Nov;4(11):e512-e521. doi: 10.1016/S2542-5196(20)30222-9. PMID:
33159878; PMCID: PMC7869581
52. https://www.hospitalipo.com/ipo-e-voce/noticias/2023/07/amplitude-termica-qual-o-impacto-na-
saude
53. (Zha, Q., Chai, G., Zhang, ZG. et al. Effects of diurnal temperature range on cardiovascular disease
hospital admissions in farmers in China’s Western suburbs. Environ Sci Pollut Res 28, 64693–64705
(2021). https://doi.org/10.1007/s11356-021-15459-0
54. Zhai, G., Zhang, J., Zhang, K. et al. Impact of diurnal temperature range on hospital admissions for
cerebrovascular disease among farmers in Northwest China. Sci Rep 12, 15368 (2022).
https://doi.org/10.1038/s41598-022-19507-8
55. Ponjoan A, Blanch J, Alves-Cabratosa L, Martí Lluch R, Comas-Cufí M, Parramon D, García-Gil MM, Ramos
R, Petersen I. Extreme diurnal temperature range and cardiovascular emergency hospitalisations in a
Mediterranean region. Occup Environ Med. 2021 Jan;78(1):62-68. doi: 10.1136/oemed-2019-
106245. Epub 2020 Oct 13. PMID: 33051384.)
56. Wei Q, Zhong L, Gao J, Yi W, Pan R, Gao J, Duan J, Xu Z, He Y, Liu X, Tang C, Su H. Diurnal temperature
range and childhood asthma in Hefei, China: Does temperature modify the association? Sci Total
Environ. 2020 Jul 1;724:138206. doi: 10.1016/j.scitotenv.2020.138206. Epub 2020 Mar 25. PMID:
32247134.)
57. Lee W, Bell ML, Gasparrini A, Armstrong BG, Sera F, Hwang S, Lavigne E, Zanobetti A, Coelho MSZS,
Saldiva PHN, Osorio S, Tobias A, Zeka A, Goodman PG, Forsberg B, Rocklöv J, Hashizume M, Honda Y,
Guo YL, Seposo X, Van Dung D, Dang TN, Tong S, Guo Y, Kim H. Mortality burden of diurnal temperature
range and its temporal changes: A multi-country study. Environ Int. 2018 Jan;110:123-130. doi:
10.1016/j.envint.2017.10.018. Epub 2017 Oct 28. PMID: 29089167)