Como avaliar o Astigmatismo

Filomena Ribeiro
Objectivo Emetropia
Até onde podemos chegar em qualidade visual?

!
!
!
Esfera
!
Astigmatismo

Aberrações de alta ordem

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

Astigmatismo e catarata
%
25

Lentes tóricas são o método mais estável

19,1 e eficaz de correcção
20
do astigmatismo corneano.
17,1
14,8 ONDE
FALHAMOS?
15

12
11,2
10
40% más de 1,00 dioptrias
7,8

5,5
5 3,7 2,2
2,9
1,4 1,3
0,9
0
<0,25 0,25-0,50 0,50-0,75 0,75-1,00 1,00-1,25 1,25-1,50 1,50-1,75 1,75-2,00 2,00-2,25 2,25-2,50 2,50-2,75 2,75-3,00 >3,00

Warren Hill

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

 O que é o astigmatismo?
!
Não é só um valor dióptrico e um eixo ( -1,00 x 135° )

É uma função trigonométrica!

Plano  del  
Astigmatismo
1,5 J45
P
o
t 0,8
e
n
0
c
i
a -­‐0,8
M J0
-­‐1,5
0 45 90 135 180
M    J0      J45
Meridiano

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

 O que é o astigmatismo?
!
Não é só um valor dióptrico e um eixo ( -1,00 x 135° )

É uma função trigonométrica!

1,5
P
o
t 0,8
e
n
0
c
i
a -­‐0,8

-­‐1,5
0 45 90 135 180

Meridiano

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

Importância do alinhamento

Perda de eficácia Rotação do astigmatismo

Erro residual do eixo Erro residual do eixo

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

Como avaliar o astigmatismo?

Medida do eixo

Medida valor dióptrico

O que querem os calculadores?

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

Métodos de avaliação
QUERATOMETRIA MANUAL

Para córnea de 43D mede a 3,2 mm

AUTOQUERATOMETROS

IOL master – a 2,5 mm (medida óptica)

Lenstar – a 2,3 e 1,65 mm (reflexão)

TOPOGRAFÍA
Milhares de pontos entre 3 e 4,5 mm
Escotoma central
SimK 3,0 mm.

TOMOGRAFÍA

Sem escotoma central.

Mede superfície posterior (dados elevação)
Best-fit: atenção córneas irregulares
!

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

 Método de avaliação
OBTER O MÁXIMO DE INFORMAÇÃO POSSÍVEL!  

?
INSTRUMENTOS PRIMÁRIOS

INSTRUMENTOS SECUNDÁRIOS

✗
Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014
 Queratometria
90˚
120˚ 60˚

150˚ 30˚

180˚ 0

Eixo mais plano: Contra-a-regra Oblíquo A-favor-da-regra

 Queratometria- IOL Master
90˚
120˚ 60˚

150˚ 30˚

180˚ 0

2,5  mm

IOL Master

Eixo mais plano: Contra-a-regra Oblíquo A-favor-da-regra

 Queratometria- IOL Master

1,5
P   6 MEDIDAS PARA 360º
O  
T  
!
Ê   0,8
SEPARADAS DE 60º
N   60∘ !
C   SEM VALIDAR EIXO NÃO SERÁ
I  
a EFICAZ
0
!
-­‐0,8 120∘

-­‐1,5
0 45 90 135 180

Meridiano

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

 Queratometria- Lenstar
90˚
120˚ 60˚

150˚ 30˚

180˚ 0

2,3  e  1,65  mm

LENSTAR

Eixo mais plano: Contra-a-regra Oblíquo A-favor-da-regra

 Queratometria- Lenstar
1,5
P   16 MEDIDAS EN CADA ANEL
O  
T  
!
Ê   0,8 MELHORA EFICÁCIA
N  
 22.5∘  67.5∘
!
C   MAS NECESSITA
I  
a 0
CONFIRMAÇÃO MERIDIANO
MAIS CURVO
!
   112.5∘                              157.5∘
-­‐0,8

-­‐1,5
0 45 90 135 180

Meridiano

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

 Queratometria- Javal
90˚
120˚ 60˚

150˚ 30˚

180˚ 0

3,2  mm

JAVAL

Eixo mais plano: Contra-a-regra Oblíquo A-favor-da-regra

 Queratometria

Os calculadores “ESPERAM valores de Queratometria manual

44.6D

44.5D 2,0mm LenStar

44.3D 2,5mm IOL  Master

Javal
44.0D 3,2mm

16
Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014
Questionário ASCRS
QUAL É A MEDIDA PRINCIPAL PARA AVALIAR O EIXO
PREOPERATÓRIO AO IMPLANTAR LIOs TÓRICAS?

Queratometria  Manual

Autoqueratometria

IOL  Master

US
Lenstar
45% No-­‐US
Total
Topografia

OCT

Aberrometria  intraoperatoria

Otros

0 15 30 45 60
!
TOTAL  1501  RESPOSTAS
Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014
Questionário ASCRS
QUAL É A MEDIDA PRINCIPAL PARA AVALIAR O VALOR
DIÓPTRICO PREOPERATÓRIO AO IMPLANTAR LIOs TÓRICAS?

Queratometria  Manual

Autoqueratometria
64%
IOL  Master

Lenstar US
No-­‐US
Topografia Total

OCT

Aberrometria  intraoperatoria

Otros

! 0 12,5 25 37,5 50

TOTAL  1501  RESPOSTAS

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014
 Como medir o astigmatismo
Determinar a orientação do meridiano mais curvo
“by looking to the big picture”
!

Alterações  da  superfície  

ocular  
!
Confirmar  astigmatismo    
regular  e  simétrico  
!
Validar  eixo  com  mapas  
axiais  topográficos  

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

 Como medir o astigmatismo
Determinar a orientação do meridiano mais curvo
“by looking to the big picture”
!

Alterações  da  superfície  

ocular  
!
Confirmar  astigmatismo    
regular  e  simétrico  
!
Validar  eixo  com  mapas  
axiais  topográficos  

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

 Como medir o astigmatismo
Determinar valor do astigmatismo depois de validar o eixo
!

Autoqueratometro     40.7  @  11°  ±  0.022  D  

Queratometro  manual     !
45.3  @  101°  ±  0.061  D  
! !
para  validar  Valor   1.7  D  @    ±    2° ✓

!
...mas  só  depois  de  validar  o  eixo!  

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

Factores de erro

Astigmatismos residuais não explicados

ERRO NO CALCULADOR
EFEITO DA SUPERFÍCIE POSTERIOR
EFEITO DA PUPILA
Potência central / periférica
Aumento de aberrações elevada ordem

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

 Erro nos calculadores
!
ELP 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 ELP  pode  variar  de:  
LIO  D  RELAÇÃO  CIL  LIO  /    2D  ASTIG  CORNEA    olho  nanoftalmico  4,0mm  
1,359 1,424 1,494 1,571 1,654 1,745
   Alta  miopia  6,5mm  
10
1,277 1,330 1,387 1,450 1,450 1,595
!
22 Goggin  demonstrou  que:  
34 1,198 1,239 1,284 1,334 1,334 1,452
 considerar  relação  fixa  
46 1,121 1,151 1,185 1,223 1,223 1,316 leva  a  erro  médio  de  0,5  D

!  Cilindro  
                                                                 Hipermetropes  
                                                                         ELP  pequena  
                                                                         Olho  curto  
                                                                             K  baixas  
                                                                     LIO  alta  potência  
                                                                     LIO  no  sulco  
                                   Cilindro  na  superfície  anterior  LIO  
!
Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014
Superfície posterior da córnea

Meio Indice  ref Diferença

Ar 1.000

Córnea 1.376 1.376  -­‐  1.000  

 =  0.376
Humor  Aquoso 1.336 1.376  -­‐  1.336    
=  0.040
!
Curvatura  posterior  da  cornea  menor  importância  
!
Contribue  10  %  para  o  valor  real  da  cornea  
!
É  potência  negativa        
   Compensa  WTR  do  doente  jovem  
   Soma  potência  ATR  no  doente  mais  idoso

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

Superfície posterior da córnea
DESDE  SÉCULO  19  
!
JAVAL´S  RULE  
!
Cornea  posterior  ≃  0,5  D  ATR

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

 Superfície posterior da córnea
!
 Astigmatismo  só  com  medidas  de  superfície  anterior:  
!
             WTR  hipercorreção  média  de  0,5D  
!
             ATR  hipocorreção  média  de  0,3D  

NORMOGRAMA  DE  BAYLOR  

 considera  :  
 Astigmatismo  posterior  médio    
 Deixar  pequeno  astigmatismo  WTR  

Innovators  lecture  ASCRS  April  2012  –  Doug  Koch

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014
 Superfície posterior da córnea
1 2 http://www.ascrs.org/barrett-­‐toric-­‐calculator

3 Pentacam  
EKR
4

Subcorrigir  em  caso  de:                          Real  poder  dioptrico  de  la  córnea
                   Astigmatismo  irregular  
                   Valor  alto  de  astigmatismo Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014
Importância da Pupila
n=72

0 PUPILA

ESTABILIDAD   56%
HACIA  
PERIFERIA
-­‐0,3
Central  esférica
P  
O  
T  
E  
-­‐0,6
N  
C  
I  
A  
DISMINUYE  
HACIA  
33%
    PERIFERIA
C  
-­‐0,9
I  
L  
I  
N  
D  
R  
o Central  esférico-­‐cilindrica
-­‐1,2 AUMENTA  
HACIA   11%
PERIFERIA
Scott  A.  Read  et  All    

Mulher  58  anos  

Lio  +  29,5  D  cil  +3,00D  para  corrigir  2,33  D  a  80°  de  astigmatismo  cornea  
alinhada  
Subjectivo  -­‐1,75  a  95°  
Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014
Importância da Pupila
n=72

0 PUPILA

ESTABILIDAD   56%
HACIA  
PERIFERIA
-­‐0,3
Central  esférica
P  
O  
T  
E  
-­‐0,6
N  
C  
I  
A  
DISMINUYE  
HACIA  
33%
    PERIFERIA
C  
-­‐0,9
I  
L  
I  
N  
D  
R  
o Central  esférico-­‐cilindrica
-­‐1,2 AUMENTA  
HACIA   11%
PERIFERIA
Scott  A.  Read  et  All    

Pupila  6mm  
4mm  -­‐2,21D  a  171°  
HIPERCORRECÇÃO!
6mm  -­‐1,40D  a  174°  

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

Astigmatismo Induzido
!
PROTOCOLO PARA CÁLCULO VECTORIAL COM SIA
!
!
!  VERTICAL  
!  0,6  –  0,8  D  (média)  
!
!
HORIZONTAL  
0,4  –  0,6  D  (média)  

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

Cálculo Vectorial
!
PROTOCOLO PARA CÁLCULO VECTORIAL COM SIA
60 casos (Hill) a 20 casos (Koch y Wang)
3M (Wang); 4-6 S (Hill); 3-6M (Kezirian)

!
! 45

! 60 30

!
!
75 15
-2.75 x 37
-1.00 x 45

-2.00 x 30

90 180

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

Cálculo da SIA
!
PROTOCOLO PARA CÁLCULO VECTORIAL COM SIA
Diferença OD / OE (Beltrame)

!
!
!
!
!

http://www.doctor-­‐hill.com/iol-­‐main/toric_sia_calculator.htm http://www.insighteyeclinic.in/SIA_calculator.php

Variabilidade:  
tamanho,  eixo,  curvatura  cornea,  espessura  cornea,  rigidez,  potência  Lio…    

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

ASTIGMATISMO - Cálculo Vectorial ¿CÓMO

Apresentação de resultados
EVITAMOS
ERRORES?

Método  de  Thibos

Plano del
Astigmatismo
J45

M J0

M J0 J45

Magnitude do astigmatismo APV = ( j02+j452)1/2

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

ASTIGMATISMO - Cálculo Vectorial ¿CÓMO

Apresentação de resultados
EVITAMOS
ERRORES?

Método  de  Thibos

Plano del
Astigmatismo
J45

M J0

M J0 J45

Magnitude do astigmatismo APV = ( j02+j452)1/2

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

ASTIGMATISMO - Cálculo Vectorial ¿CÓMO

Apresentação de resultados
EVITAMOS
ERRORES?

Método  de  Thibos

Plano del
Astigmatismo
J45

M J0

M J0 J45

Magnitude do astigmatismo APV = ( j02+j452)1/2

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014

ASTIGMATISMO - Cálculo Vectorial ¿CÓMO

Apresentação de resultados
EVITAMOS
ERRORES?

Método  de  Thibos

Plano del
Astigmatismo
J45

M J0

M J0 J45

Magnitude do astigmatismo APV = ( j02+j452)1/2

Filomena  Ribeiro,MD,  PhD,FEBO|  Vilamoura  SPO  2014