IOC - Beyond The Female Athlete Triad (1) PT

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Declaração de
consenso
convidado. Protegido por direitos autorais.

Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2014-093502 em 11 de março de 2014. Baixado de http://bjsm.bmj.com/ em 30 de outubro de 2023 por um
A declaração de consenso do COI: além da Tríade
Atleta Feminina - Deficiência Energética Relativa
Escolha do editor
no Esporte (RED-S)
Scan para acessar
mais conteúdo
gratuito Margo Mountjoy,1 Jorunn Sundgot-Borgen,2 Louise Burke,3 Susan Carter,4
Naama Constantini,5 Constance Lebrun,6 Nanna Meyer,7 Roberta Sherman,8
Kathrin Steffen,2,9 Richard Budgett,9 Arne Ljungqvist9
O material adicional é RESUMO

publicado somente on-line. Proteger a saúde do atleta é uma meta do Comitê
Para visualizá-lo, visite a
revista on-line Olímpico Internacional (COI). O COI convocou um
(http://dx.doi.org/10.1136/ painel de especialistas para atualizar a Declaração de
bjsports-2014-093502). Consenso do COI de 2005 sobre a Tríade da Atleta
Para saber as afiliações Feminina. Esta Declaração de Consenso substitui a
numeradas, consulte o final anterior e fornece diretrizes para orientar a avaliação de
do artigo. risco, o tratamento e as decisões de retorno ao jogo. O
grupo de trabalho de especialistas do COI introduziu
Correspondência
para a Dra. Margo um termo mais amplo e abrangente para a condição
Mountjoy, anteriormente conhecida como "Tríade da Atleta
Department of Family Feminina". O termo "Deficiência Energética Relativa no
Medicine, Michael G. DeGroote Esporte" (RED-S) aponta para a complexidade envolvida
School of Medicine, McMaster
University Waterloo Regional
e para o fato de que os atletas do sexo masculino
Campus, 10-B Victoria Street também são afetados. A síndrome de RED-S refere-se à
South, Kitchener, Ontário, função fisiológica prejudicada, incluindo, entre outros, a
Canadá N2G 1C5; taxa metabólica, a função menstrual, a saúde óssea, a
mmsportdoc@mcmaster.ca imunidade, a síntese de proteínas e a saúde cardiovascular
Aceito em 3 de fevereiro de 2014 causada pela deficiência relativa de energia. A causa
dessa síndrome é a deficiência de energia em relação
ao equilíbrio entre a ingestão de energia da dieta e o
gasto de energia necessário para a saúde e as
atividades da vida diária, o crescimento e as atividades
esportivas. As consequências psicológicas podem
preceder a RED-S ou ser o resultado da RED-S. O
fenômeno clínico não é uma "tríade" das três entidades
de disponibilidade de energia, função menstrual e
saúde óssea, mas sim uma síndrome que afeta muitos
aspectos da função fisiológica, da saúde e do
desempenho esportivo. Essa Declaração de Consenso
também recomenda modelos clínicos práticos para o
gerenciamento de atletas afetados. O "Modelo de
Avaliação de Risco Esportivo e Retorno ao Jogo"
categoriza a síndrome em três grupos e traduz essas
classificações em recomendações clínicas.
INTRODUÇÃO
Proteger a saúde do atleta é uma das metas do
Comitê Olímpico Internacional (COI).1 O Código
Médico do Movimento Olímpico, que rege as ações
da Comissão Médica do COI e das organizações
esportivas, também enfatiza a importância de
proteger a saúde do atleta.2 Em 2005, o COI
publicou a Declaração de Consenso (Consensus
Statement) e a Posição do COI (Position Stand)3
sobre a Tríade da Atleta Feminina.4 Com base em
Para citar: Mountjoy M, evidências científicas publicadas no período
Sundgot-Borgen J, Burke L,
Mountjoy
et al. Br M, et al. BrMed
J Sports J Sports Med 2014;48:491-497. doi:10.1136/bjsports-2014-093502 1 de
2014;48:491-497. 20
Declaração de consenso
intermediário, esta
Deficiência relativa de energia no esporte
Declaração de
Na Declaração de Consenso do COI de 2005,4 , a
Consenso serve para
Tríade da Atleta Feminina (Tríade) foi definida
atualizar e substituir
como "a combinação de desordem alimentar (DE)
esses documentos e
e ciclos menstruais irregulares que acabam levando
fornecer diretrizes à
a uma diminuição do estrogênio endógeno e de
equipe de apoio à saúde
outros hormônios, resultando em baixa densidade
do atleta para orientar a
mineral óssea" (DMO) com base na evidência
avaliação de risco, o
científica original de Drinkwater et al.5 Em 2007,
tratamento e as
após o progresso da compreensão científica, o
decisões de retorno ao
American College of Sports Medicine redefiniu a
jogo para os atletas
Tríade como uma entidade clínica que se refere à
afetados.
"relação entre três componentes inter-relacionados:
disponibilidade de energia (EA), função muscular
e saúde óssea". Foi acrescentada uma compreensão
da fisiopatologia que descreve o conceito de que,
ao longo de um período de tempo, o atleta se move
em um espectro contínuo que vai desde o atleta
saudável com EA ideal, menstruação regular e
ossos saudáveis até o extremo oposto do espectro
caracterizado por amenorreia, baixa EA e
osteoporose.6
Desde 2007, as evidências científicas e a
experiência clínica mostram que o fator etiológico
subjacente à Tríade é uma deficiência de energia
relativa ao equilíbrio entre a ingestão de energia da
dieta (EI) e o gasto de energia necessário para
sustentar a homeostase, a saúde e as atividades da
vida diária, o crescimento e as atividades
esportivas. Também é evidente que o fenômeno
clínico não é uma tríade de três entidades de EA,
função menstrual e saúde óssea, mas sim uma
síndrome resultante da deficiência energética
relativa que afeta muitos aspectos da função
fisiológica, incluindo taxa metabólica, função
menstrual, saúde óssea, imunidade, síntese
proteica, saúde cardiovascular e psicológica. Além
disso, é evidente que a deficiência relativa de
energia também afeta os homens. Portanto, é
necessária uma nova terminologia para descrever
com mais precisão a síndrome clínica
originalmente conhecida como Tríade da Atleta
Feminina. Com base em sua experiência
interdisciplinar, o grupo de consenso do COI
apresenta um termo mais abrangente e mais amplo
para a síndrome geral, que inclui o que até agora
era chamado de "Tríade da Atleta Feminina":
Deficiência Energética Relativa no Esporte (RED-
S).
A síndrome de RED-S refere-se à função

fisiológica prejudicada, incluindo, entre outros, a
taxa metabólica, a função menstrual, a saúde
óssea, a imunidade, a síntese de proteínas e a
saúde cardiovascular causada pela deficiência
relativa de energia.
2 de Mountjoy M, et al. Br J Sports Med 2014;48:491-497. doi:10.1136/bjsports-2014-093502

20
Declaração de
consenso

melhorar o desempenho, fatores de personalidade, pressão para
O problema subjacente do RED-S é uma inadequação de
perder peso, ciclagem frequente de peso, início precoce do
energia para suportar a gama de funções corporais envolvidas na
treinamento específico do esporte, excesso de treinamento, lesões
saúde e no desempenho ideais. A AE é calculada como EI menos
recorrentes e que não cicatrizam, comportamento inadequado do
o custo energético do exercício em relação à massa livre de
treinador e regulamentos em alguns esportes.8 A prevalência de
gordura (FFM) e, em adultos saudáveis, um valor de 45 kcal/kg
DE é de cerca de 20% e 13% entre atletas de elite do sexo
FFM/dia equivale ao equilíbrio energético.7 A baixa AE, que
feminino, adultas e adolescentes, e de 8% e 3% entre atletas de
ocorre com a redução da IE e/ou com o aumento da carga de
elite do sexo feminino, adultas e adolescentes.
exercícios, causa ajustes nos sistemas corporais para reduzir o
gasto de energia, levando à interrupção de uma série de
características hormonais, metabólicas e funcionais.7 A DE é a
base de grande parte dos casos de baixa AE, mas outras
situações, c o m o um programa mal administrado para reduzir
rapidamente a massa/gordura corporal ou a incapacidade de
monitorar a IE com um compromisso extremo de exercícios,
podem ocorrer sem essa sobreposição psicológica.7
Embora a literatura sobre baixa AE tenha se concentrado em
atletas do sexo feminino, também foi relatada sua ocorrência em
atletas do sexo masculino.8 Estudos de prevalência de baixa AE
em atletas do sexo masculino são escassos; no entanto, a baixa
AE parece ocorrer nos mesmos esportes de risco que as atletas
do sexo feminino: os esportes sensíveis ao peso, nos quais a
magreza e/ou o peso são importantes devido à sua função no
desempenho, na aparência ou na exigência de atender a uma
categoria de peso de competição.8
Embora tenham sido fornecidas mensagens simples sobre
níveis ideais, toleráveis e inseguros de EA9 , há algumas
ressalvas na ciência. Primeiro, a complexa relação dose-resposta
entre a redução da AE e a interrupção de vários hormônios10 e
marcadores de formação óssea11 variam em natureza e limiares.
Portanto, o custo de qualquer incompatibilidade de energia deve
ser cuidadosamente considerado antes de ser implementado.
Uma segunda ressalva é que agora se sabe que a taxa metabólica
de repouso em atletas de pequeno porte é subestimada na escala
linear da EA em relação à LBM/FFM.12 Por fim, as descobertas
de ambientes laboratoriais podem não se aplicar de forma tão
clara a atletas de vida livre. Diversos estudos em atletas do sexo
feminino não conseguiram encontrar limiares claros ou
associações entre determinações de campo de baixa AE e
medidas objetivas de conservação de energia, como hormônios
metabólicos13 e distúrbios menstruais.14 É possível que outros
fatores observados em populações de vida livre, como estresse
psicológico, maior variabilidade na deficiência de energia entre
dias e dentro de um mesmo dia ou características dietéticas,
interajam entre si para alterar os efeitos da baixa AE.
Transtorno alimentar
A continuidade do transtorno alimentar (TA) começa com
comportamentos adequados de alimentação e exercícios,
incluindo dietas saudáveis e o uso ocasional de métodos mais
extremos de perda de peso, como dietas restritivas de curto prazo
(<30 kcal/kg FFM/dia).15 O continuum termina com transtornos
alimentares clínicos (TAs), comportamentos alimentares
anormais, distorção da imagem corporal, flutuações de peso,
complicações médicas e desempenho atlético variável. As
classificações diagnósticas do Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais (DSM-5) para transtornos alimentares
incluem anorexia nervosa, bulimia nervosa, compulsão alimentar
e outros tipos de alimentação ou transtornos alimentares
especificados e não especificados.16 Esses transtornos
alimentares têm muitas características em comum, e os atletas
frequentemente transitam entre eles.8 A patogênese dos TAs é
multifatorial, com fatores culturais, familiares, individuais e
genéticos/bioquímicos desempenhando papéis.17 Além disso,
foram sugeridos fatores específicos do esporte, como dietas para
Mountjoy M, et al. Br J Sports Med 2014;48:491-497. doi:10.1136/bjsports-2014-093502 3 de
20
1518
O RED-S também tem consequências adversas para a saúde
atletas de elite do sexo masculino, respectivamente. A
dos ossos. O pico de massa óssea ocorre por volta dos 19 anos
prevalência difere significativamente entre os esportes.15
nas mulheres e dos 20,5 anos nos homens.33 O estrogênio
aumenta a absorção de cálcio no sangue e a deposição no osso,
Desequilíbrio hormonal e metabólico enquanto a progesterona facilita as ações do estrogênio por meio
A eumenorreia é definida como ciclos regulares que ocorrem de vários mecanismos complexos.34 Até mesmo o desequilíbrio
em intervalos entre 21 e 35 dias. Em adolescentes, os ciclos silencioso de estrogênio/progesterona, como observado na
variam entre 21 e 45 dias.19 A amenorreia primária é definida doença subclínica
como a ausência de menarca até os 15 anos de idade.20 A
amenorreia secundária refere-se à ausência de três ciclos
consecutivos após a menarca. Oligomenorréia é definida como
uma duração de ciclo superior a 45 dias. As estimativas da
prevalência de distúrbios menstruais em atletas variam muito.21
A prevalência de amenorreia secundária é estimada em
mulheres universitárias entre 2% e 5% e chega a 69% em
bailarinas22 e 65% em corredoras de longa distância.23 A
amenorreia primária em atletas universitárias foi de 7% em
geral e foi maior (22%) em líderes de torcida, saltos
ornamentais e ginástica.24 Disfunções menstruais sutis, como
sangramento muito leve, intervalo menstrual levemente
prolongado e manchas pré-menstruais e pós-menstruais podem
ocorrer e podem ser subestimadas pela triagem de rotina.25
Níveis anormais de hormônios,26 pulsatilidade do LH,
estoques inadequados de gordura corporal, baixa AE e estresse
do exercício podem ser fatores etiológicos dos distúrbios
menstruais em atletas. A redução acentuada da AE pode
perturbar a pulsatilidade do LH, afetando a produção do
hormônio hipotalâmico liberador de gonadotrofina27 , o que
altera subsequentemente o ciclo menstrual. Isso é conhecido
como amenorreia hipotalâmica funcional (FHA). A redução
rápida ou significativa da massa gorda, mesmo em um período
curto de um mês, pode comprometer a função menstrual. A
baixa EA altera os níveis de hormônios e substratos
metabólicos, por exemplo, insulina, cortiça, hormônio do
crescimento, fator de crescimento semelhante à insulina-I (IGF-
I), 3,3,5-triiodotironina, grelina, leptina, peptídeo t i r o s i n a -
t i r o s i n a , glicose, ácidos graxos e cetonas.28
Consequências do RED-S para a saúde e o desempenho

O RED-S pode ter sérias implicações para muitos sistemas do
corpo, resultando em comprometimento de curto e longo prazo
da saúde e do desempenho ideais. Os atletas que sofrem de
baixa AE a longo prazo podem desenvolver deficiências de
nutrientes (inclusive anemia), fadiga crônica e aumento do risco
de infecções e doenças, todos com potencial para prejudicar a
saúde e o desempenho.6 As complicações fisiológicas e médicas
envolvem os sistemas cardiovascular, gastrointestinal,
endócrino, reprodutivo, esquelético, renal e nervoso central.6 O
estresse psicológico e/ou a depressão podem resultar em baixa
AE e DEs e também podem ser resultado de baixa AE.17
Pesquisas indicam que a síntese de proteína muscular é
reduzida mesmo com uma AE de 30 kcal/kg FFM/dia.29 A
baixa AE causa perfis lipídicos desfavoráveis e disfunção
endotelial, aumentando assim o risco cardiovascular.30 As
anormalidades hormonais e metabólicas causadas pela
deficiência de RED-S e de carboidratos podem resultar em uma
redução na utilização da glicose, na mobilização dos estoques
de gordura, na desaceleração da taxa metabólica e na
diminuição da produção do hormônio do crescimento.31
A menstruação irregular ou ausente pode ter um impacto
emocional significativo, gerando ansiedade e uma percepção
alterada da normalidade.32 Também pode confundir a
concepção, levando a uma gravidez não detectada, bem como a
uma datação imprecisa da gravidez. As repercussões
reprodutivas de longo prazo do RED-S para mulheres e homens
são desconhecidas.

20
Declaração de
consenso

Os distúrbios ovulatórios com baixa EA podem produzir Figura 1 Consequências para a saúde da Deficiência Energética Relativa
alterações negativas nos ossos.35 Em homens e mulheres, a no Esporte (RED-S) mostrando um conceito expandido da Tríade do
testosterona tem efeitos anabólicos no osso, estimulando os Atleta Feminino para reconhecer uma gama mais ampla de
osteoclastos e aumentando a formação óssea e a absorção de resultados e a aplicação a atletas masculinos (*As consequências
cálcio.36 Níveis baixos de testosterona têm sido associados à psicológicas podem preceder a RED-S ou ser o resultado da RED-S).
baixa DMO em atletas do sexo masculino.37 Os estrogênios e Adaptado de Constantini.54
androgênios endógenos têm efeitos independentes sobre o
desenvolvimento ósseo em ambos os sexos. 3839 Aumentos nos
hormônios do estresse, catecolaminas e cortisol, concomitantes
com baixa EA, têm um efeito negativo.40 Os ossos de atletas
com amenorreia crônica se beneficiam menos dos efeitos
osteogênicos do exercício.41 Embora a baixa DMO tenha sido
primeiramente atribuída ao hipoestrogenismo da disfunção
menstrual, a baixa AE é agora reconhecida como um fator
independente de saúde óssea deficiente em todos os níveis de
deficiência energética devido à diminuição dos níveis de IgF-1 e
de marcadores de formação óssea.42 A perda óssea nesses atletas
pode ser irreversível.43
As alterações na estrutura óssea levam a um risco maior de
fraturas por estresse.44 As insuficiências alimentares aumentam o
risco de fraturas por estresse em ambos os sexos. 4546 Outros
fatores de risco incluem disfunção menstrual,47 exercícios
compulsivos, saúde óssea precária subjacente 4849 baixo índice
de massa corporal, fratura prévia50 e psicopatologia alimentar.49–
51 Fraturas por estresse de alto risco (ou seja, colo do fêmur)
ocorrem em atletas adolescentes com a RED-S e podem ter

graves consequências em longo prazo 5253 (figura 1). A RED-S
também pode afetar o desempenho esportivo. As deficiências
funcionais associadas à baixa disponibilidade de energia incluem
uma maior prevalência de doenças virais,55 lesões56 e, o mais
importante, redução da capacidade de resposta ao treinamento e
ao desempenho subsequente.57 É provável que estudos adicionais
sobre os efeitos da baixa disponibilidade de energia no
desempenho forneçam um incentivo significativo para mudar
comportamentos prejudiciais. Esses estudos devem confirmar
em quais situações esses efeitos ocorrem (figura 2). Além disso,
alguns atletas com distúrbios alimentares praticam métodos
extremos de controle de peso (jejum, vômito, abuso de diuréticos
e laxantes) que podem ter consequências para a saúde e o
desempenho, como desidratação e

20
americanas não atletas é significativamente maior do que a de
mulheres caucasianas, com um risco menor de osteoporose e
fratura.74 Em atletas, pouco se sabe
Figura 2 Efeitos potenciais de desempenho da deficiência relativa de

energia no esporte (*desempenho aeróbico e anaeróbico).
Adaptado de Constantini.54
desequilíbrios eletrolíticos e problemas gastrointestinais,

inclusive esofagite e perfuração do esôfago por vômito. Os
diuréticos e algumas pílulas dietéticas podem conter substâncias
proibidas pela WADA.58
Atletas do sexo masculino

Embora haja uma escassez de estudos de prevalência de baixa AE
em atletas do sexo masculino, Vogt et al.59 mostraram que os
ciclistas do sexo masculino tinham uma AE severamente reduzida
de 8 kcal/kg/FFM/dia e Müller et al.60 relataram alta prevalência
de saltadores de esqui de nível internacional abaixo do peso.
Embora os atletas do sexo masculino tenham um risco menor de
desenvolver DE/ED 818 61 , a prevalência em atletas de elite do
sexo masculino é alta no ciclismo (50%),62 gravitacional (24%) e
em esportes de categoria de peso (18%).15 As DE/ED em jóqueis
do sexo masculino estão associadas à baixa BMD.63 Mesmo na
ausência de DE/EDs, a t l e t a s de resistência do sexo masculino
em corrida 3764 65 e em esportes que não suportam peso, como
ciclismo,66–69 apresentam alto risco de baixa DMO. A baixa EA
altera a função endócrina11 e podem ocorrer impactos diretos e
indiretos sobre os ossos em atletas do sexo masculino.70
Atletas de etnia não caucasiana

A prevalência de baixa AE foi estudada principalmente em
mulheres de ascendência caucasiana, europeia ou europeia-
americana. A questão de saber se a raça desempenha um papel
na incidência e na etiologia subjacente do RED-S permanece
especulativa.
A raça é uma variável significativa para vários dos
componentes individuais da Tríade em mulheres não atletas.
Por exemplo, um risco menor de DE é demonstrado em
mulheres afro-americanas do que em caucasianas,71 mesmo
entre atletas adolescentes.72 Atualmente, não se sabe se a
prevalência de distúrbios menstruais difere entre grupos atléticos
racialmente diversos. Em não atletas, a menarca ocorre
significativamente mais cedo em mulheres afro-americanas do
que em caucasianas ou européias.73 A DMO de mulheres afro-
20
Declaração de
consenso

intencional entre a IE e o grande volume de
sobre as diferenças na DMO entre grupos étnicos, especialmente
treinamento/competição, intensidade ou práticas equivocadas de
na presença de baixa EA, DE/EDs e desequilíbrios hormonais e
perda de peso podem ser relativamente fáceis de diagnosticar.
metabólicos. As fraturas por estresse em recrutas militares afro-
O Brief Eating Disorder in Athletes Questionnaire (BEDA-Q) é
americanos são menores do que em recrutas caucasianos.75 Com
uma ferramenta de triagem validada que apresenta resultados
base em dados preliminares de um estudo multicêntrico, atletas
promissores em termos de distinção entre atletas de elite do sexo
negros africanos e afro-americanos apresentam sintomas
feminino
semelhantes de baixa AE, com atletas caucasianos apresentando
maior risco de DE/EDs e disfunção menstrual76 e nenhuma
vantagem para a DMO em atletas negros africanos.77 Não há
estudos científicos publicados sobre atletas hispânicos e há
evidências limitadas sobre atletas asiáticos.78
Atletas com deficiência

No momento, não há dados disponíveis sobre a baixa EA em
atletas com deficiências. Indivíduos com lesões na medula
espinhal sofrem de osteoporose devido à falta de carga no
esqueleto.79 Embora não existam dados sobre os padrões de EA
ou DE/ED em atletas com deficiência, sua ocorrência não deve
ser negligenciada. A RED-S em atletas com deficiência deve ser
levada a sério devido a possíveis comorbidades. Atletas com
amputação e que deambulam podem ter desafios energéticos
adicionais devido à ineficiência do movimento,80 aumentando
assim o risco de deficiência energética inadvertida.81
Triagem e diagnóstico
Deficiência relativa de energia e DEs no esporte
A triagem e o diagnóstico de RED-S são desafiadores, pois a
sintomatologia pode ser sutil. É necessário um alto índice de
suspeita do atleta em risco. A detecção precoce é fundamental
para melhorar o desempenho e evitar consequências de longo
prazo para a saúde. A triagem para RED-S deve ser realizada
como parte de um Exame Periódico de Saúde (PHE) anual e
quando um atleta se apresenta com DE/ED, perda de peso, falta
de crescimento e desenvolvimento normais, disfunção menstrual,
lesões e doenças recorrentes, diminuição do desempenho ou
alterações de humor. Embora existam vários instrumentos de
triagem, 1682 83 eles não foram validados e não há consenso sobre
qual ferramenta de triagem tem a melhor eficácia. 8485 Além
disso, essas ferramentas excluem homens, atletas com
deficiência e não são etnicamente diversificadas.
Como a baixa EA desempenha um papel fundamental no
desenvolvimento do RED-S, o diagnóstico deve se concentrar na
identificação da presença e das causas da baixa EA.
Infelizmente, não há diretrizes padronizadas para determinar a
AE. A AE é equivalente a EI menos
O custo do gasto energético do exercício (EEE) em relação à FFM
ou à massa corporal magra: EA (kcal/kg FFM/dia) = (EI (kcal/dia)-
EEE (kcal/dia)) A medição de cada um desses componentes
requer conhecimento especializado e geralmente é impreciso. A
IE pode ser avaliada por métodos retrospectivos (recordatórios)
ou prospectivos (diário alimentar escrito ou eletrônico).86 A EEE
geralmente é avaliada por um registro de exercícios e tabelas de
gasto energético associado a atividades esportivas/exercícios,
mas pode ser complementada, quando disponível, por dados
coletados por meio de tecnologia esportiva moderna (por
exemplo, unidades de sistema de posicionamento global,
monitores de frequência cardíaca ou medidores de potência). O
ideal é que a EI e a EEE sejam medidas em um período de tempo
semelhante que represente as práticas habituais. A FFM pode ser
quantificada por métodos como a absorciometria de raios X de
dupla energia (DXA) e a antropo- pometria.87 Uma medição da
taxa metabólica de repouso por meio de calorimetria indireta
pode confirmar a supressão do metabolismo secundária à baixa
EA. Fatores subjacentes relacionados a um descompasso não

20
baixo nível de EA
com e sem TA/DE.88 O padrão ouro para o diagnóstico de
Em atletas universitárias, o ganho de peso é o indicador mais
transtornos alimentares é a entrevista do Eating Disorder
forte da recuperação da função menstrual normal.99–101
Examination (EDE-16).89 Para os critérios diagnósticos de TA,
Recomenda-se a ingestão adequada de proteínas e carboidratos
consulte a APA.16
para restaurar o glicogênio hepático e facilitar a pulsatilidade do
LH. 31102 O período de tempo para a retomada da menstruação varia
Disfunção menstrual
de acordo com a gravidade da deficiência de energia e a duração
A FHA é um diagnóstico de exclusão. A avaliação da
da disfunção menstrual.100
menstruação irregular deve incluir um histórico menstrual que
Embora os contraceptivos orais (COs) possam ser
avalie a idade da menarca, a regularidade da menstruação, o uso
considerados para atletas que precisam de contracepção,103 eles
de medicamentos, a presença de outros problemas de saúde e
podem mascarar a baixa EA,
um histórico menstrual familiar. O exame físico inclui a
avaliação da antropometria, do estágio puberal, dos sinais de
DE e das causas secundárias da amenorreia.83 O exame pélvico
pode revelar gravidez ou atrofia vaginal relacionada ao
hipoestrogênio. Pode ser indicada a avaliação laboratorial da
hemoglobina, do hormônio luteinizante, do hormônio folículo
estimulante, da prolactina, do estradiol, do T4, do hormônio
estimulante da tireoide, da gravidez e do perfil androgênico.
Testes mais extensos podem incluir um ultrassom pélvico e
amostragem endometrial para descartar outras patologias
ginecológicas.
Saúde dos ossos

Em atletas com baixa AE, DE, ED ou amenorreia por mais de 6
meses, a DMO deve ser medida por DXA. 9091 No adolescente,
a DXA deve incluir todo o corpo (excluindo a cabeça), além da
coluna lombar. 692 Como os atletas de esportes que suportam
peso devem ter uma DMO de 5 a 15% mais alta do que os não
atletas, 9394 a
O escore Z de BMD <-1,0 DP requer mais atenção. Na
população de atletas, a baixa DMO é definida como um escore
Z entre
-1,0 e -2,0 DP, juntamente com um histórico de deficiências
nutricionais, hipoestrogenismo, fratura por estresse ou outros
fatores de risco clínicos secundários para fratura. Um valor
abaixo de -2,0 DP é considerado osteoporose com a presença de
fatores de risco clínicos secundários para fratura.
fatores de risco.6 O intervalo recomendado para reavaliar a
DMO por meio de exame DXA para atletas em risco ou que
estejam em tratamento para baixa DMO é de 12 meses em
adultos e de no mínimo 6 meses em adolescentes.95
Estratégias de tratamento de RED-S

Estratégias de tratamento para baixa EA
O tratamento da baixa AE deve envolver um aumento da IE,
redução do exercício ou uma combinação de ambos. A única
estratégia que recebeu análise científica foi a adição de um
suplemento rico em energia (por exemplo, produto líquido para
refeições) à ingestão habitual e uma pequena redução ou a
introdução de um dia de descanso no programa de treinamento
semanal.96–98 Apesar do pequeno tamanho da amostra, essa
intervenção foi bem-sucedida, 9697 no entanto, não em todos os
estudos98 pois essa estratégia pode não abordar muitos fatores
dietéticos e psicológicos subjacentes. Embora o
desenvolvimento de uma estratégia para implementar uma dieta
de EA conhecida e apropriada possa ser lógico, geralmente é
impraticável devido aos desafios de medir a EA no campo.
Portanto, uma abordagem prática de tratamento para tratar a
baixa AE é implementar um plano alimentar que aumente a IE
atual
em ∼300-600 kcal/dia (1,2-2,4 MJ/dia) e aborda práticas
subóticas relacionadas à distribuição de energia ao longo do dia
e em torno de
sessões de exercícios, composição da dieta e estresse relacionado
à alimentação.
Estratégias de tratamento para disfunção menstrual associada ao

20
Declaração de
consenso

disfunção menstrual e perpetuam a perda óssea. A encontrou um efeito positivo na DMO do fêmur e do quadril,
medroxiprogesterona de depósito injetável, outra forma de sem efeito na coluna vertebral.122
contracepção, pode causar amenorreia e, portanto, o uso O estradiol transdérmico (administrado com progesterona
prolongado pode afetar negativamente a DMO,104 e o acúmulo cíclica) demonstrou algum sucesso no aumento da DMO em
de massa óssea na adolescência,105 o que é reversível até certo pacientes com anorexia.123 Em alguns estudos, os COs
ponto com a interrupção do uso.106 Muitos fisioterapeutas combinados contendo 20-35 mg de estradiol mantiveram ou
prescrevem anticoncepcionais de baixa dosagem como reposição melhoraram a DMO em atletas amenorreicos. 124125 No
hormonal em atletas amenorreicos; no entanto, essa intervenção entanto, foi relatado que o uso de OCP em atletas com FHA
não corrige a causa etiológica da deficiência relativa de energia e tem um efeito prejudicial sobre a DMO por meio da supressão
pode comprometer a obtenção do pico de densidade óssea.107 da secreção de androgênio e causa o fechamento prematuro das
As opções de tratamento para restaurar a fertilidade podem epífises, comprometendo o crescimento dos ossos longos em
incluir o aumento da AE. Agentes farmacológicos podem ser adolescentes.126
necessários para estimular a ovulação na deficiência da fase Os bisfosfonatos, que inibem a reabsorção óssea, não são
lútea.27 Deve-se prestar atenção aos tratamentos de infertilidade recomendados para mulheres em idade reprodutiva, pois são
identificados na lista proibida da WADA.58 armazenados no osso por um período prolongado e
demonstraram ser teratogênicos. 127128 Outras terapias, incluindo
Estratégias de tratamento para otimizar a saúde óssea raloxifeno (um modulador seletivo do receptor de estrogênio ou
As estratégias para reverter a perda óssea em mulheres com FHA SERM), peptídeos de hormônio para-tireoidiano, teriperatide e
são semelhantes às usadas em mulheres amenorréicas com calcitonina, também não são aprovadas para uso em mulheres na
anorexia.108 N e s s a última população, o ganho de peso com pré-menopausa. Algumas novas terapias em potencial estão
ou sem a subsequente retomada da menstruação restaura o sendo desenvolvidas, mas faltam ensaios clínicos. 129130 Entre
acoplamento da formação e da reabsorção óssea 109110 e melhora elas estão o fator de crescimento derivado da insulina (um agente
a DMO.109 Entretanto, a recuperação total pode não ser viável, anabólico ósseo) 131132 e a leptina, que pode ser usada para
pois a microarquitetura óssea também é prejudicada.111 A EI estimular o apetite, o que resulta na retomada da menstruação e
isolada aumenta a massa óssea em 1 a 10% em mulheres com na consequente melhora da DMO.133–135
anorexia. 110112 É essencial restaurar os mecanismos de perda Nos homens, a detecção e a correção de qualquer patologia
óssea dependentes de energia e estrogênio para melhorar a subjacente são essenciais, inclusive a terapia com testosterona
mineralização do osso trabecular e o crescimento do osso em caso de hipogonadismo e osteoporose. Os bisfosfonatos
cortical.41 Sabe-se que a carga mecânica e os esportes de alto podem ser usados como monoterapia, como terapia de
impacto afetam positivamente a DMO 113114 , bem como a consolidação após um curso de administração de teriperatide ou
geometria óssea. 115116 Programas de carga de alto impacto e em combinação com r e p o s i ç ã o hormonal.136 O denusomab
treinamento de resistência devem ser implementados pelo menos e o ranelato de estrôncio também aumentam a DMO em homens
2 a 3 dias/semana para atletas que não praticam esportes de com osteoporose.137
sustentação de peso e/ou que apresentam diminuição da DMO.6
A dieta do atleta deve incluir 1.500 mg/dia de cálcio por meio Estratégias de tratamento para sequelas psicológicas
de fontes dietéticas, com suplementação, se necessário.117 A Se um atleta não quiser ou não puder seguir o plano de
Endocrine Society Guideline (2011) recomenda manter os níveis tratamento, geralmente há um fator psicológico presente. A
sanguíneos de vitamina D [25(OH)D] acima de 32-50 ng/mL, resistência do atleta ao tratamento geralmente aumenta com a
com 1500-2000 UI/dia de vitamina D. 118119 A deficiência de gravidade do problema alimentar.138 O tratamento deve ser
vitamina D é comum nas latitudes do norte, especialmente fornecido por um profissional de saúde mental com
durante o inverno, quando há menos horas de luz solar e entre os conhecimento sobre o gerenciamento de TAs em atletas. A
atletas que treinam em ambientes fechados. 120121 Outros fatores frequência, os tipos, a intensidade e a duração do tratamento
incluem pele com pigmentação escura e o uso de protetor solar. psicológico dependem da gravidade, da cronicidade e das
Uma meta-análise recente sobre a vitamina D complicações médicas e psicológicas do problema alimentar,

20
Tabela 1 Modelo de avaliação de risco da Deficiência Energética Relativa no Esporte para participação esportiva (modificado de
Skårderud et al.)
Alto risco: sem
140
luz vermelha de partida Risco moderado: luz amarela de cuidado Baixo risco: luz verde
Anorexia nervosa e outros transtornos alimentares graves Percentual de gordura corporal anormalmente baixo e prolongado Hábitos alimentares saudáveis
Outras condições médicas graves (psicológicas e medido por DXA ou antropometria usando a Sociedade Internacional com disponibilidade
fisiológicas) relacionadas à baixa disponibilidade para o Avanço da Cinantropometria ISAK141 ou abordagens não adequada de energia
de energia ISAK142
Técnicas de perda de peso extrema que levam à Perda de peso substancial (5 a 10% da massa corporal em um mês)
instabilidade hemodinâmica induzida por Atenuação do crescimento e desenvolvimento esperados em atletas
desidratação e outros fatores. adolescentes
Ciclo menstrual anormal: Amenorreia FHA >6 meses Função hormonal e
condições que ameaçam a vida Menarca >16 anos metabólica normal
Perfil hormonal anormal em homens
Redução da DMO (em relação à última medição ou escore Z < -1 DP). DMO saudável, conforme
Histórico de uma ou mais fraturas por estresse associadas a problemas esperado para o esporte,
hormonais/menstruais a idade e a etnia
disfunção e/ou baixa EA Sistema musculoesquelético
Atletas com complicações físicas/psicológicas relacionadas à baixa saudável
AE/alimentação desordenada - Anormalidades no ECG - Anormalidades
laboratoriais
Deficiência energética relativa prolongada
Comportamento alimentar desordenado que afeta negativamente outros membros da equipe
Falta de progresso no tratamento e/ou não conformidade
BMD, densidade mineral óssea; DXA, absorciometria de raio X de dupla energia; EA, disponibilidade de energia; FHA, amenorreia hipotalâmica funcional; ISAK, International
Society for the Advancement of Kinanthropometry

20

Tabela 2 O modelo de retorno ao jogo baseado em decisões sobre deficiência energética relativa no esporte (modificado de
Creighton et al. )143
EtapasModificadores de risco CritériosCritérios específicos do Red-S
Etapa 1 Fatores Dados demográficos Idade, sexo (consulte a coluna de luz amarela da
Avaliação do estado de médicos do paciente tabela 1) Dietas recorrentes, saúde menstrual, saúde
saúde Sintomas óssea Perda de peso/flutuações, fraqueza
Histórico Hormônios, eletrólitos, ECG e DXA
médico Sinais Depressão, ansiedade, desordem alimentar/transtorno
Exames alimentar Função hormonal e metabólica anormal
laboratoriais Fratura por estresse
Etapa 2 Modificadores de Saúde psicológica Esporte sensível ao peso,
Avaliação do risco de risco esportivo Gravidade em magreza Esporte individual
participação potencial vs. esporte de equipe
Etapa 3 Modificadores de Tipo de Elite x Recreativo
Modificação da decisão esporte Dentro/fora de temporada, viagens, fatores
decisão Posição em ambientais Desejo de competir
que joga Nível Treinador, proprietário da equipe, família do
de competição atleta e patrocinadores Se impedidos de
Tempo e estação competir
DXA, absorciometria de raios X de dupla
energia. Pressão do atleta
Pressão externa
Conflito de
interesses Medo de
litígio
bem como os transtornos psicológicos comórbidos que apêndice suplementar 1). Os atletas na categoria de risco "Risco
geralmente acompanham esses problemas. Idealmente, os Moderado - Luz Amarela" devem ser liberados para a
problemas alimentares podem ser tratados em regime participação esportiva somente com participação supervisionada
ambulatorial. Complicações médicas, risco de automutilação e e um plano de tratamento médico. A reavaliação da avaliação de
falta de progresso no tratamento ambulatorial indicam a risco do atleta deve ocorrer em intervalos regulares de 1 a 3
necessidade de regimes de tratamento mais intensivos, incluindo meses, dependendo do cenário clínico, para avaliar a
internação, residência, hospitalização parcial e programas conformidade e detectar alterações no estado clínico.
ambulatoriais intensivos. Em geral, o tratamento é necessário por
vários meses. As modalidades de tratamento podem incluir Retorno ao jogo
terapia cognitivo-comportamental, terapia comportamental A tomada de decisão sobre o retorno ao jogo (RTP) após um
dialética ou terapia familiar. As condições comórbidas, como período de afastamento do esporte para recuperação de lesão
depressão, ansiedade e outros problemas psicológicos, também e/ou doença baseia-se na avaliação da saúde do atleta e nas
precisam ser tratadas. A farmacoterapia também pode ser exigências de seu esporte. 143144 A Tabela 3 adapta o Modelo
recomendada; os antidepressivos são a classe de medicamentos RTP de Creightons e as diretrizes do grupo norueguês140 para o
mais frequentemente prescritos.139 atleta com RED-S por meio da adição de critérios específicos
para RED-S.
O Modelo de Avaliação de Risco RED-S é adaptado para
Modelos clínicos para participação esportiva e retorno ao jogo
auxiliar os médicos na tomada de decisões para determinar a
Avaliação de risco para participação em esportes
prontidão de um atleta para retornar ao esporte. Após a
Há poucas diretrizes baseadas em evidências para auxiliar a
reavaliação clínica utilizando a avaliação em três etapas descrita
equipe de saúde do atleta na avaliação para liberação da
na tabela 2, os atletas podem ser reclassificados nas categorias
participação esportiva com RED-S. Com base nas diretrizes do
"Alto risco - Luz vermelha", "Risco moderado - Luz amarela"
Centro de Treinamento Olímpico da Noruega140 e na experiência
ou "Baixo risco - Luz verde". O modelo RED-S de retorno ao
coletiva do grupo de consenso do COI, foi desenvolvido um
jogo (tabela 3) descreve a atividade esportiva recomendada para
novo modelo de critérios para avaliar o risco de participação
cada categoria de risco.
esportiva (tabela 1). Esse modelo pode ser incorporado ao PHE.
Os critérios para esse modelo baseiam-se naqueles usados no
Centro de Treinamento Olímpico da Noruega,140 e também Recomendações para abordar o RED-S
recomendados pelo Grupo de Trabalho de Composição Corporal, As recomendações a seguir foram formuladas com base em uma
Saúde e Desempenho do COI.8 análise das evidências científicas e da experiência coletiva do
Recomenda-se que os atletas na categoria de risco "Alto Risco grupo de consenso do COI em relação ao RED-S.
- Luz Vermelha" não sejam liberados para participar de esportes.
Devido à gravidade de sua apresentação clínica, a participação Recomendações para a comitiva de atletas
no esporte pode representar um sério risco à sua saúde e também A comitiva do atleta pode evitar o RED-S por meio da
pode distrair o atleta de dedicar a atenção necessária ao implementação das seguintes estratégias:
tratamento e à recuperação.138 Esses atletas devem receber
tratamento por meio de um contrato de tratamento por escrito
(consulte o

20
Declaração de
Tabela 3 O modelo de retorno ao jogo da deficiência energética relativa no esporte (modificado de Skårderud et al., consenso
2012) 140
Luz vermelha de alto risco Luz amarela de risco moderado Baixo risco: l u z
verde
Sem concorrência Pode competir quando tiver liberação médica sob
Treinamento supervisionado permitido quando houver liberação médica supervisão Participação plena no
para treinamento adaptado Pode treinar desde que esteja seguindo o plano de esporte
Uso de contrato por escrito (consulte o apêndice suplementar 1) tratamento

20

Programas educacionais sobre RED-S, alimentação saudável,
nutrição, EA, os riscos da dieta e como isso afeta a saúde e o Como essa declaração de consenso do IOC poderá ter
desempenho. impacto na prática clínica em um futuro próximo?
Redução da ênfase no peso, enfatizando a nutrição e a saúde
como um meio de melhorar o desempenho.
Desenvolvimento de metas realistas e de promoção da saúde
As evidências científicas e a experiência clínica sobre os
relacionadas ao peso e à composição corporal. efeitos da baixa disponibilidade de energia mostram que
Evitar comentários críticos sobre a forma/peso do corpo de um vários sistemas corporais, além dos sistemas reprodutivo e
atleta. musculoesquelético, são afetados e que os homens
Uso de fontes de informação confiáveis. estão em risco, assim como as mulheres.
Promoção da conscientização de que o bom desempenho nem Com base nas evidências, é introduzido um termo mais amplo,
sempre significa que o atleta está saudável. que inclui o que até agora tem sido chamado de "Tríade
Incentivo e apoio ao tratamento adequado, oportuno e eficaz. da Atleta Feminina": Deficiência Energética Relativa no
Esporte (RED-S).
Recomendações de profissionais de saúde Devido às possíveis consequências graves dessa síndrome
Os profissionais de saúde podem reduzir as implicações do para a saúde, há uma necessidade no âmbito clínico de
RED-S para a saúde por meio das seguintes intervenções: estabelecer um modelo de "Avaliação de Risco Esportivo"
Identificação de uma equipe multidisciplinar de apoio à saúde do para proteger a saúde e o bem-estar dos atletas com
atleta, incluindo médico do esporte, nutricionista, psicólogo, essa síndrome.
fisioterapeuta e fisiologista. As diretrizes de "Retorno ao Jogo" ajudarão a equipe de
Educação da equipe médica para a detecção e o tratamento do apoio à saúde do atleta no retorno seguro do atleta
RED-S. afetado à participação esportiva.
Implementação do modelo de avaliação de risco RED-S no PHE Recomendações para organizações esportivas, comitivas de
e do modelo RED-S RTP. atletas e instituições de pesquisa resultarão em
conscientização futura, compreensão e mais
Recomendações da organização esportiva conhecimento baseado em evidências do RED-S.
As organizações esportivas, como as Federações Internacionais,
os Comitês Olímpicos Nacionais e as Federações Esportivas
Nacionais, podem prevenir o RED-S por meio da implementação Afiliações dos autores
1Departamento de Medicina Familiar, Escola de Medicina Michael G. DeGroote,
de:
Programas educacionais preventivos; Universidade McMaster, Hamilton, Ontário, Canadá
2Departamento de Medicina Esportiva, Escola Norueguesa de Ciências do Esporte,
Modificações/mudanças de regras para tratar de questões Oslo, Noruega
sensíveis ao peso no esporte; 3Department of Sports Nutrition, Australian Institute of Sport, Belconnen, Austrália4
Políticas para treinadores sobre a prática saudável de gerenciar o University of Northern Colorado, University of Colorado Medical School, Lakewood,
comportamento alimentar, o peso e a composição corporal Colorado, EUA
5Departamento de Ortopedia, Centro Médico da Universidade Hadassah-Hebrew,
dos atletas.
Jerusalém, Israel
6Departamento de Medicina Familiar, Faculdade de Medicina e Odontologia, Clínica de
Recomendações de pesquisa Medicina Esportiva Glen Sather, Universidade de Alberta, Edmonton, Alberta,
As instituições de pesquisa devem se concentrar na pesquisa e Canadá
7Departamento de Ciências da Saúde e Comitê Olímpico dos Estados Unidos,
avaliação de:
Universidade do Colorado, Colorado Springs, Colorado, EUA
A etiologia e o tratamento de atletas com RED-S, incluindo 8O Programa Victory no McCallum Place, St. Louis, Missouri, EUA
homens, populações étnicas e deficientes; 9Departamento Médico e Científico do COI, Lausanne, Suíça
Projeto e validação de ferramentas para medir com precisão a

EA no ambiente clínico; Agradecimentos Os autores gostariam de agradecer o trabalho de Barbara
A validação de ferramentas de triagem e programas de Drinkwater no campo da Tríade do Atleta Feminino e seu apoio contínuo ao
avanço da ciência nesse domínio.
tratamento, como o Modelo de Avaliação de Risco RED-S e
o Modelo RED-S RTP. Colaboradores MM e JS-B estiveram envolvidos nas contribuições substanciais
para a concepção e o projeto, co-coordenação do IOC Expert Group + reunião de
consenso, redação e revisão do manuscrito e versão final a ser publicada. LB, SC,
NC, CL, NM e RS foram os membros do Grupo de Especialistas do IOC, contribuíram
O que já se sabe sobre esse tópico? na reunião de Consenso, contribuíram substancialmente para a redação e revisão
final do manuscrito a ser publicado. KS contribuiu na reunião de consenso e na
revisão final do manuscrito a ser publicado. RB foi o Diretor do Departamento
O Comitê Olímpico Internacional (COI) publicou uma Declaração Médico e Científico do COI, participante da reunião de consenso, revisão final do
manuscrito a ser publicado. AL foi o Presidente da Comissão Médica do COI,
de Consenso e um Posicionamento (2005) sobre a Tríade participante da reunião de consenso, revisão final do manuscrito a ser publicado.
da Atleta Feminina, descrevendo a fisiopatologia e a
Financiamento A reunião do Consenso foi financiada pelo Comitê Olímpico
prevalência dessa síndrome. Internacional.
A baixa disponibilidade de energia é o fator etiológico
Interesses em disputa Nenhum.
processo que sustenta o desenvolvimento da Tríade de
Atletas Femininas. Proveniência e revisão por pares Comissionado; revisado internamente por pares.
As medidas de prevalência da Tríade indicam que as
atletas do sexo feminino são particularmente REFERÊNCIAS
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vulneráveis a essa síndrome nos esportes em que a
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20
Declaração de
23 de novembro de 2013). consenso
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(Recuperado em 23 de novembro de 2013).

20

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A síndrome de RED-S refere-se à função

2 de Mountjoy M, et al. Br J Sports Med 2014;48:491-497. doi:10.1136/bjsports-2014-093502

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Consequências do RED-S para a saúde e o desempenho

4 de Mountjoy M, et al. Br J Sports Med 2014;48:491-497. doi:10.1136/bjsports-2014-093502

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ocorrem em atletas adolescentes com a RED-S e podem ter

Mountjoy M, et al. Br J Sports Med 2014;48:491-497. doi:10.1136/bjsports-2014-093502 5 de

Figura 2 Efeitos potenciais de desempenho da deficiência relativa de

desequilíbrios eletrolíticos e problemas gastrointestinais,

Atletas do sexo masculino

Atletas de etnia não caucasiana

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Atletas com deficiência

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Saúde dos ossos

Estratégias de tratamento de RED-S

Estratégias de tratamento para disfunção menstrual associada ao

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Mountjoy M, et al. Br J Sports Med 2014;48:491-497. doi:10.1136/bjsports-2014-093502 9 de

10 de Mountjoy M, et al. Br J Sports Med 2014;48:491-497. doi:10.1136/bjsports-2014-093502

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6 de Mountjoy M, et al. Br J Sports Med 2014;48:491-497. doi:10.1136/bjsports-2014-093502

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Projeto e validação de ferramentas para medir com precisão a

Mountjoy M, et al. Br J Sports Med 2014;48:491-497. doi:10.1136/bjsports-2014-093502 9 de

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12 de Mountjoy M, et al. Br J Sports Med 2014;48:491-497. doi:10.1136/bjsports-2014-093502

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