5.

DISCURSÃO

Ao avaliar os resultados deste estudo, é notável que a terapia com

inibidores da fosfodiesterase-5 é a estratégia mais comum entre os estudos
selecionados. Os inibidores compartilham o mesmo mecanismo de ação. Como
citado por (SARRIS et al., 2016), a estimulação sexual provoca uma
estimulação do sistema nervoso parassimpático, que leva à liberação de óxido
nítrico (NO), o qual leva ao aumento da produção de Monofosfato de Guanina
Cíclica (GMPc). Este causa o relaxamento do músculo liso do corpo cavernoso
através da redução das concentrações intracelulares de cálcio e, por fim, o
aumento do fluxo arterial da região, produzindo a ereção. Estas drogas agem
impedindo que a 5 fosfodiesterase, presente no corpo cavernoso, transforme o
GMP cíclico em GMP, levando assim a ereção (MosconiNeto, Moreno & Claro,
2015).

É possível afirmar que os inibidores da fosfodiasterase-5 mais

conhecidos são eles: tadalafil, avanafil, sildenafil e vadernafil, a principal
diferença observada entre esses fármacos trata-se do tempo de ação e a
dosagem. O Avanafil como citado por (MANISH KUMAR et al., 2022) é um
inibidor seletivo da PDE5 de segunda geração, tem um rápido início de ação (a
partir de 15 minutos) e a dose inicial recomendada de avanafil é de 100 mg
tomada aproximadamente 15 minutos antes da atividade sexual, conforme
necessário, e com base na eficácia e/ou tolerabilidade, a dose pode ser
aumentada para 200 mg tomados aproximadamente 15 minutos antes da
atividade sexual, ou reduzida para 50 mg tomados aproximadamente 30
minutos antes da atividade sexual.

O tadalafil, medicamento mais frequentemente citado, esteve presente

em sete dos dez estudos que abordavam a estratégia com inibidores da
fosfodiesterase-5, correspondendo a 70% das terapias farmacológicas
encontradas neste estudo. As abordagens para o uso de tadalafil variam;
citando caso análogo, o estudo onde verificou-se que uma dose pós-operatória
de 5 mg de tadalafil teve um efeito positivo em pacientes submetidos a uma
NSRP bilateral em termos de recuperação e manutenção da função erétil (Hirik,
E. et al. 2016), assim como no o estudo 06, onde os pacientes que tomaram
tadalafil uma vez ao dia (mas não aqueles que tomaram sob demanda)
reduziram significativamente o tempo de recuperação (MONCADA, I. et al,
2014), enquanto o estudo 05 sugere que tadalafil 20 mg três vezes por semana
é uma opção de tratamento eficaz e bem tolerada para DE pós PR (CANAT, L.
et al, 2015). Desse modo, observamos que existe uma variação entre as
dosagens, logo são necessários mais estudos para identificar a dosagem ideal.
No entanto, essa constatação não diminui a qualidade deste fármaco.

Semelhante ao tadalafil, o sildenafil também apresentam variações entre

as dosagens. Os comprimidos de Sildenafil podem ser administrados em doses
fixas de 25, 50 ou 100 mg. No entanto, os pacientes podem precisar ajustar a
dose de acordo com suas necessidades, sempre sob supervisão médica (F
PEINADO IBARRA et al., 2023). O sildenafil é rapidamente absorvido após
administração oral, atingindo concentrações plasmáticas máximas (Cmáx) em
1 hora; as concentrações diminuem de maneira biexponencial com uma meia-
vida terminal média de 3-5 horas (OSTERLOH; PHILLIPS, 2004, pg. 103).
Vardenafil, cujo nome comercial é Levitra, também atua aumentando o fluxo
sanguíneo no pênis, sempre na presença de estimulação sexual. Sua
administração deve ser realizada entre 25 e 60 minutos antes do início da
relação sexual e seu efeito dura até 12 horas (GÓMEZ que incluiu, 2007, p.
228). Como aponta o estudo realizado com pacientes japoneses que
desenvolveram disfunção erétil após a prostatectomia e que concordaram em
se submeter à reabilitação peniana, um total de 103 homens japoneses
consecutivos que foram considerados sexualmente ativos e posteriormente
submetidos a PR com preservação de nervos, dos quais 35 (34,0%) receberam
reabilitação peniana com doses baixas de vardenafil (10 ou 20 mg) . A taxa de
recuperação pós-operatória da FE em homens com reabilitação peniana foi
significativamente maior do que naqueles sem reabilitação peniana (NAKANO
et al., 2014).

As terapias farmacológicas também sinalizam que podem ser

combinadas a outras estratégias que minimizem os impactos da impotência
sexual pós cirurgia de prostatectomia. Conforme mencionado por (Motil et al.,
2022) após avaliar o efeito do tratamento com LI-LiESWT 2 meses após o
término do tratamento, quando, de acordo com um ensaio clínico randomizado
anterior, o efeito precoce do LI-LiESWT poderia se tornar aparente. A diferença
entre os grupos foi estatisticamente significativa (IIFE-5: 10,1 ± 3,4 vs. 7,6 ±
1,9, p = 0,005). Entretanto, a melhora clínica não foi significativa. Tadalafil 5 mg
por dia foi, portanto, adicionalmente administrado a ambos os grupos para
potencializar o efeito da reabilitação peniana. Uma diferença estatisticamente
significativa persistiu entre os dois grupos após 3 meses de tratamento
(escores IIFE-5: 15,6 ± 3,7 vs. 10,9 ± 3,3, p = 0,001).

Outra terapia combinada que oferece bons resultados trata-se da a

terapia a vácuo e usos dos inibidores de fosfodiesterase-5, descrito por (Qin et
al., 2018) no seguinte trecho: "o escore IIEF-5, o encolhimento peniano e a
dureza peniana foram significativamente melhorados quando PDE-5i foi
combinado com VED, em comparação com o único grupo PDE-5i. O presente
estudo sugere que a adição precoce do tratamento VED à terapia padrão com
PDE-5i parece oferecer vantagens à monoterapia com PDE-5i no tratamento
da disfunção erétil e do encolhimento peniano após FRy”. A abordagem
psicológica também aparenta ser uma estratégia que pode ser combinada aos
inibidores da fosfodiasterase-5, com o objetivo de otimização dos resultados.
Segundo o estudo que correlaciona estas estratégias, é relatado por
(Naccarato et al.,2016) que o tratamento integral envolvendo psicoterapia de
grupo + médico + medicação apresentou os melhores resultados, com melhora
da intimidade com o parceiro e maior satisfação com a vida sexual.

Embora a maioria das estratégias apresente tendências farmacológicas

de terapia, também são observadas terapias de abordagem não
farmacológicas, como citado no estudo que aborda a tração peniana por
Restorex como uma possível estratégia. Homens tratados com RxPTT
experimentaram maiores melhorias de comprimento e preservação da função
sexual em comparação com homens não tratados, o mecanismo proposto para
melhoria da função erétil com RxPTT pode estar relacionado à liberação de
óxido nítrico mediada pela força de tração e através da ativação das vias
PKA/Akt. Esta hipótese é apoiada pela regulação positiva da sintase do óxido
nítrico em sistemas vasculares expostos a forças de tração, um achado que é
notavelmente observado ao máximo após 30 minutos de alongamento
(ZGANJAR et al., 2023).

Além das estratégias para pacientes que já experimentam a disfunção erétil

após a prostatectomia, foi observada uma estratégia utilizada durante o
procedimento cirúrgico, trata-se do cavermap, que segundo (RABBANI et al.,
2009) é potencialmente útil para identificar quais pacientes têm chance
aumentada ou diminuída de recuperação da FE após PR. O cavermap poderia
ser utilizado como base para seleção da melhor estratégias para cada quadro e
paciente, podendo antecipar o início do tratamento contra a disfunção erétil.
A partir da síntese dos estudos citados anteriormente, é possível
estabelecer o nível da importância de se ter estratégias que minimizem os
impactos da impotência sexual pós-cirurgia de prostatectomia, haja vista que
não se trata apenas de uma condição de saúde física, mas também
psicológica.
O estudo possibilita a elaboração de sugestões de terapia, já que as
descobertas apontam a combinação de estratégias. A título de exemplo, um
paciente submetido à prostatectomia pode receber o estímulo do nervo
cavernoso durante o procedimento cirúrgico, para que desse modo seja
avaliada a possibilidade de desenvolver impotência sexual e o nível de
acometimento, permitindo a utilização desses dados no próximo passo pós-
cirúrgico, a reabilitação da saúde sexual do homem. Pode-se escolher uma
estratégia, como a terapia a vácuo, pois como mencionado anteriormente no
decorrer desse estudo, quando iniciada precocemente e combinada com
fármacos inibidores da fosfodiesterase-5, bons resultados são observados,
outro ponto importante é a utilização dessas estratégias nas políticas públicas
para sensibilização do público alvo, através da formulação de cartazes e
cadernetas que apresentem aos homens a ideia de que tratar o câncer de
próstata com a realização da cirurgia de prostatectomia não significa abster-se
de uma vida sexual.
É importante compreender que a cirurgia de prostatectomia ainda
permanece um tabu, assim como o exame de toque. Logo, a abordagem e
aplicação de estratégias devem transitar entre diversas áreas da saúde, ou
seja, não deve ser limitada apenas aos profissionais de atenção à saúde física,
à psicologia com a psicoterapia também é uma estratégia eficaz na reabilitação
da função erétil desses pacientes.
Durante a elaboração do estudo, várias limitações foram identificadas.
Uma delas refere-se à quantidade restrita de artigos com acesso livre ao texto
completo. Além disso, alguns estudos, apesar de parecerem promissores e
impactantes, apresentavam uma amostra de participantes muito reduzidas,
juntamente com a omissão de dados estatísticos importantes, como os escores
do Índice Internacional de Função Erétil. Esses aspectos limitaram a seleção
de estudos para a amostra final, por consequência alguns estudos não
possuíam um grupo placebo, o que compromete a fidedignidade da pesquisa,
prejudicando a comparação entre os grupos.

6. CONCLUSÃO
Avaliando as estratégias para minimizar os impactos da impotência
sexual em pacientes submetidos à cirurgia de prostatectomia, nota-se que
apesar de necessitarmos de mais estudos aprofundados, as estratégias
encontradas são animadoras e promissoras, tendo em vista que não apenas
auxiliam os pacientes, mas também abrem caminho para novas investigações.
Destaco a importância deste estudo, pois não apenas identifica estratégias
individualmente, mas também explora combinações farmacológicas e não
farmacológicas, além de ser uma fonte de conhecimento para profissionais de
saúde e homens que estão receosos de passa pelo procedimento de
prostatectomia, prevendo a perca da vida sexual e consequentemente de
relacionamentos.
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