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Mensagens para Pessoal Operacional
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Uma armadilha que levou à catástrofe
Figura 1: Válvulas com haste móvel
Um terminal de combustíveis estava descarregando
uma grande quantidade de gasolina de um navio para
vários tanques de armazenagem. O supervisor estimou
incorretamente o tempo para encher um dos tanques e
ele transbordou para a bacia de contenção. Infelizmente,
a válvula para drenagem de água da chuva do dique tinha
sido deixada aberta e a gasolina fluiu até a bacia de re-
tenção próxima do Sistema de Tratamento de Água (STA).
As bombas do STA não estavam classificadas para vapo-
res inflamáveis. Os vapores inflamaram-se e o incêndio se
espalhou na direção do tanque que transbordara. Várias
explosões e um incêndio por toda a instalação causaram
impactos catastróficos no terminal, na comunidade e em
áreas ambientalmente sensíveis, próximas ao terminal.
Como isso aconteceu?
O parque de tanques usava ambos os tipos de válvulas
gaveta, de haste móvel (Fig. 1) e de haste fixa (Fig. 2), nos
drenos dos diques que descarregavam para a bacia de
contenção de água da chuva, na área do STA. As válvulas
de haste móvel permitem que os operadores visualizem
facilmente a posição da válvula, observando a haste
acima do volante da válvula (seta vermelha). As válvulas
de haste fixa não possuem uma indicação visual da
posição (seta azul): a haste não sobe acima do volante
quando a válvula está aberta. Era difícil para os
operadores saber a posição atual da válvula de haste fixa
no dreno do dique sem atuar fisicamente no volante da
válvula.
A má iluminação da área tornou difícil para os
operadores observarem as posições das válvulas. Para
mais detalhes ver o relatório do CSB No. 2010.02.I.PR.
Não se deixe apanhar numa armadilha que pode levar ao erro !
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Janeiro de 2024
Figura 2: Válvulas com haste fixa
Você sabia?
▪ Existem dois tipos de vávulas gaveta que parecem similares.
(Figuras 1 e 2) .
▪ A existência de dois diferentes modelos de válvula no mesmo
serviço pode criar uma ‘armadilha’, uma situação em que o erro é
mais provável (error trap).
▪ Os procedimentos de operação fornecem instruções sobre a ope-
ração segura de um processo. Quando a posição das válvulas pode
ser confusa, imagens ajudam a explicar a posição correta da válvula.
▪ Iluminação deficiente em áreas remotas pode fazer pequenas dife-
renças em equipamentos difíceis de vizualizar e foi um fator neste
evento.
O que você pode fazer?
▪ Se observar equipamento que pareça similar mas que opere de uma
forma diferente, diga ao seu supervisor. Pode haver várias formas
de remover essa condição que aumenta a possibilidade de erro:
▪ Adicione figuras para melhorar os procedimentos de operação,
mostrando a posição ou alinhamento correto de válvulas ou de
outro equipamento.
▪ Substitua algumas válvulas para que todas operem da mesma
forma e faça essas alterações usando a Gestão de Mudança
(Management of Change - MOC).
▪ Onde a iluminação deficiente torne a operação mais difícil,
recomende a melhoria da iluminação da área para reduzir erros e
melhorar a segurança geral. (novamente, siga a MOC)
▪ Algumas empresas consideram esses tipos de erros como eventos
de quase-perdas (near-misses) e querem que sejam reportados
usando o formulário de quase-perda ou outro formulário.
▪ Veja também o Beacon de Agosto de 2006 para outro incidente
envolvendo erro de posição de válvula.
ou educacional é incentivada. Entretanto, a reprodução deste material
is encouraged. However, reproduction for any commercial