FORMILÁRIO DE POSSIVEIS CAUSAS DE ACIDENTE

COLABORADOR: DATA: / / Ass:

Houve alguma mudança na atividade realizada? ( ) NÃO ( ) SIM qual? ______________________________________

Dormiu bem na noite anterior? ( ) NÃO ( ) SIM

Estava trabalhando com pressa? ( ) NÃO ( ) SIM Motivo? ________________________________________________

Faltou atenção? ( ) NÃO ( ) SIM Motivo? _______________________________________________________

Teve alguma orientação de fazer as atividades com pressa? ( ) NÃO ( ) SIM qual? _____________________________

Quais foram os últimos Treinamentos? ________________________________________________________________

O funcionário participou do Treinamento? ( ) NÃO ( ) SIM Motivo? ________________________________________

Os últimos Treinamentos abordaram o tema do acidente? ( ) NÃO ( ) SIM

Sempre realiza atividade da mesma forma que realizou no dia do acidente? ( ) NÃO ( ) SIM Motivo? ___________

Teria uma maneira mais segura de realizar essa atividade? ( ) NÃO ( ) SIM qual? _____________________________

A jornada de trabalho teve alteração? ( ) NÃO ( ) SIM qual? ______________________________________________

Realizou uma ação desconforme as normas de Segurança? ( ) NÃO ( ) SIM qual? _____________________________

Tem ciência do procedimento correto de segurança? ( )NÃO ( ) SIM

Houve alguma comunicação entre a equipe antes do acidente? ( ) NÃO ( ) SIM qual? __________________________

Foram respeitadas as normas do local do acidente? ( ) NÃO ( ) SIM qual? ___________________________________

Realizou uma percepção de risco da atividade? ( ) NÃO ( ) SIM qual? ______________________________________

Estava APTO para realizar a atividade? ( ) NÃO ( ) SIM

O ambiente estava adequado? ( ) NÃO ( ) SIM Motivo? _________________________________________________

Tem Histórico de multas ou advertências? ( ) NÃO ( ) SIM qual? ___________________________________________

Tem acidentes anteriores? ( ) NÃO ( ) SIM qual? _______________________________________________________

O EPI era adequado? ( ) NÃO ( ) SIM qual? _______________________________________________

Houve alguma comunicação ou orientação da gestão? ( ) NÃO ( ) SIM qual? ________________________________

Possui experiencia na atividade? ( ) NÃO ( ) SIM Tempo? ______________________________________________

O equipamento contribuiu para o acidente? ( ) NÃO ( ) SIM Motivo? _______________________________________

Entrevistador Nome: Função: Data:

COLABORADOR : Função: Data:

Relato do ocorrido pela equipe: