AO IDOSO É PERMITIDO MANTER SUA INDIVIDUALIDADE, ONDE PODERÁ DE LIVRE ESCOLHA
TERMO DE CONSENTIMENTO DE MANTER AS ROUPAS QUE LHE AGRADEM, OS ITENS DE HIGIENE COMO SABONETES E ESCO VAS
INSTITUCIONALIZAÇÃO
Eu, _______________________________________________________________________________, RG
_______________ e CPF __________________, RESIDENTE E DOMICILIADO(A)
____________________
_____________________________________________________________________________________
SENDO RESPONSÁVEL PELO(A) IDOSO(A) SR(A)
______________________________________________
____________________________________________________________________________________,
ATUALMENTE COM _______ ANOS, A QUAL SOU (indicar
parentesco)____________________________, SENDO QUE DEVIDO A (indicar motivo da
institucionalização) ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
É NECESSÁRIO CUIDADO 24HS.
TAMBEM TENHO CIÊNCIA QUE EM CASO DE INCAPACIDADE CIVIL DEVEREI ENTRAR COM AÇÃO
DE INTERDIÇÃO PARA NOMEAÇÃO JUDICIAL DO CURADOR, E CONFORME O ESTATUTO DO IDOSO
SOU RESPONSÁVEL POR, NO MINIMO, DUAS VISITAS MENSAIS, SENDO A MINHA PRESENÇA
ASSINADA NO LIVRO DE VISITAS PARA FUTURA FISCALIZAÇÃO DE ORGÃOS OFICIAIS;
TENHO CIENCIA QUE CASO EU ADMINISTRE OS BENS DO IDOSO E O MESMO SEJA CIVILMENTE
CAPAZ, DEVEREI POSSUIR PROCURAÇÃO REGISTRADA EM CARTORIO A QUAL SERÃO A MIM
OUTORGADO OS DEVIDOS PODERES, BEM COMO A RESPONSABILIDADE PELA CORRETA
ADMINISTRAÇÃO DOS BENS E O REPASSE DE SEU BENEFICIO PARA QUITAÇÃO DA MENSALIDADE
ACORDADA;
COMO QUALQUER TERAPIA OU TRATAMENTO, NÃO HÁ GARANTIAS DE MELHORA NO QUADRO
DO PACIENTE, EM ESPECIAL QUADROS DE DEFICIT NEURAL, DEMENCIAS E DOENÇAS
PSIQUIATRICAS, BEM COMO DOENÇAS METABÓLICAS (D.M. POR EXEMPLO), ONDE O MÉDICO
RESPONSAVEL DA INSTITUIÇÃO AVALIARÁ A MELHOR TERAPEUTICA E NOTIFICARÁ OS
FAMILIARES PARA ADOTAR O MELHOR TRATAMEN TO, POREM SABEMOS QUE A MELHORA
DEPENDE DE FATORES DIVERSOS, COMO A FISIOLOGIA DO INDIVIDUO, SUAS PATOLOGIAS, SEU
QUADRO IMUNE, SEU ESTADO EMOCIONAL, ENTRE OUTROS, SENDO POREM ADOTADAS TODAS
AS MEDIDAS MÉDICAS E DE ENFERMAGEM DISPONIVEIS;
TAMBEM ESTOU CIENTE DE QUE AS I.L.P.I. SÃO OBRIGADAS POR LEI A MANTEREM O
ECUMENISMO, ONDE HÁ A LIBERDADE DE VISITAS RELIGIOSAS DE ACORDO COM O CREDO DO
PACIENTE SEM NECESSIDADE DE PREVIO AGENDAMENTO, BEM COMO AUTORIZAR A SAÍDA DO
IDOSO PARA INTEGRAÇÃO FAMILIAR, COMO PASS AR FINAIS DE SEMANA, FERIADOS E DATAS
FESTIVAS COM A SUA FAMILIA, SALVO RESTRIÇÃO MÉDICA POR ESCRITO;
DE CABELO, BEM COMO A ATIVIDADE DE LAZER QUE PREFIRA (CARTEADO, COSTURA, PINTURA,
REVISTAS, ASSISTIR A TV);
ESTOU CIENTE QUE AS VISITAS SÃO LIBERADAS TODOS OS DIAS, SEM NECESSIDADE DE AVISO
PREVIO, RESPEITANDO O HORARIO DAS 09:00 ÀS 17:00, SENDO QUE ITENS DE ALIMENTAÇÃO
DEVEM SEMPRE PASSAR POR AVALIAÇÃO DA INSTITUIÇÃO ANTES DE SER ENTREGUE AO
PACIENTE, VISANDO O CONTROLE NUTRICIONAL E METABOLICO INDIVIDUAL, BEM COMO
RESGURDAR PARA A CORRETA HIGIENE ALIMENTAR E O RISCO DE CONTAMINAÇÃO;
FOTOS E VIDEOS SÃO PERMITIDOS, DESDE QUE SEJA REALIZADA A AUTORIZAÇÃO PREVIA POR
ESCRITO DA INSTITUIÇÃO, TENDO ESTA MEDIDA A PROTEÇÃO INDIVIDUAL DO DIREITO DE
IMAGEM, TANTO DE OUTROS PACIENTES COMO DE FUNCIONÁRIOS;
ENTENDO QUE NÃO EXISTE GARANTIA ABSOLUTA SOBRE OS RESULTADOS A SEREM OBTIDOS,
MAS QUE SERÃO UTILIZADOS TODOS OS RECURSOS, MEDICAMENTOS E EQUIPAMENTOS
DISPONIVEIS NA INSTITUIÇÃO PARA SE OBTER O MELHOR RESULTADO;
MEDICAÇÕES E TODOS OS INSUMOS NECESSÁRIOS PARA O PROCESSO DO CUIDAR (COMO
FRALDAS, MATERIAL DE CURATIVO, ABSORVENTES, SONDAS, DIETAS ESPECIAIS, AVALIAÇÃO DE
ESPECIALISTA, EXAMES DE DIAGNÓSTICO) SÃO DE INTEIRA RESPONSABILIDADE MINHA, ONDE
POR SOLICITAÇÃO DA INSTITUIÇÃO TEREI A LIBERDADE DE ESCOLHA DE ONDE ADQUIRIR OU
ONDE DEVERÁ SER AVALIADO, ATE MESMO A ESCOLHA DO PROFISSIONAL PARA AVALIAÇÃO,
EM CASO DE SER NECESSARIA A AVALIAÇÃO DE ESPECIALIDADES (PSIQUIATRA,
NEUROLOGISTA, CARDIOLOGISTA, ETC);
TENHO CIENCIA QUE EM CASO DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE HOSPITALAR (UPA, HOSPITAL,
PRONTO-SOCORRO, UMS, ETC) TENHO O DEVER DE REALIZAR O ACOMPANHAMENTO DURANTE
TODO O PERIODO DE INTERNAÇÃO, HAJA VISTA QUE O ESTATUTO DO IDOSO PREVÊ
ACOMPANHANTE PARA PACIENTES MAIORES DE 60 ANOS, SENDO QUE O NÃO
ACOMPANHAMENTO PODERA ACARRETAR PROCESSO POR ABANDONO DO IDOSO EM UNIDADE
HOSPITALAR;
COMO MEDIDA DE MANTER O CONVIVIO SOCIAL DO IDOSO, A INSTITUIÇÃO CONTA COM CONTA
NO FACEBOOK, ONDE O FAMILIAR PODE MANTER CONTATO E ENVIAR RECADOS, QUE SERÃO
ENTREGUES AO IDOSO;
A INSTITUIÇÃO EVENTUALMENTE REALIZA FESTAS, ONDE ALIMENTAMOS COM FOTOS OS SITES
OFICIAIS E AS REDES SOCIAIS DA INSTITUIÇÃO, SENDO QUE SOMENTE SERÁ FOTOGRAFADO E
DISPONIBILIZADO VIA SITE OS IDOSOS A QUAL HAJA A LIBERAÇÃO FAMILIAR, SENDO ASSIM
_______ (EU OU NÃO) AUTORIZO A FOTOGRAFAR E A DISPONIBILIZAR AS FOTOS VIA
SITE/FACEBOOK/INSTAGRAM;
O USO DE TABACO É PERMITIDO EM ÁREAS COMUNS, SENDO POREM AVALIADO PELO MÉDICO A
QUANTIDADE DE CIGARRO/DIA, ONDE O CIGARRO DEVERÁ SER ENTREGUE DE FORMA MENSAL
PELO RESPONSAVEL. QUARTOS E LOCAIS FECHADOS SEGUEM A LEI ANTIFUMO, SENDO
PORTANTO RESTRITO.
O ETILISMO (USO DE ÁLCOOL) É VEDADO DENTRO DA INSTITUIÇÃO, ATE MESMO PARA
VISITANTES E FAMILIARES, BEM COMO A ADMINISTRAÇÃO DO ALCOOL PARA O PACIENTE FORA
DA INSTITUIÇÃO, HAJA VISTA QUE A MAIORIA CONTA COM USO DE MEDICAÇÕES A QUAL
ALTERASE A FARMACOCINETICA/FARMACODINAMICA DO FARMACO SE UTILIZADO ALCOOL;
VISANDO MANTER O CONVIVIO SOCIAL, (___) AUTORIZO ou (___) NÃO AUTORIZO A SAIDA DO
IDOSO SOZINHO DA CLINICA, SENDO QUE EM CASO DE NÃO AUTORIZAR, O MOTIVO É
RELACIONADO A CONDIÇÕES (___) FÍSICAS ou (___) MENTAIS DO PACIENTE;
TAMBEM _______(está OU não) AUTORIZADO A RECEBER QUALQUER TIPO DE VISITAS, DE
QUALQUER MEMBRO FAMILIAR, SENDO QUE EM CASO NEGATIVO, OS MOTIVOS PARA TAL SÃO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________;

NESTE MOMENTO ENTREGO APENAS CÓPIA DOS DOCUMENTOS DE IDENTIFICAÇÃO (RG, CPF,
CARTÃO SUS, CARTEIRA VACINA, EXAMES E RECEITAS EXISTENTES), FICANDO COMIGO A
GUARDA DO ORIGINAL, BEM COMO O DEVIDO CARTÃO DE BENEFICIOS E A RESPONSABILIDADE
PELO PAGAMENTO DAS MENSALIDADES;

ATESTO AINDA QUE NESTE MOMENTO RECEBI UMA CÓPIA E POSSUO PLENO CONHECIMENTO DE
TODO PRESENTE TERMO, O QUAL É COMPOSTO POR DUAS VIAS.

SÃO PAULO, ______/_______/____________.

CIENTE,

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Testemunha:

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