FOR.MAT.

021
Data emissão: 10/11/2020
TERMO ACOMPANHAMENTO DOULA Data revisão: 22/04/2022
Revisão: 002
Página 1 de 2

Eu_________________________________________________________________
Nacionalidade_______________________, Estado Civil_______________________
nascida em _____/_____/______, profissão________________________________
portadora do RG nº____________________ e CPF/MF nº_____________________
residente e domiciliada na ___________________________________ Nº_______,
complemento______________ Estado de______________ CEP________________
telefone celular nº ( )______________, já devidamente cadastrada perante o
Hospital e Maternidade Santa Casa de São José dos Campos, declaro para todos os
fins de fato e de direito, que:

1. Prestarei assistência emocional durante o parto da parturiente

Sra. _______________________________________________________________,
que será realizado pela equipe médica do(a) Dr.(a) __________________________
CRM ________________, com data prevista para ____/_____/_____, tendo como
responsável pela internação o Sr(a) ____________________________, que anui,
juntamente com a parturiente, com os termos a seguir:
2. Declaro que possuo qualificação e estou habilitada para prestar a
assistência técnica e emocional necessária, na qualidade de ‘’Doula’’, no parto desta
parturiente;
3. Serei responsável por prestar assistência à esta parturiente, ficando vedada
qualquer atividade e/ou conduta que interfira em qualquer conduta do médico-
hospitalar durante o pré-parto; parto ou pós-parto;
4. As atividades e funções por mim exercidas se restringirão à assistência da
parturiente, ficando vedados atos exclusivamente médicos, tais como, mais não só:
indicar ou realizar exames, orientar quanto a procedimento médico hospitalar; utilizar
ou manusear equipamentos médicos, cirúrgicos, de monitoramento, enfermagem
e/ou ministrar medicamentos, bem como fica vedado qualquer orientação diversa
daquela dada pela equipe médica ou enfermagem, responsabilizando-me
integralmente pelas atividades e funções exercidas na assistência ao parto,
isentando a SANTA CASA DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS, médicos, e toda equipe
de enfermagem quanto a conduta por mim praticada.
5. Seguirei as recomendações da equipe médica, hospitalar e de enfermagem,
comprometendo-me a garantir a segurança e o bem estar da parturiente e do recém-
nascido e a contribuir para o perfeito atendimento da parturiente;
6. Obtive expressamente o consentimento do médico obstetra da parturiente
para ingresso na sala de parto L.D.R (Labor, Delivery, Recovery);
7. Tenho ciência e concordo que ficará a critério da equipe médica e de
enfermagem autorizar a entrada na sala de parto L.D.R, de equipamentos, aparelhos
(ex: aparelhos de música), materiais (ex: cremes, óleos relaxantes, etc) por mim
levados, devendo para tanto dar ciência plena à equipe médica e de enfermagem
quanto a estes.
 FOR.MAT.021
Data emissão: 10/11/2020
TERMO ACOMPANHAMENTO DOULA Data revisão: 22/04/2022
Revisão: 002
Página 2 de 2

1. Comprometo-me, ainda, a suspender, qualquer momento, atividades

que não estejam contribuindo para o parto, atendendo, a solicitação da equipe
médica ou de enfermagem;
8. Tenho ciência e concordo que havendo a necessidade de intervenção
cirúrgica de qualquer ordem na parturiente e/ou recém-nascido, bem como em caso
de intercorrência médica, estarei proibida de fazer ou continuar a assistência ao
parto, devendo para tanto me retirar do recinto;
9. Declaro que a minha prestação de assistência não estabelece nenhuma
forma de sociedade, associação, agência, consórcio ou responsabilidade solidária
ou subsidiária, bem como não estabelece qualquer vínculo empregatício ou
responsabilidade com o hospital, e portanto assumo total e integral
responsabilidade por quaisquer encargos decorrentes da legislação vigente, seja
trabalhista, previdenciária, secundária e tributária, quer quanto à minha remuneração
particular, quer quanto aos encargos sociais e fiscais.
10. Tenho ciência e concordo que a ofensa a qualquer uma destas condições
implicará em descumprimento das condições do termo, podendo ser suspenso o
cadastro para atividade de doula perante o Hospital, sem prejuízo das sanções civis
e criminais.

São José dos Campos, _____ de ________________ de 20____.

_____________________________ ______________________________
Assinatura Doula Parturiente Anuente

_____________________________
Assinatura Médico

Familiar responsável pela internação:___________________________________

Pai do recém-nascido:________________________________________________
(caso não seja responsável pela internação)