Protocolos Operacionais Setores Assistenciais

PREFEITURA MUNICIPAL DE CABEDELO
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

HOSPITAL E MATERNIDADE MUNICIPAL PADRE ALFREDO BARBOSA – HMMPAB
PROCEDIMENTO
OPERACIONAL
PADRÃO
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
COORDENAÇÃO:
LUANA SOARES DO NASCIMENTO LIMA
LILIAN ROSSANA SANTOS SOUTO
ELOISA MENEZES GUIMARÃES
CABEDELO-PB
2023
SUMÁRIO
1 ADMISSÃ O
1.1. ADMISÃ O DO PACIENTE 5
2. Monitorizaçã o e controle
2.1. Aferiçã o de temperatura 7
2.2. Aferiçã o de saturaçã o de oxigênio 9
2.3. Aferiçã o da pressã o arterial 11
2.4. Aferiçã o de pulso 15
2.5. Verificaçã o de glicemia capilar 18
2.6. Monitorizaçã o cardíaca 20
2.7. Aferiçã o de frequência respirató ria
2.8. Aferiçã o da pressã o arterial
2.9. Balanço hídrico
3. Conforto e higiene
3.1. Mudança de decú bito
3.2. Contençã o mecâ nica do paciente no leito
3.3. Higiene corporal
3.4. Tricotomia
3.5. Higiene Oral
4. Intervençõ es terapêuticas
4.1. Cateterismo nasoenteral

4.2. Cateterismo nasogá strico
4.3. Lavagem gá strica
4.4. Cateterismo vesical de demora
4.5. Irrigaçã o vesical contínua
4.6. Assistência ao paciente submetido a drenagem torá cica
4.7. Assistência ao paciente ostomizado
4.8. Punçã o de Acesso Venoso Central
4.9. Punçã o de Acesso Venoso Periférico
4.10. Assistência de enfermagem no preparo e encaminhamento
do corpo apó s morte.
5. Preparo e administraçã o de medicamentos
5.1. Preparo e administraçã o de medicaçã o por via tó pica

5.2. Preparo e administraçã o de medicaçã o por via oral

5.3. Preparo e administraçã o de medicaçã o por via sublingual
5.4. Preparo e administraçã o de medicaçã o por via intramuscular
5.5. Preparo e administraçã o de medicaçã o por via subcutâ nea
5.6. Preparo e administraçã o de medicaçã o por via intradérmica
5.7. Preparo e administraçã o de medicaçã o por via intravenosa
6. Assistência na hemotransfusã o
6.1. Administraçã o de hemocomponentes
6.2. Monitoramento da infusã o de hemocomponentes
7. Assistência Ventilató ria

7.1. Oxigenoterapia
7.2. Administraçã o de oxigênio por câ nula nasal tipo ó culos
7.3. Aspiraçã o da secreçã o traqueal
7.4. Assistência e manutençã o do paciente submetido a intubaçã o traqueal
8. Exames
10.1 Eletrocardiograma
10.2 Gasometria arterial
ADMISÃ O DO PACIENTE
VERSÃ O EMISSÃ O ATUALIZADO PÁ GINA
ENFERMAGEM 01 01/0/2023 01/03
1.CONCEITO
 É a entrada e permanência do paciente e familiar/acompanhante na unidade de
internamento hospitalar (Clínica médica e cirú rgica), por determinado período.
2.OBJETIVO
 Preparação do leito: Diminuir o risco de transmissã o de microrganismos; promover
conforto e bem-estar ao paciente; prevenir lesõ es na pele.
 Admissão do paciente: Acolher o paciente de forma humanizada, sistematizando o
atendimento; reduzir ansiedade e angustia do paciente e acompanhante, facilitando a
adaptaçã o dos mesmos ao ambiente hospitalar; promover a segurança do paciente.
3.PROFISSIONAIS RESPONSÁVEIS
 Equipe de Enfermagem
4.CAMPO DE APLICAÇÃO
 Todos os setores assistenciais HMMPAB
5.DESCRISSÃO DOS PROCEDIMENTOS
 Luvas de procedimento;
 02 lençó is;
 Hamper ou saco descartável;
 Materiais de limpeza e desinfecçã o terminal;
 Prontuá rio do paciente;
 Exames existentes anexados;
 Presença de um familiar ou responsável;
 Aparelho de pressão;
 Termô metro;
 Preparação do leito:
 Higienizar as mã os;
 Reunir os materiais e encaminhá -los ao leito do paciente;
 Calçar as luvas de procedimento;
4
 hamper pró ximo aos pés da cama;

 Retirar as roupas usadas da cama, enrolando uma sobre a outra, colocando-as no
hamper;
 Solicitar a desinfecçã o terminal do colchã o e da cama para a equipe de limpeza (ASG);
 Estender o lençol protetor no colchão;
 Dobrar as bordas do lençol protetor na cabeceira, no lado oposto da cabeceira e nas laterais;
 Recolher os materiais;
 Retirar as luvas;
 Dar destino adequado ao material usado;
 Higienizar as mã os, conforme protocolo;
 Admissão do paciente:
 Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possível;

 Apresentá -lo aos demais pacientes do seu quarto;
 Orientar o paciente em relaçã o à : localizaçã o das instalaçõ es sanitá rias; horá rios das
refeiçõ es;
 Explicar normas e rotinas do hospital quanto ao: horá rio de repouso e horá rio de visita;
 Os pertences do paciente devem ser entregues à família no ato da admissã o, se nã o for
possível, colocá -los em um saco e grampear, identificando com um impresso pró prio para ser
entregue posteriormente aos familiares;
 Preparar o paciente em relaçã o aos exames a que será submetido, a fim de obter sua
cooperaçã o;
 Verificar temperatura, pressã o arterial, pulso e respiraçã o, proceder ao exame físico;
 Identificar o leito;
 Anotar no relató rio de enfermagem a admissão;
 Anotar no livro de admissã o ;
 Informar a dieta do paciente ao serviço de nutrição;
 Organizar o prontuá rio do paciente (dividindo em duas partes enfermagem e
médica);
 Preencher as fichas de avaliaçã o para risco de queda e escala de Braden;
 Atualizar o censo do sistema AGHU com informaçõ es e procedimentos a serem realizados
nos pacientes;
 Realizar sistematizaçã o da assistência de enfermagem.
01- REGISTRO:
 As anotaçõ es de enfermagem sã o todos os registros das informaçõ es do paciente, das
observaçõ es feitas sobre o seu estado de saú de, das prescriçõ es de enfermagem e sua
implantaçã o, da evoluçã o de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execuçã o das
prescriçõ es médicas.
5
02- OBSERVAÇÕES:
 Manter a roupa de cama limpa, seca e sem dobras para evitar o desconforto e as lesõ es
de pele;
 Colocar a roupa usada no hamper, evitando agitá -la. Nunca a colocar no chã o;
 Manter a cama sem as roupas apó s a limpeza e a desinfecçã o terminal, quando nã o houve
previsã o de ocupaçã o. Antes de admitir o novo cliente, friccionar á lcool 70% nas partes
superiores da cama e vesti-la
6.REFERÊNCIAS
HOSPITAL GETÚ LIO VARGAS. Procedimento operacional padrã o enfermagem 2012. Disponível
em: http://www.hgv.pi.gov.br/download/201207/HGV20_d747ba8b2b.pdf. Acesso em: 05
de dez. 2015.
POTTER, P, A.; PERRY, A,G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prá tica. 6 ed. Rio
de Janeiro, Guanabara, Koogan, 2006.
Elaborado:
GLEICIANE SOARES DE SOUZA

ELOISA MENEZES GUIMARÃ ES
Validado por: Nú cleo de Segurança do Paciente/Direçã o geral
6
AFERIÇÃ O DE TEMPERATURA AXILAR

ENFERMAGEM 01 01/12/2023 01/03
1. CONCEITO
Temperatura é o equilíbrio entre a produçã o e a perda de calor do organismo, mediado, pelo centro
termorregulador. Já a Febre é definida como uma elevaçã o da temperatura corporal acima do
normal.
Esse sítio de aferiçã o da febre é seguro, de fá cil acesso e razoavelmente confortá vel, porém requer
Supervisã o durante a aferiçã o e requer mais tempo que a regiã o do reto e a regiã o sublingual.
2. OBJETIVO
 Controlar a temperatura corpó rea a fim de identificar alteraçõ es que auxiliem no diagnó stico e
tratamento médico.
3. PROFISSIONAIS RESPONSÁVEIS
Equipe de enfermagem.
4. CAMPO DE APLICAÇÃO
Todos os setores assistenciais HMMPAB
 DESCRISSÃO DOS PROCEDIMENTOS
 Verificar a prescriçã o médica ou de enfermagem;

 Higienizar as mãos;
 Colocar luvas de procedimento;
 Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente;
 Certificar da identificaçã o do paciente como enfermaria, leito, nome completo;
 Explicar o procedimento ao paciente e deixa-lo em posiçã o confortável;
 Fazer a desinfecçã o do termô metro com algodã o embebido com á lcool a 70%;
 Observar se axila do paciente está seca, caso contrá rio, secá -la com papel toalha;
 Posicionar o bulbo do termô metro bem no centro da axila sem tocá -lo. Abaixar o braço do
paciente sobre o termô metro e cruzá -lo sobre o peito;
 Manter o termô metro posicionado por 5 a 10 minutos, caso o termô metro for digital aguarda
até que mesmo emita sinal sonoro;
 Remover o termô metro e fazer a leitura do mesmo ao nível dos olhos;
7
 Informar ao paciente a leitura obtida;

 Fazer a desinfecçã o do termô metro com algodã o embebido de á lcool a 70% apó s
procedimento;
 Guardar o material em local apropriado apó s a realizaçã o da desinfecção;
 Lavar as mãos;
Material:
 Prescriçã o médica ou de enfermagem;
 Bandeja;
 Termô metro;
 Algodã o embebido com á lcool a 70%;
 Caneta;
 Formulá rio de registro;
 Reló gio de pulso.
5. REFERÊNCIAS
SMELTZER, SC.; BARE, BG. Brunner & Suddart: Tratado de Enfermagem medico- cirú rgica. 12ª
Ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2012.
POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem: conceitos, processo e prá tica. 8ª.ed. Rio
de Janeiro. Guanabara, Koogan, 2013.
CRUZ, DOA et al. Aferiçã o de Temperatura Axilar. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Hospital
Clementino Fraga. Departamento de Enfermagem. 2013
Elaborado:

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AFERIÇÃ O DE SATURAÇÃ O DE OXIGÊ NIO

ENFERMAGEM 01 01/12/2023 01/03
6. CONCEITO
A oximetria de pulso é um método nã o invasivo utilizado para avaliar a oxigenaçã o do paciente,
isto é, a saturaçã o do oxigênio da hemoglobina arterial (Sp02). Os dados coletados por este
instrumento sã o aferidos em porcentagem, acuradas entre 80% e 100%, sendo considerados os
índices de melhor perfusã o sanguínea os valores pró ximos a 100%.
7. OBJETIVO
 Verificar a saturaçã o parcial de oxigênio nos tecidos através de uma monitorizaçã o nã o invasiva.
Aprimorar a técnica de aferiçã o de saturaçã o de oxigênio fornecendo informaçõ es de relevâ ncia
clínica sobre a oximetria arterial, permitindo ainda analisar a frequência do pulso do paciente.
Enfermeiros (a)
10. DESCRISSÃO DOS PROCEDIMENTOS
 Higienizar as mã os conforme orientaçã o do Protocolo de Higienizaçã o das

Mãos/CCIRAS;
 Explicar o procedimento ao paciente;
 Verificar se as unhas estã o sem esmalte e dedos limpos e secos;
 Verificar se o ló bulo auricular está livre de acessó rios (brincos);
 Realizar a higienizaçã o do local onde será feita a aferiçã o com á lcool a 70%;
 Realizar a desinfecçã o do sensor com á lcool a 70%;
 Colocar o sensor adequado na polpa digital dos dedos do membro superior ou inferior ou
ló bulo auricular;
 Nã o exercer pressã o sobre o dedo;
 Orientar o paciente quanto a nã o bater com o oxímetro em superfícies duras ou
balançar o mesmo durante a verificaçã o;
 Aguardar a apresentaçã o do valor no painel do oxímetro;
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 Realizar a desinfecçã o do aparelho e guardar em local adequado, em caso de uso nã o-

contínuo
 Realizar a higienizaçã o das mã os conforme orientaçã o do Protocolo de Higienizaçã o das
Mã os/CCIRAS;
 Realizar anotaçã o em prontuá rio, conforme pró ximo tó pico
Materiais:
 Aparelho de Oximetria de Pulso;
 Á lcool a 70%;
 Algodão;
 Prontuá rio para anotação.
11.REFERÊNCIAS
PRADO, M. L.; GELBECKE, F. L. Fundamentos de Enfermagem. 2ª Ed. Florianó polis,
2012
SMELTZER, S. C.; BARE. B. G. Brunner & Suddart: Tratado de Enfermagem médico-cirúrgica. 12ª Ed.
Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2012
Elaborado:

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AFERIÇÃ O DE PRESSÃ O ARTERIAL

ENFERMAGEM 01 01/12/2023 01/03
1. CONCEITO
Pressã o Arterial (PA) é a pressã o que o sangue exerce sobre as paredes internas das artérias ao ser
bombeado do coraçã o para todo o organismo. Esta é dividida em pressã o sistó lica e diastó lica,
onde a Pressã o Arterial Sistó lica (PAS) é a pressã o arterial má xima exercida sobre as paredes
elá sticas das artérias durante a sístole (contraçã o) dos ventrículos, período em que ocorre a
expulsã o do sangue do coraçã o para as artérias, e a Pressã o Arterial Diastó lica (PAD) é a pressã o
arterial mínima registrada durante a diá stole (relaxamento) do mú sculo cardíaco, período este
onde ocorre o enchimento de sangue nos ventrículos.
2. OBJETIVO
 Padronizar a técnica de Aferiçã o da Pressã o Arterial de forma a detectar alteraçõ es clínicas e
subsidiar intervençõ es quando necessá rio.
Enfermeiros (a)
 Higienizar as mã os de acordo com o Protocolo de Higienizaçã o das Mãos;
 Identificar o paciente perguntando o nome completo. Caso o paciente em questã o esteja sem
condiçõ es de responder, confira os dados com o acompanhante;
 Explicar o procedimento ao paciente relatando a sua finalidade e deixá -lo em repouso por pelo
menos 5-10 minutos. Deve ser instruído a nã o conversar durante a medida;
 Certificar-se de que o paciente nã o está com a bexiga cheia e nem com as pernas cruzadas;O
braço deve estar na altura do coraçã o (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal),
livre de roupas, apoiado, com a palma da mã o voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido;
11
 Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente (no meio do braço);

Tamanho adequado do manguito conforme faixa etá ria e circunferência do braço:
 Colocar o manguito, sem deixar folgas 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando o meio
da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha deve
corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%;
 Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campâ nula ou o diafragma do estetoscó pio
sem compressã o excessiva;
 Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercú rio ou do mostrador do manô metro
aneroide;
 Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível a
pressã o sistó lica; desinflar rapidamente e aguardas um minuto antes de inflar novamente;
 Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nível estimado da

pressã o sistó lica;
 Proceder a deflaçã o, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Apó s
identificaçã o do som que determinou a pressã o sistó lica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg
para evitar congestã o venosa e desconforto para o paciente;
 Determinar a pressã o sistó lica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de

Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de
deflaçã o;
 Determinar a pressã o diastó lica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar

cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ú ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois
proceder à deflaçã o rá pida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero,
determinar a pressã o diastó lica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff);
 Anotar os valores exatos das pressõ es sistó licas e diastó licas sem “arredondamentos” e o braço
12
em que a pressã o arterial foi medida;
 Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas;
 Realizar a assepsia do material utilizado com á lcool a 70% e gaze;
 Informar os valores de pressõ es arteriais obtidos para o paciente;
CLASSIFICAÇÃ O DA PRESSÃ O ARTERIAL SISTÊ MICA
Observaçõ es:
 Escolher o manguito apropriado de acordo com a faixa etá ria e o local da mediçã o, para garantir
a acurá cia das medidas da PA. O local de preferência para aferiçã o da mesma é o braço, usando
como ausculta a artéria braquial. Os sons auscultados durante a aferiçã o chamam-se ruídos de
Korotkoff. Podemos classificá -los em 5 fases:
Fase 1: Primeira apariçã o de ruídos rítmicos, de forma clara e repetitiva, sons sú bito, forte;
Fase 2: Os ruídos sã o mais leves e longos, com a qualidade de um murmú rio intermitente, ouvido
na maior parte do espaço;
Fase 3: Os ruídos tornam-se novamente firmes e altos;
Fase 4: Ruídos abafados, pouco distintos e leves;
Fase 5: O som desaparece completamente
5. REFERÊNCIAS
BRASIL - VI DIRETRIZES DE HIPERTENSÃ O ARTERIAL, Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade
Brasileira de Hipertensã o / Sociedade Brasileira de Nefrologia. Arq Bras Cardiol, v.95, n.1, p.1-51, 2010.
Disponível em:< http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2010/Diretriz_hipertensao_associados.pdf>.
BRASIL. Ministério da Saú de. Secretaria de Atençã o à Saú de. Departamento de Atençã o Bá sica. Estratégias
para o cuidado da pessoa com doença crô nica: hipertensã o arterial sistêmica / Ministério da Saú de,
Secretaria de Atençã o à Saú de, Departamento de Atençã o Bá sica. – Brasília: Ministério da Saú de, 2013.
Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_37.pdf
P RADO, M.L.; GELBECKE, F.L. Fundamentos de Enfermagem. 2ª Ed.
Florianó polis, 2012.
SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner & Suddart: Tratado de Enfermagem medico-cirú rgica. 12ª Ed. Rio
13
de Janeiro. Guanabara Koogan, 2012.

I Posicionamento Brasileiro Sobre Hipertensã o Arterial Resistente. Arq Bras Cardiologia,
2012; 99(1):576-585. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0066-782X2012001000002 >.
Elaborado:

14
AFERIÇÃ O DE PULSO
ENFERMAGEM 01 01/12/2023 01/03
6. CONCEITO
É a verificaçã o dos batimentos cardíacos, através da palpaçã o do fluxo sanguíneo em artérias
superficiais em vá rios pontos do corpo, o que constitui um indicador circulató rio.
7. OBJETIVO
 Avaliar frequência, ritmo, força e regularidade, determinando o estado de saú de do paciente
através de uma avaliaçã o cardiovascular.
Enfermeiros (a)
 Checar os dados de identificaçã o do paciente;

 Determinar necessidade de avaliar pulso radial, apical, carotídeo ou femoral;
 Lavar as mã os conforme orientaçã o do CCIRAS/Protocolo de Higienizaçã o das Mãos;
Pulso radial:
 Ajudar o paciente a ficar em posiçã o de decú bito dorsal ou sentado, de decú bito dorsal
colocar o antebraço do cliente reto ao longo do corpo. Quando sentado, flexionar o cotovelo em
90° e apoiar o antebraço na cadeira ou no braço do examinador. Flexione um pouco o punho
com a palma para baixo.
 Colocar as pontas dos dois primeiros dedos da mã o sobre o sulco, ao longo do lado radial ou do
polegar, na parte interna do punho do cliente;
 Comprimir suavemente contra o rá dio, obliterar inicialmente o pulso e, em seguida relaxar a
pressã o, de modo que o pulso se torne facilmente palpá vel.
 Determinar a força do pulso. Observar se o golpe do vaso contra a polpa digital é cheio,
forte, fraco, filiforme e igual ao pulso do outro membro;
 Depois que o pulso puder ser sentido regularmente, observar o ponteiro dos segundos do
reló gio e começar a contar a frequência;
 Quando o pulso for regular, contar a frequência por 30 segundos e multiplicar o total por 2;
15
 Quando o pulso for irregular, contar a frequência durante 60 segundos. Avaliar também a
frequência e o padrã o de irregularidade;
 Lavar as mãos;
 Anotar no formulá rio e comparar com as leituras com a linha de base anterior e/ou faixa
aceitá vel (60 a 100 batimentos por minuto).
 Pulso Apical:
 Ajudar o cliente até a posiçã o de decú bito dorsal ou sentado. Afastar as roupas de cama e
camisola, para expor o esterno e o lado esquerdo do tó rax;
 Localizar o pulso apical; para identificar o ponto de impulso má ximo, deve-se encontrar o â ngulo
de Louis, exatamente a baixo da incisura supra esternal, entre o corpo do esterno e o manú brio;
pode ser palpado como proeminência ó ssea. Deslizar os dedos para baixo, em ambos os lados do
â ngulo, até encontrar o segundo espaço intercostal. Movimentar os dedos para baixo, no lado
esquerdo do esterno até o 5° espaço intercostal e lateralmente até a linha hemiclavicular. Um
golpe discreto, sentido dentro de uma á rea de 1 a 2 centímetros, é refletido a partir do á pice do
coraçã o;
 Colocar o diafragma do estetoscó pio sobre o ponto de impulso má ximo no 5° espaço intercostal e
auscultar os batimentos cardíacos B1 (ausculta tricú spide) e B2 (ausculta bicú spide);
 Quando B1 e B2 forem auscultados com regularidade, utilizar o ponteiro de segundos do reló gio
e começar a contar a frequência, quando a oscilaçã o na mã o coincidir com o nú mero no
mostrador, começar contando com zero, depois um, dois e assim por diante;
 Quando o pulso for regular, contar a frequência por 30 segundos e multiplicar o total por 2;
 Quando o pulso for irregular, contar a frequência durante 60 segundos. Avaliar também a
frequência e o padrã o de irregularidade.
 Registrar qualquer irregularidade na ausculta;
 Lavar as mãos.
 Anotar no formulá rio e comparar com as leituras com a linha de base anterior e/ou faixa
aceitá vel (60 a 100 batimentos por minuto).
OBSERVAÇÕES:
 Quando o pulso for irregular, avaliar o déficit de pulso que pode indicar alteraçã o do débito
cardíaco. Contar o pulso apical, enquanto um colega conta o pulso radial. Começar a contar alto
o pulso apical, para avaliar simultaneamente os pulsos. Quando a contagem do pulso diferir em
mais de 2, existe um déficit de pulso.
o Nomenclatura e Valores de Referência:
 Bradicá rdico: <60 batimentos por minuto;
 Normocá rdico: 60 a 100 batimentos por minuto;
 Taquicá rdico:>100 batimentos por minuto.
16
10.REFERÊNCIAS
BARE, B. G.; SUDDARTH, D. S. Tratado de Enfermagem Médico –Cirúrgico. 12ª Ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2011.
POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 7ª Ed. Sã o Paulo: Elsevier, 2009.
Elaborado:

VERIFICAÇÃ O DE GLICEMIA CAPILAR
17

ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
11. CONCEITO
É um exame sanguíneo que oferece resultado imediato acerca da concentraçã o de glicose nos vasos
capilares da polpa digital através de um aparelho que usam fitas que fazem captaçã o elétrica da gota de
hemoglobina.
12. OBJETIVO
 Controlar a glicemia afim de evitar hipoglicemia e hiperglicemia (e possíveis sintomas como lipotímia,
desmaios e convulsõ es).
Enfermeiros (a)
 Realizar a higienizaçã o das mã os, conforme protocolo da CCIRAS;

 Realizar a desinfecçã o da bandeja com á lcool a 70%;
 Separar o material necessá rio na bandeja;
 Certificar-se de que a fita reagente está na validade;
 Orientar o paciente sobre o procedimento;
 Realizar a higienizaçã o das mã os, conforme protocolo da CCIRAS;
 Ligar o aparelho e posicionar a fita e o glicosímetro de modo a facilitar a deposiçã o da gota de
sangue no local adequado;
 Fazer uma leve pressã o na ponta do dedo escolhido de modo a favorecer o seu enchimento capilar;
 Com a outra mã o limpar a á rea com algodã o embebido em Á lcool a 70% ou clorexidina
alcoó lica 0,5%, apó s secar o local com algodã o limpo e seco;
 Com a lanceta ou agulha estéril fazer uma punçã o na ponta do dedo escolhido,
preferencialmente na lateral do dedo, onde a dor é minimizada;
 Lancetar o dedo e obter uma gota suficiente para preencher o campo reagente;
 Pressionar o local da punçã o com algodã o até hemostasia;
 Atentar para pacientes em uso de anticoagulantes;
18
 Informar-lhe o resultado obtido ao paciente;

 Fazer a desinfecçã o e guardar o glicosímetro;
 Desprezar a fita reagente e a lanceta na caixa específica para material perfurocortante;
 Retirar as luvas,
 Lavar a bandeja com á gua e sabã o, secar com papel toalha e fazer a desinfecçã o com á lcool a 70%;
 Realizar a higienizaçã o das mã os.
Materiais:
 Algodã o;
 Á cool a 70%;
 Bandeja;
 Glicosímetro,
 Fitas reagentes para glicose,
 Lancetas estéreis,
 Caneta
 Papel para anotaçã o do resultado encontrado
 Descarpack
16. REFERÊNCIAS
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DO
DIABETES MELLITUS. Rio de Janeiro: Editora Diagraphic, 2011
Elaborado:

19
MONITORIZAÇÃ O CARDÍACA
ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
17. CONCEITO
É o registro do eletrocardiograma (ECG) que representa a atividade elétrica do coraçã o. Os eletrodos
autoadesivos aplicados na pele detectam a eletricidade gerada no coraçã o, transformando esta eletricidade
em ondas com registro em tela.
18. OBJETIVO
 Consiste em manter a visualizaçã o contínua da atividade elétrica (ritmo e frequência) do coraçã o, através de
um equipamento, sendo possível também a detecçã o de arritmias e pressã o arterial.
Enfermeiros (a)
 Realizar a higienizaçã o das mã os;

 Se possível, explicar o procedimento e finalidade ao cliente proporcionando conforto e alívio da
ansiedade;
 Reunir o material;
 Realizar a limpeza da pele no local de aderência dos eletrodos com á gua e sabã o e secar a
pele;
 Desengordurar a pele com antisséptico s/n;
 Certificar-se que o cliente está numa posiçã o confortá vel de preferência sentado ou deitado
com a cabeceira elevada em 45° a 60°;
 Para os cabos de 5 canais vias, dispor e fixar os eletrotrodos da seguinte forma:
o linha infra-clavicular esquerda (pró ximo ao ombro): MSE – LA

o linha infra-clavicular direita (pró ximo ao ombro): MSD – RA
o 4º espaço inter-costal direito: V – V1
o linha infra-diafragmá tica esquerda (pró ximo à crista ilíaca): MIE – LL
o linha infra-diafragmá tica direita (pró ximo à crista ilíaca): MID – REF
20
 Reposicionar a roupa de cama e roupa do paciente;

 Higienizar as mã os.
Observaçã o:
 Ajustar os alarmes do monitor, aumentando o volume. O alarme de frequência do monitor deverá estar
sempre ligado, com ajuste mínimo em 60 BPM e má ximo em 100 BPM a fim de detectar bradi ou
taquiarritmias. Tais ajustes poderã o ser alterados sob avaliaçã o das condiçõ es clínicas do cliente.
 Se necessá rio, realizar a tricotomia dos pelos nos locais de adesã o dos eletrodos.
 Durante o banho no leito, nã o molhar os eletrodos devido a possibilidade de micro choques (nã o
retirar os eletrodos, principalmente em caso de pacientes de alta complexidade);
 Eletrodos devidamente aplicados vã o garantir uma monitorizaçã o cardíaca adequada e livre de
intercorrências;
 Realizar desinfecçã o do aparelho do eletrocardiograma antes e apó s o uso de cada paciente.
Material:
 Monitor de ECG, cabo de monitorizaçã o de 5 vias, eletrodos, algodã o, á lcool à 70%.
IMPORTANTE:
 Anotar os dados obtidos em formulá rio de evoluçã o e anexar ao prontuário.
22. REFERÊNCIAS
KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva: Enfermagem. Sã o Paulo: Editora Atheneu, 2006
Elaborado: Gleciane Soares De Souza

AFERIÇÃ O DA FREQUÊ NCIA RESPIRATÓ RIA

21

ENFERMAGEM 01 01/12/2023 01/03
23.CONCEITO
É a verificaçã o do mecanismo que o organismo utiliza para trocar os gases entre a atmosfera e o
sangue bem como entre o sangue e as células.
24.OBJETIVO
 Avaliar frequência, ritmo, e profundidade ventilató ria. Determinando o estado de saú de do
paciente através de uma avaliaçã o da ventilaçã o.
Enfermeiros (a)
CAMPO DE APLICAÇÃO Todos os setores assistenciais HMMPAB.

 Checar os dados de identificaçã o do paciente;

 Determinar necessidade de avaliar a respiraçã o do cliente;
 Avaliar valores laboratoriais pertinentes:
 Gasometria Arterial: pH: 7,35-7,45; PaCO2: 35-45; PaO2: 80-100; SaO2: 94% - 100%;
 Oximetria de Pulso: Aceitá vel de 90% a 100%; 85% a 89% aceitá veis para determinadas
condiçõ es patoló gicas;
 Hemograma Completo: Hemoglobina: 14 a 18g/100mL homens, 12 a 16g/100mL mulheres;
Hemató crito: 40% a 54% homens, 38% a 47% mulheres;
 Certificar-se que o cliente está numa posiçã o confortá vel de preferência sentado ou deitado com a
cabeceira elevada em 45° a 60°;
 Colocar o braço do paciente em posiçã o relaxada por sobre o abdome ou parte inferior do tó rax, ou
colocar diretamente a mã o do examinador sobre a parte superior do abdome do cliente;
 Observar o ciclo respirató rio completo (uma inspiraçã o e uma expiração);
 Depois de observar o ciclo respirató rio olhar para o ponteiro de segundos do reló gio e começar a
contagem e a frequência, quando a oscilaçã o da mã o coincide com o nú mero no mostrador do
reló gio, começar o intervalo de tempo, contando um com o primeiro ciclo respirató rio pleno;
 Quando o ritmo for regular, contar o nú mero de respiraçõ es em 30 segundos e multiplicar por 2;
 Quando o ritmo for irregular, menos que 12 ou maior que 20, contar durante um minuto;
 Reposicionar a roupa de cama e camisola do paciente;
 Lavar as mãos;
 Anotar no formulá rio e comparar com as leituras com a linha de base anterior e/ou faixa aceitá vel
22
(12 a 20 incursõ es respirató rias por minuto);
OBSERVAÇÃ O:
 Bradpnéia: Frequência regular, abaixo de 12 incursõ es por minuto;
 Taquipnéia: Frequência regular, rá pida, acima de 20 incursõ es por minuto.
26.REFERÊNCIAS
BARE, B. G.; SUDDARTH, D. S. Tratado de Enfermagem Médico –Cirúrgico. 12ª Ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 7ª Ed. Sã o Paulo: Elsevier,
2009
Elaborado:

23
Balanço Hídrico
ENFERMAGEM 01 01/12/2023 01/03
1. CONCEITO
 É a mensuraçã o e registro total de líquidos administrados/ingeridos e eliminados pelo
paciente em um período de 24 horas.
2.OBJETIVO
 Avaliar o equilíbrio hídrico e detectar possíveis alteraçõ es. Obter dados para calcular a
reposiçã o hídrica e eletrolítica a ser administrada em 24 horas conforme a necessidade do
paciente.
 INDICAÇÃO: Pacientes críticos; com nutriçã o enteral e parenteral, em pó s- operató rio de

cirurgias de grande porte, portadores de enfermidade cardíaca, edema, drenos e ascite; com
restriçã o hídrica ou hiper-hidrataçã o; queimaduras extensas, com débito uriná rio diminuído,
distú rbios hidroeletrolíticos e instabilidade hemodinâ mica.
 MATERIAL NECESSÁRIO: Formulá rio de controle hídrico, relató rio de enfermagem, frasco
graduado para mediçã o de volume, caneta e calculadora.
 Orientar o paciente e acompanhante quanto à realizaçã o do balanço hídrico e a necessidade

de medir e anotar todos os líquidos administrados e eliminados/coletados do paciente;
 Se possível, pesar diariamente o paciente e registrar no Relató rio de Enfermagem
 Medir os líquidos a serem administrados VO, ou por sonda (dieta líquida, á gua para lavar a sonda,
medicamentos VO) antes de oferecê-los ao paciente
 Anotar a quantidade ingerida/administrada no formulá rio de Controle Hídrico (CH);
 Medir e anotar os volumes de líquidos administrados por via parenteral (IV, IM, SC, ID) no
formulá rio de CH;
 Anotar de 2 em 2 horas os volumes de soro, hemocomponentes, medicaçõ es contínuas e NPT;
 Anotar no horá rio da instalaçã o do medicamento os volumes totais das medicaçõ es
administradas (somando o volume da dose+ a diluiçã o + o soro para lavar o equipo);
24
 Medir e anotar no formulá rio de CH, os líquidos administrados em irrigaçõ es (p.ex. diá lise
peritonial);
 Medir o volume de cada micçã o em frasco graduado. Se o paciente estiver com sistema
coletor de diurese, anotar os volumes ao final de cada turno ou sempre que for esvaziado.
 Medir e anotar o volume de vô mitos e fezes líquidas medidas na linha correspondente, do
formulá rio de CH. Caso nã o seja possível medir (nem por pesagem diferencial), anotar: + para
pouco, ++ para média quantidade e +++ para grande quantidade;
 Medir e anotar os volumes das drenagens (de sonda, drenos) na linha correspondente;
 Medir e anotar volume drenado de curativos ou sangramentos (pesagem diferencial);
 Calcular o balanço hídrico parcial a cada 6 horas (à s 12, 18, 24 e 6h);
 Calcular o balanço hídrico total à s 6h, e anotar no formulá rio de Controle Hídrico e na
Evoluçã o de Enfermagem.
REGISTRO: Anotar os dados obtidos em formulá rio de evoluçã o e anexar ao

prontuário.
6.REFERÊNCIAS
PARECER COREN SP CAT nº 004/2010 Assunto: Transfusão de Hemocomponentes e Balanço
Hídrico
BALANÇO HÍDRICO NA PRÁTICA CLÍNICA DE ENFERMAGEM EM
UNIDADE CORONARIANA – acessado em nov 2014:
http://www.revistarene.ufc.br/revista/index.php/revista/article/view/380/pd
Elaborado:

Validado por: Núcleo de Segurança do Paciente/Direção geral
25
Mudança de Decú bito

ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
1.CONCEITO
 É uma açã o preventiva de Enfermagem visando prevenir a incidência de ú lcera por pressã o,
nos pacientes hospitalizados que apresentem dificuldades de movimentaçã o/deambulaçã o.
Além disso, a mudança de decú bito auxilia para o favorecimento do conforto.
2.OBJETIVO
 Evitar a formaçã o de ú lceras por pressã o através da avaliaçã o do risco do cliente e de açõ es
preventivas relacionadas à pressã o, fricçã o, cisalhamento e maceraçã o em pacientes
acamados.
 INDICAÇÃO: Qualquer indivíduo na cama deverá ser reposicionado pelo menos a cada duas
horas se nã o houver contraindicaçõ es relacionadas à s condiçõ es gerais do paciente. Um
horá rio prescrito deve ser feito para que a mudança de decú bito e reposicionamento
sistemá tico do indivíduo seja feito sem esquecimentos.
 MATERIAL NECESSÁRIO:
 Coxins;
 Lençó is;
 01 par de luvas de procedimento.
 Observar prescriçã o de enfermagem;
 Solicitar auxílio de um colaborador;
 Lavar as mã os, conforme Protocolo de Higienizaçã o das Mãos/CCIRAS;
 Preparar o material;
 Identificar-se;
 Checar o nome e o leito do paciente;
 Se possível, orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento
 Calçar luvas;
 Cada um dos colaboradores deverá posicionar-se de um lado do leito;
26
 Fletir o membro inferior oposto do paciente ao qual ele ficará;

 O colaborador do lado oposto deverá colocar uma das mã os no ombro do cliente e a outra na
flexã o do joelho, puxando-o para cima;
 O colaborador posicionado atrá s do cliente deverá colocar o coxim, previamente
protegido por um lençol, nas costas do mesmo evitando que retorne a posiçã o anterior;
 Proteger a articulaçã o dos joelhos colocando coxim entre eles;
 Levantar as grades de proteção;
 Deixar o cliente confortável;
 Lavar as mãos;
 REGISTRO: Todo procedimento deve ser registrado no prontuá rio do paciente.
OBSERVAÇÕES:
 Para indivíduos no leito, coxins tipo rolo devem ser usados para preservar as proeminências
ó sseas (como os joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a
superfície da cama, de acordo com um plano de cuidados por escrito.
 Mantenha a cabeceira da cama num grau mais baixo de elevaçã o possível, que seja
consistente com as condiçõ es clinicas do paciente. Se nã o for possível manter a elevaçã o
má xima de 30°, limite a quantidade de tempo que a cabeceira da cama fica mais elevada.
6.REFERÊNCIAS
SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico-
cirúrgica.10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010
HOSPITAL GETÚ LIO VARGAS. Procedimento operacional padrã o enfermagem 2012.
Disponível em: http://www.hgv.pi.gov.br/download/201207/HGV20_d747ba8b2b.pdf.
Acesso em: 14 de out. 2015.
Elaborado:
27
Contenção Mecânica do Paciente no Leito

ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
1. CONCEITO
É a limitaçã o da movimentaçã o física do paciente no leito mediante aplicaçã o de
medidas de contençã o mecâ nica.
2.OBJETIVO
 Evitar danos à integridade física do cliente, da equipe e dos materiais hospitalares;
 Reduzir risco de queda do leito e retirada de cateteres, drenos e curativos;
 Possibilitar a realizaçã o de exames e procedimentos.
 Responsá vel pela execuçã o: enfermeiro, médico, técnico de enfermagem, acadêmicos de
enfermagem e de medicina sob a supervisã o do professor e/ou responsá vel.

5.. DESCRISSÃO DOS PROCEDIMENTOS
 INDICAÇÃO:
 Clientes desorientados, agitados nã o colaborativos;
 Clientes com rebaixamento do nível de consciência em Pó s-Operató rio;
 Clientes com transtornos mentais agressivos;
 A contençã o mecâ nica só e indicada quando for o ú nico meio disponível para prevenir dano imediato ou
iminente ao paciente ou aos demais.
6. MATERIAIS NECESSÁRIO
 Contenção tipo luvas:
 02- Ataduras crepe e fita adesiva;
 02- Compressas limpas de pano.
 Restrição de punhos e tornozelos:
 02- Ataduras crepe;
 02- Compressas limpas de pano.
 Contenção de tórax e ombros:
 Lençol.
 Contenção de quadril:
 Lençó is;
 Fralda descartável.
 Contenção de Joelhos:
28
 Lençó is.
 Explicar o procedimento a ser realizado e a sua finalidade ao cliente e/ou ao familiar;
 Obter o consentimento da família e realizar o exame físico específico;
 Higienizar as mã os, conforme protocolo;
 Reunir os materiais e encaminha-los à enfermaria ou quarto;
 Colocar os materiais sobre a mesa de cabeceira;
 Colocar o biombo ao redor do leito;
 Aplicar o tipo adequado da contençã o, conforme descrito abaixo:
 Contenção tipo luva:
 Dobrar uma compressa de panos em quatro, no sentido horizontal, ao enrolá -la, colocar na
palma da mã o do cliente;
 Pedir ao cliente para fechar a mã o ou fechá -la;
 Cobrir a mã o com atadura crepe, enrolando-a em toda sua extensã o até o punho;
 Fixar a atadura com fita adesiva;
 Repetir os procedimentos na outra mã o.
 Punhos e tornozelos:
 Dobrar uma compressa em três partes no sentido horizontal, formando uma faixa;
 Enrolar a compressa em torno do punho ou do tornozelo;
 Envolver a compressa com atadura crepe, mantendo as extremidades livres;
 Dar um nó fixo nas extremidades da atadura pró xima ao membro, deixando uma folga de 01 a 02 dedos entre
a atadura e a pele do cliente;Colocar o membro em extensã o, se possível, em posiçã o anatô mica
 Prender as extremidades das ataduras no leito, deixando uma folga que possibilite uma
movimentaçã o leve do membro contido;
 Repetir os procedimentos no outro punho ou tornozelo,
 Tó rax e ombros:
 Dobrar um lençol na diagonal, formando uma faixa com aproximadamente 30 centímetros de largura;
 Para ombros: colocar a faixa sob o dorso do cliente, centralizada na altura do diafragma, passar as
extremidades da faixa pelas axilas e sobre os ombros no sentido do crâ nio, no formato de alças de
mochila, cruzar as extremidades da faixa sob a nuca prendendo o tó rax e prender as extremidades
cruzadas da faixa no leito;
 Para tórax: Posicionar a faixa sobre o tó rax do paciente, centralizá -la na regiã o peitoral, proteger as axilas
com compressas e passar a faixa por elas e fixar extremidades da faixa no leito, conforme figura abaixo
 Quadril:
 Colocar fralda descartá vel no cliente;
 Dobrar dois lençó is na diagonal, formando faixas com aproximadamente 30 centímetros de largura;
 Colocar uma faixa, centralizando-a sob as ná degas e outra, sobre a regiã o pubiana; unir as
extremidades da faixa de cada lado do cliente, enrolando uma na outra até apertar ligeiramente o
quadril;
 Joelhos:
 Dobrar dois lençó is na diagonal formando faixas com aproximadamente 30 cm de largura
 Colocar uma faixa sobre um dos joelhos e passa-la por baixo do joelho oposto. Repetir o procedimento
com o outro joelho.
 Unir as extremidades das faixas, enrolando uma na outra até apertar ligeiramente os joelhos;
 Prender as extremidades enroladas das faixas de cada lado do leito.
29
 REGISTRO: Registrar em prontuá rio a aplicaçã o da contençã o e o consentimento da mesma, por parte
do familiar ou responsá vel, e checar prescriçã o médica.
 OBSERVAÇÕES:
 Aplicar as contençõ es somente quando for extremamente necessário;
 Conter o membro sempre abaixo do acesso venoso, evitando provocar constriçã o e infiltraçã o da
soluçã o que estiver sendo infundida;
 Prender as contençõ es na cama, evitando as grades mó veis, pelo risco de tracionar os membros
quando for movimentar;
 Verificar as condiçõ es de higiene do cliente, antes de aplicar a contenção;
 Verificar com frequência se nã o existe a presença de cianose, de extremidades frias, edema e queixas
de adormecimento no local. Nesses casos reavaliar as restriçõ es;
 Proteger as proeminências ó sseas e os locais que aplicarem as contençõ es com algodã o ortopédico ou
compressas;
 Soltar as contençõ es com frequências, para que o cliente possa se movimentar e respirar
profundamente, se possível.
 Preferencialmente deverá ser utilizado o material de contençã o de acordo com a á rea a ser contida.
6. REFERÊNCIAS
STACCIARINI, T.S.G.; CUNHA, M.H.R. Procedimentos Operacionais Padrã o em Enfermagem.
- Sã o Paulo: Editora Atheneu, 2014;
CONCELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Normatiza os procedimentos da enfermagem no

emprego de contençã o mecâ nica de pacientes. Resoluçã o cofen n° 427/12. Disponível em:
http://novo.portalcofen.gov.br. Acessado em: 04 de março de 2016.
Elaborado:
30
HIGIENE CORPORAL
ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
1.CONCEITO
 Higienizaçã o total ou parcial do corpo, realizada no cliente acamado.
2.OBJETIVO
 Higienizar a pele, removendo a sujidade e a sudorese corporal;

 Reduzir potencial de infecçõ es;
 Promover o bem-estar, o relaxamento e o conforto do paciente;
 Estimular a circulaçã o sanguínea periférica.
Equipe de Enfermagem
4.Campo de Aplicação
 5.Descrição do procedimento
 Indicação:Cuidados higiênicos diá rios de clientes acamados.
 MATERIAL NECESSÁ RIO:
 EPI: Gorro, ó culos protetores, avental, má scara cirú rgica e luvas de procedimentos;
 Kit para banho no leito, contendo: jarra, bacia, balde, compressas e sabonete antisséptico;
 Toalha de banho;
 Kit de Lençois;
 Biombo;
 Saco de hamper ou saco descartável;
 Material para a higiene oral ;
 Material para a higiene dos cabelos e do couro cabeludo;
 Material para higiene intima, conforme ;
 Material para a limpeza e desinfecçã o concorrente;
 Material para a arrumaçã o da cama.
 Reunir os materiais e encaminhá -los ao leito do paciente, arrumando na mesa;
 Explicar o procedimento a ser realizado e a sua finalidade ao cliente e/ou ao familiar,
obter o seu consentimento e avaliar as condiçõ es do paciente;
 Preservar a privacidade do paciente, protegendo o leito com biombo e posicionar o
 hamper ou saco;
 Colocar os EPIs;
31
 Abaixar as grades do leito e retirar o excesso de roupas de cama (coberto e travesseiro) e de

acessó rios, deixando o cliente coberto com o lençol;
 Realizar ou auxiliar na higienizaçã o bucal;
 Realizar a higienizaçã o dos cabelos e do couro cabeludo, se necessário;
 Despejar a á gua do jarro na bacia até dois terços da sua capacidade e verificar a
temperatura, se necessá rio;
 Umedecer a compressa na bacia, torcê-la e passá -la com sabonete líquido;
 Higienizar os olhos, iniciando do â ngulo interno para o externo e depois, o rosto, as orelhas e o
pescoço do cliente
 Enxaguar a compressa na bacia, torcê-la e passa-la na regiã o ensaboada, removendo
todos os resíduos na pele;
 Secar o local com a toalha;
 Desprezar a á gua da bacia no balde e enchê-la novamente com á gua limpa da jarra;
 Retirar a roupa do paciente, mantendo-o coberto com o lençol;
 Fazer higiene dos braços, mã os e axilas, passando a compressa de banho ensaboada;
todos os resíduos na pele;
 Secar os braços, mã os e axilas;
 Observar as condiçõ es das unhas, imergindo-as na bacia, higienizando, enxaguando
secando, corte-as apó s o banho, se necessá rio;
 Descobrir o tó rax e o abdome do paciente, dobrando o lençol até a regiã o supra pú bica;
 Higienizar o tó rax e o abdome com a compressa ensaboada, iniciando pela regiã o supra
clavicular até supra pú bica;
todos os resíduos na pele, em seguida secar;
 Higienizar as pernas e as coxas com a compressa de banho ensaboada, começando pelo
tornozelo até a regiã o inguinal. Iniciar pelo membro inferior mais distante ao profissional;
todos os resíduos na pele, em seguida secar;
 Forrar os pés na cama com a toalha, colocar a bacia sobre ela;
 Imergir os pés do paciente na bacia e higienizá -los, esfregando-os vigorosamente, com a
compressa de banho ensaboada;
 Secar os pés com a toalha, com atençã o especial aos espaços interdigitais;
 Fazer higiene íntima, conforme o POP 3.4. Desprezar a compressa/esponja no saco;
 Subir a grade no lado da cama que o cliente será posicionado em decú bito lateral;
 Posicionar o cliente em decú bito lateral com o dorso voltado para o lado do profissional;
 Estender a toalha sobre o lençol na regiã o dorsal do cliente, desde o ombro até o quadril, embutido
uma de suas bordas sob o corpo do cliente, para evitar molhar o colchã o e a cama;
 Higienizar a regiã o posterior do pescoço e o dorso até a regiã o glú tea com outra compressa
de banho ensaboada;
 Enxaguar a compressa na bacia, torcê-la e passa-la na regiã o ensaboada, removendo todos os
32
resíduos da pele;
 Secar a regiã o com a toalha, desprezando-a no hamper;
 Desprezar a á gua da bacia no balde de coleta;
 Cobrir o cliente com o lençol e arrumar a cama;
 Solicitar o pessoal da limpeza para realizar á limpeza e desinfecçã o concorrente;
 Recolher os materiais;
 Desprezar a á gua do balde de coleta no vaso sanitá rio da enfermaria/quarto, sem
respingar;
 Retirar EPI;
 Recompor a enfermaria ou quarto e o cliente;
 Colocar o paciente em posiçã o confortá vel, adequada e segura;
 Dar destino adequado ao material usado (segregaçã o correta de resíduos);
.
REGISTRO:
 Proceder á s anotaçõ es de enfermagem, contando: condiçõ es gerais do paciente,
inspeçã o da pele e anexos, sinais sugestivos de ú lcera por pressã o, nível de
colaboraçã o do cliente, cuidados prestados e ocorrências adversas e as medidas
tomadas.
OBSERVAÇÕES:
 Determinar o nú mero de profissionais necessá rios para dar o banho no cliente acamado, de
acordo com a sua gravidade, o seu porte físico e a sua capacidade de mobilizaçã o e de auxilio;
 Avaliar o risco de ressecamento da pele, principalmente em pessoas idosas;
Antes do banho:
o Administrar analgésicos, conforme prescrição médica, quando o cliente manifestar
sinais de dor à mobilização.
 Suspender a dieta enteral entre 15 e 30 minutos antes de iniciar o banho, quando em uso,
para evitar refluxo gastricoesofá gico e desconforto durante o banho;
 Aspirar as secreçõ es das vias respirató ria superiores e inferiores em clientes intubados e
hipersecretivos;
 Oferecer comadre ou papagaio para que o cliente urine antes do banho, quando este nã o
estiver com cateter vesical de demora.
 Esvaziar as bolsas coletoras de estomas e drenos, quando presentes;
 Remover sujidades, como fezes, vô mitos e secreçõ es.
Durante o banho:
 Observar a integridade dos curativos em placas aderidos à pele. Retira-los quando nã o
íntegros, mesmo antes do período recomendado pelos fabricantes;
 Nã o massagear a pele sobre proeminências ó sseas;
 Nã o massagear as á reas que se encontram hiperemiadas;
 Evitar molhar demasiadamente o cliente e o leito, pelo risco de hipotermia, de translocaçã o
de micro-organismos, de encharcamento do colchã o e de oxidaçã o das estruturas da cama.
Após o banho:
33
 Trocar a fixaçã o da câ nula traqueal, dos cateteres enteral e gá strico e dos dispositivos
vasculares;
 Trocar o sistema de infusã o de soroterapia e medicamentos;
 Hidratar a pele e os lá bios do cliente com soluçã o padronizada pela instituição;
 Adotar medidas que proporcionem conforto ao cliente;
 Colocar os dispositivos de posicionamento e de prevençã o de ú lcera por pressão;
 Realizar os curativos de feridas, limpeza e desinfecçã o da cama e colchão;
 Orientar e ensinar a família sobre os cuidados de higiene que deverã o ser prestados no
hospital e continuados em domicílio;
 Proporcionar boa aparência;
6.Referencia
STACCIARINI, T.S.G.; CUNHA. M.H.R. Procedimentos Operacionais Padrão em Enfermagem. Sã o
Paulo: Editora Atheneu, 2014
HOSPITAL GETÚ LIO VARGAS. Procedimento operacional padrã o enfermagem 2012. Disponível em:
http://www.hgv.pi.gov.br/download/201207/HGV20_d747ba8b2b.pdf. Acesso em: 05 de dez.
2015.
Elaborado:
34
TRICOTOMIA
ENFERMAGEM 01 01/12/2023 01/03
7. CONCEITO
 Tricotomia é a raspagem dos pêlos na pele. Os pêlos devem ser retirados porque abrigam
microorganismos que poderão penetrar no ferimento, provocando infecção.
2.OBJETIVO
Facilitar a limpeza e a antissepsia da pele e da região a ser operada.
Técnicos de Enfermagem supervisionados pelos Enfermeiros.

5. MATERIAL NECESSÁRIO:
 Aparelho de barbear descartável;
 Sabonete ou sabonete líquido;
 Pacote de gaze estéril;
 Cuba rim;
 Toalha de banho
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
 Lavar as mãos, conforme o Protocolo de Higienização das Mãos/CCIRAS;

 Reunir material e levar ao leito do cliente;
 Orientar cliente e/ou acompanhante sobre o que será feito, certificando da compreensão do
mesmo sobre o procedimento a ser realizado;
 Mantenha a cabeceira da cama num grau mais baixo de elevação possível, que seja consistente
com as condições clinicas.
 Preparar ambiente solicitando a saída do acompanhante e/ou posicionando o biombo de
maneira que favoreça privacidade ao cliente;
35
 Posicionar o cliente e expor a área onde será realizado o procedimento;

 Dispor sabão e água morna na cuba rim;
 Ensaboar a área a ser tricotomizada;
 Tracionar a pele e proceder à tricotomia em movimentos suaves para evitar lesões da pele (a
tricotomia deve ser realizada no sentido de crescimento dos pêlos para evitar lesão na pele e
foliculite);
 Retirar com a gaze o excesso de pêlos e o sabão do aparelho de barbear;
 Recolher os pêlos com a gaze;
 Providenciar higiene do cliente;
 Ao término, secar a pele, recompor o cliente e a unidade;
 Recolher o material;
REGISTRO: Toda a atividade deve ser registrada em prontuário.
6. REFERÊNCIAS
POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prática. 6ª
Ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,2006;
SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner Suddarth: Tratado de enfermagem médico – cirúrgico. 10ª Ed.
Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,2010.
Elaborado:
36
Higiene oral
ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
1.CONCEITO
 Remoçã o de sujidade e melhoria do odor na cavidade oral além da escovaçã o promovendo o bem-
estar e o conforto
2.OBJETIVO
 Tem por objetivo limpar a língua e dentes, prevenir infecçõ es ou combater infecçõ es já
instaladas e proporcionar conforto e bem-estar ao paciente;
4.Campo de Aplicação
 5.Descrição do Procedimento
 INDICAÇÃO: Clientes com déficit de autocuidado;
 MATERIAL NECESSÁRIO:
 Bacia ou cuba rim;
 Toalha de rosto;
 Escova (utilizar sempre que possível) ou pacote de gaze e espátulas;
 Clorexidina colutó rio padronizada pelo hospital;
 Hidratantes/lubrificantes labiais ou á cido graxo essencial (AGE).
 DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
 Higienizar as mã os conforme protocolo da CCIRAS;
 Explicar ao paciente o que será feito, se paciente consciente;
 Calçar luvas;
 Reunir o material na mesa de cabeceira;
 Colocar o paciente em posiçã o confortá vel, com a cabeceira elevada. Em caso de pacientes
inconscientes, colocá -los em decú bito lateral;
 Colocar a toalha na parte superior do tó rax e pescoço do paciente;
 Proceder a limpeza de toda a boca do paciente usando escova de dentes ou espá tula envolto em
gazes embebidas em clorexidina colutó rio, aproximadamente 10ml da solução;
 Utilizar bacia ou cuba rim para o paciente "bochechar", se possível;
 Limpar a língua, para evitar que fique seborreica;
 Enxugar os lá bios com a toalha;
 ubrificar os lá bios com AGE, para evitar rachaduras;
 Retirar luvas
37
6.Referencia
STACCIARINI, T.S.G.; CUNHA. M.H.R. Procedimentos Operacionais Padrão em Enfermagem. Sã o
Paulo: Editora Atheneu, 2014.
PROTOCOLO OPERACIONAL PADRÃ O, Hospital Universitá rio da Universidade Federal de

Santa Catarina – UFSC, POP NEPEN/DE/HU, versã o 01, Santa Catarina, 2014
Elaborado:
38
Cateterismo Nasoenteral
ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
1.CONCEITO .
 A sondagem nasoentérica é a passagem de uma sonda através das fossas nasais, geralmente até o
jejuno com a finalidade de alimentar e hidratar. Esta sonda causa menos traumas que a sonda
nasogá strica, podendo permanecer por mais tempo, e reduz o risco de regurgitaçã o e aspiraçã o
traqueal.
2.OBJETIVO
 Alimentar e hidratar .
 Enfermeiro (a)
 Reunir o material, para facilitar o desenvolvimento da técnica;
 Colocar o paciente na posiçã o de Fowler ou semi-sentado, facilitando a entrada da sonda em direçã o ao
esô fago evitando seu desvio para a traqueia;
 Medir a sonda da ponta do nariz ao ló bulo da orelha e daí até o apêndice xifó ide, acrescentar
mais 20cm, marcando a sonda com o adesivo;
 Colocar o lubrificante hidrossolú vel na gaze;
 Lubrificar a sonda;
 Introduzir a sonda através de movimentos firmes e rá pidos em uma das narinas ou da boca, em caso
de cliente consciente solicitar para o mesmo fazer movimentos de deglutiçã o para facilitar a
introduçã o da sonda;
 Flexionar a cabeça do cliente e introduzir o restante da sonda até a marca do adesivo, se a introduçã o
da sonda apresentar resistência ou em casos de tosse ou cianose retroceda a sonda até a nasofaringe e
reintroduza, (está contraindicado a flexã o da cabeça em clientes com trauma cervical ou rigidez de
nuca);
 Verificar o correto posicionamento da sonda através dos seguintes testes: aspirando com a seringa e
observando se há retorno de conteú do gá strico e/ou inflando com a seringa 20ml de ar e observando
através da ausculta com o estetoscó pio o aparecimento de um ruído, o estetoscó pio deverá ser
colocado na regiã o gá strica;
 Retirar o guia;
 Retirar as luvas de procedimento;
 Fixar a sonda tendo o cuidado de prevenir lesõ es na asa do nariz;
 Manter a sonda fechada;
 Recolher o material deixando o cliente confortá vel e a unidade em ordem, mantendo o cliente se
39
possível em decú bito lateral direito para facilitar a migraçã o da sonda;

 Higienizar as mã os, conforme Protocolo de Higienizaçã o das Mãos/CCIRAS;
 Solicitar radiografia tó rax/abdome para confirmar o correto posicionamento da sonda;
 Confirmar o posicionamento da sonda para a liberaçã o da dieta do cliente;
 Realizar as devidas anotaçõ es: data, hora, nº da sonda utilizada, intercorrências, características
do retorno da secreçã o gá strica e solicitaçã o do RX;
 Em caso de dificuldades na passagem da sonda, sangramentos ou obstruçã o nasal, comunicar ao
plantonista e realizar o registro no prontuá rio do cliente.
OBSERVAÇÕES:
 Instalar a dieta sempre em Bomba de Infusã o, para que a alimentaçã o seja administrada no horá rio
adequado, seguindo o fluxograma estabelecido pelo setor da nutrição;
 Registrar em prontuá rio e em ficha de balanço hídrico todas entradas (dieta ou água);
 Se a dieta nã o for administrada, colocar em prontuá rio o motivo e devolver o mais rá pido possível
a dieta para o setor de nutriçã o.
 Lavar sempre a sonda apó s administraçã o de medicamentos e apó s o término de cada alimentaçã o
enteral com 20ml de á gua destilada;
 Fechar o equipo da alimentaçã o enteral antes de iniciar o banho do cliente, evitando retorno do
conteú do gá strico e possível broncoaspiraçã o.
 Reabrir o equipo da alimentaçã o enteral apó s o banho e reposicionamento do cliente no leito.
AÇÕES EM CASO DE NÃO CONFORMIDADE:
Em caso de dificuldades na passagem da sonda, sangramentos ou obstruçã o nasal, comunicar
ao médico plantonista e realizar o registro no prontuá rio do cliente;
6.REFERÊNCIAS
SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bá sicos. Sã o Paulo: Atheneu,
2009. (Série boas prá ticas de enfermagem em adultos).
POTTER, P.A; PERRY, A.G: Guia Completo de Procedimentos e Competências de Enfermagem.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2012;
Elaborado:
Validado por: Núcleo de Segurança do Paciente/Direção geral.
40
Cateterismo Nasogástrico
ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
1.CONCEITO.
 Consiste na introduçã o de uma sonda de calibre variado, através do nariz (em adultos) ou da boca
(em RN e lactentes), até a cavidade gá strica.
2.OBJETIVO
 Esvaziamento do conteú do gá strico (intoxicaçõ es exó genas e preparo para cirurgia);
 Lavagens gá strica (hemorragias digestivas altas);
 Indicada também para alimentar ou medicar, em pacientes impossibilitados de deglutir.
 Enfermeiro (a)
MATERIAIS NECESSÁRIOS:
 Bandeja contendo:
 Sonda Nasogá strica (SNG);
 Seringa de 20ml;
 Gaze;
 Toalha de papel;
 Lidocaína gel;
 Fita adesiva;
 Estetoscó pio;
 Biombo s/n;
 Luvas de procedimento, má scara descartá vel, ó culos protetor;
 Sacos para lixo.
 Explicar ao cliente independente do seu nível de consciência, sobre o que vai ser feito, orientando-o
no que poderá ajudar;
 Preparar o ambiente colocando biombo ou fechando a cortina;
 Higienizar as mã os, conforme Protocolo .
 Realizar a inspeçã o e a palpaçã o da pele das fossas nasais e da regiã o paranasal, esta avaliaçã o será
feita para detecçã o de dor, obstruçã o e desvio do septo nasal;
 Elevar a cabeceira da cama (posiçã o Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decú bito
dorsal horizontal com cabeça lateralizada, se nã o houver contraindicaçõ es;
 Medir a sonda da ponta do nariz ao ló bulo da orelha e dela até à base do apêndice xifoide, marcar com
adesivo;
 Calçar as luvas;
 Lubrificar a sonda com lidocaína gel;
 Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta e introduzir até a marca do
41
adesivo;
 Observar sinais de cianose, dispneia e tosse;
 Para verificar se a sonda está no local, injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com estetoscó pio na
base do apêndice xifó ide para ouvir ruídos hidroaéreos, ou analisar o fluxo de suco gá strico aspirando
com a seringa de 20ml;
 Sempre que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá -la para evitar a entrada de ar;
 Fechá -la ou conectá -la ao coletor;
 Fixar a sonda com fita adesiva nã o tracionando a narina;
 Higienizar as mã os, conforme Protocolo ;
 Realizar Checagem de Enfermagem, com letra legível;
 Realizar anotaçã o de Enfermagem, assinar e carimbar.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO DE GAVAGEM:
 Higienizar as mã os, conforme Protocolo ;
 Verificar a temperatura do alimento;
 Retirar o ar do equipo e do frasco, fechá -lo bem e levá -lo até a cabeceira juntamente com o restante
do material.
 Posicionar o paciente em posiçã o de Fowler (45°); se nã o houver contraindicaçõ es;
 Orientar o paciente sobre o que lhe vai ser feito;
 Colocar o frasco com alimentaçã o no suporte apropriado;
 Instalar sempre em Bomba de Infusã o, para que a alimentaçã o seja administrada no horá rio
adequado, seguindo o fluxograma estabelecido pelo setor da nutriçã o;
 Registrar em prontuá rio e em ficha de balanço hídrico todas entradas (dieta ou água);
 Se a dieta nã o for administrada, colocar em prontuá rio o motivo e devolver o mais rá pido possível
a dieta para o setor de nutriçã o.
OBSERVAÇÕES:
 Lavar sempre a sonda apó s administraçã o de medicamentos e apó s o término de cada alimentaçã o
com 20ml de á gua destilada;
 Deixar a sonda aberta ou fechada conforme a finalidade:
 Na SNG ABERTA, a sonda deverá ser conectada a uma extensã o e frasco coletor; deve-se controlar
diariamente o volume e características (cor, presença de grumos ou sangue);
 Manter o paciente em posiçã o de Fowler, se nã o houver contraindicaçã o, a fim de se evitar esofagite
de refluxo;
 Trocar a fixaçã o do esparadrapo sempre que necessário;
 Registre o tipo e o tamanho da SNG, bem como a data, o horá rio e a via de inserçã o. Anote também o
tipo e a quantidade da aspiraçã o, se houver, descrevendo a drenagem, incluindo a quantidade, cor,
característica, consistência e odor;
 Observe a tolerâ ncia do paciente ao procedimento;
 Quando remover a sonda, certifique se de registrar a data e o horário;
 Novamente anote a tolerâ ncia do paciente ao procedimento;
 Se o paciente apresentar agitaçã o, ansiedade, tosse, cianose, retirar imediatamente a sonda;
 Registrar em prontuá rio o procedimento realizado, bem como o material utilizado.
42
6. REFERÊNCIAS
POTTER, P.A; PERRY, A.G.: Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier,
2009.
POTTER, P.A; PERRY, A.G: Guia Completo de Procedimentos e Competências de Enfermagem.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
FIGUEIREDO, N. M. A.; LAPLACA, D.V.; MACHADO, W.C.A.: Tratado Prático
de Enfermagem. Volume 2, Yendis, 2ª ediçã o, 2009;
MOZACHI, NELSON. O Hospital: Manual do Ambiente Hospitalar. Ediçã o 10. Curitiba: Os
Autores, 2005.
Elaborado:
43
PROTOCOLO DE LAVAGEM GASTRICA

ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
1.CONCEITO
 Lavagem gá strica é um procedimento terapêutico que consiste na irrigaçã o e aspiraçã o do conteú do gá strico
por meio de cateter.
 É indicada para tratamento de intoxicaçõ es exó genas e em casos de preparo para exames e algumas cirurgias
e estancar hemorragias gá stricas ou esofá gicas usando líquidos gelados.
2.OBJETIVO
 Padronizar o procedimento de lavagem gá strica
 Enfermeiros e técnicos de enfermagem
 4.CAMPO DE APLICAÇÃO
5.MATERIAL A SER UTILIZADO
 EPIs (Luvas de procedimento, gorro, má scara, ocú los de proteçã o individual);

 Cateter nasogá strico;
 Bandeja;
 Seringa de 20 ml;
 Estetoscó pio;
 Micropore ou esparadrapo;
 Biombo, se necessá rio;
 Gaze;
 Xilocaína gel;
 Dispositivo coletor;
 Papel toalha ;
 Soro fisioló gico 0,9% (conforme prescriçã o médica);
 Suporte de soro.
 Verificar prescriçã o médica;

 Higienizar as mã os; Reunir o material e levá -lo pró ximo ao usuá rio;
 Identificar-se para o usuá rio e/ou acompanhante e explicar o procedimento que será realizado;
44
 Utilizar biombo, se necessá rio;

 Posicionar o usuá rio em posiçã o de Fowler ou semi-Folwer.
 Proteger o tó rax do usuá rio com papel toalha;
 Realizar a inserçã o do cateter nasogá strico, conforme POP(Sondagem Nasogá strica) com lubrificada
com Xilocaína gel;
 Caso o usuá rio já esteja com o cateter, verificar se está posicionado corretamente, pela aspiraçã o do
efluente gá strico ou pela ausculta da regiã o epigá strica ao injetar 20 ml de ar com seringa;
 Conectar o cateter ao equipo com soro fisioló gico 0,9% e infundir o volume prescrito lentamente;
 Fechar a pinça rolete do equipo apó s ter sido infundida a quantidade de soro indicada;
 Quando for aspirar o efluente gá strico utilizando uma seringa, clampei a extremidade do cateter, para
impedir a entrada de ar no estô mago;
 Desconectar o equipo do soro ou a seringa do cateter e conectar este ao dispositivo coletore deixar em
drenagem espontâ nea até que nã o saia mais efluente gá strico;
 Repetir os procedimentos de infusã o e drenagem até que o retorno do conteú do gá stricoseja límpido;
 Lavar com 20 ml de á gua destilada e fechar o cateter, a fim de evitar obstruçã o;
 Deixar o usuá rio de maneira confortá vel no leito, em decubito lateral esquerdo para facilitar o
esvaziamento do estô mago;
 Desprezar material descartá vel em local apropriado;
 Realizar o registro do procedimento, destacando: o horá rio, o volume de soro infundido, à s
características do efluente gá strico (aspecto, coloraçã o e volume), bem como as intercorrências, se
houver; Assinar e carimbar;
 Avaliar sinais vitais, débito uriná rio e nível de consciência a cada 15 min;
 Comunicar ao médico qualquer alteraçã o observada;
 Se o médico solicitar, apó s a lavagem gá strica, no caso de remoçã o de substancias tó xica, misture carvã o
ativado em á gua destilada ou soro fisioló gico 0,9% e administre a através do cateter nasogá strico;
 Contraindicaçõ es: usuá rios com Glasgow ≤ 8, exceto se intubados; usuá rios com fratura de base de
crâ nio; ingestã o de cá usticos ou corrosivos; ingestã o de hidrocarboneto com alta volatidade (solventes
em geral); varizes de esô fago de grosso calibre; hematêmeses volumosas; cirurgia recente do trato
gastrointestinal; ingestã o de materiais só lidos com pontas; ingestã o de pacotes contendo drogas;
45
6.REFERÊNCIAS
HU-FURG.POP: Lavagem gá strica. Rio Grande, 2020. Disponível

em:http://intranet.ebserh.gov.br/documents/2007524/2107885/POP.Gas-DIVENF.088+Lavagem+G
%C3%A1strica/a20fa706-370b-4918-9235-b37be0101402>. Acesso em: 07 de março de 2022. HU/UFSC. POP:
Lavagem gá strica. Disponivel em : http://www.hu.ufsc.br/pops/pop-externo/download?id=307. Acesso em: 15 set.
de 2019.
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médicocirú rgica.12ª. ed. Rio de
Janeiro: Guannabara Koogan, 2012.
ARCHER,E.E. et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. POTTER, P. A.; PERRY, A. G.
Fundamentos de enfermagem: conceitos, processos e prá tica. 7ª ed.Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
Elaborado:
46
CATETERISMO VESICAL DE DEMORA

ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
CONCEITO
 É um procedimento estéril que consiste na introduçã o de uma sonda até a bexiga, através da uretra, com a
finalidade de facilitar a drenagem da urina ou instilar medicaçã o ou líquido, com tempo de permanência
longo (pode variar de dias a meses), determinado pelo médico.
OBJETIVO
 Possibilitar o controle rigoroso da diurese; preparar para cirurgias; aliviar distensã o vesical; obter amostra
estéril de urina para exames; evitar a constante umidade em pacientes com incontinência uriná ria.
PROFISSIONAIS RESPONSÁVEIS
 Enfermeiros (a)
CAMPO DE APLICAÇÃO
MATERIAIS NECESSÁRIOS
 01 pacote de sondagem vesical;

 01 par de luvas estéreis;
 01 par de luvas de procedimento;
 01 sonda vesical duas vias de calibre adequado;
 Xilocaína gel;
 02 pacotes de gaze;
 01 seringa de 20 ml;
 01 seringa de 20 ml ou 10 ml (deve ter ponta que encaixe no dispositivo de preenchimento do balonete da
sonda);
 15-20 ml de á gua destilada;
 01 agulha de aspiraçã o (40x12);
 01 bolsa coletora de urina (sistema fechado);
 Fita adesiva microporosa;
 Soluçã o anti-séptica aquosa (PVPI aquoso ou Clorexidine aquosa 0,2%);
 Saco ou lixeira para descarte de material bioló gico.
DESCRISSÃO DOS PROCEDIMENTOS
 Lavar as mã os;
 Reunir o material e levar até o paciente;
 Promover ambiente iluminado e privativo;
 Calçar luvas de procedimento;
47
 Verificar as condiçõ es de higiene do períneo, se necessá rio, proceder à higienizaçã o com á gua e sabã o;
 Posicionar o paciente em decú bito dorsal, com as pernas levemente afastadas;
 Organizar o material sobre uma mesa ou local disponível;
 Abrir o pacote de sondagem, acrescentando: quantidade suficiente de anti-séptico na cuba redonda, pacotes
de gaze sobre o campo estéril, a sonda (testar o balonete);
 Acrescentar aproximadamente 10 ml de xilocaína gel na seringa, tendo-se o cuidado de descartar o primeiro
jato e de nã o contaminar a seringa (pode-se segurá -la com o pró prio envó lucro e retirar o êmbolo com uma
gaze, apoiando-o no campo). Apó s, dispor a seringa com a xilocaína sobre o campo;
 Calçar as luvas estéreis;
 Dobrar aproximadamente 07 folhas de gaze e colocar na cuba com o antisséptico;
 Proceder à anti-sepsia do períneo com as gazes que foram embebidas no anti-séptico;
 Colocar o campo fenestrado de maneira a permitir a visualizaçã o do meato uretral; 16. Colocar a cuba rim
sobre o campo fenestrado, em frente à fenestra do campo;
 Introduzir a sonda no meato uretral do paciente até retornar urina na cuba rim, sendo seguro introduzir mais
uma porçã o a fim de evitar inflar o balonete no canal uretral (isto poderia causar lesã o), pois o mesmo deve
ser inflado no interior da bexiga uriná ria;
 Inflar o balonete com 15-20 ml de á gua destilada e tracionar a sonda para verificar se está fixa na bexiga; 19.
Retirar o campo fenestrado;
 Conectar a bolsa coletora na sonda;
 Fixar o corpo da sonda na regiã o inguinal do paciente, tendo o cuidado de nã o deixá -la tracionada;
 Pendurar o saco coletor na lateral do leito;
 Recolher o material, providenciando o descarte e armazenamento adequado;
 Lavar as mã os novamente, retornar e identificar o saco coletor com nome do paciente, data, turno e nome do
enfermeiro responsá vel;
 Registrar o procedimento no prontuá rio e/ou folha de observaçã o complementar do paciente.
REFERÊNCIAS
REFERÊ NCIAS 1. PRADO, Marta Lenise do et al (Org.). Fundamentos para o cuidado profissional de enfermagem. 3.
ed. Florianó polis: Ufsc, 2013. 548 p. Revisada e ampliada.
BENET, L; KROETZ, D& SHEINER, L. Farmacocinética. In: GILMAN, A.G. As bases farmacoló gicas da
terapêutica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1996: 3-20 p. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Lei n.
7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõ e sobre a regulamentaçã o do exercício da Enfermagem e dá outras
providências. Disponível em: http://www.portalcofen.com.br. Acessado em: 12/08/2008.
KOCH, R. M. et al. Técnicas Bá sicas de Enfermagem. Curitiba; Século XXI, 20ª ed., 2004.
REICHMANN, E. Administraçã o de medicamentos. Rio de Janeiro: Reichmann e Affonso, 2002.

Elaborado:
48
Irrigação vesical contínua

ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
CONCEITO.
 É a instalaçã o de uma soluçã o para a lavagem contínua da bexiga.
OBJETIVO
 Instalaçã o de soluçã o para lavagem contínua da bexiga.
 Enfermeiro(a)
MATERIAL NECESSÁRIO:
 Bandeja, luvas de procedimento, má scara, ó culos de proteçã o, luva estéril, gaze estéril, biombo,
suporte de soro, clorexidina alcoó lica, frasco de soluçã o fisioló gica 0,9% de 1000ml (rotulado como
Soluçã o para Irrigaçã o Vesical) conectado em equipo de macrogotas (se necessá rio, tubo extensor),
impresso para registro e cá lice graduado.
Observação:
 para instalar a irrigaçã o vesical, é necessá rio que o paciente esteja com uma sonda vesical de 3 vias.
 Confirme a identificaçã o do paciente e o procedimento a ser realizado;
 Reunir o material e leva-lo ao lado do paciente;
 Explicar o procedimento ao paciente/acompanhante;
 Posicionar o biombo e fechar a porta do quarto;
 Higienizar as mã os conforme protocolo;
 Esvaziar o saco coletor de urina (registrar o volume nas anotaçõ es de enfermagem ou planilha de
balanço hídrico );
 Higienizar as mã os conforme protocolo ;
 Pendurar o frasco de 1000ml de SF à 0,9% no suporte de soro;
 Colocar a clorexidina alcoó lica nas gazes e com luvas estéreis fazer antissepsia na conexã o entre a
terceira via da sonda e a tampa de oclusã o da via;
 Desconectar o oclusor da terceira via da sonda e retirar a tampa do equipo do soro;
 Conectar o equipo na terceira via da sonda;
 Controlar o gotejamento;
 Retirar as luvas estéreis;
49
 Calcar as luvas de procedimento;

 Auxiliar o paciente a se vestir e/ou colocar a fralda descartável;
 Deixar o paciente confortável;
 Recolher o material do quarto, mantendo a unidade organizada;
 Encaminhar o material para o expurgo e desprezar os resíduos em local apropriado;
 Lavar a bandeja com á gua e sabã o, secando com papel toalha e passar á lcool a 70%;
 Checar na prescriçã o médica, anotar o procedimento registrando a hora, o aspecto e a coloraçã o da
urina. Registrar o volume instalado nas anotaçõ es de enfermagem ou planilha de balanço hídrico;
 Assinar e carimbar.
OBSERVAÇÕES
 A troca do frasco de SF0,9% deve ser feita antes do término do frasco anterior, para evitar obstruçã o
da sonda;
 A diurese deve ser desprezada da bolsa coletora, quando o volume estiver com 2/3 da capacidade
total e ao término de frasco de SF0,9%, considerando a necessidade de fazer o balanço entre o volume
infundido e drenado;
 O preenchimento da planilha balanço hídrico inclui o volume infundido, o volume drenado. Deve ser
calculado a diurese parcial e registrado o volume de diurese no plantão;
 Deve-se atentar para sinais de obstruçã o como distensã o abdominal, dor, e nã o drenagem na bolsa
coletora. Comunicar ao médico, realizar medidas para desobstruçã o e registrar o ocorrido;
 Em prescriçã o médica de retirada da irrigaçã o, o procedimento deve ser estéril, e apó s a assepsia da
conexã o deve ser colocado uma tampa para oclusã o da terceira via da sonda;
 O equipo de soro deve ser trocado (a cada 72 horas).
6.REFERÊNCIAS
UNIFESP, Hospital Universitá rio de Sã o Paulo. Procedimento operacional padrão:
irrigação vesical contínua. 2011. Disponível em:
http://www.hospitalsaopaulo.org.br/sites/manuais/arquivos/2014/POP_irrigacao_vesic
al_continua.pdf. Acesso em: 07 de fev. de 2016.
Elaborado:
50
Assistência de Enfermagem ao Paciente Ostomizado

ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
CONCEITO.
 É a implementaçã o de cuidados de enfermagem sistematizados aos pacientes portadores de ostomias
intestinais. As ostomias, ostoma, estoma ou estomia sã o palavras de origem grega que significam
“boca”, consistindo entã o em um procedimento cirú rgico de comunicaçã o de vísceras intestinas (íleo
ou có lon) com o meio exterior, através da parede abdominal, criando assim uma abertura para
esvaziamento do conteú do fecal, que podem ser temporá ria ou definitiva.
OBJETIVO
 Promover conforto ao paciente com a instituiçã o de cuidados específicos para manter a ostomia
saudá vel, através da avaliçã o criteriosa e limpeza do estoma, bem como a remoçã o e troca da bolsa
coletora, prevenindo complicaçõ es e realizando orientaçã o para o autocuidado, a fim de promover a
adaptaçã o e reabilitaçã o biopsicossocial do paciente.
 Enfermeiro, técnicos de enfermagem e médico.
Descrição do Procedimento
 MATERIAL NECESSÁ RIO:
 Equipamento de Proteçã o Individual - EPI;
 Carro de curativo, mesa fixa ou bandeja fixa;
 Bolsa coletora, de acordo com o caso do paciente;
 Protetor cutâ neo ;
 Guia de mensuraçã o da ostomia ou pedaço de plá stico transparente;
 Tesoura de ponta romba;
 Caneta hidrográfica;
 Pacotes de gazes;
 Soluçã o fisiologia a 0.9%;
 Á lcool 70%;
 Luva de procedimento;
 Forro impermeável;
 Recipiente plá stico graduado;
 Biombo.
 Ler o prontuá rio do paciente para certifica-se do procedimento;
 Lavar as mã os, conforme orientaçã o da CCIRAS;
51
 Reunir material em bandeja ou mesa fixa;

 Apresentar-se e orientar paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento que vai ser realizado;
 Avaliar para verificar se será realizado apenas limpeza do estoma ou também a troca da bolsa;
 Posicionar adequadamente o paciente para o procedimento;
 Proteger a privacidade do paciente fazendo uso do biombo e expondo apenas a á rea abordada;
 Utilizar os equipamentos de proteçã o individual;
 Proceder a avaliaçã o da ostomia observando as características gerais do local como cor, aspecto,
forma, protrusã o, tamanho e ocorrência de lesõ es e verificar o tipo de bolsa coletora a ser utilizada;
 Proceder a limpeza do estoma, com soluçã o fisioló gica 0,9%, irrigando abundantemente para retirar
todo o resíduo presente;
 Embeber gazes com soluçã o fisioló gica a 0,9% e faça movimentos circulares em volta do estoma e pele
da regiã o proximal;
 Realizar a secagem da estoma e pele com gaze estéril através de movimentos suaves e delicados;
 Para realizar a colocaçã o da bolsa coletora deve-se primeiro realizar a mensuraçã o da ostomia,
utilizando uma estrutura plá stica transparente para medir o seu diâ metro, marcando-o com caneta
hidrográ fica, tendo o cuidado de nã o deixar pequeno demais de forma que vá garrotear a ostomia e
nem folgado demais para permitir vazamentos de secreçõ es em contato com a pele;
 Com esse molde, desenhar na bolsa o círculo guia na placa adesiva da bolsa coletora conforme o
molde, recortando-o com tesoura de ponta redonda;
 Retirar o adesivo sobre a placa e aplicar a bolsa diretamente na pele fazendo leve pressã o em
movimentos circulares na placa na á rea da periostomia, para uma melhor aderência. Caso seja
necessá rio utilize um protetor cutâ neo;
 Fechar o fundo da bolsa com clamp pró prio;
 Quando a bolsa atingir 2/3 de sua capacidade, proceder o esvaziamento da mesma, para que o peso de
seu conteú do nã o force a parte aderente da bolsa na pele, evitando aparecimento de soluçã o de
continuidade na pele e nã o aconteça o desprendimento da bolsa;
 Para o esvaziamento da bolsa coletora, proteja o lençol com material impermeá vel, soltando o clamp
que a prende na parte inferior, desprezando seu conteú do em recipiente graduado, para melhor
registro de quantidade;
 Realize a lavagem da bolsa com soluçã o fisioló gica 0,9% suficiente para retirar todo o resíduo;
 Fechar a bolsa com clamp pró prio;
 Observar as características do conteú do da bolsa e desprezá -lo;
 Sendo necessá rio retirar a bolsa, levante a parte adesiva da mesma e mantenha a pele bem
tensionada, e vá desprendendo-a delicadamente;
 o final do procedimento, reú na todo o material utilizado, proceda à lavagem das mã os e realize as
devidas anotaçõ es em prontuá rio do paciente.
RECOMENDAÇÕES:
 Durante a realizaçã o de todos os procedimentos de manejo da ostomia, proceder orientaçã o ao
paciente e estimular o autocuidado;
 No cuidado com a pele, atençã o especial ao paciente idoso, para evitar soluçã o de continuidade
por se tratar de pele mais delicada;
 Durante a limpeza da pele, cobrir a ostomia com um pouco de gaze, para absorver o excesso de
drenagem;
 A bolsa coletora a ser utilizada deve se adequar as características e ao tipo da ostomia;
52
 Nas colostomias descendentes as fezes sã o semissó lidas e irritam à pele, sendo necessá rio utilizar um
protetor de pele ao redor da ostomia e a bolsa deve ser colocada firmemente para nã o descolar;
 As complicaçõ es mais comuns das ostomias sã o: prolapso do estoma, perfuraçã o, retraçã o do estoma,
impactaçã o fecal e irritaçã o da pele. Pode ainda ocorrer vazamentos
 no local anastomosado causando dor abdominal e rigidez, elevaçã o da temperatura e sinais e
sintomas de choque, sendo necessá rio reparo cirú rgico urgente.
REFERÊNCIA
BEZERRA, Isa Menezes, Assistência de Enfermagem ao Estomatizado Intestinal: Revisã o
Integrativa da Literatura, Ribeirã o Preto, 2007.Dissertaçao de Mestrado apresentada à
Escola de Enfermagem de Ribeirã o Preto/USP, Á rea de Concentraçã o: Enfermagem
Fundamental. Disponível em:
http:/www.teses.usp.br/teses/disponoveis/22/22132/.../isamenezesbezerra.pdf.
Acessado em 14 de fevereiro de 2016.
BRUNNER E SUNDDARTH, Tratado de Enfermagem Médico-Cirú rgica, vol. 02, 8ª ediçã o,

Editora Guanabara Koogan, Rio de janeiro.
GAMELI, Lorena Moraes Goetem e ZAGO, Má rcia Maria Fontã o.A Interpretaçã o Do Cuidado
Com o Ostomizado Na Visã o Do Enfermeiro: Um Estudo De Caso. Rev Latino-Americana de
Enfermagem, vol.10, pg-34-44, janeiro-fevereiro, 2002. Disponível em: http:/
www.eerp.usp.br/rlaenf. Acessado em 14 de Fevereiro de 2016.
MARQUES, Graciete S. et al Procedimento Operacional Padrã o de Enfermagem: Cuidados com

o paciente portador de Ileostomia e Colostomia, POP CDC Nº53 HUPE, UFRJ,
2014. Disponível em:
http://www.hupe.uerj.br/Adiministraçã o/AD_Coorden_public. Acessado dia 14 de
Fevereiro, 2016.
SAMPAIO, Francisca Aline Arrais et al, Assistência de Enfermagem ao Paciente de

Colostomia :Aplicaçã o da Teoria de Oren. Acta Paul. Enferm. vol.21pg:94-100, Sã o Paulo,
Jan./Mar. 2008. Disponível em :http://www.scielo.br . Acessado dia 14 de Fevereiro de
20016.
Elaborado:
53
Assistência ao paciente submetido a drenagem torácica

ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
CONCEITO.
 Trata-se de um procedimento invasivo realizado pelo médico para promover a manutençã o ou
restabelecimento da pressã o negativa do espaço pleural, manter a funçã o cardiorrespirató ria e a
estabilidade hemodinâ mica por meio da retirada de fluidos que se encontrem acumulados na
cavidade pleural.
OBJETIVO
 Enfermeiro (a),Técnico de Enfermagem e Médico
 Sala de emergência
 Mesa auxiliar, foco auxiliar, bandeja de pequena cirurgia, dreno de tó rax conforme numeraçã o
determinada pelo cirurgiã o, gazes estéreis, fios de sutura, seringa de 10ml com agulha, soluçã o
antisséptica, luva estéril, capote, gorro cirú rgico, má scara, anestésico local a 2% sem vasoconstritor,
lâ mina de bisturi, frascos de sistema de drenagem, soro fisioló gico de 500ml, esparadrapo comum,
recipiente para lixo.
 Reunir o material necessá rio e levá -lo à beira do leito;
 Dispor o material sobre a mesa auxiliar;
 Auxiliar o médico no posicionamento do tó rax a ser drenado: elevar acima da cabeça e restringir
o braço a ser drenado;
 Colocar sobre o campo estéril: fio de sutura, lâ mina de bisturi e cateter de drenagem;
 Segurar o anestésico para que o médico possa aspirar o conteú do;
 Despejar a soluçã o antisséptica na cuba rim;
 Ajustar o foco de luz;
 Preencher o frasco de drenagem com SF 0,9%;
 Apó s o término do procedimento, descartar o material perfurante/cortante na caixa apropriada e,
segregar os demais de forma correta;
 Fazer o curativo no local da inserção;
 Registrar todo o material utilizado, e deixar o paciente e a unidade em ordem;
 Higienizar as mã os conforme orientaçã o da CCIRAS;
 Identificar o curativo com nome do realizador, data, hora e, por fim, proceder com as anotaçõ es de
enfermagem no prontuá rio;
 Providenciar realizaçã o de Raio X para verificar posicionamento do dreno.
TROCA DO SELO DÁGUA:
 Observar prescriçã o médica/enfemagem;
54
 Identificar-se ao paciente;
 Checar o nome e o leito do cliente;
 Orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
 Dispor o material pró ximo ao cliente;
 Calçar as luvas;
 Anotar o volume drenado;
 Clipar a extensã o do frasco coletor;
 Desconectar o frasco de coletor e proteger a estrutura do dreno;
 Despresar a secreçã o no cá lice graduado;
 Enxaguar o frasco coletor com 500 ml de á gua destilada;
 Preencher o frasco coletor com 500 ml de á gua destilada ou SF 0,9%;
 Conectar o frasco coletor;
 Despinçar o dreno e a extensã o do frasco;
 Fazer a régua indicando ponto zero (nível de á gua), colocando data e horá rio, na lateral da graduaçã o
do frasco coletor;
 Deixar o cliente confortável
 Avaliar e anotar: oscilaçã o de líquido na extensã o e selo d’á gua do frasco coletor; débito e aspecto da
secreçã o; e padrã o respirató rio;
 Realizar anotaçõ es necessárias.
REFERÊNCIAS
ANDRADE, Cristiano Feijó ; FELICETTI, José Carlos. Drenagem Torácica. 2011. Disponívelem:
http://www.proac.uff.br/esai2/sites/default/files/drenagem_toracica_2.pdf. Acesso em: 29
de fev. de 2016.
LUZ, Sérgio. Troca de Selo D’água do Frasco Coletor em Dreno de Tórax. 2010. Disponível
em: http://portaldaenfermagem.com.br/protocolos_read.asp?id=341. Acesso em: 29 de
fev. de 2016.
Elaborado:
PROTOCOLO DE PASSAGEM DE CURATIVO DO ACESSO CENTRO
55

ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
CONCEITO
 Realizaçã o de limpeza e aplicaçã o de soluçã o antisséptica diretamente sobre o local de inserçã o do
cateter com o objetivo de proteger o sítio de inserçã o de infecçã o.
OBJETIVO
 Prevenir infecçã o no local da inserçã o do cateter;
 Prevençã o de saída acidental do cateter.
 Enfermeiros (a)
 Paciente internados em uso de cateter venoso central
MATERIAL A SER UTILIZADO
 Soro fisioló gico;
 Adesivo hipoalergênico (Micropore);
 Gaze estéril (1 pacote);
 Luva estéril (1 par) ou pacote de curativo;
 Clorexidina alcoó lica;
 Filme transparente;
 Soro fisioló gico de uso ú nico;
Má scara cirú rgica.
 Realizar higiene das mã os;

 Fazer a assepsia da bandeja;
 Preparar o material necessá rio verificando a integridade e prazo de validade e levar para a unidade do
paciente;
 Orientar o paciente sobre o procedimento;
 Promover a privacidade do paciente, colocando biombo e/ ou fechar a porta da enfermaria; 5. Posicionar
o paciente de acordo com o local de inserçã o do cateter;
 Fazer desinfecçã o da mesa auxiliar com á lcool 70%. Abrir o pacote, entre outros materiais necessá rios
com técnica asséptica e colocar no campo do curativo;
 Calçar as luvas nã o estéreis e a má scara cirú rgica;
 Retirar o curativo anterior, deslocando parte do adesivo com uma pinça ou auxilio de mã o enluvada e
descartar no saco de lixo;
 Calçar luvas estéreis;
 Inspecionar o sítio de inserçã o, verificando a presença ou nã o de sinais flogísticos;
 Realizar a palpaçã o com gazes seca estéril para detectar pontos de flutuaçã o e/ ou secreçã o;
 Realizar antissepsia da pele, com clorexidina alcoó lica, do ó stio para a periferia, em uma á rea
56
aproximadamente de 05 cm de diâ metro e extensã o do cateter;

 Limpar a parte do cateter que se encontra do lado de fora da pele;
 Aguardar o antisséptico secar por cerca de 30 segundos;
 Secar e cobrir o cateter com gaze dobrada e fixar o curativo com adesivo hipoalergênico (micropore) ou
utilizar filme transparente diretamente sobre o cateter;
 Anotar no adesivo a data de realizaçã o do curativo e assinar;
 Deixar o paciente em posiçã o confortá vel;
 Retirar o material utilizado com o campo, levar para o expurgo;
 Lavar a bandeja com á gua e sabã o, secar com papel toalha e passar algodã o embebido em á lcool a 70%;
 Retirar as luvas e higienizar as mã os;
 Anotar no prontuá rio o procedimento realizado.
ATENÇÃO A PONTOS IMPORTANTES E POSSÍVEIS RISCOS

 Troca de curativo: micropore estéril e gaze, a cada 24 horas, ou antes, se apresentar sujidade, má
aderência, sangramento ou umidade;
 Na utilizaçã o do filme transparente observar a orientaçã o do fabricante sobre o período de troca,
rotineiramente recomenda-se a troca de 5 a 7 dias, troca antes em caso de sujidade, má aderência,
sangramento ou umidade;
 Proteger o curativo com plá stico limpo e impermeá vel durante o banho.
REFERÊNCIAS
CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimento de enfermagem: guia prá tico. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan,
2009.
GEOVANINI, T.; OLIVEIRA JÚ NIOR, A. G.; PALERMO, T. C. S. Manual de curativos. Sã o Paulo: Corpus, 2007.
Rotina de Troca de Artigos Médico-Hospitalares CCIH/ HMMC 2010;
Manual Prá tico de Procedimento: Assistência Segura para o Paciente e para o Profissional de Saú de –
Universidade de Sã o Paulo, 2009.
Elaborado:
57
PROTOCOLO ACESSO PERIFÉ RICO

ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
CONCEIT0
 O acesso venoso periférico (AVP) se dá pela introduçã o de um cateter de tamanho curto na circulaçã o
venosa periférica, como o nome sugere.
 Essa inserçã o permite uma via capaz de prover a infusã o de grandes volumes ao paciente diretamente
na corrente sanguínea. Além a infusã o de drogas de efeitos diversos com a obtençã o de rá pida
resposta.
OBJETIVO
 Administrar da droga diretamente na veia para se obter açã o imediata;

 Realizar terapêutica com efeito sistêmico rá pido.
 Enfermeiro /Técnico de enfermagem
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
 Higienizar as mã os
 Verificar a prescriçã o médica e seguir os 9 certos da administraçã o de medicaçã o: paciente certo,
medicaçã o certa, via certa, dose certa, horá rio certo, registro certo, orientaçã o certa, forma
farmacêutica certa e a resposta certa;
 Preparar o material;
 Realizar a desinfecçã o da ampola ou frasco de soro fisioló gico com o algodã o embebido em á lcool a
70%;
 Abrir a embalagem da seringa e da agulha com a técnica asséptica;
 Colocar a fita de identificaçã o com nome do paciente e data na seringa e reservar na bandeja;
 Reservar os outros materiais na bandeja, além de pares extras de luvas de procedimento e cateter
periférico;
 Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
 Higienizar as mã os com á lcool gel a 70% e calçar as luvas de procedimento;
 Escolher juntamente com o paciente o local para a punçã o do acesso, se isso for possível. Avaliar a
rede venosa e escolher uma veia de bom calibre (de acordo com a finalidade da punçã o, como no caso
de hemotransfusã o). Dê preferência para os membros superiores, no sentido distal para proximal;
 Deixar o paciente em uma posiçã o confortá vel com o local de punçã o visível;
 Escolher o cateter adequado ao calibre do vaso periférico;
 Garrotear o membro onde será feito a punçã o, em um local mais ou menos de 7,5 a 10 cm acima do
local escolhido, de modo que nã o interfira no fluxo arterial, além de solicitar que o paciente mantenha
a mã o fechada (nã o colocar o garrote sobre as articulaçõ es);
 Fazer anti-sepsia do local com algodã o embebido com á lcool a 70%, em sentido ú nico, proximal para
distal;
58
 Aguardar o á lcool secar espontaneamente e realizar punçã o com o cateter escolhido, sempre com o
bísel voltado para cima, introduzir a agulha no â ngulo de 45º;
 Observar o refluxo de sangue para o cateter (canhã o);
 Apó s punçã o pressionar com o polegar a pele onde está apontado o dispositivo e retirar o mandril;
 Retirar o garrote e solicitar que o paciente abra a mã o;
 Conectar a multivia (polifix) ou extensor devidamente preenchido com soro ao cateter;
 Testar a permeabilidade do sistema. Retirar a tampinha de uma das entradas da multivia com o
cuidado de nã o contaminá -la, retirar a agulha do bico da seringa e conectar a seringa com SF 0,9% ao
multivia para verificar a permeabilidade do acesso (observar se a soluçã o consegue fluir sem
resistência e se nã o há infiltraçã o no local);
 Fechar a multivia com a técnica asséptica;
 Fixar o cateter à pele do paciente com a fita micropore, esparadrapo ou filme semipermeá vel, de
maneira que fique firme, visualmente estético e que nã o atrapalhe os movimentos;
 Identificar o pró prio curativo do cateter com a data da punçã o, o calibre do cateter e o nome do
funcioná rio que realizou o acesso;
 Deixar o paciente em posiçã o confortá vel e seguro no leito;
 Retirar os materiais e organizar o local;
 Retirar as luvas e higienizar as mã os;
 Realizar a anotaçã o de enfermagem, constando: tipo do dispositivo e calibre que foram utilizados,
nú mero de tentativas de punçã o, local de inserçã o e ocorrências adversas e as medidas tomadas.
REFERÊNCIAS
ANVISA. Medidas de Prevençã o de Infecçã o Relacionada à Assistência à Saú de. Brasília, 2017. COUTINHO, M.
H. B.;
SANTOS, S. R. G. Manual de procedimentos de enfermagem. Governo do Distrito Federal. Secretaria de Estado
de Saú de. Subsecretaria de Atençã o à Saú de. Gerência de Enfermagem. Brasília, 2012.
CRAVEN, R. F.; HIRNLE, C. J. Fundamentos de Enfermagem: saú de e funçã o humanas. 4. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006.
HU-UFGD. Hospital Universitá rio da Universidade Federal da Grande Dourados. Unidade de Vigilâ ncia em
Saú de. Comissã o de Controle de Infecçõ es Relacionadas a Assistência à Saú de. PRT nº 05 Prevençã o de
Infecçã o Primá ria da Corrente Sanguínea - IPCS. 8ª ediçã o. Dourados, 2016.
SILVA, M. T.; SILVA, S. R. L. P. T. Cá lculo e administraçã o de medicamentos na enfermagem. Sã o Paulo:
Martinari,2008.
Elaborado:
59
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PREPARO E ENCAMINHAMENTO DO

CORPO APÓS A MORTE
VERSÃ O EMISSÃ O ATUALIZADO
ENFERMAGEM 01
CONCEITO
Realizar o preparo de corpo do paciente, apó s o ó bito, de maneira segura, e respeitosa.
OBJETIVO
Manter o corpo limpo e identificado; evitar perda de secreçõ es e excreçõ es; posicionar o corpo
adequadamente antes de ocorrer a rigidez cadavérica.
Enfermeiros (a) e Tecnicos de enfermagem

Bandeja contendo:
 Má scara;
 Gorro;
 Avental;
 Algodã o;
 Pacotes de gazes;
 Kit de curativo (pinças);
 Ataduras;
 02 lençó is;
 Saco Plá stico para cadá ver
 Compressas;
 02 Fitas/ Etiquetas de Identificaçã o
 Biombo S/N
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA:
 Lavar as mã os;
 Reunir o material e encaminhá -lo a unidade;
 Explicar o procedimento a família do paciente;
 Providenciar privacidade para o corpo;
 Calçar as luvas de procedimento e se paramentar;
60
OBSERVAÇÕES:
 Evitar erros na identificaçã o do corpo e horá rio do ó bito;
 Promover barreira física, assegurando proteçã o ao profissional que realiza o
procedimento;
 Respeitar a privacidade;
 Manter o contorno natural do rosto;
 Guardar os pertences para entregar aos familiares ou responsá vel;
 Eliminar os equipamentos desnecessá rios;
 Evitar ocorrência de vazamento de fluido-corporais, devido risco de
exsudaçã o/sangramento;
 Manter organizaçã o do ambiente;
 Reduzir transmissã o de microrganismos;
 Documentar o cuidado.
AÇÕES EM CASO DE NÃO CONFORMIDADE
 No caso dos corpos de pacientes na qual a morte tenha sido causada por doenças
contagiosas, cuidados especiais devem ser feitos, de acordo com a orientaçã o da
SCIH;
 Caso o médico peça necropsia, o corpo nã o deve ser tamponado, deve-se fazer apenas a
higiene total.
REFERÊNCIAS
ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prá tico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 3. ed. Sã o Paulo: EPU, 2017
Elaborado:
61
ADMINISTRAÇÃ O DE MEDICAMENTOS VIA SUBLINGUAL

ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
CONCEITO
É a administraçã o de medicamentos na mucosa oral, sob a língua. Essa via possibilita um efeito sistêmico
rá pido, pois além das substâ ncias ativas serem absorvidas diretamente para a circulaçã o sanguínea, nã o
sã o metabolizadas pelo fígado.
OBJETIVO
 Padronizar condutas relacionadas à s técnicas de aplicaçã o de medicamentos por via sublingual;
 Absorver a medicaçã o de forma mais rá pida;
 Administrar medicamento que é inativado pelo suco gá strico.
Enfermeiros (a)

 Conferir os nove certos: paciente certo, medicamento certo, dose certa, hora certa, via certa, registro
certo, diluiçã o certa s/n, risco aos profissionais e riscos ao paciente;
 Fazer e colocar o ró tulo de identificaçã o do medicamento no copo descartá vel com nome, dose, horá rio,
via de administraçã o e paciente;
 Colocar o medicamento no copinho;
 Reunir o material a ser utilizado na bandeja;
 Explicar o procedimento ao paciente, pois apó s a alta hospitalar ele pode ter que aplicar sozinho a
medicaçã o;
 Calçar as luvas de procedimento s/n;
 Entregar o medicamento ao paciente e orientar para colocar parado sob a língua, sem mastigar;
 Além disso, o paciente deve ser orientado a nã o engolir saliva, para que a droga seja absorvida.
 Checar se o procedimento foi efetivo;
 Recolher o material utilizado, deixando a unidade do paciente em ordem;
 Desprezar os resíduos;
 Lavar a bandeja com á gua e sabã o, secar com papel toalha e realizar a desinfecçã o com á lcool a 70%;
 Checar o horá rio da administraçã o do medicamento na prescriçã o médica;
 Fazer anotaçã o de Enfermagem se houver intercorrências.
REFERÊNCIAS
POTTER, P.A; PERRY. A.G; Fundamentos de Enfermagem. 7° Ed. Sã o Paulo: Elsevier, 2009.
62
PROTOCOLO OPERACIONAL PADRÃ O, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitá rio Clementino
Fraga Filho, Có digo POP 038/13, versã o 01, Rio de Janeiro, 2013.
PRADO, M.L., GELBCKE, F.L. Fundamentos para o cuidado profissional de Enfermagem. Florianó polis-SC, 2013.
Elaborado:
63
PREPARO E ADMINISTRAÇÃ O DE MEDICAÇÃ O POR VIA INTRAMUSCULAR

ENFERMAGEM 01 /0/2023 01/03
1. CONCEITO
É a administraçã o de medicamentos no tecido muscular.
2. OBJETIVO
 Proporcionar a absorçã o mais rá pida do medicamento do que pela via oral; administrar medicamentos
irritantes ao trato digestivo ou ao tecido subcutâ neo.
Enfermeiros (a)
Material:
 Bandeja, ró tulo de identificação;
 Seringa;
 Agulha 40 x 12, 25 x 7 ou 30 x 8;
 Medicamento prescrito;
 Gaze estéril;
 Algodão;
 Clorexidina alcoó lica ou á lcool 70%.
 Realizar a higienizaçã o das mã os, conforme a orientaçã o da CCIRAS;
 Conferir os 9 certos: paciente certo, medicamento certo, dose certa, hora certa, via certa,
registro certo, diluiçã o certa s/n, riscos aos profissionais e riscos aos pacientes;
 Fazer e colocar o ró tulo de identificaçã o do medicamento com: nome, dose, horá rio, via de
administraçã o e paciente.
 Separar o material necessário;
 Fazer o ró tulo de identificaçã o do medicamento: nome, dose, horá rio, via de
administraçã o e paciente;
 Realizar a desinfecçã o da bandeja com á lcool 70%;
 Fazer a desinfecçã o no frasco ou ampola com algodã o umedecido em clorexidina alcoó lica ou
á lcool 70%.
64
 Fazer a reconstituiçã o com o liquido recomendado, s/n;

 Aspirar o conteú do do frasco;
 Trocar agulha (25 x 7 ou 30 x 8);
 Retirar o ar da seringa;
 Colocar o ró tulo de identificaçã o do medicamento na seringa;
 Reunir o material a ser colocado na bandeja;
 Levar a bandeja até a unidade do paciente e coloca-la na mesa de cabeceira;
 Informar e explicar o procedimento ao paciente;
 Conferir os ró tulos com os dados do paciente;
 Posicionar o paciente de forma adequada ao procedimento;
 Expor a á rea de aplicaçã o e definir o local de administração;
 Palpar o mú sculo (medicaçã o local);
 Fazer a antissepsia do local;
 Pinçar com os dedos a pele ao redor do local de administração;
 Inserir a agulha da injeçã o em um â ngulo de 90º em relaçã o ao mú sculo;
 Aspirar lentamente o êmbolo da seringa e certifica-se de que nã o atingiu nenhum vaso sanguíneo;
 Injetar lentamente o conteú do da seringa;
 Retirar a agulha e a seringa em um movimento rápido;
 Aplicar leve compressã o ao local com gaze;
 Descartar o material pérfuro cortante em local apropriado;
 Retirar a luva de procedimento;
 Lavar a bandeja com á gua e sabã o, secar com papel toalha e realizar a desinfecçã o com á lcool
70%;
 Checar o horá rio de administraçã o do medicamento na prescriçã o médica;
 Fazer anotaçã o de enfermagem, se houver intercorrências.
Cuidados relacionados:
 Checar o medicamento apó s a sua administraçã o e se nã o foi administrado circular o horá rio e
anotar o motivo;
 Se o medicamento for dado fora do horá rio prescrito, checar o novo horá rio de
administraçã o e anotar o motivo;
 Registrar qualquer tipo de reaçã o que o paciente possa ter apó s receber a medicaçã o e comunicar
o enfermeiro responsá vel e/ou médico;
 Realizar rodizio nos locais de aplicação;
 Nã o reencapar a agulha;
65
 Mú sculos indicados para a administraçã o e volume permitido em adulto são:

o Vasto lateral da coxa: até 4 ml.
o Regiã o Dorso Glú tea – Quadrante Superior Externo: até 5 ml.
o Regiã o Ventro Glú tea: até 4 ml.
o Deltó ide: até 2 ml.
REFERÊNCIAS
BARE, B. G,; SUDDARTH, D .S.. Brunner – Tratado de Enfermagem Médico – Cirurgica. 12ᵃ Ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
POTTER, P.A.; PERRY, A.G..Fundamentos de Enfermagem. 7ᵃ Ed. Sã o Paulo: Elsevier, 2009.

KOCH. R.M. et. Al. Técnicas Bá sicas de Enfermagem. 22ᵃ ediçã o. Curitiba: Século XXI
Livros, 2004.
SILVA LD, PEREIRA SEM, MESQUITA AMF. Procedimentos de Enfermagem: semiotécnica para o
cuidado. Rio de Janeiro: Medsi; 2005.
NETTINA SM. Prá tica de enfermagem. 8ᵃ Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
Elaborado:
66
PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃ O DE MEDICAMENTO – VIA SUBCUTÂ NEA

ENFERMAGEM 01 /0/2023
1. CONCEITO
É a administraçã o de medicamentos por baixo da derme, no tecido conjuntivo.
2. OBJETIVO
Lentificar o tempo de absorçã o sistêmica do medicamento administrado.
Enfermeiros (a)
- Realizar a higienizaçã o das mã os;

- Preparar o medicamento utilizando a agulha de aspiraçã o e a seringa de 1 ml;
- Retirar a agulha de aspiraçã o e inserir a agulha 13 x 4,5 mm na seringa;
- Reunir o material a ser utilizado na bandeja;
- Informar e explicar o procedimento ao paciente;
- Calçar as luvas de procedimento;
- Fazer a antissepsia do local
- Pinçar com os dedos a pele do local de administraçã o
- Injetar lentamente o medicamento com a mã o oposta que segura a seringa (soltar a prega do tecido);
- Aplicar leve compressã o ao local com algodã o;
6. REFERÊNCIAS
SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bá sicos. Sã o Paulo: Atheneu, 2017. (Série boas prá ticas
de enfermagem em adultos).
Elaborado:
PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃ O DE MEDICAMENTO – VIA ENDOVENOSA
ENFERMAGEM 01
67
1. CONCEITO
Administraçã o da droga diretamente na veia para obter açã o imediata.
2. OBJETIVO
A administraçã o de medicamento por via endovenosa (EV) permite a aplicaçã o de medicaçõ es diretamente na
corrente sanguínea através de uma veia, obtendo assim resposta do cliente imediata do medicamento. A
administraçã o pode variar desde uma ú nica dose até uma infusã o continua.
Enfermeiros (a)

 Higienizar as mã os antes e apó s o procedimento;

 Reunir o material para punçã o;
 Explicar ao cliente o que será realizado;
 - Escolher o local da punçã o;
 - Calçar luva de procedimento;
 Garrotear o local para melhor visualizaçã o da veia;
 Realizar antissepsia do local;
 - Realizar a punçã o com o cateter escolhido;
 Apó s a punçã o, realizar fixaçã o adequada com adesivo disponível;
 Identificar o adesivo com data, nome do profissional que realizou a punçã o e hora, para controle de uma nova
punçã o ou troca.
6. REFERÊNCIAS
Elaborado:
68
PROTOCOLO DE ADMISNITRAÇÃ O DE MEDICAMENTO – VIA ORAL

ENFERMAGEM 01
CONCEITO
Administrar medicaçõ es com apresentaçã o em cá psulas, suspensã o, gotas, comprimidos e pó s, que sã o absorvidas
pelo trato gastrintestinal.
OBJETIVO
● Melhorar a segurança do cliente minimizando erros na administraçã o de medicamentos;
● Fornecer subsídios para implementaçã o e acompanhamento da terapêutica medicamentosa.
Enfermeiros (a)

- Lavar as mã os;
- Ler a prescriçã o médica que deve conter o nome do cliente, nome do medicamento, dose, via de administraçã o,
frequência da administraçã o;
- Realizar registro adequado no caso de medicaçõ es controladas;
- Reunir o material necessá rio;
- Fazer o ró tulo do medicamento contendo, nome do cliente, nome do medicamento, dose, via, horá rio;
- Conferir o nome do medicamento, dose, via e prazo de validade;
REFERÊNCIAS
Elaborado:
69

Preparo e Administração de Medicação por Tópica

ENFERMAGEM 01 01/12/2023
CONCEITO
 É a administraçã o de medicamentos localmente, mais frequentemente na pele íntegra. A

medicaçã o é absorvida através da camada epidérmica para a derme.
OBJETIVO
 Utilizar a pele íntegra para absorver o medicamento e acarretar efeitos locais.
 Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem
 Realizar a higienizaçã o das mã os, conforme orientaçã o do CCIRAS;

 Conferir os nove certos: paciente certo, medicamento certo, dose certa, hora certa, via
certa, registro certo, diluiçã o certa s/n, risco aos profissionais e riscos ao paciente;
 Fazer e colocar o ró tulo de identificaçã o do medicamento com nome, dose, horá rio, via
de administraçã o e paciente;
 Reunir o material a ser utilizado na bandeja;
 Proporcionar privacidade;
 Explicar o procedimento ao paciente, pois apó s a alta hospitalar ele pode ter que
aplicar sozinho a medicaçã o;
 Prescriçã o do paciente;
 Bandeja;
70
 Espá tula / abaixador de língua (se necessá rio);

 Luvas;
 Gazes esterilizadas;
 Solventes (ó leo mineral, por exemplo).
REFERÊNCIAS
Elaborado:
Preparo e Administração de Medicação por Via Intradérmica

71
CONCEITO
É a administração de medicamentos na derme.
OBJETIVO
Realizar teste de sensibilidade; realizar o PPD.
Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem.


 Realizar a higienização das mãos, conforme a orientação da CCIRAS;

 Conferir os nove certos: paciente certo, medicamento certo, dose certa, hora certa, via certa,
registro certo, diluição certa s/n, riscos aos profissionais e riscos aos pacientes;
 Fazer e colocar o rótulo de identificação do medicamento com: nome, dose, horário, via de
administração e paciente.
 Realizar a desinfecção da bandeja com álcool 70%;
 Fazer a desinfecção no frasco ou ampola com algodão umedecido em clorexidina
alcoólica ou álcool 70%.
 Preparar o medicamento utilizando a agulha de aspiração e a seringa de 1 ml;
 Reunir o material a ser colocado na bandeja;
 Levar a bandeja até a unidade do paciente e coloca-la na mesa de cabeceira;
 Informar e explicar o procedimento ao paciente;
 Posicionar o paciente de forma adequada ao procedimento;
 Fazer a antissepsia do local com gaze umedecida em álcool 70%;
 Distender a pele do local de aplicação;
 Introduzir o bisel da agulha em um ângulo de 15 graus, quase paralelamente à superfície da
pele;
 Injetar lentamente, empurrando o bisel com a mão oposta à que segura a seringa, observar
a formação de pápula;
 Retirar a agulha;
 Orientar o paciente para não coçar o local;
72
 Descartar o material pérfuro em local adequado;

 Retirar a luva de procedimento;
 Lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel toalha e realizar a desinfecção com
álcool 70%;
 Checar o horário de administração do medicamento na prescrição médica;
 Fazer anotação de enfermagem se houver intercorrências.
 Bandeja;
 Agulha para aspiração;
 Agulha 13 x 4,5;
 Seringa de 1ml;
 Gaze estéril;
 Álcool 70%;
 Clorexidina alcoólica
REFERÊNCIAS
BARE, B. G; SUDDARTH, D .S. Brunner – Tratado de Enfermagem Médico – Cirúrgica. 12ᵃ Ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
POTTER, P.A.; PERRY, A.G..Fundamentos de Enfermagem. 7ᵃ Ed. São Paulo: Elsevier, 2009.
SILVA LD, PEREIRA SEM, MESQUITA AMF. Procedimentos de Enfermagem: semiotécnica para o
cuidado. Rio de Janeiro: Medsi; 2005.
NETTINA SM. Prática de enfermagem. 8ᵃ Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
Elaborado:
73
Instalação e Administração de Nutrição Parenteral

CONCEITO
A NP é uma solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios,
vitaminas e minerais, sendo estéril e apirogênica. A mesma é acondicionada em recipiente de vidro ou
plástico. Destinada à administração intravenosa em
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar; visa a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou
sistemas, em casos de desnutrição, anorexia, ingestão alimentar inadequada, dentre outras situações e
devido à impossibilidade de tolerância à alimentação por via enteral decorrente de cirurgias do trato
gastrintestinal.
OBJETIVO
Padronizar a técnica de administração da Nutrição Parenteral (NP) em todos os setores do hospital que
utilizam desse meio como fonte de oferta a reposição de proteínas, vitaminas e sais minerais necessários
ao equilíbrio dietético do paciente.


 Orientar ao paciente sobre o procedimento antes de executá-lo;

 Solicitar a NP junto à farmácia;
 Reunir todo o material;
 Colocar máscara descartável;
 Lavar as mãos conforme Protocolo de Higienização das Mãos/CCIRAS;
 Calçar luvas estéreis;
 Conectar o equipo na bolsa de nutrição parenteral;
 Fechar a pinça do equipo;
 Instalar o equipo na bomba de infusão;
 Abrir a pinça do equipo e preencher 1/3 da cápsula de gotejamento do equipo;
 Preencher toda a extensão do equipo com a nutrição parenteral através da bomba de infusão;
74
 Fazer antissepsia da extremidade do cateter venoso central com álcool a 70 %;

 Conectar a extremidade do equipo na extremidade do acesso venoso central;
 Conferir a vazão prescrita e programar na bomba de infusão;
 Desprezar material utilizado em local apropriado;
 Manter a unidade organizada;
 Lavar as mãos;
 Checar procedimento no prontuário;
 Manter vigilância sobre a vazão e programação de início e término da NP.
 01 bomba de infusão;
 Equipo de nutrição parenteral estéril;
 Nutrição Parenteral Total;
 01 par de luvas estéreis;
 Máscara descartável;
 Álcool 70%;
 Pacote de Gaze Estéril
REFERÊNCIAS
BRASIL. Portaria Nº 272 de 8 de abril de 1998. Dispõe sobre a regulamentação técnica da Nutrição
Parenteral. MINISTÉRIO DA SAÚDE/SNVS. Disponível em: <
http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/PORTARIA_272.pdf>. Acesso em: 14/06/2015.
COFEN. Resolução Nº453 de 16 de janeiro de 2014. Dispõe sobre a atuação técnica da equipe de
enfermagem em trapia nutricional.
CAIADO, SR. Instalação e Administração de Nutrição Parenteral. Procedimento

Operacional Padrão – POP.
Maio/2012. Disponível em:
<https://pt.scribd.com/doc/95158933/POP-Instalacao-e-Adm-NPP. Acesso: 15/07/2015. SMELTZER, S.C.;
BARE, B.G. Brunner & Suddart: Tratado de Enfermagem medico- cirúrgica. 12ª Ed. Rio de
Janeiro. Guanabara Koogan, 2012.
Elaborado:
75
Conservação e transporte de Dietas Enterais

CONCEITO
 Apresentar de forma uniformizada os procedimentos para conservação das dietas enterais.
OBJETIVO
 Garantir a qualidade e integridade na conservação das dietas enterais.


 As dietas enterais industrializadas (após envasadas no frasco plástico descartável) devem ficar
em temperatura ambiente por um período máximo de 4 horas;
 Independentemente do tipo de dieta que deverá ser utilizado, a administração deve ser feita à
temperatura ambiente. Se a dieta estiver guardada na geladeira, é preciso retirar o frasco e
deixá-lo em temperatura ambiente por 30 minutos antes de administrá-lo;
 Toda dieta enteral industrializada preparada, deve ser conservada sob refrigeração, em
geladeira exclusiva, com temperatura de 2°C a 8°C;
 As dietas enterais industrializadas que forem abertas e não forem totalmente utilizadas devem
ser identificadas com o horário e data, e ser conservada sob refrigeração, em geladeira
exclusiva, com temperatura de 2°C a 8°C, por no máximo 24hs;
 As dietas enterais industrializadas que não forem administradas no período de 12hs após o
preparo devem ser desprezadas;
 O transporte da dieta enteral industrializada preparada deve ser feito, em caixa térmica de modo
a garantir que a temperatura se mantenha de 2°C a 8°C durante o tempo de transporte, que não
deve ultrapassar 2 horas, além de ficarem protegidas de intempéries e da incidência direta da
luz solar;
 Ao término estimular o paciente a realização da higiene oral;
 Manter a organização da unidade do paciente;
76
 Desprezar o material nos locais apropriados;
 Realizar a higienização das mãos, conforme o Protocolo de Higienização da SCIH.

 Deve ser preenchido no caderno de protocolo as dietas enterais industrializadas entregues nos
setores com as especificações dos pacientes. As mesmas devem ser entregues ao enfermeiro
responsável pelo setor, o qual deve conferir e assinar no caderno de protocolo o recebimento
das dietas com data e horário;
 Equipe de Enfermagem:
o Deve-se administrar a dieta no horário prescrito, evitando deixar a dieta em bancadas
por um longo período de tempo;
o Qualquer mudança: suspensão, inclusão ou modificação da dieta deve ser comunicada
ao setor de nutrição/copa;
o Em casos de não administração da dieta deve-se anotar em prontuário o motivo e
devolver imediatamente a dieta para a copa, ligando para o ramal da copa ou da
nutrição clínica (6547 e 6537, respectivamente);
REGISTRO: Deve ser registrado diariamente no livro de ocorrências e prontuário do paciente

as informações de rotina e/ou intercorrências.
 Recipiente próprio com dieta prescrita;
 Talheres descartáveis fornecidos pelo serviço de nutrição: colheres (colher de sobremesa e/ou
sopa), garfo, faca, canudo;
 Papel toalha e/ou campo impermeável; Suporte para alimentação (mesa, bandeja individual ou
superfície rígida);
 Equipamento de proteção individual adequado, caso o paciente apresente algum tipo de
precaução;
 Lixeira para descarte adequado.
REFERÊNCIAS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Associação Médica Brasileira. Projeto Diretrizes
Terapia Nutrológica Oral e Enteral em pacientes com Risco Nutricional. 15 de Dezembro de
2008.
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO DE ENFERMAGEM. Administração

de Dieta Oral. Hospital Universitário Pedro Ernesto – Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
04 de setembro de 2015.
Elaborado:
77

Administração de Dietas e/ou Líquidos por Via Oral

CONCEITO
 Consiste em um método de terapia nutricional para auxiliar ou oferecer uma ingestão
equilibrada de alimentos e líquidos adequada às necessidades do paciente.
OBJETIVO
 Fornecer nutrientes para a síntese e manutenção dos tecidos, órgãos e sistemas.

 Ler a prescrição do paciente, identificando o tipo de dieta prescrita;

 Apresentar- se ao paciente e/ou acompanhante;
 Checar os dados de identificação do paciente;
 Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento, afim da aceitação plena e
espontânea da dieta oral;
 Conferir a dieta prescrita com a fornecida pelo serviço de nutrição;
 Estimular sempre que possível o paciente a alimentar-se com a dieta oral fora do leito,
preferencialmente sentado em uma cadeira;
 Em caso de restrição do paciente para saída do leito, deve-se obrigatoriamente posicionar o
paciente em Fowler de forma confortável antes de iniciar o procedimento;
 Fazer a desinfecção do suporte para alimentação com gaze embebida em álcool 70%;
 Higienizar as mãos com álcool 70%;
78
 Calçar as luvas de procedimento, se indicado; ou colocar equipamentos de proteção individual

em caso de existência de algum tipo de precaução;
 Abrir o lacre da embalagem dos talheres, colocando-os no suporte para alimentação, próximo
ao paciente;
 Caso o paciente apresentar restrição para mobilização dos membros superiores, deve- se
oferecer com o auxílio de um talher adequado à dieta oral em pequenas porções, se necessário
utilize garfo e faca para cortar os alimentos maiores; repetindo a ação de forma que a dieta seja
oferecida ao paciente para sua efetiva mastigação;
 Ao término estimular o paciente a realização da higiene oral;
 Manter a organização da unidade do paciente;
 Desprezar o material nos locais apropriados;
 Realizar a higienização das mãos, conforme o Protocolo de Higienização da
 Recipiente próprio com dieta prescrita;
 Talheres descartáveis fornecidos pelo serviço de nutrição: colheres (colher de sobremesa e/ou
sopa), garfo, faca, canudo;
 Papel toalha e/ou campo impermeável; Suporte para alimentação (mesa, bandeja individual ou
superfície rígida);
 Equipamento de proteção individual adequado, caso o paciente apresente algum tipo de
precaução;
 Lixeira para descarte adequado.
REFERÊNCIAS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Associação Médica Brasileira. Projeto Diretrizes
Terapia Nutrológica Oral e Enteral em pacientes com Risco Nutricional. 15 de Dezembro de
2008.
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO DE ENFERMAGEM. Administração

de Dieta Oral. Hospital Universitário Pedro Ernesto – Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
04 de setembro de 2015.
Elaborado:
79
Administração de Hemocomponentes
CONCEITO
 É um tipo de terapia eficaz em situaçõ es de choque, hemorragias ou doenças sanguíneas.
Frequentemente usa-se em intervençõ es cirú rgicas, traumatismos, hemorragias
digestivas ou em outros casos em que tenha havido grande perda de sangue.
OBJETIVO
 Repor Hemocomponentes do sangue necessá rios a manutençã o do equilíbrio vital.
Administrar os Hemocomponentes dentro dos princípios da biossegurança.

 Observar as condiçõ es do produto relativas a aspecto, validade e temperatura;

 Conferir a identificaçã o do produto no ró tulo da bolsa, data, validade e as anotaçõ es
relativas ao teste de compatibilidade;
 Anotar os dados referentes ao produto no prontuá rio do paciente;
 Verificar o nome completo e tipo sanguíneo ABO/RH;
 Aferir os sinais vitais do paciente, anotar no prontuá rio para estabelecer parâ metro
inicial;
 Certificar-se da histó ria transfusional pregressa e das reaçõ es adversas anteriores. Se o
cliente citar reaçõ es, comunicar ao médico;
 Verificar a prescriçã o médica: observar medicaçõ es prévias a transfusã o, quantidade a ser
administrada, a velocidade, e o tempo de infusã o adequado para cada tipo de
hemocomponente;
 Lavar as mã os conforme Protocolo de Higienizaçã o das Mã os/SCIH.
80
 Usar o equipamento de proteçã o individual (jaleco, luvas, má scara, etc);

 Informar o procedimento ao cliente/paciente, solicitando a sua colaboraçã o;
 Utilizar técnica asséptica ao conectar o equipo a bolsa.
 Quando o acesso nã o estiver presente ou nã o for viá vel ao procedimento, puncionar
acesso venoso de calibre adequado.
 Conectar o equipo ao jelco;
 Controlar o gotejamento da infusã o, permanecendo pró ximo ao paciente nos QUINZE
primeiros minutos do início da transfusã o;
 É importante realizar a administraçã o de hemocomponentes em temperatura ambiente.
Caso estejam muitos gelados, aguardar cerca de 20 minutos;
 Registrar no prontuá rio o início da infusã o e conferir a prescriçã o médica;
 Colar a etiqueta com o nú mero da bolsa do hemocomponente no prontuá rio;
 Ao final da infusã o checar e anotar os sinais vitais do paciente.
 Higienizar as mã os conforme Protocolo de Higienizaçã o das Mã os/ SCIH.
REGISTRO: Toda a atividade deve ser registrada em prontuá rio.
OBSERVAÇÕES:
Algumas definiçõ es:
o Sangue total: restaura a volemia e mantém a perfusã o e a oxigenaçã o tecidual;
o Concentrado de hemácias: aumenta a capacidade de transporte de oxigênio por
aumento de massa de hemá cias circulante;
o Concentrado de plaquetas: as plaquetas sã o essenciais para a hemostasia normal.
O nú mero adequado de plaquetas previne e cessa um sangramento ativo;
o Crioprecipitado: repõ e o fibrinogênio e o fator VIII;
o Plasma: reposiçã o de fatores de coagulaçã o.
- Nã o se recomenda em nenhum caso a administraçã o simultâ nea de medicaçã o,
Nutriçã o Parenteral Total e hemoderivados;
- O Enfermeiro é o responsá vel por todo o processo de hemotransfusã o;
Tempo de Infusão:
o Concentrado de Hemá cias: má ximo de 4 horas;

o Plasma: 1 a 2 horas;
o Concentrado de Plaquetas: 30 minutos;
o Crioprecipitado: má ximo de 4 horas;
81
 Equipo específico para Hemotransfusã o;

 Hemocomponente prescrito;
 Luvas de Procedimento;
 Bandeja;
 Bolas de algodã o;
 Á lcool a 70%;
 Equipamentos de Proteçã o Individual.
REFERÊNCIAS
PROTOCOLO OPERACIONAL PADRÃO. Hemocentro Rio de Janeiro. Disponível em:
http://www.hemorio.rj.gov.br/Html/pdf/protocolos/2_07.pdf. Acesso: 03 dez 2015.
PROTOCOLO OPERACIONAL PADRÃO. Hospital Getúlio Vargas, 2012. Disponível em:

http://www.hgv.pi.gov.br/download/201207/HGV20_d747ba8b2b.pdf. Acesso em: 03 dez
2015.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Especializada. Guia para o uso de hemocomponentes / Ministério da Saúde, Secretaria de
Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. – Brasília : Editora do
Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: <
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_uso_hemocomponentes.pdf>.
Elaborado:
Monitoramento de Infusão de Hemocomponentes

OBJETIVO
82
 Administrar os Hemocomponentes dentro dos princípios da biossegurança.

 Antes da Administração de Hemocomponentes
 Verificar o procedimento correto da solicitação do hemocomponentes;
 Verificar se o nome e o número do prontuário conferem com a etiqueta da bolsa;
 Certificar-se do tipo sanguíneo ABO/RH;
 Se houver necessidade de coletar amostra de sangue, identificar o tubo antes da
coleta e certificar-se de identifica-lo corretamente;
 Certificar-se da história transfusional pregressa e das reações adversas anteriores.
Se o cliente citar reações, comunicar ao médico;
 Conferir a prescrição médica, quantidade a ser administrada, a velocidade, e o
tempo de infusão, que não deve ultrapassar 04 horas (se concentrado de hemácias),
30 minutos (se plasma);
Lavar as mãos antes de iniciar o procedimento, conforme Protocolo de Higienização das
Mãos/ SCIH ;
 Verificar Sinais Vitais e anotá-los no prontuário para estabelecer o parâmetro inicial;
 Observar a presença de febre (38,7ºC ou mais) comunicar ao médico;
 Providenciar acesso venoso ou verificar a permeabilidade de um acesso já existente;
Certificar-se de que o calibre é adequado ou verificar a disponibilidade de via de acesso

central;
 Orientar o paciente/acompanhante sobre a possibilidade de reações adversas;
 Durante a administração de hemocomponentes
 Realizar a administração do hemocomponente em temperatura ambiente. Caso estejam
muitos gelados, aguardar cerca de 20 minutos;
 Anotar no prontuário o início da infusão e conferir a prescrição médica;
 Colar a etiqueta com o número com o número da bolsa do hemocomponente na
prescrição;
 Observar rigorosamente o cliente nos 15 minutos iniciais, administrando o
hemocomponente lentamente até atingir a prescrição estabelecida pelo médico;
 Após a administração de hemocomponentes
 Lavar as mãos antes e após;
83
 Desconectar a bolsa do acesso venoso e comunicar a Agência Transfusional para coletar a

embalagem, para posterior descarte final;
 Verificar Sinais Vitais e Anotar no prontuário;
 Observar atentamente o cliente nos 15 minutos após o término da transfusão;
 Realizar visita pós transfusional e observar reações adversas;
 REGISTRO: Toda a atividade deve ser registrada em prontuário.
 OBSERVAÇÕES:
 A transfusão só deverá ser preparada mediante pedido médico e instalado se estiver
prescrito;
 Todo paciente com indicação de transfusão deverá ter folha de evolução médica e
prescrição, p.ex.. na emergência não basta o boletim de atendimento;
 É importante observar os sintomas usuais do paciente (tais como dispnéia ou falta de ar,
tontura e febre), para que não sejam confundidos com os de uma reação transfusional;
Deverão ser observados, e anotados os sinais vitais do paciente (no prontuário), assim como o horário
da instalação (início). Observar o paciente por 10 minutos após o início da transfusão.
 A observação do paciente após o período inicial ficará a cargo da enfermagem do setor;
 É proibida a adição ao sangue ou componentes, de quaisquer substâncias ou medicamentos,
ou sua infusão concomitante pela mesma linha que a do sangue, salvo em casos com risco
iminente de morte e impossibilidade de acesso específico para a hemotransfusão. Tal
situação deverá ser comunicada ao médico assistente para sua expressa autorização.
 Embora só deva ser utilizada soluções salinas junto com concentrados de hemácias, nas
situações descritas acima teremos que nos submeter aos riscos inerentes à exposição às
demais soluções diante da avaliação do RISCO x BENEFICIO da hemotransfusão. Como
regra estrita temos apenas a proibição expressa de infusão de Concentrado de Hemácias
(CH) associado ao Ringer e Ringer lactato, dada a característica de estimulação da
coagulação pela quelação do Cálcio do anticoagulante das soluções preservadoras dos
concentrados de hemácias e com o Soro Glicosado as hemácias sofrem variação osmótica e
hemolisam;
 Em situações de urgência, com necessidade de infusão de diversos hemocomponentes,
pode-se realizar a infusão das diversas unidades concomitantemente na mesma linha venosa;
 O tempo máximo de infusão dos hemocomponentes variam: concentrado de hemácias
máximo de 4h; concentrado de plaquetas e plasma, máximo de 30min.
 Uma vez aberto o sistema do hemocomponente, este respeitará o prazo máximo de infusão,
sendo impossível, deverá ser descartado.
Avaliar o paciente ao final da infusão. Caso haja alguma reação transfusional durante ou até 6
h do término da hemotransfusão o Banco de Sangue deverá ser avisado, já que esta é uma
informação obrigatória a ser enviada nas estatísticas mensais exigidas pela Vigilância
Sanitária.
84
 Equipo específico para hemotransfusão,

 O hemocomponente prescrito,
 Luvas de procedimento,
 Materiais para verificação de sinais vitais.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Hemovigilância: manual
técnico para investigação das reações transfusionais imediatas e tardias nã
infecciosas / Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: Anvisa, 2007. Disponível em:
<
http://www.cvs.saude.sp.gov.br/zip/manual_tecnico_hemovigilancia_08112007.pdf
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. – Brasília : Editora do Ministério
da Saúde, 2010. Disponível em: <
BRASIL. RDC n º57/2010. Determina o Regulamento Sanitário para Serviços que desenvolvem
atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e
procedimentos transfusionais. Publicada DOU em 17/12/2010. Disponível em:
<http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/fd337280474597529fcbdf3fbc4c673 5/RDC_n
%C2%BA_57.pdf?MOD=AJPERES>.
Elaborado:
85
Administração de Oxigênio por Cânula Nasal tipo Óculos

CONCEITO
Administração de oxigênio, a uma pressão maior que a encontrada no ar ambiente, para aliviar e/ou
impedir hipóxia tecidual.
OBJETIVO
Padronizar as técnicas de realização de administração de Oxigenoterapia de forma a aperfeiçoar
o serviço e oferecer uma assistência de qualidade ao usuário. Fornecer concentração adicional
de oxigênio para facilitar adequada oxigenação tecidual. Promover a umidificação das
secreções das vias aéreas, facilitar expectoração e promover broncodilatação.
Enfermeiros e médicos.
 Identificar o paciente e explicar o procedimento a ser realizado;

 Lavagem das mãos, conforme Protocolo de Higienização das Mãos / CCIRAS;
 Conectar o fluxômetro à saída de oxigênio;
 Encher o umidificador com água destilada até 2/3 de sua capacidade;
 Conectar a tampa do umidificador ao frasco e posteriormente ao fluxômetro;
 Colocar uma das extremidades do intermediário de silicone no umidificador e a outra no
cateter nasal;
 Abrir o fluxômetro e verifique se há borbulhamento da água;
 Regular o fluxo de oxigênio conforme prescrição médica ou no máximo a 6 l/min;
 Fazer a higiene das narinas utilizando gazes e soro fisiológico a 0,9%;
 Colocar o cateter nas narinas ajustando-o atrás do pavilhão auricular e sob o queixo ou em
volta da cabeça;
 Desprezar a água do umidificador sempre que estiver abaixo do nível inferior a 1/3 de sua
capacidade;
Acondicionar adequadamente o cateter nos casos de suspensão do uso de oxigênio conforme
orientação da SCIH;
 Trocar o sistema ou quando apresentar sujidade conforme orientação da SCIH;
 Colocar a data de instalação do sistema;
86
REGISTRO: Toda a atividade deve ser registrada em prontuário.
OBSERVAÇÕES: Ausência de borbulhamento na água do umidificador, verifique se o fluxômetro

estar adaptado adequadamente, caso persista troque o umidificador.
 Cateter nasal tipo óculos;

 01 unidade de gazes;
 Água destilada;
 Esparadrapo;
 Fluxômetro regulador do fluxo de oxigênio;
 Oxigênio canalizado;
 Bandeja de inox;
 Frasco umidificador;
 Intermediário de silicone estéril.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Hemovigilância: manual
técnico para investigação das reações transfusionais imediatas e tardias nã
infecciosas / Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: Anvisa, 2007. Disponível em:
<
http://www.cvs.saude.sp.gov.br/zip/manual_tecnico_hemovigilancia_08112007.pdf
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. – Brasília : Editora do Ministério
da Saúde, 2010. Disponível em: <
BRASIL. RDC n º57/2010. Determina o Regulamento Sanitário para Serviços que desenvolvem
atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e
procedimentos transfusionais. Publicada DOU em 17/12/2010. Disponível em:
<http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/fd337280474597529fcbdf3fbc4c673 5/RDC_n
%C2%BA_57.pdf?MOD=AJPERES>.
Elaborado:
87

:
Aspiração da Secreção Traqueal

CONCEITO
É a retirada passiva de secreçõ es endotraqueais via tubo endotraqueal ou traqueostomia
de forma asséptica, por meio de um cateter conectado a um sistema de sucçã o (aspirador
elétrico ou rede de vá cuo)
OBJETIVO
Compensar a expectoraçã o espontâ nea, manter a permeabilidade das vias aéreas e
aumentar a eficiência respirató ria. O procedimento é considerado rotineiro e evidente
para pacientes entubados ou traqueostomizados.
Enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas e médicos.
 Lavar as mãos;
 Utilizar o Equipamento de proteção individual;
 Checar os dados de identificação do paciente;
 Posicionar o paciente adequadamente (30° a 45°);
 Hiperoxigenar o paciente;
 Orientar/informar o paciente sobre o procedimento;
 Abrir a embalagem do cateter de aspiração (abrir a embalagem do cateter apenas expondo a
parte que será conectada ao extensor/látex, ou se preferir pode-se expor o cateter em campo
estéril, que pode ser o invólucro das luvas estéreis);
 Calçar as luvas estéreis;
 Retirar o invólucro com a mão esquerda, segurando o cateter com a mão direita;
88
 Ligar a fonte de sucção com a mão esquerda e desconectar a oxigenoterapia que o paciente
estiver submetido (ventilador mecânico, máscara de Venturi e afins);
 Com uma das mãos conectar o cateter à extensão do sistema de aspiração, com atenção
para que não haja contaminação;
 Desconectar a oxigenoterapia que o paciente estiver submetido (ventilador mecânico, máscara
de Venturi e afins);
 Inserir o cateter sem pressão negativa e retirá-lo aspirando, com movimentos rotatórios;
 Instilar 1ml de soro fisiológico no tubo endotraqueal, caso o paciente esteja intubado, e se a
secreção for espessa;
 Reconectar o paciente ao dispositivo de oxigênio em que ele estava submetido (ventilador
mecânico, máscara de Venturi e afins);
 Após o procedimento, realizar lavagem do sistema de aspiração com 20ml de água
destilada ou soro fisiológico;
 Retirar o cateter de aspiração do sistema de aspiração, deixando a extremidade do sistema
protegido, pode ser com a embalagem da sonda de aspiração;
 Caso o paciente estiver em uso de Tubo orotraqueal ou traqueóstomo, observar fixação;
 Desprezar o material utilizado nos locais apropriados;
- REGISTRO:
Toda a atividade deve ser registrada em prontuário, incluindo a descrição do aspecto,
características, coloração, quantidade e possíveis intercorrências.
- OBSERVAÇÕES:
 Seguir sempre a sequência Tubo/Traqueóstomo – Nariz – e Boca;

 O frasco com a secreção aspirada deve ser desprezada a cada 6 horas;
 A aspiração somente deverá ser realizada quando necessária, isto é, quando houver sinais
sugestivos da presença de secreção nas vias aéreas (por exemplo, secreção visível no tubo, som
sugestivo na ausculta pulmonar, padrão denteado na curva fluxo volume observado na tela do
ventilador; Caso o indivíduo que estiver realizando a aspiração seja canhoto, a descrição deverá
ser invertida, ou seja, onde diz mão direita considerar esquerda;
 Não aspirar por mais de 15 segundos e deixar intervalos de alguns segundos entre cada
aspiração, intercalando com o oxigênio; Observar o valor da oximetria de pulso e frequência
respiratória no momento da aspiração; O soro fisiológico só deve ser usado em casos
necessários (secreção espessa e rolhas); Caso houver resistência na retirada do cateter
durante a aspiração (colabamento na mucosa traqueal) deve-se desconectar a fonte de
sucção e retirar o cateter.
89
 EPI – Equipamento de proteção individual (luvas, gorro, máscara cirúrgica,

óculos protetor e capote não estéril);
 Um par de luvas de procedimento;
 Um par de luva estéril;
 10ml de soro fisiológico;
 20ml de água destilada;
 Um cateter de aspiração (selecionar o número adequado da sonda de acordo com
diâmetro do tubo ou da cânula) quando o sistema é aberto ou uso de aspiração por
sistema fechado;
 Um látex/extensão para aspiração;
 Um sistema de vácuo fixo ou portátil.
REFERÊNCIAS
SARMENTO A. R. et alInspiratory Muscle Training in Patients with ChronicObstructive
Pulmonary DiseaseStructural Adaptation and Physiologic Outcomes. Am J Respir Crit Care
Med. V 166. p 1491–1497, 2002.
Elaborado:
Assistência e manutenção ao Paciente submetido a Intubação Orotraqueal (IOT)

CONCEITO
90
É um procedimento de suporte avançado de vida onde o médico, com um laringoscópio,

visualiza a laringe e através dela introduz um tubo na traquéia (Tubo Orotraqueal - TOT).Tal
tubo será utilizado para auxiliar a ventilar o paciente, pois possibilita que seja instituída a
ventilação mecânica.
OBJETIVO:
Garantir fornecimento de oxigênio adequado às necessidades do paciente, sem risco para o mesmo, além de
visar à promoção do conforto e proteção durante a manutenção da intubação endotraqueal
Urgencia e emergência
o Verificar a prescrição do paciente ou a necessidade de oxigênio;
o Identificar o paciente pela placa ou pulseira de identificação;
o Higienizar as mãos conforme orientação SCIH;
o Calçar luvas de procedimento e capote se necessário;
o Separar e preparar os materiais;
o Levar o material para a unidade do paciente e colocá-lo sobre a mesinha de cabeceira,
bancada ou carrinho de curativo;
o Conectar o fluxômetro à fonte de oxigênio;
o Rosquear a tampa do umidificador ao frasco e conectá-la ao fluxômetro;
o Conectar uma das extremidades do intermediário de silicone no umidificador e a outra
no AMBU;
o Abrir o fluxômetro e testar o AMBU;
o Paramentar-se com os EPI’s e fornecê-los (incluindo luvas estéreis) ao médico
responsável pela intubação;
o Testar o balão do tubo endotraqueal com uma seringa de 10 ml com ar, de forma que
este permaneça estéril;
o Testar o laringoscópio e entregá-lo ao médico;
o Preparar os medicamentos para sedação e analgesia do paciente e administrá-lo
conforme solicitação médica;
o Auxiliar no posicionamento da cabeça do paciente podendo colocar um coxim sob o
pescoço do mesmo, se não houver contraindicação;
o Auxiliar o médico na inserção do TOT;
o Verificar, durante o procedimento, os sinais vitais; se houver dessaturação, adaptar a
máscara de AMBU ao mesmo e oxigenar o paciente se ainda não foi intubado;
o Aspirar as vias aéreas do paciente, se necessário;
91
o Após verificação do posicionamento correto do tubo através da ausculta pulmonar do

paciente pelo médico, marcar o TOT com um pedaço de esparadrapo e fixar o mesmo
com cordão para fixação;
o Assegurar que a fixação do tubo seja trocada sempre que esta encontrar-se suja, frouxa
ou apertada em demasia;
o Oxigenar o paciente utilizando o AMBU adaptado ao TOT ou conectar o circuito do
respirador ao tubo, após respirador adaptado à válvula de oxigênio e ligado à rede
elétrica, lembrando de antes de conectar ao ventilador deve realizar a ausculta para
confirmação do correto posicionamento do tubo;
o Elevar a cabeceira da cama do paciente a 30°;
o Deixar o paciente em posição segura e confortável;
o Retirar os EPI’s e luvas;
o Higienizar as mãos conforme orientação SCIH.
REGISTRO:
Registrar no prontuário e/ou impresso próprio de controle do setor a data, a hora do início, do
término e os parâmetros ventilatórios e suas alterações; registrar o período de permanência do
tubo e comunicar ao médico, se este for maior ou igual a duas semanas, para tentativa de
traqueostomia; Assinar e carimbar.
OBSERVAÇÕES PARA MANUTENÇAO DA INTUBAÇÃO:
 Verificação da pressão do cuff a cada 12 horas (inferior a 25 mmHg) para mantê-la abaixo dos
30mmHg, garantindo a adequada ventilação, sem vazamento de ar, duas vezes por dia;
 Higienização do orifício de entrada do TOT a cada 4 horas, para manter a cavidade oral
1limpa, evitando a contaminação da traquéia, prevenindo a formação de lesões da mucosa,
proporcionando, assim, mais conforto ao paciente;
 Hidratação dos lábios a cada 4 horas, a fim de evitar ressecamento e fissuras labiais;
 A troca e/ou fixação do cadarço ou da cânula deve ser feita após a higiene oral;
 Utilização de gazes no local do posicionamento do tubo para evitar a formação de fissura labial
e colocar sob os cadarços para não haver formação de escaras, sempre que necessário;
Aspiração do TOT com técnica asséptica.
92
 Kit de intubação contendo (observar POP nº 8.3):

 Tubos Orotraqueais nº 8.5, 8.0; 7.5; 7.0; 6.5;
 01 Fio guia;
 02 Pacotes de gaze;
 01 Sonda de aspiração nº 12 e 14;
 02 Pilhas grandes;
 01 Par de luvas estéreis nº 8.5, 8.0; 7.5;
 02 Pares de luva de procedimento;
 01 Seringa de 10 ml;
 01 Laringoscópio com 03 lâminas curvas;
 01 Cordão para fixação (pode ser utilizado aproximadamente 30cm de atadura);
 02 Máscaras;
 01 Óculos de proteção;
 Capote descartável (opcional);
 Medicamentos:
01 Etomidato, 01 Fentanil 0,0785 mg/ml; 01 Midazolan 5ml/ml; 01 Lidocaína spray; 01
Succinilcolina 100mg.
 01 Fonte de oxigênio;
 01 Fluxômetro;
 01 Frasco umidificador;
 01 Válvula de oxigênio;
 01 Látex de silicone estéreis;
 01 Reanimador manual (AMBU);
 Medicações (Midazolam, Fentanil, Etomidato e Quelicin);
 01 Respirador montado e testado;
 01 Aspirador portátil ou 01 vacuômetro;
 01 Estetoscópio;
 Esparadrapo.
REFERÊNCIAS
GOMES, G.P.L.A, REZENDE, A.A.B., ALMEIDA, J. D’A.P, et al.. Cuidados de
enfermagem para pacientes com tubo orotraqueal: avaliação realizada em unidade de terapia
intensiva. Rev. Enferm. UFPE on line vol.3, n.4 pag:808-13. Outubro/dezembro de 2009.
93
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO, Ano 2009. Universidade Federal de Minas

Gerais- Hospital Universitário. Disponível em:<
http://www.hc.ufmg.br/enfermagem/links/9679fe28253aaf82c5629df40ba7412855dc3
721.pdf>. Acesso em 24 nov 2015.
Elaborado:
Eletrocardiograma
CONCEITO
É um exame utilizado para avaliar atividade elétrica do coração além de avaliar os efeitos de uma
94
doença ou lesão sobre a função cardíaca, analisar a função do marca passo, avaliar a resposta a
medicações (antiarritímicos) e obter um registro basal antes de um procedimento médico.
OBJETIVO:
 Registrar o ECG com traçado correto, nítido, sem interferência e com identificação completa.
 Padronizar as técnicas de realização de eletrocardiograma (ECG), objetivando aperfeiçoar o serviço e
oferecer uma assistência de qualidade ao usuário.
 Verificar no pedido de ECG, o tipo de exame requisitado, se 12 derivações ou uma derivação específica;
 Reunir o material e levar ao quarto - próximo ao paciente;
 Identificar-se para o paciente e/ou acompanhante;
 Conferir o nome do paciente pela pulseira de identificação;
 Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
 Calçar luvas de procedimento;
 Solicitar a retirada de adornos e outros objetos metálicos;
 Posicionar o paciente no leito ou mesa de exame;
 Certifique-se que o paciente não esteja em contato com alguma parte metálica no leito;
 Abaixar a cabeceira da cama à 0º, exceto quando contraindicado;
 Conectar o aparelho a rede elétrica conforme voltagem indicada pelo fabricante ou conectar ao computador com
programa específico;
 Expor o tórax e realizar a antissepsia da pele com a gaze umedecida com o álcool á 70%, na região precordial;
 Realizar a antissepsia da pele nas extremidades dos membros (na face interna e longe dos ossos) com gaze
umedecida com álcool a 70%;
 Evitar aplicar os eletrodos sobre saliências ósseas, locais peludos, áreas para compressão torácica;
 Colocar eletrodos descartáveis ou peras na linha precordial (figura 1):
 V1: 4º espaço intercostal à direita do externo;
 V2: 4º espaço intercostal à esquerda do externo;
 V3: 5º entre V2 e V4;
 V4: 5º espaço intercostal e linha hemiclavicular à esquerda;
 V5: 5º espaço intercostal e linha axilar anterior à esquerda;
 V6: 5º espaço intercostal e linha axilar média à esquerda;
 Colocar as braçadeiras ou eletrodos descartáveis nas áreas preparadas;
 RA: braço direito (right arm);
95
 LA: braço esquerdo (left arm);

 RL: perna direita (right leg);
 LL: perna esquerda (left leg);
 Conectar os cabos aos seus respectivos eletrodos ou peras e braçadeiras, conforme indicação presente nos
mesmos;
 Ligar o aparelho e iniciar o ECG, seguindo as orientações do fabricante;
 Identificar o ECG com data, hora, nome completo, idade, sexo, número do leito e carimbo do profissional;
 Desligar o aparelho, desconectando os cabos do paciente;
 Deixar o paciente no leito seguro e confortável ou encaminhá-lo à consulta ambulatorial;
 Deixar a unidade em ordem;
 Proceder à desinfecção do eletrocardiógrafo, das braçadeiras e/ou das peras com o pano limpo umedecido em
álcool a 70% e guardá-los em local próprio, mantendo-o conectado à rede elétrica, conforme recomendação do
fabricante;
 Desprezar o material utilizado em local próprio;
 Anotar no prontuário a realização do exame.
Figura 1: Local de implante dos eletrodos na linha precordial
Fonte: cardiopapers.com.b
Ações em casos de não conformidades
 Caso o equipamento apresente defeito, solicitar ao coordenador administrativo a troca imediata e

o posterior conserto do aparelho pelo setor de eletrônica.
 Caso o traçado apresente sinais de interferência, verificar fixação dos eletrodos, braçadeiras,
utilização do álcool e reforçar com o paciente a necessidade do relaxamento.
 Em caso de paciente amputado ou muitas interferências, colocar os eletrodos nas extremidades do
96
tórax próximo a articulação do braço e no abdome próximo a crista ilíaca.

 Caso o paciente apresente marca-passo, realizar um registro padrão e um com o auxílio de uma peça
de imã sobre o marca-passo.
 01 Aparelho de Eletrocardiograma completo (braçadeiras, eletrodos ou peras).

 01 Bandeja
 02 Bolas de Algodão
 01 Caneta
 05 mL Solução alcoólica a 70%
 01 Biombo
 01 par de Luvas de procedimento
 01 Aparelho de barbear
 01 Folha de Papel milimetrado
REFERÊNCIAS
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica.
12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
SPRINGHOUSE. As melhoras práticas de enfermagem: procedimentos baseados em evidências. Tradução de
Regina Machado Garcez. 2a. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 239-242.
BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica/ [editores] Suzanne C. Smeltezer et.al. –
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. Volume 2.
BUENO, D.P. O ECG no prognostico do IAM. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do
Sul. Ano XIX nº 21. 2011.
Manual de Procedimento Operacional Padrão do Serviço de Enfermagem- HUMAP/EBSERH. Campo Grande, 2016
Elaborado:
Punção Arterial para Gasometria

CONCEITO
97
É o procedimento de punção à rede arterial do indivíduo utilizando-se uma seringa conectada a uma
agulha para coletar sangue para análise gasométrica.
OBJETIVO:
 Padronizar a técnica de punção arterial para gasometria, que auxilia no diagnóstico, conduz
terapêutica e detecta o nível dos gases (02 e CO2) no sangue, avaliando a adequação da
oxigenação e ventilação e o estado acidobásico através da medição dos componentes
respiratórios e não respiratórios.
Setores assitenciais
 Higienizar as mãos, conforme protocolo da CCIRAS;

 Preparar a etiqueta de identificação do material com nome completo do paciente, data e
horário da coleta;
 Fazer a desinfecção da cuba rim com álcool a 70%, sempre aguardando a secagem
espontânea, repetindo esse processo por 03 vezes;
 Higienizar as mãos, conforme protocolo da CCIRAS;
 Colocar luvas de procedimento e demais EPIs;
 Identificar a seringa com a etiqueta previamente preparada;
 Heparinizar a seringa: aspire uma quantidade mínima de heparina com a seringa e devolva o
conteúdo aspirado para o frasco, com o intuito de somente molhar a seringa, (volumes
excessivos de heparina podem causar alterações no pH da amostra);
 Posicionar o cliente, se possível sentado ou em decúbito dorsal, para mantê-lo confortável e
facilitar a avaliação da artéria;
 Escolher a área para realização do procedimento;
 Colocar o membro em hiperextensão;
 Realizar a antissepsia com gaze ou algodão embebido em álcool, em movimento retilíneo;
 Se possível e se for necessário, realizar teste de Allen;
 Introduzir a agulha em ângulo diferenciado para coletar o sangue (em ângulo de 30 a 45 graus
se radial e 90 graus para femoral);
 Certificar-se que puncionou a artéria, observando o aspecto e cor do sangue;
 Aspirar aproximadamente 1,0 ml de sangue;
 Comprimir o local da punção com gaze por 3 a 5 min após a retirada da agulha para facilitar
98
a hemostasia;
 Rolar suavemente a seringa nas mãos, para homogeneizar a amostra;
 Proceder ao processamento e leitura do sangue no gasômetro, colocando o resultado anexado
ao prontuário;
 Desprezar o material em local adequado;
 Fazer limpeza da cuba rim com água e sabão e desinfecção com álcool 70%;
 Retirar as luvas;
 Higienizar as mãos conforme protocolo da SCIH;
 Fazer o registro em prontuário.
OBSERVAÇÕES:
 Locais de punção por ordem de preferência: artérias radiais, braquiais e femorais;
 Teste de Allen: deve ser realizado sempre que possível, quando a artéria radial for o sítio de
punção escolhido. Consiste em segurar a mão do cliente firmemente, comprimindo as duas
artérias cubital e radial. O paciente então, abre e fecha a mão até que ela esteja esbranquiçada.
 O examinador então remove a pressão da artéria cubital e observa o retorno da coloração da
mão.Quando há retorno da coloração em até 07 segundos o enchimento cubital é adequado, se
houver demora de mais de 15 segundos, o enchimento cubital é inadequado e fica
contraindicado a punção da artéria radial.
 Seringa de 01 ou 03 ml;
 Heparina sódica 5.000UI/ml de 05 ml;
 Par de luvas de procedimento e demais EPIs;
 Cuba rim;
 Álcool a 70%;
 Algodão;
 01 agulha de pequeno calibre compatível com o cliente e compatível com o
sítio de punção (13x4,5 ou 25x07)
 Algodão ou gaze não-estéril;

REFERÊNCIAS
Hospital Universitário Pedro Ernesto – Protocolo Operacional Padrão de Enfermagem, Nº042, 01ª
revisão, Rio de Janeiro, 2014;
99
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Divisão de Enfermagem – Protocolo Operacional Padrão,
Código Den POP – 003/2011, Rio de Janeiro, 2011.
BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica/ [editores] Suzanne C.

Smeltezer et.al. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. Volume 2.
Elaborado:
100

Protocolos Operacionais Setores Assistenciais

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PREFEITURA MUNICIPAL DE CABEDELO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

1.1. ADMISÃ O DO PACIENTE 5

4.1. Cateterismo nasoenteral

5. Preparo e administraçã o de medicamentos

5.1. Preparo e administraçã o de medicaçã o por via tó pica

5.2. Preparo e administraçã o de medicaçã o por via oral

7. Assistência Ventilató ria

 hamper pró ximo aos pés da cama;

 Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possível;

GLEICIANE SOARES DE SOUZA

Validado por: Nú cleo de Segurança do Paciente/Direçã o geral

AFERIÇÃ O DE TEMPERATURA AXILAR

 Verificar a prescriçã o médica ou de enfermagem;

 Informar ao paciente a leitura obtida;

GLEICIANE SOARES DE SOUZA

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AFERIÇÃ O DE SATURAÇÃ O DE OXIGÊ NIO

 Higienizar as mã os conforme orientaçã o do Protocolo de Higienizaçã o das

 Realizar a desinfecçã o do aparelho e guardar em local adequado, em caso de uso nã o-

GLEICIANE SOARES DE SOUZA

Validado por: Nú cleo de Segurança do Paciente/Direçã o geral

AFERIÇÃ O DE PRESSÃ O ARTERIAL

 Higienizar as mã os de acordo com o Protocolo de Higienizaçã o das Mãos;

 Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente (no meio do braço);

 Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nível estimado da

 Determinar a pressã o sistó lica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de

 Determinar a pressã o diastó lica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar

em que a pressã o arterial foi medida;

 Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas;

 Realizar a assepsia do material utilizado com á lcool a 70% e gaze;

 Informar os valores de pressõ es arteriais obtidos para o paciente;

CLASSIFICAÇÃ O DA PRESSÃ O ARTERIAL SISTÊ MICA

de Janeiro. Guanabara Koogan, 2012.

GLEICIANE SOARES DE SOUZA

Validado por: Nú cleo de Segurança do Paciente/Direçã o geral

 Checar os dados de identificaçã o do paciente;

GLEICIANE SOARES DE SOUZA

Validado por: Nú cleo de Segurança do Paciente/Direçã o geral

VERIFICAÇÃ O DE GLICEMIA CAPILAR

VERSÃ O EMISSÃ O ATUALIZADO PÁ GINA

13. PROFISSIONAIS RESPONSÁVEIS

14. CAMPO DE APLICAÇÃO

15. DESCRISSÃO DOS PROCEDIMENTOS

 Realizar a higienizaçã o das mã os, conforme protocolo da CCIRAS;

 Informar-lhe o resultado obtido ao paciente;

GLEICIANE SOARES DE SOUZA

Validado por: Nú cleo de Segurança do Paciente/Direçã o geral

19. PROFISSIONAIS RESPONSÁVEIS

20. CAMPO DE APLICAÇÃO

21. DESCRISSÃO DOS PROCEDIMENTOS

 Realizar a higienizaçã o das mã os;

o linha infra-clavicular esquerda (pró ximo ao ombro): MSE – LA

 Reposicionar a roupa de cama e roupa do paciente;

 Monitor de ECG, cabo de monitorizaçã o de 5 vias, eletrodos, algodã o, á lcool à 70%.

 Anotar os dados obtidos em formulá rio de evoluçã o e anexar ao prontuário.

Elaborado: Gleciane Soares De Souza

AFERIÇÃ O DA FREQUÊ NCIA RESPIRATÓ RIA

VERSÃ O EMISSÃ O ATUALIZADO PÁ GINA

CAMPO DE APLICAÇÃO Todos os setores assistenciais HMMPAB.

 Checar os dados de identificaçã o do paciente;

(12 a 20 incursõ es respirató rias por minuto);

GLEICIANE SOARES DE SOUZA

Validado por: Nú cleo de Segurança do Paciente/Direçã o geral