PROMOVE SÃO CAMILO

FISIOTERAPIA - ORTOPEDIA

Data: Foto rosto

FICHA DE AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA

DADOS PESSOAIS

Nome: DN: / / Idade:

Contatos: Diagnóstico Médico:

Diagnóstico Fisioterapêutico:

Estagiário:

HMA

QUEIXA
PRINCIPAL

OUTRAS DOENÇAS - MEDICAMENTOS SINAIS VITAIS

 PA: x mmHg
 FC: bpm
 FR:
 AP:
 Obs:

INSPEÇÃO PALPAÇÃO

AMPLITUDE – FORÇA MUSCULAR

DATA: __/__/___ DATA: __/__/___ DATA: __/__/___ DATA: __/__/___

ARTICULAÇÃ MOVIMENT
ADM ADM FORÇA FORÇA ADM ADM FORÇA FORÇA
O O
D E D E D E D E
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ELASTICIDADE MUSCULAR TESTES ESPECIAIS

*
AVALIAÇÃO DA DOR ÁREA - ALGOMETRIA

EVA

SEM DOR MÁXIMA DOR

COMPORTAMENTO:

CARACTERÍSTICAS:

COLUNA

MENSURAÇÃO
D E

REAL

APARENTE

EIAS – INTERARTICULAR
INTERART – MALEOLO MEDIAL

ERIMETRIA EXAMES COMPLEMENTARES

D E DATA: EXAME: COMENTÁRIOS

DATA: EXAME: COMENTÁRIOS

REF.
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OBSERVAÇÕES
TESTES FUNCIONAIS

CONCLUSÃO

OBJETIVOS CONDUTA

_________________________________ _________________________________
NOME ESTAGIÁRIO SUPERVISOR DE ESTÁGIO

FOTOS EXAMES
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AVALIAÇÃO POSTURAL

ANTERIOR POSTERIOR LATERAL D LATERAL E