Soiiciíaoão cio Prorru jacào de Perici a Méci ica

DADOS DO SERVIDOR

No m e :

Matr icula:

Matr i cul a 2:

C a r g o:

Secr et ar ia:

Un i d a d e :

Te l efo ne do l o c al de tr abal ho par a c ont at o :

Te l e fo ne part i cul ar par a co ntato :

E-m ai l co rpor at i vo:

REQ U ERA AVAL ISE D O S D O CU M EN TO S I N SE RID O S N O P RESE N TE P R O CES SO SEI - G ESTÃO D E P ESS O AS
- P ERICIA MÉD ICA

1 . Q ua nt o á autuaç ão do ate st ado (um a das o pgbe s de ve r á ser obri gatoriamente pr ee nc hr da):

DEC LARO c o ns e nt i r c o m a autuaç ão e l e t rõ ni c a de s t e at e st ado l l audo , cujo pro c es so t ram i t ar á em caráte r

restri to , es t ando c i e nt e de que o do c um e nt o di g i t al i zado ne s t e pr o c e s s o po s s ui pre s unç ão de ve r ac i dade e
val o r pr o bant e , no s te r m os do ar t . 10 do Dec ret o n° 2 1.8 631 201 4.
Si m

D E C LA R O n ã o co ns e nt i r co m a aut uaç ão e l e t r õ ni c a de at es t ado neste pr o c e s s o , be m c o m o t e r pro t o co l ado o

a t e s t a d o de s aúde o r i gi nal na U n i da de de S a úd e do Se r vi d o r - na ár ea admi ni s trati va (SG P IP M J ), e s t a nd o
c i e nt e de que o at e s tado s e r á di g i t al i zado e i ns e r i do no p r o c e s s o re l ac i o nado G e s t ã o d e P e s s o a s - A t e s t ad o
de Sa úd e , c o nf o r m e pr e vi s t o no art . 1 5 da In s t r uç ão Nor mati va Co nj un t a SA P / SG P n° 1 5 1 2 0 2 2 , s e n do q ue o
m e s m o po s s ui pr e s unç ão de ve r ac i dade e val o r pr o bant e , no s t e r m o s do ar t . 10 do De cr et o n° 2 1. 86 31 20 14 .
N ão

2. Q uant o ao deve r de guar da do at e st ado or i gi na' . ( c am po de pre e nc him e nt o o bri gat ó ri o , e xc e to na hi pót e se . de
de fl agr aç ão do pro c es so po r te rc e ir o) :

D E C LA R O que , devi do a jus t i fi cada i m po s si bi l i dade do s er vi do r , pr o c edi c om a "aut uaç ao ' ' do p r o c e s s o no
SEI apó s pr é vi o r e que r i m ent o e auto r i zaç ão do s e rvi dor quant o a aut uaç ão e l e tr õ ni ca do at e s tado ne s t e
pr o c e s s o , o qual foi c om uni cado s o bre a ne c e ss i dade de g uar dar e pr e s e rvar o doc um e nt o or i g i nal .
Não

D E C LA R O es t ar c i e nte de m i nha r e s po ns abi l i dade e xc l us i va pe l a guar da e pr es e r vaç ão do do c um e nt o

ori g i nal , o qual pode rá se r e vent ual m e nt e r e qui si t ado pe l a Admi ni s t raç ão Muni c i pal , be m c o m o po r o ut r o s
ó r g ão s o u e nt e s públ i c o s , par a ,a c o m pr o vaç ão de s i t uaç ão de fat o o u de di r e i t o .
Si m

Do c ume nt o a s er i ns e r ido no pr oc e s so , c om o do Ti po Ext e r no : Ate s t ado de Saúde i Lauc o

Este documento requer a assinatura do servidor requerente, ou, sendo o c aso, do rep resentante do Núcleo de Gestão
de Pes soas o u de servid or por este designado.