Car t a De Or ient ação Ao Beneficiár io

Pr e za d o (a ) Be n e f i ci á r i o (a ),

A A g ê n c i a d e Sa ú d e Su p l e m e n t a r ( A N S) , i n s t i t u i ç ã o q u e r e g u l a a s a t i v i d a d e s d a s
o p er ad o r as d e p lan o s p r ivad o s d e assist ên cia à saú d e, e t em co m o m issão d ef en d er o
in t er esse p ú b lico vem , p o r m eio d est a, p r est ar in f o r m açõ es p ar a o p r een ch im en t o d a
D ECL A RA ÇÃ O D E SA Ú D E.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o f o r m u l á r i o q u e a c o m p a n h a o c o n t r a t o d o P l a n o d e Sa ú d e , o n d e o b e n e f i c i á r i o
o u seu r ep r esen t an t e legal d ever á in f o r m ar as d o en ças o u lesõ es p r eexist en t es q u e
saib a ser p o r t ad o r o u so f r ed o r n o m o m en t o d a co n t r at ação d o p lan o .

Pa r a o se u p r e e n ch i m e n t o , o b e n e f i ci á r i o t e m o d i r e i t o d e se r o r i e n t a d o ,
g r a t u i t a m e n t e , p o r u m m é d i c o c r e d e n c i a d o / r e f e r e n c i a d o p e l a o p e r a d o r a . Se o p t a r
p o r u m p r o f issio n al d e su a livr e esco lh a, assu m ir á o cu st o d est a o p ção .

Po r t a n t o , se b e n e f i ci á r i o (v o cê ) t o m a m e d i ca m e n t o s r e g u l a r m e n t e , co n su l t a
m éd ico s p o r p r o b lem a d e saú d e d o q u al co n h ece o d iagn ó st ico , f ez q u alq u er exam e
q u e id en t if ico u algu m a d o en ça o u lesão , est eve in t er n ad o o u su b m et eu -se a algu m a
c i r u r g i a , D EV E D ECL A RA R EST A D O EN ÇA O U L ESÃ O .

AO DECLARAR AS DOEN ÇAS E/ OU LESÕES QUE O BEN EFICIÁRIO SAIBA SER

PORTADOR N O M OM EN TO DA CON TRATAÇÃO
• A o p e r a d o r a N Ã O p o d e r á i m p e d i - l o d e c o n t r a t a r o p l a n o d e s a ú d e . Ca s o
i s t o o c o r r a , e n c a m i n h e a d e n ú n c i a à A N S.
• A o p e r a d o r a d e v e r á o f e r e c e r : c o b e r t u r a t o t a l o u CO B ERT U RA P A RCI A L
T EM P O RÁ RI A ( CP T ) , p o d e n d o a i n d a o f e r e c e r o A g r a v o , q u e é u m a c r é s c i m o
n o valo r d a m en salid ad e, p ago ao p lan o p r ivad o d e assist ên cia à saú d e,
p ar a q u e se p o ssa u t i l i zar t o d a a co b er t u r a co n t r at ad a, ap ó s o s p r azo s d e
car ên cias co n t r at u ais.
• N o Ca s o d e CPT, h a v e r á r e s t r i ç ã o d e c o b e r t u r a p a r a c i r u r g i a s , l e i t o s d e
a l t a t e cn o l o gi a (U TI , u n i d a d e co r o n a r i a n a o u n e o n a t a l ) e p r o ce d i m e n t o s d e
a l t a c o m p l e x i d a d e - P A C ( t o m o g r a f i a , r e s s o n â n c i a , e t c . * ) EXCL U SI V A M EN T E
r elacio n ad o s à d o en ça o u lesão d eclar ad a, at é 24 m eses, co n t ad o s d esd e a
assi n at u r a d o co n t r at o . Ap ó s o p er ío d o m áx i m o d e 24 m eses d a assi n at u r a
co n t r at u al, a co b er t u r a p assar á a ser in t egr al d e aco r d o co m o p lan o
co n t r at ad o .
• N ÃO h aver á r est r i ção d e co b er t u r a p ar a co n su l t as m éd i cas, i n t er n açõ es
n ão cir ú r gicas, exam es e p r o ced im en t o s q u e n ão sejam d e alt a
co m p lexid ad e, m esm o q u e r elacio n ad o s à d o en ça o u lesão p r eexist en t e
d ecl ar ad a, d esd e q u e cu m p r i d o s o s p r azo s d e car ên ci a est ab el eci d as n o
co n t r at o .
• Não cab er á alegação p o st er io r d e o m issão d e in f o r m ação n a d eclar ação d e
Sa ú d e p o r p a r t e d a o p e r a d o r a p a r a e s t a d o e n ç a o u l e s ã o .
 AO N ÃO DECLARAR AS DOEN ÇAS E/ OU LESÕES QUE O BEN EFICIÁRIO SAIBA SER
PORTADOR N O M OM EN TO DA CON TRATAÇÃO:

• A o p er ad o r a p o d er á su sp eit ar d e o m issão d e in f o r m ação e, n est e caso , d ever á co m u n icar im ed iat am en t e

ao b en ef iciár io , p o d en d o o f er ecer CPT, o u so licit ar ab er t u r a d e p r o cesso ad m in ist r at ivo ju n t o à ANS,
d en u n cian d o a o m issão d e in f o r m ação .

• Co m p r o vad a a o m issão d e in f o r m ação p elo b en ef iciár io , a o p er ad o r a p o d er á RESCINDIR o co n t r at o p o r

FRAUDE e r esp o n sab ilizá-lo p elo s p r o ced im en t o s r ef er en t es a d o en ça o u lesão n ão d eclar ad a.

• At é o ju lgam en t o f in al d o p r o cesso p ela ANS, NÃO p o d er á o co r r er su sp en são d o at en d im en t o n em r escisão

d o co n t r at o . Caso ist o o co r r a, en cam in h e a d en u n cia à ANS.

ATEN ÇÃO ! S e a o p e r a d o r a o f e r e c e r r e d u ç ã o o u i s e n ç ã o d e c a r ê n c i a , i s t o n ã o s i g n i f i c a
q u e d ar á co b er t u r a assist en cial p ar a d o en ças o u lesõ es q u e o b en ef iciár io saib a t er
n o m o m e n t o d a a s s i n a t u r a c o n t r a t u a l . Co b e r t u r a Pa r c i a l Te m p o r á r i a - CPT - N Ã O é
ca r ê n ci a ! Po r t a n t o , o b e n e f i ci á r i o n ã o d e v e d e i x a r d e i n f o r m a r se p o ssu i a l g u m a
d o e n ç a o u l e s ã o a o p r e n c h e r a D e c l a r a ç ã o d e Sa ú d e !

* Pa r a c o n s u l t a r a l i s t a c o m p l e t a d e p r o c e d i m e n t o s d e a l t a c o m p l e x i d a d e - PA C, a c e s s e
o Ro l d e P r o c e d i m e n t o e Ev e n t o s e m Sa ú d e d a A N S n o e n d e r e ç o e l e t r ô n i c o :
w w w .a n s.go v.b r - Pe r f il Be n e f iciá r io . E m c a s o d e d ú v i d a s , e n t r e e m c o n t a t o c o m a A N S p e l o
t e l e f o n e 0 8 0 0 -7 0 1 -9 6 5 6 o u c o n s u l t e a p á g i n a d a A N S - w w w .a n s.go v.b r - Pe r f il Be n e f iciá r io .

Ben ef iciár io

L o c a l ____________________________________________________________, D a t a ___/___/___

Nom e:
D A V I L U I Z B A T I ST A D O S SA N T O S

CPF:
605.628.868-42

A s s i n a t u r a : ____________________________________________________________
N o m e l e g í v e l , a s s i n a t u r a e CPF

In t er m ed iár io en t r e a o p er ad o r a e o b en ef iciár io

L o c a l ____________________________________________________________, D a t a ___/___/___

N o m e : ____________________________________________________________

C P F : ____________________________________________________________

A s s i n a t u r a : ____________________________________________________________
N o m e l e g í v e l , a s s i n a t u r a e CPF