Cart a D e O rient ação Ao Benef iciário

Pr e z a d o ( a ) B e n e f i c i á r i o ( a ) ,

A Ag ê n ci a d e Sa ú d e Su p l e m e n t a r (AN S), i n st i t u i çã o q u e r e g u l a a s a t i v i d a d e s d a s
o p erad o r as d e p l an o s p r i vad o s d e assi st ên ci a à saúd e, e t em co m o m i ssão d ef en d er o
i n t er esse p úb l i co vem , p o r m ei o d est a, p r est ar i n f o r m açõ es p ar a o p reen chi m en t o d a
D ECL A R A ÇÃ O D E S A Ú D E.

O Q UE É A DECLARAÇÃO D E SAÚD E?

É o f o r m u l á r i o q u e a c o m p a n h a o c o n t r a t o d o Pl a n o d e Sa ú d e , o n d e o b e n e f i c i á r i o o u
seu rep resen t an t e l eg al d ever á i n f o r m ar as d o en ças o u l esõ es p reexi st en t es q ue sai b a
ser p o r t ad o r o u so f r ed o r n o m o m en t o d a co n t r at ação d o p l an o.

Pa r a o s e u p r e e n c h i m e n t o , o b e n e f i c i á r i o t e m o d i r e i t o d e s e r o r i e n t a d o ,
g r a t u i t a m e n t e , p o r u m m é d i co cr e d e n ci a d o / r e f e r e n ci a d o p e l a o p e r a d o r a . Se o p t a r p o r
um p ro f i ssi o n al d e sua l i vre esco l ha, assum i rá o cust o d est a o p ção.

Po r t a n t o , s e b e n e f i c i á r i o ( v o c ê ) t o m a m e d i c a m e n t o s r e g u l a r m e n t e , c o n s u l t a m é d i c o s
p o r p r o b l em a d e saúd e d o q ual co n hece o d i ag n ó st i co, f ez q ual q uer exam e q ue
i d en t i f i co u al g um a d o en ça o u l esão, est eve i n t er n ad o o u sub m et eu-se a al g um a
c i r u r g i a , D EV E D ECL A R A R ES TA D O EN ÇA O U L ES Ã O .

AO D ECLARAR AS D OEN ÇAS E/ OU LESÕ ES QUE O BEN EFICIÁRIO SAIBA SER

PO RTAD OR N O M OM EN TO DA CON TRATAÇÃO
• A o p e r a d o r a N Ã O p o d e r á i m p e d i - l o d e c o n t r a t a r o p l a n o d e s a ú d e . Ca s o i s t o
o co r r a , e n ca m i n h e a d e n ú n ci a à AN S.

• A o p e r a d o r a d e v e r á o f e r e c e r : c o b e r t u r a t o t a l o u C O B E R T U R A PA R C I A L
T EM PO R Á R I A ( CPT ) , p o d e n d o a i n d a o f e r e c e r o A g r a v o , q u e é u m a c r é s c i m o n o
val o r d a m en sal i d ad e, p ag o ao p l an o p r i vad o d e assi st ên ci a à saúd e, p ar a
q ue se p o ssa ut i l i zar t o d a a co b er t ur a co n t r at ad a, ap ó s o s p r azo s d e
carên ci as co n t rat uai s.

• N o Ca s o d e CPT, h a v e r á r e s t r i ç ã o d e c o b e r t u r a p a r a c i r u r g i a s , l e i t o s d e a l t a
t e c n o l o g i a (U TI , u n i d a d e c o r o n a r i a n a o u n e o n a t a l ) e p r o c e d i m e n t o s d e a l t a
c o m p l e x i d a d e - PA C ( t o m o g r a f i a , r e s s o n â n c i a , e t c . * ) E X C L U S I V A M E N T E
rel aci o n ad o s à d o en ça o u l esão d ecl ar ad a, at é 24 m eses, co n t ad o s d esd e a
a ssi n a t u r a d o co n t r a t o . Ap ó s o p e r ío d o m á x i m o d e 2 4 m e se s d a a ssi n a t u r a
co n t r at ual , a co b er t ura p assará a ser i n t eg r al d e aco rd o co m o p l an o
co nt rat ad o.

• N ÃO haver á r est r i ção d e co b er t ur a p ar a co n sul t as m éd i cas, i n t er n açõ es n ão

ci r úrg i cas, exam es e p ro ced i m en t o s q ue n ão sejam d e al t a co m p l exi d ad e,
m esm o q ue rel aci o n ad o s à d o en ça o u l esão p reexi st en t e d ecl arad a, d esd e
q ue cum p r i d o s o s p r azo s d e car ên ci a est ab el eci d as n o co n t r at o .

• Não cab erá al eg ação p o st er i o r d e o m i ssão d e i n f o r m ação n a d ecl ar ação d e

 Sa ú d e p o r p a r t e d a o p e r a d o r a p a r a e st a d o e n ça o u l e sã o .

AO N ÃO D ECLARAR AS D OEN ÇAS E/ OU LESÕES QUE O BEN EFICIÁRI O SAIBA

SER PO RTAD OR N O M OM EN TO DA CON TRATAÇÃO:

• A operadora poderá suspeit ar de omissão de informação e, nest e caso, deverá comunicar imediat ament e ao
benef iciário, podendo of erecer CPT, ou sol icit ar abert ura de processo administ rat ivo junt o à ANS, denunciando a
omissão de informação.

• Comprovada a omissão de inf ormação pel o benef iciário, a operadora poderá RESCINDIR o cont rat o por
FRAUDE e responsabil izá-l o pel os procediment os referent es a doença ou l esão não decl arada.

• At é o jul gament o f inal do processo pel a ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do at endiment o nem rescisão do
cont rat o. Caso ist o ocorra, encaminhe a denuncia à ANS.

ATEN ÇÃO ! S e a o p e r a d o r a o f e r e c e r r e d u ç ã o o u i s e n ç ã o d e c a r ê n c i a , i s t o n ã o s i g n i f i c a
q ue d ar á co b er t ur a assi st en ci al p ara d o en ças o u l esõ es q ue o b en ef i ci ár i o sai b a t er
n o m o m e n t o d a a s s i n a t u r a c o n t r a t u a l . Co b e r t u r a Pa r c i a l Te m p o r á r i a - CPT - N Ã O é
c a r ê n c i a ! Po r t a n t o , o b e n e f i c i á r i o n ã o d e v e d e i x a r d e i n f o r m a r s e p o s s u i a l g u m a
d o e n ça o u l e sã o a o p r e n ch e r a D e cl a r a çã o d e Sa ú d e !

* P a r a c o n s u l t a r a l i s t a c o m p l e t a d e p r o c e d i m e n t o s d e a l t a c o m p l e x i d a d e - PA C , a c e s s e o
R o l d e P r o c e d i m e n t o e E v e n t o s e m S a ú d e d a A N S n o e n d e r e ç o e l e t r ô n i c o : w w w .a n s.g ov.b r -
Pe r f il Be n e f iciá r io. E m c a s o d e d ú v i d a s , e n t r e e m c o n t a t o c o m a A N S p e l o t e l e f o n e 0 8 0 0 - 70 1-
9 6 5 6 o u c o n s u l t e a p á g i n a d a A N S - w w w .a n s.g ov.b r - Pe r f il Be n e f iciá r io.

Ben ef i ci ár i o

L o c a l ____________________________________________________________, D a t a ___/___/___

Nome:
H él i o Kazuk i N um ak ur a H an ao k a d o N asci m en t o

CPF:
0 13 . 7 4 5 . 8 5 8 - 4 0

A s s i n a t u r a : ____________________________________________________________
N o m e l e g ív e l , a s s i n a t u r a e CPF

Int erm ed iár io ent re a o p erad o ra e o b enef iciário

L o c a l ____________________________________________________________, D a t a ___/___/___
N o m e : ____________________________________________________________

C P F : ____________________________________________________________

A s s i n a t u r a : ____________________________________________________________
N o m e l e g ív e l , a s s i n a t u r a e CPF