Lei nº

9.656, Nº da Propost a de Adesão

de 321313
3/ 6/ 1998

D EC L A R A Ç Ã O D E S A Ú D E

INFORM AÇÕES IM PORTANTES

1. A Decl ar ação d e Saúd e co n si st e n o p r een chi m en t o d o f o r m ul ár i o ab ai xo p ar a r eg i st r o d e i n f o r m açõ es so b r e as d o en ças o u l esõ es d e q ue vo cê sai b a ser
p o r t ad o r o u so f r ed o r e d as q uai s t en ha co n heci m en t o, n o m o m en t o d a co n t r at ação o u ad esão co n t r at ual .
2. Vo cê t er á o d i r ei t o d e p r een cher essa Decl ar ação d e Saúd e m ed i an t e en t r evi st a q ual i f i cad a, o r i en t ad o p o r um m éd i co p er t en cen t e à l i st a d e p r o f i ssi o n ai s d a
r ed e cr ed en ci ad a o u r ef er en ci ad o s d a N o t r eDam e In t er m éd i ca, sem q ual q uer o n us. Caso vo cê o p t e p o r ser o r i en t ad o p o r m éd i co n âo p er t en cen t e à l i st a d e
p r o f i ssi o n ai s d a r ed e assi st en ci al d a N o t r eDam e In t er m éd i ca, p o d er a f azé-l o, d esd e q ue vo cê se r esp o n sab i l i ze p el o s ho n o r ár i o s m éd i co s d est e p r o f i ssi o n al .
3. Co n f o r m e d i sp o st o n a RN 16 2 d a Ag ên ci a N aci o n al d e Saúd e Sup l em en t ar - AN S, d ef i n e-se co m o : a) Co b er t ur a Par t i al Tem p o r ár i a (CPT): aq uel a q ue ad m i t e, p o r
um p er i o d o i n i n t er r up t o d e at é 2 4 m eses, a p ar t i r d a d at a d a co n t r at ação o u ad esâo ao p i an o d e saúd e, a susp en sâo d a co b er t ur a d e Pr o ced i m en t o s d e Al t a
Co m p l exi d ad e (PAC), l ei t o s d e al t a t ecn o l o g i a e p r o ced i m en t o s ci r úr g i co s, d esd e q ue r el aci o n ad o s excl usi vam en t e as d o en ças o u l eso es p r eexi st en t es d ecl ar ad as
p el o b en ef i ci ar i o o u seu r ep r esen t an t e l eg al ; b ) Ag r avo : q ual q uer acr ésci m o n o val o r d a co n t r ap r est ação p ag a ao p i an o d e saud e, p ar a q ue o b en ef i ci ar i o t en ha
d i r ei t o i n t eg r al à co b er t ur a co n t r at ad a, p ar a a d o en ça o u l esão p r eexi st en t e d ecl ar ad a, ap o s o s p r azo s d e car ên ci as co n t r at uai s, d e aco r d o co m as co n d i ço s
n eg o ci ad as en t r e a o p er ad o r a e o b en ef i ci ár i o.
4 . A o m i ssâo d e i n f o r m ação so b r e a exi st ên ci a d e d o en ça o u l esâo p r eexi st en t e, co n heci d a p o r vo cé e n âo d ecl ar ad a n est e f o r m ul ar i o, p o d e acar r et ar
co n seq uên ci as p r evi st as n a l eg i sl ação, d e r esci sâo co n t r at ual e d e r esp o n sab i l i d ad es p o r d esp esas r eal i zad as co m o s p r o ced i m en t o s q ue ser i am o b jet o s d e CPT,
caso est es f at o s ven ham a ser co m p r o vad o s jun t o à AN S.
5. Às d o en ças o u l eso es d ecl ar ad as n est a Decl ar açâo d e Saud e é o f er eci d a Co b er t ur a Par ci al Tem p o r ár i a — CPT p el a N o t r eDam e In t er m éd i ca, d e aco r d o co m o
p r azo e as co n d i ço es d e susp en sâo d e co b er t ur a, co n f o r m e d escr i t o n o i t em 3.

N om e do Tit ul ar (obrigat oriam ent e nom e com pl et o)

PATRICIA SHIZUE N UM AKURA HAN AO KA

D EVE SER PREEN CH I D O PELO TI TU LAR E REPRESEN TAN TE LEGAL

Ti t ul ar Dep en d en t e/ Ag r eg ad o
1 2 3 4
Al g um a d o en ça d o s o l ho s (uso d e ó cul o s o u l en t es, m i o p i a, ast i g m at i sm o, est r ab i sm o, cat ar at a, d o en ça d a r et i n a, cer at o co n e e
1.
o ut r o s)?

Al g um a d o en ça d a aud i ção, d o o uv i d o, d o n ar i z o u d a g ar g an t a (sur d ez, ap ar el ho aud i t i vo, r i n i t e, si n usi t e, am i g d al i t e, d esv i o d e sep t a

2.
o u o ut r o )?

Al g um a d o en ça d o cér eb r o, d o si st em a n er vo so o u d o en ça p si q ui át r i ca (co n v ul são, d er r am e, AVG, an eur i sm a, p ar al i si a cer eb r al ,

3.
m em b r o, l esão d e m ed ul a, ep i l ep si a, Par k i n so n , Al zhei m er, d ep r essão, esq ui zo f r en i a e o ut r o s)?

Al g um a d o en ça d o co r ação (p r essão al t a, an g i n a, i n f ar t o, ar r i t m i a, an eur i sm a, co r ação d i l at ad o, m ar ca-p asso, so p r o, Chag as, f eb r e

4.
r eum at i ca e o ut r as)? N asceu co m d o en ça d o co r ação o u ci r ur g i a car d i aca? Tem var i zes o u al g um p r o b l em a d e ci r cul ação n as p er n as?

5. Al g um a d o en ça r esp i r at ó r i a o u d o p ul m ao (asm a, b r o n q ui t e, en f i sem a, t ub er cul o se, p n eum o n i a e o ut r as)?

Al g um a d o en ça d o s r i n s o u d a b ex i g a (cal cul o r en al , i n suf i ci en ci a r en al , d i al i se, i n f ecção d e ur i n a d e r ep et i ção, ci st o r en al , d o en ça

6.
p o l i ci st i ca, san g r am en t o n a ur i n a, n ó d ul o o u t um o r d e r i m e o ut r as)?

Al g um a d o en ça d a m am a, g en i t al o u si st em a r ep r o d ut o r f em i n i n o (ci st o o u t um o r d e o var i o, o var i o p o l i ci st i co, ci st o d e m am a, m am a,

7.
can cer d e m am a, m i o m a, san g r am en t o vag i n al , can cer d e co l a d e O t er o, b ex i g a cai d a, i n f er t i l i d ad e e o ut r as)?

Al g um a d o en ça d o g en i t al o u si st em a r ep r o d ut o r m ascul i n o (g i n eco m ast i a, d o en ça d e p r ó st at a, cân cer d e p r ó st at a, hi p er p l asi a o u

8 . i n chaço d a p r ó st at a, est r ei t am en t o d a ur et r a, f i m o se, hi d r o cel e, var i co cel e, i m p o t ên ci a sex ual , d o en ça d o s t est ícul o s, i n f er t i l i d ad e e
o ut r as)?

Al g um a d o en ça d o san g ue, r eum ast i m o, d o en ça i m un o l ó g i ca, d o co l ag en o o u aut o i m un e (an em i a, an em i a f al ci f o r m e, H IV o u AID S,

9.
Chag as, l up us, escl er o se m ul t i p l a, ar t r i t e r eum at o i d e, p so r i ase, d o en ça d a co ag ul ação, f eb r e r eum at i ca e o ut r as)?

Al g um a d o en ça d o si st em a d i g est i vo (her n i a um b i l i cal , her n i a i n g ui n al , o ut r as her n i as, g ast r i t e, p ed r a n a vesi cul a, d o en ça d e Gr ahn ,
10 .
co l i t es, hep at i t e B, hep at i t e C, o ut r as hep at i t es, ci r r o se, o ut r as d o en ças d o f i g ad o o u p an cr eas)?

Tem o b esi d ad e o u so b r ep eso ? Tem d i ab et es, d o en ça d a t i r eo i d e, o ut r a d o en ça en d ó cr i n a o u d o m et ab o l i sm o ? Al g um a d o en ça d o

11.
cr esci m en t o ?

Al g um a d o en ça d o s o sso s o u d a co l un a (ar t r o se, her n i a d e d i sco, d esv i o d e co l un a, o st eo p o r o se, l esão d e l i g am en t o o u t en d ão,

12.
jo el ho, b ur si t es, t en d i n i t es, ar t r i t es, f r at ur as, p l acas, p i n o s, p r ó t eses e o ut r as)?

13. Al g um a d o en ça d o s o sso s d a f ace, m an d i b ul a o u ci r ur g i a d e b uco m ax i l o f aci al ?

Al g um t um o r b en i g n o, m al i g n o o u cân cer (l eucem i a, l i n f o m a, cân cer d e m am a, p ul m ão, f íg ad o, t um o r o u p o l i p o d e i n t est i n o, p r ó st at a,

14 .
m el an o m a e o ut r o s t um o r es d e p el e, t um o r d e b o ca o u o ut r o s t i p o s d e can cer )?

Al g um a o ut r a d o en ça co m n ecessi d ad e d e i n t er n ação e/ o u ci r ur g i a q ue n ao f o i m en ci o n ad a aci m a? Al g um a d o en ça g en ét i ca, d e

15.
n ascen çaa o u co n g en i t a?

In f o r m ar p eso : Ti t ul ar 2.800kg Dep./ Ag r.(1) Dep./ Ag r.(2) Dep./ Ag r.(3) Dep./ Ag r.(4 )
In f o r m ar al t ur a: Ti t ul ar 0.49m Dep./ Ag r.(1) Dep./ Ag r.(2) Dep./ Ag r.(3) Dep./ Ag r.(4 )
Caso vo cê e/ o u seu(s) d ep en d en t e(s) / ag r eg ad o (s) ap r esen t e(m ) al g um a(s) d as si t uaçõ es an t er i o r es, p o r f avo r, esp eci f i q ue(m ) d at as, t r at am en t o s, r eal i zaçõ es d e ci r ur g i as, si t uação at ual o u d em ai s
d ad o s q ue co n si d er ar (em ) i m p o r t an t es p ar a aval i ação m ed i ca e o n úm er o d o d ep en d en t e / ag r eg ad o . Se d i sp user d o r el at ó r i o m éd i co o u l aud o d e ex am es e ci r ur g i as a r esp ei t o d a d o en ça r ef er i d a, jun t e
a est a D ecl ar ação d e Saúd e.

Dat a/ event o -
It em (pergunt a) Tit ./ N º do dependent e/ agregado Uso da operadora
Descrição/ Escl arecim ent o;CID
 Lei nº
9.656, Nº da Propost a de Adesão
de 321313
3/ 6/ 1998

D EC L A R A Ç Ã O D E S A Ú D E

Dat a/ event o -
It em (pergunt a) Tit ./ N º do dependent e/ agregado Uso da operadora
Descrição/ Escl arecim ent o;CID

Eu, proponent e t it ul ar, decl aro que:

Ent endi o cont eúdo das inf ormações import ant es e de t odas as pergunt as da Decl aração de Saúde, e dispensei orient ação
médica para respondê-l as, assumindo t ot al responsab il idade pel as inf ormações por mim prest adas. Aceit ei of ert a de
Cob ert ura Parcial Temporária - CPT em rel ação às doenças e l esões decl aradas nest e document o. Aut orizo a operadora a
sol icit ar, a qual quer t empo, a médicos, hospit ais, cl ínicas e l aborat órios, exames, pront uários e inf ormações necessárias para
a el ucidação de qual quer assunt o que se rel acione com a present e Decl aração de Sáude. Inf ormações de saúde rel at ivas a
mim e a meu(s) dependent e(s)/ agregado(s) são verdadeiras e compl et as, e f oram espont aneament e f ornecidas, est ando
cient e de que a omissão de f at os e/ ou o preenchiment o incorret o dest a decl aração poderá acarret ar as consequências
previst as na l egisl ação de rescisão cont rat ual e de responsab il idade do b enef iciário por despesas real izadas com os
procediment os que seriam objet os de CPT, caso venha a ser comprovada junt o à ANS.

Nos t ermos do art igo 16 da Lei n° 9.656/ 98 e ob servada a Súmul a 27 da ANS, t enho ciência de que a Not reDame Int ermédica
reserva-se direit o de exigir a real ização de ent revist a médica qual if icada como condição de aceit ação dest a cont rat ação, em
especial para as hipót eses de conf l it o ent re as inf ormações const ant es no it em 11 em rel ação ao peso e al t ura inf ormados na
Decl aração de Saúde, de f orma a escl arecer o conheciment o ou não quant o à pat ol ogia de ob esidade mórb ida.

1. A Operadora poderá real izar a col et a, uso, armazenament o, t rat ament o e prot eção de meus dados pessoais e dados
pessoais dos meus dependent es, incl uindo, mas não se l imit ando as doenças ou l esões preexist ent es decl aradas, para ns
cumpriment o de obrigações perant e os órgãos regul adores, como a ANS. Est ou cient e de que est es dados serão ut il izados
com o objet ivo ident i car os prazos de carência ou cob ert ura parcial t emporária que poderão ser imput ados ao cont rat o. Para
mais inf ormações, acesse ht t ps:/ / w w w.gndi.com.br/ pol it icas-de-privacidade.

2. Aut orizo a Operadora a sol icit ar, a qual quer t empo, a médicos, hospit ais, cl ínicas, l aborat órios exames, pront uários e
out ras inf ormações necessárias a quaisquer escl areciment os rel acionados a est a Decl aração de Saúde, a mim, at ravés de
cont at o t el ef ônico, ou out ros meios de comunicação.

Lo cal e Dat a Assinat ura d o Tit ul ar o u Rep resent ant e Legal M éd ico / Car im b o CRM