Gerência Riscos Cristiano 2019

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
ESCOLA DE ENGENHARIA CIVIL E AMBENTAL

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENGENHARIA DE
SEGURANÇA DO TRABALHO (CEEST)
DISCIPLINA: GERÊNCIA DE RISCOS
Prof. CRISTIANO FREITAS DE OLIVEIRA

cfreitasol@hotmail.com
Goiânia
2019
1
PROGRAMA
Mês/ano Dia* Conteúdo CHT (1) CHP (2) Pág.
A evolução do Prevencionismo;
Nov/19 19 4 0 5
Introdução à Gerência de Riscos
Princípios Gerais de Avaliação e
Nov/19 20 4 0 36
Controle de Riscos
HRN – Hazard Rating Number e
Nov/19
21 APR – Análise Preliminar de 4 0 84
Riscos
Nov/19 26 Álgebra Booleana e Confiabilidade 4 0 112
Nov/19 27 Árvore de Falhas 4 0 143
Investigação e Análise de
Dez/19 05 4 0 164
Acidentes, MCP
Método dos 5 Porquês, Diagrama
Dez/19 06 de Ishikawa, Planos de 4 0 196
Emergência, Seguros
Dez/19 07 Visita Técnica na Transpetro 0 4 -

* Sujeito a alterações
2
Prof. Cristiano Freitas de Oliveira
DOCENTE
• Engenheiro Mecânico e de Segurança do Trabalho
• Coordenador de Segurança e Meio Ambiente da Supergasbras
- Distribuição de GLP (2000 – 2009)
• Engenheiro de Segurança da Petrobras Distribuidora – BR -
Distribuição de Gás Natural – ES (2009 - 2011)
• Engenheiro de Segurança da Petrobras Transporte –
TRANSPETRO – Oleoduto São Paulo – Brasília – OSBRA (2011-
atualmente)
• Auditor Interno de Segurança e Saúde – OHSAS 18001
• Instrutor da Universidade Petrobras
• Instrutor do Curso EAD da NR-20 da Petrobras Transporte
• Auditor da NR-12 e NR-20 na Petrobras Transporte
• Professor de Pós-Graduação desde 2012
3

CONTRATO DE CONVIVÊNCIA
• Celular – Favor colocar no modo silencioso e ausentar-
se da sala para atender;
• Material didático – em meio digital para a Coordenação
• Frequência e média de aprovação conforme normas da
Instituição;
• Avaliações
– 06 atividades avaliativas
• Dúvidas – a qualquer momento – apenas pedimos o
favor de acenar com a mão;
• Participação e interação são fundamentais;
• Outros aspectos a combinar...

EVOLUÇÃO DO PREVENCIONISMO
O início da Revolução Industrial em 1780 e a invenção da
máquina a vapor por James Watts em 1776, marcaram
profundas alterações tecnológicas no mundo. Foi esse
avanço tecnológico que permitiu a organização das
primeiras fábricas modernas e extinção das fábricas
artesanais, significando uma revolução econômica, social e
moral.
Também foi com o surgimento das primeiras indústrias que
os acidentes de trabalho e as doenças profissionais se
alastraram, tomando grandes proporções.
Os acidentes de trabalho e as doenças eram provocados
por substâncias e ambientes inadequados devido às
condições em que as atividades fabris se desenvolviam.

No trabalho degradante que era desempenhado pelos
mineiros, era comum a ocorrência de incêndios, explosões,
intoxicação e desmoronamento, matando milhares de
trabalhadores. Também eram comuns as doenças
ocupacionais, tais como tuberculose, anemia e asma.
A improvisação das fábricas e a mão de obra constituída
principalmente por crianças e mulheres resultaram em
problemas ocupacionais muito sérios. Os acidentes de
trabalho eram numerosos, provocados por máquinas sem
proteção e as mortes e mutilações eram muito frequentes.

Melhorias surgiram com trabalhadores especializados e
treinados para manusear equipamentos complexos que
necessitavam cuidados especiais para garantir maior
proteção e melhor qualidade. Tentativas isoladas para
controlar os acidentes e doenças ocupacionais eram
realizadas. Porém, essa situação de acidentes perdurou
até a Primeira Guerra Mundial.
Após a Primeira Guerra Mundial, surgem as primeiras
tentativas científicas de proteção ao trabalhador, com
esforços voltados ao estudo das doenças, das condições
ambientais, do layout de máquinas, equipamentos e
instalações, bem como das proteções necessárias para
evitar a ocorrência de acidentes e incapacidades.

O movimento prevencionista evolui durante a Segunda
Guerra Mundial, devido a percepção de que a capacidade
industrial dos países em luta seria o ponto crucial para
determinar o vencedor. Essa capacidade seria mais
facilmente adquirida com um maior número de
trabalhadores em produção ativa. A partir desse fato, a
higiene e segurança do trabalho transformou-se em uma
função importante nos processos produtivos.
Nos países da América Latina a preocupação com
acidentes e doenças ocupacionais ocorreu mais
tardiamente. No Brasil, os primeiros passos surgem no
início da década de 1930 sem grandes resultados. Na
década de 1970, o Brasil foi apontado como o campeão
em acidentes do trabalho.
8

Heinrich, em 1929, pesquisou várias consequências de
acidentes e observou que em 330 acidentes estudados,
apenas 30 tinham originado lesões em trabalhadores,
sendo que somente uma delas apresentou maior
gravidade. Concluiu que não seria razoável continuar
abandonando mais de 90% de informações provenientes
de acidentes sem lesão e que deveria haver uma relação
entre os acidentes e seu potencial de gravidade.
Em outras palavras, não se analisavam as causas do
“acidente sem lesão”, perdendo-se a oportunidade de
trabalhar na prevenção dos acidentes com lesões.

Ampliando esses estudos, na década de 60, o engenheiro
Frank E. Bird Jr., analisou acidentes ocorridos em 297
empresas, representando 21 grupos de industrias
diferentes com mais de 1.750.000 operários, chegando a
uma proporção de 1:10:30:600.
Ou seja, 01 lesão incapacitante a cada 10 lesões leves, 30
acidentes com danos a propriedade e 600 incidentes.
1 Lesão grave
10 Lesão leve
30 Danos materiais
600 Incidentes
PIRÂMIDE DE BIRD
10

Já nos anos 2000, um estudo demonstrou uma grande
diferença na proporção de acidentes graves e quase
acidentes, constatando que para cada fatalidade há pelo
menos 30.000 desvios ou comportamentos de risco.
PIRÂMIDE DE DESVIOS 11

Animação
12

Temos então o conceito legal e o conceito prevencionista
de Acidente do Trabalho e Acidente:
CONCEITO LEGAL (Art. 19 da Lei 8.213/91)
Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do
trabalho a serviço de empresa...provocando lesão corporal
ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou
redução, permanente ou temporária, da capacidade para o
trabalho.
CONCEITO PREVENCIONISTA (conceito do autor)
Acidente é uma ocorrência não programada, inesperada
ou não, que interrompe ou interfere no processo normal de
uma atividade, ocasionando perda de tempo útil, lesões
nos trabalhadores ou danos materiais.
13

CUSTOS DOS ACIDENTES DE TRABALHO
As cifras correspondentes aos acidentes do trabalho

representam um entrave ao plano de desenvolvimento
socioeconômico de qualquer país. Isso porque não são
apenas os custos diretos dos acidentes (assistência
médica, auxílios previdenciários, indenizações), há também
os custos indiretos (reabilitação dos trabalhadores
incapacitados, horas extras, prejuízos financeiros
decorrentes de paradas na produção, danos materiais aos
equipamentos, perdas de materiais, substituições de
pessoal e treinamento, investigação do acidente, atrasos na
entrega de produtos e outros) que prejudicam o andamento
normal do processo produtivo.
14

https://oglobo.globo.com/economia/acidentes-de-trabalho-
custaram-26-bi-previdencia-entre-2012-2017-22457030
Data: 05/03/18 15
BRASÍLIA — Os acidentes de trabalho custaram mais de R$ 26,2 bilhões à Previdência
Social entre 2012 e 2017, segundo dados do Ministério Público do Trabalho (MPT)
divulgados nesta segunda-feira. Nessa conta, estão gastos com auxílio-doença,
aposentadoria por invalidez, pensão por morte e auxílio-acidente.
Só em 2018, até agora, os custos da Previdência já superam R$ 760 milhões. Nos últimos
cinco anos, foram registrados 3.879.755 Comunicados de Acidente de Trabalho (CATs)
em todo o país. A estimativa do MPT é que, nesse período, 14.412 pessoas morreram
em decorrência de acidentes trabalhistas.
O Ministério Público do Trabalho também calculou o impacto dos acidentes de trabalho
na economia do país, no ano de 2017. Segundo o estudo, as perdas no Produto Interno
Bruto (PIB) chegaram a R$ 264 bilhões.
Os dados revelam ainda que que as maiores vítimas de acidentes são os trabalhadores
de menor remuneração e que têm também mais lesões incapacitantes. O principal
agente causador de acidentes de trabalho no Brasil são máquinas e equipamentos.
A maior parte das lesões são cortes e feridas (21%), fraturas (17%) e contusão (15%). As
atividades mais atingidas são as relacionadas a atendimento hospitalar, comércio
varejistas, administração pública e construção de edifícios.
A maioria dos comunicados por acidentes de trabalhos foram registrados em São Paulo
(37%), Minas Gerais (10%) e Rio de Janeiro (7%). (GOIÁS - 2,8%)
https://oglobo.globo.com/economia/acidentes-de-trabalho-custaram-26-bi-previdencia-entre-2012- 16
2017-22457030
17
Fontes: Anuários estatísticos 2017 da Previdência Social

DEFINIÇÕES
PERIGO:
– “Fonte com potencial para causar lesões e problemas de
saúde” (NR-1 e ABNT ISO 45001:2018)
– “Situação ou condição de risco com probabilidade de
causar lesão física ou dano à saúde das pessoas por
ausência de medidas de controle.” (NR-10)
– “Uma ou mais condições, físicas ou químicas, com
potencial para causar danos às pessoas, à propriedade,
ao meio ambiente.” (Norma CETESB P4.261).
18

DEFINIÇÕES
Perigo
Situação ou condição com potencial para causar lesão física ou danos à

saúde das pessoas.
19

DEFINIÇÕES
RISCO:
– “Combinação da probabilidade de ocorrência de eventos
ou exposições perigosas a agentes nocivos relacionados
aos trabalhos e da gravidade das lesões e problemas de
saúde que podem ser causados pelo evento ou exposição
(NR-1 e ABNT ISO 45001:2018)
– “Capacidade de uma grandeza com potencial para causar
lesões ou danos à saúde das pessoas.” (NR-10)
– “Medida de danos à vida humana, resultante da
combinação entre a frequência de ocorrência de um ou
mais cenários acidentais e a magnitude dos efeitos físicos
associados e esses cenários.” (Norma CETESB P4.261).
20

DEFINIÇÕES
RISCO
Etimologia:
Risco é uma derivação do latim “risicare”, que representa
evolução social, científica e tecnológica do ser humano em
“ousar”, que possibilita uma “escolha” do homem e não um
destino divinamente determinado.
http://www.revistasavoirfaire.com.br/2014/10/risicare.html 21

DEFINIÇÕES
Risco
O risco pode ser dimensionado em função da probabilidade e da

gravidade do dano possível. 22

DEFINIÇÕES
Risco (R)
R = f (F,C)
Onde:
- R = risco;
- F = frequência de ocorrência (probabilidade)
- C = consequências (gravidade).
23

DEFINIÇÕES
Risco
Normalmente o PERIGO vai sempre existir, é inerente ao ambiente.

O que podemos fazer é minimizar o RISCO. 24

DEFINIÇÕES
Alguns Perigos
Produto inflamável
Eletricidade
Espaços confinados
Trabalho em altura
Içamento de cargas
25

DEFINIÇÕES
Perigo X Risco
PERIGO RISCO
Produto Inflamável Vazamento
Incêndio / Explosão, etc
Eletricidade Choque
Arco elétrico, etc
Trabalho em altura Queda de pessoa
Queda de ferramenta,
etc
Espaço confinado Deficiência de oxigênio
Contaminantes, etc 26

DEFINIÇÕES
Como minimizar o risco

Medidas de Prevenção ou Preventivas:
Diminuição da PROBABILIDADE de
ocorrência do evento adverso
Ex.: Treinamento, Procedimentos, Sinalização
de Segurança.
Medidas de Proteção ou Mitigadoras:

Diminuição da GRAVIDADE das
consequências do evento adverso
Ex.: EPI, EPC, Sistema de Combate a
Incêndio.
27

INTRODUÇÃO À GERÊNCIA DE RISCOS
Conta a mitologia grega que o Rei

Mimos, mandou aprisionar Dédalo e
seu filho Ícaro, na ilha de Creta. Com o
objetivo de escapar da ilha, Dédalo
idealizou a fabricação de asas,
confeccionando-as com penas, linho e
cera de abelha.
Antes da partida, Dédalo advertiu seu
filho Ícaro para que tomasse cuidado
quanto ao curso de seu voo, pois se
voasse muito baixo, as ondas
molhariam as penas, já se voasse
muito alto o sol derreteria a cera,
desagregando-as, e em ambas as
situações, ele cairia no mar. 28

29

Assim, a gerência de riscos é a ciência, a arte e a função

que visa a proteção dos recursos humanos, materiais e
financeiros de uma empresa. A gerência de riscos, na
indústria moderna, iniciou após a segunda guerra mundial,
devido à rápida expansão das indústrias e crescimento dos
riscos incorporados. Dessa forma, tornou-se imprescindível
garantir a proteção da empresa em relação aos riscos de
acidentes.
Em outra definição, Gerenciamento de Riscos é a
formulação e implantação de medidas e procedimentos,
técnicos e administrativos, que têm por finalidade prevenir,
controlar e/ou reduzir os riscos existentes numa instalação
industrial.
30

OUTRAS DEFINIÇÕES:
“Gestão de riscos: atividades coordenadas para dirigir e
controlar uma organização no que se refere a riscos”
(ABNT NBR ISO 31000)
“Processo de controle de risco compreendendo a

formulação e a implantação de medidas e procedimentos
técnicos e administrativos que têm por objetivo prevenir,
reduzir e controlar o risco, bem como manter uma
instalação operando dentro de padrões de segurança
considerados toleráveis ao longo de sua vida útil.” (Norma
CETESB P4.261)
31

32

Além da avaliação das probabilidades de perdas, a

necessidade de determinar quais são os riscos inevitáveis,
assim como, os que poderiam ser diminuídos, passaram a
ser calculados frente a relação custo e benefício das
medidas de prevenção e proteção a serem adotadas.
Também, passou-se a levar em consideração a situação
financeira da empresa para a escolha adequada do seu
grau de controle de riscos. Nesse contexto, os objetivos
somente seriam atingidos por meio de uma análise
detalhada das situações de risco.
33

Filme
O Acidente da Piper Alpha
34

Atividade 1
Trabalho em dupla - Com base no filme do
acidente da Piper Alpha e nos textos distribuídos,
a dupla deve discutir as falhas apresentadas e
fazer uma resenha sobre duas medidas
preventivas e/ou mitigadoras que faltaram ou
foram ineficientes no processo de Gerenciamento
de Riscos daquela instalação.
35

PRINCÍPIOS GERAIS DE AVALIAÇÃO E CONTROLE DE
RISCOS
A norma ISO 45001 (Sistemas de gestão de Saúde e
Segurança Ocupacional), foi publicada em 12/03/18 e é a
primeira norma internacional de SSO. Ela especifica os
requisitos, com orientações para sua utilização para
estabelecer, implementar, manter e melhorar
continuamente um sistema de gestão da SSO para
qualquer organização, independentemente de tamanho,
atividade ou localização. A ISO 45001 vem substituir a
norma inglesa OHSAS 18001 (Occupational Health and
Safety Assesment Series) e as organizações certificadas
terão três anos para migrar para a nova norma.
36

RISCOS
A ISO 45001 é baseada no Anexo SL – a mesma estrutura
de Alto Nível da ISO 9001 (sistemas de gestão da
qualidade) e ISO 14001 (sistemas de gestão ambiental), o
que facilitará para as organizações que usam estas
normas a integração e implementação da ISO 45001 em
um sistema de gestão mais amplo.
A ISO 45001 é uma norma de caráter preventivo que visa a
redução e controle dos riscos no ambiente de trabalho,
seguindo a abordagem PDCA – Planejar, Executar,
Controlar e Agir.
O ciclo Plan-Do-Check-Act (PDCA) pode ser aplicado a
todos os processos e ao sistema de gestão da SSO como
um todo.
37

RISCOS
DIAGRAMA DAS CLÁUSULAS 4 A 10 DA ISO 45001 AGRUPADAS EM RELAÇÃO AO PDCA

38

RISCOS
A ISO 31000:2018 é uma norma de gestão de riscos com
reconhecimento internacional e não tem finalidade de
certificação. Fornece princípios e diretrizes para a gestão
de riscos. Tem aplicabilidade para qualquer empresa
pública, privada ou comunitária, associação, grupo ou
indivíduo e não é específica para qualquer indústria ou
setor. Pode ser aplicada a qualquer tipo de risco,
independentemente da sua natureza, quer tenha
consequências positivas ou negativas.
A NBR ISO/IEC 31010:2012 – Gestão de riscos – Técnicas
para o processo de avaliação de riscos, é uma norma de
apoio à NBR ISO 31000 que fornece orientações sobre a
seleção e aplicação de técnicas sistemáticas para o
processo de avaliação de riscos. 39

RISCOS
O processo envolve a definição do contexto no qual a
organização atua, ou seja, a identificação dos objetivos,
estratégias, valores e cultura, estabelecendo-se, assim, a
estrutura sobre a qual as decisões se apoiam. Então,
passa-se à identificação dos perigos e análise dos riscos,
estimando-se a expectativa de ocorrência dos eventos e os
impactos que estes causam à organização.
Concluída a análise, procede-se a avaliação e
categorização dos riscos para que sejam direcionados ao
tratamento adequado.
40

RISCOS
41

RISCOS
Ou seja, o processo de avaliação de riscos é o processo
global de identificação de riscos, análise de riscos e
avaliação de riscos.
Completado um processo de avaliação de riscos, o
tratamento de riscos envolve selecionar e acordar uma ou
mais opções pertinentes para alterar a probabilidade de
ocorrência, o efeito dos riscos, ou ambos, e a
implementação destas opções.
42

IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS
O processo de gerenciamento de riscos, como todo
procedimento de tomada de decisões, começa com a
identificação e a analise de um problema. No caso da
Gerência de Riscos, o problema consiste, primeiramente,
em se conhecer e analisar os riscos que ameaçam a
organização.
A identificação de riscos é uma das mais importantes
etapas do Gerenciamento de Riscos, ou seja, é o processo
através do qual são identificadas as situações de risco de
acidentes que podem afetar a organização.
43

A identificação de riscos é o processo de encontrar,

reconhecer e registrar os riscos. O propósito da
identificação de riscos é identificar o que poderia acontecer
ou quais situações têm o potencial de causar danos.
O processo de identificação de riscos também inclui a
identificação das causas e fontes do risco.
Os métodos de identificação de riscos podem incluir:
• Listas de verificação e análise crítica de dados
históricos;
• Abordagens sistêmicas da equipe por meio de um
conjunto estruturado de instruções e perguntas;
• Opiniões de pessoas informadas e especialistas
• Técnicas indutivas como a APR (Análise Preliminar de
44
Riscos).
A identificação de riscos deve ser realizada:

a) antes do início do funcionamento da organização;
b) para as atividades rotineiras existentes;
c) nas mudanças e introdução de novos processos ou
atividades de trabalho;
d) por ocasião da execução de atividades não rotineiras e
não programadas;
e) para subsidiar a elaboração dos procedimentos em
casos de acidentes de trabalho, emergências, acidentes
ampliados e outras situações adversas.
45

Algumas técnicas qualitativas de Identificação de Riscos:
• Brainstorming
• Entrevistas
• Inspeção de Segurança
• Listas de verificação (check list)
• Observações de campo
• Análise Preliminar de Riscos
• HAZOP – Hazardous Operations
• FMEA – Análise de Modos de Falha e Efeito
46

IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS – INSPEÇÃO DE SEGURANÇA
A inspeção de segurança ou a inspeção de riscos é a
procura de riscos comuns, visando facilitar a identificação
de riscos e prevenção de acidentes. Os riscos mais
comuns encontrados em uma inspeção de segurança são:
• Falta de proteção de máquinas e equipamentos.
• Falta de ordem e limpeza e falhas de operação.
• Mau estado de conservação de ferramentas.
• Iluminação e instalações elétricas deficientes.
• Pisos escorregadios, deficientes, em mau estado de
conservação.
• Equipamentos de proteção contra incêndio em mau
estado de conservação ou insuficientes.
47

Essa inspeção abrange, algumas vezes, parte ou todo o
corpo de colaboradores, além dos elementos de
segurança. Essa definição vai depender da exigência do
grau de profundidade e dos objetivos pretendidos. Dessa
forma, deve-se definir e organizar um programa de
inspeções, em que estão incluídos, além de outros que
forem necessários, os itens a seguir:
• O que será inspecionado.
• A frequência da inspeção.
• Os responsáveis pela inspeção.
• As informações que serão verificadas.
48

Para possibilitar estudos posteriores, assim como controles
estatísticos ou de qualidade, são desenvolvidos
formulários especiais, adequados a cada tipo de inspeção.
A própria inspeção de equipamentos, por exemplo,
realizada pelo operário no início de cada turno de trabalho,
deverá ser feita através de uma ficha de inspeção.
O engenheiro ou o técnico de segurança, quando em uma
inspeção rotineira, poderá utilizar um pequeno formulário
ou roteiro. A partir do preenchimento do formulário, caso
seja observada alguma irregularidade, deverá ser
elaborado um relatório de inspeção em que serão
registradas as não conformidades e responsáveis e prazos
pelas correções.
49

EXEMPLO DE FICHA
DE INSPEÇÃO
50

ANÁLISE DE RISCOS
A análise de riscos envolve desenvolver a compreensão
dos riscos. A análise de riscos envolve a apreciação das
causas e as fontes de risco, suas consequências e a
probabilidade.
Normalmente a Análise de Riscos se baseia em:
• Análise estimativa qualitativa, semi-quantitativa ou
quantitativa da probabilidade;
• Análise de consequências
51

ANÁLISE DE RISCOS
A análise de riscos diz respeito ao entendimento do risco.
Ela fornece uma entrada para o processo de avaliação de
riscos e as decisões sobre o tratamento dos mesmos.
A análise de riscos consiste na determinação das
probabilidades e consequências de eventos identificados
de risco, levando em consideração a presença (ou não) de
quaisquer controles existentes.
A análise de riscos envolve a consideração das fontes de
riscos, suas causas e respectivas probabilidades, assim
como as consequências e suas respectivas severidades.
Convém que os controles de riscos existentes e sua
eficácia sejam levados em consideração.
52

ANÁLISE DE RISCOS
Algumas técnicas de análise de riscos:
• APR – Análise Preliminar de Riscos
• FMEA – Análise de Modos de Falha
• HAZOP – Hazardous Operations
• AQR – Análise Quantitativa de Riscos
• LOPA – Análise de Camadas de Proteção
• FTA – Análise de Árvore de Falhas
53

AVALIAÇÃO DE RISCOS
A avaliação de riscos consiste em comparar os níveis
estimados de risco com critérios de risco quando o
contexto foi estabelecido, a fim de determinar a
significância do nível e do tipo de risco.
A avaliação de riscos utiliza a compreensão do risco,
obtida durante a análise de riscos, para tomar decisões
sobre as ações futuras. As decisões podem incluir:
• se um risco necessita de tratamento e as prioridades;
• se uma atividade deve ser realizada;
• qual de um número de caminhos alternativos deve ser
seguido.
54

O propósito da avaliação de riscos é apoiar decisões. A

avaliação de riscos envolve a comparação dos resultados
da análise de riscos com os critérios de riscos
estabelecidos para determinar aonde é necessária ação
adicional. Isto pode levar a decisão de:
•Não se fazer mais nada;
•Considerar as opções de tratamento de riscos;
•Realizar análises adicionais para compreender melhor o
risco;
•Manter os controles existentes;
•Reconsiderar os objetivos.
55

A decisão sobre se e como tratar o risco pode depender

dos custos e benefícios de assumir o risco e os custos e
benefícios da implementação de controles melhorados.
Uma abordagem comum é dividir os riscos em três faixas:
a) uma faixa superior, onde o nível de risco é considerado
intolerável quaisquer que sejam os benefícios que possam
trazer à atividade, e o tratamento de risco é essencial
qualquer que seja o seu custo;
b) uma faixa intermediária (ou área “cinzenta”) onde os
custos e benefícios são levados em consideração;
c) uma faixa inferior, onde o nível de risco é considerado
desprezível ou tão pequeno que nenhuma medida de
tratamento de risco seja necessária.
56

TRATAMENTO DOS RISCOS
Completado um processo de avaliação de riscos, o
tratamento de riscos envolve selecionar e acordar uma ou
mais opções pertinentes para alterar a probabilidade de
ocorrência, o efeito dos riscos, ou ambos, e a
implementação destas opções.
Isto é acompanhado por um processo cíclico de
reavaliação do novo nível de risco, tendo em vista a
determinação de sua tolerabilidade em relação aos
critérios previamente definidos, a fim de decidir se
tratamento adicional é requerido.
57
https://www.fumec.sp.gov.br/ceprocamp/cursos/tecnico/tecnico-seguranca-do-trabalho
O propósito do tratamento de riscos é selecionar e

implementar opções para abordar riscos.
O tratamento de riscos envolve um processo iterativo de:

• Formular e selecionar opções para tratamento do risco;
• Planejar e implementar o tratamento do risco;
• Avaliar a eficácia desse tratamento;
• Decidir se o risco remanescente é aceitável;
• Se não for aceitável, realizar tratamento adicional.
58

As opções de tratamento de riscos não são

necessariamente mutuamente exclusivas ou adequadas
em todas as circunstâncias. As opções podem os
seguintes aspectos:
a) evitar o risco ao se decidir não iniciar ou descontinuar a
atividade que dá origem ao risco;
b) remoção da fonte de risco;
c) alteração da probabilidade;
d) alteração das consequências;
e) compartilhamento do risco com outra parte ou partes
(incluindo contratos e financiamento do risco); e
f) retenção do risco por uma decisão consciente e bem
embasada. 59

De forma geral e resumida, 04 opções estão disponíveis:

• Modificação do sistema, visando a eliminação do risco.
• Atuação sobre os fatores que influenciam a expectativa
de ocorrência ou suas consequências, visando reduzir o
risco.
• Transferir o risco, por meio de seguros, cooperação ou
outro ato.
• Quando as opções anteriores forem impossíveis ou
economicamente inviáveis, reter o risco.
60

A GERÊNCIA DE RISCOS
61

62

63

Atenção com os riscos pouco aparentes
Será que os riscos estão

controlados?
64

65

EXEMPLO DIDÁTICO
Gerenciamento de riscos através de Análise Preliminar de Riscos
CONTEXTO
Prob Sev
C IV Mode
rado
IDENTIFICAÇÃO
C IV Mode
TRATAMENTO
AVALIAÇÃO
rado
A N Á L I S E
B IV Mode
rado
B V Mode
rado
B IV Mode
rado
66

GESTÃO DOS RISCOS OCUPACIONAIS
Para efeito da Norma Regulamentadora 9 (MTE), em
seu item 9.1.5., consideram-se riscos ambientais os
agentes físicos, químicos e biológicos existentes nos
ambientes de trabalho que, em função de sua natureza,
concentração ou intensidade e tempo de exposição, são
capazes de causar danos à saúde do trabalhador. Esses
riscos são tratados através do PPRA (Programa de
Prevenção de Riscos Ambientais).
Os riscos ergonômicos são apresentados e discutidos

na Norma Regulamentadora 17 (MTE). Esses riscos são
tratados através da Análise Ergonômica do Trabalho.
67

Os riscos de acidentes, entretanto, estão diluídos em
diferentes normas regulamentadoras e eles são tratados
através de levantamentos e análises de riscos de
atividades, tarefas e processos, além de inspeções de
segurança e instruções de trabalho.
68

Tipos de Risco
Ambientais (Físicos,
Químicos e Ergonômicos Acidentes
Biológicos)
Análises de riscos de
Ferramenta
Higiene Ocupacional atividades, tarefas

Análise Ergonômica e processos
PPRA
do Trabalho Procedimentos e
NR-09
NR-17 Instruções de Trabalho
NR-15
Inspeções nos
locais de trabalho
69

O ENGENHEIRO DE SEGURANÇA DO TRABALHO E
RESOLUÇÃO Nº 359, DE 31 JULHO DE 1991 DO CONFEA
Art. 4º - As atividades dos Engenheiros e Arquitetos, na

especialidade de Engenharia de Segurança do Trabalho,
são as seguintes:
...
3 - Planejar e desenvolver a implantação de técnicas
relativas a gerenciamento e controle de riscos;
4 - Vistoriar, avaliar, realizar perícias, arbitrar, emitir

parecer, laudos técnicos e indicar medidas de controle
sobre grau de exposição a agentes agressivos de riscos
físicos, químicos e biológicos, tais como poluentes
atmosféricos, ruídos, calor, radiação em geral e pressões
anormais, caracterizando as atividades, operações e
locais insalubres e perigosos;
70

O ENGENHEIRO DE SEGURANÇA DO TRABALHO E
5 - Analisar riscos, acidentes e falhas, investigando causas,
propondo medidas preventivas e corretivas e
orientando trabalhos estatísticos, inclusive com respeito a
custo;
8 - Estudar instalações, máquinas e equipamentos,
identificando seus pontos de risco e projetando
dispositivos de segurança;
12 - Opinar e participar da especificação para aquisição de
substâncias e equipamentos cuja manipulação,
armazenamento, transporte ou funcionamento possam
apresentar riscos, acompanhando o controle do
recebimento e da expedição;
18 - Informar aos trabalhadores e à comunidade,
diretamente ou por meio de seus representantes, as
condições que possam trazer danos a sua integridade e
as medidas que eliminam ou atenuam estes riscos e
que deverão ser tomadas 71

A NR-1 E A GERÊNCIA DE RISCOS
NR – 1 – DISPOSIÇÕES GERAIS
1.4.1 Cabe ao empregador:
...
b) informar aos trabalhadores:
I. os riscos ocupacionais existentes nos locais de trabalho;
II. as medidas de controle adotadas pela empresa para reduzir
ou eliminar tais riscos;
c) elaborar ordens de serviço sobre segurança e saúde no
trabalho, dando ciência aos trabalhadores;
...
72

NR – 1 – DISPOSIÇÕES GERAIS
1.4.1 Cabe ao empregador:
g) implementar medidas de prevenção, ouvidos os
trabalhadores, de acordo com a seguinte ordem de prioridade:
I. eliminação dos fatores de risco;
II. minimização e controle dos fatores de risco, com a adoção de
medidas de proteção coletiva;
III. minimização e controle dos fatores de risco, com a adoção de
medidas administrativas ou de organização do trabalho; e
IV. adoção de medidas de proteção individual.
73

1.4.4 Todo trabalhador, ao ser admitido ou quando mudar de

função que implique em alteração de risco, deve receber
informações sobre:
a) os riscos ocupacionais que existam ou possam originar-se nos
locais de trabalho;
b) os meios para prevenir e controlar tais riscos;
c) as medidas adotadas pela organização;
...
1.4.4.1 As informações podem ser transmitidas:
a) durante os treinamentos;
b) por meio de diálogos de segurança, documento físico ou
eletrônico.
74

CÁLCULO DAS TAXAS DE FREQUÊNCIA E GRAVIDADE
Acidente sem afastamento
É aquele em que o acidentado, recebendo tratamento
de primeiros socorros, pode exercer sua função normal
no mesmo dia, dentro do horário normal de trabalho, ou
no dia útil imediatamente seguinte ao do acidente, no
horário regulamentado.
Acidente com afastamento
É aquele que provoca a incapacidade temporária,
permanente, ou morte do acidentado (ou seja, o
acidentado não retorna no dia útil imediatamente
seguinte ao do acidente).
75

CÁLCULO DAS TAXAS DE FREQUÊNCIA DE GRAVIDADE
Dias perdidos
São os dias em que o acidentado não tem condições de
trabalho por ter sofrido um acidente que lhe causou
incapacidade temporária. Os dias perdidos são contados
de forma corrida, incluindo domingos e feriados, a partir
do primeiro dia de afastamento (dia seguinte ao do
acidente) até o dia anterior ao do retorno ao trabalho.
Dias debitados
Nos casos em que ocorrem incapacidade parcial
permanente, incapacidade total permanente ou morte,
utiliza-se os dias debitados. Para obter os dias
debitados utiliza-se uma tabela existente em Norma
Brasileira da ABNT (NBR 14280).
Ex.: Perda da Visão de um olho – 1.800 dias
76

DIAS DEBITADOS
77

TAXA DE FREQUÊNCIA DE ACIDENTES COM
AFASTAMENTO (TFCA)
Indica o número de acidentes com afastamento que podem

ocorrer em cada milhão de horas/homens trabalhadas. É
calculada pelas seguinte fórmula:
É apresentada com duas casas decimais.
78

EXEMPLO DE CÁLCULO DE TFCA
Ex.: Em uma empresa ocorreram 4 acidentes com
afastamento no ano de 2018. O total de horas trabalhadas
foi de 2.500.000 horas. Calcule a TFCA do ano de 2018.
TFCA =
TF = 4 X 1.000.000/2.500.000 = 1,60
79

TAXA DE GRAVIDADE
Indica a gravidade dos acidentes que acontecem na
empresa, ou seja, o número de dias perdidos com
acidentes com afastamento em cada milhão de
horas/homens trabalhadas. É calculada pela fórmula:
É apresentada em números inteiros.
80

EXEMPLO DE CÁLCULO DA TAXA DE GRAVIDADE
Em uma empresa ocorreram 4 acidentes com afastamento no ano
de 2018, com 27, 9, 13 e 6 dias perdidos, respectivamente.
Um dos acidentes ocasionou incapacidade parcial e permanente
(amputação da 1ª falange do dedo médio da mão direita, que
equivale a 300 dias debitados conforme NBR 14280).
O total de horas trabalhadas no ano foi 2.500.000 horas.
Calcule a Taxa de Gravidade (TG) do ano de 2018.
TG = (27 + 9 + 13 + 6 + 300) X 1.000.000/2.500.000 = 142
81

“Mais importante que o Cliente é a Segurança”.
Rolim Adolfo Amaro

Fundador e ex-presidente da TAM
82

RISCOS
Atividade 2
Lista de Exercícios
83

Aplicação Prática de Ferramentas
de Gerenciamento de Riscos
MÉTODO HRN (HAZARD RATING NUMBER)

E
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR)
84

Método HRN
Entre os métodos de se estimar os riscos em máquinas,

o mais frequentemente utilizado para se quantificar e
graduar o nível de risco é o método HRN (Hazard
Rating Number), também conhecido como, Número de
Avaliação de Perigos. Este método classifica um risco
de modo a se ter a noção se este é aceitável ou não. O
método HRN tem grande eficácia, pois, a partir de um
risco identificado, relacionado ao perigo considerado,
tem-se uma função da gravidade do dano com a
probabilidade de ocorrência deste mesmo dano para um
dado número de trabalhadores expostos.
85

Método HRN
O método HRN (Hazard Rating Number), que se tornou

conhecido a partir de artigo publicado em 1990 na
revista Safety and Health Practitioner, pelo especialista
na área Chris Steel, tem sido empregado com o objetivo
de mensurar uma estimativa de risco para cada perigo
encontrado. Utiliza quatro parâmetros:
HRN = LO x FE x DPH x NP
Onde HRN é o nível de risco quantificado, LO a

probabilidade de ocorrência, FE a frequência de
exposição ao risco, DPH o grau de severidade do dano
e NP se refere ao número de pessoas expostas ao
risco. 86

Método HRN
Para a probabilidade de ocorrência de um acidente (LO) utiliza-

se níveis que variam de 0,033 a 15, tal qual segue:
87

Método HRN
Já para a frequência de exposição (FE) utiliza-se:
88

Método HRN
Para o grau DPH da possível lesão:
89

Método HRN
E o número de pessoas (NP) é dado por:
90

Método HRN
A tabela abaixo mostra os níveis de risco que podem ser obtidos

através da aplicação da fórmula do HRN.
91

Método HRN
Exemplos de Perigos (NBR 12100):
92

Método HRN - EXEMPLO
93

APR – Análise Preliminar de Riscos
De acordo com De Cicco e Fantazzini (2003), a APR

surgiu na área militar, onde a análise foi requerida como
uma revisão a ser feita nos novos sistemas de mísseis
projetados para uso de combustíveis líquidos. A análise foi
desenvolvida com o objetivo de evitar o uso desnecessário
de materiais, projetos e procedimentos de alto risco, ou,
caso fosse inevitável, para assegurar que medidas
preventivas fossem incorporadas.
Trata-se de uma análise onde se identificam eventos
indesejáveis, suas causas e probabilidades e suas
consequências e severidades. A análise é centrada na
identificação dos riscos existentes para as pessoas, o meio
ambiente, o patrimônio, a continuidade operacional a
imagem da empresa. 94

Análise Preliminar de Riscos (APR), Análise Preliminar de

Perigos (APP) ou Preliminary Hazard Analysis (PHA) é um
método de análise simples e indutivo cujo objetivo é
identificar os perigos e situações e eventos perigosos que
podem causar danos em uma determinada atividade,
instalação ou sistema.
É mais comumente realizada no início do desenvolvimento
de um projeto ou atividade, mas também pode ser útil ao
analisar os sistemas existentes para priorizar os perigos e
riscos para análise adicional ou quando as circunstâncias
não exigem a utilização de uma técnica mais extensiva.
O objeto da APR pode ser a área, sistema, procedimento,
projeto ou atividade.
95

A APR deve ser realizada por uma equipe estável,

contendo entre cinco e oito pessoas (recomendável).
Dentre os membros da equipe deve-se dispor de um
membro com experiência em segurança de instalações e
pelo menos um que seja conhecedor do processo
envolvido.
Resumo
A APR trabalha com planilhas que detectam riscos, suas
consequências e meios de controle, a partir de segmentos
de atividades e operações consideradas importantes no
processo. Então, a partir de classificações de severidade e
frequência de ocorrências associadas aos riscos, obtêm-se
a categoria do risco, que indicará as priorização das
medidas de controle. 96

A metodologia de APR compreende a execução das

seguintes etapas:
• Definição dos objetivos e do escopo da análise.
• Definição das fronteiras do
processo/instalação/atividade analisada.
• Coleta de informações sobre a região, a instalação, a
atividade e os riscos envolvidos.
• Realização da APR propriamente dita (preenchimento
da planilha).
• Elaboração das estatísticas dos cenários identificados
por Categorias de Risco (frequência e severidade).
• Análise dos resultados e preparação do relatório.
97

Tomando como exemplo uma atividade de Viagem, a

metodologia consiste na realização das seguintes
atividades:
a) Descrição do objeto de forma a definir todas as etapas.
Exemplo: translado (casa – aeroporto) – check-in – viagem
aérea – translado (aeroporto – hotel) – check-in Hotel;
b) Seleção da etapa ou sub-etapa de estudo. Exemplo:
translado (casa – aeroporto);
c) Seleção do evento perigoso ou indesejável. Exemplo:
atrasar-se no deslocamento ao aeroporto;
d) Identificação das possíveis causas do evento. Exemplo:
quebra do carro, sair atrasado, trânsito congestionado, não
conseguir táxi;
98

e) Identificação das consequências do evento: correria,
pouco tempo para despedida, perder o voo;
f) A priorização das ações é determinada pela
categorização dos riscos, ou seja, quanto mais prejudicial
ou maior for o risco, mais rapidamente deve ser
solucionado;
g) Estabelecimento das medidas de controle de riscos e de
emergências. Exemplo: sair com antecedência, marcar
previamente o táxi, verificar horário de rush, fazer check-
list;
h) Estabelecimento dos responsáveis pelas ações de
controle;
i) Repetição das letras de “c” à “g” para outros eventos;
j) Repetição das letras de “b” à “g” para outras etapas ou99
sub-etapas. Prof. Cristiano Freitas de Oliveira
100

E Frequente / processo
D Provável
/ processo
C Ocasional
/ processo
B Remota
Extremamente
A Remota
101

102

PROBABILIDADE SEVERIDADE
E Frequente
CONSEQUÊNCIAS!!!
D Provável
C Ocasional
B Remota
Extremamente
A Remota
CAUSAS!!!
103
103

APR – Matriz de Riscos - Exemplo
A B C D E
Legenda
IV ME MO SE NT NT
T – TOLERÁVEL
ME – MENOR
III T ME MO SE NT
MO – MODERADO
SE – SÉRIO
II T T ME MO SE
NT – NÃO TOLERÁVEL
I T T T ME MO
104

MEDIDAS DE MEDIDAS MEDIDAS

CONTROLE = PREVENTIVAS + MITIGADORAS
Medidas Preventivas: reduzem a probabilidade do evento indesejável se

manifestar. Atuam nas CAUSAS dos Perigos.
Medidas Mitigadoras: reduzem a gravidade das consequências caso o

evento indesejável se manifeste. Atuam nos EFEITOS dos Perigos.
Exemplos Medida Preventiva Medida Mitigadora

Trabalho em altura Andaime normatizado Cinto paraquedista
Trabalho em equip. elétrico Desenergização Bastão de resgate
Içamento de carga Inspeção das cintas Isolamento da área
105
105

APR – Exemplo 1
Prob Sev Medidas de Controle
Choque elétrico C Sério

IV
C IV Sério
B IV Mode
rado
B IV Mode
rado
D III Sério
C II Menor
106

APR – Exemplo 2
SISTEMA DE CORTE DE VERGALHÕES DE AÇO

Prob Sev
C Sério
D Sério
E II Sério
B Moderado
D Moderado
107

Planilha de APR
RISCO Medidas de Controle
108

“... dizer “Acidentes são causados por falhas
humanas” não é inverdade, mas não é muito útil. Isso
nos encoraja a dizer às pessoas para terem mais
cuidado, ao invés de procurar modos de reduzir as
oportunidades de erro”.
Trevor Kletz
109

Atividade 3
Trabalho em Equipe - Elaboração de Avaliação
HRN e APR em sala de aula
110

ÁLGEBRA BOOLEANA
• Desenvolvida pelo matemático George Boole para
estudos de lógica, suas regras e expressões em
símbolos matemáticos permitem a transparência e
simplificação de problemas complexos. É especialmente
útil em condições em que se pode considerar apenas
dois valores, “sim” ou ”não”, “certo" ou “errado”, “alto” ou
“baixo” e zero e um.
• Esta área da matemática é muito utilizada nas ciências
da computação, eletrônica, circuitos elétricos, onde todas
elas utilizam a técnica de análise de probabilidades.
• Na Engenharia de Segurança do Trabalho, esta
ferramenta é muito utilizada na investigação e análise de
causas dos acidentes e incidentes.
111

ÁLGEBRA BOOLEANA
• Da chamada Matemática Moderna temos que um
conjunto pode ser uma coleção de elementos, condições,
eventos, símbolos, ideias ou identidades matemáticas. A
totalidade de um conjunto será aqui expressa pelo
número 1, e um conjunto vazio por 0 (zero).
• Neste caso os números 1 e 0 não serão aqui tratados
como números, portanto 1+1 não será igual a 2. Também
não teremos valores intermediários entre um número e
outro, que são considerados meramente como símbolos.
• Os números normalmente representados em algarismos
decimais (entre aspas) são assim representados como
binários. Exemplos: “0” = 0; “1” = 1; “2” = 10 ; “3” = 11; “4”
= 100; “5” = 101. Assim, as expressões ficam: “1” + “1” =
“2” 1 + 1 = 10; “1” + “2” = “3” 1 + 10 = 11, etc.
112

DIAGRAMAS DE VENN
• Permitem estudar a Teoria dos Conjuntos e suas
relações de pertinência, intersecção, união, exclusão etc.
• Conceito de conjunto – uma coleção de elementos,
condições, eventos, símbolos, ideias ou identidades
matemáticas. No nosso caso, só trabalharemos com
conjuntos completos, totais (representados pelo 1) ou
vazios (representados pelo 0). As identidades de
conjuntos podem ser representadas pelos diagramas de
Venn.
• Se um subconjunto tem a característica A, todos os
outros elementos que não têm esta característica são A
(“não-A“ ou “não de A”). A é dito complemento de A e
vice-versa.
113

DIAGRAMAS DE VENN
114

PORTAS LÓGICAS
São relações lógicas que unificam duas entradas (que
representam valores, ideias, conceitos) em uma única saída,
formando um diagrama.
Dependendo do tipo da comporta, as quatro combinações
possíveis de valores das entradas (0 e 0, 0 e 1, 1 e 0, 1 e 1),
acarretam valores de saída 0 (falso) ou 1 (verdadeiro).
Estudaremos nesse módulo cinco portas lógicas básicas:

1. Porta NOT ou NÃO (Complemento ou Inversão)
2. Porta OR ou (Soma)
3. Porta AND ou E (Multiplicação)
4. Porta NOR ou NÃO-OU
5. Porta NAND ou NÃO-E
115

PORTAS LÓGICAS
(SOMA)
(MULTIPLICAÇÃO)
116

PORTAS LÓGICAS
(NÃO-OU)
(NÃO-E)
117

PORTAS LÓGICAS
118

ÁLGEBRA DE BOOLE - POSTULADOS
119

ÁLGEBRA DE BOOLE - PROPRIEDADES
120

REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DE EXPRESSÕES
BOOLEANAS (EXEMPLOS)
A + (B . C)
A
B
C
A . (B + C)
A
B
C
121

EXEMPLOS DE SIMPLIFICAÇÃO DE EXPRESSÕES
BOOLEANAS UTILIZANDO AS PROPRIEDADES
1. Demonstrar que
2. Simplificar
122

EXEMPLOS DE SIMPLIFICAÇÃO DE EXPRESSÕES
BOOLEANAS UTILIZANDO AS PROPRIEDADES
3. S = AB + AB + AB
S = AB + A(B + B)
S = AB + A.1
S = A + AB
Utilizando a identidade auxiliar
S=A+B
4.
Aplicando Morgan duas vezes
123

CONFIABILIDADE
Confiabilidade (R) é a probabilidade de um equipamento ou
sistema desempenhar satisfatoriamente suas funções
específicas, por um período de tempo, sob um dado
conjunto de condições de operação. A confiabilidade difere
do controle de qualidade no sentido de que este independe
do tempo, enquanto que ela é uma medida da qualidade
dependente do tempo. A confiabilidade pode ser
considerada como controle de qualidade mais tempo e tem
as seguintes características:
• possui natureza probabilística ;
• depende do critério de sucesso considerado;
• apresenta dependência temporal;
• varia em função das condições de operação.
124

CONFIABILIDADE
Essa definição aborda quatro aspectos fundamentais:
• Probabilidade: a confiabilidade é um parâmetro

probabilístico através do qual procura-se inferir sobre
eventos futuros com base em observações históricas;
• Satisfatoriamente: a confiabilidade é calculada para uma
condição de sucesso que deve ser bem definida, ou seja,
em função do objetivo do componente ou sistema;
• Tempo: a confiabilidade depende do tempo: à medida
que o tempo passa, a confiabilidade diminui;
• Operação: a confiabilidade é calculada para uma
condição de operação determinada: se as condições reais
de operação forem mais severas, a confiabilidade real
será menor. 125

CONFIABILIDADE
A probabilidade de falha (Q), até certa data (t), é
denominada “não confiabilidade”, e é o comportamento da
confiabilidade R (expresso em decimal), isto é:
Q=1–R
Assim, se a probabilidade de falha (Q) de um sistema é de

1% (0,01), sua confiabilidade (R) é 99% (0,99). Ou seja,
nessas condições de operação, ao final do período, falha 1
em cada 100 unidades (peças, elementos ou componentes).
Outro exemplo:
Se a probabilidade de falha de um sistema é 5%, ou seja, Q
= 0,05, a probabilidade de não haver falha (confiabilidade)
será: R = 1 - 0,05 = 0,95, ou 95%. 126

CONFIABILIDADE
A frequência com que as falhas ocorrem, num certo intervalo
de tempo, é chamada taxa de falha (λ), e é medida pelo
número de falhas para cada hora de operação.
A taxa de falhas é o número de falhas que um componente
sofre por unidade de tempo, ou mais rigorosamente, é a
probabilidade condicional de um componente ou sistema
falhar em um intervalo infinitesimal, dado que estava
funcionando no início desse intervalo.
Por exemplo: quatro falhas em 1.000 horas de operação
representam uma taxa de falha de 0,004 por hora. O
recíproco da taxa de falha, ou seja, 1/λ, denomina-se Tempo
Médio Entre Falhas (TMEF). Ou seja, nesse caso:
- Taxa de falha (λ) = 4/1000 = 0,004
- Tempo Médio Entre Falhas (TMEF) = 1/λ = 250 horas
127

CONFIABILIDADE
As falhas que ocorrem em equipamentos e sistemas são de
três tipos:
a) Falhas prematuras:
Ocorrem durante o período de depuração ou “queima”
devido a montagens pobres ou fracas, ou componentes
abaixo do padrão, que falham logo depois de postos em
funcionamento. Estes componentes vão sendo substituídos
gradualmente, verificando-se a diminuição da taxa de falha
prematura, até a taxa de falha total atingir um nível
praticamente constante. Este nível é atribuído às falhas
casuais.
128

CONFIABILIDADE
b) Falhas casuais:
Resultam de causas complexas, incontroláveis e, algumas
vezes, desconhecidas. O período durante o qual as falhas
são devidas principalmente a falhas casuais, é a vida útil do
componente ou sistema.
c) Falhas por desgaste:
Iniciam-se quando os componentes tenham ultrapassado
seus períodos de vida útil. A taxa de falha aumenta
rapidamente devido ao tempo e a algumas falhas casuais.
129

CURVA DA BANHEIRA
FALHAS FALHAS FALHAS POR

PREMATURAS CASUAIS DESGASTE
130

CURVA DA BANHEIRA
131

CURVA DA BANHEIRA
Geralmente, as falhas prematuras não são consideradas na análise de
confiabilidade, porque se admite que o equipamento foi “depurado”, e
que as peças iniciais defeituosas foram substituídas. Para a maioria dos
equipamentos, de qualquer complexidade, 200 horas é um período
considerado seguro para que haja a depuração.
As falhas casuais são distribuídas exponencialmente, com taxa de falha
e reposição constantes. As falhas por desgaste distribuem-se
normalmente ou log-normalmente, com um crescimento súbito da taxa
de falha nesse período.
Confiabilidade (R) e Não-Confia-
bilidade (Q) no período de vida
útil (taxa de falha constante)
Taxa de falha
132

CÁLCULO DA CONFIABILIDADE
De acordo com o conceito de taxa de falha constante,
durante a vida útil de um grande número de componentes
similares, aproximadamente o mesmo número de falhas
continuará a ocorrer, em iguais intervalos de tempo, se as
peças que falham são repostas continuamente. A expressão
matemática indicando a probabilidade (ou confiabilidade)
com que os componentes operarão, num sistema de taxa de
falha constante, até a data t, sem falhas, é a Lei
Exponencial de Confiabilidade, dada por:
133

CÁLCULO DA CONFIABILIDADE
A proporção t/T é de extrema importância quando t = T (seja para 1
minuto, como para 10.000 horas) a confiabilidade será: R = e-1 = 0,368
(36,8%). Para aumentá-la é necessário que a proporção t/T seja
diminuída. Quando o TMEF for aumentado, a taxa de falha (que é seu
recíproco) será reduzida. Consideramos, por exemplo:
134

SISTEMA DE COMPONENTES EM SÉRIE
Consideremos um equipamento ou sistema composto de n componentes
em série, ou seja, a falha de qualquer um dos componentes significa a
quebra do equipamento ou sistema. Admitimos que a falha de um
componente seja independente da falha de qualquer outro.
Sejam ri (i= 1,2,3, ...n) as funções de confiabilidade dos componentes e
R a função de confiabilidade do equipamento, demonstra-se que:
Esta expressão é chamada Lei do Produto de Confiabilidade.

135

SISTEMA DE COMPONENTES EM SÉRIE
EXEMPLO
Em resumo, a confiabilidade de um sistema depende das confiabilidades

individuais de seus componentes. Se a operação de um sistema requer
que todos os componentes funcionem satisfatoriamente ao mesmo
tempo, temos um sistema em série. Nesse sistema, a confiabilidade total
é igual ao produto das confiabilidades individuais dos componentes.
136

SISTEMA DE REDUNDÂNCIA PARALELA
Redundância é a existência de mais de um meio de
execução de uma determinada tarefa. De modo geral, todos
os meios precisam falhar, antes da quebra do sistema. Por
exemplo, consideremos um sistema simples de 2
componentes em paralelo:
137

Portanto, a redundância paralela é uma ferramenta de projeto para

aumentar a confiabilidade de um sistema ou equipamento. Para se
conservar suas vantagens, devem existir recursos que detectem os
componentes que falham, e os meios que garantam a substituição
desses componentes o mais breve possível. Os sistemas de
redundância paralela apresentam, entretanto, algumas desvantagens:
aumentam o custo, peso, volume, complexidade e manutenção.
138

EXEMPLO
139

EXEMPLO (Cont.)
140

ÁLGEBRA BOOLEANA E CONFIABILIDADE
Atividade 4
Lista de Exercícios
141

ÁRVORE DE FALHAS
A técnica da Árvore de Falhas foi desenvolvida pelos
Laboratórios “Bell Telephone” em 1962, a pedido da Força
Aérea Americana, com o objetivo de identificar todas as
causas ou combinações que poderiam levar a um
lançamento mal sucedido do míssil balístico intercontinental
“LGM-30A-Minuteman-I” do Departamento de Defesa dos
Estados Unidos.
O pessoal da Bell, velho conhecedor da lógica booleana
aplicada a equipamentos de telecomunicações, adaptou tais
princípios para criar a técnica da árvore de falhas. A técnica
foi subsequentemente aprimorada e aplicada a outros
sistemas pela “Boeing Company”, de forma a tornar
realidade a simulação em computadores de alta velocidade.
142

ÁRVORE DE FALHAS
É uma metodologia que proporciona a representação de um
sistema físico, através de um diagrama lógico estruturado
em uma árvore, onde são especificadas as causas que
concorrem para a ocorrência do Evento Topo.
EVENTO NÃO
DESENVOLVIDO
143

ÁRVORE DE FALHAS
VANTAGENS
• Aplicável tanto para projetos novos como plantas em
operação;
• Permite incorporação de erros humanos;
• Pode ser avaliada qualitativamente ou quantitativamente;
• Identifica os pontos fracos do sistema;
• Pode ser usada para avaliar a indisponibilidade de
sistema de segurança;
• Determina as combinações de falhas que mais
contribuíram para a ocorrência
• Auxilia a identificar e selecionar as hipóteses causais da
ocorrência
• Auxilia a identificar causas imediatas e causas básicas.
144

ÁRVORE DE FALHAS
CAUSA IMEDIATA
É a causa que diretamente provocou o acidente ou
contribuiu para a sua ocorrência.
Elas são mais evidentes, normalmente podem ser vistas ou
percebidas.
São ATOS e CONDIÇÕES abaixo do padrão.
Exemplos:
Remover barreiras de segurança (Ato);
Operar equipamento sem autorização (Ato);
Sinalização de advertência inadequado (Condição);
Ferramentas ou equipamentos defeituosos (Condição). 145
ÁRVORE DE FALHAS
CAUSA BÁSICA
É a condição ou fator que originou os atos ou as
condições abaixo do padrão, ou seja, é a origem da
causa imediata do acidente
As causas básicas ajudam a entender por que as
pessoas cometem práticas abaixo do padrão
Causas básicas compreendem os seguinte fatores:
Pessoais
De trabalho
146

ÁRVORE DE FALHAS
CAUSAS BÁSICAS
Fatores Pessoais - Exemplos
Falta de habilidade para executar a tarefa
Capacidade física ou fisiológica inadequada
Falta de conhecimento ou capacidade para a tarefa
Fatores do Trabalho - Exemplos

Engenharia inadequada
Padrões deficientes de trabalho
Sistema de manutenção deficiente do equipamento
Procedimentos inadequados de compra de materiais 147

ÁRVORE DE FALHAS - SIMBOLOGIA
Descrição do evento topo, causa intermediária ou

Evento
básica
Todas as causas diretamente abaixo devem ser

Portão E
verdadeiras para que o evento consequente ocorra
Uma ou mais das causas diretamente abaixo deve ser

Portão OU
verdadeira para que o evento consequente ocorra
Condição que existe como causa mas não é uma

Evento casa
falha
Evento não Hipótese: causa descartada, ou que ainda não esta

desenvolvido explicada ou não verificada.
Evento básico Indica a causa básica
Usado para continuar o ramo da árvore em outra

Transferência
1 página
148

EVENTO
TOPO
FATOR CAUSA CAUSA

CONTRIBUINTE IMEDIATA IMEDIATA
CAUSA CAUSA EVENTO NÃO

INTERMEDIÁ EVENTO INTERMEDIÁ DESENVOLVI
RIA CASA RIA DO
CAUSA EVENTO NÃO CAUSA EVENTO

DESENVOLVI BÁSICA CASA
BÁSICA DO
149

EVENTO
É a falha básica (o acidente), o que não funcionou no sistema.
TOPO
CAUSA
IMEDIATA Causa que levou diretamente a ocorrência do acidente.
CAUSA
INTERMEDI Está entre a causa imediata e a causa básica.
ÁRIA
EVENTO
NÃO
DESENVOL
É uma hipótese descartada ou um evento que a empresa não possui gestão.
VIDO
EVENTO
CASA Condição que existe como causa mas não é uma falha.
CAUSA
Falha no sistema de gestão que permitiu a ocorrência da causa imediata.
BÁSICA
FATOR Fatos que contribuiu para a ocorrência do evento, porém não pode ser
CONTRIBUINTE considerado uma causa. 150

PORTÃO “OU”
Apenas um evento necessita ocorrer.
(Evento da saída só ocorre se todos os eventos da entrada
ocorrerem)
PORTÃO “E”
Dois ou mais eventos devem ocorrer juntos
(Evento da saída ocorre se ao menos um dos eventos da
entrada ocorrer)
PORTÃO DE TRANSFERÊNCIA “VAI”

Continuidade do ramo em outro ponto.
PORTÃO DE TRANSFERÊNCIA “VEM”

Continuidade do ramo em outro ponto. 151

ÁRVORE DE FALHAS
Evento Topo é o evento que

encabeça a Árvore de Falhas
• Este evento não pode ser confundido com as

consequências do acidente, como por exemplo:
morte do operador da máquina IMPORTANTE

destruição do equipamento
152

ÁRVORE DE FALHAS
A partir do Evento Topo, sequencialmente é feita a

identificação das falhas respondendo-se a pergunta:
O que levou a este evento topo ou esta falha?

ou
Quais são as condições necessárias e suficientes
para que ocorresse esta falha?
A montagem da Árvore de Falhas é feita utilizando-se

símbolos e comportas lógicas que indicam qual é a
relação entre os eventos.
153

ÁRVORE DE FALHAS
• As duas comportas lógicas são os operadores:
“E” e “OU”
que indicam a relação causal entre eventos de um mesmo
nível que dão origem ao evento imediatamente superior.
• O evento “OU”
se aplica quando não se tem indicação da falha ocorrida
leva a duas ou mais possibilidades de falha ocorrida
Ex.: Não sai produto do Não sai produto do

tanque
tanque de armazenamento
Nível baixo de produto Linha de saída Válvula fechada

Não tem produto
(abaixo da saída) obstruída inadvertidamente
154

ÁRVORE DE FALHAS – ERROS COMUNS
ERROS COMUNS
• Inexistência de operador (interligação de eventos sem um operador)
• Apenas um evento após o operador;
• Dois eventos diretamente ligados;
• Conexão direta entre operadores.
• Inserção de eventos que não são falhas;
• Causa básica ligada diretamente no evento topo;
• Evento sem desdobramento;
155

ÁRVORE DE FALHAS – EXEMPLO DIDÁTICO
Evento Topo: Lâmpada não acende

Concessionária
Emenda Lâmpada
Interruptor
Fusível
156

Lâmpada não
acende
Falha no fornecimento da Não há corrente no Falha na

concessionária Fusível aberto
circuito lâmpada
1
Falha no Descontinuidade
interruptor no circuito
1
1 Falha na lâmpada
Lâmpada mal Lâmpada

conectada queimada
2 157

Evento Topo: Lâmpada não acende

Concessionária
Emenda reparada Lâmpada
Interruptor
Fusível
158

ÁRVORE DE FALHAS – EXEMPLO 1
INCÊNDIO NA BOMBA DE
ÓLEO COMBUSTÍVEL
DURANTE MANUTENÇÃO
PRESENÇA DE VAZAMENTO DE OLEO ÓLEO NA TEMPERATURA

COMBURENTE COMBUSTÍVEL DE AUTO-IGNIÇÃO
(AR ATMOSFÉRICO) (PROCESSO)
BOMBA FOI ABERTA PARA

EXISTÊNCIA DE ÓLEO
MANUTENÇÃO SEM
SOB PRESSÃO NA BOMBA
PROGRAMAÇÃO
1 2
159

ÁRVORE DE FALHAS – EXEMPLO 1
BOMBA FOI ABERTA PARA

1 MANUTENÇÃO SEM
PROGRAMAÇÃO
DESCUMPRIMENTO
TRABALHO SEM DE ORDEM DO
PLANEJAMENTO RESPONSÁVEL
EXISTÊNCIA DE ÓLEO
2
SOB PRESSÃO NA BOMBA
VÁLVULA DANDO
FALHA NO PASSAGEM (SEM
BLOQUEIO ESTANQUEIDADE)
2
160

ÁRVORE DE FALHAS
– EXEMPLO 2
161

ÁRVORE DE FALHAS
Atividade 5
Trabalho em equipe - Elaboração de Árvore de
Falha didática em sala de aula
162

INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES
Investigação: É a busca minuciosa de

elementos (dados, informações e
evidências) com o fim de descobrir o que
realmente ocorreu e como ocorreu o
acidente, incidente e suas consequências.
Análise: Estudo dos elementos

levantados na etapa de investigação,
com o fim de descobrir ou estabelecer as
falhas ou deficiências (causas) que
levaram ao acidente ou incidente.
163

MODELO CAUSAL DE PERDAS
Metodologia fundamentada nos conceitos do controle de
perdas, proporcionando identificar as causas imediatas,
básicas e administrativas de acidentes.
causa – efeito
PESSOAS / BENS
Teoria do dominó de Heinrich (1931) e Frank Bird (1966) 164

• Acidente
É o evento que antecede a perda
• O acidente se dá quando há o contato

com uma fonte de energia ou
ACIDENTE
substância acima da capacidade limite
do corpo ou de uma estrutura.
Ex: o martelo acerta o dedo; a chama
atinge a pela;
Se a quantidade de energia transferida

é excessiva, causará danos e perdas.
165

Há três fatores que determinam a perda:
1. Nível potencial da energia

exemplo: maior a altura da queda ou temperatura da chama -
maior o dano
2. Resistência do corpo ou da estrutura atingida

exemplo: menos resistente - maior o dano
3. Probabilidade – há uma incerteza sobre as consequências

quando não se tem conhecimento completo das circunstâncias
causais
Ex.: o veículo capotou, do total de pessoas dentro dele dois
morreram, um ficou ferido e um não sofreu lesão; porém o
resultado também poderia ser outro.
166

CAUSA IMEDIATA
• Causa imediata
É a causa que diretamente provocou o

acidente ou contribuiu para a sua
ocorrência
CAUSA IMEDIATA
Elas são mais evidentes, normalmente
podem ser vistas ou percebidas.
São ATOS e CONDIÇÕES abaixo do

padrão (denominados atos inseguros e
condições ambientes de insegurança na
ABNT NBR 14280).
167

CAUSA IMEDIATA
• Ato Abaixo do Padrão
É a violação de um procedimento de segurança

aceito, a qual pode criar condições para a
ocorrência de um acidente
CAUSA IMEDIATA
Pode ser algo que uma pessoa:
fez quando não devia fazer

deveria fazer de outra maneira
deixou de fazer, quando deveria ter feito
168

CAUSA IMEDIATA
• Ato Abaixo do Padrão significa
Desobediência a normas ou regras constantes

de regulamentos formalmente aceitos
Não observância de práticas tacitamente
CAUSA IMEDIATA
aceitas
Para identificar um ato abaixo do padrão podemos

formular a seguinte pergunta:
Nas mesmas circunstâncias, uma pessoa
prudente e experiente teria agido do mesmo
modo? 169

CAUSA IMEDIATA
• ATO abaixo do padrão - exemplos
Operar equipamento sem autorização

Remover barreiras de segurança
CAUSA IMEDIATA
Armazenar de maneira incorreta
Empregar ferramentas ou equipamentos
defeituosos
Não utilizar EPI’s;
170

CAUSA IMEDIATA
• CONDIÇÃO abaixo do padrão
É a condição do meio que

causou o acidente ou contribuiu
para a sua ocorrência
CAUSA IMEDIATA
171

CAUSA IMEDIATA
CONDIÇÃO abaixo do padrão - exemplos
CAUSA IMEDIATA
Espaços limitados para o trabalho
Ruído excessivo
Falta de ordem e limpeza
Sistema de sinalização de advertência
inadequado
Ferramentas, equipamentos ou materiais
defeituosos
172

CAUSA IMEDIATA
As causas imediatas são sintomas de IMPORTANTE

problemas reais. É importante
identificá-las para se chegar a esses
problemas (causas básicas).
Ações voltadas a correção das causas

imediatas (sintomas) são necessárias,
mas não suficientes para evitar outros
acidentes.
173

CAUSA BÁSICA
• Causa Básica
É a condição ou fator que originou os atos ou
as condições abaixo do padrão, ou seja, é a
origem da causa imediata do acidente
CAUSA BÁSICA
As causas básicas ajudam a entender por
que as pessoas cometem práticas abaixo do
padrão
Causas básicas compreendem os seguinte
fatores:
Pessoais
De trabalho
174

CAUSA BÁSICA
• Fatores Pessoais - Exemplos
Falta de habilidade para executar a tarefa

Falta de motivação ou motivação inadequada
CAUSA BÁSICA
Capacidade física ou fisiológica inadequada
Capacidade mental / psicológica inadequada
Falta de conhecimento ou capacidade para a
tarefa
175

CAUSA BÁSICA
• Fatores de Trabalho - Exemplos
Supervisão ou liderança inadequada

Engenharia inadequada
CAUSA BÁSICA
Padrões deficientes de trabalho
Manutenção deficiente do equipamento
Inspeções inadequadas de equipamentos
Ferramentas ou equipamentos inadequados
Desgaste pelo uso normal ou anormal
Procedimentos inadequados de compra 176

CAUSA BÁSICA
Por que a prática

ou a condição
abaixo do padrão
existiu?
Os fatores pessoais – explicam, na maioria das

vezes, por que as pessoas não atuam como devem.
Os fatores de trabalho – explicam por que

ocorrem as condições ambientais inadequadas.
177

“... dizer “Acidentes são causados por falhas humanas” não é inverdade,
mas não é muito útil. Isso nos encoraja a dizer às pessoas para terem
mais cuidado, ao invés de procurar modos de reduzir as oportunidades
de erro”.
Trevor Kletz
178

ANÁLISE DA FALHA HUMANA
179

• Erros
Falha na concepção do plano – falha em atingir

determinado objetivo por erro de planejamento.
Exemplo: falha ao diagnosticar um problema e
escolhe um procedimento errado.
Falha na execução do plano – falha na execução

de ações necessárias para atingir determinado
objetivo. .
Exemplo: escolha de um controle errado dentre

vários similares.
180

• Violações
Não seguir regras e procedimentos - descumprimento

consciente de regras e procedimentos
Ações imprevisíveis – ações totalmente inexplicáveis
181

• Prevenção de Erros Humanos
O que pode parecer uma simples

desatenção ou negligência, na verdade
pode ser muito mais complexo.
Culpar o empregado
. (causa visível) não evita
que o acidente volte a acontecer (causa
básica).
182

Por que violamos

regras?
• Percepção errada do risco

• Maximizar benefícios e reduzir custos
• Pressão por tempo e carga de trabalho
.
• Muita familiaridade com o processo ou operação
• Cultura organizacional – segurança prioridade e não
valor 183

Hexágono do erro humano
Baseado no livro do Dr. Hudson de Araújo Couto
184

Adequação
Falta de aptidão
física ou mental
Instrumentos de
Habilitação
formação de
atitude
Falta de Motivação
capacidade incorreta
Condição
Falta de ergonômica
informação inadequada
Comunicação Estudo de
Ergonomia
Deslize
Bloqueio da ação errada ou

consequência
185

• Análise das causas de erros humanos
- Há regras para a função? Falta de informação

- As regras são conhecidas? Não
- Há revisão periódica das regras? Alguém sabia algo que o
- As informações são reais? executante não ficou
- A ordem dada foi entendida? sabendo?
Sim
186

Falta de capacidade
Não
- A pessoa tem habilidade para a
função exercida? Alguém melhor preparado
teria tido a atitude
correta?
Sim
187

Falta de aptidão física

- Houve algum fator que tenha ou mental
contribuído para tirar ou reduzir o Não
Havia suspeita previa de
grau de aptidão física ou mental
para o trabalho? que o indivíduo não
estivesse em condições
adequadas?
Sim
188


As condições e o ambiente de
trabalho são favoráveis quanto ao:
- tempo para execução do Não Motivação incorreta
trabalho
Quando sabendo-se
- exemplo dos níveis superiores
e colegas observado o indivíduo
- acompanhamento e feedback desenvolve a tarefa
do comportamento do corretamente?
empregado
- cultura organizacional
Sim
189

Condição ergonômica
Não desfavorável
As condições ergonômicas estão Se melhorar a área de
adequadas? trabalho, a chance do ato
inadequado será
reduzida?
Sim
190

Deslize
- Há indicação de que houve descuido, É difícil para o próprio
distração ou esquecimento por parte do Sim trabalhador e para o
trabalhador?
nível gerencial explicar
as razões daquela
ou falha?
- É de conhecimento que o trabalhador Sim
habitualmente não segue regras ou Violação
procedimentos?
191

EXEMPLO DIDÁTICO – CAUSAS DE ACIDENTE
DESCRIÇÃO DO EVENTO
Ao transitar na calçada de acesso ao refeitório,
empregado pisou em falso ocasionando uma torção do
pé direito.
ACIDENTE
Empregado pisou em falso.
EFEITO OU CONSEQUÊNCIA
Torção do pé direito.
192

EXEMPLO DIDÁTICO – CAUSAS DE ACIDENTE
POSSÍVEIS CAUSAS IMEDIATAS
- Rebaixo perigoso na calçada (condição abaixo do padrão)

- Caminhar com desatenção (ato abaixo do padrão)
POSSÍVEIS CAUSAS BÁSICAS
- Projeto inadequado do arruamento adaptado para

cadeirantes (fator de trabalho)
- Falha na fiscalização da obra (fator de trabalho)
- Falta de sinalização adequada (fator de trabalho)
- Deslize causado por preocupações externas (fator pessoal)
193

“Nunca faça recomendações para aplicação de medidas disciplinares a
uma pessoa ou pessoas que podem ter cometido uma falta. Isso não
somente iria contra o propósito real da investigação, mas colocaria em
risco as chances do livre fluxo de informações em investigações futuras”
CCOHS – Canadian Centre for Occupational Health and Safety
194

MÉTODO DOS 5 PORQUÊS
O método dos 5 porquês é uma das mais simples e efetivas
metodologias usadas para se chegar a causa básica de um
problema. Amplamente usado na indústria e em empresas
de serviços, é uma ferramenta muito ligada à gestão da
qualidade total e à melhoria contínua, podendo ser aplicada
também na investigação de acidentes.
O método 5 porquês caracteriza-se por sua praticidade e
efetividade. O que deve ser feito ao se deparar com um
problema ou inconformidade é se perguntar porque aquilo
ocorreu e, em seguida, se perguntar de novo em relação a
resposta dada e assim por diante, até se chegar ao quinto
porquê ou à causa básica (se essa vier primeiro).
Criado pelo famoso engenheiro Taiichi Ohno (Metodologia
Toyota de Produção), o método 5 porquê tem um objetivo
claro: determinar a causa básica de um problema. 195

VANTAGENS
• Permite identificar a causa básica do problema; para
Identifica-la, basta para cada resposta avaliarmos se a
correção desta causa evitará o surgimento do problema;
• Identifica claramente as relações entre as possíveis
causas imediatas com a causa básica; Utilização
extremamente simples; não requer uso de ferramentas
estatísticas;
• Baixo custo;
• Comprometimento: pelo fato de ser uma ferramenta
extremamente simples, permite o envolvimento de
diversos níveis funcionais;
• Flexibilidade: sua utilização é compatível com o uso de
outras técnicas de identificação de causa básica. 196

EXEMPLO 1 - Problema: A máquina de usinagem por
comando numérico vem falhando repetidamente.
1) Por que a máquina vem falhando?
Porquê a placa mãe está queimando frequentemente.
2) Por que a placa mãe tem queimado frequentemente?
Porquê ela está superaquecendo.
3) Por que a placa mãe está superaquecendo?
Porquê não está sendo adequadamente ventilada.
4) Por que não está sendo adequadamente ventilada?
Porquê o filtro de ar está sujo.
5) Por que o filtro de ar está sujo?
Porque falta um programa de manutenção preventiva
(CAUSA BÁSICA) 197

EXEMPLO 2 - Acidente: Empregado desequilibrou-se e
bateu com a cabeça na janela do ônibus da empresa.
1) Por que o empregado bateu com a cabeça na janela?
Porquê viajava em pé.
2) Por quê o empregado viajava em pé?
Porquê não havia assentos disponíveis
3) Por que não havia assentos disponíveis?
Porque havia apenas um ônibus após a união de dois turnos
4) Porque havia apenas um ônibus após a junção dos
turnos?
Porque não se lembraram de prever transporte adicional
5) Por que não se lembraram de prever transporte adicional?
Porque faltou fazer a gestão dos impactos da mudança
198
realizada (CAUSA BÁSICA)
ERROS COMUNS NA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
Descrição:
Funcionário estava realizando o trabalho no torno quando, ao
retirar um cavaco de metal com as mãos, cortou
superficialmente o seu dedo polegar da mão direita
Erro normalmente cometido ao descrever o evento
(acidente): Corte do dedo.
O Correto seria:
Acidente: Contato do cavaco de metal com o dedo.
“Acidente: É o evento que antecede a perda.”
199

Descrição:
retirar um cavaco com as mãos, cortou superficialmente o
seu dedo polegar da mão direita
Erro normalmente cometido ao descrever a causa
imediata: Contato com cavaco cortante.
O Correto seria:
Causa imediata: Não utilizar de ferramenta para execução
da tarefa (ato abaixo do padrão).
“Causa Imediata: São os atos e condições abaixo do padrão”.
200

Descrição:
retirar um cavaco com as mãos, cortou superficialmente o
seu dedo polegar da mão direita
Erro normalmente cometido ao descrever a causa básica:
Não utilizar ferramenta para execução da tarefa
O Correto seria:
Causa básica: Falta de disponibilidade de ferramenta
adequada para realização da tarefa.
“Causa Básica: É a condição ou fator que originou os atos ou

as condições abaixo do padrão”
201

DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO - ISHIKAWA
Metodologia baseada na correlação do efeito com

suas causas, consistindo na separação das causas
(meios) que podem ter influenciado na ocorrência de
um determinado evento.
202

Sempre que algo ocorre (efeito, fim, resultado) existe um conjunto de causas
(meios) que podem ter influenciado.
203

Permite o mapeamento dos fatores principais e secundários que influenciam,

negativamente ou positivamente, em um resultado.
204

Máquinas: Desvios ocorridos nas máquinas e/ou equipamentos utilizados que

tenham contribuído para ocorrência do evento;
Material: Desvios ocorridos em ferramentas, acessórios, matérias-primas ou outros

objetos que tenham contribuído para ocorrência do evento;
Mão-de-obra: Desvios característicos de comportamento que tenham contribuído

para ocorrência do evento;
Meio Ambiente: Condições ambientais inadequadas que tenham contribuído para

ocorrência do evento, como: poluição, calor, poeira, etc., ou sobre o ambiente de
trabalho em si (layout, falta de espaço, dimensionamento inadequado dos
equipamentos, etc;
Medida: Toda causa que envolve uma medida tomada anteriormente para modificar o
processo, como por exemplo: ordem errada da supervisão, falha na gestão, etc.
Método: Falhas no procedimento ou padrão de trabalho que tenham contribuído para

a ocorrência do evento;
205

Máquinas Mão-de-obra Meio Ambiente
206
Método Materiais
Medição
EXEMPLO
Descrição do Acidente
O Supervisor dos serviços de pintura escalou um pintor recém contratado
e com pouca experiência para pintar uma sala recém construída.
Todas as atividades realizadas por esse profissional haviam sido
realizadas até então na oficina de pintura, ou seja, local bem ventilado.
Depois de conduzir o pintor até a sala, o supervisor limitou-se a dizer-lhe
que usasse o respirador semi-facial, com filtro químico para vapores
orgânicos.
Como as janelas da sala estavam fechadas, depois de algumas horas a
concentração de contaminantes químicos no ambiente havia aumentado
bastante.
Preocupado como a tarefa e querendo concluir logo o serviço, o pintor
não percebeu que o respirador não estava vedando, principalmente por
causa da barba rala.
Intoxicado, começou a passar mal e foi socorrido pelo supervisor.
207

EXEMPLO
Materiais Meio ambiente
Mão-de-obra Métodos
208

CUSTO DOS ACIDENTES
ABNT NBR 14280
209

CUSTO DOS ACIDENTES
210

“Não é a falta de conhecimento que impede nosso desempenho
de Segurança ser melhor do que é, mas a falha em usar o
conhecimento que está disponível, muito deste conhecimento
decorrente de acidentes do passado.”
Trevor Kletz (1922 – 2013)
211

PLANOS DE EMERGÊNCIA
O plano de emergência da empresa dependerá da atividade exercida,
cuja legislação estabelecerá os requisitos para a elaboração do Plano.
Exemplos:
• PEI (Plano de Emergência Individual) – Resolução CONAMA
398/2008. Para portos, terminais, dutos, sondas terrestres,
plataformas, refinarias, estaleiros, marinas, clubes náuticos;
• Plano de ação de emergência (PAE) para o atendimento a acidentes
no transporte rodoviário de produtos perigosos, que tem como
referência a ABNT NBR 15480;
• Plano de Emergência para atividades que necessitam de
Licenciamento Ambiental (SECIMA – Secretaria de Meio Ambiente de
GO);
• Plano de emergência contra incêndio (NR-23 e legislação estadual do
Corpo de Bombeiros), que tem como referência a ABNT NBR 15219.
Geralmente a empresa deve elaborar o Plano de emergência contra

incêndio, cujos requisitos estão relacionados na ABNT NBR 15219. 212
ELABORAÇÃO DO PLANO DE EMERGÊNCIA
O plano de emergência contra incêndio deve ser elaborado por escrito por
profissional habilitado, levando-se em conta os seguintes aspectos:
localização (por exemplo: urbana, rural, vizinhança, distâncias de
outras edificações, distância dos Bombeiros, existência de Plano de
Auxílio Mútuo-PAM; etc.);
construção (por exemplo: alvenaria, concreto, metálica, madeira etc.);
ocupação (por exemplo: industrial, comercial, residencial, escolar etc.);
população (por exemplo: fixa, flutuante, características, cultura etc.);
característica de funcionamento (horários e turnos de trabalho);
pessoas portadoras de necessidades especiais;
outros riscos específicos inerentes à atividade;
recursos humanos (por exemplo: brigada de incêndio, bombeiros
profissionais civis, grupos de apoio etc.)
materiais existentes (por exemplo: extintores de incêndio, iluminação
de emergência, sinalização, saídas de emergência, hidrantes,
sprinklers, sistema de detecção e alarme de incêndio etc.). 213

IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO DE EMERGÊNCIA
• Divulgação (incluindo visitantes) e treinamento;
• Exercícios simulados
• Procedimentos básicos na emergência contra incêndio;
• Alerta (Ex.: sistema de detecção e alarme de incêndio;
• Análise da situação (priorização);
• Apoio externo (Ex.: Bombeiros);
• Primeiros Socorros;
• Eliminar riscos (corte de fontes de energia e fechamento
de tubulações);
• Abandono de área;
• Isolamento de área;
• Confinamento e combate ao incêndio;
• Investigação. 214

IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO DE EMERGÊNCIA
215

NOÇÕES BÁSICAS DE SEGUROS
As formas de tratamento de risco são: evitar, reter, prevenir,
mitigar e transferir. O seguro compõe o processo de
tratamento do risco por transferência.
Quando há a transferência de riscos a terceiros com seguro,
a empresa seguradora assume a responsabilidade pelas
perdas mediante o pagamento de determinado prêmio, desde
que a ocorrência de tais riscos tenha sido fortuita ou
independente da vontade do segurado.
Geralmente, somente os riscos com baixa frequência e alta
gravidade devem ser transferidos (Ex.: Incêndio).
216

Seguro consiste em uma operação pela qual, mediante o

pagamento de uma remuneração (prêmio), uma pessoa
(segurado) promete para si ou para outrem (beneficiário)
no caso da efetivação de um evento determinado (sinistro),
uma prestação (indenização) por parte de uma terceira
pessoa (segurador) que, assumindo um conjunto de
eventos determinados, os compensa de acordo com as leis
da estatística e o princípio do mutualismo. As leis da
estatística e o princípio do mutualismo são as técnicas
básicas utilizadas na operação do seguro (DE CICCO;
FANTAZZINI, 2003).
217

O prêmio, também elemento essencial do contrato de

seguro, é o pagamento realizado pelo segurado ao
segurador, ou seja, é o preço do seguro para o segurado.
Os parâmetros para cálculo do prêmio são o prazo do
seguro, a importância segurada e a exposição ao risco. O
prazo padrão do seguro é de 12 meses, podendo,
conforme as circunstâncias, ser calculados prêmios em
prazos inferiores ou superiores.
218

Os princípios dos seguros são:

a) Primeiro princípio – a empresa não deve assumir riscos
que possam supor perdas que conduzam a um
desequilíbrio financeiro irreversível
b) Segundo princípio – a empresa não deve aceitar riscos

cujo custo seja superior a rentabilidade esperada da
atividade geradora de tal risco.
219

FRANQUIA
O valor inicial da importância segurada até o qual o
segurado é o segurador de si próprio é denominado de
franquia. Isso representa um certo valor preestabelecido,
significando que prejuízos até esse valor serão suportados
pelo próprio segurado.
220

VANTAGENS E DESVANTAGENS NA ADOÇÃO DE

SEGURO
221

Atividade 6
Lista de Exercícios em sala
222

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DE CICCO, F.; FANTAZZINI, M. L. Tecnologias consagradas de gestão
de riscos: riscos e probabilidades. São Paulo: Séries Risk Management,
2003.
RUPPENTHAL, J. E. Gerenciamento de Riscos. Santa Maria:
Universidade Federal de Santa Maria, Colégio Técnico Industrial de Santa
Maria; Rede e-Tec Brasil, 2013.
F.; FANTAZZINI, M. L; DE CICCO Introdução à Engenharia de
Segurança de Sistemas. São Paulo: Fundacentro, 1988.
TAVARES, J. C. Noções de prevenção e controle de perdas em
Segurança do Trabalho, Senac, São Paulo, 2007.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS (ABNT). NBR ISO
31000:2018: Gestão de Riscos – Princípios e Diretrizes. Rio de
Janeiro, 2009.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS (ABNT). NBR
ISO/IEC 31010:2012: Gestão de Riscos – Técnicas para o processo
de avaliação de riscos, Rio de Janeiro, 2012.
223

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
SOUZA, C. R. C. Análise e gerenciamento de riscos de processos
industriais. Pós-graduação em engenharia de segurança. UFF-
Universidade Federal Fluminense, 2012.
CASTRO, R. P. Apostila de gerenciamento de risco. Curso de pós-
graduação em engenharia de segurança do trabalho. UNIP –
Universidade Paulista, 2011.
ALBERTON, A. Uma metodologia para auxiliar no gerenciamento de
riscos e na seleção de alternativas de investimentos em segurança.
Programa de pós-graduação em engenharia de produção. Florianópolis:
UFSC, 1996.
14280:2001: Cadastro de acidente do trabalho - Procedimento e
classificação. Rio de Janeiro, 2001.
15219:2005: Plano de emergência contra incêndio – Requisitos. Rio
de Janeiro, 2005.
224

“A vida não lhe garante segurança. A vida
lhe garante sim, oportunidades”
Provérbio Chinês
225

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