Centro de Atenção Psicossocial - CAPS I Nova Estação de Rio

Negrinho

TERMO DE RESPONSABILIDADE E ESCLARECIMENTO

Eu:_____________________________________________________________________________
CPF:_____________________________________RG___________________________________
Declaro que recebi pessoalmente as informações sobre o tratamento proposto através da
realização do Projeto Terapêutico singular para acompanhamento da equipe interdisciplinar
e:
( ) CONCORDO como tratamento proposto
( ) NÃO CONCORDO COM TRATAMENTO PROPOSTO

–Declaro que recebi pessoalmente as informações sobre o tratamento com os medicamentos

psicotrópicos e :

( ) CONCORDO E VOU FAZER O TRATAMENTO CORRETAMENTE E DECLARO QUE

ENTENDI AS ORIENTAÇÕES PRESTADAS.

( ) NÃO CONCORDO COM TRATAMENTO PROPOSTO E NÃO UTILIZAREI O

MEDICAMENTO.

- Para o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos, videos e documentos,
para ser utilizado no Centro de Atenção Psicossocial- CAPS do Município de Rio Negrinho
declaro que :

( ) AUTORIZO O USO DA IMAGEM

( ) NÃO AUTORIZO O USO DE IMAGEM

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Assinatura do usuário

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Assinatura familiar Profissionais CAPS