Nome Completo:____________________________________________________________

Data de Nascimento:_________________ Idade: _________

Sexo:____________________________ Profissão Regressa:______________________

Filhos:____________ Mora com quem? _______________________

Principal Cuidador: _____________________________________________________________

Encaminhado por:

_____________________________________________________________________________

Histórico
Queixas (sintomas, duração, história pregressa de queixa)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Comorbidades

_____________________________________________________________________________

Internações

_____________________________________________________________________________

Cirurgias

_____________________________________________________________________________
Acidentes e/ou Traumatismos

_____________________________________________________________________________

Alergias

_____________________________________________________________________________

Outros Dados

_____________________________________________________________________________

Avaliação Geral
Medicamento em uso

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Próteses

_____________________________________________________________________________

Órgãos dos Sentidos

_____________________________________________________________________________

Aparelho Cardiovascular

_____________________________________________________________________________

Aparelho Digestivo

_____________________________________________________________________________
Aparelho Genito-urinário

_____________________________________________________________________________

Aparelho Locomotor

_____________________________________________________________________________

Sistema Nervoso

_____________________________________________________________________________

Outros Dados

_____________________________________________________________________________

Outros Dados

_____________________________________________________________________________

Screnning risco de quedas

Número de quedas no último ano:________________________________________________

Tipo de queda:________________________________________________________________

Local:________________________________________________________________________

Risco aumentado de quedas

⃝ Presença de desequilíbrio

⃝ Presença de déficit sensorial

⃝ Presença de limitação oteoarticula

⃝ Medo de cair

⃝ Fraqueza em MMII
História Familiar

_____________________________________________________________________________

História Social e Hábitos

Lazer
_____________________________________________________________________________

Etilismo
_____________________________________________________________________________

Tabagismo (anos, cigarros/dia)

_____________________________________________________________________________

Frequência de atividade física

_____________________________________________________________________________

Risco Nutricional
⃝ Ausente ⃝ Presente

Observações
_____________________________________________________________________________

Suporte Social
⃝ Adequado ⃝ Não Adequado ⃝ Risco de Institucionalização

Observações
_____________________________________________________________________________
Observações Importantes
_____________________________________________________________________________

Exames Solicitados
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Hipóteses Diagnósticas
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Programação
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Prescrição
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