Ficha Nº: ............................

Ficha de Anamnese Podológica

Dados Pessoais:
Nome: ..............................................................................................................................................................................................
Endereço: .......................................................................................................................................................................................
.
Bairro: ......................................................... Cidade: .........................................................
Cep: ...............................................
Data de Nascimento: ............/............/............ Idade: .............. Estado Civil: .............................. Sexo: ( ) F ( )M ( )
NI
Profissão: ........................................................... E-mail:
.............................................................................................................
Telefone/Celular: ............................................ Em caso de
Emergência: ..................................................................................
Histórico:
1. Filhos? ( ) Não ( ) Sim – Quantos? ....... 2. Netos? ( ) Não ( ) Sim – Quantos? ....... 3. Grávida? ( ) Não ( ) Sim – Meses?
........
4. É fumante? ( ) Não ( ) Sim 5. Faz uso de bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim
6. Hábitos alimentares: ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Saudável ( ) Não Saudável
7. Permanece maior tempo: ( ) Sentado(a) ( ) Em pé ( ) Outro – Qual? ........................................................................................
8. Vacina antitetânica? ( ) Não ( ) Sim – A quanto tempo? ...............................................................................................................
9. Realiza alguma atividade física? ( ) Não ( ) Sim – Qual? .............................................................................................................
10. Já fez alguma cirurgia nos membros inferiores? ( ) Não ( ) Sim – Qual e quanto tempo? .......................................................
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11. Algum acidente nos últimos 5 anos: ..............................................................................................................................................
12. Toma algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim – Qual? ....................................................................................................................
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13. Possui alguma alergia? ( ) Não ( ) Sim – Qual? ............................................................................................................................
14. Doenças pré-existentes: ( ) Não ( ) Câncer ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) Cardiopatia ( ) Trombose ()
Pino ( ) Marca passo ( ) Epilepsia ( ) Convulsões ( ) HPV ( ) DST/HIV ( ) Hanseníase ( ) Hepatite ( ) COVID-19 ( )
Chicungunha ( ) Dengue ( ) Insuficiência renal ( ) Problema hormonal ( ) Problemas circulatórios ( ) Outro(s) –
Qual? ..................................
...................................................................................................................................................................................................................
15. Histórico Familiar e Parentesco de Doenças pré-existentes – Qual: ......................................................................................
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16. Sensibilidade à dor? ( ) Muita ( ) Suportável ( ) Pouca ( ) Nenhuma
17. Gostaria de relatar algum fato que considere importante? ( ) Não ( ) Sim – Qual? .............................................................
18. Usa meia? ( ) Não ( ) Sim – ( ) Social ( ) Esportiva ( ) Algodão ( ) Sintética ( ) Outro – Qual? ...............................
19. Tamanho e Tipo de Calçado que mais usa: ( ) Aberto ( ) Fechado – Qual tipo? .................................................................
20. Queixas do paciente: .......................................................................................................................................................................
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Termo de Responsabilidade:
As declarações aqui citadas são expressão de verdade, não cabendo ao podólogo responsabilidade alguma acerca de dados
falsos ou declarações enganosas, isentando o profissional de quaisquer idealizações de outro meio judicial, proveniente de
prejuízo causado pelas referidas declarações:
Assinatura do Paciente: .......................................................................................................................................................
Observações Profissionais:
1. Perfusão Periférica (Temperatura/Coloração):
2. Testes com Monofilamento:
PD PE
Normal
Pálida
Cianótico/Roxo
Edema
Rubor/
Vermelho
Gelado
Quente

3. Patologias Dermatológicas Presentes:

PD PE
PD PE
Corte Incorreto
PD PE
Ressecamento
Onicólise
1
Hiperidrose
Onicomicose
2
Bromidrose
Onicocriptose
3
Disidrose
Onicofose
4
Anidrose 4. Patologias Ungueais
Onicorrexe
5
Micose Plantar Presentes:
Paroníquia
6
Tinea Pedis
Anoníquia
7
Hiperqueratose
Onicogrifose
8
Impetigo
Onicoatrofia
9
Bolha
Onicalgia
10
Vesículas com exsudato
5. Formatos Coiloníquia
11 Ungueais:
Verruga plantar
Normal Paquioníquia
Involuta Gancho Caracol Funil
Tungíase
Cunha Onicosclerose Torquês Telha
Herpes
Melanoníquia
Furúnculos
Leuconíquia
Erisipela

6. Patologias Presentes nos Pés:

* Verruga Plantar º Calo PD PE PD PE
//// Calosidades F Fissuras
R Ressecamento Vista Vista
Plantar Dorsal
Observações: ..................................................................................................................................................................................
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Data: Podóloga(o):

Descrição do tratamento efetuado:

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Data: Podóloga(o):

Descrição do tratamento efetuado:

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Data: Podóloga(o):

Descrição do tratamento efetuado:

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Data: Podóloga(o):

Descrição do tratamento efetuado:

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