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Psicopedagoga Tereza Telles Queixa inicial: ____________________

Nome:______________________________________________________________________________ Início em: _____________________


Idade: ____________ Data de nascimento: ____________Responsável: _______________________________________________________
Colégio: _______________________________________________ Ano: _______________________ Turma:_____________ Turno:_______
( ) Avaliação ( ) Intervenção Hipótese Diagnóstica:________________________________________________________________
Instrumento ou recurso Consulta Data Tarefas Condutas Avaliação Observações
utilizado

10ª

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