170 Modelos de Documentos Psicanalíticos

SUMÁRIO
Declaração De Acompanhamento Psicanalítico ............................................................................. 5

Declaração De Tratamento Psicanalítico ......................................................................................... 6
Elaboração De Atestado ................................................................................................................... 7
Relatório Psicanalítico ...................................................................................................................... 8
Relatório Multiprofissional ............................................................................................................. 10
Elaboração De Laudo ...................................................................................................................... 12
Elaboração Laudo Judicial ............................................................................................................. 14
Elaboração Laudo Judicial – Ii ...................................................................................................... 17
Parecer Psicanalítico ...................................................................................................................... 19
Anamnese Adulto ............................................................................................................................ 21
Anamnese Infantil............................................................................................................................ 22
Anamnese Adolescente .................................................................................................................. 24
Anamnese Compulsão Alimentar ................................................................................................... 26
Anamnese Autismo ......................................................................................................................... 27
Anamnese De Psicomotricidade .................................................................................................... 36
Ficha De Anamnese Terapêutica .................................................................................................... 37
Avaliação Postural .......................................................................................................................... 38
Prontuário/ Inscrição/ Triagem ....................................................................................................... 39
Prontuário/ Triagem Psicanalítica .................................................................................................. 40
Ficha Cadastro Do Paciente ........................................................................................................... 42
Ficha De Triagem............................................................................................................................. 43
Contrato Terapeutico ...................................................................................................................... 44
Contrato De Psicoterapia Individual .............................................................................................. 47
Controle De Presença ..................................................................................................................... 49
Registo De Atendimento/ Evolução ............................................................................................... 50
Termo De Consentimento Livre E Esclarecido (Tcle) ................................................................... 51
Contrato De Prestação De Serviços ............................................................................................... 52
Palestra Psicanalítica ...................................................................................................................... 52
Contrato De Serviços Atendimento Psicanalítico Clínico ............................................................ 54
Parceria Com Instituições De Proposta Para Estabelecimento De Parceria Com Instituições . 57
Proposta Inicial Para Realização De Palestra ................................................................................ 58
Roteiro De Avalição Para Cirurgia Bariátrica ................................................................................ 59
Encaminhamento............................................................................................................................. 61
Contrato De Sublocação De Sala ................................................................................................... 62
Reembolso ....................................................................................................................................... 63
Recibo .............................................................................................................................................. 64
Carta Solicitação De Credenciamento De Convênio ..................................................................... 65
Entrevista Devolutiva ...................................................................................................................... 66
Declaração De Renda Do Profissional Autônomo ........................................................................ 67
Declaração De Trabalho Autônomo ............................................................................................... 68
Protocolo De Entrega De Documentos .......................................................................................... 69
Avaliação Do Risco De Suicídio ..................................................................................................... 70
Anamnese De Terapia Cognitiva Comportamental Com Aspectos Psicanalíticos ..................... 73
Atestado De Boa Conduta Psicológica Com Aspectos Psicanalíticos ........................................ 74
Atestado Psicológico De Sanidade Mental Com Aspectos Psicanalíticos.................................. 75
Laudo Psicossocial Com Aspectos Psicanalíticos ....................................................................... 76
Relatório De Encerramento De Tratamento Psicanalítico ............................................................ 78
Consentimento Informado Para Utilização De Técnicas Terapêuticas Específicas ................... 79
Roteiro Para Sessões De Psicoterapia De Grupo ......................................................................... 80
Registro De Supervisão Clínica ...................................................................................................... 81
Formulário De Avaliação De Satisfação Do Paciente ................................................................... 82
Relatório De Alta Terapêutica ......................................................................................................... 83
Anamnese Para Transtornos De Ansiedade .................................................................................. 84
Anamnese Para Transtornos De Humor ........................................................................................ 86
Anamnese Para Transtorno De Personalidade ............................................................................. 88
Anamnese Para Transtornos Do Sono .......................................................................................... 90
Anamnese Para Pacientes Com Histórico De Abuso E/Ou Trauma............................................. 92
Termo De Confidencialidade E Privacidade Para Psicanalistas E Terapeutas ........................... 94
Contrato De Prestação De Serviços De Arteterapia Online .......................................................... 95
Formulário De Consentimento Para Gravação De Sessões ......................................................... 97
Contrato De Prestação De Serviços De Avaliação Psicanalítica Online ..................................... 98
Contrato De Prestação De Serviços De Psicanálise Jurídica Online......................................... 100
Contrato De Prestação De Serviços De Neuropsicanálise Online ............................................. 102
Contrato De Prestação De Serviços De Aulas De Psicanálise Em Mídias Online..................... 104
Contrato De Prestação De Serviços De Aulas De Psicanálise Em Graduação ......................... 106
Contrato De Prestação De Serviços De Aulas De Psicanálise Em Pós-Graduação ................. 108
Contrato De Prestação De Serviços De Aulas De Psicanálise Em Mestrado ............................ 110
Contrato De Prestação De Serviços De Aulas De Psicanálise - Aulas De Doutorado .............. 112
Autorização Para Atendimento Psicanalítico "Online" Para Menores De 18 Anos .................. 114
Contrato De Prestação De Serviços De Psicoterapia Familiar E De Casal Online .................... 115
Contrato De Prestação De Serviços De Psicoterapia Familiar E De Casal Online .................... 117
Contrato De Prestação De Serviços De Supervisão Clínica Online ........................................... 119
Contrato De Prestação De Serviços De Orientação Vocacional E Profissional Online ............ 121
Contrato De Prestação De Serviços De Mediação E Resolução De Conflitos Online .............. 123
Contrato De Prestação De Serviços De Atendimento Empresarial E Organizacional Online .. 125
Contrato De Prestação De Serviços De Coaching E Desenvolvimento Pessoal Online .......... 127
Contrato De Prestação De Serviços De Consultoria Em Saúde Mental E Bem-Estar Online .. 129
Contrato De Prestação De Serviços De Apoio Psicossocial A Populações Vulneráveis Online
........................................................................................................................................................ 131
Contrato De Colaboração E Referência Entre Profissionais Da Saúde Mental Online ............. 133
Contrato De Prestação De Serviços De Terapias Complementares E Integrativas Online ...... 135
Contrato De Parceria Para Cursos E Workshops Online............................................................ 137
Contrato De Prestação De Serviços De Treinamento E Capacitação Online ............................ 139
Contrato De Prestação De Serviços De Palestras E Webinars Online ...................................... 141
Contrato De Licença De Uso De Plataformas E Tecnologias Para Atendimento Online .......... 144
Contrato De Prestação De Serviços De Monitoramento E Suporte Técnico Para Atendimento
Online ............................................................................................................................................. 147
Contrato De Prestação De Serviços De Segurança E Proteção De Dados Em Atendimento
Online ............................................................................................................................................. 149
Contrato De Prestação De Serviços De Consultoria Em Políticas De Saúde Mental Online ... 152
Termo De Responsabilidade Pelo Uso De Equipamentos E Conexão À Internet Durante O
Atendimento Online ...................................................................................................................... 154
Acordo De Confidencialidade E Privacidade Específico Para Atendimento Online ................. 155
Contrato De Psicoterapia Individual Online ................................................................................ 157
Contrato De Prestação De Serviços De Intervenção Psicoeducacional Online ........................ 159
Contrato Terapêutico Online ........................................................................................................ 161
Contrato De Prestação De Serviços Psicanalíticos Online ........................................................ 163
Guia De Instruções Para Atendimento Psicanalítico Online ...................................................... 165
Contrato De Psicoterapia Individual Online ................................................................................ 167
INSIRA SEU LOGOTIPO E/OU INFORMAÇÕES DE SEU ESPAÇO
DECLARAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO PSICANALÍTICO
Declaro para os devidos fins que a Srª, está sendo submetida/o a acompanhamento psicanalítico, sob meus
cuidados, comparecendo às sessões (ESPECIFICAR OS DIAS DA SEMANA, HORÁRIOS), no endereço
(DESCREVER O ENDEREÇO DO LOCAL DE ATENDIMENTO). Até o presente momento sem data de
previsão para o término do acompanhamento. (OU ESPECIFICAR A DATA PREVISTA PARA TÉRMINO DO
ACOMPANHAMENTO)
Cidade, estado, mês, ano.
Nome completo e assinatura do psicanalista

DECLARAÇÃO DE TRATAMENTO PSICANALÍTICO
Atesto para os devidos fins que (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) é meu(minha) analisando/a e
se encontra em tratamento psicanalítico de (data) até o presente momento.
(Município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

ELABORAÇÃO DE ATESTADO
Face à Avaliação (PSICOLÓGICA/PSICANALISTA) realizada
Analisando (a):
CPF: Idade: Sexo:
PSICANALISTA/ PSICÓLOGO/A avaliador(a):
Solicitante:
Finalidade da Avaliação:
Atesto para os devidos fins, que Sr° _________________________ apresenta as seguintes condições:
(DESCREVER AQUI AS CONDIÇÕES DE SEUS ANALISANDO)
e encontra-se em acompanhamento terapêutico para tratar de sintomas compatíveis a.........
Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de Relatório/Laudo previamente emitido por mim,
correspondente ao processo de avaliação psicanalítica realizada e que o laudo/relatório emitido será mantido
em meus arquivos profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos.
Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade, pois se trata
de documento sigiloso e extrajudicial.
______________________,____de ___________ de 20__

RELATÓRIO PSICANALÍTICO
1. IDENTIFICAÇÂO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor (a):
Finalidade:
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
O Sr° ___________procurou atendimento psicanalítico (DESCREVER O NOME DO SEU ESPAÇO) onde

relatou que (DESCREVER AS INFORMAÇÕES QUE RECEBEU).
Diante do caso faz-se necessária uma avaliação PSICANALÍTICA/TERAPÊUTICA para melhor compreensão
da situação relatada, bem como para delineamento do tratamento, caso este se faça necessário.
3. PROCEDIMENTOS
Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de X horas de duração em

dias alternados.
(APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS PSICANALÍTICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O

REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANÁLISE, INTERPRETAÇÃO E
CONCLUSÃO.)
(CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES,

NÚMEROS DE ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.)
4. ANÁLISE
Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E

EVOLUÇÃO DO TRABALHO REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS
SESSÕES)
5. CONCLUSÃO
Através dos dados analisados foram verificados indícios de (ESPECIFICAR SE HOUVE

ENCAMINHAMENTO, ORIENTAÇÃO E SUGESTÃO DE CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO).
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de
documento sigiloso e extrajudicial.
OBS: O RELATORIO PSICANALÍTICO NÃO TEM COMO FINALIDADE PRODUZIR DIAGNOSTICO
PSICANALÍTICO
RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA.
______________________,____de ___________ de 20___

RELATÓRIO MULTIPROFISSIONAL
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Finalidade:
.
O Sr°______procurou atendimento junto ao serviço de psicanálise (DESCREVER O NOME DO LOCAL DO
ATENDIMENTO. EX: CONSULTORIO SAUDE) onde relatou que (DESCREVER AS INFORMAÇÕES QUE
RECEBEU).
Diante do caso faz-se necessária uma avaliação psicanalítica para melhor compreensão da situação relatada,
bem como para delineamento do tratamento, caso este se faça necessário.
3. PROCEDIMENTOS

dias alternados.
(APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO

O REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANÁLISE,
INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO. CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE
TRABALHO DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU
TEMPO DE DURAÇÃO.)
(NO CASO PISCANALISTAS PSICÓLOGOS COM CRP, OS PROCEDIMENTOS COM O USO DE

TÉCNICAS PRIVATIVAS DE PICÓLOGOS/AS, DEVEM VIR SEPARADAS DA DEMAIS PROFISSÕES.)
4. ANÁLISE
Psicanalista: Nome do/a Psicanalista completo
A ANÁLISE NO RELATORIO MULTIPROFISSIONAL DEVE SER REALIZADA SEPARADAMENTE

INICIANDO COM O NOME DO PROFISSIONAL E A CATEGORIA Nas primeiras sessões o examinado
demonstrou (DESCREVER AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E EVOLUÇÃO DO TRABALHO
REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS SESSÕES).
5. CONCLUSÃO
Através dos dados analisados foram verificados indícios de (ESPECIFICAR SE HOUVE

ENCAMINHAMENTO, ORIENTAÇÃO E SUGESTÃO DE CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO).
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade pois trata-se de
documento sigiloso e extrajudicial.
______________________,____de ___________ de 20 .
Rubrica-se da primeira até a penúltima lauda, assinando a última.

ELABORAÇÃO DE LAUDO
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Finalidade:
Os dados coletados na primeira entrevista foram relatados pelo Sr. (NOME DE QUEM FORNECEU AS
INFORMAÇÕES). As informações fornecidas pela descrição dos sintomas (DESCREVER OS SINTOMAS
RELATADOS), a postura corporal observada (DESCREVER A POSTURA CORPORAL OBSERVADA) e as
consequências negativas (DESCREVER AS CONSEQUENCIAS NAS RELAÇÕES SOCIAIS E TRABALHO)
indicam que o distúrbio de (DESCREVER A HIPOTESE) vivido pelo Sr (NOME DO AVALIADO) assumiu
proporções impeditivas na sua vida.
Estudos psicanalíticos recentes apresentados em várias publicações têm indicado serem os distúrbios de
(DESCREVER A HIPOTESE OU DIAGNOSTICO) os mais frequentes encontrados na população geral. De
acordo com algumas características, eles são classificados como quadro patológico, cuja evolução,
comprometimento e complicações ensejam busca de tratamento medicamentoso e/ou psicológico.
De acordo com as teorias PSICOLÓGICAS/PSICANALÍTICAS os sintomas apresentados pelo Sr. (NOME DO

AVALIADO) caracterizam um quadro compatível com a descrição de (DESCREVER O SINTOMA) cujo
diagnóstico referido enquadra-se em (DESCREVER).
A evolução deste distúrbio tem sido habitualmente crônica, sendo exacerbado quando a pessoa enfrenta as
situações que desencadeiam o medo. Raramente este distúrbio torna o acometido incapaz; entretanto em
muitos casos em função do evitamento da situação, ele chega a interferi nas relações sociais e no avanço
profissional, comprometendo assim o paciente.
A psicanálise tem se tornado uma terapêutica que possibilita ao paciente descobrir a origem dos sintomas, o
enfretamento deles, a consciência dos conflitos ou medo geradores de ansiedade e que, dependendo da
cronicidade do quadro, é possível ao final do processo, o alivio do sofrimento vivido pelo paciente, seja pela
supressão total do foco gerador dos sintomas, seja pela supressão parcial dos sintomas, fornecendo assim,
uma qualidade de vida mais satisfatória que a vivida anteriormente ao processo terapêutico.
3. PROCEDIMENTOS

dias alternados.
(APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O
REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANÁLISE, INTERPRETAÇÃO E
CONCLUSÃO. CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS
INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.)
4. ANÁLISE
Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E

EVOLUÇÃO DO TRABAÇHO REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS
SESSÕES. AS INFORMAÇÕES DEVEM SER SUSTENTADAS EM FATOS E TEORIAS RESPEITANDO A
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E O INSTRUMENTAL TÉCNICO UTILIZADO)
5. CONCLUSÃO
Diante dos dados colhidos na primeira entrevista com o Sr.(a). (NOME DO AVALIADO) , e considerando que
os sintomas relatados levam o referido Sr. a vivência de sofrimentos subjetivos e considerando que os
mesmos estão comprometendo sua qualidade de vida pessoal e profissional, apontando para a possibilidade
de complicações maiores, inclusive predisposição a um distúrbio depressivo, conclui-se , como terapêutica
preventiva dessa evolução para remissão total ou parcial dos sintomas, a necessidade urgente de
acompanhamento psicológico.
Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade pois trata-se
de documento sigiloso e extrajudicial.
NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÕES, O DIAGNOSTICO,

PROGNOSTICO E HIPÓTESE DIAGNOSTICA, A EVOLUÇÃO DO CASO, ORIENTAÇÃO OU SUGESTÃO
DE PROJETO TERAPÊUTICO.
Cidade, Estado, dia, mês, ano.
Nome completo e assinatura do psicanalista.
Rubrica-se da primeira até a penúltima lauda, assinando a última
6. Referencias bibliográficas- é obrigatória a informação das fontes cientificas ou referências bibliográficas,

em notas de rodapé preferencialmente.
ELABORAÇÃO LAUDO JUDICIAL
Excelentíssimo Senhor Juiz de Direito da Xª Vara de Família da Comarca de XXXXXX. Em atendimento à

determinação de Vossa Excelência, constante às fls. xx dos autos, apresentamos o laudo psicológico
referente ao processo abaixo identificado.
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Ação: Separação Litigiosa Processo nº:
O Ministério Público solicitou estudo técnico, com a descrição detalhada do posicionamento de cada um dos
membros da família acerca do litígio conjugal, a ser realizado pela equipe do Setor de Psicologia e de Serviço
Social, para indicação do melhor formato da guarda para as filhas, incluindo local de moradia, bem como
acerca da possibilidade do exercício da guarda compartilhada pelos pais. O juiz deferiu o pedido do MP e
encaminhou o processo para estudo psicossocial.
3. PROCEDIMENTOS
• Análise dos documentos dos autos;

• Análise de documentos diversos (declaração das escolas, atestados médicos e
pareceres psicológicos;
• Entrevistas psicológicas com a requerente;
• Entrevistas psicológicas com o requerido;
• Entrevistas psicológicas individuais com as duas filhas em tela;
• Atendimentos conjuntos das filhas e com o pai;
• Atendimentos conjuntos das filhas e com a mãe;
• Dinâmicas familiares;
• Observações situacionais;
• Análise do histórico das relações familiares;
• Utilização de recursos lúdicos;
• Entrevistas devolutivas às partes processuais;
4. ANÁLISE
Sr. 43 anos de idade, requer separação de corpos em face de H, 46 anos de idade, com quem está casada
desde XX. Na presente ação, existe também uma discussão entre as partes processuais acerca da guarda
das duas filhas: L. S. P., e L.M.S.P, nascidas, respectivamente, em XX de maio de 1996 e em 18 de agosto de
1999.
O Sr. H e a Sra. S. continuam vivendo no mesmo imóvel e compartilhando as responsabilidades inerentes à

educação e à orientação das filhas; mas apoiados em valores pessoais e em princípios educacionais
diferenciados disputam a guarda de L e L. Essas divergências referem-se à administração de aspectos como:
saúde, alimentação, acompanhamento escolar e lazer. As partes processuais salientaram que, há alguns
anos, iniciou-se um processo de afastamento conjugal, divergências quanto a projetos de vida, culminando no
desejo pelo rompimento do matrimônio.
O Sr. H, graduado em administração de empresas, atua como empresário no segmento de representação

comercial, declarando rendimentos mensais em torno de R$10.500,00 (dez mil e quinhentos reais). Revelou
receio de que a requerente possa ser permissiva no exercício da maternidade e que não consiga transmitir às
filhas valores morais consistentes ou prestar-lhes o devido acompanhamento escolar. Na percepção do
requerido, sua esposa apresenta instabilidade emocional, que tende a comprometer o exercício da
maternidade, avalia-se, portanto, mais capacitado do que a Sr a. S para assumir a orientação d as filhas. O
requerido afirmou que, devido às suas atividades profissionais, normalmente, se ausenta desta Capital, n a
segunda e na última semana de cada mês. Contudo, pretende contratar uma doméstica, para garantir o atendi
mento das necessidades das filhas, sobretudo, durante o período de suas viagens.
A Sra. S., diretora de uma escola da rede estadual de ensino do Estado de Minas Gerais, obtendo salário
mensal de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais). Considera o marido rígido e autoritário quanto aos
posicionamentos e atitudes direcionadas às filhas .A requerente afirmou que devido às atividades profissionais
do marido, ela sempre cuidou pessoalmente da rotina diária de L e L, pretendendo mantê-las em sua
companhia. L. , 11 anos de idade, cursa a 6° ano/9 do ensino fundamental no Colégio XXX. Segundo os pais,
durante a primeira infância, a filha apresentou dificuldades psicomotoras e de socialização, com possível
diagnóstico de síndrome de sotto. Revelaram que, atualmente, L. evidencia satisfatório progresso em seu
desenvolvimento geral e tem apresentado adequado rendimento pedagógico, embora requeira especial
atenção, sobretudo, no
acompanhamento das tarefas escolares. Devido à idade e às suas características pessoais, a pré-adolescente
mostra-se, ainda, muito dependente da figura materna. L., 14 anos d e idade, cursa o 8º ano do ensino
fundamental no Colégio XXX, onde tem alcançado destaque nos resultados acadêmicos.
A adolescente denota evolução emocional e desenvolvimento geral compatível com sua faixa etária. Durante
a realização deste estudo, L e L demonstraram manter p reservada a imagem do par parental, nutrindo afeto
por seus genitores. As irmãs vivenciam desconforto emocional decorrente desse processo de separação dos
pais e explicitaram desejo de preservar o relacionamento afetivo e a ampla participação dos pais em todos os
aspectos de suas vidas.
A partir dos relatos dos membros dessa família, percebemos que ao longo do casamento, o Sr. H e a Sra. S.
assumiram, respectivamente, a função paterna e materna, atendendo com adequação as demandas das
filhas. No decorrer dos últimos anos, fizeram um acordo quanto ao acompanhamento da vida escolar das
filhas; o pai assumiu os cuidados demandados por L. e a mãe se concentrou nas necessidades da caçula.
Nos demais aspectos, compartilham as funções parentais complementando-se em suas diferenças pessoais.
No momento, nutrem ressentimentos advindos do processo de rompimento conjugal e das divergências
referentes a essa disputa judicial da guarda das filhas.
Contudo, concordam ser fundamental para o desenvolvimento psíquico e social das meninas a manutenção
do convívio com o par parental, e se dispõem a favorecer uma saudável integração de L e L nos dois núcleos
familiares a serem constituídos em suas vidas. Quanto a presente ação, salientamos que as alegações das
partes estão relacionadas às características pessoais, aos princípios educacionais e aos estilos de vida
diferenciados de ambos que culminaram nesse processo de separação.
.
5. CONCLUSÃO
A requerente e o requerido evidenciam ter condições emocionais e disponibilidade para exercerem seus
devidos papéis e funções na vida das filhas, porém nutrem ressentimentos advindos da ruptura do vínculo
conjugal, que acentuam as diferenças entre os procedimentos educacionais estabelecidos por ambos em
relação às L e L. Salientamos, contudo, não existirem questionamentos dos genitores quanto ao
relacionamento afetivo mantido entre eles e às filhas. A nosso ver, os ressentimentos advindos do rompimento
conjugal precisam ser deslocados das filhas do casal, considerando que um ambiente livre de conflitos e
embates será fundamental para a evolução emocional de ambas. Do ponto de vista psicológico e social, o Sr.
H. Sra. S. estão em condições de exercerem as funções parentais, não tendo sido observados fatores
impeditivos ao exercício da guarda compartilhada.
Entretanto, considerando a rotina profissional do Sr. H, consideramos adequada a fixação da moradia de L e L

em companhia materna. Ademais, visando o bem-estar emocional e o desenvolvimento das filhas,
consideramos fundamental a manutenção de estreita e constante convivência delas com ambos os genitores.
Diante do exposto, encaminhamos o presente relatório à apreciação de Vossa Excelência e colocamo-nos a

disposição para quaisquer esclarecimentos.

ELABORAÇÃO LAUDO JUDICIAL – II
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Finalidade: Indenização por abandono afetivo
Alice é parte autora no processo de Indenização por Abandono Afetivo. Residia com sua mãe, Regina, e com
o padrasto. A jovem tem outro irmão mais novo, fruto do segundo casamento de seu pai, Eduardo. Sobre seu
histórico familiar, Alice relatou que fruto de uma gravidez não planejada que levou à breve convivência
conjugal de seus pais. Ainda em seu primeiro ano de idade, Regina e Eduardo se separaram, e ela e sua mãe
passaram a viver com os avós maternos. Conforme o laudo psicológico, Alice demonstrou vinculação afetiva
positiva com sua mãe e contou que desenvolveu grande afeto com seu avô materno, apontando-o como figura
de referência ao longo do seu crescimento.
Em relação à sua convivência com o pai, Alice afirmou tê-lo visto somente em algumas ocasiões ao longo de
toda sua vida, sendo que o incentivo para os encontros partia sempre de si mesma ou de sua mãe. Retomou
que seu pai não esteve presente em momentos importantes de sua vida, como em festas de aniversário. Alice
relatou que depois que seu pai se casou novamente a distância entre os dois aumentou, uma vez que a
madrasta demonstrava sentir ciúmes dela e o casal frequentemente tinha discussões quando ela os visitava.
Desse casamento nasceu o irmão de Alice, com o qual afirmou ter mantido uma relação próxima e fraterna,
embora estivessem mais distantes à época da avaliação psicológica. Alice contou sentir ciúmes do
relacionamento que seu pai tinha com o filho mais novo, apontando que o mesmo oferecia cuidados a ele que
não havia oferecido a ela. Relembrou diversas ocasiões em que sentiu falta da presença do pai, momentos
em que ele não apareceu para buscá-la ou visitá-la e em que não teria demonstrado interesse em vê-la. Alice
contou que sua mãe costumava ligar para Eduardo incentivando o contato entre ele e a filha, mas muitas
vezes o incentivo não surtia efeito. Relembrou que sua mãe sempre incentivou o contato entre pai e filha,
afirmando que Eduardo a amava e sustentando uma relação positiva entre os dois.
No entanto, relatou que sentia que sua mãe também se decepcionava com a falta de interesse do pai. Relatou
ainda que a mãe ofereceu o apoio necessário, mas não se envolveu ativamente no ingresso da ação judicial e
a alertou, pedindo que refletisse sobre a gravidade do processo.
3. PROCEDIMENTOS

dias alternados.
4. ANÁLISE
Alice demonstrou ao longo das entrevistas sentimentos de mágoa e ressentimento em relação ao

comportamento de seu pai, entendendo que o mesmo jamais teve interesse por ela e não se implicou na
relação de pai e filha que ela esperava ter com ele. Por outro lado, percebia que seu avô materno e seu
padrasto preencheram as lacunas deixadas pela ausência paterna, tendo a ela oferecido cuidados e apoio
afetivo ao longo de seu crescimento.
5. CONCLUSÃO
Conforme os registros das entrevistas, Alice e Eduardo sempre residiram na mesma cidade e nenhum dos
dois relatou qualquer dificuldade, seja de mobilidade ou financeira, que pudesse ter prejudicado o contato
entre pai e filha. As conclusões apresentadas no laudo psicológico apontaram que Alice fora atendida em
suas necessidades básicas ao longo de seu desenvolvimento, que possuía ampla rede de apoio familiar e que
não exibira sinais de dano psíquico. Como recomendação, foi indicada a inserção do pai de Alice em seu
processo terapêutico, na medida do possível.

PARECER PSICANALÍTICO
1. IDENTIFICAÇÃO
NOME DA PESSOA OU INSTITUIÇÃO OBJETO DO QUESTIONAMENTO (OU DO PARECER):

IDENTIFICAÇÃO DO NOME COMPLETO OU NOME SOCIAL COMPLETO e, quando necessário, outras
informações sociodemográficas da pessoa ou instituição cuja dúvida ou questionamento se refere.
NOME DO SOLICITANTE: identificação de quem solicitou o documento, especificando se a

solicitação foi realizada pelo Poder Judiciário, por empresas, instituições públicas ou
privadas, pela(o) própria(o) usuária(o) do processo de trabalho prestado ou outros
interessados
Finalidade: descrição da razão ou motivo do pedido
NOME DA(O) AUTORA(OR): IDENTIFICAÇÃO DO NOME COMPLETO OU NOME SOCIAL COMPLETO

DA(O) PSICÓLOGA(O) RESPONSÁVEL PELA CONSTRUÇÃO DO DOCUMENTO, com a respectiva
inscrição no Conselho Regional de Psicologia e titulação que comprove o conhecimento específico e
competência no assunto.
DESCREVER AS INFORMAÇÕES, MOTIVOS E RAZÕES QUE PRODUZIRAM O PEDIDO DE PARECER.

(Destina-se à transcrição do objetivo da consulta ou demanda. Deve-se apresentar as informações referentes
à demanda e finalidades do parecer.)
I - A descrição da demanda deve justificar a análise realizada.
3. ANÁLISE
ANALISAR A QUESTÃO EXPLANADA E ARGUMENTAR COM BASE NOS FUNDAMENTOS ÉTICOS,

TÉCNICOS E CONCEITUAIS DA PSICANÁLISE. (A discussão da questão específica do Parecer Psicanalítico
se constitui na análise minuciosa da questão explanada e argumentada com base nos fundamentos éticos,
técnicos e/ou conceituais da Psicanálise, (colocar referências no rodapé ou ao final).
4. CONCLUSÃO
APRESENTAR POSICIONAMENTO SOBRE A QUESTÃO PROBLEMA OU DOCUMENTOS

PSICANALÍTICOS QUESTIONADOS.
**Para psicanalistas que são psicólogos: § 5.º Neste item, a(o) psicóloga(o) apresenta seu posicionamento
sobre a questão-problema ou documentos psicológicos questionados. I - O documento deve ser encerrado
com indicação do local, data de emissão, carimbo, em que conste nome completo ou nome social completo
da(o) psicóloga(o), acrescido de sua inscrição profissional, com todas as laudas numeradas, rubricadas da
primeira até a penúltima lauda, e a assinatura da(o) psicóloga(o) na última página. II - É facultado à(ao)
psicóloga(o) destacar, ao final do parecer, que este não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado
no item de identificação, que possui caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se
responsabiliza pelo uso dado ao parecer por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega ao
beneficiário, responsável legal e/ou solicitante do serviço prestado.
Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua
finalidade pois trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.
5. REFERÊNCIA
Cidade, Estado, dia, mês, ano

ANAMNESE ADULTO
I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Sexo:
Estado civil:
Profissão:
Telefone:
Endereço:
II. MOTIVO DA CONSULTA
Motivo da consulta:
Expectativas em relação ao tratamento:
III. HISTÓRICO PESSOAL
Infância e adolescência:
a. Relações familiares:
b. Amizades e relacionamentos:
c. Experiências marcantes:
Vida adulta:
a. Relacionamentos amorosos e conjugais:
b. Situação profissional e financeira:
c. Mudanças significativas:
IV. HISTÓRICO FAMILIAR
Composição familiar:
Histórico de doenças mentais ou físicas na família:
V. HISTÓRICO MÉDICO E DE SAÚDE
Doenças crônicas (se houver):

Alergias (se houver):
Medicamentos em uso:
Intervenções cirúrgicas (se houver):
Histórico de hospitalizações (se houver):
Acompanhamento por outros profissionais de saúde (se houver):
VI. SAÚDE MENTAL
Sintomas emocionais ou comportamentais (ansiedade, depressão, etc.):

Histórico de tratamentos psicológicos ou psiquiátricos anteriores (se houver):
Suporte emocional (família, amigos, grupos de apoio):
VII. SEXUALIDADE E RELACIONAMENTOS
Início da vida sexual (se aplicável):

Satisfação e dificuldades na área sexual (se aplicável):
Histórico de relacionamentos:
VIII. HÁBITOS E ROTINA
Alimentação:
Sono:
Atividades físicas e de lazer:
Uso de substâncias (álcool, drogas, tabaco):
IX. OBSERVAÇÕES
Outras informações relevantes para o tratamento:
Assinatura do paciente:
Data:
ANAMNESE INFANTIL
Nome da criança:
Data de nascimento:
Idade:
Sexo:
Escolaridade (se aplicável):
Nome da escola (se aplicável):
Responsável (nome e grau de parentesco):
Contato do responsável (telefone, e-mail):
Endereço:
Motivo da consulta:
Expectativas do responsável em relação ao atendimento:
III. HISTÓRICO DE DESENVOLVIMENTO
Gestação:
a. Planejada ou não planejada?
b. Complicações durante a gestação (se houver):
c. Acompanhamento pré-natal:
Nascimento:
a. Tipo de parto:
b. Peso e altura ao nascer:
c. Alguma intercorrência no parto (se houver)?
Desenvolvimento motor, cognitivo e social:
a. Idade em que sentou, engatinhou, andou, etc. (se lembrar):
b. Idade em que começou a falar:
c. Dificuldades na fala (se houver):
d. Idade em que começou a reconhecer cores, formas, etc. (se lembrar):
e. Dificuldades na aprendizagem (se houver):
f. Relação com familiares, amigos e colegas:
IV. HISTÓRICO ESCOLAR (SE APLICÁVEL)
Adaptação à escola:
Desempenho escolar:
Relacionamento com colegas e professores:
Dificuldades e/ou facilidades em sala de aula:
V. HISTÓRICO FAMILIAR
Composição familiar (mãe, pai, irmãos, etc.):

Relacionamento familiar:
VI. HISTÓRICO MÉDICO E DE SAÚDE

VII. HÁBITOS E ROTINA
Alimentação:
Sono:
Atividades de lazer e brincadeiras:
Uso de eletrônicos e tempo de exposição:
VIII. OBSERVAÇÕES
Outras informações relevantes para o atendimento:
Assinatura do responsável
Data:
ANAMNESE ADOLESCENTE
Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Sexo:
Escolaridade:
Nome da escola (se aplicável):
Responsável (nome e grau de parentesco):
Contato do responsável (telefone, e-mail):
Endereço:
Motivo da consulta:
Expectativas do paciente e/ou responsável em relação ao atendimento:
III. HISTÓRICO PESSOAL
Infância:
a. Relações familiares:
b. Amizades e relacionamentos:
c. Experiências marcantes:
Adolescência:
a. Mudanças físicas e emocionais:
b. Autoimagem e autoestima:
c. Relacionamentos amorosos e amizades:
d. Conflitos e desafios vivenciados:
IV. HISTÓRICO ESCOLAR
Adaptação à escola:
Desempenho escolar:
Relacionamento com colegas e professores:
Dificuldades e/ou facilidades em sala de aula:
V. HISTÓRICO FAMILIAR
Composição familiar (mãe, pai, irmãos, etc.):

Relacionamento familiar:
VI. HISTÓRICO MÉDICO E DE SAÚDE

VII. SAÚDE MENTAL
Sintomas emocionais ou comportamentais (ansiedade, depressão, etc.):

Histórico de tratamentos psicológicos ou psiquiátricos anteriores (se houver):
Suporte emocional (família, amigos, grupos de apoio):
VIII. SEXUALIDADE E RELACIONAMENTOS
Início da vida sexual (se aplicável):

Satisfação e dificuldades na área sexual (se aplicável):
Histórico de relacionamentos:
IX. HÁBITOS E ROTINA
Alimentação:
Sono:
Atividades físicas e de lazer:
Uso de substâncias (álcool, drogas, tabaco):
Uso de eletrônicos e tempo de exposição:
X. OBSERVAÇÕES
Utilize este como base para a anamnese adolescente com foco na psicanálise. Ele foi projetado para coletar
informações relevantes sobre o adolescente, incluindo dados pessoais, histórico familiar, escolar e médico,
bem como informações sobre a saúde mental, sexualidade, hábitos e rotina.
Assinatura do responsável
Data:
ANAMNESE COMPULSÃO ALIMENTAR
Nome:______________________________________________
Data: ____/______/______
Identificação do paciente
Nome completo:
Data de nascimento:
Sexo:
Estado civil:
Ocupação:
Endereço:
Queixa principal
O que o trouxe até aqui?

Qual é o principal problema que você enfrenta em relação à sua alimentação?
História clínica
Você já fez algum tratamento para sua compulsão alimentar antes?

Se sim, quais foram as abordagens utilizadas?
Você já foi diagnosticado com alguma outra condição de saúde mental?
História da alimentação
Desde quando você percebe que tem compulsão alimentar?
Como você descreveria sua relação com a comida?
Você tem consciência de quais são os gatilhos para sua compulsão alimentar?
Você tem preferências ou aversões alimentares?
História pessoal
Como você descreveria sua infância e adolescência?

Você já enfrentou algum tipo de trauma ou estresse significativo na vida?
Como você lida com o estresse e a ansiedade em sua vida diária?
Relacionamentos interpessoais
Como são seus relacionamentos familiares e sociais?

Você se sente confortável em expressar seus sentimentos e necessidades para outras pessoas?
Você tem algum relacionamento significativo que possa estar afetando sua compulsão alimentar?
Perguntas adicionais
Como você imagina que sua vida seria se sua compulsão alimentar fosse curada?
O que você espera alcançar com o tratamento psicanalítico para sua compulsão alimentar?
ANAMNESE AUTISMO
Escola:
DATA / /____
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome: ________________________________________________________________
Série: _________________________________________________________________
ENDEREÇO:
Data de Nascimento: / /____

Idade:
Sexo: Cor: ______________________________
Religião:
Pai: ___________________________________________________________________
Escolaridade: _______________________________
Idade:
Ocupação:
Instituto de Previdência:
Mãe: __________________________________________________________________
Escolaridade: _______________________________
Idade:
Ocupação:
Instituto de Previdência: ________________________________
Endereço: ______________________________________________________________
Responsável: ___________________________________________________________
Informante: ____________________________________________________________
II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nome:
Idade:
Sexo:
Estado Civil:
Grau de parentesco:
Instrução:
Local de Trabalho:
Renda Familiar: ________________________________________________________
III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:
PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:
Apresenta dificuldades motoras e orientação espaciais visíveis?
IV. ANTECEDENTES
A gestação foi planejada?
Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram):
I. GESTAÇÃO
1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)
2. Fez tratamento pré-natal?
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?
4. Teve doenças durante a gestação? Quais?
5. Tirou radiografias durante a gestação?
6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)

7. Tomou vacina durante a gestação?
8. Teve ameaça de aborto?
9. Fez transfusão de sangue na gestação?
V. NASCIMENTO Parto:
1. A termo (meses)
2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )
3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )
Por quê?
4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )

5. Descrição do Parto (duração):
6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?
8. Nasceu cainótico?
9. Chorou logo?
10. Qual o peso e tamanho?
11. Teve icterícia?
Como foi tratado?
VI. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação:
1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à

introdução de outros tipos de alimentação?
2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito, come
pouco, foi ou é forçado a comer
b) Desenvolvimento Psicomotor:
1. Idade em que sustentou a cabeça? ________________________
2. Quando sentou sozinha? _______________
3. Engatinhou? Quando? ____________________________
4. Quando andou? Anda adequadamente? _______________________
5. Quando controlou os esfíncteres? ________________
Anal: diurno noturno __________________________
Vesical: diurno noturno __________________________
Onde ficava a criança quando bebe
Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar?
Perde-se com facilidade?

Caia muito quando pequena? _______________________________
c) Linguagem:
1. Em que idade se deu o balbucio? _____________________________
2. Quando falou as primeiras palavras? __________________________
E as primeiras frases? ______________________________________
3. Apresenta algum problema de linguagem? ______________________
4. Apresenta gagueira?______________________________________
5. Tem boa compreensão do que falam? __________________________
6. A criança foi estimulada a falar? ______________________________
7. Quem conversava mais com a criança? _________________________
8. Contava historias? _________________________________________
9. Teve acesso a livrinhos? ____________________________________
10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?
(A) corrigia (B) achava bonito (C) engraçado
11. Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem?

______________________________________________________________________
12. Gosta de ler?
d) Sono:
1. Como é o sono?
Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo ( ) agitado ( ) fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando
dorme ( )
2. A que horas costuma dormir a noite?_________________________________

3. Apresenta problemas quando deve ir dormir? ___________________________
4. Dorme durante o dia? ______________________________________________
5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?
6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?
7. Dorme em cama separada?
e) Saúde
1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?
Local:
2. A criança teve convulsões? desmaios? ____________________

3. Teve: Sarampo ( ) idade:
Coqueluche ( ) idade:
Febre alta ( ) idade:
Vermes ( ) idade:
Varicela ( ) idade:
Asma ( ) idade:
Caxumba: ( ) idade:
Traumatismo ( ) idade:
Alergia ( ) idade:
Bronquite ( ) idade:
4. Vacinas:
Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( )
Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )
Reação:
5. Operações (do quê? Idade?):

6. Hospitalização (motivo, idade e duração):
7. Atendimento e medicamento em uso:
8. Visão:
Inclina a cabeça para olhar?

Aproxima os objetos?
Afasta os olhos?
Franze a testa para diminuir o campo visual?
Lacrimejamento excessivo dos olhos?
Vermelhidão constante dos olhos?
Coceira excessiva e constante nos olhos?
Assiste televisão a menos de 2,5m de distância?
Movimento excessivo dos olhos?
Reclama, constantemente, que a visão é turva?
Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal?
9.Garganta:
10.Audição:
11. Defeito Físico:
12. Exames: Realizado em Resultado
Fezes ( )
Urina ( )
Sangue ( )
Visão ( )
Ouvido ( )
Garganta ( )
Coração ( )
Eletroencefalograma ( )
Radiologia ( )
f) Manipulação e Hábitos:
1. Usou chupeta? até quando? ________________________
Ainda usa? ___________________________
2. Chupou o dedo? Até quando?____________ ainda faz? ________________
Roeu unhas? Até quando?____________ ainda faz? ________________
3. Puxa a orelha?
4. Puxa os cabelos?
5. Morde os lábios?
6. Teve ou tem tiques? Quais?
g) Sexualidade
1. Já demonstrou curiosidade sexual?
2. Masturbação?
Em que idade?
Frequência?
3. Jogo sexual com outras crianças?
4. Atitude da família (itens 2 e 3):
5. Dificuldades nesta área (inclusive da família):
h) Sociabilidade
1. O que faz quando não está na escola?
2. Tem amigos?
1. Prefere brincar sozinha ou acompanhada?
2. É retraído ou extrovertido?
3. Faz amizade facilmente?
4. Briga facilmente?
5. Como reage às brincadeiras feiras com ela?

6. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?
7. Que tipo de brincadeiras prefere?
8. Demonstra ciúme em relação a algum amigo?
9. Fala sozinha
10. Brinca de faz de conta?
11. Imita animais?
Pessoas?
3. Quando tem algum problema como reage?
i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)
1. Veste-se sozinha?
2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha?
3. Calça meias e sapatos adequadamente?
4. Faz nó e laço?
5. Como organiza seus brinquedos?
6. Ajuda nas tarefas em casa?
7. Arruma os materiais escolares?
8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa?
9. Costuma colecionar alguma coisa?
10. Arruma o guarda-roupa?
11. Como fica o banheiro depois do banho?
VII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):
1. Deficiência Física
2. Deficiência Mental
3. Alguém nervoso na família?
Quem?
Qual a reação quando nervoso?
4. Alcoolismo
5. Asma
6. “Ataque”
7. Suicídio
8. Alergia
9. Dificuldade Escolar
10. Morte não elaborada pela criança
VIII. RELACIONAMENTO FAMILIAR
1. Existem conflitos?
2. A criança é protegida por quem?
1. É rejeitada?
Por quem ?
2. Com quem fica quando os pais saem?
3. Relacionamento entre os pais:
4. Entre a mão e a criança?
5. Entre o pai e a criança ?
6. Entre irmãos?
7. Existe outro parente vivendo na casa?
Quem?
8. Quem conversa mais com a criança?
9. A criança mostra-se dependente de alguém da família?
Quem?
10. É comparado com algum irmão ou parente?
3. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar,

trabalhar, assistir tv, etc.)?
4. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz?
5. Prefere estar em grupos ou isolada?
6. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a
atenção para seus próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar lanche)
7. Demonstra comportamento de fuga?
8. Reclama de ir para a escola?
IX. ESCOLARIDADE
1. Histórico escolar (Jardim – Pré):
Escolas que frequentou
1. Queixa principal da escola
2. Gosta de estudar?
Gosta da Professora?
3. Tem tempo para fazer as tarefas de casa?
4. Quem ajuda nas tarefas de casa?
5. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?
6. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?
7. Como se comporta na sala?
8. O que a família pensa da escola?
9. O que a família pensa da professora?
10. A criança organiza frases?
1. Demora a entender as coisas?
2. Conta como foi o dia na escola?
3. Como se expressa?
X. OUTRAS INFORMAÇÕES
Data / / _____
ANAMNESE DE PSICOMOTRICIDADE
A IDENTIFICAÇÃO:
Data / /
Nome:
Idade:
Nome do pai:
Nome da mãe:
Irmãos (idades):
Os motivos da consulta:
OS ANTECEDENTES DA CRIANÇA:
A gravidez:
O parto:
Histórico dos primeiros dias:
Hábitos de higiene:
A marcha:
A linguagem:
Doenças e acidentes graves:
CONDIÇÕES DA VIDA DIÁRIA:
O meio:
Principais eventos da vida da criança:
A escolaridade:
OS ANTECEDENTES TERAPÊUTICOS:
Ensaios terapêuticos já tentados:

Conclusão de diversos exames:
Teste aplicados:
Aspectos físicos e de desenvolvimento:
Saúde aparente:
Harmonia e desarmonia:
Anomalias (estrabismos, onicofagia etc.):
Exames ortopédicos:
ADAPTAÇÃO A SITUAÇÕES:
Ansiedades:
Inibições:
EXPRESSÃO VERBAL:
Voz:
Ritmo:
Espontaneidade:
Maturidade da expressão:
Conteúdo da linguagem:
ATITUDES COM O CORPO:
Gestos:
Mímica:
Presença ou ausência do sorriso:
Hipermobilidade:
Hipomobilidade:
REAÇÕES PARTICULARES OBSERVADAS:
Sim ou não Sentimento de:

Fracasso
De adaptação
Lentidão geral
Precipitação em tudo
Perfeccionismo
Desleixo
Interesse pelas coisas
Desinteresse
Fadigabilidade
Excitabilidade
NOME DE QUEM FORNECEU AS INFORMAÇÕES:
FICHA DE ANAMNESE TERAPÊUTICA
1 - Marque com um (X) se você tiver algum dos problemas abaixo:
( ) Artrite ( )Tendinite ( ) Hipertensão ( ) Neurite ( ) Trombose ( ) Bursite

( ) Bursite ( ) Nódulos ( ) Traumatismo( ) Tumor ( ) Fibromialgia ( ) Hepatite
( ) Câncer ( ) Feblite ( ) Escabiose ( ) Osteoporose ( ) Anemia ( ) Alergia
( ) Tireoidismo ( ) Artrose ( ) Problemas Cardíacos ( )Prob. Neurológicos
( ) Dilatação da Aorta ( ) Problemas Renais ( ) Outros
Quais:
Conclusão:
2 - Tratamentos terapêuticos energéticos a serem aplicados:
Nome: Nasc.: / /
Idade: Signo: Est. Civil: Bairro:
Endereço: Celular: ( )
Cidade: CEP: Tel. Residencial: ( )
Tel. Comercial: ( ) Email:
Profissão: Quanto. Tempo:
Empresa Atual: Filhos:
Religião:
Motivo da Consulta:
Já fez terapia antes: Qual: Obteve resultado satisfatório?
Pratica exercícios físicos ou esportes: Quais: É fumante?
Está tomando algum tipo de medicamento: Quais:
Como funciona o intestino: Apar. digestivo: Mestruação.Regular :
Menopausa: Quanto tempo: Pílula: Cólicas:
* Obs: (olhar cor do rosto, veias dos olhos, cor e umidade da língua, pulso, olheiras, postura, se fica
ansioso, nervoso).
3 - Periodicidade: ( ) Diária ( ) Semanal ( ) Quinzenal ( ) Mensal
OBS: (CONFIRMO SEREM VERDADEIRAS E DE MINHA INTEIRA RESPONSABILIDADE AS

INFORMAÇÕES POR MIM PRESTADAS)
Local:.................................................................................. Data: ____/____/____
Ass:.......................................................................................
AVALIAÇÃO POSTURAL
Observações:
TRATAMENTO
1ª sessão: ( / / ) Conduta:
Evolução: 2ª sessão: ( / / ) Conduta:
Evolução: ( ) Cifose ( ) Lordose ( )Escoliose ( ) Joelho ( ) Valgo ( ) Valro ( ) Pé Cavo ( ) Plano

( ) Normal
4ª sessão: ( / / ) Conduta:
Evolução: 5º sessão: ( / / ) Conduta:
Evolução: 6º sessão ( / / ) Conduta:
Evolução...
PRONTUÁRIO/ INSCRIÇÃO/ TRIAGEM
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Número do prontuário: Data de Abertura:

Nome completo:
Data de nascimento: / / Sexo: [ ] M [ ] F
Endereço:
Telefone(s): E-mail:
Nome, telefone ou outro tipo de contato do responsável/cuidador (se aplicável):
Médico(s) do Paciente (se houver): ________________________________________________
Escolaridade: Ocupação: _______________________
Limitação: [ ] Cognitiva [ ] Locomoção [ ] Visão [ ] Audição [ ] Outras: ________________

Alergia:
PRONTUÁRIO/ TRIAGEM PSICANALÍTICA
Data / /
Modalidade: Criança Adolescente Adulto Casal família
Nº do Prontuário:
Identificação do Paciente
Nome do paciente:
Data de nascimento: / / Idade Atual Sexo F M
RG CPF
Endereço
Bairro Cidade UF CEP
Profissão/ Ocupação Renda
Apresenta alguma necessidade especial? Não Sim.
Se sim, qual?
Participa de algum programa social? ( Ex: COMPP/ CREAS) Sim Não
Se sim, Qual(is)?
Telefones para contato
Residencial ( ) Trabalho ( )
Celular ( ) Recado ( ) Nome
Identificação do responsável
Nome do responsável
Parentesco
RG
CPF
Profissão/ Ocupação
Renda
Encaminhamento
Iniciativa própria
Vizinhos ou Amigos
Familiares
Médico ou Terapeuta
Empresa/Órgão em que trabalha
Instituição Parceira – Nome:
Outra instituição de saúde/ socioassistencial/ escola:
Motivo do Encaminhamento:
Situação atual do paciente
1. Queixa principal contextualizada:
Relações sociais
Outros tipos de ajuda buscados
Expectativa em relação ao atendimento da Clínica-Escola
Quando surgiu a queixa principal
2. Já fez tratamento psicoterápico? Não Sim
Se sim, por quanto tempo?
3. Há outros membros da família sob tratamento psicoterápico e /ou psiquiátrico? Não Sim
Se sim, especificar qual a parentalidade dos familiares (atentar para familiares em gerações
anteriores):
4. Tem hábito de se automedicar? Não Sim

Se sim, por quanto tempo?
Em que circunstâncias, qual tipo e nome do medicamento utilizado?
5. Faz uso de medicação psiquiátrica? Não Sim
Se sim, qual(is)?
Há quanto tempo?
Identificar o último Médico Psiquiatra:
6. Há histórico de internação psiquiátrica? Não Sim
Se sim, quando?
Qual o nome da Instituição de internação?
Segue em atendimento psiquiátrico? Não Sim
7. Faz uso de drogas? Não Sim
Se sim, Qual(is) a(s) substância(s) psicoativa(s) utilizada(s)? Qual a frequência?
Atividade Profissional
Ativo Licenciado Aposentado por invalidez Desempregado
Informações Complementares
1. No caso de crianças e adolescentes (Período em que estuda e nome da escola)
2. Horários disponíveis para a psicoterapia:
3. Queixa original:
Adicional
Urgente:
Há encaminhamento de outros profissionais?
Qual(is):
Identifica-se ideação suicida

Possui histórico de ideação suicida
Possui histórico de tentativa de autoextermínio
Possui histórico de violência familiar contínua
Uso abusivo de drogas psicoativas
Sem autonomia para autocuidado
Desempenho no trabalho se mantém instável
Transtornos mentais associados
Nível de estresse significativo nos últimos dias/meses
Tem se sentido ameaçado por situações de risco de morte
Tratamentos psiquiátricos não concluídos
Tratamento psiquiátrico em andamento
Manifesta necessidade de psicoterapia mais de uma vez por semana
Indicação da Modalidade de atendimento
Individual Grupo Casal

Familiar
FICHA CADASTRO DO PACIENTE
Nome:
Data De Nascimento:
Naturalidade:
Estado Civil:
Grau De Instrução:
Profissão:
CPF:
RG:
Telefone:
E-Mail:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:
Toma Medicação? Se Sim, Especifique.
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
Observações/outras informações:
FICHA DE TRIAGEM
Nº ___________
Nome:
Sexo: ( ) F ( ) M
Idade:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Escolaridade:
Escola:
Filiação:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
CEP:
Telefone:
Profissão:
Renda Nº dependentes:
Procura espontânea?
Encaminhado por:
Horário de atendimento:
Motivo da procura:
Data Triado por:
Observações/outras informações:
CONTRATO TERAPEUTICO
Satisfação pelo seu interesse e decisão de investir em sua saúde e qualidade de vida.
Este contrato que você lê agora contém informações importantes sobre o trabalho que estamos prestes a
desenvolver.
Leia-o com atenção por gentileza!!
Após a leitura deste documento se você concordar com as políticas e procedimentos descritos, peço por
gentileza que o assine e devolva em nosso primeiro encontro. Se você tiver alguma dúvida sobre o que está
escrito aqui, por favor avise no início da sessão para que possamos discuti-la. Quando você assinar este
documento, ele representará um acordo entre nós e se tornará parte integrante do seu prontuário onde
estarão todos os seus registros de atendimento.
Psicoterapia e seus Benefícios
A psicoterapia é um processo mediado por um profissional especializado, que visa alcançar mudanças de
modo a aumentar o bem-estar e equilíbrio psicológico de quem a procura. É um meio que pode favorecer a
capacidade da pessoa que a procura para gerir com autonomia e eficiência os desafios que a vida lhe coloca.
Trabalho com a abordagem (Preencher a abordagem aqui e falar rapidamente de suas características)
(rapidamente) embora cada caso seja particular, em geral, os benefícios que você pode esperar de processo
psicoterápico são:
✓ Promoção do autoconhecimento
✓ Ajuda a encontrar motivação
✓ Melhora nos relacionamentos interpessoais
✓ Ajuda a descobrir a origem de alguns comportamentos
✓ Ajuda a melhor elaborar sentimentos
✓ Recuperação da autoestima
No entanto, podemos afirmar que os resultados esperados e frequentes, quando o paciente se compromete
com o processo são os descritos acima. Os atendimentos inicialmente terão duração de 50 minutos
semanalmente, futuramente dependendo do avanço podemos diminuir esta frequência.
Duração do Processo
A duração do tratamento psicoterápico varia consideravelmente dependendo da pessoa e da natureza das

questões a serem trabalhadas. É difícil, se não impossível, determinar com precisão a quantidade de tempo
necessária para o aparecimento de resultados. Alguns fatores contribuem para esta determinação de tempo
são estes:
✓ A condição do problema em si;

✓ Por quanto tempo você está lidando com o problema
✓ Como está sua rede de apoio (família, amigos)
✓ Sua dedicação, disciplina e entrega ao acompanhamento.
O paciente é livre para determinar quando interromper a psicoterapia, mas claro, espero que esta decisão seja
tomada de comum acordo comigo.
Atenção: Em um processo psicoterápico não existem garantias de resultados. Cada

pessoa responde de uma forma ao processo.
Importante:
Eventualmente durante o acompanhamento você poderá experimentar alguns sentimentos desconfortáveis

como angústia, raiva, ansiedade e tristeza, uma vez que a psicoterapia exigirá que você traga ao
conhecimento do seu terapeuta situações conflituosas e vivenciadas onde possivelmente lhe causarão estes
sentimentos.
Estas emoções, quando ocorrem, costumam fazer parte do processo que vai levar à resolução das questões
que vieram a ser trabalhadas. Portanto, entenda que muitas vezes elas são esperadas mesmo que esta
decisão seja tomada em comum acordo comigo.
Honorários
Você poderá fazer o pagamento dos honorários da prestação de serviço de formas

diferentes, através do pagamento avulso por sessão, ou de um pacote de sessões.:
1- Pagamento avulso
Para o pagamento avulso, o valor para cada sessão de 50 minutos será de R$(valor por extenso). Este
pagamento pode ser feito direto comigo ou pela recepção, através de dinheiro em espécie, ao final de cada
sessão.
2- Pagamento por Pacote
No caso de um pacote de sessões, você pagará o valor total de R$,00 (Valor por extenso). Nesta modalidade,
você pode pagar à vista no início do processo, ou dividir o valor das seguintes formas:
__x no cartão de crédito (pode haver juros da operadora).
Por gentileza escrever aqui qual a sua modalidade preferida:
Se porventura, no decorrer do acompanhamento, você sinta que tem dificuldades em quitar os honorários,
peço por gentileza que me avise para que possamos encontrar uma
melhor solução.
Cancelamentos e Atrasos
O processo terapêutico é uma relação profissional como qualquer outra, por isso, peço gentilmente bastante
atenção e cuidado com o compromisso quanto à sua disponibilidade e frequência. Ocorrendo atrasos (a não
ser que haja um horário livre após o seu), provavelmente vamos encerrar no mesmo horário pré-agendado.
Assumo também compromisso total com nossos encontros. No caso de alguma possível falta ou imprevisto,
você será devidamente avisado com antecedência, ou compensado, se o aviso não puder ser feito a tempo.
Atenção: As sessões em que você faltar deverão ser pagas, a não ser que você entre em
contato desmarcando com pelo menos 24 horas de antecedência. Sempre farei todos os esforços para
iniciar as sessões no horário agendado.
Quanto ao término da sessão, em geral, embora ele deva ocorrer em torno de 50 minutos, eventualmente
pode se estender um pouco, ou até mesmo acontecer antes, tudo vai depender da agenda do dia para
sessão.
Entrando em contato comigo
Busco estar sempre disponível para meus pacientes, e você pode entrar em contato comigo através do
telefone: (Colocar telefone aqui) obviamente, nem sempre vou estar imediatamente disponível, mas sempre
farei o possível para melhor atendê-lo.
Sigilo das informações
Não se preocupe. O sigilo das informações é totalmente garantido. A privacidade de todas as comunicações
entre um cliente e um psicólogo são protegidas pelo Código de Ética profissional. Só poderei liberar
informações sobre o nosso trabalho com sua autorização por escrito. Em grande parte das situações, não
posso nem confirmar a terceiros que você está realizando terapia, a menos que você concorde e me autorize
para isso.
No entanto cabe ressaltar que há uma situação em que, mesmo sem sua autorização e consentimento, tenho
que liberar o acesso às informações: no caso de mandado judicial por envolvimento em alguma causa
específica. Mas não se preocupe, nesse caso, você será comunicado.
Reclamações
Se você tiver alguma dúvida ou reclamação sobre o processo, por favor fique a vontade para me falar a
respeito para que eu possa responder às suas questões.
Qual o objetivo do uso deste contrato?

Este contrato tem dois objetivos bem claros:
Confirmar o compromisso entre nós e servir como uma ferramenta de instrução sobre o processo
terapêutico.
Você pode consultá-lo futuramente caso tenha qualquer dúvida, bem como pode me perguntar a qualquer
momento sobre alguma parte que não tenha ficado esclarecida.
Seja bem-vindo(a)!
Sua assinatura abaixo indica que você leu as informações deste documento e concorda com seus termos.
Assinatura cliente:
Assinatura do Psicanalista:
CONTRATO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
1. Atendimento
Cada atendimento clínico terá a duração de 50 minutos em média, sendo realizado em horário combinado,
estando o psicólogo a disposição do cliente naquele período. Não será possível estender o horário para além
do previsto, mesmo em caso de atraso do cliente.
2.Sigilo
O psicólogo respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a intimidade das
pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional (Os Princípios de Ética da
Associação internacional de Psicanálise).
3.Duração da Psicoterapia
questões a serem trabalhadas.
4.Dia e Horário
Os dias e horário dos atendimentos serão combinados com o cliente, podendo variar de acordo com as
necessidades de adequação da agenda do psicanalista e demanda do cliente.
5.Honorários
O pagamento será efetuado diretamente ao psicanalista nas datas combinadas no dia da primeira entrevista.
Qualquer alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer com o conhecimento e acordo entre as
partes. Valor da sessão é R$ XX,XX para a sessão inicial. O valor das demais sessões será acordado entre
as partes. O pagamento será feito em dinheiro, cheque, cartão de crédito ou depósito bancário na conta:
xxxxxx, Agência XXXX - Conta Corrente XXXXX. O pagamento poderá ser realizado a cada sessão ou
mensalmente com desconto de XXXXXXX.
6.Desmarcações ou mudanças de horário

As desmarcações deverão ser feitas com antecedência de 24 horas. O psicanalista deverá ser avisado no
caso de imprevistos que impeçam o comparecimento do cliente. Mudanças de horário só serão possíveis
quando houver disponibilidade do psicólogo.
7.Faltas
Sessões em que o cliente não comparecer serão cobradas normalmente. A partir de duas faltas consecutivas,
sem aviso, durante o tratamento, o atendimento será considerado interrompido e o cliente poderá perder sua
vaga preferencial de horário.
Sua assinatura abaixo indica que você leu as informações deste documento e concorda com seus termos.
Assinatura cliente:
Assinatura do Psicanalista:
CONTROLE DE PRESENÇA
Nome: _________________________________________________________________________
Data de início: ___/____/_____
SESSÕES
Atendimento Data Descrição do atendimento

1 Não-realizado: Falta Falta justificada Recesso/Feriado
REGISTO DE ATENDIMENTO/ EVOLUÇÃO
Evolução de Atendimento, __/ __/ 202__, _________________às___:___.

Nº Prontuário: _________________________.
Iniciais Paciente:________________________.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Nome do psicanalista
Assinatura/ carimbo
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a) Senhor(a) portador do RG: XXXXXXXXXXX,
ficará ciente que será submetido a um tratamento psicanalítico (psicoterapia) cabendo ao psicanalista a
responsabilidade de determinar o momento exato da alta do paciente.
O psicanalista é ciente que todas as informações dadas durante o processo terapêutico não serão divulgadas
pois estarão mantidas sobe sigilo profissional.
O paciente se comprometerá em efetuar o pagamento da quantia previamente estabelecida a cada sessão

realizada (presencial) ou mediante negociação prévia entre as partes.
Seus dados e sua identidade serão mantidos sob sigilo e a sua privacidade respeitada, por imperativo do
código de ética que rege o exercício profissional do Psicanalista.
_________________, de__________ de ________
Assinatura do Paciente:
Nome completo do profissional:

Número do registro profissional (Se o caso):
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

PALESTRA PSICANALÍTICA
Pelo presente Contrato de Prestação de Serviços, que entre si fazem, de um lado, como CONTRATANTE,
________________, estabelecida na Rua ___________, nº ______ - BAIRRO ___________– CIDADE
____________, ESTADO ___, inscrita no CNPJ/MF sob nº __________________, inscrição estadual
_______________ e, de outro lado, como CONTRATADA, ____________________________________, com
sede na _____________, CEP _______________, inscrita no CNPJ/MF sob nº ________________, têm entre
si certo e ajustado o que se segue: 1- A CONTRATADA obriga-se a fornecer à CONTRATANTE
(ESPECIFICAR SERVIÇO CONTRATADO) com duração mínima de 75 minutos, REALIZADO PELO SR,
aqui denominado MINISTRANTE, tratando do tema “__________________”, cujo conteúdo geral já foi
devidamente explicitado em proposta enviada anteriormente.
2- Pelos serviços ajustados, a CONTRATANTE pagará a importância de R$ __________,00 (escrecer por

extenso) da seguinte forma:
(Atenção: depois que o contrato estiver pronto, converter em .pdf e só então enviar para o cliente,
evitando assim possíveis alterações. Este tipo de contrato é ideal para palestras, seminários,
consultorias, workshops etc. O abaixo se trata de um exemplo de contrato para palestra, mas pode
ser ajustado para os demais serviços.)
R$ XX.XXX,00 (XXXXXXXXX reais) à CONTRATADA mediante depósito bancário na conta nº XXXXXX-X,

agência XXXX do BANCOXXX, no dia XX/XX/XXXX;
Parágrafo primeiro – A nota fiscal sobre o valor total descrito no item acima será entregue à CONTRATANTE
no dia XX/XX/XXXX.
Parágrafo segundo - A CONTRATANTE obriga-se a enviar para o e-mail XXXX o comprovante de depósito,
no mesmo dia em que for efetuado o depósito. Caso a quantia não seja depositada na data acima o
MINISTRANTE ficará automaticamente desobrigado de participar do evento.
3- A CONTRATANTE dará ao MINISTRANTE todas as garantias de segurança pessoal durante o

cumprimento de sua obrigação contratual.
4- A CONTRATANTE obriga-se a fornecer ao MINISTRANTE transporte desde sua base até o local do
evento, através dos meios necessários e combinados previamente com a CONTRATADA. No caso do uso de
taxis ou veículo próprio com combustível pago pela CONTRATADA, a CONTRATANTE se compromete a
fazer o reembolso mediante apresentação de recibos, em até 48 horas.
5- O MINISTRANTE concede à CONTRATANTE os direitos de uso sobre seu nome, imagem e dados
biográficos exclusivamente para promoção e divulgação do evento referido na cláusula primeira 30 (trinta)
dias antes e 30 (trinta) dias após sua realização.
6- São obrigações da CONTRATANTE:
• Não impor ao MINISTRANTE qualquer atividade extra, salvo a avençada na cláusula primeira;
• Providenciar, se necessário, por sua exclusiva responsabilidade os alvarás para o evento, expedidos
pelas repartições competentes, tais como Prefeitura, Censura Federal e entidades de Direitos Autorais;
• Manter silêncio no recinto do evento ou fora dele, suspendendo qualquer atividade cujo ruído
prejudique a exposição e debate ora contratados;
• Colocar à disposição do MINISTRANTE, durante o evento, iluminação e som compatíveis com o
público presente;
• Não gravar a palestra em áudio ou vídeo, seja para uso interno da CONTRATANTE, seja para
veiculação por qualquer mídia eletrônica privada ou pública;
• Não divulgar, sob nenhuma forma ou pretexto, à mídia impressa, eletrônica ou a terceiros não
incluídos na contratação, qualquer informação sobre a remuneração prevista neste contrato;
• Colocar à disposição do MINISTRANTE, no local da palestra um Notebook acoplado a data show para
utilização de material audiovisual e um microfone, se possível, de lapela e sem fio.
7- A parte que infringir qualquer cláusula deste contrato estará sujeita ao pagamento da multa de R$ 1.500,00
(Hum mil e quinhentos reais), corrigidos monetariamente conforme índice do IGPM ou índice que venha a
substituí-lo e juros de mora na forma da lei, independente de interpelação judicial ou extrajudicial, além de
sofrer a competente ação de perdas e danos.
Parágrafo Primeiro – Não se incluem nas infrações fatos decorrentes de força maior como calamidade
pública, convulsão social, impossibilidade de transporte até o local do evento motivado por interdição de vias
de acesso, acidente de trânsito ou doença comprovada do MINISTRANTE.
Parágrafo Segundo – Caso ocorra qualquer uma das hipóteses previstas no parágrafo anterior, nova data
será fixada de comum acordo entre as partes, sem ônus adicionais que não os previstos na cláusula quarta.
São obrigações da contratada:
• Assegurar à CONTRATANTE que o MINISTRANTE irá comparecer ao evento e desempenhar o

trabalho com total comprometimento e profissionalismo, salvo as condições expressas no Parágrafo
Primeiro;
• Fornecer todas as informações necessárias para que o evento possa ser devidamente divulgado,
incluindo dados biográficos, fotografias e eventualmente vídeos do MINISTRANTE
8- As partes elegem de comum acordo o foro central da comarca da Capital do Estado

de XXXXX para dirimir qualquer questão resultante do presente contrato.
E, por estarem de acordo, as partes assinam este contrato em 3 (três) vias de igual teor e para um só efeito,
na presença de 2 (duas) testemunhas hábeis abaixo assinadas.
Cidade e Estado, XX de XXXXXXXX de 2019
Contratante: Testemunha 1:
Contratada: Nome:
Rg:
Ministrante
testemunha 2:
Nome:
Rg:
CONTRATO DE SERVIÇOS ATENDIMENTO PSICANALÍTICO CLÍNICO
1. DAS PARTES
1.1. Nome do Psicanalista Pessoa Física registrada no Cadastro de Pessoas Físicas CPF/MF sob o nº,
Registro Geral n°................. SSP/MA, Inscrição Profissional CRP sob o n°. , com endereço comercial xxxx,
denominada neste como psicanalista/contratado/a;
1.2. Cliente, casado, Pessoa Física registrada no Cadastro de Pessoas Físicas CPF/MFsob o nº, Registro
Geral nº, e endereço, denominado neste como paciente/contratante.
2. OBJETO: Prestar atendimento psicanalítico clínico através de encontros semanais, com duração de 50
(cinquenta) minutos cada, com hora marcada. O tratamento a ser seguido será determinado pelo psicólogo de
acordo com a entrevista inicial/anamnese, o mesmo deverá ser seguido pelo paciente/cliente e o tempo de
duração do mesmo é indeterminado, tendo em vista que se depende da evolução do paciente/cliente. O
Psicanalista deverá redigir todos os dados sobre o trabalho que irá prestar, o mais amplo e detalhado
possível.
3. DA AVALIAÇÃO
Será realizada consulta de avaliação antes do início do tratamento com pagamento fora
a parte no valor de R$ 100,00 (cem reais).
4. DIREITOS E OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE
4.1: Receber atendimento de qualidade, por profissional qualificado;
4.2: Seguir o tratamento de acordo com o recomendado pela psicóloga;
4.3: Comparecer as sessões no dia e horário marcado;
4.4: Desmarcar a consulta com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas;
4.5: Obriga-se a efetuar o pagamento no dia e local e forma determinada neste contrato; 4.6: Obriga-se a
realizar o pagamento da consulta de avaliação;
4.7: Terá rescindido o contrato em caso de abandono injustificado, por mais de três sessões;
4.8: Não ocorrendo o desmarque da consulta no prazo estipulado no art. 4.4, implicará no pagamento do valor
normal da sessão.
4.9: A efetuar o pagamento de acordo com o acordado neste contrato.

5 - DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA
Prestar o serviço como determinado no art. 2º deste contrato.
6 - DO PAGAMENTO
6.1: O pagamento da consulta inicial/anamnese será de R$ 100,00 (cem reais) a ser pago no dia da
realização da mesma em moeda corrente.
6.2: O restante do pagamento poderá ser realizado da seguinte forma:
6.3: Semanal ao final de cada sessão vincenda;
6.4: Quinzenal, ao final da sessão correspondente a quinzena vincenda;
6.5: Mensal, ao final da sessão correspondente ao mês vincendo;
6.6: O pagamento poderá ser realizado através de dinheiro, cheque, cartão de crédito ou boleto bancário.
6.7: Nos casos previstos no art. 4.6 será cobrada as três sessões em que não houve o comparecimento do
contratante.
6.8: Nos casos em que não houver o desmarque da sessão procederar-se-a na forma do art. 4.7, pagamento
do valor normal da sessão.
6.9: O valor de cada sessão será de R$ 80,00
7. DO PRAZO DE VIGÊNCIA
O prazo de vigência deste contrato será o mesmo estipulado pelo psicólogo/contratado

de tratamento a ser realizado.
8. DA RESCISÃO
O presente contrato poderá ser rescindido por ambas as partes, por mútuo acordo, ou desde que a parte
interessada manifeste a intenção de dissolver a presente relação contratual, por notificação expressa à outra
parte, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.
Nos casos do art. 4.6 a rescisão será considerada ao término das três sessões em que o paciente/contratante
não comparecer, o que não exclui ao pagamento das mesmas de acordo com o art. 6.7.
9. DISPOSIÇÕES GERAIS
O descumprimento de quaisquer das cláusulas referentes a este contrato suscita a responsabilização do

responsável, nos termos da legislação em vigor.
A contratada não se responsabiliza por objetos, valores, documentos ou qualquer outro bem pertencente ao
Contratante deixado no espaço físico da Contratada.
10. FORO DE ELEIÇÃO
As partes elegem o foro da Comarca de (cidade) como único e exclusivo para dirimirem
quaisquer dúvidas decorrentes do presente contrato.
E, por estarem, assim, de comum acordo, as partes assinam o presente contrato em duas
vias de igual teor.
Cidade, estado, 08 de _____de____
Contratante:
Contratada:
Testemunha 1:
Nome:
Rg:
testemunha 2:
Nome:
Rg:
PARCERIA COM INSTITUIÇÕES DE PROPOSTA PARA ESTABELECIMENTO DE PARCERIA

COM INSTITUIÇÕES
1. Objetivo:
É uma formalização do objetivo da proposta. É mais uma formalidade.
2. Escopo Geral do Serviço
Aqui é onde você explica, em linhas gerais, o que vai oferecer. Isso é para delimitar bem o que será oferecido.
Geralmente quando o cliente/parceiro aceita há pequenas adaptações e encontros para alinhar expectativas.
Mas este escopo prévio é extremamente importante para que o parceiro sinta que você sabe o que está
fazendo e tem tudo planejado.
3. Tópicos Gerais do que será tratado
Aqui você “tangibiliza” as coisas, mostrando os pontos abordados no seu trabalho, justamente para o cliente
ter uma ideia mais clara do que você vai fazer.
4. Benefícios gerados
Os benefícios devem ser tanto para o parceiro quanto para algum cliente final do parceiro. Lembre-se, as
pessoas vão abrir portas para você, mas esperam algo em troca.
Considerações Finais
Este é um “” para você utilizar, mas não se amarre totalmente. Adapte à sua Este documento é um que você
pode usar para apresentar uma proposta de serviço/parceria com alguma instituição.
Atenção: depois que estiver pronto, não recomendo enviar em WORD para o possível parceiro/cliente.
O melhor é converter e enviar em formato PDF.
Cidade, dia, mês e ano vigente.
Nomes e assinaturas.
PROPOSTA INICIAL PARA REALIZAÇÃO DE PALESTRA
1. OBJETIVO
O objetivo deste documento é apresentar uma proposta simplificada para a realização da palestra
“Administração de conflitos no ambiente escolar” na escola Educação para seus alunos, pais e educadores.
Havendo interesse pelo trabalho, apresentaremos uma versão mais completa, se
necessário.
2. ESCOPO GERAL DO SERVIÇO
O trabalho trata-se da realização de uma palestra com duração de 30 minutos a ser realizado num sábado de
manhã, nas dependências da escola. O momento envolve a palestra junto a exposição de conceitos sobre
conflitos no ambiente escolar e formas de gerenciá-los.
A psicóloga atuará como facilitadora, conduzindo uma conversa enriquecedora e oferecendo pequenas
ferramentas que ajudem na saúde emocional e gerenciamento dos conflitos dentro do ambiente escolar. Para
a realização é necessária uma sala climatizada e silenciosa, com capacidade para 20 pessoas.
3. TÓPICOS GERAIS DO MOMENTO VIVENCIAL
O que é conflito escolar ?

Identificando suas fontes causadoras
Dicas para boa convivência na escola
4. Benefícios gerados
A escola Educação estará oferecendo um serviço a mais, gratuitamente, para seus alunos, pais e educadores,
gerando percepção de maior valor agregado e estimulando a fidelidade além de gerar satisfação nos
clientes.Os participantes irão experimentar momentos de aprendizado, aprender mais sobre as próprias
emoções e contribuir para a melhoria da convivência escolar.
5. Comentários
O presente é um pré-projeto sugestivo. Havendo interesse concreto, podemos adaptá-lo para atender às
necessidades da escola.
Nomes e assinaturas.
ROTEIRO DE AVALIÇÃO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA
INTRODUÇÃO
Aqui apresentamos um roteiro das sessões pré-cirurgia bariátrica, evidenciando aspectos da primeira sessão.
Abaixo, você irá encontrar um roteiro de entrevista semiestruturada e um de laudo. Você também pode
utilizar o para estruturar outras sessões dentro desse tema. A finalidade é fazer com que o psicoterapeuta
tenha clareza da importância de cada um dos aspectos aqui apresentados.
A PRIMEIRA SESSÃO
A primeira sessão é importantíssima para explicar ao paciente como a própria psicologia pode auxiliá-lo no
processo de emagrecimento, reestruturação de imagem e a lidar com as mudanças comportamentais e
emocionais que virão a partir do emagrecimento. A maioria dos pacientes nunca passaram por um psicólogo
e sustentam ideias irreais da psicologia ou nunca pensaram sobre como se dá um processo terapêutico.
O importante é educar o paciente quanto ao processo como um todo, tanto da manifestação da

obesidade, quanto das questões emocionais e comportamentais desencadeadas a partir dessa
condição. O uso de testes ficará a seu critério.
Estrutura da primeira sessão pré-bariátrica
Início da Sessão
Acolhida
Essa é a hora de deixar o paciente à vontade. Adote uma postura e amigável e de acolhimento.
Identificação da demanda
"Me conta um pouco sua história, e o que te trouxe até aqui. "
Aqui temos a oportunidade de compreender quem é o paciente e a forma como está estruturada sua relação
com o ato de comer.
Recomendo também fazer perguntas sócio demográficas:
"Então você estuda na... Trabalha de/como... Nasceu aqui, nasceu lá... Tem quantos irmãos...
Investigação Clínica
"Há alguém na família que enfrente ou enfrentou a obesidade?"
Essa pergunta é importante para saber se o paciente possui espelhos de comportamento e se há pessoas ao
seu redor que já tenham feito a cirurgia bariátrica.
Parte intermediária da Sessão
Abertura para expressão emocional
"Como está se sentindo em relação a cirurgia?"
Pergunta que abre para que se aborde a ansiedade e expectativas em relação ao dia da cirurgia. Medos,
fantasias, crenças... Oportunidade de se falar sobre histórico de outas cirurgias.
Identificação do repertório relacionado aos aspectos práticos
"Como acha que serão os primeiros dias?"
Aqui se revela se o paciente sabe das dificuldades dos primeiros dias, que em um dia estará comendo de tudo
e no dia seguinte somente líquido durante certo tempo. Oportunidade de saber se ele conhecesse alguém que
tenha feito a cirurgia e como essa pessoa relata.
Encerramento
Psicoeducação
Finalizar orientando sobre a importância do processo pré- bariátrico, de tirar todas as dúvidas, compreender e
respeitar as orientações da equipe multidisciplinar e estabelecer uma nova relação com a comida, etc.
ENCAMINHAMENTO
De:
Para: Psiquiatria
Encaminho (nome do paciente) para avaliação e acompanhamento psiquiátrico. Ele/a iniciou

acompanhamento psicológico em (mês e ano), sendo necessário o prosseguimento da psicoterapia, porém
conjuntamente ao tratamento psiquiátrico. Encontro-me á disposição para quaisquer esclarecimentos e desde
já agradeço a atenção dispensada.
Local, dia e ano.
Nome completo do psicólogo

Número do registro
CONTRATO DE SUBLOCAÇÃO DE SALA
Mediante o presente documento se regulamenta a relação contratual entre XXX com sede em XXX na cidade
de XXXXXXXX, doravante denominada “contratada” e do outro lado, como Contratante.
Nome:
RG: CPF: Tel:
Email: Endereço:
Profissão: Número do registro profissão:
CLÁUSULAS:
1-A contratada é uma empresa que tem por objetivo disponibilizar espaço e instalações, sem caráter de
exclusividade, destinado a proporcionar de maneira confortável e otimizada a atividade profissional da
Contratante.
2-O Contratante, mediante a assinatura deste instrumento, fica autorizado a utilizar o espaço disponível de
acordo com o plano contratado (hora avulsa) no horário previamente agendado.
3-O Contratante declara que suas atividades desenvolvidas no ambiente do contratado ou ainda fora desta,
são plenamente legais, não infringindo qualquer norma civil, criminal, fiscal ou tributária disposta na legislação
brasileira, ficando portanto, única e exclusivamente responsável pelo desenvolvimento de suas atividades e
pelos arquivamento dos documentos produzidos.
4-O Contratante reconhece que o imóvel objeto desta cessão se encontra em perfeito estado, no que
concerne aos móveis, revestimentos, ás pinturas, a os pisos, decoração e demais instalações; bem como que
tudo se acha em pleno funcionamento, e se obriga a conserva-la custeando todas as providencias
correlativas, e a restituí-las ainda nas mesmas condições.
Cidade, Estado, dia, mês e ano.
Contatado
Contratante
Testemunhas1:
Nome
RG
Testemunhas2:
Nome
RG
REEMBOLSO
Carta de solicitação de reembolso ao Convênio
A presente declaração tem por finalidade validar as sessões de psicoterapia pelo convênio XXXXX. A
paciente XXXX , CPF XXX realizou avaliação psicológica sob meus cuidados profissionais e apresenta
hipótese diagnostica de XXX sob o Cid XXX. A paciente necessita de atendimento psicológico para a
compreensão do momento que esta vivenciando, e assim encontrar recursos de enfrentamento. Com
periodicidade semanal, e prevista para 40 (quarenta) sessões anuais, sendo o custo total de R$ XXX (XXX)
perfazendo o total mensal de R$ XXX (XXX), sendo que as sessões iniciais visam confirmar ou refutar a
hipótese diagnóstica. O processo de psicoterapia vai atuar nas questões individuais, familiares e sociais, a fim
de encontrar alternativas para o enfrentamento. Sem mais para o momento agradeço pela atenção
dispensada e disponibilizo-me para eventuais esclarecimentos.
Cidade, data e ano.

RECIBO
Eu, _________________________________________________________ inscrita no CPF sob n°

___________________e RG n°_______ recebi de ________________________________ inscrito no CPF
sob n° ____________________ e RG n°______ a importância de R$___________ ______, ( ______),
referente ao pagamento pelo atendimento psicanalítico.
Cidade, Estado de de 20

CARTA SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO DE CONVÊNIO
Prezado(a)s,
Gostaria de manifestar meu interesse em credenciar-me junto ao Convênio:

.
Nome do Solicitante:
CPF ou CNPJ:
Especialidade:
Endereço do local de atendimento:
Telefone para contato:
E-mail:
Desde já me coloco a disposição para maiores informações.
Atenciosamente,
Assinatura do solicitante
ENTREVISTA DEVOLUTIVA
I. IDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Idade:
Escolaridade:
II. QUEIXA PRINCIPAL
III. PERÍODO DE AVALIAÇÃO E Nº DE SESSÕES / / a / / XXX Sessões
IV. SÍNTESE DIAGNÓSTICA:
Tendo como base os relatos da paciente e a partir das informações coletadas com uso de relato verbal
chegamos a síntese diagnostica que a paciente apresenta
.
V. SÍNTESE DOS RESULTADOS
Busquei obter uma compreensão geral a partir dos relatos da paciente. Orientei quanto a Procedendo com a
seguinte conduta.
DECLARAÇÃO DE RENDA DO PROFISSIONAL AUTÔNOMO
(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº

(informar), residente e domiciliado(a) à (endereço completo), declaro para os devidos fins que desenvolvo
minhas atividades profissionais conta própria, de forma autônoma, no ramo de (informe a área de atuação),
auferindo renda mensal média de R$ X.XXX,XX (valor por extenso).
Sendo expressão da verdade, firmo a presente para que surta efeito.
(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura)
(nome)
DECLARAÇÃO DE TRABALHO AUTÔNOMO
Declaramos para os devidos fins que o(a) Sr(a). (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº
(informar), presta serviços de natureza autônoma a esta empresa na atividade de (informar), desde (data),
aferindo renda mensal média de R$ X.XXX,XX (valor por extenso).
(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura)
(nome do(a) responsável)
(cargo)
(nome da empresa)
CNPJ nº (informar)
PROTOCOLO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS
(nome da empresa), pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº (informar), com sede à (rua),
nº (informar) - (bairro), Cep (informar), na cidade de (município) - (UF), declara ter recebido de (nome),
inscrito(a) no CPF sob o nº (informar), nesta data, os seguintes documentos:
- (primeiro documento);
- (segundo documento);
- (terceiro documento).
(localidade), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura)
(nome do responsável)
(cargo)
AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO
Analisando: ............................................................................................. Idade: ....... Data: .................

Psicanalista: ......................
O que está acontecendo?
□ Desencadeante................................................................................................................................
□ Motivação......................................................................................................................................
□ Significado do morrer ...................................................................................................................
Estado mental atual
□ Delírio/alucinação
□ Incontinência afetiva
□ Constrição cognitiva
□ Depressão
□ Instabilidade do humor
□ Vergonha/ humilhação
□ Desesperança
□ Ansiedade/ inquietude
□ Insônia
□ Desespero (psychache)
□ Impulsividade/agressividade
□ Dor/ Incapacitação
□ Colapso existencial
□ Raiva
□ Conflitos inconscientes
Intencionalidade Suicida
□ Passivas
□ Persistentes
□ Quantas ........... □ Em preparação
□ Rejeita o suicídio
□ Intensas
□ Última...........
□ Detalhado
□ Incontroláveis
□ Motivação..................
□ Conhece poder letal
□ Forma de alívio □ Intensão............
□ Possui os meios
□ Aceitáveis
□ Letalidade ...................
□ Providências
Principais fatores de risco
□ Transtorno mental
□ Suicídio na família
□ Acesso a meio letal
□ Tentativa de suicídio
□ Discordância familiar
□ Rigidez cognitiva
□ Álcool ou outra droga
□ Desilusão amorosa
□ Perfeccionismo
□ Abuso físico ou sexual
□ Relações conflituosas
□ Conflito de identidade
□ Exposição a um suicídio
□ Desemprego
□ Dor/ incapacidade
□ Isolamento
□ Derrocada financeira
□ Alta hospitalar recente
□ Falta de apoio social
□ Desonra
□ Não adere a tratamento
□ Conflitos inconscientes
Formulação do risco e manejo
□ Risco baixo....................................................................................................................................
□ Risco Moderado.............................................................................................................................
□ Risco alto.......................................................................................................................................
Análise Psicanalítica:
A análise psicanalítica pode ser útil na avaliação do risco de suicídio, permitindo a compreensão de conflitos
inconscientes, fantasias, desejos e impulsos que possam estar por trás da intenção suicida do paciente. Além
disso, a psicanálise pode ajudar a identificar traumas e eventos estressores do passado que possam estar
contribuindo para a vulnerabilidade emocional do paciente.
Avaliação do risco de suicídio sob uma perspectiva psicanalítica pode incluir a análise do superego, que pode
estar exercendo pressões excessivas e causando sentimentos de culpa e inadequação no paciente. O manejo
do risco de suicídio pode incluir a identificação de defesas psíquicas que o paciente está utilizando para lidar
com seus conflitos e traumas, bem como a exploração do significado que o suicídio tem para o paciente,
considerando suas crenças, valores e cultura. É importante trabalhar na construção de um vínculo terapêutico
de confiança e empatia, que permita a expressão dos sentimentos e pensamentos do paciente, bem como a
identificação de possíveis sinais de alerta para o risco de suicídio.
O psicanalista pode trabalhar com o paciente na compreensão de suas emoções, pensamentos e
comportamentos, explorando as raízes dos conflitos emocionais e identificando padrões disfuncionais de
pensamento e comportamento que podem estar contribuindo para o risco de suicídio. A psicanálise também
pode ajudar o paciente a desenvolver habilidades para lidar com seus sentimentos, fortalecendo sua
resiliência emocional e promovendo um senso de significado e propósito na vida.
O manejo do risco de suicídio pode incluir a implementação de um plano de segurança, que envolve a
identificação de pessoas de suporte, a adoção de medidas para evitar o acesso a meios letais e o
desenvolvimento de estratégias para lidar com crises emocionais. É importante que o psicanalista trabalhe em
conjunto com outros profissionais de saúde, como psiquiatras e psicólogos clínicos, para garantir o cuidado
integrado e efetivo do paciente.
Formulação do risco e manejo:
Com base na avaliação do risco de suicídio, a formulação e manejo podem ser definidos de acordo com a
gravidade do caso. Para pacientes com risco baixo, o manejo pode envolver a oferta de suporte emocional e
encaminhamento para psicoterapia. Pacientes com risco moderado podem necessitar de um plano de
segurança, acompanhamento frequente e monitoramento constante do estado mental. Já pacientes com risco
alto requerem atenção imediata e medidas de intervenção emergenciais, que podem envolver internação
hospitalar ou encaminhamento para avaliação psiquiátrica. O manejo do risco de suicídio deve ser reavaliado
regularmente, considerando a evolução do paciente e a adequação das medidas implementadas.
ANAMNESE DE TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL COM ASPECTOS

PSICANALÍTICOS
I. Identificação do paciente:
Nome completo:
Idade:
Estado civil:
Ocupação:
Endereço e telefone:
Motivo da procura:
II. História Pessoal:
Histórico de saúde
Histórico de doenças psicológicas ou psiquiátricas:
Uso de medicações:
Histórico de abuso de substâncias:
Histórico de hospitalizações:
III. Histórico Familiar:
Histórico de saúde mental e física dos pais e irmãos:

Dinâmica familiar:
Relacionamentos familiares:
IV. Desenvolvimento Pessoal:
Infância e adolescência:
Educação:
Relacionamentos amorosos:
Realizações pessoais e profissionais:
V. Sintomas Atuais:
Descrição detalhada dos sintomas:

Quando começaram:
Como afetam a vida do paciente:
Tentativas de tratamento anterior:
VI. Análise Psicanalítica:
Padrões de comportamento e pensamento:

Relações interpessoais:
Experiências traumáticas:
Defesas psicológicas:
Crenças limitantes e auto-percepção:
ATESTADO DE BOA CONDUTA PSICOLÓGICA COM ASPECTOS PSICANALÍTICOS
Eu, [Nome do Psicólogo], psicólogo(a) registrado(a) no Conselho Regional de Psicologia sob o número [CRP-
XX/YYYYY], atesto, para os devidos fins, a boa conduta psicológica do(a) Sr(a). [Nome do Paciente],
portador(a) do CPF nº [XXX.XXX.XXX-XX] e do RG nº [XX.XXX.XXX-X], com base em aspectos
psicanalíticos.
Após realizar uma série de sessões de psicoterapia psicanalítica, pude observar e analisar os seguintes
aspectos da personalidade e comportamento do(a) Sr(a). [Nome do Paciente]:
Capacidade de autoconhecimento: O(a) Sr(a). [Nome do Paciente] demonstrou uma boa capacidade de
introspecção e autoconhecimento, sendo capaz de reconhecer seus sentimentos, desejos e motivações, bem
como identificar seus pontos fortes e áreas de melhoria.
Regulação emocional: O(a) Sr(a). [Nome do Paciente] apresentou habilidades satisfatórias de regulação
emocional, conseguindo lidar com suas emoções de maneira equilibrada e adaptativa.
Relacionamento interpessoal: Em suas interações sociais, o(a) Sr(a). [Nome do Paciente] demonstrou
respeito, empatia e habilidades de comunicação, cultivando relacionamentos saudáveis e construtivos.
Resiliência e capacidade de enfrentamento: Ao lidar com situações adversas e desafios, o(a) Sr(a). [Nome do
Paciente] mostrou resiliência e capacidade de enfrentamento, utilizando estratégias apropriadas para superar
obstáculos e lidar com o estresse.
Funcionamento psíquico equilibrado: Durante o período de acompanhamento psicoterapêutico, o(a) Sr(a).

[Nome do Paciente] apresentou um funcionamento psíquico equilibrado, sem sinais de conflitos intrapsíquicos
que possam afetar negativamente seu bem-estar e qualidade de vida.
Com base na análise desses aspectos, concluo que o(a) Sr(a). [Nome do Paciente] apresenta uma boa
conduta psicológica e está apto(a) a participar de atividades e responsabilidades que exijam estabilidade
emocional, autoconhecimento e habilidades de relacionamento interpessoal.
Ressalto que este atestado reflete o estado psicológico do(a) Sr(a). [Nome do Paciente] no período em que
esteve sob minha responsabilidade profissional e não deve ser considerado como uma garantia absoluta de
sua conduta futura.
Sem mais para o momento, coloco-me à disposição para eventuais esclarecimentos.
[Local e Data]
ATESTADO PSICOLÓGICO DE SANIDADE MENTAL COM ASPECTOS PSICANALÍTICOS
Eu, [Nome do Psicólogo], psicólogo(a) registrado(a) no Conselho Regional de Psicologia sob o número [CRP-
XX/YYYYY], atesto, para os devidos fins, a sanidade mental do(a) Sr(a). [Nome do Paciente], portador(a) do
CPF nº [XXX.XXX.XXX-XX] e do RG nº [XX.XXX.XXX-X], com base em aspectos psicanalíticos.
Após realizar uma série de sessões de psicoterapia psicanalítica e avaliações pertinentes, pude observar e
analisar os seguintes aspectos da personalidade e funcionamento mental do(a) Sr(a). [Nome do Paciente]:
Consciência e realidade: O(a) Sr(a). [Nome do Paciente] demonstrou um adequado senso de realidade, sendo
capaz de distinguir entre experiências internas e externas, assim como compreender as consequências de
suas ações e escolhas.
Equilíbrio dos mecanismos de defesa: O(a) Sr(a). [Nome do Paciente] apresentou um uso equilibrado de
mecanismos de defesa, empregando estratégias adaptativas e proporcionais às situações vivenciadas, sem
prejuízo para sua saúde mental.
Funcionamento psíquico harmonioso: Durante o período de acompanhamento psicoterapêutico, o(a) Sr(a).

[Nome do Paciente] apresentou um funcionamento psíquico equilibrado e harmonioso, sem sinais de conflitos
intrapsíquicos significativos ou perturbações que possam afetar negativamente seu bem-estar e qualidade de
vida.
Regulação emocional: O(a) Sr(a). [Nome do Paciente] demonstrou habilidades satisfatórias de regulação
emocional, conseguindo lidar com suas emoções de maneira equilibrada e adaptativa.
Capacidade de enfrentamento e resiliência: Ao lidar com situações adversas e desafios, o(a) Sr(a). [Nome do
Paciente] mostrou resiliência e capacidade de enfrentamento, utilizando estratégias apropriadas para superar
obstáculos e lidar com o estresse.
Com base na análise desses aspectos, concluo que o(a) Sr(a). [Nome do Paciente] apresenta sanidade
mental e está apto(a) a participar de atividades e responsabilidades que exijam estabilidade emocional,
capacidade de discernimento e habilidades de relacionamento interpessoal.
Ressalto que este atestado reflete o estado psicológico do(a) Sr(a). [Nome do Paciente] no período em que
esteve sob minha responsabilidade profissional e não deve ser considerado como uma garantia absoluta de
sua sanidade mental futura.
Sem mais para o momento, coloco-me à disposição para eventuais esclarecimentos.
[Local e Data]
[Nome do Psicólogo]
Psicólogo(a) CRP-XX/YYYYY
LAUDO PSICOSSOCIAL COM ASPECTOS PSICANALÍTICOS
I. Identificação:
Nome do Paciente: [Nome do Paciente]

Data de Nascimento: [Data de Nascimento]
Sexo: [Masculino/Feminino]
CPF: [XXX.XXX.XXX-XX]
RG: [XX.XXX.XXX-X]
Endereço: [Endereço Completo]
Telefone: [(XX) XXXXX-XXXX]
E-mail: [exemplo@email.com]
Nome do Psicólogo: [Nome do Psicólogo]

CRP-XX/YYYYY
II. Motivo da Avaliação:
Descreva brevemente o motivo da avaliação, especificando a demanda ou a questão em análise.
III. Procedimentos e Técnicas Utilizadas:
Descreva os procedimentos e técnicas utilizados durante a avaliação, como entrevistas clínicas, observação
direta, análise de documentos, aplicação de testes psicológicos e outros instrumentos pertinentes.
IV. Período de Avaliação:
Especifique o período em que ocorreu a avaliação, incluindo a data da primeira e da última sessão de
avaliação.
V. Desenvolvimento e Histórico Familiar:
Descreva o histórico familiar do paciente, destacando informações relevantes sobre a dinâmica familiar, as
relações interpessoais, o suporte emocional e aspectos psicanalíticos que possam contribuir para a
compreensão do caso.
VI. Análise Psicanalítica:
Apresente uma análise psicanalítica do caso, abordando aspectos como:
Estrutura psíquica: Descreva a organização psíquica do paciente, considerando os aspectos de ego, superego
e id, bem como a presença de conflitos intrapsíquicos significativos.
Mecanismos de defesa: Identifique os mecanismos de defesa utilizados pelo paciente e avalie a eficácia e
adaptabilidade desses mecanismos.
Relações objetais e vínculos afetivos: Analise a qualidade e o tipo de vínculos afetivos estabelecidos pelo
paciente, assim como a presença de possíveis fixações ou regressões.
Transferência e contratransferência: Descreva as manifestações de transferência e contratransferência
observadas durante as sessões de avaliação, destacando a relevância desses fenômenos para o
entendimento do caso.
Sexualidade e identidade de gênero: Aborde aspectos relacionados à sexualidade e à identidade de gênero
do paciente, se pertinentes ao caso.
VII. Conclusão e Recomendações:
Com base nos dados coletados e na análise psicanalítica, apresente uma conclusão sobre o caso e ofereça
recomendações para o tratamento, acompanhamento ou intervenção. Destaque a necessidade de um
tratamento psicanalítico, caso seja indicado.
VIII. Data e Assinatura:
[Local e Data]
Psicólogo(a) Psicanalista
CRP-XX/YYYYY
RELATÓRIO DE ENCERRAMENTO DE TRATAMENTO PSICANALÍTICO
Dados do Paciente:
Nome: ______________________________________________________
Idade: ___________________ Sexo: ____________________________
Data de Nascimento: _______________ Profissão: ___________________
Motivo da Consulta: Breve histórico da demanda que levou o paciente a buscar tratamento psicanalítico.
Desenvolvimento do Tratamento:
• Descreva os principais temas e questões que surgiram durante o tratamento psicanalítico. Inclua uma
análise da transferência e da contratransferência e de como essas relações foram trabalhadas durante
o processo terapêutico.
• Discuta as principais mudanças que ocorreram no paciente durante o tratamento. Isso pode incluir
mudanças de comportamento, de pensamento, de emoções e de relacionamentos interpessoais.
Como o paciente lidou com essas mudanças?
• Descreva a evolução do tratamento. Houve momentos de crise ou estagnação? Como foram
abordados esses momentos e como o paciente reagiu a eles? Descreva as intervenções terapêuticas
utilizadas durante o tratamento.
Resultados e Conclusões:
• Descreva a percepção do paciente sobre o processo terapêutico e os resultados obtidos. Discuta se o

paciente atingiu ou não seus objetivos terapêuticos e se há alguma questão que permanece em
aberto.
• Discuta os resultados do tratamento na perspectiva psicanalítica. Houve mudanças estruturais na
personalidade do paciente? Se sim, quais foram elas? Como o tratamento afetou a relação do paciente
com o mundo e com os outros?
Encerramento do Tratamento:
• Descreva como foi o processo de encerramento do tratamento psicanalítico, incluindo as razões para o
encerramento e o planejamento de sessões de acompanhamento ou retornos eventuais. Inclua
também uma discussão sobre o processo de separação, a forma como foi conduzido e a reação do
paciente.
Considerações Finais:
Faça considerações finais sobre o tratamento psicanalítico realizado e sobre a evolução do paciente. Inclua
recomendações para o futuro, como sugestões de leituras ou atividades terapêuticas que possam ajudar o
paciente a continuar seu processo de desenvolvimento pessoal.
Nome do Psicanalista: ___________________________________________

Assinatura: ____________________________ Data: ___________________
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA UTILIZAÇÃO DE TÉCNICAS TERAPÊUTICAS

ESPECÍFICAS
Eu, _____________________________ (nome completo do paciente), declaro que estou buscando

tratamento psicanalítico com o(a) psicanalista _______________________________ (nome completo do
psicanalista). Eu entendo que o tratamento psicanalítico pode incluir a utilização de técnicas terapêuticas
específicas, como hipnose ou EMDR.
Eu entendo que a hipnose é uma técnica que envolve a utilização da sugestão verbal para induzir um estado
alterado de consciência, no qual o paciente pode estar mais aberto a sugestões e a mudanças
comportamentais ou emocionais. Eu entendo que o EMDR é uma técnica que envolve a estimulação bilateral
do cérebro, geralmente através do movimento dos olhos, para processar memórias traumáticas ou outras
emoções negativas.
Eu entendo que a hipnose e o EMDR são técnicas terapêuticas específicas que podem ser eficazes no
tratamento de transtornos como ansiedade, fobias, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e outros
problemas emocionais e comportamentais. No entanto, eu entendo que essas técnicas podem não ser
adequadas ou indicadas para todos os pacientes.
Eu entendo que o(a) psicanalista irá explicar detalhadamente como a hipnose ou o EMDR funcionam e o que
esperar dessas técnicas. Eu entendo que o(a) psicanalista irá trabalhar em conjunto comigo para determinar
se a hipnose ou o EMDR são opções de tratamento adequadas para mim e se podem ajudar a atingir meus
objetivos terapêuticos.
Eu entendo que a hipnose e o EMDR podem ter efeitos colaterais indesejáveis, como tontura, náusea ou
desconforto emocional temporário. Eu entendo que o(a) psicanalista irá monitorar cuidadosamente meu bem-
estar físico e emocional durante o tratamento e tomará as medidas necessárias para minimizar qualquer
desconforto ou efeito colateral.
Eu entendo que a hipnose e o EMDR não são substitutos para o tratamento médico convencional e que o(a)
psicanalista pode recomendar outros tratamentos ou referir-me a um médico ou a outro profissional de saúde
se necessário.
Eu li e compreendi todas as informações acima e estou ciente dos riscos, benefícios e possíveis efeitos
colaterais da utilização da hipnose ou do EMDR. Eu dou meu consentimento informado para a utilização
dessas técnicas como parte do meu tratamento psicanalítico.
___________________________ (Assinatura do Paciente) ___________________________ (Data)
___________________________ (Assinatura do Psicanalista) ___________________________ (Data)

ROTEIRO PARA SESSÕES DE PSICOTERAPIA DE GRUPO
Objetivos da sessão:
• Promover a criação de um ambiente seguro e acolhedor para que os participantes se sintam à vontade
para compartilhar seus pensamentos, sentimentos e experiências.
• Explorar temas e questões relevantes para o grupo, como relacionamentos interpessoais, problemas
familiares, questões de autoestima, entre outros.
• Promover a empatia e a compreensão mútua entre os participantes.
• Identificar padrões de comportamento e pensamento que possam estar prejudicando o bem-estar
emocional dos participantes.
• Encorajar os participantes a desenvolver novas habilidades sociais e emocionais que possam ajudá-
los a lidar com as dificuldades da vida cotidiana.
Estrutura da sessão:
• Checagem inicial (10 minutos)

• O terapeuta inicia a sessão fazendo uma breve introdução e convidando os participantes a se
apresentarem e compartilharem como estão se sentindo naquele momento.
• Os participantes são encorajados a falar sobre suas emoções e sentimentos, sem a necessidade de
explicar o motivo ou a causa deles.
Tema da sessão (30-40 minutos)
• O terapeuta introduz o tema da sessão, com base nas questões trazidas pelos participantes ou em
temas previamente definidos.
• Os participantes são encorajados a compartilhar suas experiências e opiniões sobre o tema e a ouvir
atentamente as experiências dos outros participantes.
• O terapeuta ajuda a moderar a discussão, garantindo que todos os participantes tenham a
oportunidade de falar e que a discussão permaneça focada no tema proposto.
Atividade terapêutica (20-30 minutos)
• O terapeuta propõe uma atividade terapêutica que ajuda a explorar o tema da sessão de uma forma
mais profunda e pessoal.
• A atividade pode ser uma dinâmica de grupo, um exercício de reflexão ou outras técnicas terapêuticas
que ajudem a promover a compreensão e a mudança de comportamento.
Encerramento (10-15 minutos)
• O terapeuta faz um resumo da sessão, destacando as principais ideias e questões abordadas.

• Os participantes são encorajados a compartilhar seus pensamentos e sentimentos sobre a sessão e a
dar feedback sobre o que funcionou bem e o que pode ser melhorado na próxima sessão.
• O terapeuta faz recomendações para a próxima sessão e incentiva os participantes a continuar a
reflexão e a prática das habilidades aprendidas durante a sessão.
Considerações finais:
• O terapeuta deve sempre lembrar-se de manter a confidencialidade e o respeito mútuo durante as

sessões de psicoterapia de grupo.
• É importante lembrar que cada grupo é único e pode exigir ajustes no roteiro da sessão para se
adaptar às necessidades e características específicas dos participantes.
• O terapeuta deve estar sempre atento às dinâmicas de grupo e às necessidades individuais dos
participantes para garantir um tratamento eficaz e seguro.
REGISTRO DE SUPERVISÃO CLÍNICA
Data da supervisão: //____

Supervisor(a): ___________________________
Supervisionado(a): ___________________________
Objetivos da supervisão:
Revisão de casos clínicos

Análise de técnicas e estratégias terapêuticas utilizadas
Identificação de possíveis dificuldades na prática clínica
Discussão de questões éticas e legais pertinentes à prática clínica
Caso clínico discutido:
Nome do paciente: ______________________

Breve histórico do paciente: ___________________________
Análise da prática clínica:
Técnicas e estratégias utilizadas: ___________________________

Dificuldades encontradas: ___________________________
Possíveis soluções para as dificuldades: ___________________________
Questões éticas e legais:
Discussão de possíveis conflitos éticos na prática clínica: ___________________________

Orientações quanto ao cumprimento de normas e legislações pertinentes: ___________________________
Conclusão da supervisão:
Metas definidas para o próximo encontro: ___________________________

Feedback do supervisor(a): ___________________________
Feedback do supervisionado(a): ___________________________
Assinaturas:
Supervisor(a): ___________________________
Supervisionado(a): ___________________________
FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DE SATISFAÇÃO DO PACIENTE
Olá, caro paciente! Agradecemos por confiar em nosso trabalho como psicanalista. Seu feedback é muito
importante para nós, pois nos ajuda a melhorar nossos serviços e a oferecer o melhor atendimento possível.
Por favor, leia atentamente as perguntas abaixo e selecione a opção que melhor descreve sua experiência em
nosso consultório.
Como você se sentiu durante as sessões de terapia?

( ) Muito confortável e acolhido(a)
( ) Confortável na maior parte do tempo
( ) Algumas vezes confortável, outras vezes desconfortável
( ) Desconfortável a maior parte do tempo
( ) Muito desconfortável e inadequado(a)
Como você avalia a qualidade das nossas sessões de terapia?

( ) Excelente
( ) Bom
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Péssimo
Como você avalia a eficácia das nossas sessões de terapia?

( ) Muito eficaz
( ) Eficaz
( ) Pouco eficaz
( ) Nada eficaz
Como você avalia a disponibilidade e o comprometimento do psicanalista com o seu tratamento?

( ) Excelente
( ) Bom
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Péssimo
Como você avalia o ambiente de nosso consultório?

( ) Excelente
( ) Bom
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Péssimo
Você recomendaria nossos serviços a outras pessoas?

( ) Sim
( ) Não
Algum comentário adicional que gostaria de fazer para que possamos melhorar nossos serviços?
Muito obrigado por sua colaboração!
RELATÓRIO DE ALTA TERAPÊUTICA
Nome do Psicanalista: [Nome completo do profissional]

Registro Profissional: [Número de registro no Conselho Regional de Psicologia]
Endereço: [Endereço do consultório ou instituição]
Telefone: [Número de telefone]
E-mail: [Endereço de e-mail]
Data: [Data de emissão do relatório]
Paciente: [Nome completo do paciente]

Data de nascimento: [Data de nascimento do paciente]
Número de sessões realizadas: [Quantidade de sessões]
I. Resumo do Processo Terapêutico
Motivo da consulta:
Descreva brevemente o motivo pelo qual o paciente buscou ajuda terapêutica, incluindo sintomas,
dificuldades e/ou demandas apresentadas.
Histórico de tratamento:
Detalhe a evolução do processo terapêutico, ressaltando as principais intervenções e/ou descobertas
realizadas durante a terapia. Inclua informações sobre duração do tratamento, frequência das sessões e
possíveis interrupções.
Diagnóstico e intervenções terapêuticas:

Descreva o diagnóstico inicial e atual, conforme os critérios estabelecidos pelo CFP e CRP. Liste as
principais intervenções terapêuticas utilizadas e os resultados alcançados em cada etapa do tratamento.
II. Resultados e Progresso
Sintomas e dificuldades abordados:

Indique os principais sintomas e dificuldades trabalhados durante a terapia, bem como a evolução do
paciente no manejo destes.
Habilidades e recursos desenvolvidos:

Descreva as habilidades e recursos desenvolvidos pelo paciente ao longo do processo terapêutico,
destacando aqueles que contribuíram para a melhora de seu bem-estar emocional e qualidade de vida.
Relacionamentos interpessoais e contexto social:

Comente sobre as mudanças percebidas nos relacionamentos interpessoais do paciente e seu contexto
social durante o tratamento.
III. Alta Terapêutica
Critérios para alta:

Explique os critérios utilizados para determinar a alta terapêutica do paciente, levando em consideração sua
evolução, autonomia e capacidade de lidar com suas questões emocionais.
Recomendações e encaminhamentos:
Apresente recomendações e possíveis encaminhamentos para o paciente, a fim de garantir a continuidade
do seu bem-estar emocional e prevenir possíveis recaídas. Inclua sugestões de acompanhamento
psicanalítico pontual ou eventual, se necessário.
IV. Assinatura e Carimbo
[Assinatura do psicanalista]
[Carimbo com nome e registro profissional]
Este relatório deve ser tratado com confidencialidade e respeito aos princípios éticos estabelecidos pelo
Conselho Federal de Psicologia e Conselhos Regionais de Psicologia. A divulgação das informações contidas
neste documento deve ocorrer apenas com o consentimento do paciente ou por determinação legal.
ANAMNESE PARA TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Data: [Data de realização da anamnese]

I. Identificação e Informações Pessoais
Gênero:
Estado civil:
Profissão/Ocupação:
Escolaridade:
Religião (se aplicável):
Naturalidade e nacionalidade:
II. Queixa Principal
Descrição das principais preocupações e sintomas de ansiedade relatados pelo paciente. Inclua a duração,
intensidade e frequência dos sintomas.
III. Histórico de Saúde Mental
Antecedentes familiares:
Descreva o histórico de transtornos mentais e/ou emocionais na família do paciente, incluindo ansiedade,
depressão, dependência química, entre outros.
Histórico pessoal de transtornos mentais:

Relate qualquer diagnóstico ou tratamento prévio do paciente para transtornos mentais e/ou emocionais,
incluindo ansiedade, depressão, dependência química, entre outros.
Tratamentos anteriores:
Detalhe os tratamentos anteriores realizados pelo paciente (medicamentos, psicoterapia, internações, etc.),
incluindo a duração, profissionais envolvidos e resultados obtidos.
IV. Histórico Médico e Hábitos de Vida
Condições de saúde atuais e prévias:

Liste as principais condições de saúde física do paciente, incluindo doenças crônicas, alergias e
tratamentos médicos em curso.
Uso de medicação:
Informe os medicamentos em uso pelo paciente, incluindo nome, dosagem e duração do tratamento.
Hábitos de vida:
Descreva os hábitos de vida do paciente, como padrões de sono, alimentação, atividade física e uso de
substâncias (álcool, tabaco, drogas ilícitas).
V. Avaliação Psicossocial
Relacionamentos interpessoais:
Descreva os relacionamentos familiares, afetivos, sociais e profissionais do paciente, destacando possíveis
conflitos ou dificuldades.
Eventos de vida e estressores:

Identifique eventos significativos na vida do paciente, como perdas, mudanças, conflitos ou situações
estressantes que possam estar relacionados à ansiedade.
Estratégias de enfrentamento:
Liste as estratégias de enfrentamento utilizadas pelo paciente para lidar com a ansiedade e outras
dificuldades emocionais.
VI. Hipótese Diagnóstica
Diagnóstico preliminar:
Com base nas informações coletadas, estabeleça um diagnóstico preliminar conforme os critérios
estabelecidos pelo CFP e CRP.
VII. Plano Terapêutico
Objetivos do tratamento:
Defina os objetivos do tratamento, considerando as necessidades específicas do paciente e as metas a
serem alcançadas durante a terapia. Estes objetivos devem ser revisados e ajustados conforme o progresso
do paciente.
Estratégias terapêuticas:
Descreva as abordagens e técnicas terapêuticas que serão utilizadas no tratamento do paciente, adaptadas
às características e necessidades do indivíduo.
Frequência e duração das sessões:

Determine a frequência e a duração das sessões terapêuticas, levando em conta a gravidade dos sintomas,
a disponibilidade do paciente e a evolução do processo terapêutico.
Encaminhamentos e recursos adicionais:

Se necessário, indique encaminhamentos para outros profissionais (psiquiatras, terapeutas ocupacionais,
assistentes sociais, etc.) e recursos adicionais que possam auxiliar no tratamento e recuperação do paciente.
VIII. Assinatura e Carimbo
Este documento deve ser tratado com confidencialidade e respeito aos princípios éticos estabelecidos pelo
ANAMNESE PARA TRANSTORNOS DE HUMOR


Gênero:
Estado civil:
Escolaridade:
Descrição das principais preocupações e sintomas relacionados ao humor relatados pelo paciente. Inclua a
duração, intensidade e frequência dos sintomas.
Descreva o histórico de transtornos mentais e/ou emocionais na família do paciente, incluindo transtornos
de humor, ansiedade, depressão, dependência química, entre outros.

incluindo transtornos de humor, ansiedade, depressão, dependência química, entre outros.

Uso de medicação:
Hábitos de vida:

estressantes que possam estar relacionados aos transtornos de humor.
Liste as estratégias de enfrentamento utilizadas pelo paciente para lidar com as oscilações de humor e
outras dificuldades emocionais.
do paciente.


ANAMNESE PARA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE


Gênero:
Estado civil:
Escolaridade:
Descrição das principais preocupações e sintomas relacionados ao transtorno de personalidade relatados

pelo paciente. Inclua a duração, intensidade e frequência dos sintomas.
de personalidade, ansiedade, depressão, dependência química, entre outros.

incluindo transtornos de personalidade, ansiedade, depressão, dependência química, entre outros.

Uso de medicação:
Hábitos de vida:

estressantes que possam estar relacionados ao transtorno de personalidade.
Liste as estratégias de enfrentamento utilizadas pelo paciente para lidar com as dificuldades emocionais e
comportamentais.
do paciente.


ANAMNESE PARA TRANSTORNOS DO SONO


Gênero:
Estado civil:
Escolaridade:
Descrição das principais preocupações e sintomas relacionados aos transtornos do sono relatados pelo
paciente. Inclua a duração, intensidade e frequência dos sintomas.
do sono, ansiedade, depressão, dependência química, entre outros.

incluindo transtornos do sono, ansiedade, depressão, dependência química, entre outros.

Uso de medicação:
Hábitos de vida:
V. Avaliação do Sono
Padrão de sono:
Descreva o padrão de sono do paciente, incluindo horários habituais de dormir e acordar, tempo total de
sono e satisfação com o sono.
Problemas de sono específicos:

Detalhe os problemas de sono relatados pelo paciente, como insônia, sonolência diurna excessiva,
pesadelos, sonambulismo, entre outros.
Fatores desencadeantes e agravantes:

Identifique fatores desencadeantes e agravantes dos problemas de sono, como estresse, ambiente,
comportamentos pré-sono, entre outros.
Impacto dos problemas de sono:

Avalie o impacto dos problemas de sono na vida do paciente, incluindo aspectos emocionais, físicos,
ocupacionais e sociais.
do paciente.


ANAMNESE PARA PACIENTES COM HISTÓRICO DE ABUSO E/OU TRAUMA


Gênero:
Estado civil:
Escolaridade:
Descrição das principais preocupações e sintomas relacionados ao histórico de abuso e/ou trauma
relatados pelo paciente. Inclua a duração, intensidade e frequência dos sintomas.
relacionados ao abuso e/ou trauma, ansiedade, depressão, dependência química, entre outros.

incluindo transtornos relacionados ao abuso e/ou trauma, ansiedade, depressão, dependência química, entre
outros.

Uso de medicação:
Hábitos de vida:
V. Avaliação do Histórico de Abuso e/ou Trauma
Descrição do(s) evento(s) traumático(s) ou abusivo(s):

Detalhe as circunstâncias do(s) evento(s), incluindo idade do paciente na época, tipo de abuso ou trauma,
duração, relação com o(s) agressor(es) e consequências imediatas.
Reações emocionais e comportamentais:

Descreva as reações emocionais e comportamentais do paciente em relação ao(s) evento(s) traumático(s)
ou abusivo(s), como ansiedade, depressão, raiva, culpa, isolamento social, entre outros.
Estratégias de enfrentamento e apoio:

Identifique as estratégias de enfrentamento utilizadas pelo paciente para lidar com o(s) evento(s) traumático(s)
ou abusivo(s) e qualquer apoio recebido (familiar, social, profissional).
Impacto do abuso e/ou trauma na vida do paciente:

Avalie o impacto do abuso e/ou trauma na vida do paciente, incluindo aspectos emocionais, físicos,
ocupacionais e sociais.
do paciente.



TERMO DE CONFIDENCIALIDADE E PRIVACIDADE PARA PSICANALISTAS E TERAPEUTAS
Este Termo de Confidencialidade e Privacidade ("Termo") estabelece os direitos e obrigações entre o(a)
Psicanalista/Terapeuta (a seguir "Profissional") e o(a) Paciente, em relação à proteção de informações
confidenciais compartilhadas durante o processo terapêutico.
Confidencialidade
1.1. De acordo com o Código de Ética do Psicólogo, o Profissional deve manter sigilo sobre as informações
obtidas durante o atendimento, conforme disposto no art. 9º do referido Código e resoluções do Conselho
Federal de Psicologia (CFP) e Conselhos Regionais de Psicologia (CRPs).
1.2. A confidencialidade abrange todas as informações compartilhadas pelo Paciente, incluindo registros
escritos, gravações e comunicações eletrônicas.
1.3. A quebra de confidencialidade somente é permitida nos casos previstos em lei, conforme disposto no art.
154 do Código Penal e art. 1.228 do Código Civil, e nos casos previstos no art. 10 do Código de Ética do
Psicólogo.
Privacidade
2.1. O Profissional deverá respeitar a privacidade do Paciente, em conformidade com a Lei Geral de Proteção
de Dados (Lei nº 13.709/2018) e o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
2.2. O Profissional será responsável pela proteção dos dados pessoais do Paciente, devendo adotar medidas
adequadas para garantir a segurança, integridade e confidencialidade desses dados, conforme estabelecido
no art. 46 da LGPD.
2.3. O Paciente tem o direito de acessar, corrigir, atualizar, anonimizar, bloquear ou eliminar seus dados
pessoais, conforme estabelecido nos arts. 18 e 19 da LGPD.
Limitações e Exceções
3.1. A confidencialidade e privacidade podem ser limitadas ou suspensas nos casos previstos em lei, como:
a) Risco iminente de dano físico ou emocional a si mesmo ou a terceiros, conforme disposto no art. 146 do
Código Penal e art. 1.228 do Código Civil;
b) Quando houver suspeita de abuso ou negligência contra crianças, idosos ou pessoas com deficiência,
conforme disposto no art. 245 do Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/1990) e no art. 19 do
Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003);
c) Em cumprimento a ordens judiciais, conforme previsto no art. 8º, inciso II, do Código de Processo Civil (Lei
nº 13.105/2015).
Consentimento
4.1. O Paciente, ao assinar este Termo, declara estar ciente e concordar com a política de confidencialidade e
privacidade adotada pelo Profissional.
Vigência e Resolução de Conflitos
5.1. Este Termo entra em vigor na data de sua assinatura e permanecerá válido durante todo o período de
tratamento e após seu término, conforme previsto na legislação aplicável e no Código de Ética do Psicólogo.
5.2. Em caso de conflitos ou divergências relacionados a este Termo, o Paciente e o Profissional

comprometem-se a buscar uma solução amigável. Caso não seja possível, o conflito deverá ser resolvido por
meio de mediação, arbitragem ou, em última instância, pelo Poder Judiciário.
Disposições Finais
6.1. Este Termo está em conformidade com o ordenamento jurídico brasileiro e com as resoluções do
Conselho Federal de Psicologia e Conselhos Regionais de Psicologia.
6.2. Caso qualquer disposição deste Termo seja considerada inválida, ilegal ou inaplicável, tal disposição será
substituída por outra válida, legal e aplicável que seja o mais próxima possível da intenção original das partes.
6.3. As partes declaram que este Termo reflete fielmente sua vontade e que o leram e compreenderam em
sua totalidade, aceitando todos os seus termos e condições.
[Local e data]
[Assinatura e nome completo do Paciente]
[Assinatura, nome completo e registro profissional do Profissional]
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ARTETERAPIA ONLINE
Pelo presente instrumento particular, de um lado [Nome completo do Arteterapeuta], [nacionalidade], [estado
civil], inscrito(a) no CPF sob o nº [número], portador(a) da carteira de identidade RG nº [número], residente e
domiciliado(a) à [endereço completo], doravante denominado(a) CONTRATADO(A), e de outro lado [Nome
completo do Cliente], [nacionalidade], [estado civil], inscrito(a) no CPF sob o nº [número], portador(a) da
carteira de identidade RG nº [número], residente e domiciliado(a) à [endereço completo], doravante
denominado(a) CONTRATANTE, têm justo e contratado o seguinte:
Cláusula 1ª – Objeto
1.1. O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços de Arteterapia online pelo(a)
CONTRATADO(A) ao(à) CONTRATANTE, conforme disposto no Código Civil (Lei nº 10.406/2002), no Código
de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), na Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018) e nas
resoluções do Conselho Federal de Psicologia e Conselhos Regionais de Psicologia.
Cláusula 2ª – Obrigações do(a) CONTRATADO(A)
2.1. O(A) CONTRATADO(A) compromete-se a prestar os serviços de Arteterapia online ao(à)

CONTRATANTE, respeitando o Código de Ética do Psicólogo e as demais normas aplicáveis.
2.2. O(A) CONTRATADO(A) deverá garantir a confidencialidade das informações compartilhadas pelo(a)
CONTRATANTE, em conformidade com a legislação vigente e as normas do Conselho Federal de Psicologia
e Conselhos Regionais de Psicologia.
2.3. O(A) CONTRATADO(A) é responsável por utilizar uma plataforma de comunicação online segura e
confiável para a realização das sessões de Arteterapia.
Cláusula 3ª – Obrigações do(a) CONTRATANTE
3.1. O(A) CONTRATANTE compromete-se a cumprir com os horários e datas das sessões agendadas, bem
como a efetuar o pagamento conforme estabelecido neste contrato.
3.2. O(A) CONTRATANTE deverá informar ao(à) CONTRATADO(A) qualquer situação ou condição que possa
interferir no desenvolvimento das sessões de Arteterapia online.
Cláusula 4ª – Pagamento
4.1. O valor da prestação de serviços de Arteterapia online será de R$ [valor] por sessão, totalizando R$ [valor
total] para o pacote de [número de sessões] sessões.
4.2. O pagamento deverá ser realizado através de [forma de pagamento], devendo ser efetuado até o dia
[data limite para pagamento] de cada mês.
Cláusula 5ª – Rescisão
5.1. O presente contrato poderá ser rescindido por qualquer das partes, mediante comunicação escrita, com
antecedência mínima de [número de dias] dias.
5.2. A rescisão do contrato por parte do(a) CONTRATANTE não isenta o pagamento pelos serviços já
prestados pelo(a) CONTRATADO(A).
5.3. Caso o(a) CONTRATADO(A) não cumpra com suas obrigações estabelecidas neste contrato, o(a)
CONTRATANTE poderá rescindir o contrato imediatamente, sem necessidade de prévio aviso.
Cláusula 6ª – Confidencialidade e Proteção de Dados
6.1. O(A) CONTRATADO(A) compromete-se a manter em sigilo todas as informações compartilhadas pelo(a)
CONTRATANTE durante o processo terapêutico, em conformidade com a legislação vigente e as normas do
Conselho Federal de Psicologia e Conselhos Regionais de Psicologia.
6.2. O(A) CONTRATADO(A) deverá garantir a segurança e a proteção dos dados pessoais do(a)
CONTRATANTE, de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018).
Cláusula 7ª – Foro
7.1. Fica eleito o foro da comarca de [cidade], [estado], como o único competente para dirimir quaisquer
litígios ou controvérsias oriundas deste contrato, com renúncia expressa a qualquer outro, por mais
privilegiado que seja.
E, por estarem de acordo, as partes firmam o presente contrato em duas vias de igual teor e forma, na
presença das testemunhas abaixo.
[Local e data]
[Assinatura e nome completo do(a) CONTRATANTE]
[Assinatura, nome completo e registro profissional do(a) CONTRATADO(A)]
Testemunhas:
[Assinatura e nome completo, CPF e RG da testemunha]
[Assinatura e nome completo, CPF e RG da testemunha]
Este de contrato de prestação de serviços de Arteterapia online foi desenvolvido considerando as legislações
e normas aplicáveis, bem como as resoluções do Conselho Federal de Psicologia e Conselhos Regionais de
Psicologia.
FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO PARA GRAVAÇÃO DE SESSÕES
Nome do paciente: ______________________________________________________________
Nome do terapeuta/psicanalista: __________________________________________________
Registro profissional: ___________________________________________________________
Ao assinar este formulário de consentimento, eu, [Nome do paciente], autorizo o(a) terapeuta/psicanalista
[Nome do terapeuta/psicanalista] a gravar as sessões terapêuticas realizadas por meio de áudio, vídeo ou
outros meios de gravação, de acordo com o Código Civil (Lei nº 10.406/2002), Código de Processo Civil (Lei
nº 13.105/2015), Código Penal (Decreto-Lei nº 2.848/1940), Lei de Contravenções Penais (Decreto-Lei nº
3.688/1941), Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº
13.709/2018) e as resoluções do Conselho Federal de Psicologia e Conselhos Regionais de Psicologia,
incluindo o Código de Ética do Psicólogo.
Finalidades da gravação
As gravações das sessões terapêuticas têm como finalidades:
1.1. Contribuir para a avaliação e o aprimoramento do processo terapêutico;

1.2. Possibilitar a supervisão profissional, quando necessário;
1.3. Atender a exigências legais ou regulamentares, se aplicável.
Confidencialidade e proteção de dados
2.1. O terapeuta/psicanalista compromete-se a manter em sigilo as informações contidas nas gravações, em

conformidade com a legislação vigente e as normas do Conselho Federal de Psicologia e Conselhos
Regionais de Psicologia.
2.2. O terapeuta/psicanalista é responsável pela segurança e proteção dos dados pessoais do paciente,
incluindo as gravações, de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018).
Acesso e armazenamento das gravações

3.1. O terapeuta/psicanalista é responsável por armazenar de forma segura as gravações das sessões
terapêuticas.
3.2. O paciente tem o direito de acessar e solicitar cópias das gravações de suas sessões terapêuticas, desde
que devidamente justificado e dentro dos limites legais e éticos.
Revogação do consentimento
4.1. O paciente tem o direito de revogar este consentimento a qualquer momento, mediante comunicação
escrita ao terapeuta/psicanalista. A revogação do consentimento não afeta a legalidade das gravações
realizadas antes de sua revogação.
Declaro que li e compreendi as informações acima e que concordo voluntariamente com a gravação das
sessões terapêuticas.
Data: ___________________________
Assinatura do paciente
Assinatura do terapeuta/psicanalista
Este de formulário de consentimento para gravação de sessões foi elaborado considerando as legislações e
normas aplicáveis, bem como as resoluções do Conselho Federal de Psicologia e Conselhos Regionais de
Psicologia, incluindo o Código de Ética do Psicólogo. O formulário foi desenvolvido para ser utilizado como um
padrão global e está redigido em linguagem de fácil compreensão.
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE AVALIAÇÃO PSICANALÍTICA ONLINE
CONTRATANTE: [Nome completo do(a) CONTRATANTE], [nacionalidade], [estado civil], [profissão],

portador(a) do documento de identidade nº [número], CPF nº [número], residente e domiciliado(a) à [endereço
completo], doravante denominado(a) CONTRATANTE.
CONTRATADO(A): [Nome completo do(a) CONTRATADO(A)], [nacionalidade], [estado civil], psicanalista,

portador(a) do documento de identidade nº [número], CPF nº [número], com registro profissional nº [número],
residente e domiciliado(a) à [endereço completo], doravante denominado(a) CONTRATADO(A).
As partes acima qualificadas têm entre si, justo e acordado, o presente Contrato de Prestação de Serviços de
Avaliação Psicanalítica Online, que se regerá pelas cláusulas e condições abaixo, em conformidade com o
Código Civil (Lei nº 10.406/2002), Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/2015), Código Penal (Decreto-Lei
nº 2.848/1940), Lei de Contravenções Penais (Decreto-Lei nº 3.688/1941), Código de Defesa do Consumidor
(Lei nº 8.078/1990), Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018) e as resoluções do Conselho
Federal de Psicologia e Conselhos Regionais de Psicologia, incluindo o Código de Ética do Psicólogo.
1.1. O presente contrato tem como objeto a prestação de serviços de avaliação psicanalítica online pelo(a)
CONTRATADO(A) ao(à) CONTRATANTE, mediante a realização de sessões por videoconferência ou outros
meios eletrônicos adequados.
Cláusula 2ª – Responsabilidades do(a) CONTRATADO(A)
2.1. O(A) CONTRATADO(A) compromete-se a realizar a avaliação psicanalítica de forma ética, profissional e
em conformidade com as normas e regulamentações vigentes.
2.2. O(A) CONTRATADO(A) é responsável por garantir a confidencialidade das informações compartilhadas
pelo(a) CONTRATANTE durante as sessões, bem como por assegurar a segurança e a proteção dos dados
pessoais do(a) CONTRATANTE, de acordo com a LGPD e as normas do Conselho Federal de Psicologia e
Conselhos Regionais de Psicologia.
Cláusula 3ª – Responsabilidades do(a) CONTRATANTE
3.1. O(A) CONTRATANTE compromete-se a colaborar com o(a) CONTRATADO(A) durante o processo de
avaliação psicanalítica, fornecendo informações verdadeiras e completas sobre seu histórico pessoal, familiar
e médico.
3.2. O(A) CONTRATANTE é responsável por dispor de um ambiente adequado e seguro para a realização
das sessões online, bem como por garantir a disponibilidade de equipamentos e conexão à internet
necessários para a realização das sessões.
Clá usula 4ª – Prazo e Programação das Sessões
4.1. As sessões de avaliação psicanalítica terão duração de [duração, ex.: 50 minutos] cada e ocorrerão com
a frequência acordada entre as partes.
4.2. O prazo para a realização das sessões e a conclusão da avaliação psicanalítica será de [prazo, ex.: 3
meses], podendo ser prorrogado por acordo mútuo entre as partes.
5.1. O(A) CONTRATANTE pagará ao(à) CONTRATADO(A) o valor de R$ [valor] por sessão de avaliação
psicanalítica.
5.2. O pagamento deverá ser efetuado até o [dia, ex.: 5º] dia útil de cada mês, por meio de [método de
pagamento, ex.: transferência bancária] para a conta bancária indicada pelo(a) CONTRATADO(A).
Cláusula 6ª – Cancelamento e Reagendamento de Sessões
6.1. O(A) CONTRATANTE deverá comunicar o(a) CONTRATADO(A) com antecedência mínima de [ex.: 24
horas] em caso de necessidade de cancelamento ou reagendamento de uma sessão. Caso contrário, a
sessão será considerada realizada e o pagamento correspondente será devido.
6.2. O(A) CONTRATADO(A) deverá comunicar o(a) CONTRATANTE com antecedência mínima de [ex.: 24
horas] em caso de necessidade de cancelamento ou reagendamento de uma sessão.
7.1. Este contrato poderá ser rescindido por qualquer uma das partes mediante comunicação escrita com
antecedência mínima de [ex.: 30 dias], sem a necessidade de justificativa.
7.2. A rescisão por justa causa poderá ser realizada por qualquer uma das partes, sem prévio aviso, em caso
de descumprimento das obrigações estabelecidas neste contrato.
8.1. As partes elegem o foro da comarca de [cidade do foro] para dirimir quaisquer controvérsias decorrentes
deste contrato.
E, por estarem de acordo, as partes assinam o presente contrato em duas vias de igual teor e forma, na
presença de duas testemunhas.
[Local e data]
[Nome completo do(a) CONTRATANTE]

CONTRATANTE
[Nome completo do(a) CONTRATADO(A)]

CONTRATADO(A)
Testemunhas:
[Nome completo, RG e CPF]
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE PSICANÁLISE JURÍDICA ONLINE

CONTRATADO(A): [Nome completo do(a) CONTRATADO(A)], [nacionalidade], [estado civil], psicanalista,

portador(a) do documento de identidade nº [número], CPF nº [número], com registro profissional nº [número],
residente e domiciliado(a) à [endereço completo], doravante denominado(a) CONTRATADO(A).
Psicanálise Jurídica Online, que se regerá pelas cláusulas e condições abaixo, em conformidade com o
Código Civil (Lei nº 10.406/2002), Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/2015), Código Penal (Decreto-Lei
nº 2.848/1940), Lei de Contravenções Penais (Decreto-Lei nº 3.688/1941), Código de Defesa do Consumidor
1.1. O presente contrato tem como objeto a prestação de serviços de psicanálise jurídica online pelo(a)
meios eletrônicos adequados, bem como a elaboração de laudos, pareceres e relatórios relacionados ao
contexto jurídico.
2.1. O(A) CONTRATADO(A) compromete-se a realizar a psicanálise jurídica de forma ética, profissional e em
conformidade com as normas e regulamentações vigentes.
psicanálise jurídica, fornecendo informações verdadeiras e completas sobre seu histórico pessoal, familiar e
médico.
das sessões online , bem como garantir o acesso à internet e aos equipamentos necessários para a
realização das mesmas.
Cláusula 4ª – Prazo e Programação das Sessões
4.1. As sessões de psicanálise jurídica terão duração de [duração, ex.: 50 minutos] cada e ocorrerão com a
frequência acordada entre as partes.
4.2. O prazo para a realização das sessões e a conclusão da psicanálise jurídica será de [prazo, ex.: 3
meses], podendo ser prorrogado por acordo mútuo entre as partes.
5.1. O(A) CONTRATANTE pagará ao(à) CONTRATADO(A) o valor de R$ [valor] por sessão de psicanálise
jurídica.
deste contrato.
[Local e data]

CONTRATANTE

CONTRATADO(A)
Testemunhas:
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE NEUROPSICANÁLISE ONLINE

CONTRATADO(A): [Nome completo do(a) CONTRATADO(A)], [nacionalidade], [estado civil], psicanalista

especializado em neuropsicanálise, portador(a) do documento de identidade nº [número], CPF nº [número],
com registro profissional nº [número], residente e domiciliado(a) à [endereço completo], doravante
denominado(a) CONTRATADO(A).
Neuropsicanálise Online, que se regerá pelas cláusulas e condições abaixo, em conformidade com o Código
Civil (Lei nº 10.406/2002), Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/2015), Código Penal (Decreto-Lei nº
2.848/1940), Lei de Contravenções Penais (Decreto-Lei nº 3.688/1941), Código de Defesa do Consumidor
1.1. O presente contrato tem como objeto a prestação de serviços de neuropsicanálise online pelo(a)
meios eletrônicos adequados.
2.1. O(A) CONTRATADO(A) compromete-se a realizar a neuropsicanálise de forma ética, profissional e em

conformidade com as normas e regulamentações vigentes.
neuropsicanálise, fornecendo informações verdadeiras e completas sobre seu histórico pessoal, familiar e
médico.
das sessões online, bem como garantir o acesso à internet e aos equipamentos necessários para a realização
das mesmas.
Cláus ula 4ª – Prazo e Programação das Sessões
4.1. As sessões de neuropsicanálise terão duração de [duração, ex.: 50 minutos] cada e ocorrerão com a
frequência acordada entre as partes.
4.2. O prazo para a realização das sessões e a conclusão da neuropsicanálise será de [prazo, ex.: 3 meses],
podendo ser prorrogado por acordo mútuo entre as partes.
5.1. O(A) CONTRATANTE pagará ao(à) CONTRATADO(A) o valor de R$ [valor] por sessão de
neuropsicanálise.
deste contrato.
[Local e data]
CONTRATANTE

CONTRATADO(A)
Testemunhas:
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE AULAS DE PSICANÁLISE EM MÍDIAS ONLINE

CONTRATADO(A): [Nome completo do(a) CONTRATADO(A)], [nacionalidade], [estado civil], psicanalista e

professor(a) de psicanálise, portador(a) do documento de identidade nº [número], CPF nº [número], com
registro profissional nº [número], residente e domiciliado(a) à [endereço completo], doravante denominado(a)
CONTRATADO(A).
Aulas de Psicanálise em Mídias Online, que se regerá pelas cláusulas e condições abaixo, em conformidade
com o Código Civil (Lei nº 10.406/2002), Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/2015), Código Penal
(Decreto-Lei nº 2.848/1940), Lei de Contravenções Penais (Decreto-Lei nº 3.688/1941), Código de Defesa do
Consumidor (Lei nº 8.078/1990), Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018) e as resoluções do
Conselho Federal de Psicologia e Conselhos Regionais de Psicologia, incluindo o Código de Ética do
Psicólogo.
1.1. O presente contrato tem como objeto a prestação de serviços de aulas de psicanálise pelo(a)
CONTRATADO(A) ao(à) CONTRATANTE, por meio de mídias online, como videoaulas, webinars, e outros
recursos disponibilizados pelo(a) CONTRATADO(A).
2.1. O(A) CONTRATADO(A) compromete-se a ministrar as aulas de psicanálise de forma ética, profissional e
em conformidade com as normas e regulamentações vigentes.
2.2. O(A) CONTRATADO(A) é responsável por disponibilizar o conteúdo das aulas em mídias online de forma
acessível, clara e organizada, bem como por garantir a atualização e a qualidade do conteúdo apresentado.
3.1. O(A) CONTRATANTE compromete-se a cumprir as regras estabelecidas pelo(a) CONTRATADO(A) para
o acesso e utilização das mídias online, bem como a respeitar os direitos autorais do conteúdo
disponibilizado.
3.2. O(A) CONTRATANTE é responsável por garantir o acesso à internet e aos equipamentos necessários
para a realização das aulas online.
Cláusula 4ª – Prazo e Programação das Aulas
4.1. As aulas serão disponibilizadas ao(à) CONTRATANTE conforme a programação estabelecida entre as
partes, podendo ser em tempo real (ao vivo) ou gravadas.
4.2. O prazo para a realização do curso de psicanálise será de [prazo, ex.: 6 meses], podendo ser prorrogado
por acordo mútuo entre as partes.
5.1. O(A) CONTRATANTE pagará ao(à) CONTRATADO(A) o valor total de R$ [valor] pelo curso de
psicanálise online.
5.2. O pagamento poderá ser efetuado em parcelas, conforme acordado entre as partes. A primeira parcela
deverá ser paga no ato da assinatura deste contrato, e as demais parcelas até o [dia, ex.: 5º] dia útil de cada
mês, por meio de [método de pagamento, ex.: transferência bancária] para a conta bancária indicada pelo(a)
CONTRATADO(A).
Cláusula 6ª – Cancelamento e Reembolso
6.1. O(A) CONTRATANTE poderá solicitar o cancelamento do curso e o reembolso dos valores pagos, desde
que o faça por escrito e em até [ex.: 7] dias corridos após a data de início do curso.
6.2. O reembolso será realizado pelo(a) CONTRATADO(A) em até [ex.: 30] dias corridos a partir da data de
solicitação do cancelamento, deduzidos os valores correspondentes aos serviços já prestados e aos custos
administrativos.
antecedência mínima de [ex.: 30] dias, sem a necessidade de justificativa.
deste contrato.
[Local e data]

CONTRATANTE

CONTRATADO(A)
Testemunhas:
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE AULAS DE PSICANÁLISE EM GRADUAÇÃO
Pelo presente instrumento particular de contrato, as partes abaixo qualificadas:

portador(a) da cédula de identidade RG nº [número], inscrito(a) no CPF/MF sob o nº [número], residente e
domiciliado(a) à [endereço completo];
CONTRATADO(A): [Nome completo do(a) CONTRATADO(A)], [nacionalidade], [estado civil], [profissão],

portador(a) da cédula de identidade RG nº [número], inscrito(a) no CPF/MF sob o nº [número], residente e
domiciliado(a) à [endereço completo];
Têm entre si justo e acordado o presente Contrato de Prestação de Serviços de Aulas de Psicanálise em
Graduação, que se regerá pelas cláusulas e condições seguintes:
1.1. O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços de aulas de psicanálise pelo(a)
CONTRATADO(A) ao(à) CONTRATANTE, no âmbito de um curso de graduação.
2.1. O(A) CONTRATADO(A) compromete-se a ministrar aulas de psicanálise conforme programa de ensino
estabelecido pela instituição de ensino superior e de acordo com as diretrizes do Conselho Federal de
Psicologia e Conselhos Regionais de Psicologia, observando sempre o Código de Ética do Psicólogo.
2.2. O(A) CONTRATADO(A) deverá elaborar e aplicar provas e exercícios, bem como corrigi-los, a fim de
avaliar o desempenho dos alunos.
3.1. O(A) CONTRATANTE compromete-se a efetuar o pagamento do valor acordado entre as partes,
conforme estabelecido na Cláusula 4ª deste contrato.
3.2. O(A) CONTRATANTE deverá disponibilizar ao(à) CONTRATADO(A) todos os recursos necessários para
a realização das aulas de psicanálise, incluindo, mas não se limitando a, material didático, equipamentos e
infraestrutura adequada.
4.1. Pelo serviço prestado, o(a) CONTRATANTE pagará ao(à) CONTRATADO(A) o valor de R$ [valor] por
hora-aula.
4.2. O pagamento deverá ser realizado mensalmente, até o [dia, ex.: 5º] dia útil de cada mês, mediante
apresentação de nota fiscal pelo(a) CONTRATADO(A).
Cláusula 5ª – Vigência
5.1. O presente contrato terá vigência durante o período letivo estabelecido pela instituição de ensino superior,
podendo ser prorrogado mediante acordo entre as partes.
6.1. Este contrato poderá ser rescindido por qualquer das partes, mediante comunicação por escrito com
antecedência mínima de 30 (trinta) dias, sem que caiba qualquer tipo de indenização ou multa a qualquer das
partes.
6.2. Caso uma das partes venha a descumprir quaisquer das cláusulas e condições estabelecidas neste
contrato, a parte prejudicada poderá rescindir o presente instrumento mediante notificação por escrito, sem
prejuízo de eventual indenização por perdas e danos.
Cláusula 7ª - Confidencialidade
7.1. As partes comprometem-se a manter sigilo sobre quaisquer informações obtidas em razão da execução
deste contrato, em conformidade com a legislação vigente, incluindo, mas não se limitando, ao Código Civil,
Código de Processo Civil, Código Penal, Lei de Contravenções Penais, Código de Defesa do Consumidor, Lei
Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) e demais legislações aplicáveis.
Cláusula 8ª – Disposições Gerais
8.1. As partes declaram que este contrato não gera qualquer vínculo empregatício entre elas, sendo o vínculo
meramente de prestação de serviços educacionais.
8.2. O presente contrato é celebrado em caráter irrevogável e irretratável, obrigando as partes, bem como
seus herdeiros e sucessores, a qualquer título.
8.3. As partes elegem o foro da Comarca de [cidade], [estado], para dirimir quaisquer dúvidas ou
controvérsias oriundas deste contrato, renunciando a qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
E, por estarem justas e contratadas, as partes assinam o presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor
e forma, na presença das testemunhas abaixo, para que produza seus efeitos legais.
[local], [data].
Testemunhas:
Nome:
RG:
CPF:
Nome:
RG:
CPF:
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE AULAS DE PSICANÁLISE EM PÓS-

GRADUAÇÃO
CONTRATANTE: [Nome completo do(a) Contratante], [nacionalidade], [estado civil], [profissão], portador(a)
do RG nº [número] e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº [número], residente e domiciliado(a) na [endereço
completo], doravante denominado(a) CONTRATANTE;
CONTRATADO(A): [Nome completo do(a) Contratado(a)], [nacionalidade], [estado civil], [profissão],

portador(a) do RG nº [número] e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº [número], residente e domiciliado(a) na
[endereço completo], doravante denominado(a) CONTRATADO(A).
As partes acima qualificadas têm, entre si, justo e acertado o presente Contrato de Prestação de Serviços de
Aulas de Psicanálise em Pós-Graduação, que se regerá pelas cláusulas e condições abaixo descritas:
Cláusula 1ª - Objeto
O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços de ensino de Psicanálise pelo(a)
CONTRATADO(A) ao(à) CONTRATANTE, em nível de pós-graduação, através de aulas e atividades
correlatas.
Cláusula 2ª - Obrigações do(a) CONTRATADO(A)
2.1. O(a) CONTRATADO(A) compromete-se a ministrar as aulas e demais atividades de ensino previstas no
objeto deste contrato, em conformidade com o programa de pós-graduação estabelecido.
2.2. O(a) CONTRATADO(A) deverá observar as normas e diretrizes da instituição de ensino em que serão
ministradas as aulas, bem como a legislação aplicável.
2.3. O(a) CONTRATADO(A) deverá respeitar o Código de Ética do Psicólogo e as resoluções do Conselho
Federal de Psicologia e dos Conselhos Regionais de Psicologia.
Cláusula 3ª - Obrigações do(a) CONTRATANTE
3.1. O(a) CONTRATANTE compromete-se a cumprir com as obrigações acadêmicas e financeiras

estabelecidas no presente contrato, bem como a seguir as normas e diretrizes da instituição de ensino em que
serão ministradas as aulas.
3.2. O(a) CONTRATANTE deverá observar o Código de Ética do Psicólogo e as resoluções do Conselho
Federal de Psicologia e dos Conselhos Regionais de Psicologia.
Cláusula 4ª - Valor e Forma de Pagamento
4.1. Pelo presente contrato, o(a) CONTRATANTE pagará ao(à) CONTRATADO(A) a importância de R$
[valor], dividida em [número] parcelas mensais e sucessivas de R$ [valor], vencendo a primeira parcela em
[data] e as demais no mesmo dia dos meses subsequentes.
4.2. O pagamento deverá ser efetuado através de [forma de pagamento], mediante a apresentação de
documento de cobrança emitido pelo(a) CONTR ATADO(A).
Cláusula 5ª - Vigência
5.1. O presente contrato terá vigência pelo período necessário à conclusão do curso de pós-graduação em
Psicanálise, conforme estabelecido no cronograma da instituição de ensino.
Cláusula 6ª - Rescisão
6.1. O presente contrato poderá ser rescindido por qualquer uma das partes, mediante notificação por escrito
com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.
6.2. Caso ocorra a rescisão antecipada, o(a) CONTRATANTE deverá efetuar o pagamento proporcional aos
serviços prestados até a data da rescisão, observando-se as disposições legais aplicáveis.
7.1. As partes comprometem-se a manter a confidencialidade das informações compartilhadas no âmbito

deste contrato, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e demais legislações
pertinentes.
7.2. A obrigação de confidencialidade permanecerá em vigor mesmo após a rescisão ou término deste
contrato.
Cláusula 8ª - Disposições Gerais
8.1. O presente contrato é regido pelas leis brasileiras, incluindo o Código Civil, Código de Processo Civil,
Código Penal, Lei de Contravenções Penais, Código de Defesa do Consumidor, LGPD e demais legislações
pertinentes.
8.2. Fica eleito o foro da comarca do domicílio do(a) CONTRATANTE para dirimir eventuais dúvidas ou
controvérsias decorrentes deste contrato, com renúncia expressa a qualquer outro, por mais privilegiado que
seja.
E, por estarem assim justas e contratadas, as partes assinam o presente Contrato de Prestação de Serviços
de Aulas de Psicanálise em Pós-Graduação, em duas vias de igual teor e forma, na presença das
testemunhas abaixo identificadas.
[Local e data]
[Nome completo do(a) Contratante]

CONTRATANTE
[Nome completo do(a) Contratado(a)]

CONTRATADO(A)
Testemunhas:

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE AULAS DE PSICANÁLISE EM MESTRADO
Pelo presente instrumento particular, de um lado, (nome completo), (nacionalidade), (estado civil), (profissão),
portador(a) do CPF nº (número do CPF) e do RG nº (número do RG), residente e domiciliado(a) na (endereço
completo), doravante denominado(a) CONTRATANTE, e de outro lado, (nome completo do professor),
(nacionalidade), (estado civil), (profissão), portador(a) do CPF nº (número do CPF) e do RG nº (número do
RG), residente e domiciliado(a) na (endereço completo), doravante denominado(a) CONTRATADO(A), têm
entre si justo e acordado o presente Contrato de Prestação de Serviços de Aulas de Psicanálise em Mestrado,
que se regerá pelas cláusulas e condições seguintes:
1.1. O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços de aulas de Psicanálise em Mestrado pelo(a)
CONTRATADO(A) ao(à) CONTRATANTE, através de plataformas de ensino online ou presencial, conforme
cronograma estabelecido pelo programa de mestrado da instituição de ensino.
Cláusula 2ª - Responsabilidades
2.1. O(A) CONTRATADO(A) compromete-se a ministrar as aulas em conformidade com o programa de

mestrado estabelecido pela instituição de ensino, observando as normas e resoluções do Conselho Federal
de Psicologia e Conselhos Regionais, bem como o Código de Ética do Psicólogo.
2.2. O(A) CONTRATANTE compromete-se a cumprir com as obrigações acadêmicas e financeiras

estabelecidas pela instituição de ensino e pelo presente contrato.
Cláusula 3ª - Remuneração
3.1. O(A) CONTRATANTE pagará ao(à) CONTRATADO(A) o valor de R$ (valor por extenso) por aula
ministrada, mediante depósito ou transferência bancária para a conta corrente indicada pelo(a)
CONTRATADO(A).
3.2. O pagamento deverá ser efetuado até o 5º (quinto) dia útil subsequente à prestação do serviço.
Cláusula 4ª - Direitos Autorais
4.1. Fica garantido ao(à) CONTRATADO(A) os direitos autorais sobre os materiais didáticos por ele(a)
elaborados, podendo, a seu critério, autorizar ou não a reprodução, divulgação e utilização dos referidos
materiais por terceiros.
Cláusula 5ª - Vigência
5.1. O presente contrato terá vigência pelo período necessário à conclusão do curso de mestrado em
Psicanálise, conforme estabelecido no cronograma da instituição de ensino.
Cláusula 6ª - Rescisão
6.1. O presente contrato poderá ser rescindido por qualquer uma das partes, mediante notificação por escrito
com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.
6.2. Caso ocorra a rescisão antecip ada do presente contrato, a parte que der causa à rescisão deverá arcar
com uma multa no valor correspondente a 20% (vinte por cento) dos valores remanescentes do contrato, sem
prejuízo de eventuais perdas e danos.
7.1. As partes comprometem-se a manter sigilo sobre quaisquer informações, materiais e dados obtidos em
razão deste contrato, respeitando as disposições do Código Civil, Código de Processo Civil, Código Penal, Lei
de Contravenções Penais, Código de Defesa do Consumidor, LGPD e demais legislações pertinentes.
8.1. O presente contrato obriga as partes, seus herdeiros e sucessores, a qualquer título, a cumprir fielmente
todas as cláusulas e condições aqui estipuladas.
8.2. A tolerância de uma das partes com relação a qualquer violação ou descumprimento de qualquer das
disposições deste contrato não implicará em novação ou renúncia de direitos, podendo a parte prejudicada
exigir o seu cumprimento a qualquer tempo.
8.3. Qualquer alteração no presente contrato somente será válida se realizada por escrito e assinada por
ambas as partes.
8.4. Fica eleito o foro da Comarca de (cidade), com renúncia expressa a qualquer outro, por mais privilegiado
que seja, para dirimir quaisquer dúvidas ou questões oriundas do presente contrato.
E, por estarem de acordo, as partes assinam o presente contrato em 2 (duas) vias de igual teor e forma, na
presença das testemunhas abaixo.
(Local e data)
(Nome completo do CONTRATANTE)

CPF: (número do CPF)
(Nome completo do CONTRATADO)

Testemunhas:
(Nome completo)
(Nome completo)
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE AULAS DE PSICANÁLISE - AULAS DE

DOUTORADO
CONTRATANTE: (Nome completo), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), portador do documento de

identidade nº (número), inscrito no CPF sob o nº (número), residente e domiciliado à (endereço completo);
CONTRATADO: (Nome completo), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), portador do documento de

identidade nº (número), inscrito no CPF sob o nº (número), residente e domiciliado à (endereço completo);
As partes acima identificadas têm, entre si, justo e acertado o presente Contrato de Prestação de Serviços de
Aulas de Psicanálise - Aulas de Doutorado, que se regerá pelas cláusulas seguintes e pelas condições
descritas no presente.
1.1. O presente contrato tem como objeto a prestação de serviços educacionais por parte do CONTRATADO
ao CONTRATANTE, referente às aulas de Psicanálise no curso de Doutorado.
Cláusula 2ª - Obrigações do CONTRATADO
2.1. O CONTRATADO compromete-se a ministrar as aulas de Psicanálise de acordo com o programa do

curso de Doutorado, em conformidade com as resoluções do Conselho Federal de Psicologia e Conselhos
Regionais, e com o Código de Ética do Psicólogo.
2.2. O CONTRATADO deverá atender às solicitações do CONTRATANTE no que se refere ao esclarecimento

de dúvidas e acompanhamento das atividades acadêmicas, respeitando os prazos estipulados pelo programa
do curso de Doutorado.
Cláusula 3ª - Obrigações do CONTRATANTE
3.1. O CONTRATANTE compromete-se a efetuar o pagamento pelos serviços prestados pelo CONTRATADO,
conforme estabelecido na cláusula 4ª deste contrato.
3.2. O CONTRATANTE deverá cumprir as normas e regulamentos do programa de Doutorado, bem como
respeitar o CONTRATADO e demais envolvidos no processo educacional.
Cláusula 4ª - Remuneração e Forma de Pagamento
4.1. Pela prestação dos serviços, o CONTRATANTE pagará ao CONTRATADO a quantia de R$ (valor por
extenso), dividida em (número de parcelas) parcelas mensais e sucessivas de R$ (valor por extenso), com
vencimento no dia (dia do vencimento) de cada mês.
4.2. O não pagamento de qualquer parcela implicará na incidência de multa de 2% (dois por cento) sobre o
valor da parcela e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados "pro rata die".
Cláusula 5ª - Prazo e Rescisão
5.1. O presente contrato terá início na data de sua assinatura e término previsto para o encerramento das
aulas de Doutorado em Psicanálise, podendo ser rescindido por qualquer uma das partes mediante
notificação por escrito com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.
5.2. O presente contrato poderá ser rescindido imediatamente, sem necessidade de notificação, em caso de
descumprimento grave de qualquer uma das partes, incluindo, mas não se limitando a:
a) Falta grave por parte do CONTRATADO, como não cumprir com as obrigações estabelecidas neste
contrato ou violação das normas éticas e profissionais.
b) Falta grave por parte do CONTRATANTE, como não cumprir com as obrigações financeiras estabelecidas
neste contrato ou violação das normas e regulamentos do programa de Doutorado.
6.1. Ambas as partes se comprometem a respeitar o sigilo e a confidencialidade das informações trocadas no
âmbito deste contrato, em conformidade com a legislação aplicável, incluindo a LGPD (Lei Geral de Proteção
de Dados), o Código Civil, o Código Penal, o Código de Processo Civil, a Lei de Contravenções Penais, o
Código do Consumidor e demais legislações pertinentes.
7.1. O presente contrato é celebrado em caráter irrevogável e irretratável, obrigando as partes e seus
sucessores a qualquer título.
7.2. As partes elegem o foro da comarca de (cidade), com renúncia expressa de qualquer outro, por mais
privilegiado que seja, para dirimir quaisquer dúvidas ou litígios decorrentes deste contrato.
E, por estarem justas e contratadas, as partes assinam o presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor
e forma, na presença de 2 (duas) testemunhas.
(Local, data)
CONTRATANTE
CONTRATADO
Testemunhas:
Nome:
CPF:
Nome:
CPF:
AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICANALÍTICO "ONLINE" PARA MENORES DE 18

ANOS
Eu __________________________________________________portador da carteira de identidade

nº_________________________________, CPF nº , residente à rua ,nº , bairro ,cidade____________,
estado e cep . Na qualidade de (pai / mãe / tutor legal) autorizo o meu filho(a) (ou tutelado) , nascido na data ,
na cidade , estado , a receber o atendimento psicológico online" com o Psicanalista (XXXXXXXXXXXXXXX).
Para tanto, devo disponibilizar para o meu filho(a) (ou tutelado), um computador conectado à rede mundial
(web) com internet banda larga. Além de, providenciar um local com total privacidade e respeitar o sigilo
profissional das sessões marcadas com hora e local pré-definidos. Assino abaixo e dou fé nesta autorização,
que será digitalizada e enviada para o e-mail do PROFISSIONAL em questão.
Atenciosamente,
Nome e assinatura do pai / mãe / tutor legal

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR E DE CASAL

ONLINE
Pelo presente instrumento particular de Contrato de Prestação de Serviços de Psicoterapia Familiar

e de Casal Online, de um lado, [NOME DO PSICÓLOGO/PSICANALISTA/TERAPEUTA], inscrito no
CPF sob nº [000.000.000-00], com registro no Conselho Regional de Psicologia [XXX] sob nº
[00.000], doravante denominado CONTRATADO, e de outro lado, [NOME DO CLIENTE], inscrito no
CPF sob nº [000.000.000-00], doravante denominado CONTRATANTE, têm entre si, justo e
contratado o seguinte:
CLÁUSULA 1ª – OBJETO
1.1. O objeto deste contrato é a prestação de serviços de Psicoterapia Familiar e de Casal Online
pelo CONTRATADO ao CONTRATANTE, conforme estabelecido na legislação pertinente e
resoluções do Conselho Federal de Psicologia (CFP), Conselho Regional de Psicologia (CRP) e
Código de Ética do Psicólogo.
CLÁUSULA 2ª – DAS SESSÕES
2.1. As sessões de Psicoterapia Familiar e de Casal Online serão realizadas através de plataformas
de videoconferência, previamente acordadas entre as partes, respeitando a privacidade e o sigilo,
conforme Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) nº 13.709/2018.
2.2. O CONTRATANTE deverá providenciar os recursos necessários para a realização das sessões
online, como conexão à internet, dispositivo eletrônico e câmera, e deverá estar em local apropriado
e seguro para a realização das sessões.
2.3. A duração das sessões será de [50 (cinquenta) minutos] e a frequência será acordada entre as
partes.
CLÁUSULA 3ª – PREÇO E FORMA DE PAGAMENTO
3.1. O CONTRATANTE pagará ao CONTRATADO a quantia de R$ [XXX,00] (valor por extenso) por
sessão, que deverá ser pago até o dia [XX] de cada mês, mediante depósito, transferência bancária
ou outro meio acordado entre as partes.
3.2. O não pagamento dos valores acordados nas datas estabelecidas poderá ensejar a suspensão
dos serviços e, em caso de reincidência, a rescisão do presente contrato.
CLÁUSULA 4ª – CONFIDENCIALIDADE E SIGILO
4.1. O CONTRATADO se compromete a manter a confidencialidade e o sigilo sobre todas as

informações e dados fornecidos pelo CONTRATANTE durante o período de vigência deste contrato,
conforme Código de Ética do Psicólogo e LGPD.
4.2. A quebra do sigilo somente será permitida nos casos previstos em lei, conforme Art. 154 do
Código Penal e Art. 9º do Código de Ética do Psicólogo.
CLÁUSULA 5ª – RESPONSABILIDADES
5.1. O CONTRATADO se compromete a prestar os serviços com zelo, diligência e competência,

observando as normas técnicas e éticas aplicáveis à atividade, e se responsabiliza por eventuais
danos causados ao CONTRATANTE em decorrência de sua atuação profissional, conforme Art. 14
do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
5.2. O CONTRATANTE se compromete a cumprir as orientações do CONTRATADO, a frequentar as

sessões e a efetuar os pagamentos acordados, bem como a informar o CONTRATADO sobre
eventuais impedimentos e cancelamentos com a antecedência mínima de [24 (vinte e quatro) horas].
CLÁUSULA 6ª – RESCISÃO
6.1. Este contrato poderá ser rescindido por qualquer uma das partes, mediante comunicação por
escrito, com antecedência mínima de [30 (trinta) dias].
6.2. O presente contrato também poderá ser rescindido imediatamente em caso de descumprimento
grave de quaisquer das obrigações nele estabelecidas, conforme Art. 474 do Código Civil.
CLÁUSULA 7ª – DISPOSIÇÕES GERAIS
7.1. As partes se comprometem a comunicar prontamente qualquer alteração dos dados cadastrais
informados neste contrato.
7.2. O presente contrato é regido pelas leis brasileiras e quaisquer litígios oriundos deste contrato
serão submetidos ao foro da comarca do domicílio do CONTRATANTE.
7.3. Este contrato é feito em duas vias, de igual teor e forma, para que produza seus efeitos legais,
devendo ser assinado por ambas as partes.
E, por estarem assim justos e contratados, firmam o presente instrumento, na presença das
testemunhas abaixo assinadas.
[Local], [Data]
[NOME DO PSICÓLOGO/PSICANALISTA/TERAPEUTA] [NOME DO CLIENTE]

CONTRATADO CONTRATANTE
Testemunhas:
Nome:
RG:
CPF:
Nome:
RG:
CPF:
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR E DE CASAL

ONLINE
Pelo presente instrumento particular de Contrato de Prestação de Serviços de Psicoterapia Familiar

e de Casal Online, de um lado, [NOME DO PSICÓLOGO/PSICANALISTA/TERAPEUTA], inscrito no
CPF sob nº [000.000.000-00], com registro no Conselho Regional de Psicologia [XXX] sob nº
[00.000], doravante denominado CONTRATADO, e de outro lado, [NOME DO CLIENTE], inscrito no
CPF sob nº [000.000.000-00], doravante denominado CONTRATANTE, têm entre si, justo e
contratado o seguinte:
1.1. O objeto deste contrato é a prestação de serviços de Psicoterapia Familiar e de Casal Online
pelo CONTRATADO ao CONTRATANTE, conforme estabelecido na legislação pertinente e
2.1. As sessões de Psicoterapia Familiar e de Casal Online serão realizadas através de plataformas
de videoconferência, previamente acordadas entre as partes, respeitando a privacidade e o sigilo,
partes.



[Local], [Data]
[NOME DO PSICÓLOGO/PSICANALISTA/TERAPEUTA] [NOME DO CLIENTE]

Testemunhas:
Nome:
RG:
CPF:
Nome:
RG:
CPF:
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SUPERVISÃO CLÍNICA ONLINE
Pelo presente instrumento particular de Contrato de Prestação de Serviços de Supervisão Clínica

Online, de um lado, [NOME DO SUPERVISOR], inscrito no CPF sob nº [000.000.000-00], com
registro no Conselho Regional de Psicologia [XXX] sob nº [00.000], doravante denominado
CONTRATADO, e de outro lado, [NOME DO SUPERVISIONADO], inscrito no CPF sob nº
[000.000.000-00], doravante denominado CONTRATANTE, têm entre si, justo e contratado o
seguinte:
1.1. O objeto deste contrato é a prestação de serviços de Supervisão Clínica Online pelo
CONTRATADO ao CONTRATANTE, conforme estabelecido na legislação pertinente e resoluções do
Conselho Federal de Psicologia (CFP), Conselho Regional de Psicologia (CRP) e Código de Ética do
Psicólogo.
2.1. As sessões de Supervisão Clínica Online serão realizadas através de plataformas de

videoconferência, previamente acordadas entre as partes, respeitando a privacidade e o sigilo,
partes.



[Local], [Data]
[NOME DO SUPERVISOR] [NOME DO SUPERVISIONADO]

Testemunhas:
Nome:
RG:
CPF:
Nome:
RG:
CPF:
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ORIENTAÇÃO VOCACIONAL E

PROFISSIONAL ONLINE
Pelo presente instrumento particular de Contrato de Prestação de Serviços de Orientação Vocacional

e Profissional Online, de um lado, [NOME DO ORIENTADOR], inscrito no CPF sob nº [000.000.000-
00], com registro no Conselho Regional de Psicologia [XXX] sob nº [00.000], doravante denominado
CONTRATADO, e de outro lado, [NOME DO CLIENTE], inscrito no CPF sob nº [000.000.000-00],
doravante denominado CONTRATANTE, têm entre si, justo e contratado o seguinte:
1.1. O objeto deste contrato é a prestação de serviços de Orientação Vocacional e Profissional

Online pelo CONTRATADO ao CONTRATANTE, conforme estabelecido na legislação pertinente e
2.1. As sessões de Orientação Vocacional e Profissional Online serão realizadas através de

plataformas de videoconferência, previamente acordadas entre as partes, respeitando a privacidade
e o sigilo, conforme Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) nº 13.709/2018.
partes.



[Local], [Data]
[NOME DO ORIENTADOR] [NOME DO CLIENTE]

Testemunhas:
Nome:
RG:
CPF:
Nome:
RG:
CPF:
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE MEDIAÇÃO E RESOLUÇÃO DE CONFLITOS

ONLINE
Pelo presente instrumento particular de Contrato de Prestação de Serviços de Mediação e

Resolução de Conflitos Online, de um lado, [NOME DO MEDIADOR], inscrito no CPF sob nº
[000.000.000-00], com registro no Conselho Regional de Psicologia [XXX] sob nº [00.000], doravante
denominado CONTRATADO, e de outro lado, [NOME DAS PARTES ENVOLVIDAS], inscritos no
CPF sob os respectivos números [000.000.000-00], doravante denominados CONTRATANTES, têm
entre si, justo e contratado o seguinte:
1.1. O objeto deste contrato é a prestação de serviços de Mediação e Resolução de Conflitos Online
pelo CONTRATADO aos CONTRATANTES, conforme estabelecido na legislação pertinente e
2.1. As sessões de Mediação e Resolução de Conflitos Online serão realizadas através de

2.2. Os CONTRATANTES deverão providenciar os recursos necessários para a realização das

sessões online, como conexão à internet, dispositivo eletrônico e câmera, e deverão estar em local
apropriado e seguro para a realização das sessões.
partes.
3.1. Os CONTRATANTES pagarão ao CONTRATADO a quantia de R$ [XXX,00] (valor por extenso)

por sessão, que deverá ser pago até o dia [XX] de cada mês, mediante depósito, transferência
bancária ou outro meio acordado entre as partes.

informações e dados fornecidos pelos CONTRATANTES durante o período de vigência deste
contrato, conforme Código de Ética do Psicólogo e LGPD.

danos causados aos CONTRATANTES em decorrência de sua atuação profissional, conforme Art.
14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
5.2. Os CONTRATANTES se comprometem a cumprir as orientações do CONTRATADO, a

frequentar as sessões e a efetuar os pagamentos acordados, bem como a informar o
CONTRATADO sobre eventuais impedimentos e cancelamentos com a antecedência mínima de [24
(vinte e quatro) horas].
serão submetidos ao foro da comarca do domicílio dos CONTRATANTES.
devendo ser assinado por todas as partes.
[Local], [Data]
[NOME DO MEDIADOR] [NOME DAS PARTES ENVOLVIDAS]

CONTRATADO CONTRATANTES
Testemunhas:
Nome:
RG:
CPF:
Nome:
RG:
CPF:
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ATENDIMENTO EMPRESARIAL E

ORGANIZACIONAL ONLINE
Pelo presente instrumento particular de Contrato de Prestação de Serviços de Atendimento

Empresarial e Organizacional Online, de um lado, [NOME DO PRESTADOR], inscrito no CPF sob nº
denominado CONTRATADO, e de outro lado, [NOME DA EMPRESA], inscrita no CNPJ sob nº
[00.000.000/0000-00], com sede na [ENDEREÇO COMPLETO], doravante denominada
CONTRATANTE, têm entre si, justo e contratado o seguinte:
1.1. O objeto deste contrato é a prestação de serviços de Atendimento Empresarial e Organizacional

Online pelo CONTRATADO à CONTRATANTE, conforme estabelecido na legislação pertinente e
2.1. As sessões de Atendimento Empresarial e Organizacional Online serão realizadas através de

2.2. A CONTRATANTE deverá providenciar os recursos necessários para a realização das sessões
partes.
3.1. A CONTRATANTE pagará ao CONTRATADO a quantia de R$ [XXX,00] (valor por extenso) por

informações e dados fornecidos pela CONTRATANTE durante o período de vigência deste contrato,

danos causados à CONTRATANTE em decorrência de sua atuação profissional, conforme Art. 14 do
Código de Defesa do Consumidor (CDC).
5.2. A CONTRATANTE se compromete a cumprir as orientações do CONTRATADO, a frequentar as

serão submetidos ao foro da comarca do domicílio da CONTRATANTE.
[Local], [Data]
[NOME DO PRESTADOR] [NOME DA EMPRESA]

Testemunhas:
Nome:
RG:
CPF:
Nome:
RG:
CPF:
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE COACHING E DESENVOLVIMENTO PESSOAL

ONLINE
Pelo presente instrumento particular de Contrato de Prestação de Serviços de Coaching e

Desenvolvimento Pessoal Online, de um lado, [NOME DO COACH], inscrito no CPF sob nº
denominado CONTRATADO, e de outro lado, [NOME DO CLIENTE], inscrito no CPF sob nº
[000.000.000-00], residente e domiciliado na [ENDEREÇO COMPLETO], doravante denominado
1.1. O objeto deste contrato é a prestação de serviços de Coaching e Desenvolvimento Pessoal

Online pelo CONTRATADO ao CONTRATANTE, conforme estabelecido na legislação pertinente e
2.1. As sessões de Coaching e Desenvolvimento Pessoal Online serão realizadas através de

2.2. A CONTRATANTE deverá providenciar os recursos necessários para a realização das sessões
partes.


danos causados à CONTRATANTE em decorrência de sua atuação profissional, conforme Art. 14 do
Código de Defesa do Consumidor (CDC).
5.2. A CONTRATANTE se compromete a cumprir as orientações do CONTRATADO, a frequentar as

[Local], [Data]
[NOME DO COACH] [NOME DO CLIENTE]

Testemunhas:
Nome:
RG:
CPF:
Nome:
RG:
CPF:
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE CONSULTORIA EM SAÚDE MENTAL E BEM-

ESTAR ONLINE
Pelo presente instrumento particular de Contrato de Prestação de Serviços de Consultoria em Saúde

Mental e Bem-Estar Online, de um lado, [NOME DO CONSULTOR], inscrito no CPF sob nº
denominado CONTRATADO, e de outro lado, [NOME DA EMPRESA], inscrita no CNPJ sob nº
1.1. O objeto deste contrato é a prestação de serviços de Consultoria em Saúde Mental e Bem-Estar
Online pelo CONTRATADO à CONTRATANTE, conforme estabelecido na legislação pertinente e
CLÁUSULA 2ª – DOS SERVIÇOS
2.1. Os serviços de Consultoria em Saúde Mental e Bem-Estar Online incluirão: diagnóstico da

situação atual da empresa em relação à saúde mental e bem-estar dos colaboradores, elaboração
de estratégias e ações para a promoção da saúde mental e bem-estar, e acompanhamento e
avaliação das ações implementadas.
2.2. Os serviços serão prestados por meio de plataformas de videoconferência, previamente

acordadas entre as partes, respeitando a privacidade e o sigilo, conforme Lei Geral de Proteção de
Dados (LGPD) nº 13.709/2018.
3.1. A CONTRATANTE pagará ao CONTRATADO a quantia de R$ [XXX,00] (valor por extenso) pelo
projeto completo, que deverá ser pago em [X] parcelas mensais de R$ [XXX,00] (valor por extenso),
com vencimento no dia [XX] de cada mês, mediante depósito, transferência bancária ou outro meio
acordado entre as partes.

5.1. A CONTRATANTE se compromete a cumprir as orientações do CONTRATADO, a disponibilizar
as informações necessárias e a efetuar os pagamentos acordados, bem como a informar o
[Local], [Data]
[NOME DO CONSULTOR] [NOME DA EMPRESA]

Testemunhas:
Nome:
RG:
CPF:
Nome:
RG:
CPF:
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE APOIO PSICOSSOCIAL A POPULAÇÕES

VULNERÁVEIS ONLINE
Pelo presente instrumento particular de Contrato de Prestação de Serviços de Apoio Psicossocial a

Populações Vulneráveis Online, de um lado, [NOME DO PSICÓLOGO], inscrito no CPF sob nº
denominado CONTRATADO, e de outro lado, [NOME DA INSTITUIÇÃO], inscrita no CNPJ sob nº
1.1. O objeto deste contrato é a prestação de serviços de apoio psicossocial a populações

vulneráveis online pelo CONTRATADO à CONTRATANTE, conforme estabelecido na legislação
pertinente e resoluções do Conselho Federal de Psicologia (CFP), Conselho Regional de Psicologia
(CRP) e Código de Ética do Psicólogo.
CLÁUSULA 2ª – DOS SERVIÇOS
2.1. Os serviços de apoio psicossocial a populações vulneráveis online incluirão: acolhimento, escuta
ativa, orientação, aconselhamento, psicoterapia breve e encaminhamento para serviços
especializados, quando necessário.
2.2. Os serviços serão prestados por meio de plataformas de videoconferência, previamente

acordadas entre as partes, respeitando a privacidade e o sigilo, conforme Lei Geral de Proteção de
Dados (LGPD) nº 13.709/2018.
hora de atendimento prestado, que deverá ser pago mensalmente, com vencimento no dia [XX] de
cada mês, mediante depósito, transferência bancária ou outro meio acordado entre as partes.

informações e dados fornecidos pela CONTRATANTE e pelos atendidos durante o período de
vigência deste contrato, conforme Código de Ética do Psicólogo e LGPD.
observando as normas técnicas e éticas aplicáveis à sua atividade profissional.
5.2. A CONTRATANTE se compromete a cumprir as orientações do CONTRATADO, a disponibilizar

as informações necessárias e a efetuar os pagamentos acordados, bem como a informar o
[Local], [Data]
[NOME DO PSICÓLOGO] [NOME DA INSTITUIÇÃO]

Testemunhas:
Nome:
RG:
CPF:
Nome:
RG:
CPF:
NSIRA SEU LOGOTIPO E/OU INFORMAÇÕES DE SEU ESPAÇO
CONTRATO DE COLABORAÇÃO E REFERÊNCIA ENTRE PROFISSIONAIS DA SAÚDE

MENTAL ONLINE
Pelo presente instrumento particular de Contrato de Colaboração e Referência entre Profissionais da

Saúde Mental Online, de um lado, [NOME DO PSICÓLOGO], inscrito no CPF sob nº [000.000.000-
00], com registro no Conselho Regional de Psicologia [XXX] sob nº [00.000], doravante denominado
CONTRATADO, e de outro lado, [NOME DO OUTRO PROFISSIONAL], inscrito no CPF sob nº
[000.000.000-00], com registro no Conselho [XXX] sob nº [00.000], doravante denominado
1.1. O objeto deste contrato é a colaboração e referência mútua entre os profissionais da saúde
mental para aprimoramento do atendimento aos pacientes, por meio de compartilhamento de
informações e indicação de casos, respeitando a privacidade e o sigilo, conforme Lei Geral de
Proteção de Dados (LGPD) nº 13.709/2018.
CLÁUSULA 2ª – DAS OBRIGAÇÕES
2.1. O CONTRATADO se compromete a fornecer ao CONTRATANTE informações relevantes sobre

o histórico clínico e terapêutico dos pacientes atendidos, desde que autorizado pelos mesmos.
2.2. O CONTRATANTE se compromete a fornecer ao CONTRATADO informações relevantes sobre

o histórico clínico e terapêutico dos pacientes atendidos, desde que autorizado pelos mesmos.
2.3. Os profissionais se comprometem a indicar pacientes ao outro profissional, quando julgarem

necessário, respeitando as particularidades e especificidades de cada caso.
CLÁUSULA 3ª – DA REMUNERAÇÃO
3.1. A colaboração e referência mútua entre os profissionais da saúde mental não implica em
remuneração financeira, sendo um serviço de colaboração mútua entre profissionais.
4.1. As partes se comprometem a manter a confidencialidade e o sigilo sobre todas as informações e

dados fornecidos pelo outro profissional e pelos pacientes durante o período de vigência deste
contrato, conforme Código de Ética do Psicólogo e LGPD.
5.1. Cada profissional é responsável pelo atendimento e tratamento dos seus pacientes, cabendo-lhe
todas as obrigações legais e éticas decorrentes do exercício profissional.
CLÁUSULA 6ª – VIGÊNCIA
6.1. Este contrato terá vigência por prazo indeterminado, podendo ser rescindido por qualquer uma
das partes mediante comunicação por escrito com antecedência mínima de [30 (trinta) dias].
serão submetidos ao foro da comarca do domicílio do CONTRATADO.
[Local], [Data]
[NOME DO PSICÓLOGO] [NOME DO OUTRO PROFISSIONAL]

Testemunhas:
Nome:
RG:
CPF:
Nome:
RG:
CPF:
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE TERAPIAS COMPLEMENTARES E

INTEGRATIVAS ONLINE
Pelo presente instrumento particular de Contrato de Prestação de Serviços de Terapias

Complementares e Integrativas Online, de um lado, [NOME DO TERAPEUTA], inscrito no CPF sob
nº [000.000.000-00], com registro no Conselho Regional [XXX] sob nº [00.000], doravante
denominado CONTRATADO, e de outro lado, o(a) cliente, doravante denominado CONTRATANTE,
têm entre si, justo e contratado o seguinte:
1.1. O objeto deste contrato é a prestação de serviços de terapias complementares e integrativas

online pelo CONTRATADO ao CONTRATANTE, conforme as técnicas e práticas terapêuticas a
serem definidas em conjunto pelas partes.
1.2. As terapias complementares e integrativas são atividades complementares à medicina

convencional e têm como objetivo promover o bem-estar físico, emocional e psicológico do
CONTRATANTE, não se destinando a diagnosticar, tratar ou curar doenças.
CLÁUSULA 2ª – DAS OBRIGAÇÕES DO CONTRATADO
2.1. O CONTRATADO se compromete a prestar serviços de terapias complementares e integrativas

online ao CONTRATANTE, com profissionalismo, ética, respeito e comprometimento.
2.2. O CONTRATADO se compromete a informar ao CONTRATANTE sobre as técnicas e práticas

terapêuticas utilizadas durante a prestação dos serviços, bem como os eventuais riscos e benefícios
envolvidos.
2.3. O CONTRATADO se compromete a respeitar a privacidade e o sigilo das informações do

CONTRATANTE, conforme Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) nº 13.709/2018.
CLÁUSULA 3ª – DAS OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE
3.1. O CONTRATANTE se compromete a fornecer ao CONTRATADO informações precisas e

completas sobre o seu histórico de saúde física e emocional, bem como outras informações que
possam ser relevantes para a prestação dos serviços.
3.2. O CONTRATANTE se compromete a informar ao CONTRATADO sobre eventuais mudanças

em seu estado de saúde física ou emocional durante a prestação dos serviços.
CLÁUSULA 4ª – DA REMUNERAÇÃO
4.1. O CONTRATANTE se compromete a pagar ao CONTRATADO o valor estipulado pelas sessões

de terapias complementares e integrativas online, conforme acordado pelas partes.
4.2. O pagamento das sessões poderá ser realizado por meio de transferência bancária, cartão de
crédito, ou outra forma acordada pelas partes.
4.3. O não pagamento dos valores acordados ensejará a suspensão dos serviços prestados pelo
CONTRATADO.
CLÁUSULA 5ª – PROPRIEDADE INTELECTUAL
5.1. Todos os direitos de propriedade intelectual relacionados às técnicas e práticas terapêuticas

utilizadas pelo CONTRATADO durante a prestação dos serviços são de sua exclusiva propriedade,
não sendo permitida a reprodução ou uso das mesmas pelo CONTRATANTE sem autorização
prévia e expressa.
5.2. O CONTRATANTE se compromete a respeitar os direitos de propriedade intelectual do

CONTRATADO, não utilizando as técnicas e práticas terapêuticas com fins comerciais ou de
divulgação sem autorização prévia e expressa.
5.3. O CONTRATANTE se compromete a não reproduzir ou divulgar, de qualquer forma ou por

qualquer meio, o conteúdo das sessões de terapia, mantendo a confidencialidade das informações e
dos dados fornecidos durante a prestação dos serviços.
6.1. Este contrato poderá ser rescindido a qualquer momento por ambas as partes, desde que seja
comunicado com antecedência mínima de 24 horas antes da próxima sessão.
6.2. A rescisão deste contrato não eximirá o CONTRATANTE do pagamento dos serviços já
prestados pelo CONTRATADO.
serão submetidos ao foro da comarca do domicílio do CONTRATADO.
[Local], [Data]
[NOME DO TERAPEUTA] CONTRATANTE
Testemunhas:
Nome:
RG:
CPF:
Nome:
RG:
CPF:
CONTRATO DE PARCERIA PARA CURSOS E WORKSHOPS ONLINE
Pelo presente instrumento particular, de um lado [NOME DA EMPRESA], pessoa jurídica de direito
privado, inscrita no CNPJ sob o número [NÚMERO DO CNPJ], com sede na [ENDEREÇO],
doravante denominada simplesmente como PARCEIRA, e de outro lado, [NOME DO TERAPEUTA],
pessoa física, inscrito no CRP sob o número [NÚMERO DO CRP], residente e domiciliado na
[ENDEREÇO], doravante denominado simplesmente como TERAPEUTA, têm entre si justas e
acordadas as seguintes cláusulas e condições:
1.1. O presente contrato tem por objeto a parceria entre as partes para a realização de cursos e
workshops online, nas áreas de [ESPECIFICAR AS ÁREAS DE ATUAÇÃO], de acordo com as
condições estabelecidas neste instrumento.
CLÁUSULA 2ª – RESPONSABILIDADES DA PARCEIRA
2.1. A PARCEIRA se compromete a disponibilizar a plataforma online para a realização dos cursos e
workshops, bem como o suporte técnico necessário para o bom funcionamento da plataforma.
2.2. A PARCEIRA se responsabiliza por todas as questões relacionadas ao pagamento dos valores
dos cursos e workshops pelos alunos, incluindo o processamento das transações financeiras,
emissão de notas fiscais e envio de comprovantes de pagamento.
2.3. A PARCEIRA se compromete a divulgar os cursos e workshops ministrados pelo TERAPEUTA

em seus canais de comunicação, como site, redes sociais e newsletter.
2.4. A PARCEIRA se compromete a fornecer ao TERAPEUTA relatórios periódicos sobre o

desempenho dos cursos e workshops, incluindo informações sobre o número de alunos
matriculados, avaliações dos alunos e receitas geradas.
CLÁUSULA 3ª – RESPONSABILIDADES DO TERAPEUTA
3.1. O TERAPEUTA se compromete a desenvolver e ministrar cursos e workshops online nas áreas
de [ESPECIFICAR AS ÁREAS DE ATUAÇÃO], de acordo com as datas e horários previamente
acordados entre as partes.
3.2. O TERAPEUTA se responsabiliza por todo o conteúdo ministrado nos cursos e workshops, bem
como pela qualidade dos mesmos, comprometendo-se a seguir as melhores práticas da sua área de
atuação.
3.3. O TERAPEUTA se compromete a fornecer à PARCEIRA os materiais necessários para a

realização dos cursos e workshops, incluindo apresentações em slides, exercícios práticos e textos
de apoio.
3.4. O TERAPEUTA se responsabiliza por todos os aspectos éticos relacionados à sua atuação, em
conformidade com as resoluções do Conselho Federal de Psicologia e Conselhos Regionais,
incluindo o Código de Ética do Psicólogo.
CLÁUSULA 4ª – REMUNERAÇÃO
4.1. A remuneração do TERAPEUTA será calculada com base nas receitas geradas pelos cursos e
workshops, deduzidos os custos relacionados à plataforma de realização dos cursos e workshops e
os impostos incidentes sobre as transações financeiras.
4.2. A remuneração do TERAPEUTA será de [VALOR OU PERCENTUAL DEFINIDO ENTRE AS

PARTES] sobre o valor líquido das receitas geradas pelos cursos e workshops.
4.3. O pagamento da remuneração será efetuado pela PARCEIRA ao TERAPEUTA em até [PRAZO
DEFINIDO ENTRE AS PARTES] dias após o término de cada curso ou workshop.

dados fornecidos durante o período de prestação dos serviços, respeitando a privacidade dos alunos
e demais envolvidos.
CLÁUSULA 6ª – PRAZO E RENOVAÇÃO
6.1. O presente contrato terá o prazo de [PRAZO DEFINIDO ENTRE AS PARTES], contado a partir
da data de assinatura pelas partes.
6.2. O contrato poderá ser renovado por prazo indeterminado, mediante acordo entre as partes.
7.1. O presente contrato poderá ser rescindido por qualquer das partes, a qualquer momento,
mediante notificação por escrito com antecedência mínima de [PRAZO DEFINIDO ENTRE AS
PARTES] dias.
7.2. Em caso de rescisão, a PARCEIRA se compromete a realizar todos os pagamentos devidos ao

TERAPEUTA até a data da rescisão.
CLÁUSULA 8ª – FORO
8.1. Fica eleito o foro da Comarca de [CIDADE E ESTADO DE RESIDÊNCIA DA PARCEIRA], com
renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja, para dirimir quaisquer dúvidas
ou controvérsias oriundas deste contrato.
E, por estarem justas e acordadas, as partes assinam o presente instrumento em duas vias de igual
teor e forma, na presença de duas testemunhas.
[NOME DA EMPRESA]
Assinatura ________________________________
[NOME DO TERAPEUTA]
Assinatura ________________________________
Testemunhas:
Nome: ________________________________
Assinatura: _______________________________
Nome: ________________________________
Assinatura: _______________________________
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE TREINAMENTO E CAPACITAÇÃO ONLINE
Pelo presente instrumento particular, de um lado [NOME DA EMPRESA CONTRATANTE], inscrita

no CNPJ sob o número [NÚMERO DO CNPJ], com sede em [ENDEREÇO COMPLETO DA
EMPRESA], doravante denominada CONTRATANTE, e de outro lado, [NOME DO TERAPEUTA OU
INSTITUIÇÃO DE ENSINO], inscrito(a) no CPF/CNPJ sob o número [NÚMERO DO CPF/CNPJ], com
sede em [ENDEREÇO COMPLETO], doravante denominado(a) TERAPEUTA, têm entre si justo e
acertado o presente Contrato de Prestação de Serviços de Treinamento e Capacitação Online, que
se regerá pelas cláusulas e condições a seguir:
1.1. O objeto do presente contrato é a prestação de serviços de treinamento e capacitação na área

[ESPECIFICAR A ÁREA DE ATUAÇÃO], que serão oferecidos exclusivamente de forma online.
1.2. O TERAPEUTA se compromete a oferecer os treinamentos e capacitações de acordo com as

especificações acordadas entre as partes, com conteúdo programático, cronograma e metodologia
definidos.
CLÁUSULA 2ª – DAS RESPONSABILIDADES DA CONTRATANTE
2.1. A CONTRATANTE será responsável por fornecer acesso adequado à plataforma online de
ensino, garantindo a disponibilidade de recursos técnicos, tais como computador, internet e outras
tecnologias necessárias para a realização dos treinamentos e capacitações.
2.2. A CONTRATANTE deverá garantir a adequação do ambiente físico de trabalho para o

TERAPEUTA, disponibilizando os equipamentos necessários para a realização das atividades, como
computador, acesso à internet, mesa e cadeira.
2.3. A CONTRATANTE será responsável pelo gerenciamento do conteúdo do treinamento e

capacitação, bem como pela divulgação e promoção dos cursos.
CLÁUSULA 3ª – DAS RESPONSABILIDADES DO TERAPEUTA

3.1. O TERAPEUTA se responsabiliza por oferecer os treinamentos e capacitações de acordo com o
conteúdo programático e cronograma definidos, utilizando a metodologia acordada entre as partes.
3.2. O TERAPEUTA deverá garantir a qualidade do conteúdo oferecido, visando a capacitação dos
alunos e a satisfação da CONTRATANTE.
3.3. O TERAPEUTA se compromete a utilizar tecnologias adequadas para a realização dos

treinamentos e capacitações, bem como a garantir a segurança e a privacidade dos alunos.
4.1. A CONTRATANTE se compromete a pagar ao TERAPEUTA a remuneração acordada entre as

partes, que será definida de acordo com a carga horária e o valor dos cursos e capacitações.
4.2. O pagamento será realizado [MENSALMENTE/SEMANALMENTE/ETC.], no valor de [VALOR

DEFINIDO ENTRE AS PARTES], por meio de transferência bancária ou outro meio acordado pelas
partes.
4.3. Em caso de atraso no pagamento, será aplicada multa de [VALOR DEFINIDO ENTRE AS
PARTES] e juros de mora de 1% ao mês, além de correção monetária.

dados fornecidos durante o período de prestação dos serviços, respeitando a privacidade dos
alunos.
5.2. O TERAPEUTA se compromete a não divulgar informações sobre os alunos, bem como a
manter sigilo sobre o conteúdo dos treinamentos e capacitações.
6.1. O TERAPEUTA garante que possui os direitos de propriedade intelectual sobre o conteúdo
oferecido nos treinamentos e capacitações, e se responsabiliza por qualquer violação de direitos
autorais.
6.2. A CONTRATANTE se compromete a utilizar o conteúdo oferecido nos treinamentos e

capacitações exclusivamente para fins educacionais, e não poderá reproduzir, distribuir ou
comercializar o conteúdo sem autorização prévia do TERAPEUTA.
CLÁUSULA 7ª – VIGÊNCIA E RESCISÃO
7.1. O presente contrato terá vigência a partir da assinatura pelas partes e permanecerá em vigor
pelo período de [TEMPO DEFINIDO ENTRE AS PARTES], podendo ser renovado por acordo mútuo.
7.2. Qualquer das partes poderá rescindir o presente contrato a qualquer momento, mediante aviso
prévio por escrito, com antecedência de [PRAZO DEFINIDO ENTRE AS PARTES], sem prejuízo das
obrigações assumidas até a data da rescisão.
8.1. As partes elegem o foro da comarca de [CIDADE DESEJADA], Estado de [ESTADO
DESEJADO], para dirimir quaisquer controvérsias oriundas deste contrato, renunciando a qualquer
outro por mais privilegiado que seja.
E por estarem assim justas e contratadas, as partes assinam o presente instrumento em duas vias
de igual teor e forma, na presença de duas testemunhas.
[NOME DA EMPRESA CONTRATANTE]
[NOME DO REPRESENTANTE LEGAL DA CONTRATANTE]
[NOME DO TERAPEUTA]
[NOME DA TESTEMUNHA]
CPF: ________________________________
CPF: ________________________________
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE PALESTRAS E WEBINARS ONLINE
Pelo presente instrumento particular de contrato, de um lado [NOME DA EMPRESA

CONTRATANTE], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº [INSERIR CNPJ],
com sede na [INSERIR ENDEREÇO], doravante denominada simplesmente CONTRATANTE, e de
outro lado [NOME DO TERAPEUTA], [NACIONALIDADE], [ESTADO CIVIL], [PROFISSÃO], inscrito
no CPF sob o nº [INSERIR CPF] e no CRP sob o nº [INSERIR CRP], com endereço na [INSERIR
ENDEREÇO], doravante denominado simplesmente TERAPEUTA, têm entre si justo e acordado o
seguinte:
1.1. O TERAPEUTA se compromete a prestar serviços de palestras e webinars online sobre temas
relacionados à saúde mental e bem-estar, nos termos e condições estabelecidos neste contrato.
1.2. As palestras e webinars serão realizados por meio de plataformas online, em datas e horários
previamente acordados entre as partes.
1.3. O conteúdo das palestras e webinars será definido pelo TERAPEUTA, respeitando as boas
práticas e normas estabelecidas pelos órgãos regulamentadores da profissão.
CLÁUSULA 2ª – OBRIGAÇÕES DO TERAPEUTA
2.1. O TERAPEUTA se compromete a cumprir as obrigações assumidas neste contrato, prestando

serviços de qualidade e zelando pelo cumprimento das normas e regulamentações aplicáveis à
profissão.
2.2. O TERAPEUTA se responsabiliza pela elaboração e apresentação do conteúdo das palestras e

webinars, bem como pela disponibilização de material didático para os participantes.
2.3. O TERAPEUTA se compromete a observar as regras de ética e sigilo profissional, mantendo a

confidencialidade e o sigilo das informações compartilhadas durante as palestras e webinars.
CLÁUSULA 3ª – OBRIGAÇÕES DA CONTRATANTE
3.1. A CONTRATANTE se compromete a pagar pelo serviço prestado pelo TERAPEUTA, nos termos
e condições previstos neste contrato.
3.2. A CONTRATANTE se compromete a divulgar as palestras e webinars para o público-alvo,

utilizando os meios disponíveis para tal.
3.3. A CONTRATANTE se compromete a fornecer os dados necessários dos participantes inscritos,

garantindo a veracidade das informações.
4.1. A CONTRATANTE pagará ao TERAPEUTA o valor de [VALOR DEFINIDO ENTRE AS PARTES]

por cada palestra ou webinar realizada.
4.2. O pagamento será efetuado mediante depósito em conta corrente indicada pelo TERAPEUTA,
em até [PRAZO DEFINIDO ENTRE AS PARTES] dias após a realização do evento, por transferência
bancária ou outro meio acordado pelas partes.
4.3. Em caso de cancelamento do evento por parte da CONTRATANTE, com antecedência inferior a
[PRAZO DEFINIDO ENTRE AS PARTES] dias, a CONTRATANTE deverá pagar uma multa no valor
de [VALOR DEFINIDO ENTRE AS PARTES] ao TERAPEUTA, a título de ressarcimento pelos
prejuízos causados.
5.1. Todos os direitos autorais e de propriedade intelectual sobre o conteúdo das palestras e
webinars pertencem exclusivamente ao TERAPEUTA.
5.2. Fica vedada a reprodução, distribuição ou divulgação do conteúdo das palestras e webinars,
salvo com expressa autorização do TERAPEUTA.
CLÁUSULA 6ª – PRAZO E RESCISÃO
6.1. O presente contrato terá vigência pelo prazo de [PRAZO DEFINIDO ENTRE AS PARTES],
podendo ser renovado por mútuo acordo entre as partes.
6.2. O presente contrato poderá ser rescindido por qualquer uma das partes, a qualquer tempo,
mediante aviso prévio por escrito com antecedência de [PRAZO DEFINIDO ENTRE AS PARTES]
dias.
6.3. Em caso de rescisão antecipada do contrato por iniciativa da CONTRATANTE, esta deverá
pagar ao TERAPEUTA uma multa no valor de [VALOR DEFINIDO ENTRE AS PARTES], a título de
ressarcimento pelos prejuízos causados.
CLÁUSULA 7ª – RESPONSABILIDADE CIVIL
7.1. O TERAPEUTA se responsabiliza pelos danos causados aos participantes das palestras e
webinars decorrentes de sua conduta dolosa ou culposa.
7.2. A CONTRATANTE se responsabiliza por quaisquer danos causados ao TERAPEUTA

decorrentes de sua conduta dolosa ou culposa.

dados fornecidos durante o período de prestação dos serviços, respeitando a privacidade do
CONTRATANTE e dos participantes das palestras e webinars.
8.2. As partes se comprometem a não divulgar, reproduzir ou utilizar, direta ou indiretamente,

qualquer informação, dado, imagem ou material obtido durante a prestação dos serviços, salvo com
expressa autorização do CONTRATANTE.
8.3. Em caso de violação da cláusula de confidencialidade e sigilo, a parte infratora se compromete a

indenizar a outra parte por eventuais prejuízos causados, sem prejuízo de outras sanções

CONTRATANTE e dos participantes das palestras e webinars.


indenizar a outra parte por eventuais prejuízos causados, sem prejuízo de outras sanções legais
cabíveis.
9.1. O presente contrato constitui a totalidade do acordo entre as partes, substituindo quaisquer
acordos ou entendimentos anteriores.
9.2. Qualquer alteração ou aditamento ao presente contrato deverá ser feito por escrito e assinado
pelas partes.
9.3. O presente contrato é regido pelas leis brasileiras e fica eleito o foro da comarca de [inserir o
nome da cidade onde será resolvido qualquer conflito] para dirimir quaisquer questões decorrentes
deste contrato.
E, por estarem justas e acordadas, as partes assinam o presente contrato em duas vias de igual teor
e forma.
[Local e data]
[Nome da empresa contratante]

CNPJ: [inserir o número do CNPJ da empresa]
Representante legal: [inserir o nome do representante legal]
CPF: [inserir o número do CPF do representante legal]
[Nome do terapeuta]
CPF: [inserir o número do CPF do terapeuta]
CRP: [inserir o número do CRP do terapeuta]
CONTRATO DE LICENÇA DE USO DE PLATAFORMAS E TECNOLOGIAS PARA

ATENDIMENTO ONLINE
Pelo presente instrumento particular de contrato, de um lado [NOME DA EMPRESA LICENCIANTE],

pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº [INSERIR CNPJ], com sede na
[INSERIR ENDEREÇO], doravante denominada LICENCIANTE, e de outro lado [NOME DO
PSICANALISTA/TERAPEUTA], [NACIONALIDADE], [ESTADO CIVIL], [PROFISSÃO], inscrito no
CPF sob o nº [INSERIR CPF] e no CRP sob o nº [INSERIR CRP], com endereço na [INSERIR
ENDEREÇO], doravante denominado LICENCIADO, têm entre si justo e acordado o seguinte:
1.1. A LICENCIANTE concede ao LICENCIADO uma licença de uso não exclusiva, intransferível e
limitada para acesso e utilização de suas plataformas e tecnologias para atendimento online de
pacientes, nos termos e condições estabelecidos neste contrato.
1.2. A LICENCIANTE é responsável pelo desenvolvimento, manutenção e atualização das

plataformas e tecnologias disponibilizadas ao LICENCIADO, garantindo o seu pleno funcionamento e
segurança.
1.3. O LICENCIADO poderá utilizar as plataformas e tecnologias para atender seus pacientes de
forma online, observando as normas e regulamentações aplicáveis à profissão, bem como as
disposições deste contrato.
CLÁUSULA 2ª – OBRIGAÇÕES DO LICENCIANTE
2.1. A LICENCIANTE se compromete a disponibilizar ao LICENCIADO as plataformas e tecnologias

necessárias para o atendimento online de pacientes, garantindo o seu pleno funcionamento e
segurança.
2.2. A LICENCIANTE se responsabiliza pela manutenção e atualização das plataformas e

tecnologias, bem como pelo suporte técnico necessário ao LICENCIADO.
2.3. A LICENCIANTE se compromete a observar as regras de proteção de dados pessoais, em

conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e demais legislações aplicáveis.
CLÁUSULA 3ª – OBRIGAÇÕES DO LICENCIADO
3.1. O LICENCIADO se compromete a utilizar as plataformas e tecnologias disponibilizadas pela

LICENCIANTE de forma ética, profissional e responsável, observando as normas e regulamentações
aplicáveis à profissão.
3.2. O LICENCIADO se responsabiliza pelo sigilo e confidencialidade das informações e dados

compartilhados durante o atendimento online de pacientes, observando as disposições do Código de
Ética do Psicólogo e demais normas aplicáveis.
3.3. O LICENCIADO se compromete a informar aos pacientes sobre as condições e termos de uso
das plataformas e tecnologias disponibilizadas pela LICENCIANTE, bem como sobre as limitações e
riscos do atendimento online.
CLÁUSULA 4ª – REMUNERAÇÃO E PAGAMENTO
4.1. O LICENCIADO pagará à LICENCIANTE o valor de [VALOR DEFINIDO ENTRE AS PARTES]

pelo uso das plataformas e tecnologias disponibilizadas, nos termos e condições estabelecidos neste
contrato.
4.2. O pagamento será efetuado mediante depósito em conta corrente indicada pela LICENCIANTE,
em até [PRAZO DEFINIDO ENTRE AS PARTES] dias após a emissão da respectiva fatura, por
transferência bancária ou outro meio acordado pelas partes.
4.3. Em caso de atraso no pagamento, incidirá multa moratória de [PERCENTUAL DEFINIDO

ENTRE AS PARTES], acrescida de juros de mora de 1% ao mês, sobre o valor devido.
5.1. As plataformas e tecnologias disponibilizadas pela LICENCIANTE são de sua propriedade

exclusiva, sendo vedada ao LICENCIADO a reprodução, distribuição, comercialização ou uso não
autorizado das mesmas.
5.2. O LICENCIADO reconhece que todas as marcas, logotipos, nomes comerciais, patentes e
direitos autorais relacionados às plataformas e tecnologias disponibilizadas são de propriedade
exclusiva da LICENCIANTE.
5.3. O presente contrato não transfere ao LICENCIADO qualquer direito de propriedade intelectual
sobre as plataformas e tecnologias disponibilizadas pela LICENCIANTE.
CLÁUSULA 6ª – LIMITAÇÕES DE RESPONSABILIDADE
6.1. A LICENCIANTE não será responsável por quaisquer danos ou prejuízos causados ao
LICENCIADO ou a terceiros em decorrência do uso das plataformas e tecnologias disponibilizadas,
salvo em caso de comprovada culpa ou dolo.
6.2. A LICENCIANTE não garante que as plataformas e tecnologias disponibilizadas atenderão às

necessidades específicas do LICENCIADO ou que serão fornecidas de forma ininterrupta ou livre de
erros.
6.3. O LICENCIADO reconhece que o atendimento online de pacientes possui limitações e riscos,
não sendo recomendado para todos os casos, devendo ser observadas as disposições do Conselho
Federal de Psicologia e demais normas aplicáveis.
CLÁUSULA 7ª – PRAZO E RESCISÃO
7.1. O presente contrato terá prazo de [PRAZO DEFINIDO ENTRE AS PARTES] e poderá ser
renovado por períodos iguais e sucessivos, desde que haja concordância expressa das partes.
7.2. O presente contrato poderá ser rescindido a qualquer momento, mediante aviso prévio por
escrito de uma das partes, com antecedência mínima de [PRAZO DEFINIDO ENTRE AS PARTES]
dias.
7.3. A rescisão do presente contrato não exime o LICENCIADO do pagamento das obrigações
assumidas até a data da rescisão, bem como da observância das obrigações de confidencialidade e
sigilo previstas neste instrumento.

LICENCIADO e dos pacientes.

expressa autorização do LICENCIADO.

cabíveis.
pelas partes.
deste contrato.
e forma.
[Nome do licenciado]
CPF/CNPJ: [inserir o número do CPF/CNPJ do licenciado]
[Nome da empresa licenciante]

CNPJ: [inserir o número do CNPJ da empresa licenciante]
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE MONITORAMENTO E SUPORTE TÉCNICO

PARA ATENDIMENTO ONLINE
Pelo presente instrumento particular de contrato, de um lado [NOME DA EMPRESA CONTRATADA],

[INSERIR ENDEREÇO], doravante denominada CONTRATADA, e de outro lado [NOME DO
ENDEREÇO], doravante denominado CONTRATANTE, têm entre si justo e acordado o seguinte:
1.1. A CONTRATADA se compromete a prestar serviços de monitoramento e suporte técnico ao

CONTRATANTE para atendimento online de pacientes, nos termos e condições estabelecidos neste
contrato.
1.2. O suporte técnico incluirá a instalação, configuração e manutenção das plataformas e

tecnologias utilizadas pelo CONTRATANTE para o atendimento online de pacientes, bem como o
monitoramento do seu funcionamento e segurança.
1.3. O suporte técnico será prestado por meio de canais de comunicação disponibilizados pela
CONTRATADA, em dias úteis e horários previamente acordados entre as partes.
CLÁUSULA 2ª – OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA
2.1. A CONTRATADA se compromete a prestar os serviços de monitoramento e suporte técnico com

qualidade e eficiência, garantindo o pleno funcionamento das plataformas e tecnologias utilizadas
pelo CONTRATANTE.
2.2. A CONTRATADA se responsabiliza pela proteção dos dados pessoais compartilhados pelo
CONTRATANTE durante o atendimento online, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de
Dados (LGPD) e demais legislações aplicáveis.
2.3. A CONTRATADA se compromete a observar as regras de ética e sigilo profissional, respeitando

a privacidade do CONTRATANTE e dos pacientes atendidos pelo CONTRATANTE.
CLÁUSULA 3ª – OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE
3.1. O CONTRATANTE se compromete a utilizar as plataformas e tecnologias disponibilizadas pela

CONTRATADA de forma ética, profissional e responsável, observando as normas e
regulamentações aplicáveis à profissão.
3.2. O CONTRATANTE se responsabiliza pelo sigilo e confidencialidade das informações e dados
3.3. O CONTRATANTE se compromete a informar à CONTRATADA sobre quaisquer problemas ou

dificuldades relacionados ao uso das plataformas e tecnologias, colaborando com a solução dos
problemas identificados.
4.1. A CONTRATANTE pagará à CONTRATADA uma remuneração mensal pelos serviços prestados
de monitoramento e suporte técnico, no valor de R$ [inserir valor] (valor por extenso), que deverá ser
pago até o dia [inserir dia] de cada mês.
4.2. O valor previsto na cláusula anterior poderá ser reajustado anualmente, de acordo com a
variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) ou outro índice oficial que venha a
substituí-lo.
4.3. Em caso de atraso no pagamento, será acrescido à remuneração mensal uma multa de 2%
(dois por cento), mais juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados pro rata die.
CLÁUSULA 5ª – PRAZO E RENOVAÇÃO
5.1. O presente contrato terá o prazo de [inserir prazo], a contar da data de sua assinatura.
5.2. O contrato poderá ser renovado por igual período, desde que haja interesse das partes e
mediante a assinatura de aditamento contratual.
6.1. O presente contrato poderá ser rescindido a qualquer momento, desde que haja acordo entre as
partes, mediante a assinatura de termo de rescisão contratual.
6.2. O contrato também poderá ser rescindido unilateralmente, por qualquer das partes, em caso de
descumprimento de obrigações contratuais pela outra parte, após a notificação da parte infratora
para regularização da situação em até [inserir prazo] dias.
6.3. Em caso de rescisão contratual, a CONTRATADA se compromete a entregar ao

CONTRATANTE os dados e informações pertinentes ao atendimento online de pacientes,
observando as normas de proteção de dados pessoais.
7.1. A CONTRATADA se responsabiliza pelo pleno funcionamento das plataformas e tecnologias

utilizadas pelo CONTRATANTE para o atendimento online de pacientes, bem como pelo
monitoramento e suporte técnico necessários.
7.2. O CONTRATANTE se responsabiliza pelo atendimento online de pacientes, observando as

normas e regulamentações aplicáveis à profissão, bem como pelo sigilo e confidencialidade das
informações e dados compartilhados durante o atendimento.
7.3. As partes se comprometem a observar as normas de proteção de dados pessoais, em
conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e demais legislações aplicáveis.

CONTRATANTE e dos usuários.


cabíveis.
pelas partes.
deste contrato.
e forma.
[Nome da empresa prestadora de serviços]

CNPJ: [inserir o número do CNPJ da empresa prestadora de serviços]
[Nome do contratante]
CPF/CNPJ: [inserir o número do CPF/CNPJ do contratante]
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SEGURANÇA E PROTEÇÃO DE DADOS EM

ATENDIMENTO ONLINE

1.1. A CONTRATADA se compromete a prestar serviços de segurança e proteção de dados ao

CONTRATANTE para atendimento online de pacientes, nos termos e condições estabelecidos neste
contrato.
1.2. A CONTRATADA deverá adotar todas as medidas necessárias para garantir a segurança e
proteção dos dados pessoais compartilhados pelo CONTRATANTE e pelos pacientes atendidos pelo
CONTRATANTE durante o atendimento online.
1.3. A CONTRATADA deverá observar as regras de proteção de dados pessoais previstas na Lei
Geral de Proteção de Dados (LGPD) e demais legislações aplicáveis.
2.1. A CONTRATADA se compromete a adotar todas as medidas de segurança necessárias para

garantir a proteção dos dados pessoais compartilhados durante o atendimento online, observando as
normas e regulamentações aplicáveis.
CONTRATANTE durante o atendimento online, em conformidade com a LGPD e demais legislações
aplicáveis.
2.3. A CONTRATADA se compromete a manter o sigilo e a confidencialidade das informações e

dados compartilhados durante a prestação dos serviços, respeitando a privacidade do
CONTRATANTE e dos pacientes atendidos pelo CONTRATANTE.
3.1. O CONTRATANTE se compromete a utilizar as plataformas e tecnologias disponibilizadas pela



dificuldades relacionados à segurança e proteção dos dados compartilhados, colaborando com a
solução dos problemas identificados.
4.1. A CONTRATANTE pagará à CONTRATADA o valor de [INSERIR VALOR] mensais, a serem

pagos até o dia [INSERIR DIA] de cada mês, referente aos serviços de segurança e proteção de
dados prestados.
4.2. O não pagamento da remuneração acordada implicará na rescisão imediata deste contrato, sem
prejuízo do direito da CONTRATADA de cobrar os valores devidos, acrescidos de juros e multa de
mora.
5.1. O presente contrato terá vigência a partir da assinatura pelas partes e vigorará pelo prazo de
[INSERIR PRAZO], renovando-se automaticamente por igual período, salvo manifestação contrária
de qualquer uma das partes com antecedência mínima de 30 dias.
5.2. O presente contrato poderá ser rescindido a qualquer momento, sem ônus para as partes, desde
que haja acordo mútuo.
5.3. Em caso de rescisão unilateral do contrato por qualquer das partes, esta deverá comunicar a
outra parte com antecedência mínima de 30 dias.

CONTRATANTE e dos pacientes atendidos.


cabíveis.
pelas partes.
deste contrato.
e forma.
[Nome da empresa prestadora de serviços]

CNPJ: [inserir o número do CNPJ da empresa prestadora de serviços]
[Nome do contratante]
CPF/CNPJ: [inserir o número do CPF/CNPJ do contratante]
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE CONSULTORIA EM POLÍTICAS DE SAÚDE

MENTAL ONLINE

1.1. A CONTRATADA se compromete a prestar serviços de consultoria em políticas de saúde mental

ao CONTRATANTE por meio de atendimento online, nos termos e condições estabelecidos neste
contrato.
1.2. A consultoria consistirá em orientações e direcionamentos relacionados às políticas de saúde

mental, com base nas legislações aplicáveis e nas melhores práticas da área.
1.3. A consultoria será prestada por profissionais habilitados e qualificados pela CONTRATADA, em
conformidade com as normas e regulamentações aplicáveis.
2.1. A CONTRATADA se compromete a prestar os serviços de consultoria com qualidade e

eficiência, garantindo a orientação adequada e precisa ao CONTRATANTE.
CONTRATANTE durante a prestação dos serviços, em conformidade com a Lei Geral de Proteção
de Dados (LGPD) e demais legislações aplicáveis.
2.3. A CONTRATADA se compromete a observar as regras de ética e sigilo profissional, respeitando

a privacidade do CONTRATANTE.
3.1. O CONTRATANTE se compromete a utilizar as orientações e direcionamentos prestados pela


compartilhados durante a prestação dos serviços, observando as disposições do Código de Ética do
Psicólogo e demais normas aplicáveis.

dificuldades relacionados às políticas de saúde mental, colaborando com a solução dos problemas
identificados.
4.1. A CONTRATANTE pagará à CONTRATADA a quantia de [INSERIR O VALOR] pelos serviços

prestados, conforme previsto em orçamento aprovado previamente pelo CONTRATANTE.
4.2. O pagamento deverá ser efetuado em [INSERIR A FORMA DE PAGAMENTO ACEITA PELA
CONTRATADA], em parcelas mensais e sucessivas, a contar da data de assinatura deste contrato.
4.3. Em caso de atraso no pagamento das parcelas, será aplicada multa moratória de [INSERIR O
PERCENTUAL DE MULTA], além de juros de mora de [INSERIR O PERCENTUAL DE JUROS],
calculados a partir da data de vencimento da parcela em atraso.
5.1. O presente contrato terá vigência de [INSERIR O PRAZO DE VIGÊNCIA], contados a partir da
data de assinatura pelas partes.
5.2. O presente contrato poderá ser rescindido por qualquer das partes, mediante aviso prévio por
escrito, com antecedência mínima de [INSERIR O PRAZO DE ANTECEDÊNCIA PARA AVISO DE
RESCISÃO].
5.3. Em caso de rescisão, o CONTRATANTE deverá efetuar o pagamento das parcelas vencidas e
não pagas até a data da rescisão.
6.1. As partes declaram, para todos os fins de direito, que o presente contrato é a expressão da
vontade livre, consciente e informada das partes, não havendo qualquer vício de consentimento ou
coação na sua celebração.
6.2. As partes reconhecem que este contrato não gera qualquer vínculo trabalhista entre elas,
tratando-se exclusivamente de um contrato de prestação de serviços.
6.3. As partes se comprometem a observar todas as normas e regulamentações aplicáveis à

prestação dos serviços objeto deste contrato, incluindo as disposições do Código de Ética do
6.4. As partes elegem o foro da comarca de [INSERIR A COMARCA], estado de [INSERIR O

ESTADO], como competente para dirimir quaisquer controvérsias decorrentes deste contrato,
renunciando a qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
E, por estarem justas e contratadas, as partes assinam o presente instrumento em [INSERIR O

NÚMERO DE VIAS], na presença das testemunhas abaixo.
[NOME DA EMPRESA CONTRATADA]
[ASSINATURA DA EMPRESA CONTRATADA]
[NOME DO PSICANALISTA/TERAPEUTA]
[ASSINATURA DO PSICANALISTA/TERAPEUTA]
TESTEMUNHAS:
[NOME DA TESTEMUNHA 1]
[CPF DA TESTEMUNHA 1]
[NOME DA TESTEMUNHA 2]
[CPF DA TESTEMUNHA 2]
TERMO DE RESPONSABILIDADE PELO USO DE EQUIPAMENTOS E CONEXÃO À INTERNET

DURANTE O ATENDIMENTO ONLINE
Pelo presente instrumento particular, [NOME DO PSICANALISTA/TERAPEUTA],

[NACIONALIDADE], [ESTADO CIVIL], [PROFISSÃO], inscrito no CPF sob o nº [INSERIR CPF] e no
CRP sob o nº [INSERIR CRP], com endereço na [INSERIR ENDEREÇO], doravante denominado
CONTRATANTE, declara para os devidos fins que:
É de sua inteira responsabilidade a utilização adequada e segura dos equipamentos necessários

para o atendimento online, tais como computador, tablet ou celular, e conexão à internet.
O CONTRATANTE declara ter pleno conhecimento das consequências decorrentes do uso

inadequado dos equipamentos e conexão à internet, sendo o único responsável por danos causados
a si mesmo ou a terceiros, em conformidade com o Código Civil e demais legislações aplicáveis.
O CONTRATANTE declara que utilizará os equipamentos e conexão à internet com o devido

cuidado e diligência, adotando medidas de segurança para garantir a proteção dos dados
compartilhados durante o atendimento online, observando as normas e regulamentações aplicáveis,
tais como a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).
O CONTRATANTE declara que utilizará os equipamentos e conexão à internet exclusivamente para

fins profissionais, em conformidade com o Código de Ética do Psicólogo e demais normas aplicáveis,
abstendo-se de praticar atos ilícitos ou contrários à ética profissional, sob pena de responsabilização
civil e criminal.
O CONTRATANTE se responsabiliza por eventuais prejuízos causados à CONTRATADA ou a

terceiros decorrentes do uso inadequado dos equipamentos e conexão à internet durante o
atendimento online.
O presente termo é firmado em caráter irrevogável e irretratável, valendo como prova documental de
aceitação das condições estabelecidas.
As disposições deste termo são regidas pelo Código Civil, Código de Processo Civil, Código Penal,
Lei de Contravenções Penais, Código do Consumidor, LGPD e demais legislações aplicáveis.
O presente termo é válido por prazo indeterminado, perdurando enquanto o CONTRATANTE utilizar
equipamentos e conexão à internet durante o atendimento online.
E, por estarem assim, justas e acordadas, as partes assinam o presente termo em 02 (duas) vias de
igual teor e forma.
[LOCAL], [DATA].
CPF nº [INSERIR CPF
ACORDO DE CONFIDENCIALIDADE E PRIVACIDADE ESPECÍFICO PARA ATENDIMENTO

ONLINE
Pelo presente instrumento particular de acordo, de um lado [NOME DO

ENDEREÇO], doravante denominado PSICANALISTA/TERAPEUTA, e de outro lado [NOME DO
PACIENTE], [NACIONALIDADE], [ESTADO CIVIL], [PROFISSÃO], inscrito no CPF sob o nº
[INSERIR CPF], com endereço na [INSERIR ENDEREÇO], doravante denominado PACIENTE, têm
entre si justo e acordado o seguinte:
1.1. Este acordo tem por objeto regular a confidencialidade e privacidade dos dados e informações
compartilhados durante o atendimento online entre o PSICANALISTA/TERAPEUTA e o PACIENTE,
nos termos e condições estabelecidos neste instrumento.
1.2. As partes reconhecem que as informações compartilhadas durante o atendimento online são
confidenciais e devem ser tratadas de forma sigilosa e privada, observando as normas e
regulamentações aplicáveis.
1.3. O PSICANALISTA/TERAPEUTA se compromete a adotar todas as medidas necessárias para

garantir a proteção dos dados pessoais compartilhados durante o atendimento online, observando as
normas e regulamentações aplicáveis.
CLÁUSULA 2ª – CONFIDENCIALIDADE E PRIVACIDADE
2.1. As partes se comprometem a manter a confidencialidade e privacidade das informações e dados

compartilhados durante o atendimento online, em conformidade com as normas e regulamentações
aplicáveis.
2.2. O PSICANALISTA/TERAPEUTA se compromete a manter o sigilo e a confidencialidade das

informações e dados compartilhados durante o atendimento online, respeitando a privacidade do
PACIENTE.
2.3. O PACIENTE se compromete a utilizar as plataformas e tecnologias disponibilizadas pelo

PSICANALISTA/TERAPEUTA de forma ética, profissional e responsável, observando as normas e
2.4. O PACIENTE se responsabiliza pelo sigilo e confidencialidade das informações e dados

compartilhados durante o atendimento online, observando as disposições do Código de Ética do
CLÁUSULA 3ª – OBRIGAÇÕES DO PSICANALISTA/TERAPEUTA
3.1. O PSICANALISTA/TERAPEUTA se compromete a utilizar todas as medidas de segurança

necessárias para garantir a proteção dos dados pessoais compartilhados durante o atendimento
online, observando as normas e regulamentações aplicáveis.
3.2. O PSICANALISTA/TERAPEUTA se compromete a informar ao PACIENTE sobre quaisquer

riscos relacionados à utilização de tecnologias e plataformas no atendimento online, bem como
sobre as medidas adotadas para minimizar esses riscos.
CLÁUSULA 4ª – OBRIGAÇÕES DO PACIENTE
4.1. O PACIENTE se compromete a utilizar as orientações e direcionamentos prestados pelo


compartilhados durante o atendimento online, observando as disposições do Código de Ética do
4.3. O PACIENTE se compromete a informar ao PSICANALISTA/TERAPEUTA sobre quaisquer

problemas ou dificuldades relacionados à segurança e proteção dos dados compartilhados,
colaborando com a solução dos problemas identificados.
CLÁUSULA 5ª – VEDAÇÃO DE DIVULGAÇÃO
5.1. As partes se comprometem a não divulgar, compartilhar ou reproduzir as informações e dados

compartilhados durante o atendimento online, exceto em casos previstos em lei ou autorizados pelo
PACIENTE.
5.2. O PSICANALISTA/TERAPEUTA se compromete a não divulgar informações sobre o PACIENTE

a terceiros, salvo em casos previstos em lei ou autorizados pelo PACIENTE.
6.1. Este acordo entra em vigor na data da sua assinatura pelas partes, tendo prazo de duração
indeterminado.
6.2. O presente acordo poderá ser rescindido a qualquer momento, mediante comunicação escrita e
bilateral entre as partes.
6.3. Na hipótese de rescisão deste acordo, as partes se comprometem a cessar imediatamente o

uso das informações e dados compartilhados durante o atendimento online.
7.1. As partes elegem o foro da comarca [INSERIR A COMARCA] para dirimir quaisquer
controvérsias decorrentes deste acordo.
E por estarem de acordo com as cláusulas e condições deste acordo, as partes o assinam em duas
vias de igual teor e forma.
[INSERIR O NOME DO PSICANALISTA/TERAPEUTA]
[INSERIR O NOME DO PACIENTE]
CONTRATO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ONLINE
Pelo presente instrumento particular de contrato, de um lado [NOME DO

1.1. Este contrato tem por objeto a prestação de serviços de psicoterapia individual online pelo
PSICANALISTA/TERAPEUTA ao PACIENTE, nos termos e condições estabelecidos neste
instrumento.
1.2. A psicoterapia será realizada por meio de plataforma de videoconferência previamente acordada
entre as partes.
1.3. As sessões de psicoterapia serão realizadas conforme agendamento prévio entre as partes, com
duração de [INSERIR DURAÇÃO] minutos por sessão.
2.1. O PSICANALISTA/TERAPEUTA se compromete a prestar os serviços de psicoterapia com

qualidade e eficiência, observando as normas e regulamentações aplicáveis à profissão, incluindo o
Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 010/2005).
2.2. O PSICANALISTA/TERAPEUTA se responsabiliza por manter o sigilo e a confidencialidade das

informações e dados compartilhados durante as sessões de psicoterapia, respeitando a privacidade
do PACIENTE e observando as disposições do Código Civil (art. 154 e 155), do Código Penal (art.
154-A), da Lei de Contravenções Penais (art. 17) e da Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº
13.709/2018).
2.3. O PSICANALISTA/TERAPEUTA se compromete a adotar todas as medidas de segurança

necessárias para garantir a proteção dos dados pessoais compartilhados durante as sessões de
psicoterapia, observando as normas e regulamentações aplicáveis, como o Código do Consumidor
(art. 43, § 2º).


compartilhados durante as sessões de psicoterapia, observando as disposições do Código Civil (art.
154 e 155), do Código Penal (art. 154-A), da Lei de Contravenções Penais (art. 17) e da Lei Geral de
Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018).
3.3. O PACIENTE se compromete a informar ao PSICANALISTA/TERAPEUTA sobre quaisquer

problemas ou dificuldades relacionados ao atendimento online, colaborando com a solução dos
problemas identificados.
4.1. O PACIENTE pagará ao PSICANALISTA/TERAPEUTA a quantia de [INSERIR O VALOR] por

sessão de psicoterapia individual online, conforme previsto em orçamento aprovado previamente
pelo PACIENTE.
4.2. O pagamento deverá ser efetuado em [INSERIR A FORMA DE PAGAMENTO], em até

[INSERIR O PRAZO] dias após a realização da sessão de psicoterapia.
4.3. Em caso de atraso no pagamento, será aplicada multa de [INSERIR A PORCENTAGEM] sobre
o valor devido, acrescida de juros de mora de [INSERIR A PORCENTAGEM] ao mês, até a quitação
integral do débito.
5.1. O presente contrato poderá ser rescindido por qualquer das partes mediante aviso prévio por
escrito com antecedência mínima de [INSERIR O PRAZO] dias.
5.2. Em caso de rescisão antecipada por iniciativa do PACIENTE, este se compromete a arcar com o
pagamento das sessões de psicoterapia realizadas até a data da rescisão.
5.3. Em caso de rescisão antecipada por iniciativa do PSICANALISTA/TERAPEUTA, este se

compromete a devolver ao PACIENTE o valor proporcional às sessões de psicoterapia não
realizadas.
6.1. Fica eleito o foro da comarca de [INSERIR A COMARCA], estado de [INSERIR O ESTADO],
como competente para dirimir quaisquer questões oriundas deste contrato, renunciando as partes a
qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
E, por estarem assim justas e contratadas, as partes firmam o presente instrumento em duas vias de
igual teor e forma, juntamente com 2 (duas) testemunhas, para que produza seus jurídicos efeitos.
[LOCAL], [DATA]
[NOME DO PACIENTE]
[ASSINATURA DO PACIENTE]
TESTEMUNHAS:
1._____________________________________
[CPF DA TESTEMUNHA]
2._____________________________________
[CPF DA TESTEMUNHA]
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE INTERVENÇÃO PSICOEDUCACIONAL

ONLINE

CLIENTE], [NACIONALIDADE], [ESTADO CIVIL], [PROFISSÃO], inscrito no CPF sob o nº [INSERIR
CPF], com endereço na [INSERIR ENDEREÇO], doravante denominado CLIENTE, têm entre si justo
e acordado o seguinte:
1.1. Este contrato tem por objeto a prestação de serviços de intervenção psicoeducacional online
pelo PSICANALISTA/TERAPEUTA ao CLIENTE, nos termos e condições estabelecidos neste
instrumento.
1.2. A intervenção psicoeducacional será realizada por meio de plataforma de videoconferência

previamente acordada entre as partes.
1.3. As sessões de intervenção psicoeducacional serão realizadas conforme agendamento prévio

entre as partes, com duração de [INSERIR DURAÇÃO] minutos por sessão.
2.1. O PSICANALISTA/TERAPEUTA se compromete a prestar os serviços de intervenção

psicoeducacional com qualidade e eficiência, observando as normas e regulamentações aplicáveis à
profissão, incluindo o Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 010/2005).

informações e dados compartilhados durante as sessões de intervenção psicoeducacional,
respeitando a privacidade do CLIENTE e observando as disposições do Código Civil (art. 154 e 155),
do Código Penal (art. 154-A), da Lei de Contravenções Penais (art. 17) e da Lei Geral de Proteção
de Dados (Lei nº 13.709/2018).

intervenção psicoeducacional, observando as normas e regulamentações aplicáveis, como o Código
do Consumidor (art. 43, § 2º).
CLÁUSULA 3ª – OBRIGAÇÕES DO CLIENTE
3.1. O CLIENTE se compromete a utilizar as plataformas e tecnologias disponibilizadas pelo

3.2. O CLIENTE se responsabiliza por fornecer informações precisas e completas sobre sua
condição psicológica e as necessidades de intervenção psicoeducacional, a fim de permitir que o
PSICANALISTA/TERAPEUTA desenvolva um plano de intervenção adequado.
3.3. O CLIENTE se compromete a manter o sigilo e a confidencialidade das informações e dados

compartilhados durante as sessões de intervenção psicoeducacional, respeitando as disposições do
Código Civil (art. 154 e 155), do Código Penal (art. 154-A), da Lei de Contravenções Penais (art. 17)
e da Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018).
4.1. O CLIENTE pagará ao PSICANALISTA/TERAPEUTA o valor de [INSERIR VALOR] por sessão

de intervenção psicoeducacional.
4.2. O pagamento deverá ser efetuado antecipadamente, por meio de transferência bancária ou
outra forma previamente acordada pelas partes.
5.1. Este contrato poderá ser rescindido por qualquer uma das partes, mediante aviso prévio por
escrito com antecedência mínima de [INSERIR PRAZO] dias.
5.2. A rescisão não exime o CLIENTE do pagamento pelos serviços prestados até a data da
rescisão.

6.1. Este contrato é regido pelas leis brasileiras e pelas normas e regulamentações aplicáveis à
profissão do PSICANALISTA/TERAPEUTA.
6.2. As partes elegem o foro da comarca de [INSERIR COMARCA], estado de [INSERIR ESTADO],
para dirimir quaisquer dúvidas ou controvérsias decorrentes deste contrato, renunciando a qualquer
outro, por mais privilegiado que seja.
E, por estarem assim justos e contratados, assinam o presente instrumento em 02 (duas) vias de
igual teor e forma, na presença das testemunhas abaixo.
[NOME DO CLIENTE]
[ASSINATURA DO CLIENTE]
TESTEMUNHAS:
[ASSINATURA DA TESTEMUNHA]
[ASSINATURA DA TESTEMUNHA]
CONTRATO TERAPÊUTICO ONLINE

1.1. Este contrato tem por objeto a prestação de serviços de terapia online pelo
PSICANALISTA/TERAPEUTA ao PACIENTE, nos termos e condições estabelecidos neste
instrumento.
1.2. A terapia será realizada por meio de plataforma de videoconferência previamente acordada
entre as partes.
1.3. As sessões de terapia serão realizadas conforme agendamento prévio entre as partes, com
2.1. O PSICANALISTA/TERAPEUTA se compromete a prestar os serviços de terapia com qualidade

e eficiência, observando as normas e regulamentações aplicáveis à profissão, incluindo o Código de
Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 010/2005).

informações e dados compartilhados durante as sessões de terapia, respeitando a privacidade do
PACIENTE e observando as disposições do Código Civil (art. 154 e 155), do Código Penal (art. 154-
A), da Lei de Contravenções Penais (art. 17) e da Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº
13.709/2018).

terapia, observando as normas e regulamentações aplicáveis, como o Código do Consumidor (art.
43, § 2º).
2.4. O PSICANALISTA/TERAPEUTA se compromete a não realizar nenhum tipo de abuso

emocional, físico ou sexual contra o PACIENTE, sob pena das sanções previstas no Código Penal
(art. 146, 147 e 149) e no Código de Processo Civil (arts. 138 a 141).

3.2. O PACIENTE se responsabiliza por fornecer informações verdadeiras e completas sobre sua
saúde mental e emocional, bem como sobre sua história clínica, para que o
PSICANALISTA/TERAPEUTA possa prestar os serviços de terapia com qualidade e eficiência.
3.3. O PACIENTE se compromete a respeitar as orientações e recomendações do

PSICANALISTA/TERAPEUTA durante as sessões de terapia, bem como a adotar as medidas
necessárias para garantir a segurança e privacidade de suas informações pessoais compartilhadas
durante as sessões, observando as disposições da Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº
13.709/2018) e do Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 010/2005).
3.4. O PACIENTE se compromete a comunicar imediatamente o PSICANALISTA/TERAPEUTA

sobre quaisquer mudanças significativas em sua saúde mental e emocional, bem como sobre
quaisquer dificuldades ou insatisfações em relação aos serviços de terapia prestados.
CLÁUSULA 4ª – HONORÁRIOS E PAGAMENTO
4.1. Os honorários pelos serviços de terapia prestados pelo PSICANALISTA/TERAPEUTA ao

PACIENTE serão estabelecidos previamente entre as partes, observando as disposições do Código
de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 010/2005) e do Código do Consumidor (art.
39, V).
4.2. O pagamento pelos serviços de terapia deverá ser efetuado pelo PACIENTE de acordo com as
condições previamente acordadas entre as partes.
4.3. Em caso de cancelamento ou remarcação da sessão de terapia por parte do PACIENTE, este
deverá comunicar o PSICANALISTA/TERAPEUTA com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro)
horas, sob pena de pagamento integral dos honorários previstos para a sessão.
5.1. Este contrato terapêutico online tem validade pelo período acordado entre as partes, podendo
ser rescindido a qualquer momento, mediante aviso prévio por escrito.
5.2. As partes elegem o foro da comarca de [INSERIR COMARCA] para dirimir quaisquer dúvidas ou
controvérsias decorrentes deste contrato, renunciando a qualquer outro por mais privilegiado que
seja.
E por estarem assim justos e acordados, assinam o presente instrumento em 2 (duas) vias de igual
teor e forma, na presença das testemunhas abaixo.
[CPF]
[NOME DO PACIENTE]
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PSICANALÍTICOS ONLINE

CLIENTE], [NACIONALIDADE], [ESTADO CIVIL], [PROFISSÃO], inscrito no CPF sob o nº [INSERIR
CPF], com endereço na [INSERIR ENDEREÇO], doravante denominado CLIENTE, têm entre si justo
e acordado o seguinte:
1.1. Este contrato tem por objeto a prestação de serviços de psicanálise online pelo
PSICANALISTA/TERAPEUTA ao CLIENTE, nos termos e condições estabelecidos neste
instrumento.
1.2. A psicanálise será realizada por meio de plataforma de videoconferência previamente acordada
entre as partes.
1.3. As sessões de psicanálise serão realizadas conforme agendamento prévio entre as partes, com
2.1. O PSICANALISTA/TERAPEUTA se compromete a prestar os serviços de psicanálise com

qualidade e eficiência, observando as normas e regulamentações aplicáveis à profissão, incluindo o
Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 010/2005).

informações e dados compartilhados durante as sessões de psicanálise, respeitando a privacidade
do CLIENTE e observando as disposições do Código Civil (art. 154 e 155), do Código Penal (art.
154-A), da Lei de Contravenções Penais (art. 17) e da Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº
13.709/2018).

psicanálise, observando as normas e regulamentações aplicáveis, como o Código do Consumidor
(art. 43, § 2º).
2.4. O PSICANALISTA/TERAPEUTA se compromete a não realizar nenhum tipo de abuso

emocional, físico ou sexual contra o CLIENTE, sob pena das sanções previstas no Código Penal (art.
146, 147 e 149) e no Código de Processo Civil (arts. 138 a 141).
CLÁUSULA 3ª – OBRIGAÇÕES DO CLIENTE
3.1. O CLIENTE se compromete a utilizar as plataformas e tecnologias disponibilizadas pelo

3.2. O CLIENTE se responsabiliza por manter a privacidade de suas informações e dados pessoais
compartilhados durante as sessões de psicanálise, bem como por manter o sigilo e a
confidencialidade das informações compartilhadas pelo PSICANALISTA/TERAPEUTA durante as
sessões.
3.3. O CLIENTE se compromete a informar ao PSICANALISTA/TERAPEUTA sobre qualquer

mudança em sua condição de saúde mental ou física que possa afetar o andamento das sessões de
psicanálise.
3.4. O CLIENTE reconhece que o sucesso do processo psicanalítico depende, em grande parte, de
sua própria disposição e dedicação em participar das sessões de psicanálise, empenhando-se em
refletir e dialogar com o PSICANALISTA/TERAPEUTA.
4.1. O CLIENTE se compromete a efetuar o pagamento pelos serviços de psicanálise prestados pelo
PSICANALISTA/TERAPEUTA, conforme valor e forma de pagamento previamente acordados entre
as partes.
4.2. Em caso de cancelamento ou remarcação de sessão por parte do CLIENTE, o valor

correspondente à sessão não realizada não será reembolsado.
4.3. Em caso de ausência do PSICANALISTA/TERAPEUTA na sessão agendada, será agendado
um novo horário para a realização da sessão ou o valor correspondente será devolvido ao CLIENTE.
5.1. Este contrato poderá ser rescindido por qualquer das partes, mediante aviso prévio por escrito
com antecedência mínima de [INSERIR ANTECEDÊNCIA] dias, sem ônus ou penalidades.
5.2. Em caso de rescisão do contrato, o CLIENTE se compromete a efetuar o pagamento pelos

serviços prestados pelo PSICANALISTA/TERAPEUTA até a data da rescisão.
5.3. Em caso de rescisão do contrato por parte do PSICANALISTA/TERAPEUTA, o valor

correspondente às sessões remanescentes será reembolsado ao CLIENTE.
6.1. O presente contrato tem caráter sigiloso, não podendo as partes divulgar informações sobre as
sessões de psicanálise sem autorização expressa da outra parte.
6.2. As partes reconhecem que a prestação de serviços de psicanálise online pode apresentar
limitações em relação à terapia presencial, devendo ser consideradas as particularidades e as
limitações da plataforma de videoconferência.
6.3. As partes reconhecem que a psicanálise online é uma modalidade de tratamento reconhecida
pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP) e pelo Conselho Regional de Psicologia (CRP), desde
que observados os princípios éticos e técnicos da psicanálise.
6.4. Fica eleito o foro da cidade [INSERIR FORO] para dirimir quaisquer controvérsias oriundas
deste contrato.
E por estarem assim justas e contratadas, as partes assinam o presente instrumento em [INSERIR
NÚMERO DE VIAS] vias de igual teor e forma, na presença de [TESTEMUNHAS], para que produza
os efeitos legais.
[LOCAL], [DATA]
[CPF]
[CRP]
[NOME DO CLIENTE]
[CPF]
GUIA DE INSTRUÇÕES PARA ATENDIMENTO PSICANALÍTICO ONLINE
Prezado(a) paciente,
A fim de garantir a eficácia e a qualidade do atendimento psicanalítico online, segue abaixo um conjunto de
instruções que devem ser seguidas durante nossas sessões virtuais. Sua colaboração é essencial para o
sucesso do tratamento.
Ambiente adequado:
• Escolha um local tranquilo, silencioso e sem interrupções.

• Certifique-se de que o ambiente seja privado e que outras pessoas não possam ouvir nossa conversa.
• Evite realizar a sessão em locais públicos ou ambientes ruidosos.
Conexão e dispositivos:
• Verifique se sua conexão com a internet é estável e de boa qualidade.

• Use preferencialmente um computador ou tablet com câmera, microfone e alto-falante funcionando
corretamente.
• Certifique-se de que a bateria do dispositivo esteja carregada ou conectada à tomada.
• Tenha à mão um fone de ouvido com microfone para melhorar a qualidade do áudio, caso necessário.
Plataforma de videoconferência:
• Utilizaremos a plataforma [Nome da Plataforma] para nossas sessões online.

• Crie uma conta na plataforma, caso ainda não possua uma.
• Certifique-se de que o aplicativo esteja atualizado para a versão mais recente.
• Teste o funcionamento da câmera e do microfone na plataforma antes da sessão.
• No horário da sessão, acesse o link enviado previamente e aguarde minha entrada na sala virtual.
Pontualidade e duração:
• As sessões online terão a mesma duração das sessões presenciais (geralmente 50 minutos).
• Seja pontual e esteja pronto para iniciar a sessão no horário combinado.
• Caso haja necessidade de alterar o horário ou cancelar a sessão, informe com antecedência.
Desenvolvimento da sessão:
• Procure manter a postura e a atenção que teria em uma sessão presencial.

• Fale abertamente sobre seus sentimentos, pensamentos e experiências.
• Caso ocorra algum problema técnico durante a sessão, tente solucioná-lo rapidamente ou entre em
contato comigo por mensagem ou telefone.
Sigilo e privacidade:
• Asseguro o sigilo profissional e a privacidade das informações compartilhadas durante as sessões

online.
• Não grave a sessão sem minha autorização prévia.
• Evite compartilhar detalhes do tratamento com terceiros.
Sua colaboração é fundamental para que possamos aproveitar ao máximo nossas sessões de psicanálise
online. Caso tenha alguma dúvida, por favor, não hesite em entrar em contato.
Atenciosamente,
Psicólogo(a) Psicanalista
CRP-XX/YYYYY
[Telefone]
[Email]
CONTRATO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ONLINE
1. Atendimento
Cada atendimento clínico terá a duração de aproximadamente 50 minutos, sendo realizado em horário
combinado, estando o psicólogo a disposição do cliente naquele período.
2. Sigilo
O psicólogo respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a intimidade das
pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional (Código de Ética do
Psicólogo, artigo 9º).
3. Duração da Psicoterapia

questões a serem trabalhadas.
4. Dia e Horário
O atendimento tem duração de 50 minutos, sendo realizado em horário combinado com antecedência, uma
vez por semana, estando o Psicólogo a disposição do cliente naquele período. Como o trabalho é realizado
com horário marcado, a pontualidade é fundamental, não sendo possível estender o horário para além dos 50
minutos previstos, mesmo em caso de atraso do cliente. Em casos de atrasos do psicólogo, ocorrerá a
compensação para além do horário acordado ou em sessão subsequente. Não será feito e nem retornado
contato com o paciente além dos 50 minutos de sessão, exceto em caso de remarcação de horário ou
desmarcação de sessão.
5. Honorários
O pagamento será efetuado diretamente ao psicólogo nas datas combinadas no dia da primeira entrevista.
Qualquer alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer com o conhecimento e acordo entre as
partes.
Valor da sessão é R$ para a sessão inicial. O valor das demais sessões será acordado entre as partes. O
pagamento será feito mediante transferência ou depósito bancário na conta: O pagamento poderá ser
realizado a cada sessão ou mensalmente com desconto a combinar.
6. Desmarcações ou mudanças de horário
Em caso de desmarcações, com até 24 horas de antecedência, o cliente não arcará com o valor da sessão.
Caso a ausência seja avisada no dia da consulta, ou não seja avisada, a sessão será cobrada normalmente.
Estas sessões poderão ser remarcadas junto ao profissional. Mudanças de horário deverão ser discutidas
com o psicólogo e serão realizadas quando possível.
7. Faltas
Deverão ser avisadas com o mínimo de 24 horas de antecedência. As sessões em que o cliente faltar ou
desmarcar com menos de 24 horas de antecedência, serão cobradas normalmente. O bom andamento do
processo depende da frequência e adesão do cliente às sessões. No caso de faltas excessivas (quatro ou
mais faltas intercaladas ou consecutivas), a orientação psicológica online deverá ser reconsiderada.
8. Término
O término dos atendimentos pode ocorrer por escolha do cliente. Caso exista a necessidade de interrupção
das sessões, é necessário o aviso com uma semana de antecedência para que seja realizada uma sessão de
fechamento da orientação. Declaro que estou ciente e de acordo com as informações e regras supracitadas.
, de_____________ de 20 . (Local, data e ano)
Nome e assinatura do Psicanalista
Nome e assinatura do/a analisando/a

170 Modelos de Documentos Psicanalíticos

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SUMÁRIO

Declaração De Acompanhamento Psicanalítico ............................................................................. 5

DECLARAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO PSICANALÍTICO

Cidade, estado, mês, ano.

Nome completo e assinatura do psicanalista

DECLARAÇÃO DE TRATAMENTO PSICANALÍTICO

(Município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

Nome completo e assinatura do psicanalista

Face à Avaliação (PSICOLÓGICA/PSICANALISTA) realizada

(DESCREVER AQUI AS CONDIÇÕES DE SEUS ANALISANDO)

e encontra-se em acompanhamento terapêutico para tratar de sintomas compatíveis a.........

______________________,____de ___________ de 20__

Nome completo e assinatura do psicanalista

O Sr° ___________procurou atendimento psicanalítico (DESCREVER O NOME DO SEU ESPAÇO) onde

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de X horas de duração em

(APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS PSICANALÍTICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O

(CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES,

Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E

Através dos dados analisados foram verificados indícios de (ESPECIFICAR SE HOUVE

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA.

______________________,____de ___________ de 20___

Nome completo e assinatura do psicanalista

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de X horas de duração em

(APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO

(NO CASO PISCANALISTAS PSICÓLOGOS COM CRP, OS PROCEDIMENTOS COM O USO DE

Psicanalista: Nome do/a Psicanalista completo

A ANÁLISE NO RELATORIO MULTIPROFISSIONAL DEVE SER REALIZADA SEPARADAMENTE

Através dos dados analisados foram verificados indícios de (ESPECIFICAR SE HOUVE

Nome completo e assinatura do psicanalista

Rubrica-se da primeira até a penúltima lauda, assinando a última.

De acordo com as teorias PSICOLÓGICAS/PSICANALÍTICAS os sintomas apresentados pelo Sr. (NOME DO

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de X horas de duração em

Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E

NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÕES, O DIAGNOSTICO,

Cidade, Estado, dia, mês, ano.

Nome completo e assinatura do psicanalista.

Rubrica-se da primeira até a penúltima lauda, assinando a última

6. Referencias bibliográficas- é obrigatória a informação das fontes cientificas ou referências bibliográficas,

ELABORAÇÃO LAUDO JUDICIAL

Excelentíssimo Senhor Juiz de Direito da Xª Vara de Família da Comarca de XXXXXX. Em atendimento à

• Análise dos documentos dos autos;

O Sr. H e a Sra. S. continuam vivendo no mesmo imóvel e compartilhando as responsabilidades inerentes à

O Sr. H, graduado em administração de empresas, atua como empresário no segmento de representação

Entretanto, considerando a rotina profissional do Sr. H, consideramos adequada a fixação da moradia de L e L

Diante do exposto, encaminhamos o presente relatório à apreciação de Vossa Excelência e colocamo-nos a

Cidade, Estado, dia, mês, ano.

Nome completo e assinatura do psicanalista.

Rubrica-se da primeira até a penúltima lauda, assinando a última

6. Referencias bibliográficas- é obrigatória a informação das fontes cientificas ou referências bibliográficas,

ELABORAÇÃO LAUDO JUDICIAL – II

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de X horas de duração em

Alice demonstrou ao longo das entrevistas sentimentos de mágoa e ressentimento em relação ao

Cidade, Estado, dia, mês, ano.

Nome completo e assinatura do psicanalista.

Rubrica-se da primeira até a penúltima lauda, assinando a última

6. Referencias bibliográficas- é obrigatória a informação das fontes cientificas ou referências bibliográficas,

NOME DA PESSOA OU INSTITUIÇÃO OBJETO DO QUESTIONAMENTO (OU DO PARECER):

NOME DO SOLICITANTE: identificação de quem solicitou o documento, especificando se a

Finalidade: descrição da razão ou motivo do pedido

NOME DA(O) AUTORA(OR): IDENTIFICAÇÃO DO NOME COMPLETO OU NOME SOCIAL COMPLETO

DESCREVER AS INFORMAÇÕES, MOTIVOS E RAZÕES QUE PRODUZIRAM O PEDIDO DE PARECER.

I - A descrição da demanda deve justificar a análise realizada.

ANALISAR A QUESTÃO EXPLANADA E ARGUMENTAR COM BASE NOS FUNDAMENTOS ÉTICOS,

______________,de _ de 20

______________,de _ de 20_