Essa é a versão em português da apresentação da Dra.

Heather Lai, instrutora clinica de Hematologia,

coagulação e urinálises do UnityPoint Health, Hospital St. Luke, Cedar Rapids, Iowa, Estados Unidos.
Vejamos a apresentação da Dra. Heather.

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Boa tarde a todos. Obrigada por estarem aqui conosco. Hoje nós vamos falar sobre como podemos
simplificar a análise dos líquidos biológicos.

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Eu estou recebendo honorário da Sysmex pela apresentação de hoje.

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Eu não sei se algum de vocês já viu isso acontecer: quando um líquido biológico chega ao laboratório e
todos decidem que está na hora de se ausentar do local. Ou para ir almoçar ou porque sentem que não
desejam estar ali e todos saem!
Então, nós vamos falar hoje sobre algumas coisas que vão ajudar na análise dos líquidos biológicos,
tornando-a mais fácil, e assim vocês não vão sentir que precisam fugir quando eles chegam ao laboratório

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Nossos objetivos hoje serão: discutir as técnicas de contagens manual e automatizada, reconhecer as
células normais encontradas nos líquidos biológicos e reconhecer as características das células malignas.
Então nós vamos rever alguns casos clínicos de pacientes para nos ajudar nessas questões.

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Bem, a primeira coisa que nós vamos falar hoje é sobre os métodos de contagem manual, já que muitas
pessoas ainda usam hemocitômetros ou câmaras de Neubauer– e esses métodos podem ser muito
demorados e propensos a erros por diversas razões.
Então, o primeiro fator de erro são as diluições. Se você está fazendo diluições incorretas, isso pode levar a
erros, ou se está fazendo diluições quando você não precisa, ou porque tem um volume de amostra
pequeno, ou porque tem muito mais células vermelhas do que brancas, ou muito mais glóbulos brancos do
que as outras células.
Outra causa de erro são as correções da área. Eu sei que um dos problemas que mais vemos é quando a
pessoa conta todos os nove quadrados, e esquece de fazer a correção da área de 1:1, o que pode afetar
suas contagens se você tem contagens elevadas. Ou não contar áreas suficientes, porque aí você vai
multiplicar por fatores maiores.
Se você tem mais hemácias do que células nucleadas, ou vice-versa; e se está contando a mesma área para
ambas; ou se se você tem que fazer diluições porque não consegue enxergar as células – tudo pode causar
erros. Ainda, contar hemácias crenadas como células nucleadas, ou simplesmente, quando o profissional é
inexperiente.
Contagens manuais são difíceis de serem feitas se você não está familiarizado com o que está vendo, e
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esse é um dos problemas que você pode encontrar.

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Essa é a folha que desenvolvemos no nosso laboratório para as contagens manuais.
É uma maneira de fazer as pessoas escreverem e termos certeza de que elas fizeram a correção da
diluição, as multiplicações e lembrar de incluir isso nas suas contagens.
Nós sempre temos 2 técnicos fazendo as contagens, assim há um espaço para a contagem 1 e outro para a
contagem 2 e eles fazem a média. Eles têm que incluir isso também na contagem diferencial abaixo.
Nós incluímos dez das correções de áreas mais comuns aqui e um exemplo de como são essas áreas na
câmara de contagem, vocês sabem o que isso significa. Assim, se você não tem que fazê-las com
frequência, é uma boa referência para elas.

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Estamos no século 21. Então, tem que haver uma maneira melhor para contar os líquidos biológicos do
que manualmente.

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E aqui nós vamos falar um pouco mais sobre automação, que deve nos dar contagens mais rápidas, com
maior precisão e com menos diluições, o que reduzirá a possibilidade de erros.

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Antes de nós analisarmos qualquer coisa no equipamento, nós precisamos preparar a amostra.
Então é realmente importante não deixar seu analisador “bravo”.
Nós não queremos ficar impossibilitados de colocarmos amostras regulares nele porque antes nós
passamos um líquido viscoso no equipamento. Então, a primeira coisa a fazer quando analisamos um
líquido sinovial é tratá-lo com hialuronidase, e é importante fazer isso em uma alíquota e não na amostra
original. Assim, se você precisar retornar e fazer uma análise de cristais ou outra análise qualquer você tem
o líquido original.
E remova qualquer coágulo ou muco do tubo. Você pode relatar sua contagem como maior que ou como
aproximada.

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Agora vamos falar de coisas como TC, RMA e RAR e você está provavelmente pensando: O que elas
significam? Nós vamos discutir um pouco sobre essas siglas para poder simplificá-las.

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TC é a contagem total de células nucleadas. Devemos lembrar que nos líquidos biológicos nós estamos
contando tanto células de revestimento, como células mesoteliais, assim como leucócitos.
RMA se refere à medida do range analítico. É o intervalo de valores do analito que o método pode medir
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diretamente sem nenhuma diluição, concentração ou pré-tratamento que não faça parte do processo
normal. Basicamente isso significa quão alto ou quão baixo o analisador consegue mensurar.
O RCR (Range clínico reportável) corresponde aos valores mínimo e máximo que podem ser reportados os
resultados.

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Assim, a primeira coisa que você tem que fazer na automação é estabelecer quais serão seus Range de
Medição Analítica e Range Clínico Reportável.
Nós usamos dois tipos diferentes de analisadores automatizados, mas o processo será o mesmo, não
importa o tipo de analisador que você estiver usando.
O RMA do XN é de 2 000 a 5 000 000 de hemácias e de 3 a 10 mil células nucleadas totais.
Para o UF 1000, nosso RMA vai de zero a 5 mil, tanto para hemácias como total de células nucleadas.
Então, aqui no St Luke, nosso RCR vai de zero a 5 milhões para hemácias e de zero a 100 000 para o total
de células nucleadas. Você deve estar se perguntando porque esses números são diferentes, entre o RMA
e o RCR.
Se você processar um líquido biológico no XN e a contagem de RBC for zero, nós sabemos que é realmente
menor do que 2 000, e nós poderíamos reportar isso como menor do que 2 000, mas nossos médicos
estariam satisfeitos se disséssemos menor do que 2000? Para líquidos serosos e sinoviais potencialmente
talvez, mas para a análise de liquor muito provavelmente não ficariam satisfeitos.
Então o que nós usualmente fazemos é passar o líquido cefalorraquidiano no UF 1 000, que é linear até
zero, ou o que poderia ser feito seria a contagem manual das hemácias se a contagem de células nucleadas
estiver dentro do Range analítico
Se passamos um líquido biológico no UF 1000 e a contagem total de células nucleadas é maior do que 5
000, nós poderíamos reportar como 5 000 que é o menor valor do intervalo, e isso é realmente bom o
suficiente?
O que nós fazemos geralmente é fazer diluições para chegarmos dentro do RMA. Se você passar no UF, vai
levar mais tempo, e você deve se preocupar em obter os valores dentro do intervalo correto. O que
também podemos fazer é usar o XN que tem um RMA mais alto e se for ainda maior do que 10 000, nós
fazemos uma diluição de 1:10 para estender o nosso range clinico reportável para 100 000. E se ele for
ainda maior do que isso, nós reportamos como maior do que 100 000, porque uma vez que o resultado é
maior do que 100 000, é clinicamente significativo dizer se há 100 000 ou 300 000 células? De qualquer
modo, há muita célula nucleada.

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Você deve estar se perguntando: eu tenho automação. Porque eu ainda preciso fazer contagem manual?
Uma das principais razões é para processarmos amostras com pouco volume. Vai depender do volume
requerido pelo sistema analisador. E isso vai ser diferente para cada sistema. Assim para nós, o volume da
amostra para o UF-1000 é 800 microlitros e a amostra para o XN é 88 microlitros.
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Se você tem uma amostra que não está aprovada ou recomendada para análise automatizada, e uma delas
é meu arqui-inimigo – o lavado brônquico- que tende a ser sujo, e os analisadores não gostam muito dele,
ou quando você tem uma contagem baixa de hemácias com volume mínimo de sangue.
Para nós, quando chega um LCR, muitas vezes de nossos bebês de incubadora, nós não temos volume
suficiente para passarmos no nosso UF, que precisa de 800 microlitros de amostra, e não há hemácias
suficientes na amostra para passarmos no XN e termos um resultado, porque o RMA é menor do que 2000
no XN, então nós temos que fazer uma contagem manual.
Outra situação é quando você tem alarmes nas contagens automatizadas, ou se você faz a
citocentrifugação e vê que as contagens automatizadas não são compatíveis com o que foi visto na
contagem diferencial.
Ou quando você quer ser “malvado”: o que eu quero dizer é quando você quer ser mal para ser bom. Para
os nossos alunos eu faço com que eles contêm todos os líquidos biológicos na câmara de Neubauer, e a
razão porque faço isso é porque há amostras que você não pode passar no equipamento e se eles nunca
praticarem isso, quando eles se formarem, não vão saber como fazer.
Então eles fazem todas as contagens manuais, e assim terão competência para reconhecer quantos
quadrados devem ser contados, como fazer os cálculos, saberão que hemácias crenadas parecem com
leucócitos, enfim eles estarão preparados e realmente sabendo fazer quando se graduarem.
O mesmo vale para os novos técnicos. Se você não tem certeza sobre quão confiantes eles estão para fazer
o que tem que fazer, eles têm que fazer essas contagens e é uma boa maneira de saber se eles estão
capacitados ou não para realizar essas contagens simples de células.

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Então, agora que temos nossas contagens, o que elas realmente significam?
As contagens de hemácias, na verdade, são importantes somente para os líquidos cefalorraquidianos,
porque podem ajudar a determinar se o paciente tem uma hemorragia subaracnoide ou um sangramento
por acidente de punção.
No caso da hemorragia intracerebral ou subaracnoide a contagem de hemácias será maior no quarto tubo
do que no primeiro tubo, ao contrário do sangramento por acidente de punção durante a coleta, onde a
cor avermelhada tende a diminuir do primeiro até o último tubo. E você poderá visualizar isso sem passar
em nenhum analisador ou fazer as contagens.
É mais importante o tipo de célula presente no líquido do que o seu número.
Nós ainda podemos fazer uma contagem diferencial num sangue coagulado, ou numa amostra onde o
volume de líquido é insuficiente.
Então, se você tem uma amostra que está coagulada, você pode fazer uma impressão do coágulo sobre
uma lâmina, corar e olhar se tem células malignas, além de obter uma contagem diferencial. Quando a
quantidade da amostra é insuficiente é difícil fazer a contagem porque não é possível pipetar na câmara de
Neubauer. O que você pode fazer é colocar um pouco de salina no tubo, aspirar na seringa e fazer um
esfregaço com o material. E a sua porcentagem de células vai ser a mesma, tanto se for feito o diferencial
direto da amostra ou de uma amostra diluída, e você ainda vai poder ver os tipos celulares que estão
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presentes naquela amostra.

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Creio que uma das coisas que mais nos assusta é a presença de grumos, como fazer as contagens, que é a
primeira parte do exame. Uma vez passada essa etapa, a contagem diferencial nos deixa ainda um pouco
mais nervosos.

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Agora nós vamos falar de algumas coisas que nos ajudam a simplificar a parte da contagem diferencial.
Você deve saber: como fazer uma boa cito centrifugação, como reconhecer quando o material na lâmina
está bom e quando não está.
Deve estar familiarizado com cada tipo celular que está presente nos diferentes líquidos biológicos e saber
reconhecer as características das células malignas.
Lembrar de escanear o esfregaço com o aumento de 10 x e fazer o seu diferencial com o aumento de 50 x,
Ter dois tecnólogos para fazer o diferencial e ter boas fontes de referências disponíveis, como livros e
depois a patologia.

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Para fazer o sedimento em lâmina você vai utilizar uma citocentrífuga, o que deve concentrar as células em
20 vezes. As contagens são menores nos líquidos biológicos do que no sangue periférico. Então, fazer um
esfregaço convencional, como é feito no sangue, muitas vezes será inútil, porque você levará muito tempo
para contar 100 células, e muitas vezes elas ficarão esmagadas. A citocentrífuga ajuda a preservar a
morfologia celular e também gera uma camada única de células, se for preparado adequadamente. Aí sim
você poderá avaliar a morfologia dessas células.

Slide # 18
Aqui temos um exemplo do que usamos no nosso laboratório, é só um guia.
Temos procedimentos diferentes para fluidos não cefalorraquidianos e fluidos cefalorraquidianos. E uma
coisa que vocês vão notar é que realmente só levamos em conta as células nucleadas. Você tem que usar
os seus critérios.
Se você tiver um líquido muito sanguinolento, você deve adicionar mais salina, se for para obter a
contagem de células nucleadas. Do contrário você vai ter muitas hemácias e não será capaz de ver os
leucócitos que estão no líquido.

Slide # 19
Uma outra pergunta que as pessoas fazem é: albumina ou não?
Nós usamos o livro texto do Mackenzie e ele diz que se deve acrescentar albumina no liquor e nos líquidos
serosos. Uma coisa que eu notei várias vezes com os líquidos serosos é que as células encolhem quando a
proteína está muito alta, o que torna muito difícil identificá-las.
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O que você pode fazer é refazer a lâmina sem albumina. Ou se não estiver usando albumina e aquelas
células ainda estão muito encolhidas, não possibilitando a identificação, você pode usar um pouco de
salina ao preparar a lâmina na citocentrífuga e ela vai ajudar a espalhar as células um pouco mais, de modo
que você possa ver o que elas são. Se você tiver muitos borrões (manchas) de células, então você tem que
usar albumina.
Um dos tipos de amostra em que sempre adicionamos a albumina é o liquor; no líquido de diálise também,
porque ele tende a ter menos proteína. Muitas vezes adicionamos uma gota de albumina para não termos
muitos borrões de células no esfregaço.

Slide # 20
Esse slide é para mostrar o que acontece. Esse era um líquido pleural que o técnico que preparou a lâmina
adicionou albumina ao preparado original. Quando eu fui analisar a lâmina eu vi que as células estavam
muito juntas, e estava realmente difícil determinar que tipos de células eram. Inicialmente eu pensei que
fossem linfócitos. Eu fiz uma nova lâmina sem albumina e vocês podem ver que na verdade a maioria delas
eram macrófagos e neutrófilos. É muito mais fácil dizer se as células parecem normais ou não quando você
as vê nos grumos, enquanto com albumina as células estavam tão juntas que era realmente difícil dizer o
que havia ali.

Slide # 21
Tipos de células presentes nos líquidos biológicos
Todos os líquidos podem ter leucócitos e é importante saber quais as características dos tipos celulares no
sangue periférico, porque as células parecem menos assustadoras no sangue do que nos líquidos.
Quando os leucócitos estão nos tecidos, e eles estão ali para fazer o seu trabalho, eles serão um pouco
mais reativos. A própria citocentrigugação pode causar alterações que faz com que as células pareçam
diferentes. Mas se você sabe como as células são no sangue periférico fica um pouco mais fácil determinar
como elas são nos líquidos biológicos.
Os neutrófilos podem ser hipersegmentados ou degenerados, os linfócitos podem parecer mais reativos
com um nucléolo artificialmente proeminente e projeções citoplasmáticas. Os monócitos podem ter
citoplasma mais abundante ou vacuolizado ou ter material fagocitado. Todos os líquidos biológicos terão
hemácias. Eles podem ter fagos, diferentes dos que você conhece: eritrofagos, lipofagos, coisas que
tenham sido englobadas pelas células. E células malignas. Essas são encontradas mais frequentemente nos
líquidos serosos, mas nós devemos checar sua presença em qualquer líquido, porque elas podem ser
encontradas em qualquer em deles.

Slide # 22
O LCR tem suas células específicas. Nós veremos as células de revestimento. Elas muitas vezes aparecem
em grumos e são mais comuns nos neonatos. Estas células de revestimento são:
Células ependimais, células do Plexo Coroide, e células aracnoides. Uma coisa muito importante que deve
ser lembrada é que o LCR não apresenta células mesoteliais. Então, se você vir uma grande célula tecidual
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no liquor ou algo similar a uma célula mesotelial, você deve suspeitar de malignidade, e essa célula deve
ser melhor investigada ou analisada por um patologista.

Slide # 23
Nos líquidos serosos que incluem: líquidos pleural, pericárdico e peritoneal, você terá as células
mesoteliais de revestimento, que podem ser vistas individualmente ou agrupadas.
Elas não têm uma moldura citoplasmática, e elas são vistas em agrupamentos gordurosos quando estão
agregadas. Tem uma baixa relação núcleo: citoplasmática e podem ser multinucleadas. O citoplasma pode
ser azul claro ou escuro. Podem ser bifásicas – o que é visto na figura direita abaixo – você pode ver como
ela tem uma parte interior mais clara e a parte externa mais escura. Essas imagens das células mesoteliais
são do livro de Galagan, que eu me refiro no final, eu realmente gosto das suas ilustrações e imagens. E
elas podem ajudá-lo a determinar como devem ser e assim você pode se familiarizar com elas.

Slide # 24
O líquido sinovial que é o líquido presente nas nossas articulações, no quadril, joelhos, é o líquido que mais
recebemos.
Nós veremos células de revestimento sinovial, que são aquelas que se assemelham às células mesoteliais,
mas com um citoplasma um pouco mais denso.
Outra coisa que vemos no líquido sinovial são os cristais, sendo os mais comuns os de urato monosódico,
que são vistos na gota; cristais de pirofosfato de cálcio que vemos na pseudo-gota e os cristais de
colesterol que vemos na artrite crônica como a artrite reumatoide. Células malignas são extremamente
raras no líquido sinovial, mas como eu disse, nós devemos sempre escanear a lâmina para ter certeza que
elas não estão presentes.

Slide # 25
No lavado ou escovado brônquico você verá as células de revestimento bronquiais que tem um tipo de
cílio em uma das extremidades e são consideradas contaminantes de coleta. No nosso serviço nós
reportamos como número visto por 100, mas não as incluímos na contagem diferencial.

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Algumas características das células malignas. São coisas que você deve saber para ajudá-lo a determinar
quando você vê esses grumos de células, e saber- elas são normais? Elas são anormais?
As células benignas aparecem individualmente ou em agrupamentos ou “clusters” planos. Com as células
malignas esses agrupamentos são esféricos. Para mim esses “clusters” parecem com bolhas, como
fazemos ao assoprar o leite com um canudo, diferente daquela aparência plana e bonita. Com as células
benignas vai haver uma separação entre elas (janelas), enquanto que as células malignas você vai ver os
moldes nucleares, em que o núcleo de uma célula vai se amoldando ao redor das formas das células
adjacentes. Células benignas tem uma baixa relação núcleo: citoplasmática, e as células malignas tem uma
alta relação núcleo: citoplasmática. Embora isso possa variar, dependendo do tipo de malignidade.
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As células benignas em geral são muito uniformes, o tamanho e forma do núcleo e do citoplasma são
similares. Elas têm cromatina nuclear frouxa e homogênea, e se tiver nucléolo eles serão pequenos e de
formato regular.
Com as células malignas nós não veremos uniformidade, com variações na forma e no tamanho nucleares.
A membrana nuclear será irregular, angular ou dobrada. A cromatina nuclear está irregularmente
distribuída e os nucléolos muitas vezes são proeminentes, podendo ser múltiplos e ter membranas
irregulares.

Slide # 27
Com respeito à morfologia das células malignas, nenhuma das características sobre as quais nós vamos
falar pode ser usada isoladamente. Porque vocês sabem que com a citocentrifugação as células ficam mais
distorcidas. Então não queiram utilizar um único critério como uma característica geral de todas células.
O que nós não devemos usar para diferenciar uma célula benigna de uma maligna:
Atividade mitótica: porque as células mesoteliais podem sofrer mitose, então não é uma característica
única ou exclusiva das células malignas.
Presença de vacúolos citoplasmáticos: porque eles podem representar uma degradação precoce de células
benignas.

Slide # 28
As neoplasias não hematológicas mais comumente vistas nos líquidos biológicos são o carcinoma de
células pequenas e o adenocarcinoma. Eu coloquei as características das duas patologias aqui para que
vocês se familiarizem com elas.
Uma coisa que eu digo aos meus alunos é que eu não espero que que eles me digam “isso é um
adenocarcinoma”, mas eu gostaria que eles reconhecessem que há características de carcinoma de células
pequenas ou de adenocarcinoma, e assim ficarão atentos para essas coisas. Ou se tiverem que decidir se o
que estão vendo é normal ou anormal, que busquem por essas características.
Os patologistas é que farão a classificação do que é, mas eu gostaria que vocês tivessem essa informação
e, assim ficassem atentos quando elas aparecerem.

Slide # 29
Uma das grandes perguntas que as pessoas fazem é: como eu sei que não estou deixando de ver alguma
coisa? Assim, uma das coisas que eu mais digo é: comecem escaneando a lâmina no aumento de 10x. Com
isso você vai verificar a presença ou não de células malignas, além de encontrar uma área representativa
para fazer a contagem.
Se você vê agrupamentos ao longo da lâmina então você pode contar um campo que tenha grumo, mas se
você vê só um grupo de células, você vai identificar o que tem nele, mas não vai fazer a contagem
diferencial nessa área porque ela não é representativa de todo o esfregaço.
A contagem deve ser feita com aumento de 50x e sempre por dois microscopistas.
A maior parte das amostras não tem células anormais e então é muito fácil assumir que elas não estão ali,
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ou também é muito fácil você deixar de vê-las quando está com pressa, isso se você não estiver seguindo
algumas regras para ter certeza de não as esquecer.

Slide # 30
O primeiro caso clínico que veremos agora é de uma mulher de 60 anos de idade, com uma história de
carcinoma lobular de mama, e recebemos um liquor dela. A contagem total de células nucleadas foi de 31.
Ela tinha 1 hemácia e sua diferencial foi: 1% de neutrófilos, 6% de linfócitos, 13% de macrófagos e 80% de
outras.

Slide # 31
Ela tinha um carcinoma lobular de mama metastático.
E essas células, quando você olha pela primeira vez ao escanear a lâmina, são similares às células
mesoteliais e células mesoteliais NÃO estão presentes no LCR. Algumas delas realmente tinham uma
aparência irregular. O que eu quero dizer é que isso alertou os microscopistas de que aquelas células não
eram normais. Mas mesmo no aumento pequeno você pode ver que elas parecem maiores do que
tipicamente seria visto no liquor.

Slide # 32
Nosso segundo paciente é uma mulher de 75 anos que apresentava derrame pleural.
O líquido pleural enviado tinha uma contagem total de células nucleadas de 4300, e 2900 hemácias. A
diferencial mostrou 18% de neutrófilos, 53% de linfócitos, 26% de monócitos, macrófagos e mesoteliais, e
3% de outras.

Slide # 33
Aqui está seu líquido pleural em aumento de 10x e uma coisa que chama muito a atenção: foi dito que
havia 3% de outras células, quando obviamente no aumento de 10 eu posso ver provavelmente 20 células
à direita que parecem anormais e provavelmente 5 a 10 à esquerda que parecem anormais. Isso é parte da
exploração geral ao procurar uma área representativa. Alguns campos tinham muitas células e alguns não
tinham nenhuma célula.
Quando fizemos nosso diferencial reportamos 3% de outras porque era representativo do que parecia ser
o esfregaço todo. Então vocês podem ver que algumas células são obviamente muito maiores, vocês
podem ver que algumas parecem estar em forma de clusters ou agrupamentos.

Slide # 34
E quando passamos para o aumento de 50, vemos que há células com uma alta relação núcleo: citoplasma.
Elas têm uma cromatina bem densa. E na parte superior à esquerda temos um bom exemplo de células
mesoteliais
Assim, mesmo com tamanhos muito similares, você nota que a célula mesotelial é predominantemente
citoplasma e o núcleo é mais fino e está bem distribuído.
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Enquanto muitas dessas células maiores parecem ser mais grumosas e densas em algumas áreas, o que é
desigual.
No final, foi diagnosticado como carcinoma de células não pequenas, o que favorece ser um
adenocarcinoma, o que faz sentido porque são células maiores com um moderado citoplasma.

Slide # 35
Nosso terceiro paciente é uma mulher de 69 anos, que tinha uma história de câncer de ovário, e
apresentava ascite e derrame pleural à esquerda.
O líquido peritoneal tinha 2172 células nucleadas e 2848 hemácias. E no diferencial tinha 31% de
neutrófilos, 30% de linfócitos e 39% de macrófagos. O líquido pleural apresentou 476 células nucleadas,
25825 hemácias e o diferencial permaneceu assim por dias.

Slide # 36
No aumento de 10x você pode ver que há aglomerados de células. Uma coisa que me chamou atenção foi
o que vemos na parte superior à direita. Aquelas células formam agrupamentos esféricos, como bolas e
parece que estão borbulhando.

Slide 37 #
Aqui temos um detalhe desses grumos. Você pode ver que as células têm tamanho irregular, forma
irregular, e parece que elas se amoldam. E temos esses grumos parecidos com esferas e esses
agrupamentos foram vistos por toda a lâmina.

Slide # 38
Encontrei um campo normal que não era representativo da amostra. Este foi praticamente o único campo
que encontrei que parecia normal.

Slide # 39
A Patologia relatou como adenocarcinoma misto com células inflamatórias e linfócitos reativos. E esse é
um bom detalhe de como eram algumas dessas células. Nos clusters você não vê a janela de separação
entre as células, elas parecem amoldadas umas às outras, não tem um aspecto plano. E essas células são
maiores e predominantemente constituídas de núcleo e não de citoplasma, e isso chamou nossa atenção
porque poderiam não ser benignas

Slide # 40
Isso pode parecer meio “nerd”, mas eu fiquei imaginando...Quando existem tantas células anormais em
um líquido...como deve ser o aspecto do outro líquido?

Slide # 41
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Eu pensei que era curioso que um dos líquidos estivesse cheio de células malignas e o outro não tivesse
nada. Então eu fui olhar esse segundo líquido. E o que vemos no líquido peritoneal em aumento de 10x é
que temos as células bem distribuídas,

Slide # 42
Muitos campos totalmente normais, e então eu me deparei nessa lâmina...

Slide # 43
com esse campo, onde vocês podem ver alguns agrupamentos celulares.
E eles parecem ter aquele aspecto de agrupamento esférico, como uma bola e essa células parecem muito
maiores do que as outras do líquido.

Slide # 44
Então, observando com um aumento maior, pode-se ver que algumas delas são muito maiores e com
predomínio de núcleo e a cromatina tem grumos irregulares.

Slide # 45
Em algumas delas você não vê as janelas de separação, tem esse agrupamento esférico que parece estar
borbulhando ao invés de ser plano.

Slide # 46
São células muito maiores, constituídas principalmente de núcleo, com a cromatina muito densa e
irregular em várias células, ou seja, são células realmente feias.

Slide # 47
Quando você vê células assim tão maiores, sua atenção vai para essas grandes, mas prestem atenção
nessas células normais que estão nessa área, e como elas são pequenas.
Tudo bem ver algumas células maiores, mas quando elas são assim tão maiores do que as células de
tamanho normal, acena uma bandeira vermelha indicando que provavelmente temos alguma coisa
anormal. Mesmo tendo um abundante citoplasma, ela ainda é cem vezes maior do que as células normais
que estão nesse campo.

Slide # 48
Este é só mais um exemplo do tipo de cluster de células que estamos observando.

Slide # 49
O resultado desse paciente teve que ser modificado, e nós alteramos para:
Foram observadas raras células malignas, ou algo parecido.
Mas se tivéssemos visto somente um dos líquidos enviados, isso provavelmente não teria sido identificado.
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Slide # 50
O paciente 4 é um homem de 67 anos com história de transplante renal. Nós recebemos seu líquido
pleural e a contagem de células nucleadas foi de 33321 e a de hemácias foi de 179000. O primeiro
microscopista contou essas células primariamente como macrófagos.

Slide # 51
E eu fui o segundo microscopista que fez essa contagem. Eu olhei com o aumento de 10x e nesse aumento,
honestamente, pareciam mesmo ser macrófagos. As células tinham muito citoplasma, tinham a mesma
aparência e cor dos macrófagos.

Slide # 52
Mas quando eu olhei com o aumento de 50x alguma coisa pareceu não estar certa.
Na verdade, era um Linfoma difuso de grandes células B, e quando eu contei, 87% das células foram
classificadas como Outras.
E aqui temos uma longa lista do que está errado aqui. O núcleo tem forma irregular em muitas delas, e o
que me chamou a atenção foram os nucléolos, que eram muito proeminentes, irregulares na forma,
muitas vezes múltiplos, e no geral a aparência não era normal.

Slide # 53
Aqui temos mais alguns exemplos dessas células. Você pode ver seus núcleos de formato irregular e os
nucléolos muito proeminentes em todas elas.

Slide # 54 ( Imagem)

Slide # 55 (Imagem)

Slide #56
Paciente 5 é uma senhora de 96 anos de idade que apresenta derrame pleural bilateral. O líquido pleural
nos foi enviado.
A contagem total de células nucleadas foi de 531, hemácias 2346, e a diferencial mostrou 5% de
neutrófilos, 15 % de linfócitos e 80% de macrófagos e células mesoteliais.

Slide # 57
No canto inferior direito temos o campo no aumento de 10x. E vocês podem ver agrupamentos, que eu fiz
um zoom em aumento de 50x. Então vocês podem ver tanto à direita em cima, como à esquerda em baixo,
que quando usamos o aumento maior e vemos esses agrupamentos mais de perto, você vê que há janelas
de separação entre eles. As células são maiores, com predomínio de citoplasma no seu interior.
E o núcleo de todas essas células é bastante frouxo e uniformemente disperso e eles parecem simétricos,
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mesmo nas células binucleadas.
No canto superior direito vocês podem ver algumas dessas células binucleadas e eu acho que elas podem
assustar algumas pessoas, porque as células malignas com frequência são assim. Mas notem que aquelas
que são binucleadas elas parecem realmente simétricas, ainda tem muito citoplasma e elas parecem ter a
cromatina mais lisa e frouxa.

Slide # 58
Essa paciente tinha pneumonia bilateral e as células mesoteliais pareciam reativas, mas eram realmente
uniformes ao longo de toda a amostra, então eu só incluí algumas imagens das células mesoteliais, e meus
macrófagos com elas e vocês verão que todas elas têm uma quantidade considerável de citoplasma.
O núcleo parece realmente simétrico, parece frouxo, a cromatina tem grumos uniformes. São aquelas
células que assustam à primeira vista, mas quando você olha mais de perto, elas parecem ser um pouco
mais normais.

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Uma das coisas que as pessoas perguntam é por que essas células são aceitáveis e as outras não?
As células à esquerda são de um paciente que tinha tido pneumonia, e as células da direita são aquelas
que vimos a pouco.
A primeira figura acima, é de um grumo de células. À esquerda temos cluster ou agrupamentos planos,
pode-se ver a janela de separação entre as células, a cromatina é bem frouxa.
Enquanto nessa outra à direita, você pode ver que parecem agrupamentos ou cluster esféricos, como
bolas, o núcleo se amolda e mesmo no cluster você pode ver que algumas dessas células são realmente
bem maiores e alguma delas são bem pequenas, ou seja, não há uma uniformidade nessa amostra.
No segundo conjunto de imagens você tem células com baixa relação núcleo: citoplasma, enquanto à
direita a relação núcleo: citoplasma é alta.
E essa à esquerda é binucleada, e há esta aqui à direita que também é, mas vocês podem ver que à
esquerda o núcleo é simétrico, e tem principalmente citoplasma. Diferente da direita, onde elas são
irregularmente fendidas, a cromatina está bem compacta, e não está uniformemente distribuída – essas à
direita.
E também, o tamanho e forma nucleares uniformes à esquerda versus o que temos à direita, onde o
núcleo realmente varia significativamente entre os tamanhos celulares, e mesmo nas binucleadas, o que é
um pouco difícil de ver porque a imagem está escura. Mas você pode dizer que um núcleo é muito maior
do que o outro e na mesma célula.
Nas imagens inferiores, quando você tem essas células maiores, essa à esquerda não tem um nucléolo
visível, enquanto essa à direita tem múltiplos e proeminentes nucléolos que são muito irregulares e o
próprio núcleo tem forma irregular, e à esquerda temos o nucléolo simétrico e frouxo em ambas.

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Como recursos, há dois livros que usamos sempre em nosso serviço. Nós usamos “Análise de Líquidos
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Biológicos” de Kjeldsberg, e o Atlas colorido de Líquidos Biológicos de Galagan. Eu gosto muito das
ilustrações dos dois. Uma coisa que falo muito para os meus alunos é: não conhecer ou estar inseguro em
relação a uma célula não faz de você um mal profissional de laboratório, mas fingir que você não está ali,
porque você não sabe o que é aquilo, possivelmente sim.
Vejam esses pedacinhos de célula à direita. Tenho uma história divertida sobre ela. Eu estava chegando ao
trabalho uma tarde quando um dos meus técnicos me disse que eles estavam esperando o patologista vir
identificar uma célula em um líquido. E eu perguntei qual era o tipo de líquido. E eles disseram que era um
liquor.
Eles disseram que pensavam ser células do plexo coroide, e então eu disse: é um recém-nascido?
E eles disseram: não. E eu perguntei: elas estão em grumos?
E eles disseram: não
Então eles riram, e eu disse que quando eu procurei em um livro, dizia que essas células geralmente
apareciam em recém-nascidos, e geralmente em grumos. E então eles disseram: você deve realmente
saber o que está fazendo. O que é bom, porque eu sou a instrutora lá.
Então o que eu fiz foi pegar um livro, não me lembro qual livro texto era, e procurei pelo líquido
cefalorraquidiano, para ver que tipos de células poderiam ser encontradas até que eu encontrei o que elas
eram. Então não foi baseado no que eu sabia de líquidos biológicos, então eu folheei até encontrar o que
eram.

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Em resumo, não faça dos líquidos biológicos algo mais difícil do que ele precisa ser.
E como vocês sabem, se você tem um analisador automático que pode ser usado, isso pode ser realmente
útil.
Você só precisa saber o que é normal nos líquidos, e então não vai se assustar ao analisá-los. Pratique as
coisas com as quais você não se sente confiante, para que você se sinta mais confortável quando chegar a
hora de realizá-las. Uma coisa que falo para os meus alunos e novos técnicos fazerem é: quando temos um
líquido que você pode passar no analisador, conte na câmara também. Assim você poderá ver quanto
você está acertando, e o que você está contando.
Nós utilizamos regras para evitar erros, como: ter dois microscopistas nas contagens, escanear a lâmina no
aumento de 10, fazer o diferencial no aumento de 50, e o uso de recursos, seus livros, e mesmo a
patologia podem ser um bom recurso para você.
Com nossos patologistas, quando eu peço a eles para verem líquidos anormais, muitas vezes eu pergunto
porque é uma coisa ou outra. Assim, numa próxima vez eu saberei do que se trata.
Obrigada.

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